KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr.Wb Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberi rahmat dan karunia-Nya, salawat dan salam penyusun sampaikan kepada junjungan kita Nabi Besar Muhammad SAW sehingga penulisan referat ini dapat diselesaikan dengan baik. Referat dengan judul “Infertilitas” ini merupakan salah satu persyaratan dalam mengikuti kepaniteraan di bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan RSU dr.Slamet Garut. Terima kasih penyusun ucapkan kepada berbagai pihak yang telah berperan serta di dalam pembuatan dan penyelesaian referat ini : 1. dr. Dad Dadan Susa Susand ndi, i, Sp.O Sp.OG G yang ang tela telah h melua eluang ngka kan n wak waktun tunya untu ntuk membimbing dan memberikan ilmu kepada penyusun. 2. dr. Hj. Hj. Heli Helida da Abba Abbas, s, Sp.O p.OG sela selak ku kepal epalaa SMF SMF OBGY BGYN sek sekalig aligu us pembimbing kepaniteraan Ilmu Kandungan Kandungan dan Kebidanan penyusun. 3. dr. Rizk Rizkii Safa Safaat at N, Sp.OG .OG yang yang tela telah h melu meluan angk gkan an wakt waktu unya nya untu ntuk membimbing dan memberikan ilmu kepada penyusun. 4. Dokt Dokter er,, para para bida bidan n di ruan ruang g bers bersal alin in,, para para pera perawa watt di ruan ruang g rawa rawat, t, dan dan poliklinik kandungan dan kebidangan yang telah membantu dan berbagi ilmu dengan penyusun. 5. RekanRekan-rek rekan an kepanite kepaniteraan raan Ilmu Kandung Kandungan an dan Kebida Kebidanan nan atas bantuan bantuan dan kerjasama selama ini. Besar harapan penyusun agar referat ini dapat memberikan manfaat baik bagi penyusun maupun bagi rekan-rekan yang lain. Penyusun menyadari bahwa dalam pembuatan referat ini terdapat banyak kekurangan, untuk itu penyusun berharap adanya saran dan kritik yang membangun guna kesempurnaan referat ini. Wassalamu’alaikum Wr.Wb
1
Garut, Februari 2012
Penyusun
DAFTAR ISI
Kata Pengantar
1
Daftar Isi
2
Bab I: Pendahuluan
3
Bab II: Infertilitas
4
Definisi
4
Etiologi
4
Pemeriksaan Pasangan Infertil
5
Prognosis Infertilitas
24
Penanggulangan Beberapa Masalah Infertilitas
25
Nasihat Untuk Pasangan Infertil
32
Bab III: Kesimpulan Daftar Pustaka
33 34
2
Garut, Februari 2012
Penyusun
DAFTAR ISI
Kata Pengantar
1
Daftar Isi
2
Bab I: Pendahuluan
3
Bab II: Infertilitas
4
Definisi
4
Etiologi
4
Pemeriksaan Pasangan Infertil
5
Prognosis Infertilitas
24
Penanggulangan Beberapa Masalah Infertilitas
25
Nasihat Untuk Pasangan Infertil
32
Bab III: Kesimpulan Daftar Pustaka
33 34
2
BAB I PENDAHULUAN Apabila banyaknya pasangan infertil di Indonesia dapat diperhitungkan dari banyaknya wanita yang pernah kawin dan tidak memiliki anak yang masih hidup, maka menrut Sensus Penduduk, terdapat 12 % atau sekitar 3 juta pasangan infertil di Indonesia. Ilmu kedokteran masa kini baru berhasil menolong 50% pasangan infertil memper memperole oleh h anak anak yang yang diingi diinginka nkanny nnya. a. Berkat Berkat kemuju kemujuan an teknol teknologi ogi kedokt kedoktera eran, n, bebrapa pasangan telah dimungkinkan memperoleh anak dengan jalan inseminasi buatan donor, atau membesarkan janin di rahim wanita. Fert Fertil ilita itass adal adalah ah kema kemamp mpua uan n seor seoran ang g istri istri untu untuk k menj menjad adii hami hamill dan dan melahirkan anak hidup oleh suami yang mampu menghamilkannya. Riwayat fertilitas sebelum sebelumnya nya sama sama sekali sekali tidak tidak menjam menjamin in fertili fertilitas tas di kemudi kemudian an hari, hari, baik baik pada pada pasangan itu sendiri, maupun berlainan pasangan. Dise Disebu butt infe infert rtil ilit itas as prim primer er kala kalau u istr istrii belu belum m pern pernah ah hami hamill wala walaup upun un bersenggama dan dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan selama 12 bulan. Disebut infertilitas sekunder bila istri pernah hamil, akan tetapi kemudian tidak terjadi keha kehami milan lan lagi lagi walau walaupu pun n berse berseng ngga gama ma dan dan diha dihada dapk pkan an kepa kepada da kemu kemung ngki kina nan n kehamilan selama 12 bulan. Infertilitas Infertilitas juga dapat disebabkan disebabkan oleh kesengajaan kesengajaan atau ketidakseng ketidaksengajaan. ajaan. Pemeri Pemeriksaa ksaan n untuk untuk pasang pasangan an yang yang mengel mengeluh uh tidak tidak dapat dapat memilik memilikii anak anak setelah setelah beberapa tahun mencoba juga berbagai macam, bisa dari pihak wanita maupun prianya.
3
BAB II INFERTILITAS I. DEFINISI
Fertilitas adalah kemampuan seorang istri untuk menjadi hamil dan melahirkan anak hidup oleh suami yang mampu menghamilkannya. Jadi, fertilitas adalah fungsi satu pasangan yang sanggup menjadikan kehamilan dan kelahiran anak hidup. Riwayat fertilitas sebelumnya sama sekali tidak menjamin fertilitas di kemudian hari, baik pada pasangan itu sendiri, maupun berlainan pasangan. Infertilitas adalah ketidakmampuan pasangan suami-istri untuk menghasilkan kehamilan atau membawa kehamilan sampai cukup bulan, setelah selama 12 bulan atau lebih melakukan senggama secara teratur tanpa kontrasepsi. Disebut infertilitas primer kalau istri belum pernah hamil walaupun bersenggama dan dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan selama 12 bulan. Disebut infertilitas sekunder bila istri pernah hamil, akan tetapi kemudian tidak terjadi kehamilan lagi walaupun bersenggama dan dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan selama 12 bulan. Waktu median yang diperlukan unuk menghasilkan kehamilan adalah 2,3 bulan sampai 2,8 bulan. Makin lama pasangan itu kawin tanpa kehamilan, makin turun kejadian kehamilannya. Oleh karena itu, kebanyakan dokter baru menganggap ada masalah infertilitas kalau pasangan yang ingin punya anak itu telah dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan lebih dari 12 bulan. Menurut Whitelaw: fertilitas dipengaruhi umur dan ternyata fertilitas menurun sesudah umur 35 tahun. Sedangkan menurut Guttmacher: Wanita di antara umur 16-20 th: 4,5% infertil 35-40 th: 31,3% infertil ˃
40 th : 70% infertil
4
II. ETIOLOGI II.1. Infertilitas disengaja: a. Oleh suami: - coitus interruptus - kondom - sterilisasi (vasektomi) b. Oleh istri:
- cara-cara rakyat seperti irigasi air garam jenuh - istibra berkala - cara-cara kimiawi berupa salep atau tablet - cara-cara mekanis: pessarium occlusivum IUD Pil oral suntikan sterilisasi
II.2. Infertilitas tidak disengaja a. Sebab-sebab pada suami: -
Gangguan spermatogenesis (aspermia, hipospermia, necrospermia) misalnya karena kelainan atau penyakit testis, kelainan endokrin.
-
Kelainan mekanis sehingga sperma tidak dapat dikeluarkan ke dalam puncak vagina seperti impotensi, ejaculatio praecox, penutupan ductus deferens, hipospadia, phymosis.
Kemandulan yang disebabkan oleh pihak pria: 35-40%
b. Sebab-sebab pada istri -
Gangguan ovulasi misalnya karena kelainan ovarium atau hormonal.
-
Kelainan mekanis yang menghalangi pembuahan seperti kelainan tuba, endometriosis, stenosis canalis cervicalis atau hymen, fluor albus.
Kemandulan yang disebabkan istri: 40-50%, pada 10-20% sebabnya tidak jelas.
III. PEMERIKSAAN PASANGAN INFERTIL III.1. Syarat-Syarat Pemeriksaan Adapun syarat-syarat pemeriksaan pasangan infertil adalah sebagai berikut: 1. Istri yang berumur antara 20-30 tahun baru akan diperiksa setelah berusaha untuk mendapatkan anak selama 12 bulan. Pemeriksaan dapat dilakukan lebih dini bila: 5
Pernah mengalami keguguran berulang
Diketahui mengidap kelainan endokrin
Pernah mengalami peradangan rongga panggul atau rongga perut
Pernah mengalami bedah ginekologik
2. Istri yang berumur antara 31-35 tahun dapat diperiksa pada kesempatan pertama pasangan itu datang ke dokter. 3. Istri pasangan infertil yang berumur antara 36-40 tahun hanya dilakukan pemeriksaan infertilitas kalau belum mempunyai anak dari perkawinan ini. 4. Pemeriksaan infertilitas tidak dilakukan pada pasangan infertil yang salah satu anggota pasangannya mengidap penyakit yang dapat membahayakan istri atau anaknya.
III.2. Rencana dan Jadwal Pemeriksaan Rencana dan jadwal pemeriksaan infertilitas terhadap suami dan istri selama 3 siklus haid istri.
III.3. Pemeriksaan Masalah-Masalah Infertilitas Masalah-masalah infertilitas meliputi:
- ovulasi - air mani - vagina - serviks - uterus - tuba - ovarium - peritoneum
III.3.1. Pemeriksaan Ovulasi Terjadinya ovulasi dapat diketahui dengan berbagai pemeriksaan: a. Pencatatan suhu basal dalam suatu kurva: bila siklus ovulatoar, maka suhu basal bersifat bifasis. Sesudah ovulasi terdapat kenaikan suhu basal akibat pengaruh progesteron. b. Pemeriksaan vaginal smear: pembentukan progesteron menimbulkan perubahan-perubahan sitologis pada sel-sel superfisial.
6
c. Pemeriksaan lendir serviks: adanya progesteron menimbulkan perubahan sifat lendir serviks, yaitu lendir tersebut menjadi lebih kental, dan terdapat gambaran fern (daun pakis) yang terlihat pada lendir yang telah dikeringkan menghilang. d. Pemeriksaan endometrium: kuretase pada hari pertama haid atau pada fase premenstruil menghasilkan endometrium dalam stadium sekresi dengan gambaran histologis yang khas. e. Pemeriksaan hormon seperti estrogen, ICSH, dan pregnandiol. Sebab-sebab gangguan ovulasi: a. Faktor-faktor SSP: tumor, disfungsi hipotalamus, faktor psikogenik, disfungsi hipofisis. b. Faktor-faktor intermediat: gizi, penyakit kronis, penyakit metabolik. c. Faktor-faktor ovarial: tumor, disfungsi, turner’s syndrome.
Pengobatan Tergantung pada etiologi, maka dapat berupa diet, hormon tiroid, operasi. Bila terdapat disfungsi kelenjar hipofisis, dapat diusahakan: a. Rebound phenomen, misalnya dengan pil. Karena pil mengandung estrogen dan progesteron, maka pembuatan gonadotropin hipofiser dihambat dan setelah pil dihentikan terjadi rebound phenomen. Efek ini juga dapat diusahakan dengan pemberian ethinyl estradiol 3 x 0,02 mg selama 21 hari. b. Substitusi terapi:
Pemberian FSH dan LH
Chorionic gonadotropin (LH)
c. Merangsang hipofisis untuk membuat FSH dan LH dengan pemberian clomiphen. Teori cara kerja clomiphen:
Merupakan inhibitor estrogen sehingga menambah produksi gonadotropin.
Merangsang hipotalamus sehingga dikeluarkan FSH-RH dan LHRH.
Mempunyai efek langsung pada ovarium. Biasanya diberikan 50mg sehari selama 5 hari dimulai hari kelima dari siklus.
7
III.3.2. Masalah Air Mani Karakteristik Air Mani: 1. Koagulasi dan likuefaksi. Air mani yang diejakulasikan dalam bentuk cair akan segera menjadi koagulum, untuk kemudian melikuefaksi lagi dalam 5-20 menit menjadi cairan yang agak pekat guna memungkinkan spermatozoa bergerak dengan leluasa. Proses koagulasi dan likuefaksi inidiatur oleh suatu enzim proteolitik. 2. Viskositas. Setelah berlikuefaksi, ejakulata akan menjadi cairan homogen yang agak pekat, yang dapat membenang kalau dicolek dengan sebatang lidi. Daya
membenangnya
dapat
mencapai
3-10
cm.
Makin
panjang
membenangnya, makin tinggi viskositasnya. Pada umumnya viskositas tinggi tidak menimbulkan masalah infertilitas, kecuali kalau pada pemeriksaan tampak spermatozoa seperti bergerak di tempat. Pada kadar spermatozoa lebih dari 60 juta/ml viskositas
tinggi air mani sangat menghambat gerakan
spermatozoa. 3. Rupa dan bau. Air mani yang baru diejakulasikan berwarna putih-kelabu, seperti agar. Setelah berlikuefaksi menjadi cairan, terlihat jernih atau keruh, tergantung dari konsentrasi spermatozoa yang dikandungnya. Baunya seperti bau bunga akasia. 4. Volume. Setelah abstinensi selama 3 hari, volume air mani berkisar antara 25ml. Volume kurang dari 1 ml atau lebih dari 5ml biasanya disertai kadar spermatozoa yang rendah. Pada ejakulasi-terbagi (split ejaculate), 90% dari ejakulat pertama akan mengandung konsentrasi, viskositas, gerakan dan kadang morfologi spermatozoa yang lebih baik daripada ejakulat kedua. 5. pH. Air mani yang baru diejakulasikan pHnya berkisar antara 7,3-7,7 yang bila dibiarkan lebih lama akan meningkat karena penguapan CO2nya. Apabila pH lebih dari 8 mungkin disebabkan perdangan mendadak kelenjar atau saluran genital, sedangkan bila kurang dari 7,2 mungkin disebabkan oleh peradangan menahun kelenjar tersebut. 6. Fruktosa. Merupakan hasil vesikula seminalis, yang menunjukkan adanya rangsangan androgen. Fruktosa terdapat pada semua air mani, kecuali:
8
Azoospermia karena tidak terbentuknya kedua vas deferens. Air maninya tidak berkoagulasi, segera setelah ejakulasi karena vesikula seminalisnya pun tidak terbentuk.
Kedua duktus ejakulatoriusnya tertutup
Keadaan luar biasa dari ejakulasi retrogard, di mana sebagian kecil ejakulat yang tidak mengandung sperma sempat keluar.
Pemeriksaan Mikroskopik 1. Konsentrasi Spermatozoa Cairan pengencer untuk uji ini adalah larutan George yang mengandung formalin 40%, sehingga spermatozoa tidak bergerak. Untuk menghitung spermatozoa yang bergerak digunakan NaCl 0,9%. Dengan demikian, yang dihitung hanyalah yang tidak bergerak saja. Selisih antara penghitungan larutan pengencer George dan NaCl menghasilkan
konsentrasi
spermatozoa
yang
bergerak.
Menurut
MacLeod,
konsentrasi spermatozoa yang dapat menghamilkan adalah lebih dari 20 juta/ml. Bila konsentrasinya kurang dari 10 juta/ml, jarang namun tetap bisa terjadi kehamilan. 2. Motilitas Spermatozoa Caranya dengan setetes air mani ditempatkan pada gelas objek, kemudian ditutup dengan gelas penutup. Presentase spermatozoa motil ditaksir setelah memeriksa 25 lapang pandang besar. Jenis motilitas spermatozoa dibagi ke dalam skala 0 sampai 4, seperti dalam tabel berikut: 0 1 +1 2 +2 3 +3 4
Gerakan Ekor + +
Kemajuan ±
Arah . . .
Kecepatan . . .
+ + + + +
+ + + + +
Liku-liku Lurus Lurus Lurus Lurus
Lambat Lambat Cepat Lebih cepat Sangat cepat
Pada pemeriksaan pasca senggama-segera, ternyata spermatozoa dapat mencapai lendir serviks dalam 1,5 menit setelah ejakulasi, dan tidak dapat hidup lama dalam sekret vagina karena keasamannya yang tinggi. Dengan demikian, spermatozoa yang akan membuahi ovum harus secepatnya membebaskan diri dari lingkungan plasma mani dan sekresi vagina.
9
Motilitas spermatozoa kurang dapat diperoleh dari suami sehat setelah tidak bersenggama lebih dari 10 hari. Hal ini mungkin karena kerusakan sperma akibat terlampau lama ditimbun dalam duktus. 3. Morfologi Spermatozoa Pemeriksaan ini hanya dapat dilakukan dengan pulasan sediaan-usap air mani, kemudian menghitung jenis spermatozoanya.
Ejakulat yang normal sifatnya: Volume
: 2-5 cc
Jumlah spermatozoa : 100-120 juta/cc Pergerakan
: 60% dari spermatozoa masih bergerak selama 4 jam setelah
dikeluarkan. Bentuk abnormal
: 25%
Pria yang fertil
: 60 juta/cc atau lebih
Subfertil
: 20-60 juta/cc
Steril
: 20 juta/cc atau kurang
Uji Ketidakcocokan Imunologik Uji kontak air mani dengan lendir serviks (sperm cervical mucus contact test – SCMC test) yang dikembangkan oleh Kremer dan Jager dapat mempertujukkan adanya antibodi lokal pada pria atau wanita.
Terapi: 1. Umum
: hygiene umum Kurangi rokok dan alkohol, isttirahat cukup, hindari stres Pengobatan penyakit kronis dan metabolik
2. Hormonal
: a. Testosteron yang merangsang faal kelenjar accesoir alat kelamin laki-laki. Yang diusahakan adalah rebound phenomenon. b. gestyltesto adalah kombinasi gestyl yang bersifat gonadotropin dan testosteron. c. humegon singkatan dari Human Menopausal Gonadotropin yang khasiatnya seperti FSH, misalnya diberikan 200U, 2 x seminggu selama 6 minggu.
3. Operatif
: memperbaiki penutupan duktus deferens. 10
4. Cara lain
: sentrifuge sperma.
III.3.3. Masalah Vagina Kemampuan menyampaikan air mani ke dalam vagina sekitar serviks perlu untuk fertilitas. Masalah vagina yang dapat menghambat penyampaian ini adalah adanya sumbatan atau peradangan. Sumbatan psikogen disebut vaginismus atau dispareunia, sedangkan sumbatan anatomik dapat karena bawaan atau didapat.
III.3.4. Masalah Serviks Serviks biasanya mengarah ke bawah-belakang, sehingga berhadapan langsung dengan dinding belakang vagina. Kedudukannya yang demikian itu memungkinkannya tergenang dalam air mani yang disampaikan pada forniks posterior. Kanalis servikalis yang dilapisi lekukan-lekukan seperti kelenjar yang mengeluarkan lendir, sebagian dari sel-sel epitelnya mempunyai silia yang mengalirkan lendir serviks ke vagina. Bentuk kanalis servikalis seperti itu memungkinkan ditimbun dan dipeliharanya spermatozoa motil dari kemungkinan fagositosis, dan juga terjaminnya penyampaian spermatozoa ke dalam kanalis servikalis secara terus-menerus dalam jangka waktu lama. Migrasi spermatozoa ke dalam lendir serviks sudah dapat terjadi pada hari ke8 atau ke-9, mencapai puncaknya pada saat-saat ovulasi, kemudian terhambat pada 12 hari setelah ovulasi. Spermatozoa dapat sampai pada lendir serviks 1,5-3 menit setelah ejakulasi. Spermatozoa yang tertinggal dalam vagina lebih dari 35 menit tidak lagi mampu bermigrasi ke dalam lendir serviks. Spermatozoa motil dapat hidup dalam lendir serviks sampai 8 hari setelah senggama. Infertilitas yang berhubungan dengan faktor serviks dapat disebabkan oleh sumbatan kanalis servikalis, lendir serviks yang abnormal, malposisi dari serviks, dan kombinasinya. Sedangkan kelainan anatomi serviks yang berperan dalam infertilitas berupa cacat bawaan (atresia), polip serviks, stenosis akibat trauma, peradangan (servisitis menahun), sinekia (biasanya bersamaan dengan sinekia intrauterin) setelah konisasi, dan inseminasi yang tidak adekuat.
Uji Pasca Sanggama
11
Uji Sims-Huhner menurut banyak peneliti sepakat unuk melakukannya pada tengah siklus haid, yang berarti 1-2 hari sebelum meningkatnya suhu basal badan yang diperkirakan. Abstinensi harus dilakukan 2 hari sebelumnya dan pemeriksaan dilakukan 90 detik sampai 8 hari setelah senggama. Menurut Jette & Glass, peningkatan persentase kehamilan yang secara statistik bermakna kalau terdapat lebih dari 20 spermatozoa/LPB, dan tidak berbeda makna pada golongan dengan 1-5, 6-10 atau 11-20 spermatozoa/LPB. Cara Pemeriksaan: •
Setelah abstinensi selama 2 hari, pasangan dianjurkan melakukan sanggama 2 jam sebelum saat yang ditentukan untuk datang ke dokter.
•
Dengan spekulum vagina kering, serviks ditampilkan, kemudian lendir serviks yang tampak dibersihkan dengan kapas kering pula. Jangan menggunakan kapas basah oleh antiseptik karena dapat mematikan spermatozoa.
•
Lendir serviks diambil dengan isapan semprit tuberkulin, kemudian disemprotkan keluar pada gelas objek, lalu ditutup dengan gelas penutup. Pemeriksaan mikroskopik dilakukan dengan lapang pandang besar (LPB).
Tes Sims Huhner yang baik menandakan:
Teknik coitus baik
Lendir serviks normal
Estrogen ovarial cukup
Sperma cukup baik
Uji in vitro 1. Uji gelas objek (Kurzrock Miller Test). Merupakan tes untuk mengukur kemampuan spermatozoa masuk ke dalam lendir serviks. Caranya dengan menempatkan setetes air mani dan setetes lendir serviks pada gelas objek, kemudian kedua bahan itu disinggungkan satu sama lain dengan meletakkan sebuah gelas penutup di atasnya. Spermatozoa akan tampak menyerbu ke dalam lendir serviks, didahului oleh pembentukan phalanges air mani ke dalam lendir serviks.
12
2. Uji kontak air mani dengan lendir serviks Menurut kremer dan jager, pada ejakulat dengnan autoimunisasi. Gerakan maju spermatozoa akan berubah menjadi terhenti, atau gemetar di tempat kalau bersinggungan dengan lendir serviks. Perangai gemetar di tempat ini terjadi pula kalau air mani yang normal bersinggungan dengan lendir serviks dari wanita yang serumnya mengandung antibody terhadap spermatozoa. Kremer dan jeger melakukan uji tersebut dengan 2 cara. Cara pertama, setetes lendir serviks praovulasi dengan tanda-tanda pengaruh estrogen yang baik dan pH lebih dari 7 diletakkan dalam sebuah gelas objek di samping setetes air mani. Kedua tetes itu dicampur dan diaduk dengan sebuah gelas penutup, yang kemudian digunakan untuk menutup campuran ini.setetes mani yang sama diletakkan pada gelas objek itu juga, kemudian ditutup dengan gelas penutup. Penilaian dilakukan dengan membandingkan motilitas spermatozoa dari kedua sediaan itu. Sediaan itu kemudian disimpan kedalam tatakan petri yang lembab, pada suhu kamar, selama 30 menit, untuk kemudian diamati lagi.
13
Cara kedua. Setetes besar lendir serviks diletakkan pada sebuah gelas objek, kemudian dilebarkan sampai diameter 1 cm. Setetes air mani diletakkan ditengahtengah lender serviks itu, kemudian lendir dan air mani ditutup dengan sebuah gelas penutup, sambil ditekan sedikit supaya air maninya dapat menyebar tipis diatas lendir serviks. Setetes air mani yang sama diletakkan pula pada gelas objek itu, kemudian ditutup dengan gelas penutup. Penilaian dilakukan sama dengan cara pertama. Uji ini sangat berguna untuk menyelidiki adanya factor imunologi apabila ternyata uji pascasenggama selalu negative atau kurang baik, sedangkan kualitas air dan lender serviks normal. Perbandingan banyaknya spermatozoa yang gemetar di tempat, yang maju pesat, dan yang tidak bergerak mungkin menentukan prognosis fertilitas pasangan itu.
III.3.5. Masalah Uterus Spermatozoa dapat ditemukan dalam tuba fallopii manusia secepat 5 menit setelah inseminasi. Dibandingkan dengan besarnya spermatozoa dan jarak yang harus ditempuh, kiranya tidak mungkin migrasi spermatozoa berlangsung hanya karena gerakan sendiri. Tidak disangkal, kontraksi vaginal dan uterus memegang peranan penting dalam transportasi spermatozoa ini. Pada binatang kontraksi alat-alat itu terjadi karena pengaruh oksitosin yang dikeluarkan oleh hipotalamus waktu bersenggama. Pada manusia oksitosin tidak berpengaruh terhadap uterus yang tidak hamil akan tetapi prostaglandin dalam air mani dapat membuat uterus berkontraksi secara ritmik. Ternyata, prostaglandinlah yang memegang peranan penting dalam transportasi spermatozoa ke dalam uterus dan melewati penyempitan pada batas uterus dengan tuba itu. Ternyata uterus sangat sensitive terhadap prostaglandin pada akhir fase proliferasi dan permulaan fase sekresi. Dengan demikian kurangnya prostaglandin dalam air mani dapat merupakan masalah infertilitas. Masalah lain yang dapat mengganggu transportasi spermatozoa melalui uterus ialah distorsi kavum uteri karena sinekia, mioma dan polip, peradangan endometrium, dan gangguan kontrkasi uterus. Kelainan-kelainan tersebut dapat mengganggu dalam hal implantasi, pertumbuhan intrauterine, dan nutrisi serta oksigenasi janin.
Biopsy Endometrium Barang kali tidak ada satu alasan yang paling penting untuk melakukan biopsy, kecuali untuk menilai perubahan khas yang terjadi pada alat yang biopsy itu. 14
Gambaran endometrium merupakan bayangan cermin dari pengaruh hormone-hormon ovarium. Akan tetapi, sebagaimana juga berlaku bagi tiap prosedur kedokteran, keterangan yang ingin diperoleh harus seimbang dengan resiko melakukan prosedur itu. Kapan biopsy itu dilakuan, tergantung dari keterangan yang diperoleh. Apabila ingin memperoleh keterangan tentang pengaruh estrogen terhadap yang lain yang bukan hormonal, maka biopsy endometrium dilakukan pada hari ke-14. Apabila ingin diketahui adalah peradangan menahun (tuberculosis), ovulasi atau neoplasia, maka biopsinya dilakukan setelah ovulasi. Pada umumnya, waktu yang terbaik untuk melakukan biopsy adalah 5-6 hari setelah ovulasi, yaitu sesat sebelum terjadinya implantasi blassitosis pada permukaan endometrium. Biopsy dilakukan sebelum hari ke 7 setelah ovulasi itu akan mengurangi kemungkinan terganggunya kehamilan yang sedang terjadi. Biopsy yang dilakukan 12 jam setelah haid masih dapat menilai endometrium yang bersekresi, malahan granuloma tuberculosis akan tampak lebih jelas
walaupun
biopsy
ini
maksudnya
untuk
menghindarkan
kemungkinan
terganggunya kehamilan, akan tetapi perdarahan hari pertama itu mungkin bukan haid, meelainkan perdarahan intervilus. Tredway et al. memperlihatkan adanya hubungan teepat antara perubahan endometrium yang terjadi dengan penanggalan yang dihitung mulai ovulasi. Pengetahuan ini sangat penting untuk mendiagnosis defek fase luteal. Moyer sangat menganjurkan pemakaian
penanggalan
yang dimulai
saat ovulasi
daripada
penanggalan yang dimulai pada hari pertama haid. Defek fase luteal berarti korpus luteum tidak menghasilkan cukup progesterone. Diagnosanya ditegakkan dengan kurva suhu basal badan, sitologi vaginal hormonal, biopsy endometrium, dan pemeriksaan progesterone plasma. Kalu kurva suhu basal badan memperlihatkanpenigkatan suh yang hanya dapat dipertahankan kurang dari 10 hari, diagnosis defek fase luteal dapat ditegakkan. Menurut Israel et al, pemeriksaan progesterone plasma sekali pada fase luteal yang bernilai 3ng/ml lebih dianggap sebagai patokan terjadinya ovulasi. Menurut Abraham et al, kalau 3 kali pemeriksaan progesterone pada 4-11 hari sebelum haid berjumlah 15 ng/ ml lebih, hal itu haruslah dianggap sebagai patokan telah terjadinya ovulasi dengan fungsi korpus luteum yang normal. Siklus haid dengan defek fase luteal tidak selalu berulang. Menurut speroff et al, siklus haid dengan defek lueal yang berulang hanya terjadi pada kurang dari 4% 15
pasangan infertile. Oleh karena itu, indikasi pengobatannya hanya kalau defek fase luteal itu berulang.
Histerosalpingografi
Sejak Rubin dan Carey melakukan histerosalpingografi untuk pertama kalinya, banyak pembaharuan telah terjadi dalam hal peralatan dan media kontras yang dipakai. Prinsip pemeriksaannya sama dengan pertubasi, hanya peniupan gas diganti dengan penyuntikan media kontras yang akan melimpah ke dalam kavum peritonei kalau tubanya paten, dan penilaiannya dilakukan secara radiografik. Kini alat yang dianggap terbaik untuk menyuntikkan media kontras adalah kateter pediatric folley nomor 8, sebagaimana diuraikan oleh ansari, untuk menghindarkan perlukaan dan perdarahan serviks, menghindari perforasi uterus, mengurangi rasa nyeri dan karena mudah mengatur sikap pasien. Kateter dimasukkan ke dalam kavum uteri dengan bantuan klem, kemudian dipertahankan pada tempatnya dengan menyuntikkan 2 ml air. Setelah speculum vagina dilepaskan, media kontras disuntikkan ke dalam kavum uteri secukupnya dengan pengawasan fluoroskopi. Untuk mendapat gambaran segmen bawah uterus dan kanalis servikalis, balon dikempeskan sebentar sambil menyuntikkan media kontras. Keuntungan memakai media kontras larut air ialah penyebarannya merata dalam kavum peritonei, cepat diserap, menghindarkan kemungkinan emboli dan menimbulkan reaksi peritoneal yang tidak berarti. Kadang-kadang terjadi kejang tuba, sebagai reaksi terhadap nyeri atau ketakutan sewaktu dilakukan histerosalpingografi, yang akan memberikan gambaran palsu seperti sumbatan. Usaha menghindarkannya ialah, antara lain denagn obat
16
nitrogliserin dibawah lidah, obat penenang, anastesi paraservikal, atau pemberian parentral isksuprin, yang tidak selalu akan berhasil. Histerosalpingografi
yang dilakukan
dengan
baik dapat
memberikan
keterangan tentang seluk beluk kavum uteri, patensi tuba, dan kalau tubanya paten dan juga peritoneumnya. Kalau memakai alat flouroskopi penguat bayangan, setiap penyuntikan cairan kontras ke dalam cavum uteri dapat diikuti dengan seksama lewat layar televisi, sehingga pemotretannya tidak membuta. Dengan teknik ini biasanya tidak lebih dari 3 potret yang dibuat yaitu potret pendahuluan, potret yang menggambarkan pelimpahan kontras kedalam rongga perut, dan potret 24 jam kemudiann kalau tubuhnya paten dan memakai kontras larut minyak, untuk memeriksa penyebaran di dalam kavum peritonei. Histerosalpingografi hanya dapat dilakukan di Rumah Sakit. Tidak jarang wanita yang baru melakukan histerosalpingografi menjadi hamil. Khasiat terapeutik ini, kalau dapat diterangkan karena pemriksaannya dapat membilas sumbatansumbatan tuba yang ringan atau mesia kontras yang berkhasiat bakteriostatik sehingga memperbaiki kualitas lendir serviks. Pemakaian media kontras larut minyak pernah dihindari karena dapat menimbulkan granuloma dan bahaya emboli, pembentukan granuloma ternyata berhubungan dengan terdapatnya kelainan tuba sebelumnya daripada dengan jenis media kontras yang dipakai. Penanggulangan pemeriksaan histerosalpingografi yang tidak memuaskan akan menghadapkan pasien kepada bahaya radiasai yang tidak perlu, seandainya terdapat pemeriksaan yang lebih baik, misalnya laparaskopi. Laju endap darah senantiasa tinggi yang diduga karena peradangan alat-alat panggul.
Histeroskopi Histeroskopi adalah peneropongan kavum uteri yang sebelumnya telah digelembungkan dengan media dekstran 32%, glukosa 5%, garam fisiologik, atau gas CO2. Dalam infertilitas, pemeriksaan histeroskopi dilakukan apabila : 1. Kelainan pada pemeriksaan histerosalpingografi 2. Riwayat abortus habitualis 3. Dugaan adanya mioma atau polip submukosa 4. Perdarahan abnormal dari uterus
17
5. Sebelum dilakukan bedah plastic tuba, untuk mendapatkan kateter sebagai splint pada bagian proksimal tuba.
Histeroskopi tidak dilakukan apabila diduga ada infeksi akut rongga panggul, kehamilan, atau perdarahan banyak dari uterus. Pemeriksaan histeroskopi yang dapat langsung melihat kavum uteri, dapat menghidarkan kesalahan diagnostic seperti yang terjadi saat kuretase atau biopsy endometrium membuta.
III.5.6. Masalah Tuba Frekuensi factor tuba dalam infertilitas sangat bergantung pada populasi yang diselidiki. Sekitar 25-50%.
Pertubasi Pertubasi atau uji Rubin, bertujuan memeriksa patensi tuba dengan jalan meniupkan gas CO2 melalui kanula atau kateter Foley yang dipasang pada kanalis servikalis. Apabila kanalis servikouteri dan salah satu atau kedua tubanya paten, maka gas akan mengalir bebas ke kavum peritonei. Patensi tuba akan dinilai dari catatan tekanan aliran gas sewaktu dilakukan peniupan. Insuflator apapun yang dipakai, kalau tekanan gasnya naik dan bertahan sampai 200 mmhg, tentu terdapat sumbatan tuba. Kalau naiknya sampai 80-100 mmhg, salah satu atau kedua tubanya pasti persisten. Tanda lain yang mendukung patensi tuba adalah terdenganya pada auskultasi suprasimfisis tiupan gas masuk kedalam kavum peritonei seperti bunyi jet atau nyeri bahu segera setelah pasien dipersilahkan duduk sehabis pemeriksaan akibat terjadinya pengumpulan gas dibawah diafragma.
18
Kehamilan yang belum disingkirkan, peradangan alat kelamin, perdarahan uterus, dan kuretase yang baru dilakukan merupakan kontra indikasi pertubasi. Adanya
kehamilan
menyebabkan
keguguran
kandungan,
sedangkan
adanya
peradangan dapat meluas. Saat yang baik untuk pertubasi adalah setelah haid bersih dan sebelum ovulasi atau pada hari ke-10 siklus haid. Pertubasi tidak dilakukan setelah ovulasi karena dapat mengganggu kehamilan yang mungkin telah terjadi.
III.5.7. Masalah Ovarium Deteksi ovulasi merupakan bagian integral pemeriksaan infertilitas karena kehamilan tidak mungkin terjadi tanpa ovulasi. Ovulasi yang jarang terjadi pun dapat menyebabkan infertilitas. Deteksi tepat ovulasi kini tidak seberapa penting lagi setelah diketahui spermatozoa dapat hidup dalam lendir serviks sampai 8 hari. Deteksi tepat ovulasi baru diperlukan kalau akan dilakukan inseminasi buatan, menentukan saat senggama yang jarang dilakukan. Bagi pasangan-pasangan infertile yang bersenggama teratur, cukup dianjurkan senggama 2 hari sekali pada minggu dimana ovulasi diharapkan akan terjadi. Dengan demikian, nasihat senggama yang terlampau ketat tidak diperlukan lagi. Pemeriksaan korpus luteum secara langsung merupakan pemeriksaan yang dapat dipercaya, akan tetapi pemeriksaannya dengan jalan laparaskopi itu tidak mungkin dilakukan secara rutin. Siklus haid yang teratur dan lama haid yang sama biasanya merupakan siklus haid yang sedang berovulasi. Siklus haid yang tidak teratur dengan lama haid yang tidak sama sangat mungkin disebbakan oleh anovulasi. Amenore selalu disebabkan kegagalan ovulasi. Ovulasi kadang-kadang ditandai dengan nyeri perut bawah kanan atau kiri, pada pertengahan siklus Haid ini dianggap sebagai tanda ovulasi yang telah dibuktikan kebenarannya oleh Wharton dan Henriksen dengan jalan laparatomi.
Perubahan lendir serviks Ovulasi terjadi bersamaan dengan memuncaknya pengaruh estrogen pada pertengahan siklus haid. Sesungguhnya penurunan pengaruh estrogen setelah memuncak itulah yang dipakai sebagai petunjuka adanya ovulasi. Pemeriksaan lendir dan getah serviks serta usap vagina secara serial dapat menentukan telah terjadinya dan saat terjadinya ovulasi, berdasarkan perubahan-perubahan sebagai berikut : 19
1. Bertambah besarnya pembukaan osteum eksternum serviks 2. Bertambah banyaknya jumlah, bertambah panjangnya daya membenang, bertabah jernihnya dan bertabah rendahnya viskositas lender serviks 3. Bertambah tinggnya daya serbu spermatozoa 4. Peningkatan presentase sel-sel koriopiknotik dan eosinifilik pada usap vagina
Catatan suhu basal badan Suhu basal badan sangat dipemharuhi progesterone dalam plasma sehingga pada pembacaan kurva suhu basal badan, ovulasi terjadi setelah permulaan peningkatan suhu basal badan itu.
20
Sitologi Vagina Hormonal Sitologi vagina hormonal menyelidiki sel-sel yang terlepas dari selaput lendir vagina, sebagai pengaruh hormon-hormon ovarium (estrogen dan progesterone). Tujuan pemeriksaan sitologi vagina hormonal adalah : 1. Memeriksa pengaruh estrogen dengan mengenal perubahan sitologi yang khas pada fase proliferasi. 2. Memeriksa adanya ovulasi dengan mengenal gambaran sitologi pada fase luteal lanjut. 3. Menentukan saat ovulasi dengan mengenal gambaran sitologik pada fase luteal lanjut. 4. Memeriksa kelainan fungsi ovarium pada siklus haid yang tidak berovulasi. Sitologi vagina hormonal tidak mengenal kontra indikasi. Walaupun demikian, pengenalan gambaran sitologik dapat dipersulit kalau terdapat perdarahan atau peradangan traktus genitalis.
Pemeriksaan Hormonal Hasil pemeriksaaan hormonal dengan RIA harus dibandingkan dengan nilai normal
masing-masing
laboratorium.
Pmeriksaan
FSH
berturut-turut
untuk
memeriksa kenaikan FSH tidak selalu mudah, karena perbedaan kenaikanya tidak
21
sangat nyata, kecuali pada punca tengah-tengah siklus haid. Pada fungsi ovarium yang tidak aktif, nilai FSH yang rendah sampai normal menunjukkan kelainan pada tingkat hypothalamus atau hipofisis, sedangkan nilai yang tinggi menunjukkan kelainan primernya pada ovarium. Pemeriksaan LH setiap hari pada wanita yang berovulasi dapat sangat nyata menunjukkan puncak LH, yang biasanya dipakai sebagai patokan saat ovulasi. Akan tetapi karena hipofisis mengeluarkan LH-nya secara berkala, penentuan saat ovulasi dengan pemeriksaan ini dapat kurang lebih 1 hari. Penentuan saat ovulasi dengan pemeriksaan
LH ini baru dapat diyakinkan kalau pemeriksaan
berikutnya
menghasilkan nilai yang lebih rendah dengan nyata. Pada fungsi ovarium yang tidak aktif nilai LH yang rendah atau tinggi, interpretasinya sama dengan untuk FSH. Pemeriksaan estrogen serum atau urin dapat memberikan banyak informasi tentang aktivitas ovarium dan penentuan saat ovulasi. Kalau pemeriksaan ini dilakukan untuk penentuan ovulasi yang tepat, pemeriksaannya cukup seminggu sekali. Nilai estrogen urin yang tetap dibawah 10 mikrogram/24 jam menunjukkan tidak adanya aktivitas ovarium. Nilai diatas 15 mikrogram/24 jam menunjukkan adanya aktivitas folikular ovarium. Pemeriksaan progesterone plasma atau pregnandiol urin berguna untuk menujukkan adanya ovulasi. Terjadinya ovulasi akan diikuti oleh peningkatan progesterone, yang sudah dapat diukur 2 hari sebelum ovulasi akan tetapi sangat nyata dalam 3 hari setelah ovulasi. Nilainya 20-40 kali lebih tinggi daripada nilai pada fase folikular. Pemeriksaan estrogen dan LH yang ditujukkan untuk mengetahui telah terjadinya ovulasi harus disertai pemeriksaan progesterone plasma atau pregnandiol urin kira-kira seminggu setelah ovulasi diperkirakan terjadi.
Biopsy Endometrium Biopsy endometrium dapat pula dilakukan untuk menilai fungai ovarium, walaupun tidak sering dilakukan lagi setelah tersedia fasilitas pemeriksaan hormonal.
III.3.8. Masalah Peritoneum Laparoskopi diagnostic telah menjadi bagian integral akhir pengelolaan infertilitas untuk memeriksa peritoneum. Esposito menganjurkan agar laparoskopi diagnostic dilakukan 6-8 bulan setelah pemeriksaan infertilitas dasar selesai dilakukan. Indikasi unuk melakukan laparoskopi diagnostic adalah: 22
a. Bila selama 1 tahun pengobatan belum juga terjadi kehamilan. b. Bila siklus haid tidak teratur atau suhu basal badan monofasik. c. Apabla istri pasangan infertile berumur 28 tahun lebih, mengalami infertilitas selama 3 tahun lebih. d. Kalau terdapat riwayat laparatomi. e. Kalau pernah dilakukan histerosalfingografi dengan media kontras larut minyak. f. Bila terdapat riwayat apendisitis. g. Bila pertubasi berkali-kali abnormal. h. Bila disangka endometriosis. i.
Bila akan dilakukan inseminasi buatan.
Saat terbaik untuk melakukan laparoskopi diagnostik adalah segera setelah ovulasi. Segera setelah ovulasi akan tampak korpus rubrum, sedangkan sebelum ovulasi akan tampak folikel de Graaf. Pada siklus haid 28 haid laparoskopi dilakukan antara hari ke-14 dan ke-21. Pada kesempatan itu dapat pula diperiksa biopsi endometrium, pregnandiol, 17-ketosteroid urin 24 jam, dan fungsi tiroid. Pada siklus haid yang tidak berovulasi (amenore), laparoskopi dapat dilakukan setiap saat. Cacat bawaan uterus biasanya didiagnosis dengan histerosalfingografi, dilakuan laparoskopi kalau akan meyakinkan uterus septus dari uterus ganda, dan untuk menilai kelayakan operasi metroplastik. Endometriosis dapat ditemukan pada 30% istri pasangan infertil, dan kejadiannya akan lebih meningkat dengan
23
bertambahnya usia istri. Kelainan tuba, seperti hidrosalping, tuba fimosis, perlekatan perituber, hanya dapat diyakini dengan laparoskopi diagnostik. Adanya perlengketan dapat mengganggu keutuhan tuba, mengganggu pergerakan fimbria, atau menahan ovarium di bagian belakang ligamentum latum. Untuk mengamati adanya kebebasan alat-alat tersebut, ligamentum ovarii proprium dijepit, kemudian digerak-gerakkan. Perlekatan antara ligamentum rotundum dengan tuba tidak mudah terlihat, kalau yang pertama tidak pertama tidak dijepit kemudian ditarik ke depan untuk dapat melihat perlekatan itu. Kalau tuba perlu dijepit, dijepitnya pada mesosalping yang tidak berpembuluh darah. Patensi tuba diperlihatkan dengan hidrotubasi larutan berwarna (larutan garam fisiologi dan biru metilen) yang akan keluar dari fimbriae. Sumbatan sebagian tuba dapat diperlihatkan juga dengan hidrotubasi, setelah melakukan tekanan yang lebih tinggi dari biasanya. Tuba yang membesar seluruhnya menunjukkan adanya hidrosalping. Tuba yang menebal menunjukkan adanya kerusakan dinding tuba akibat infeksi atau endometriosis. Tuba yang kecil menunjukkan bekas peradangan sebelumnya. Tekukan dan sakulasi tuba mungkin normal atau mungkin juga akibat fibrosis peradangan. Tuba yang pendek mungkin akibat peradangan, tekukan pada beberapa tempat, atau fibrosis. Kalau hasil pemeriksaan laparoskopi sangat meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan histeroskopi. Hasil yang positif palsu dapat terjadi pada hidrotubasi karena larutan warna itu dapat lolos meluli lubang pada dinding uterus, sehingga dalam kavum douglasi tampak pengumpulan larutan warna. Oleh karena itu, untuk menyatakan tuba paten, larutan warna harus betul-betul tampak keluar dari fimbriae. Hasil
negatif
palsu
dapat
terjadi
karena
kegagalan
untuk
dapat
menggelembungkan uterus, yang berarti kegagalan untuk meningkatkan tekanan, agar larutan warna dapat mengalir lewat tuba. Bila pemeriksaan laparoskopi tidak dapat dilakukan karena banyak perlekatan, maka satu-satunya cara untuk memeriksa alat-alat rongga panggul adalah dengna laparatomi. Peristiwa ovulasi dapat juga diamati melalui laparoskopi, dengan melihat adanya folikel de Graaf atau tanda-tanda lain bekas terjadinya ovulasi.
IV. PROGNOSIS INFERTILITAS 24
Menurut Behrman & Kistner, prognosis terjadinya kehamilan tergantung pada umur suami, umur istri, dan lamanya dihadapkan pada kemungkinan kehamilan (frekuensi sanggama dan lamanya perkawinan). Fertilitas maksimal wanita dicapai pada umur 24 tahun, kemudian menurunkan perlahan-lahan sampai umur 30 tahun, dan setelah itu menurun dengan cepat. Menurut MacLeod, fertilitas maksimal pria dicapai pada usia 24-25 tahun. Hampir pada setiap golongan umur pria proporsi terjadinya kehamilan dalam waktu kurang dari 6 bulan meningkat dengen meningkatnya frekuensi sanggama. Sanggama 4 kali seminggu paling meluangkan terjadinya kehamilan, karena kualitas dan jenis motilitas spermatozoa menjadi lebih baik dengan seiringnya ejakulasi. Pengelolaan mutakhir terhadap pasangan infertil dapat membawa kehamilan kepada lebih dari 50% pasangan, walaupun masih selalu ada 10-20% pasangan yang belum diketahui etiologinya. Hasil penyelidikan Dot et al menunjukkan apabila umur istri akan dibandingkan dengan angka kehamilannya, maka pada infertilitas primer terdapat penurunan yang tetap setelah umur 30 tahun. Pada infertilitas sekunder terdapat juga penurunan, akan tetapi tidak lebih besar dari yang primer. Penyelidikan tersebut selanjutnya mengemukakan bahwa istri yang baru dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan selama 3 tahun kurang, prognosis kehamilannya masih baik. Akan tetapi kalau sudah dihadapkan selama 5 tahun lebih, prognosisnya buruk. Jones & Pourmand berkesimpulan bahwa pasangan yang telah dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan selama 3 tahun kurang, dapat mengharapkan angka kehamilan sebesar 50%, yang lebih dari 5 tahun menurun menjadi 30%. Turner et at . Menyatakan pula bahwa lamanya infertilitas sangat mempengaruhi prognosis terjadinya kehamilan.
V. PENANGGULANGAN BEBERAPA MASALAH INFERTILITAS
V.1. Air Mani yang Abnormal
Air Mani disebut abnormal kalau pada tiga kali pemeriksaan berturut-turut hasilnya tetap abnormal. Nasihat terbaik untuk pasangan dengan air mani abnormal adalah melakukan sanggama berencana pada saat-saat subur istri. Adapun air mani abnormal yang masih dapat diperbaiki bila disebabkan oleh varikokel, sumbatan, infeksi, defisiensi gonadotropin, atau hiperprolaktinemia. 25
Varikokel Motilitas spermatozoa yang kurang hampir selalu terdapat pada pria dengan varikokel. Menurut MacLeod, motilitas spermatozoa yang kurang itu dapat ditemukan pada 90% pria dengna varikokel, sekalipun hormon gonad dan gonadotropiknya normal. Adanya varikokel disertai motilitas spermatozoa yang kurang hampir selalu dianjurkan untuk dioperasi. Kira-kira 2/3 pria dengan varikokel yang dioperasi akan mengalami perbaikan dalam motilitas spermatozoanya.
Sumbatan Vas Pria yang tersumbat vasnya akan mempertunjukkan azoospermia, dengan besar testikel dan kadar FSH yang normal. Operasi vasoepididimostomi belum memuaskan hasilnya. Walaupun 90% dari ejakulatnya mengandung spermatozoa, akan tetapi angka kehamilannya berkisar sekitar 5-30%.
Infeksi Infeksi akut traktus genitalia dapat menyumbat vas atau merusak jaringan testis sehingga pria yang bersangkutan menjadi steril. Akan tetapi, infeksi yang menahun mungkin hanya menurunkan kualitas spermatozoa, dan masih dapat diperbaiki menjadi seperti semula dengan pengobatan. Air mani yang selalu mengandung banyak leukosit, apalagi kalau disertai gejala disuria, nyeri pada waktu ejakulasi, nyeri punggung bagian bawah, patut diduga karena infeksi menahun traktus genitalia. Antibiotika yang bagus akan terkumpul dalam traktus genitalia dengan jumlah
besar,
sulfametoxazol.
seperti
eritromisin,
Nitrofurantoin
jangan
dimetilklortetrasiklin, dipakai,
karena
dan
trimetoprim-
dapat
menghambat
spermatogenesis.
Defisiensi Gonadotropin Pria dengan defisiensi gonadotropin bawaan sering sekali mengalami pubertas yang lambat, yang biasanya pernah mendapat pengobatan dengan testosteron. Kalau sudah diobati sebelumnya, tanda-tanda seks sekundernya biasanya jelas tampak. Kalau belum pernah mendapat pengobatan, air maninya biasanya az oospermia dengan volume yang rendah, tubuhnya jangkung, testikelnya kecil (kurang dari 4 ml). Mungkin juga terdapat ginekomastia. 26
Sebagian pasien ini mendapat pengobatan dengan LH dan FSH. Biasanya dimulai dengan LH dalam bentuk HCG selama 3 bulan dengan dosis 1000 dan 3000 IU, 2-3 x/minggu. Pengobatan ini akan merangsang pengembangan ciri-ciri sekunder, menambah besar penis, libido seksualis, potensi dan volume ejakulat akan bertambah juga, walaupun ejakulatnya tidak mengandung spermatozoa. Pada permulaan pengobatan dengan HCG, ada baiknya diperiksa kadar testosteron 48 jam setelah penyuntikan. Walaupun beberapa orang pengobatan dengan HCG saja dapat berhasil baik, akan tetapi biasanya memerlukan pengobatan HCG dan FSH untuk merangsang spermatogenesis. Preparat FSH biasa dipakai, yang juga mengandung LH, berasal dari urin. Satu ampulnya mengandung 75 IU FSH dan 75 IU LH. Biasanya diperlukan 3-4 ampul setiap minggu dengan dosis terbagi. Pengobatannya harus dimonitor dengan pemeriksaan air mani sebulan sekali.
Hiperprolaktinemia Hiperprolaktinemia pada pria dapat menyebabkan impotensi, testikel yang mengecil, dan kadang-kadang galaktorea. Analisis air mani biasanya normal atau sedikit berkurang. Adanya hubungan hiperprlaktinemia dengan oligospermia, yang bila diobati dengan dopamin agonis 2-bromo-alfa-ergo-kriptin dapat memperbaiki spermatogenesisnya.
V.2. Uji Pascasanggama yang Abnormal
Sebagian besar uji pascasanggama yang abnormal disebabkan oleh saat pemerisaan yang tidak tepat, baik terlampau dini maupun terlampau lambat dalam siklus haid. Sekalipun pada seorang wanita yang fertil, terdapat kesempatan 2 hari untuk melakukan uji pascasanggama yang tepat, yaitu sekitar tengah siklus haidnya. Penyebab uji pascasanggama yang abnormal lain adalah air mani yang abnormal, seperti azootemia, oligospermia, kelainan morfologi spermatozoa yang tinggi, atau likuefaksi air mani lambat. Hasil analisis yang baik adalah ditemukannya spermatozoa bergerak progresif dalam lendir serviks. Bila hasil uji penetrasi spermatozoa in vitro baik, maka ditemukannya uji pascasanggama yang abnormal mengacu kepada kurangnya kontak antara air mani dengan lendir serviks, seperti dapat terjadi pada kelainan alat genitalia pria atau wanita, penetrasi penis kurang dalam, atau ejakulasi vagina kurang baik. Apabila uji 27
penetrasi spermatozoa in vitro abnormal, sedangkan terdapat normospermia dan sifat fisik-kimia lendir serviks yang normal, mungkin disebabkan oleh faktor imunologi. Menurut penelitian Kremer & Jager, terdapat aglutinin spermatozoa dalam serum dan juga dalam cairan genital dari suami atau istri. Dalam hal ini, terdapat gerakan progresif spermatozoa dalam ejakulat dan akan berubah menjadi ”gemetaran di tempat” segera setelah terjadi kontak antara lendir serviks dengan spermatozoa. Fenomena
ini
disebabkan
oleh
terikatnya
spermatozoa
melalui
antibodi
antispermatozoa pada benang-benang halus musin dalam lendir serviks. Pemeriksaan untuk mengetahui antibodi ini disebut uji kontak spermatozoa dengan lendir serviks atau uji Kremer dan Jager. Untuk pengobatannya, estrogen, klomifen sitrat, cawan serviks, dan inseminasi buatan intrauterin dengan air mani suami dapat digunakan. Dietil stillbestrol (DES) yang diberikan dengan dosis 0,1-0,2 mg/hari dimulai pada hari kelima sampai ke dua puluh dari siklus haid dapat memperbaiki uji pascasanggama yang abnormal, kalau sebabnya adalah kualitas dan jumlah lendir serviks yang kurang. Akan tetapi, pemberian DES dengan dosis seperti itu dapat menghambat terjadinya ovulasi. Pemberian klomifen sitrat untuk memperbaiki uji pascasanggama didasarkan atas anggapan bahwa lendir serviks yang kurang baik itu dapat disebabkan karena perkembangan folikular yang tidak adekuat. Cara lain, yaitu inseminasi buatan dengan memakai cawan serviks dapat bermanfaat untuk beberapa kasus normospermia volume rendah dan oligospermia ringan. Pasien yang besar kemungkinannya untuk hamil dengan inseminasi intrauterin itu adalah mereka yang spermatozoanya tampak bergerak baik dalam serviks, akan tetapi tidak bergerak maju.
V.3. Mioma Uteri
Bila istri tidak dapat hamil, dapat dipikirkan adanya kelainan mioma uteri. Mekanisme mioma uteri dapat menghambat terjadinya kehamilan belum jelas diketahui. Mungkin disebabkan oleh tekanan pada tuba, distorsi atau elongasi kavum uteri, iritasi miometrium atau torsi oleh mioma yang bertangkai. Waktu yang diperlukan untuk menjadi hamil setelah dilakukan miomektomi kira-kira 18 bulan.
V. 4. Masalah Tuba yang Tersumbat
28
Pengobatan pada tuba yang tersumbat kemungkinan hanya sedikit membawa hasil. Istri dengan riwayat infeksi pelvik yang berulang dapat dicoba dengna pemberian antibiotik jangka panjang. Pemberian antibiotik secukupnya selang satu bulan selama 6-12 bulan dapat lebih memungkinkan terjadinya patensi tuba. Kemungkinan terjadinya kehamilan sangat tergantung pada kerusakan yang ditimbulkan pada endosalping. Endometriosis pada tuba dapat diobati dengan pil KB, progesteron, atau danazol, yang diberikan secara terus-menerus atau selang-seling. Akan tetapi, penyembuhan endometriosis itu akan meninggalkan parut, yang dapat menyumbat atau menekuk tuba sehingga akhirnya memerlukan pembedahan untuk mengatasinya. Indikasi pembedahan tuba adalah tersumbatnya seluruh atau sebagian tuba sebagaimana diperiksa dengan histerosalfingografi dan laparoskopi, tekukan tuba yang patologik, sakulasi tuba, perlekatan peritubular dan periovarial khususnya untuk membebaskan gerakan tuba dan ovarium. Pembedahan tuba tidak dilakukan bila hasil analisis air mani suaminya abnormal dan penyakit pada istri tidak membolehkan ia hamil. Tujuan pembedahan tuba adalah untuk memperbaiki dan mengembalikan anatomi
tuba dan
ovarium
seperti
semula,
dengan sangat memperhatikan
kemungkinan gerakan otot dan silia tuba, sekresi tuba, dan daya tangkap ovum yang efektif. Saat yang paling tepat untuk melakukan pembedahan tuba adalah pada tengah fase proliferasi, dan jangan pada fase sekresi. Fase proliferasi adalah fase regeneratif, sedangkan fase sekresi adalah fase degeneratif.
Prosedur Umum Bedah Tuba Pasien dibaringkan dalam posisi litotomi seperti untuk laparoskopi diagnostik, agar mudah dilakukan uji patensi tuba segera sebelum, sewaktu, dan sesudah pembedahan. Pemasangan tampon vagina sedapat mungkin dapat mendorong uterus dan adneksanya sedekat mungkin pada dinding perut, sehingga memudahkan pembedahan. Setelah rongga perut terbuka, penting untuk emnghindarkan kerusakan pada tuba dan permukaan peritoneum dengan jalan mengisi rongga perut dengan larutan garam fisiologis, irigasi lapangan pembedahan terus-menerus, dan melindungi alatalat yang tidak dibedah dengan lembaran plastik. Alat-alat bedah yang halus, khususnya gunting, pemegang jarum, cunam arteri, cunam jaringan, dan sonde, dapat mengurangi kerusakan jaringan. Untuk 29
menghindarkan perlekatan di kemudian hari, jaringan harus senantiasa diperlakukan secara halus. Perlekatan harus dilepaskan dengan sangat hati-hati agar tidak menimbulkan kerusakan jaringan sekitarnya. Untuk bedah tuba sebaiknya dipakai benang nilon yang tidak diabsorbsi 4-0, 6-0, atau 8-0. Kalau memakai benang lain dapat menimbulkan peradangan, fibrosis jaringan, atau kerusakan silia endosalping. Hemostasis sebaiknya dilakukan dengan diatermi bipolar. Pemakaian diatermi unipolar pada tuba dilarang, karena aliran listriknya dapat menyebar ke bagian tuba yang sehat. Kalau diatermi bipolar tidak tersedia, hemostasis dilakukan dengan cunam arteri moskuito kemudian diikat dengan benang nilon yang halus. Pada akhir pembedahan dilakukan hidrotubasi untuk membilas sisa-sisa darah dalam tuba dan untuk menguji apakah jahitannya kedap air. Kalau tidak, jahitan tersebut perlu diperbaiki. Pasien yang memerlukan bedah tuba mungkin sekali pernah mengalami infeksi, sehingga cukup beralasan untuk memberikan antibiotik profilaksis. Hidrotubasi pasca bedah masih dilakukan oleh banyak pembedah, walaupun dapat dihadapkan kepada risiko infeksi. Beberapa pembedah memakai kombinasi antibiotika dan kortison untuk menanggulangi risiko infeksi yang dapat menimbulkan perlekatan. Pemeriksaan laparoskopik untuk meyakinkan patensi tuba layak ditawarkan kepada pasien, karena kalau terdapat perlekatan sedikit, dengan mudah dapat dilepaskan melalui laparoskopi. Kalau pasien tidak mau dilaparoskopi, dapat dianjurkan pemeriksaan histerosalpingografi. Setelah luka bedah sembuh dan haid sudah datang, pasien dianjurkan melakukan sanggama seperti biasa. Pada waktu itu, pemeriksaan ringan untuk meyakinkan tidak adanya masalah lain yang dapat mengurangi kesuburan dapat dilakukan dan diperbaiki.
V.5. Endometriosis
Endometriosis adalah tumbuhnya kelenjar dan stroma endometrium yang masih berfungsi di luar tempatnya yang biasa, yaitu rongga uterus. Gejala dan tanda endometriosis sangat bervariasi. Wanita dengan endometriosis ringan dapat menderita nyeri panggul hebat, dan sebaliknya, wanita dengan endometriosis hebat keluhannya dapat ringan sekali. Nyeri panggul dalam bentuk dismenore sering kali dianggap 30
sebagai gejala khas dari penyakit ini. Gejala lainnya adalah dispareunia kalau telah menjalar ke ligamentum sakrouterina dan kavum Douglasi. Perdarahan abnormal dari uterus, darah pra haid yang berwarna coklat dan infertilitas primer atau sekunder juga merupakan gejala dan tanda endometriosis. Pada pemeriksaan dalam didapatkan benjolan kecil-kecil pada ligamentum sakrouterina dan uterus yang retrofleksi atau adneksa yang sukar digerakkan patut dicurigai. Terapi endometriosis terdiri dari:
Menunggu sampai terjadi kehamilan sendiri.
Pengobatan hormonal.
Pembedahan konservatif.
Umur pasien dan lama infertilitas harus menjadi pertimbangan untuk tidak dilakukan terapi ini. Apabila pengobatan ditunjukan untuk infertilitasnya karena endometriosis, harus pula dipertimbangkan umur pasien, tahap penyakit, lama infertilitas,
dan
kehebatan keluhannya. Oleh karena itu, pada pasien yang sudah lanjut usia dan sudah lama infertilitasnya, sebaiknya dianjurkan untuk menempuh pembedahan konservatif. Pil KB yang berkhasiat progestasional kuat seperti noretinodrel 5 mg + mestranol 75 mikrogram (Enovid) dapat dipakai untuk pengobatan endometriosis. Pengobatannya adalah 1-2 tablet sehari setiap hari, kemudian dinaikkan 1-2 tablet lagi setiap minggu, samapi pasien mendapatkan 20 mg (4 tablet) seharinya. Pengobatan ini berlangsung selama 6 sampai 9 bulan. Preparat progestasional saja juga dapat
dipakai, akan tetapi sering
menimbulkan perdarahan dari uterus yang abnormal, sehingga memerlukan pengobatan tambahan dengan estrogen. Danazol, obat endometriosis baru yang berkhasiat antigonadotropik dan menghambat steroidogenesis ovarium akan mengakibatkan keadaan ‘menopause semu. Ovulasi akan dihambat, dan dengan demikian endometrium akan menjadi atrofik. Kekurangan estrogen akan mengakibatkan gejala pascamenopause, seperti berkeringat, “semburan panas”, dan gejala vasomotor lainnya. Virilisasi dan jerawat dapat juga terjadi. Danazol kapsul dosis 200 mg, 2 kali 2 kapsul atau 4 kali 1 kapsul sehari, terus-menerus selama 6 bulan atau samapi respons klinik memuaskan. Setelah dihentikan, haid akan kembali normal 3-6 bulan kemudian.
31
V.6. Induksi Ovulasi dengan Klomifen Sitrat
Pengobatan induksi ovulasi pada istri pasangan infertil yang tidak berovulasi berkisar antara klomifen sitrat, bromokriptin, dan gonadotropin dari manusia. Klomifen sitrat merupakan obat pilihan pertama untuk pasien dengan siklus haid yang tidak berovulasi dan oligomenore dan pasti merupakan pilihan utama untuk pasien amenore sekunder yang kadar FSH, LH, dan prolaktinnya normal. Klomifen khususnya bekerja pada hipotalamus, yang meningkatkan kadar FSH dan LH serum selagi makan obat. Peningkatan kadar hormon gonadotropik itu cukup untuk mematangkan folikel dan membuat puncak FSH dan LH pada hari ke 9 setelah menyelesaikan pengobatan yang mengakibatkan ovulasi. Pada pasien yang amenore primer atau sekunder yang lama, kadar FSH dan LHnya rendah, walaupun memakan klomifen sitrat sehingga folikel tidak akan matang dan tidak terjadi ovulasi. Bila ada haid, klomifen sitrat diberikan pada hari kelima sampai ke sembilan selama lima hari. Bila tidak ada haid, dibuatkan dulu perdarahannya berhenti dengan pemberian 5mg noretisteron, 2 kali sehari selama 5 hari, dan pemberian klomifen dimulai pada hari kelima setelah hari pertama terjadinya perdarahan berhenti. Terjadinya perdarahan tersebut merupakan prognosis baik karena memang diperlukan pengeluaran kadar estrogen tertentu untuk mematangkan endometrium, untuk selanjutnya dapat dimatangkan oleh progesteron. Dosis permulaan klomifen adalah 50mg per hari selama 5 hari dan ovulasi biasanya terjadi pada hari keempat dan hari kesepuluh setelah ta blet terakhir dimakan. Hasil pengobatan klomifen harus terus diikuti, sekurang-kurangnya dengan suhu basal badan. Lebih baik lagi bila diikuti pemeriksaan estrogen dan pregnandiol di tengahtengah fase luteal dari siklus haid. Terdapat empat kemungkinan hasil pengobatan klomifen: 1. Terjadinya ovulasi 2. Hanya terjadi pematangan folikel 3. Terjadinya pematangan folikel tanpa terjadinya ovulasi 4. Tak ada reaksi sama sekali
VI. NASIHAT UNTUK PASANGAN INFERTIL
32
Meminta pasangan infertil mengubah teknik hubungan seksual dengan memperhatikan masa subur .
Mengkonsumsi makanan yang meningkatkan kesuburan.
Menghitung minggu masa subur .
Membiasakan pola hidup sehat.
BAB III KESIMPULAN Fertilitas merupakan kemampuan seseorang istri untuk menjadi hamil dan melahirkan anak hidup oleh suami yang mampu menghamilkannya. Dengan kata lain, fertilitas adalah fungsi satu pasangan yang sanggup menjadikan kehamilan dan kelahiran anak hidup. Riwayat fertilitas sebelumnya tidak menjamin fertilitas di kemudian hari. Sedangkan infertilitas merupakan ketidakmampuan pasangan suami-istri untuk menghasilkan kehamilan atau membawa kehamilan sampai cukup bulan, setelah selama 12 bulan atau lebih melakukan senggama secara teratur tanpa kontrasepsi. Penyebab infertilitas sendiri bisa karena disengaja maupun tidak disengaja. Dan bisa karena faktor istri, maupun faktor suami. Penyebab infertilitas pada wanita antara lain faktor vagina, serviks, uterus, tuba, gangguan ovulasi, dan endometriosis. Sedangkan
penyebab
pada
pria
antara
lain
pre
testis
(hypogonadotropic
hypogonadism) dan testis (primary testicular failure). Untuk mengetahui fertilitas suatu pasangan dapat dilakukan berbagai macam pemeriksaan, mulai dari yang sederhana, hingga ke tingkat yang lebih detail. Pada dasarnya yang patut diperiksa adalah analisis sperma dan lendir serviks. Bisa juga afinitas sel telur untuk berkembang. 33
