Reading Assignment Divisi emato !nkologi Medik
A;; Supervisor
Dr M. Riswan, Sp.PD. K!M
Presentator
Penggunaan Anti Emetik dalam Penatalaksanaan Mual Muntah Pasien Kanker yang Menjalani Kemoterapi Wahyuddin, M. Riswan, Desi Salwani Divisi emato !nkologi Medik "agian #lmu Penyakit Dalam $akultas Kedokteran %niversitas Syiah Kuala & Rumah Sakit %mum dr. 'ainoel A(idin A(idin "anda A)eh
I.
PENDAHULUAN Kanker Kanker atau karsinoma karsinoma adalah adalah pem(entuk pem(entukan an jaringan jaringan (aru yang a(normal a(normal dan (ersi*at (ersi*at ganas
(malignant). (malignant). Suatu kelompok sel yang mendadak menjadi liar dan memper(anyak diri se)ara pesat dan terus+mene terus+menerus rus proli*era proli*erasi-, si-, aki(atny aki(atnyaa adalah adalah pem(engka pem(engkakan kan atau (enjolan (enjolan yang dise(ut dise(ut tumor tumor atau neoplasma. Sel+sel kanker ini mengin*iltrasi jaringan sekitarnya dan memusnahkannya. Dinegara yang telah maju dan dan telah (erhasil (erhasil mem(asmi mem(asmi penyakit penyakit in*eksi, kanker merupakan merupakan penye(a( penye(a( utama kematian kedua setelah penyakit kardiovaskular. Di Amerika Serikat merupakan penye(a( utama
kematian pada wanita antara / 0 12 tahun dan anak+anak antara +32 tahun. "adan Kesehatan dunia 4!- mengestimasikan (ahwa 52 juta orang meninggal aki(at kanker dalam rentang waktu 6//1 dan 6/31, dengan perkiraan setiap tahunnya 36 juta diseluruh dunia orang akan menderita kanker dan 7,8 juta diantaranya meninggal dunia. Kejadian kanker terjadi le(ih )epat di negara miskin dan (erkem(ang. Dari data terse(ut saat ini hanya 31 persen dari 39/+6// ri(u penderita kanker (aru di #ndonesia setiap tahunnya.3,6 :erapi rapi kanke kankerr dapat dapat dila dilaku kukan kan denga dengan n )ara )ara opera operasi si,, radi radiot oter erapi api,, kemo kemote tera rapi pi dan dan kom(inasiny kom(inasinya. a. Kemoterapi Kemoterapi merupakan salah satu modalitas pengo(atan pada kanker se)ara sistemik yang sering dipilih terutama untuk mengatasi kanker stadium lanjut, lokal maupun metastasis. Kemoterapi sangat penting dan dirasakan (esar man*aatnya karena (ersi*at sistemik 1
mematikan dan mem(unuh sel+sel kanker dengan )ara pem(erian melalui in*us, dan sering menjadi pilihan metode e*ekti* dalam mengatasi kanker terutama kanker stadium lanjut. !(at kemoterapi umumnya (erupa kom(inasi dari (e(erapa o(at yang di(erikan se)ara (ersamaan dengan jadwal yang telah ditentukan. "e(erapa e*ek samping yang terjadi pada kemoterapi, gangguan mual dan muntah adalah e*ek samping *rekuensi ter(esar. Adapun upaya yang dapat dilakukan untuk mengatasi keluhan mual muntah setelah kemoterapi diantaranya adalah dengan terapi *armakologik, yaitu dengan o(at anti mual dan muntah se(elum dan sesudah kemoterapi premedikasi- dan non *armakologik yaitu (erupa lingkungan yang kondusi* untuk tenang dan nyaman, pengaturan pem(erian nutrisi dan relaksasi. Penatalaksanaan mual dan muntah yang tidak tepat dapat mengham(at proses kemoterapi (erikut, menurunkan tingkat kesem(uhan kasus kanker, serta menim(ulkan mual dan muntah tipe antisipatori yang (erat. Kejadian mual dan muntah sangat (ervariasi pada kasus kemoterapi sehingga peran *armasis sangat di(utuhkan dalam penatalaksanaan gangguan ini untuk terwujudnya terapi yang rasional (appropriate, effective, safe, dan convenient) serta meningkatkan kualitas dan umur harapan hidup pasien kanker.
II.
ETIOLOGI II.1 Kanker
3. 'at+'at Karsinogenik Aromatik amine dikenal se(agai penye(a( kanker traktus urinarius. "en=ene dianggap (erhu(ungan dengan terjadinya leukemia akut. >elaga (atu(ara, anthra)ene, )reosote dihu(ungkan dengan kanker kulit, laryn? dan (ronkhus. As(estos sering menye(a(kan mesothelioma pada pekerja tam(ang dan pekerja kapal. Pada pekerja yang melakukan penge)atan radium pada lempeng arloji dijumpai adanya perkem(angan ke arah kanker tulang. Kanker tiroid (anyak dihu(ungkan dengan adanya irradiasi leher pada masa anak+anak. Selain itu, (agi kor(an yang (erhasil hidup aki(at meledaknya (om atom mem(eri gejala ke arah leukemia. Sinar ultraviolet dianggap se(agai penye(a( meningginya insidensi kanker kulit pada pelaut atau petani, yang (iasanya (erhu(ungan dengan sinar matahari se)ara (erle(ihan. Pekerja di (agian radiologi yang sering terkena @+ray mempunyai ke)enderungan untuk mendapat kanker kulit.
2
6. Radiasi :erdapat 6 ma)am radiasi yaitu radiasi ionisasi misalnya sinar @- dan non+ionisasi sinar ultraviolet-. Keduanya adalah (agian dari spektrum gelom(ang elektromagnetik. Sinar @ (erasal dari tam(ang uranium, kosmik, alat diagnostik penyakit, alat terapi radiasi, ke)elakaan nuklir, (om atom dan sampah radioakti*. Sinar ultraviolet (erasal dari matahari. Risiko terkena kanker meningkat pada anak yang waktu masa *etusnya terkena radiasi sinar @ dari pelvimetri i(unya atau pada anak yang sel (enih i(unya se(elum kehamilan mengalami mutasi. . irus irus E(stein+"arr EBV - suatu virus herpes adalah penye(a( infectious mononucleosis dan lim*oma "urkitt pada anak+anak di A*rika. irus papiloma HPV - su(tipe 8, 5, 38 dan 35, virus herpes simple? tipe 6 dan virus cytomegal (erhu(ungan erat dengan risiko terkena kank er serviks. 2. $aktor genetik :umor masa anak yaitu retino(lastoma telah lama dipandang se(agai )o ntoh dari kanker yang diturunkan se)ara dominan, tetapi tumor ini dapat juga non+herediter. 1. ormon ormon dalam hal ini adalah =at yang dihasilkan oleh kelenjar tu(uh yang (er*ungsi mengatur kegiatan alat+alat tu(uh. Pada (e(erapa penelitian diketahui (ahwa pem(erian hormone tertentu se)ara (erle(ihan dapat menim(ulkan kanker pada organ tu(uh yang dipengaruhinya. 8. $aktor psikogenik $aktor ini men)akup 6 (agian yaitu *aktor kepri(adian dan psikososial. Penyelidikan+ penyelidikan terhadap hu(ungan kepri(adian dengan kanker mendapatkan hasil yang (erlawanan, misalnya tes psikologi pada wanita yang akan di(iopsi payudaranya mendapatkan emosi yang tertekan pada penderita kanker payudara. 1,8
II.2. Muntah
Penye(a(nya antara lain< •
#ritasi *aring dan o(struksi parsial atau komplet saluran )erna aki(at kanker usus&di luar usus seperti asites, hepatomegoli, tumor pankreas, konstipasi, peregangan kapsul organ visera-. 3
Meta(olik < hiperkalsemia, gagal ginjal, hati, dan hiponatremia. #n*eksi (erat in*eksi )andida, herpes, lesi mukosal in*eksi cytomegalovirus dan in*eksi
• •
sistemik yang lain-. !(at< kemoterapi, opioid, digo?in, anti(iotik, radioterapi, dan seterusnya. Bangguan sistem vesti(uler< in*iltrasi keganasan, o(at aspirin, platinum-. Pusat kortikal< *aktor psikologis ke)emasan-, (au, rasa ke)ap, peningkatan tekanan
• • •
intrakarnial, iritasi meningeal. III.
PATOFISIOLOGI
Muntah atau vomite atau emesis adalah keadaan aki(at kontraksi otot perut yang kuat sehingga menye(a(kan isi perut menjadi terdorong untuk keluar melalui mulut (aik dengan maupun tanpa disertai mual terle(ih dahulu. Mual dan muntah sering mun)ul (ersama dalam (er(agai kondisi, termasuk menjadi e*ek samping yang umum terjadi pada penggunaan o(at anti neoplastik. Mual dan muntah yang terjadi setelah dilakukan kemoterapi dikenal se(agai Chemotherapy Induced ausea and Vomiting ;#C-. Pada kemoterapi kanker, mual dan muntah yang diinduksi oleh o(at dapat terjadi se)ara teratur sehingga antisipasi muntah dapat di(erikan jika penderita kem(ali untuk (ero(at se(elum penderita di(eri o(at kemoterapi. "ila muntah tidak dapat dikontrol, perasaan tidak enak yang menyertai muntah yang diinduksi oleh o(at dapat menye(a(kan penderita menolak untuk menggunakan kemoterapi.7 Mekanisme *isiologik yang menye(a(kan terjadinya mual dan muntah ini (elum seluruhnya diketahui, Koordinasi aktivitas gerakan yang kompleks dari lam(ung dan otot+otot a(domen terletak di pusat muntah, yang (erlokasi di dalam *ormasi retikularis di medulla. Re*leks yang menye(a(kan muntah dise(a(kan oleh stimulasi dari reseptor pada C! dan atau gastrointestinal . Area reseptor ini mengirim pesan pada pusat muntah d i medulla, yang kemudian (erkoordinasi dengan aksi muntah. Muntah yang diinduksi oleh (er(agai =at kimia, o(at sitostatik dan radiasi diperantai melalui ;:' Chemoreceptors trigger "one#) ;:' juga (erlokasi di medulla, (erperan se(agai chemosensor dan diarahkan pada darah dan C!$ . Area ini kaya akan (er(agai reseptor neurotransmitter . ;ontoh dari reseptor+reseptor terse(ut antara lain reseptor
kolinergik
dan
histamin,
dopaminergik,
opiate,
serotonin,
neurokinin
dan
(en=odia=epine. Agen kemoterapi, meta(olitnya, atau komponen emetik lain menye(a(kan mekanisme muntah melalui salah satu atau le(ih da ri reseptor terse(ut..5,9,3/ Mekanisme ini didukung oleh (e(erapa penelitian tentang keterli(atan e*ek pada usus ke)il (agian atas. Sel enterochromaffin usus mengeluarkan se)ara e%sositoti% radikal (e(as 4
(erupa
&'hydro%sitryptamin 1+:- setelah
mendapatkan
kemoterapi,
yang kemudian
(erinteraksi dengan reseptornya di terminal aferen vagal dari dinding saluran )erna. Sara* a*eren vagal memproyeksikan ke (elakang (atang otak, terutama ke nucleus tractus solitarius (!), dan sedikit meluas pada area postrema AP-, yang keduanya dise(ut se(agai komplek dorsal vagal .7
IV.
FAKTOR PENDERITA dan DERAAT MUNTAH
IV.1.
Fakt!r Pender"ta
3. Riwayat emesis tidak terkontrol Emesis yang sulit dikontrol se(elum penggunaan kemoterapi akan menye(a(kan pasien le(ih sulit untuk mengontrol emesisnya saat dilakukan kemoterapi walaupun sudah di(erikan antiemesis, terutama untuk emesis yang (ersi*at akut. 6. Konsumsi alkohol Emesis akan le(ih mudah mun)ul pada pasien yang (iasa menggunakan alkoholdalam dosis tinggi 3// g& hari-. Semakin (anyak alkohol yang dikonsumsi makanrisiko kejadian emesis akan semakin tinggi. . %sia "e(erapa penelitian mengemukakan le(ih mudah untuk mengontrol emesis pada pasien dalam usia lanjut. Pada pasien yang le(ih muda (iasanya ada ke)endrungan untuk perkem(angkan kearah reaksi distonik akut. 2. >enis kelamin Fe(ih sulit untuk mengontrol emesis pada wanita dari pada laki0laki yang di(erikan kemoterapi yang sama termasuk dalam dosis dan *rekuensi pem(eriannya. 1. Motion si)kness Pasien yang mengalami motion si)kness (iasanya le(ih mudah mengalami mual muntah aki(at kemoterapi.33
IV.2.
Dera#at Muntah
5
Mual dan muntah di(agi (erdasarkan keparahannya :a(el #- dan onsetnya. "erdasarkan onsetnya, mual dan muntah umumnya di(agi menjadi , yaitu< 3. :ipe antisipatori< mun)ulnya se(elum mulai seri kemoterapi (aru aki(at rangsang (au, pandangan, dan suara di ruang terapi, sering kali mun)ul setelah seri +2 karena pengalaman mual dan muntah tipe akut dan tertunda. 6. :ipe akut< mun)ulnya G62jam setelah kemoterapi. . :ipe tertunda< mun)ulnya 62 jam setelah kemoterapi.3,36
Ta$e% I. T"n&kat Ke'arahan Mua% dan Muntah 39 :ingkat 3 ilang selera makan, ke(iasaan makan tidak (eru(ah
Mual
Muntah
V.
3episode dalam 62jam
:ingkat 6 Asupan makan (erkurang tanpa penurunan "" (ermaknaH ;airan i.v. atau :PC perlu I62 jam
:ingkat Asupan kalori dan )airan oral tak memadaiH
;airan i.v. tu(e *eeding atau :PC perlu I62 jam 6+1 episode& 62jam I8episode&62jam ;airan i.v. perlu G62 jam ;airan i.v. atau :PC perlu I62 jam
:ingkat 2 Mengan)am nyawa
:ingkat 1 Kematian
Mengan)am nyawa
Kematian
RESIKO EMETIK dar" O(AT KEMOTERAPI INTRAVENA
Alogaritme dalam menentukan tingkat emitogenik kom(inasi (e(erapa o(at antineoplastik adalah se(agai (erikut< 3- #denti*ikasi o(at yang paling emitogenik dalam kom(inasi. 6-:entukan kontri(usi o(at kemoterapi lainnya dalam kom(inasi, dengan ketentuanH o(at pada kelas potensi emitogenik minimal, tidak mempengaruhi tingkat emitogenik dari regimen terapi yang di(erikan. Penam(ahan satu atau le(ih o(at pada kelas emitogenik rendah meningkatkan emitogenik 3 tingkat le(ih tinggi dari kelas o(at yang paling emitogenik dalam kom(inasi. Penam(ahan satu atau le(ih o(at pada kelas potensi emitogenik sedang, meningkatkan masing+ masing satu tingkat untuk tiap o(at dari o(at yang paling emitogenik dalam kom(inasi. Potensi emitogenik o(at anti neoplastik di(agi empat kelas resiko emesis yaitu kelas dengan potensi emitogenik tinggi, kelas dengan potensi emitogenik sedang, kelas dengan potensi emitogenik rendah dan kelas dengan potensi emitogenik minimal.3,32 Potensi emitogenik (er(agai o(at kemoterapi dapat dilihat pada ta(el (erikut
6
Resiko emetik dari o(at kemoterapi intravena 31,38 R")"k! E*et"k T"n&&" +r")"k! e*et"k %e$"h dar" ,-/ •
• •
• •
A; kom(inasi doksoru(isin atau epiru(isin dengan siklo*os*amid ;armustin le(ih dari 61/ mg&m6 ;isplatin le(ih atau samadengan 1/mg&m6 Siklo*os*amid le(ih dari 3.1//mg&m 6 Da)ar(a=ine
Doksoru(isin le(ih dari 8/ mg&m6 Epiru(i)in le(ih dari 9/ mg&m6 #*os*amid le(ih atau samadengan 3/g&m6 Me)horethamin Strepto=o)in
• • •
• •
R")"k! E*et"k Sedan& +r")"k! e*et"k 0- )a*'a" ,- / • • • • • • • • •
• • •
•
Aldesleukin le(ih dari 36 +31 juta #%&m 6 Altretamin Ami*ostin le(ih dari //mg&m 6 Arseni) trioksid A=asitidin "endamustin "usul*an ;ar(oplatin ;armustin kurang dari sama dengan 61/mg&m6 ;isplatin kurang dari 1/mg&m 6 ;lo*ara(in Siklo*os*amid kurang dari sama dengan 3.1// mg&m6 Doksoru(isin kurang dari sama dengan 8/mg&m6
•
• • •
• • •
• • • • •
Epiru(isin kurang dari sama dengan 9/mg&m6 #daru(isin #*os*amid kurang dari 3/g&m6 #nter*eron al*a le(ih (esar sama dengan 3/ juta#%&m6 #rinotekan Melphalan Metotreksat le(ih (esar sama dengan 61/mg&m6 !?aliplatin :emo=olomid ;ytara(in le(ih dari 6//mg&m6 Daktinomisin Daunoru(isin
R")"k! E*et"k Rendah +r")"k! e*et"k 1- )a*'a" 0-/ •
•
• • • • • • • •
Ami*ostin kurang dari sama dengan //mg Aldesleukin kurang dari sama dengan 36 sampai 31 juta#%&m 6 ;a(a=ita?el ;ytara(in 3//+6//mg&m 6 Do)eta?el Etoposide 1+$luoroura)il $lo?uridin Bemsita(in #nter*eron al*a kurang dari 1juta #%&m 6 sampai kurang dari 3/juta#%&m 6
• •
• • • • • • • • •
#?a(apilone Methotre?ate kurang dari 1/mg&m6 sampai kurang dari 61/ mg&m6 Mitomysin Mitoksantron Pa)lita?el Remetre?ed Pantostatin Pralatreksat Romidepsin :hiotepa :opotekan
7
R")"k! E*et"k M"n"*a% +r")"k! e*et"k 1- )a*'a" 0-/
Alemtu=uma( Asparaginase "eva)i=uma( "leomy)in "orte=omi( ;etu?ima( ;ladri(ine 6+)hlorodeo?yadenosine;ytara(ine kurang dari 3//mg&m 6 De)ita(in Denileukin di*tite? De?tra=o?an $ludara(in #nter*eron al*a kurang dari sama dengan 1 juta#%&m 6
• • • • • • • • • • • • •
VI.
•
• • • • • • • • • • •
Methotre?ate kurang dari sama dengan 1/mg&m6 Celara(in Panitumuma( Pegaspargase Peginter*eron Ritu?ima( :emsirolimus :ranstu=uma( alru(i)in in(lastin in)ristin inorel(in
PENATALAKSANAAN
Panduan ultinational *ssociation of !upportive Care in Cancer MAS;;-, *merican !ociety of Clinical +ncology AS;!- dan ational Comprehensive Cancer etor% C;;Cmerekomendasikan antiemeti) kom(inasi antagonis serotonin dan steroid pada pasien yang mendapat kemoterapi dengan potensi emitogenik sedang sampai tinggi.37 "e(erapa versi terapi standar mual muntah pas)a kemoterapi kanker se(agai (erikut< 3. ersi ational Cancer Institute-CI < antagonis serotonin ondansetron 5 mg iv- dan de?ametason 6/ mg iv sesaat se(elum kemoterapi, dilanjutkan setelah 5 jam sampai dengan 6+ hari, terapi ini adalah standar konvensional.31 6. ersi AS;!< mual dan muntah *rekuensi tinggiH antagonis serotonin plus de?ametason 36 mg iv plus aprepitant 361 mg sesaat se(elum kemoterapi, dilanjutkan aprepitant sampai dengan 6+ hariH mual dan muntah *rekuensi sedang seperti standar konvensionalH mual dan muntah *rekuensi rendah terapi anti mual dan muntah tunggal yaitu antagonis serotonin atau kortikosteroid.3 . ersi Adeleide Royal ospital< mual dan muntah *rekuensi sangat tinggi 9/J-< antagonis serotonin peroral (ila muntah iv- dan de?ametason 6/ mg iv, (ila sangat (erat atau terjadi muntah antisipatori misalnya pada kemoterapi dengan )isplatin ditam(ahkan (en=odia=epin lora=epam-H mual dan muntah *rekuensi sedang dapat dipilih salah satu dari metoklopramid, domperidon, atau de?ametason poH mual dan muntah *rekuensi rendah pem(erian anti mual dan muntah hanya (ila perlu.5 8
"erikut ini adalah manajemen untuk keparahan mual muntah (erdasarkan tingkatan agen kemoterapi<6/ 3. Resiko muntah (erat Kom(inasi 1+: reseptor antagonis antagonis serotonin-, deksametason, aprepitant direkomendasikan penggunaannya se(elum pem(erian agen kemoterapi yang diasosiasikan dengan emetik resiko tinggi. Muntah tipe tertunda delayed emesis- terjadi kira+kira pada 9/J pasien yang dio(ati dengan )isplatin tanpa pem(erian antiemetik se(elumnya. Pasien yang menerima kemoterapi dengan potensial emetik level tinggi harus menerima kom(inasi aprepitant pada hari ke 6+ dan deksametason pada hari 6+2. 6. Resiko muntah sedang Pada pasien yang menerima pengo(atan dengan antrasiklin dan siklo*os*amid, kom(inasi 1+ :+reseptor antagonis, deksametason, dan aprepitant direkomendasikan penggunaannya se(elum kemoterapi. Setelah menjalani kemoterapi dapat di(erikan aprepitant pada hari ke 6 dan atau deksametason pada hari 6 dan . %ntuk regimen lain selain agen kemoterapi diatas dapat di(erikan 1+:+reseptor antagonis dan deksametason se(elum kemoterapi. Kemudian di(erikan 1+:+reseptor antagonis atau deksametason pada hari 6 dan setelah menjalani kemoterapi. Karena regimen kemoteapi antrasiklin dan siklo*os*amid mempunyai potensial emetik menengah untuk delayed emesis, maka aprepitant juga harus di(erikan pada hari 6 dan . . Resiko muntah ringan Dosis tunggal deksametason se(elum kemoterapi direkomendasikan untuk agen+agen yang (erhu(ungan dengan emesis resiko rendah. Dosis tunggal antagonis dopamin dapat digunakan se(agai pilihan lain untuk pen)egahan.:idak ada pro*ilaksis rutin yang diindikasikan untuk delayed emesis. 2. Resiko muntah minimal :idak ada pro*ilaksis rutin untuk tipe muntah akut atau tertunda di(utuhkan untuk agen kemoterapi yang (erhu(ungan dengan muntah resiko minimal
9
VII.
DAFTAR PUSTAKA 3. Brun(erg S, Adam C, Bralla R. Management o* Causea and omiting. #n < ;an)er management.32th ed. ;an)ernetwork 6/33H8+7. 6. #nternational %nion Against ;an)er&%#;;, 6//9. http<&&www.ui)).org&today+world+)an)er+ day+6/32. A))essed 36 $e(ruari 6/32L. . ;an)er ;onsultant, 6//1, Managing Side E**e)ts :reatment Prevention, Causea and omiting, http<&&patient.)an)er)onsultants.)om&supportiveNtreatment.asp?Oid996, A))essed 36 $e(ruari 6/32L. 2. S)hnell $M. ;hemotherapy + indu)ed nausea and vomiting < the importan)e o* a)ute antiemeti) )ontrol. :he !n)ologist 6//H5<357+95. 1. Biovannu))i E. ;al)ium and *ru)tose intake in relation to risk o* prostate )an)er. ;an)er Resear)h 3995H15 < 22+8. 8. 'ahm S. %se o* hair )oloring produ)ts and the risk o* lymphoma, multiple myeloma and )hroni) lympho)yti) leukemia. Am > Pu(l ealth3996<56<99/+8. 7. Boodin S, ;unningham R. 1+: + re)eptor antagonist *or the treatment o* nausea and vomiting < A reappraisal o* their side+e**e)t pro*ile. :he !n)ologist 6//6H7< 262+8. th 5. Adeleide Royal ospital, 6//2, Medi)al !n)ology :reatment Poli)y Buidelines 6//2, 5 Ed. http<&&www.rah.sa.gov.au&download&)hemotherapyNguidelines.pd*., A))essed Mar)h 3, 6//1. rd 9. "erkery, R., ;leri F", Skarin A:, 3997, !n)ology Po)ket Buide to ;hemotherapy, Ed., Mos(y+4ol*e, Mos(y+Qear "ook, #n). , St. Fouis. 3/. :ehuteru, Edi S. 6//7. :atalaksana Muntah "agi Anak yang Menjalani Kemoterapi. A))essed 36 $e(ruari 6/32L. $rom http<&&www.dharmais.)o.id 33. >aparies, 4illie. 6//7-. Pen)egahan Dan :erapi ,Kanker dengan kom(inasi her(al #ndonesia dan traditional ;hinese Medi)ine. >akarta< $akultas Kedokteran %#. rd 36. "erkery, R., ;leri F", Skarin A:, 3997, !n)ology Po)ket Buide to ;hemotherapy, Ed., Mos(y+4ol*e, Mos(y+Qear "ook, #n). , St. Fouis. 3. esketh >P. De*ining the emetogeni)ity o* )an)er )hemotherapy regimen< relevan)e to )lini)al pra)ti)e. :he !n)ologist 3999H 2< 393+398. 32. Ettinger DS, Armstrong DK, "ar(our S, "erger M>, "ierman P>, "rad(ury ", et al. Antiemesis. > Catl ;ompr ;an) Cetw 6//9H 7<176+91. 31. Cational ;omprehensive ;an)er Cetwork and Ameri)an ;an)er So)iety. Causea and vomiting < :reatment guidelines *or patients with )an)er ersion #.6. 6/32. Retrieved $e(ruary 63, 6/32, *rom http<&&www.)an)er.org&downloads&;R#& C;;C N Causea.pd*. 38. Cational ;omprehensive ;an)er Cetwork. Antiemesis.C;;C )lini)al pra)ti)e guidelines in on)ology C;;C guidelines-. ersion #.6/33. C;;C.org, *rom #medicine#isc#edu-.illiams-antiemesis#pdf . 37. Ameri)an Pharma)ists Asso)iation. Management o* )hemotherapy+indu)ed nausea and vomiting. #n. 6//5. Drug :herapyH ;hemotherapy+#ndu)ed Causea and omiting. *rom http<&&)ontent.nejm.org&)gi&reprint&15&6&6256.pd* . A))essed 31 $e(ruari 6/32L
10
