BAGIAN ILMU KEDOKTERAN BEDAH
REFERAT
FAKULTAS KEDOKTERAN
JUNI 2017
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
LUKA DAN PENANGANANN P ENANGANANNY YA
Oleh: Mu!" Gh#$$"% 111 111 201& 201 & 2210
Pe!'#!'#() Su*e"+#,-" : ."/ I"( #%3 S*/B3 M/Ke,
DIBA DIBAAKAN DALAM RANGKA RA NGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2017
BAB I PENDAHULUAN 1/1
LATAR BELAKANG
Luka merupakan suatu kerusakan integritas kulit yang dapat terjadi ketika kulit terpapar suhu atau pH, zat kimia, gesekan, trauma tekanan dan radiasi. Respon tubuh terhadap berbagai cedera dengan proses pemulihan yang kompleks dan dinamis menghasilkan pemulihan anatomi dan fungsi secara terus menerus disebut dengan penyembuhan luka. Penyembuhan luka terkait dengan regenerasi sel sampai fungsi organ tubuh kembali pulih, ditunjukkan dengan tanda-tanda dan respon yang berurutan dimana sel secara bersama-sama berinteraksi, melakukan tugas dan berfungsi secara normal. Idealnya luka yang sembuh kembali normal secara struktur anatomi, fungsi dan penampilan. etode pera!atan luka berkembang cepat dalam "# tahun terakhir, jika tenaga kesehatan dan pasiennya memanfaatkan terapi canggih yang sesuai dengan perkembangan, akan memberikan dasar pemahaman yang lebih besar terhadap pentingnya pera!atan luka. $emua tujuan manajemen luka adalah untuk membuat luka stabil dengan perkembangan granulasi jaringan yang baik dan suplai darah yang adekuat, hanya cara tersebut yang membuat penyembuhan luka bisa sempurna.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2/1
DEFINISI
Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh atau terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan, sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal. Luka adalah kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh yang lain. %etika luka timbul, beberapa efek akan muncul seperti hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ, respon stress simpatis, perdarahan dan pembekuan darah, kontaminasi bakteri, dan kematian sel. 2/2
JENIS4JENIS LUKA
enurut bentuknya luka dibagi atas & a.
Luka tertutup 'closed wound ( Luka tertutup yaitu dimana tidak terjadi hubungan antara luka dengan dunia luar. )ontoh dari luka tertutup yaitu luka memar
*amabar #+ & luka memar
yang dapat digolongkan menjadi " jenis yaitu &
contusio, dimana kerusakan jaringan diba!ah kulit dari luar hanya tampak sebagian benjolan
Hematoma, dimana kerusakan jaringan di ba!ah kulit disertai perdarahan sehingga dari luar tampak kebiruan.
b.
Luka terbuka 'open wound ( Luka terbuka yaitu luka yang berhubungan langsung dengan dunia luar. )ontoh dari luka terbuka yaitu luka lecet (vulnus excoriatum), luka sayat (vulnus scissum), luka tusuk (vulnus ictum), luka robek (vulnus laceratum), luka tembak 'vulnus sclopectorum), luka gigitan (vulnus morsum).
enurut penyebabnya, luka di bagi atas & /
Lu5 6!
emiliki sifat luka yang licin, tidak ada jembatan jaringan dan tidak mempunyai jaringan yang mati diantaranya. )ontohnya &
Luka lecet 'vulnus excoriatum( erupakan luka yang paling ringan dan paling mudah sembuh. Luka ini terjadi karena adanya gesekan tubuh dengan benda-benda rata, misalnya aspal, semen atau tanah. *ambar #"& luka lecet
Luka sayat 'vulnus scissum( Luka dengan tepi luka yang tajam dan licin. ila luka sejajar dengan garis lipatan kulit, maka luka tidak terlalu terbuka. ula luka memotong pembuluh darah, maka darah akan sukar berhenti karena sukar terbentuk cincin trombosis 'trombose ring (.
*ambar #& luka sayat
Luka tusuk 'vulnus ictum( Luka ini disebabkan oleh benda runcing memanjang. ari luar luka tampak kecil, tetapi didalam mungkin rusak berat. erajat bahaya tergantung atas benda yang menusuknya 'besarnya/kotornya( dan daerah yang tertusuk.
'/
*ambar #0 & luka tusuk
Lu5 6u!*ul
$ifat tepi luka tidak rata banyak jembatan jaringan dan diantaranya terdapat jaringan yang mati 'nekrosis(, contohnya &
Luka robek 'vulnus laceratum( iasanya disebabkan oleh benda tumpul, tepi luka tidak rata, dan perdarahan sedikit karena mudah terbentuk cincin trombosis akibat pembuluh darah yang hancur dan memar.
*ambar #1& luka robek
Luka tembak 'vulnus sclopectorum( Luka ini terjadi karena tembakan. 2epi luka dapat tidak teratur dan dapat pula dijumpai benda asing 'corpus alienum( dalam luka, misalnya anak peluru.
*ambar #3& luka tembak
Luka gigitan 'vulnus morsum( Luka yang disebabkan oleh gigitan binatang atau manusia. %emungkinan infeksi lebih besar. entuk luka tergantung bentuk gigi penggigit.
*ambar #4 & luka gigitan
2/
KLASIFIKASI LUKA
Luka dibagi atas 0 kategori berdasarkan atas penilaian klinik terhadap kontaminasi bakteri dan resiko terjadinya infeksi & a. Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah takterinfeksi yang mana tidak terjadi proses peradangan 'inflamasi( dan infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup5 jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup. %emungkinan terjadinya infeksi luka sekitar +6 - 16. b. Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 6 - ++6. c. Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari saluran cerna5 pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen. %emungkinan infeksi luka +#6-+46. d. Dirt or !n"ected Wounds (Luka kotor atau in"eksi), yaitu terdapatnya mikroorganisme pada luka. erdasarkan kedalaman dan luasnya luka a. $tadium I & Luka $uperfisial '78on-lanching 9rithema( & yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit. b. $tadium II & Luka 7Partial 2hickness: & yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. erupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal. c. $tadium III & Luka 7;ull 2hickness: & yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai ba!ah tetapi tidak mele!ati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya.
d. $tadium I< & Luka 7;ull 2hickness: yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas. 2/8
PERBAIKAN LUKA
eberapa faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka adalah & a.
=mur pasien akin tua pasien makin menurun daya tahan tubuhnya dan semakin mudah terjadi infeksi dengan proses penyembuhan yang lama. Hal ini dapat dihubungkan dengan kemungkinan adanya degenerasi, tidak adekuatnya masukan makanan, dan menurunnya sirkulasi
b.
erat badan pasien %elebihan lemak pada daerah luka dapat menghambat penyembuhan luka. Hal ini disebabkan karena lemak kurang mendapat suplai darah, sehingga jaringan mudah mengalami trauma dan infeksi.
c.
$tatus nutrisi
Protein à memperbaiki proliferasi, neoangiogenesis, sintesis kolagen > remodeling
%arbohidrat à supali energi seluler
epitelisasi
meningkatkan resistensi terhadap infeksi
faktor pembekuan darah
@at besi à sintesis kolagen, sintesis Hb, mencegah iskemik
à
Produksi energi, imunitas seluler, sintesis sel darah
merah
d.
@inc à $intesis protein
ehidrasi ehidrasi dapat menyebakan gangguan keseimbangan elektrolit yang dapat mempengaruhi fungsi jantung, ginjal oksigenasi metabolisme seluler oleh darah dan fungsi hormon.
e.
$uplai darah tidak adekuat ke daerah luka
Luka akan sembuh dengan cepat pada daerah !ajah, dan leher bila dibandingkan dengan daerah ekstremitas. f.
%eadaan respon imun pasien Pasien yang terinfeksi HI<, kemoterapi, pemakaian lama steroid dosis tinggi dapat melemahkan respon imun.
g.
?danya penyakit kronik dan keganasan Pasien dengan penyakit menahun, gangguan endokrin seperti diabetes, dapat menghambat penembuhan luka.
h.
Abat-obatan )ontoh Immunosupressif kortikosteroid, antikanker hormon, radiasi.
2/&
FASE PENYEMBUHAN LUKA
A/
F,e I($l!,#
;ase inflamasi dimulai dari saat terjadinya luka hingga hari ke lima. $aat terjadi luka maka tubuh akan berusaha untuk menghentikan perdarahan dengan cara memBasokonstriksikan pembuluh darah, pengerutan ujung pembuluh darah 'retraksi(, dan reaksi hemostasis. alam fase inflamasi ini trombosit yang keluar pembuluh darah akan saling menempel dan bersama-sama dengan benang-benang fibrin trombosit akan membekukan darah sehingga perdarahan dapat dikontrol isisi lain tubuh memiliki sel mast yang berfungsi untuk meningkatkan permeabilitas kapiler sehingga sel-sel darah putih sebagai pemakan bakteri atau sel-sel yang mati dapat masuk dengan mudah. $el mast mengeluarkan serotonin yang menyebabkan permeabilitas kapiler meningkat dan Basodilatasi di sekitar tempat inflamasi, hal inilah yang menyebakan cairan di pembuluh darah masuk di sekitar tempat inflamasi sehingga menyebabkan oedema 'pembengkakan(. 2anda dan gejala pada fase inflamasi& #alor & 2erasa hangat $ubor & er!arna kemerahan Dolor & 8yeri %umor & Pembengkakan &ungsiolesa & Penurunan fungsi
2erjadinya luka menyebabkan terjadinya perpindahan sel-sel darah putih 'Leukosit( ke tempat peradangan. Leukosit mengeluarkan enzim hidrolitik yang membantu mencerna bakteri beserta sel-sel yang rusak. $etelah itu barulah muncul limfosit dan monosit yang memiliki kemampuan mencerna bakteri lebih baik untuk membantu pertempuran mela!an bakteri. ;ase ini disebut juga dengan fase lamban karena luka masih belum stabil, pembentukan kolagen masih minimal dan luka hanya ditautkan dengan benang benang fibrin yang amat lemah.
B/
F,e P"-l#$e",# ;ase proliferasi terjadi antara sampai "0 hari setelah luka terjadi. 2ujuan
utama dari fase ini adalah menumbuhkan jaringan baru dari dasar luka dengan jaringan penyambung atau biasa juga disebut sebagai granulasi dan menutup bagian atas luka dengan jaringan epitel 'epitelisasi(. ;ibroblas adalah sel-sel yang
mensintetis kolagen yang akan menutup luka. ;ibroblas membutuhkan Bitamin , Bitamin ), oksigen dan asam amino agar dapat berfungsi dengan baik. Luka akan tertutup oleh jaringan-jaringan baru pada periode ini, elastisitas jaringan yang menutup luka mulai meningkat dan risiko ruptur 'robek/terpisah( luka akan menurun.
9/
F,e M6u",#Re!-.el#()
Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri atas penyerapan kembali jaringan yang berlebih, pengerutan sesuai dan akhirnya membentuk jaringan baru yang merupai jaringan normal lainnya. ;ase ini dapat berlangsung berbulan-bulan hingga + tahun dan dinyatakan berakhir kalau semua tanda radang sudah lenyap. 2ubuh berusaha menormalkan kembali semua yang menjadi abnormal karena proses penyembuhan. Aedema dan sel radang diserap, sel muda menjadi matang, kapiler baru menutup dan diserap kembali, kolagen yang berlebih diserap dan sisanya mengerut sesuai dengan regangan yang ada. $elama proses ini dihasilkan jaringan parut yang pucat karena jaringan parut mengandung lebih sedikit sel-sel pigmentasi. 2erlihat pengerutan maksimal pada luka. Pada akhir fase ini, perupaan luka kulit mampu menahan regangan kira-kira C#6 kemampuan kulit normal. Hal ini tercapai kira-kira -3 bulan setelah penyembuhan . perupaan luka tulang 'patah tulang( memer lukan !aktu satu tahun atau lebih untuk membentuk jaringan yang normal secara histologi atau secara bentuk.
2/;
KLASIFIKASI PENYEMBUHAN LUKA
A/
Pe(%e!'uh( Lu5 P"#!e"
Denis penyembuhan luka primer terjadi bila luka segera diusahakan bertaut, biasanya dengan bantuan jahitan. Parut yang terjadi biasanya lebih halus dan kecil.
B/
Pe(%e!'uh( Lu5 Se5u(.e"
Penyembuhan luka sekunder merupakan penyembuhan luka kulit yang terjadi tanpa pertolongan dari luar. Penyembuhan ini berjalan alami atau mandiri dilakukan oleh tubuh. Luka akan terisi jaringan granulasi yang tumbuh dari dasar luka dan akhirnya akan ditutup oleh jaringan epitel. Penyembuhan seperti ini biasanya memerlukan !aktu uang cukup lama dan akan meninggalkan jaringan parut yang kurang baik, terutama bila luka terbuka/mengaga lebar.
9/
Pe(%e!'uh( Lu5 Te",#e"
8amun, jahitan luka tidak dapat langsung dilakukan pada luka terkontaminasi berat dan/ atau tidak berbatas tegas. Luka yang compang-camping seperti luka tembak, sering meniggalkan jaringan yang tidak dapat hidup yang pada pemeriksaan pertama sukar dikenal. %eadaan ini diperkirakan akan
2/7
PERAATAN LUKA
Pera!atan Luka bersih hari sekali ganti Berban sedangkan Luka kotor tiap hari " kali ganti Berban 'luka berbau dan ada sekret(. /
Pe"6( lu5 ,e>" u!u!:
+.
Pada setiap perlukaan perhatikan keadaan umum terlebih dulu. ?pabila keadaan umum buruk usahakan terlebih dulu perbaikan keadaan umum.?pabila perdarahan tampak terus berlanjut dan merupakan penyebab dari keadaan umum yang buruk maka perdarahan dan keadaan umum buruk diatasi secara bersama-sama.
". $aat terjadinya perlukaan &
Luka kurang dari 3 jam & luka ini dianggap luka bersih 'clean !ound( . Luka seperti ini diharapkan akan sembuh per-primam 'dengan tindakan yang adekuat( dan dapat dilakukan tindakan primer / penjahitan primer.
Luka terkontaminasi& Luka ini diragukan untuk dapat sembuh secara primer karena itu diberikan tindakan ekspektatip 'kompres zat antiseptika dan diberikan antibiotika(. ?pabila pada hari ke--4 tidak timbul radang bila perlu dapat dilakukan tindakan penjahitan 5 penjahitan disini disebut jahitan primer tertunda 'delayed primary suture(. ila antara hari ke--4 timbul pus maka luka dianggap luka terinfeksi.
Luka terinfeksi & setiap luka diatas +" jam dianggap luka terinfeksi. Pada luka ini diberi kompres dan antibiotika sambil menunggu hasil kultur dan resistensi test untuk pemberianantibiotika yang sesuai.. ?pabila kemudian proses radang sudah tenang dan timbul jaringan granulasi sehat dapat dilakukan jahitan sekunder. Perkecualian untuk penanganan ini&
Luka lebih lama dari 3 jam tanpa tanda-tanda radang dan sudah diberi zat antiseptika sebelumnya dapat dilakukan tindakan primer.
Luka terkontaminas didaerah !ajah tetap dilakukan penjahitan primer.
Luka kurang dari 3 jam didaerah perineum tetap dianggap luka terkontaminasi.
Perlukaan lebih dari 3 jam tetap dapat dilakukan eksplorasi
. Profilaksis tetanus & apat diberikan dalam bentuk 2oksoid, ?2$ atau imunoglobulin. ?2$ diberikan +1##=,2oksoid +cc atau imunoglobulin "1#= 'pada orang de!asa(. 0. edikamentosa $ebaiknya diberikan antibiotika profilaksis. 1. Pembukaan jahitan & Pada daerah !ajah jahitan dibuka hari ke-0 untuk menghindari terjadinya Erailroad trackE yang akan sangat sulit untuk dikoreksi. ?pabila pada saat kontrol tampak adanya pus, maka jahitan segera dibuka pada dimana tampak pernanahan.
'/
Pe"6( lu5 5hu,u,:
+.
Perlukaan pembuluh darah & ?pabila terdapat perlukaan pada pembuluh darah sebagai tindakan sementara dapat dilakukan tindakan penekanan daerah luka atau penekanan pada nadi proksimal dari luka.$ebagai tindakan definitip adalah ligasi atau repair dari perlukaan pembuluh darah.
".
Perlukaan syaraf perifer & Pada luka bersih, maka repair syaraf dapat dilakukan secara primer, pada luka terkontaminasi atau terinfeksi dilakukan secara sekunder.
.
Perlukaan tendo & ila luka dijahit primer maka tendo juga diusahakan untuk dijahit secara primer. Perkecualian adalah pada daerah Eno mans landE pada tangan dimana dimana repair dilakukan secara sekunder.
0.
Perlukaan daerah toraks dan abdomen & Harus selalu ditentukan apakah luka tembus atau tidak.
1.
Perlukaan daerah !ajah dan kepala & ?pabila terdapat luka pada daerah kepala maka rambut harus dicukur terlebih dahulu. ?lis tidak diperbolehkan untuk dicukur. ?pabila terdapat perdarahan maka langsung dilakukan penjahitan tanpa hemostasis kecuali bila terkena pembuluh darah sedang atau besar. Perlukaan pada daerah pipi harus dipastikan bah!a tidak terdapat kerusakan pada n.
3.
Perlukaan daerah leher & ?pabila luka dalam dan ada kemungkinan terkena organ penting 'pembuluh darah dsb( maka perlu eksplorasi.
PERTOLONGAN PERTAMA PADA LUKA
Pertama-tama, lakukan pemeriksaan secara teliti untuk memastikan apakah ada perdarahan yang harus dihentikan. %emudian, tentukan jenis trauma, tajam atau tumpul. Luasnya kematian jaringan, banyaknya kontaminasi dan berat ringannya luka. T#(.5(
Pera!atan luka akan tergantung pada jenis luka, berat ringannya luka, ada tidaknya perdarahan dan risiko yang dapat menimbulkan infeksi. Prinsip umum pertolongan pertama pada luka sebagai berikut
encuci tangan dengan menggunakan sabun atau larutan antiseptik
$egera pantau luka kemungkinan adanya benda asing dalam luka
ersihkan pinggiran luka dengan antiseptik atau sabun antiseptik. ila luka dalam, bersihkan dengan normal saline 'cairan infus/8$, jika tidak ada gunakan air matang beri sedikit garam( dari pusat luka ke arah luar, setelah luka dibersihkan kemudian lakukan irigasi luka dengan normal salin.
%eringkan luka dengan kasa steril yang lembut
erikan antibiotk atau obat antiseptik yang sesuai
2utup luka dengan kasa steril dan paten
2inggikan posisi luka bia terjadi perdarahan dan imobilisasi
K-(6"-l *e"."h(
Pantau keadaan luka 'angkat atau gunting pakaian pada area in'ur) bila diperlukan
?mbil benda asing secara perlahan bila terdapat benda asing dalam luka
Lakukan penekanan area perdarahan dengan kasa steril
Lakukan penutupan area luka dengan kasa steril
Lakukan pembalutan
Dressing/Pembalutan
2ujuan & /
memberikan lingkungan yang memadai untuk penyembuhan luka
'/
absorbsi drainase
>/
menekan dan imobilisasi luka
./
mencegah luka dan jaringan epitel baru dari cedera mekanis
e/
mencegah luka dari kontaminasi bakteri
$/
meningkatkan hemostasis dengan menekan dressing
)/
memberikan rasa nyaman mental dan fisik pada pasien
Alat Dan Bahan Balutan Untuk Luka
ahan untuk embersihkan Luka a. ?lkohol 4#6
anyak digunakan untuk disinfeksi
$ifat bakterisida kurang
2idak digunakan untuk sterilisasi
b. %lorheksin aFuous
?ntiseptik yang ideal
2oksisitas rendah
efektif terhadap bakyeri gram 'G( > gram '-(
tidak efektif terhadap 2?, spora bakteri, jamur > Birus
$aBlon, Hibiscrub
c. PoBidone-iodine
anti-mikroba paten yang digunakan secara luas
efektif pada disinfeksi dan pembersihan dalam pre-pasca bedah
d. Hidrogen Peroksida '6( 'H"A"(
membersihkan dan menghilangkan bau pada luka infeksi
efek dalam !aktu singkat selama oksigen dibebaskan
berbahaya
pada rongga tertutup 'emboli gas(
menyebabkan iritasi pada kulit
ahan untuk enutup Luka &
ahan untuk mempertahankan balutan a. ?dhesiBe tapes b. andages and binders
2/?
a.
KOMPLIKASI PENYEMBUHAN
Infeksi
%unci pengobatan yang efektif adalah dengan cepat mengidentifikasi patogenesanya
%ultur jaringan harus dianalisis dan diidentifikasi mikroorganismenya.
Penggunaan antibiotik harus segera dimulai pada selulitis dan fascitis berdasarkan hasil kultur.
b.
c.
*angguan terhadap Luka
2erutama pada orang tua dan lemah.
Laki-laki lebih sering.
$ering hari ke 1 - +" postoperasi.
ehisensi
Luka terlipat dan terbuka 'splitting open(.
Luka terbuka adalah pemisahan sebahagian atau seluruhnya lapisan jaringan setelah penutupan.
2erlipatnya jaringan dapat terjadi akibat& anyaknya tekanan pada jaringan yang baru dijahit.
d.
9Biserasi
itandai dengan menonjolnya usus melalui luka pada abdomen yang sebelumnya telah ditutup.
?kibat tingginya tekanan intra abdominal kembung, mual, dan batuk setelah pembedahan akan meningkatkan tekanan pada luka.
BAB III KESIMPULAN
$emua tujuan manajemen luka adalah untuk membuat luka stabil dengan perkembangan granulasi jaringan yang baik dan suplai darah yang adekuat, hanya cara tersebut yang membuat penyembuhan luka bisa sempurna. =ntuk memulai pera!atan luka, pengkajian a!al yang harus dija!ab adalah, apakah luka tersebut bersih, atau ada jaringan nekrotik yang harus dibuang, apakah ada tanda klinik yang memperlihatkan masalah infeksi, apakah kondisi luka kelihatan kering dan terdapat resiko kekeringan pada sel, apakah absorpsi atau drainage objektif terhadap obat topical dan lain-lain.
DAFTAR PUSTAKA
Hidayat, ?. ?ziz ?limul, Hidayat, usrifatul, '"#+"(, #eterampilan Dasar raktik #linik, alemba edika, Dakarta. ?llen *abriel, , Doseph ? olnar, . ound Healing and *ro!th ;actor. edscape. =pdate 0 Aktober "#+1. udley H?;, 9ckersley DR2, Paterson-ro!n $. "#+". edoman %indakan *edik dan +edah. Dakarta& 9*). 9ffendy, )hristantie dan ?g. $ri Aktri Hastuti. "#+#. #iat ukses menghadapi perasi. ogyakarta& $ahabat $etia $jamsuhidajat, e Dong. "#+". +uku a'ar !lmu +edah disi . Dakarta & 9*) *race, Pierce ? > orley 8eil R. "#+. /t a 0lance !lmu +edah. $urabaya& 9rlangga
