BAB 1. PENDAHULUAN
Berbagai macam bahan kimia dapat menyebabkan luka bakar pada kulit dan mata serta memberi efek sistemik baik karena absorbsi atau inhalasi, pengobatan dibutuhkan di sebagian besar kasus-kasus medis atau bedah. Mengingat sifat dari agen yang terlibat dan jenis cedera (kedalaman, trauma paru-paru, keterlibatan mata, dll) .
Lebih dari 2.!!! bahan kimia yang biasa digunakan dalamindustri, pertanian, pembersih rumah dan d an lain-lain, dan d an banyak bahan kimia telah diidentifikasi memiliki potensi untuk menyebabkan luka bakar. "al ini membuat resiko kecelakaan akibat bahan kimia di rumah ataupun industri menjadi sangat besar. #engetahuan tentang potensi kecelakaan akibat agen kimia sangat rendah di masyarakat, sedangkan di industri industri sering sering diremehkan. diremehkan. $itahun-tah $itahun-tahun un sebelumnya sebelumnya,, penggunaan penggunaan bahan kimia kimia meng mengal alam amii penin peningka gkata tan n yang yang signi signifi fika kan, n, teru teruta tama ma untu untuk k %ani %anita ta,, pengg penggun unaa aan n kosm kosmet etik ik berb berbah ahan an kimi kimiaa di %aja %ajah h dan dan tubu tubuh. h. $i sisi sisi lain lain,, keti ketida daks ksta tabi bila lan n internasional di beberapa daerah tempat terjadinya konflik dan perang penggunaan senjata kimia mengalami peningkatan yang signifikan. $alam beberapa tahun terakhir dilaporkan peningkatan angka cedera dan kecacatan akibat paparan fosfor putih. . Luka bakar kimia dapat menjadi dilema bagi dokter dalam mengelola kasus tersebut. #enilaian tingkat luka bakar sering sulit dan keputusan mengenai tatalaksana dan penanganannya tidak selalu jelas.
1
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI KULIT
&uli &ulitt adala adalah h suat suatu u orga organ n pembu pembung ngkus kus selu seluru ruh h perm permuka ukaan an luar luar tubuh tubuh,, merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. 'eluruh kulit beratnya sekitar * berat tubuh, pada orang de%asa sekitar 2,+ , kg dan luasnya sekitar , , meter persegi. /ebalnya kulit ber0ariasi mulai !, mm sampai mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. &ulit tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus minus dan kulit kulit bagian bagian medial medial lengan lengan atas. atas. 'edangk 'edangkan an kulit kulit tebal tebal terdap terdapat at pada telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu dan bokong. &ulit &ulit melind melindungi ungi tubuh tubuh dari dari trauma trauma dan merupak merupakan an benteng benteng pertah pertahana anan n terhadap bakteri, 0irus dan jamur. &ehilangan panas dan penyimpanan panas diatur melalui melalui 0asodilatas 0asodilatasii pembuluh pembuluh darah kulit atau sekresi kelenjar keringat. 'etelah kehilangan seluruh kulit,maka ciran tubuh yang penting akan menguap dan elektrolitelektrolit yang penting akan menghilang dari tubuh, akan menguap dan lektrolitelektr elektroli olitt akan akan hilang hilang dalam dalam bebera beberapa pa jam saja. saja. 1ontoh 1ontoh dari dari keadaa keadaan n ini adalah penderita luka bakar. Bau yang sedap atau tidak sedap dari kulit berfungsi sebagai pertanda penerimaan atau penolakan sosial dan seksual. &ulit juga merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri dan nikmat berkat jalinan ujung-ujung saraf yang bertautan. 'ecara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan lapi lapisa san n dala dalam m yang yang bera berasa sall dari dari meso mesode derm rm adal adalah ah derm dermis is atau atau kori korium um yang yang merupakan suatu lapisan jaringan ikat
2
'ecara anatomis kulit tersusun atas lapisan pokok terdiri dari a. lapisan epidermis, b. lapisan dermis, c. subkutis, d. alat-alat tambahan antara lain kuku, rambut, kelenjar sebacea, kelenjar apokrin, kelenjar ekrin. &eseluruhan tambahan yang terdapat pada kulit dinamakan appendices atau adne3a kulit.
Gambar 1. Anatomi Kulit
3
A. EPIDEMIS
4pidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan a0askuler. /erdiri dari epitel berlapis gepeng bertanduk (keratinosit), mengandung sel melanosit, Langerhans dan merkel. /ebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal pada telapak tangan dan kaki. &etebalan epidermis hanya sekitar * dari seluruh ketebalan kulit. /erjadi regenerasi setiap 5- minggu. 4pidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang terdalam) . 'tratum &orneum. /erdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti. 2. 'tratum Lusidum. Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal telapak kaki dan telapak tangan. /idak tampak pada kulit tipis. . 'tratum 6ranulosum. $itandai oleh - lapis sel polygonal gepeng yang intinya ditengah dan sitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang dinamakan granula keratohialin yang mengandung protein kaya akan histidin. /erdapat sel Langerhans. 5. 'tratum 'pinosum. /erdapat berkas-berkas filament yang dinamakan tonofibril, dianggap filamen-filamen tersebut memegang peranan penting untuk mempertahankan kohesi sel dan melindungi terhadap efek abrasi. 4pidermis pada tempat yang terus mengalami gesekan dan tekanan mempunyai stratum spinosum dengan lebih banyak tonofibril. 'tratum basale dan stratum spinosum disebut sebagai lapisan Malfigi. /erdapat sel Langerhans.
4
. 'tratum Basale ('tratum 6erminati0um). /erdapat aktifitas mitosis yang hebat dan bertanggung ja%ab dalam pembaharuan sel epidermis secara konstan. 4pidermis diperbaharui setiap 27 hari untuk migrasi ke permukaan, hal ini tergantung letak, usia dan faktor lain. Merupakan satu lapis sel yang mengandung melanosit.
Gambar
2.
La!i"an E!i#$rmi"
8ungsi
4pidermis #roteksi barier, organisasi sel, sintesis 0itamin $ dan sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen (sel Langerhans). B. DEMIS
Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap sebagai 9/rue 'kin:. Lapisan dermis ini paling tebal dapat dijumpai di punggung dan paling tipis pada palpebrae. "ubungan antara dermis dan epidermis ini tidaklah sebagai bidang yang rata, tetapi berbentuk gelombang. Bagian dermis yang menonjol ke dalam epidermis dinamakan papilla, sedangkan bagian epidermis yang menonjol ke dermis disebut rete ridge. #apila ini pada telapak tangan dan jari-jari terutama tersusun
linier
yang
member
gambaran
kulit
yang
berbeda-beda
sebagai
dermatoglyphic (sidik jari). Bagian dermis papiler ini tebalnya sekitar seperlima dari
5
tebal dermis total. Bagian ba%ah dari dermis papiler ini dinamakan dermis retikuler yang mengandung 0asa darah dan lymphe, serabut syaraf, adne3a dan lainnya $ermis ini tersusun dari beberapa unsure atau organ yang meliputi unsure seluler, unsure fibrous, substansi dasar, pembuluh darah dan limphe, system saraf. &elima unsure atau organ yang menyusun dermis akan kita bahas satu demi satu. . ;nsur seluler lebih banyak didapatkan pada stratum papillaris yang terdiri dari . fibroblast merupakan sel pembentuk unsur untuk fibrous dan substansi dasarnya 2. 'el mast merupakan sel pembentuk dan penyimpanan histamine dan histamine like substance yang berperan dalam anafilaksis. . Makrofag merupakan sel fagosit yang berfungsi memfagosit bahan bahan asing fan mikroorganisme. 5. Leukosit Banyak dijumpai pada proses-proses peradangan yang dapat berupa mononuclear ataupun granulosit. 2. ;nsur fibrous lebih padat pada stratum retikularis dibandingkan pada stratum papilaris. ;nsur fibrous terdiri dari . &olagen merupakan +!* dari berat kering seluruh jaringan ikat, serabut ini terbentuk oleh fibroblast, tersusun atas fibrin dari rantai polypeptide. 'erabut ini bertanggung ja%ab pada ketegangan kulit merupakan unsure pembentuk garis langer (clea0age line) 2. 4lastin "anya 2 * dari berat kering jaringan ikat. 'erabut elastin, ini juga
dibentuk
oleh
fibroblast
tetapi
susunannya
lebih
halus
6
disbandingkan dengan kolagen. 'erabut elastin ini bertanggung ja%ab atas elastisitas kulit. .
. 'istem saraf 7
&ulit diiner0asi oleh kira-kira .!!!.!!! serabut saraf aferen. 'ebagian besar terdapat pada %ajah dan ekstremitas, sedangkan pada punggung relati0e sedikit. 'erabut saraf ini mempunyai akson dengan badan sel yang berada pada dorsal root ganglia . 'erabut saraf ini masuk kulit melalui lapisan lemak subkutan, kemudian masing-masing terbagi dua yaitu serabut saraf bermyelin dan serabut saraf tidak bermyelin. 'erabut saraf bermyelin berjalan hori=ontal membentuk anyaman dengan serabut yang sama, kemudian naik ascenden bersama pembuluh darah dan menginer0asi dermis bagian superficial. $alam perjalanan selanjutnya serabut ini dibungkus oleh sel 'ch%ann dan sebagian tidak bermyelin. 'ebagian berakhir di dermis, beberapa melakukan penetrasi membrane basalis tetapi tidak jauh melanjut ke epidermis. >da macam serabut saraf yag terdapat pada kulit, yaitu . 'erabut adrenergic berfungsi untuk menginer0asi pembuluh darah (untuk 0asokonstriksi pembuluh darah, m erector papilare (untuk kontraksi otot tersebut), dan kelenjar apokrin (untuk pengatur sekresi kelenjar apokrin. 2. 'erabut kolinergik berfungsi menginer0asi kelenjar ekrin. . 'erabut sensorik berfungsi untuk menerima rangsangan dari luar tubuh. >da beberapa akhiran serabut saraf sensorik, yaitu . &orpuskulum Meisnerri, 2. &orpuskulum #accini, . >khiran serabut saraf bebas. &etiga akhiran serabut sensorik tersebut lebih jauh adalah sebag ai berikut . &orpuskulum Meisnerri berfungsi menerima rangsangan sentuhan dan tekanan ringan. /erdapat pada papilla dermis dan paling banyak dapat dijumpai pada telapak tangan dan kaki.
8
2. &orpuskulum #accini berfungsi untuk menerima rangsangan tekanan dalam dan terdapat pada dermis bagian dalam terutama pada bagian-bagian badan yang sering menahan beban berat. . >khiran saraf rambut bebas berfungsi untuk menerima rangsangan panas, dingin, nyeri, gatal. >khiran saraf bebas ini terdapat terutama pada papilla dermis dan sekitar folikel rambut. Batas antara epidermis dan dermis dibentuk oleh =one membrane basalis. $engan menggunakan mikroskop electron, membrane ini dapat dilihat terdiri dari 5 komponen yaitu membrane sel dari sel basal dengan hemidesmosom, celah intermembranous, lamina basalis, komponen fibrous dermis yang dapat dilihat dengan mikroskop biasa dengan pe%arna khusus menggunakan #>'. ?one membrane basalis ini merupakan filter semipermeable yang memungkinkan pertukaran sel dn cairan antara dermis dan epidermis. 8ungsi $ermis struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi, menahan shearing forces dan respon inflamasi. %. SUBKUTIS
Merupakan lapisan di ba%ah dermis atau hipodermis yang terdiri dari lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan di ba%ahnya. @umlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi indi0idu. Berfungsi menunjang suplai darah ke dermis untuk regenerasi. 8ungsi 'ubkutis A hipodermis melekat ke struktur dasar, isolasi panas, cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber.
9
&ASKULAISASI KULIT
>rteri yang memberi nutrisi pada kulit membentuk pleksus terletak antara lapisan papiler dan retikuler dermis dan selain itu antara dermis dan jaringan subkutis. 1abang kecil meninggalkan pleksus ini memperdarahi papilla dermis, tiap papilla dermis punya satu arteri asenden dan satu cabang 0ena. #ada epidermis tidak terdapat pembuluh darah tapi mendapat nutrient dari dermis melalui membran epidermis.
'ISIOLOGI KULIT
&ulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh diantaranya adalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan, sebagai barier infeksi, mengontrol suhu tubuh (termoregulasi), sensasi, eskresi dan metabolisme. 8ungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dari elektrolit, trauma mekanik, ultra0iolet dan sebagai barier dari in0asi mikroorganisme patogen. 'ensasi telah diketahui merupakan salah satu fungsi kulit dalam merespon rangsang raba karena banyaknya akhiran saraf seperti pada daerah bibir, puting dan ujung jari. &ulit berperan pada pengaturan suhu dan keseimbangan cairan elektrolit. /ermoregulasi dikontrol oleh hipothalamus. /emperatur perifer mengalami proses keseimbangan melalui keringat, insessible loss dari kulit, paru-paru dan mukosa bukal. /emperatur kulit dikontrol dengan dilatasi atau kontriksi pembuluh darah kulit. Bila temperatur meningkat terjadi 0asodilatasi pembuluh darah, kemudian tubuh akan mengurangi temperatur dengan melepas panas dari kulit dengan cara mengirim sinyal kimia yang dapat meningkatkan aliran darah di kulit. #ada temperatur yang menurun, pembuluh darah kulit akan 0asokontriksi yang kemudian akan mempertahankan panas. 10
LUKA BAKA KIMIA
DE'INISI
Luka bakar adalah suatu kerusakan atau kehilangan jaringan kulit atau jaringan organik lainnya yang disebabkan oleh panas yang dihasilkan oleh api, benda panas lain, radiasi, bahan radioaktif, listrik, bahan kimia baik secara kontak langsung ataupun tidak langsung.
$i >merika 'erikat, !!.!!! orang dira%at di unit ga%at darurat, sementara +5.!!! pasien perlu pera%atan inap di rumah sakit akibat luka bakar. Lebih dari 2!.!!! pasien mengalami luka bakar yang sangat hebat sehingga memerlukan pera%atan pada suatu pusat pera%atan khusus luka bakar. &ematian luka bakar berkurang sejak tahun 2!, dan de%asa ini penderita luka bakar lebih dari !* daerah permukaan tubuh memiliki 0ukup kemungkinan untuk tetap bertahan bila dira%at dengan tepat. Luka bakar adalah masalah yang umum terlihat di instalasi ga%at darurat. /elah ada penurunan jumlah luka bakar di >merika 'erikat hingga tahun 2!!!, &ebanyakan luka bakar secara parsial dan terjadi pada ekstremitas. 'ekitar * dari indi0idu dengan luka bakar yang datang ke nstalasi ga%at darurat membutuhkan pera%atan. #ada tahun 2!!7, American Association of Poison Control Center (>>#11) melaporkan 2. kasus eksposur terhadap =at asam, .+5 kasus eksposur 11
terhadap =at alkali, 7 kasus eksposur peroksida, dan 7.72 kasus eksposur pemutih. 'elama %aktu itu, .77 kasus paparan fenol atau produk turunan fenol yang dilaporkan. /ercatat kasus luka bakar akibat bahan kimia sekitar 2-* dari total pasien pusat luka bakar. $i seluruh dunia, =at korosif yang biasanya digunakan untuk serangan kimia. ?at yang paling umum digunakan adalah asam alkali dan asam sulfat.c$alam laporan tahun 2!!7 dari American Association of Poison Control Center , eksposur terhadap asam dan produk yang mengandung asam dan bahan kimia mengakibatkan ! kematian, 7 kasus toksisitas utama, dan +77 kasus toksisitas moderat. 4ksposur oleh alkali dan bahan kimia mengakibatkan kematian, 7 kasus toksisitas utama, dan 2.75 kasus toksisitas moderat. /idak ada laporan kematian yang diakibatkan paparan oleh peroksida, namun dilaporkan, kasus toksisitas utama, dan 5 kasus toksisitas moderat akibat paparan =at peroksida. 4ksposur oleh pemutih hipoklorit dan yang mengandung senya%a hipoklorit lain dilaporkan 2 kematian, 5 kasus toksisitas utama, dan 2! kasus toksisitas moderat. 4ksposur oleh produk yang mengandung fenol tidak mengakibatkan kematian, 2 kasus toksisitas utama, dan +! kasus toksisitas moderat. 'erangan dengan bahan kimia kaustik seluruh dunia lebih mungkin terjadi terhadap perempuan. $e%asa dan anak-anak hampir sama terkena bahan kimia kaustik. $e%asa terkena bahan kimia kekuatan industri sering menderita luka bakar lebih parah. ETIOLOGI •
>sam &uat >sam kuat dapat menyebabkan nekrosis koagulasi, denaturasi protein, dan
rasa nyeri yang hebat. >sam hidroflurida mampu menembus jaringan sampai ke
12
dalam dan menyebabkan toksisitas sistemik yang fatal, bahkan pada luka yang kecil sekalipun. •
Basa &uat Basa kuat yang banyak terdapat dalam alat rumah tangga antara lain bahan
pemutih pakaian, berbagai cairan pembersih,. Luka bakar yang disebabkan oleh basa kuat akan menyebabkan jaringan mengalami nekrosis yang mencair (liquefactive necrosis). &emampuan alkali menembus jaringan lebih dalam lebih kuat daripada asam, kerusakan jaringan lebih berat karena sel mengalami dehidrasi dan terjadi denaturasi protein dan kolagen.C PATO'ISIOLOGI
/ubuh memiliki system pertahanan yang sangat spesifik terhadap luka bakar dan perbaikan pasca luka bakar karena panas, listrik,radiasi, ataupun bahan kimia. /erjadi denaturasi protein dalam tubuh saat mengalami luka bakar. Damun, luka bakar akibat bahan kimia berbeda dengan luka bakar akibat panas. Luka bakar kimia kebnyakan terjadi karena kontak yang lebih lama terhadap bahan-bahan kimia, dan luka bakar kimia bahkan masih berlangsung saat dilakukan resusitasi a%al, berbeda dengan luka bakar akibat panas yang berhenti bereaksi saat penyebab luka bakar dapat diatasi. $alam perjalanannya, bahan kimia akan memberkan gejala sistemik jika komponen kimia tersebut ikut beredar dalam sirkulasi dengan tingkat toksin yang berbahaya untuk tubuh. /ingkat toksik bahan kimia terhadap tubuh,bergantung pada
•
&onsentrasi
•
&uantitas bahan kimia
•
$urasi kontak terhadap bahan kimia
•
#enetrasi
13
•
Mechanism of action
M4&>D'M4 <4>&' Berikut adalah enam mekanisme terjadinya luka bakar akibat bahan-bahan kimia secara biologi
() Eksidasi /erjadinya denaturasi protein akibat penyusupan oksigen, sulfur, atau atom halogen ke dalam gugus protein. (2)
14
() Fesicants $engan mekanisme kerja ini =at yang tergolong 0esicants menyebabkan iskemia dengan cara nekrosis anoksia di tempat terjadinya kontak. $imethyl sulfo3ide ($M'E) adalah contoh =at dalam kategori ini. () $essicants $engan reaksi ini =at dessicants menyebabkan kerusakan karena dehidrasi tingkat jaringan. &erusakan terjadi akibat terjadinya panas yang tidak mampu di toleransi oleh tubuh. $alam kelompok ini antara lain adalah asam sulfat dan asam muriatic.
GEJALA KLINIS •
/anda dan gejala dari luka bakar kimia meliputi o
o
•
&emerahan, iritasi, atau terbakar di lokasi kontak Dyeri atau mati rasa di lokasi kontak
o
#embentukan lepuh atau kulit mati hitam di situs kontak
o
Fisi perubahan jika bahan kimia masuk ke mata
o
Batuk atau sesak napas
o
Muntah
$alam kasus yang parah, dapat terjadi dari salah satu dari gejala berikut o
/ekanan darah rendah
o
#ingsan, kelemahan, pusing
o
'esak nafas atau batuk parah
o
'akit kepala
o
'entakan otot atau kejang
o
'erangan jantung atau detak jantung tidak teratur
15
PENILAIAN PASIEN Anamn$"i"
#engabilan suatu anamnesis yang menyeluruh merupakan suatu tugas yang paling penting dan seringkali paling sulit dilakukan dalam mera%at pasien luka bakar. /anggal, jam, dan lokasi kejadian merupakan informasi yang penting dalam penatalaksanaan pengobatan a%al. #enyakit kronis yang telah ada sebelumnya, termasuk penyakit pembuluh koroner, diabetes melitus, penyakit paru kronis, penyakit cerebrovascular, dan >$' dapat memperburuk prognosis dan perlu dicatat. P$n$ntuan Lua" #an D$ra(at Lu)a Ba)ar
Luas luka bakar dinyatakan daam persen terhadap luas seluruh tubuh. #ada orang de%asa digunakan 9rumus :, yaitu luas kepala dan leher, dada, punggung, perut, pinggang dan bokong, ekstremitas atas kanan, ekstremitas atas kiri, paha kanan, paha kiri, tungkai dan kaki kanan, serta tungkai da kali kiri masing-masig *, sisanya * adalah daerah genitalia.
16
Lun# an# Bro*#$r %+art
17
#enentuan derajat luka bakar dipengaruhi oleh tingginya suhu dan lamanya pajanan suhu tinggi. 'elain api yang langung menjilat tubuh, baju yang ikut terbakar juga memperdalam luka bakar. Bahan baju yang paling aman adalah yang terbuat dari bulu domba (%ol). Bahan sintetis seperti nilon dan dakron selain mudah terbakar juga mudah lumer oleh suhu tinggi, lalu menjadi lengket sehingga memperberat kedalaman luka bakar. •
Luka bakar derajat Luka bakar hanya mengenai lapisan epidermis dan biasanya sembuh dalam -+ hariH misal pada kasus tersengat sinar matahari. Luka tampak
sebagai
eritema
dengan
keluhan
rasa
nyeri
atau
hipersensiti0itas setempat. •
Luka bakar derajat Luka bakar yang mencapai kedalaman dermis tetapi masih ada elemen epitel sehat yang tersisa. 4lemen epitel tersebut misalnya sel epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan pangkal rambut. $engan adanya sel epitel ini, luka dapat sembuh sendiri dalam 2- minggu. 6ejala yang timbul adalah nyeri, luka dapat terlihat basah dan mengeluarkan serum, dapat juga tampak sebagai gelembung, atau bula berisi cairan eksudat yang keluar dari pembuluh darah karena permeabilitas dinding pembuluh darah yang meningkat. Luka bakar derajat yang lebih dalam mungkin disertai lepuh. #enderita luka bakar dermis yang dalam akan berkurang sensasi raba dan tusuk pada daerah luka.
•
Luka bakar derajat 18
Luka bakar derajat meliputi seluruh kedalaman kulit dan mungkin subkutis, atau bahkan organ yang lebih dalam. /idak ada lagi elemen epitel yang tersisa yang memungkinkan penyembuhan dari dasar lukaH biasanya diikuti dengan terbentuknya eskar (luruhan kulit yang terkoagulasi dan tebal yang terbentuk akibat luka bakar) yang merupakan jaringan nekrosis akibat denaturasi protein jaringan kulit. /idak ada bula dan tidak ada rasa nyeri.
Gambar . D$ra(at K$#alaman Lu)a Ba)ar
Gambar. Luka Bakar Derajat 1
Gambar. Luka Bakar Derajat 2 19
(Partial thickness — deep)
`Gambar. Luka Bakar Derajat 3
P$m$ri)"aan 'i"i)
#asien luka bakar merupakan pasien trauma dan e0aluasinya perlu dilakukan secara aman dan tangkas menurut petunjuk Advanced Trauma Life u!!ort dari American Collage of urgeons #enyebab ketidakstabilan yang paling dini yang timbul pada pasien luka bakar adalah cerera inhalasi yang berat, yang menimbulkan kerusakan jalan nafas atas dan obstruksi, atau keracunan karbonmonoksida yang mendekati lethal. #engamatan pertama yang herus dengan cepat dapat mengenali semua kesulitan-kesulitan ini. #ada pengamatan kedua yang menyeluruh dapat dideteksi adanya cedera-cedera lain yang menyertainya. #erubahan status neurologik dapat menunjukkan adanya cedera kepala terututup. /anda-tanda 0ital dan penilaian denyut
perifer
memungkinkan
interpretasi
perunahan-perubahan
selanjutnya,
khususnya pada pasien dengan luka bakat melingkar pada ekstremitas. "arus dilakukan suatu pemeriksaan pada abdomen yang cermat sebelum pasien mendapat analgesik dan sedatif.
P$m$ri)"aan P$nun(an,
20
Laboratrium "itung darah lengkap, elektrolit, dan profil biokimia standar perlu diperoleh segera setelah pasien tiba di fasilitas pera%atan. &onsentrasi gas darah dan karboksihemoglobin perlu seera diukur karena pemberian karbondioksida dapat menutupi keparahan keracunan 1E yang dialami penderita. #emeriksaan
PENATALAKSANAAN P$nan,an Umum
'ecara umum penangan a%al trauma luka bakar kimia adalah seperti pengangan trauma lain, jalan nafas, saturasi dan perfusi oksigen serta sirkulasi menjadi sangat penting untuk diperhatikan pada resusitasi a%al. #eanganan pertama untuk luka bakar kimia antara lain •
Menghilangkan penyebab
•
#enangan terhadap efek sistemik dan efek samping bahan kimia
•
#enangan /rauma secara umum
•
#enangan spesifik terhadap penyebab luka bakar
•
#enangan spesifik terhadap daerah tubuh yang terkena efek luka bakar
>.
4liminasi agen penyebab Luka bakar kimia ditandai dengan kerusakan jaringan berlangsung selama agen
kontak dengan tubuh. &arena itu, mengeliminasi agen penyebab menjadi sangat penting dalam penanganan luka bakar kimia. "al ini termasuk melepas pakaian dan irigasi menyeluruh dengan air di tempat kejadian. ni harus diulang ketika pasien tiba di pusat luka bakar atau rumah sakit. rigasi dilakukan sebanyak mungkin, dan dengan air mengalir, menghindari menempatkan pasien ke dalam bak mandi, yang bisa memperburuk kerusakan jaringan. irigasi dan eliminasi agen penyebab sangat membantu memperbaiki kelembaban kulit dan meminimalkan efek merugikan yang ditimbulkan terhadap jaringan. $engan cara ini perubahan p" permukaan kulit tidak akan banyak berubah. rigasi a%al dan dengan cairan yan cukup telah terbukti mengurangi tingkat keparahan luka bakar dan lama pera%atan di rumah sakit. /idak ada ukuran irigasi yang di tetapkan, semakin banyak dan adekuat irigasi yang dilakukan maka akan lebih baik hasilnya bagi daerah yang terpapar, karena p" permukaan kulit dapat terjaga dan tidak banyak berubah. rigasi dilakukan selama ! menit sampai 2 jam untuk mempertahankan p" antara dan . Meskipun irigasi dengan air dilakukan pada hamper semua jenis luka bakar kimia, ada beberapa pengecualian. Beberapa bahan kimia membuat e3othermy signifikan bila bereaksi dengan air, dan bahan kimia lainnya yang tidak larut dalam air. 8enol adalah bahan yang larut dalam air dan harus segera di eliminasi dari kulit dengan spons direndam dalam agen solubli=ing seperti !* polietilen glikol. "r# lime mengandung kalsium oksida, yang bereaksi dengan air untuk membentuk kalsium hidroksida, yang merugikan. Eleh karena itu, dry lime harus dibersihkan dari kulit sebelum dilakukan irigasi. >sam muriatic dan asam sulfat pekat menghasilkan panas yang ekstrim bila dikombinasikan dengan air. >gen ini harus dinetralkan dengan sabun atau air kapur sebelum irigasi
22
B.
>gen penetral 1ara penangan dengan teknik ini masih menjadi kontro0ersi dari diskusi
kimia pengobatan luka bakar. Beberapa penulis telah menunjukkan bah%a dilusi adalah titik kunci terapi luka bakar kimia, karena sangat efektif untuk aparan bahan asam dan alkali. Damun, secara teoritis menetralkan agen penyebab efektif menghilangkan bahan kimia aktif dari luka dan mencegah cedera lebih lanjut. #engendalian kuantitas dari bahan penetral sulit untuk dilakukan. Masalah terkait dengan penggunaannya termasuk reaksi eksotermis menyebabkan kerusakan lebih lanjut akibat panas dan keterlambatan hidroterapi karena menunggu agen penetral yang sesuai. #enting untuk diingat bah%a agen yang menetralisir juga memberikan efek toksik. Damun, di beberapa kasus ketika agen penetral yang tepat diketahui, ada beberapa
keuntungan
dalam
penggunaannya.
#enggunaannya
juga
telah
direkomendasikansetelah dilakukan irigasi a%al dengan air, lalu dinetralkan, kemudian dilakukan irigasi kedua dengan air. #endekatan lain yang digunakan dalam lingkungan kerja di 4ropa adalah kulit A mata aktif didekontaminasi dengan $iphoterine. $iphoterine adalah bubuk yang larut dalam air yang diproduksi oleh Laboratoire #re0or, Falmondois, #rancis, dan disediakan untuk digunakan dilarutkan dalam air dan disterilkan dengan autoklaf. $iphoterine adalah poli0alen (aktif mengikat beberapa =at), amfoterik, hipertonik, chelating molekul dengan situs aktif mengikat asam, basa, oksidator, mengurangi reaksi agen, yang menyebabkan bengkak, lachrymators, iritasi, pelarut. #enggunaannya baru-baru ini ditunjukkan untuk mencegah atau mengurangi keparahan luka bakar, secara cepat mengurangi nyeri, dan telah mengurangi indikasi untuk tindakan medis atau bedah pera%atan luka bakar. #enelitian lebih lanjut telah dilakukan untuk menghasilkan hasil berbasis bukti yang dapat meningkatkan hasil pada luka bakar kimia.
1.
#enanganan umum, estimasi dari luka bakar, dan pera%atan lokal
23
#rinsip-prinsip
umum
manajemen
trauma
diikuti
(>B1).
kon0ensional digunakan bila diperlukan, pemantauan output urin, penilaian kecukupan perfusi organ. 6angguan p" adalah komplikasi sistemik utama. >nalisa gas darah dan elektrolit harus dilakukan sampai stabilitas metabolik telah terjamin. 'etiap pasien dengan irigasi cairan terhadap paparan kimia berpotensi mengalami hipotermia. Eleh karena itu, penting untuk mempertahankan suhu diantara 27- E1 dan cairan untuk irigasi diusahakan mendekati suhu permukaan tubuh. #enilaian klinis kedalaman dan tingkat luka bakar akibat bahan kimia sulit karena tidak bisa disamakan pada masing-masing agen penyebabnya karena sifat dan mekanisme reaksi masing-masing agen berbeda-beda. &adang signifikan luka bakar yang dalam dapat muncul gejala yang minimal. 'etelah la0age dan debridement luka, luka bakar kimia di terapi dengan prinsip yang sama seperti luka bakar akibat panas. Luka bakar bias diobati dengan agen kemoterapi, krim atau salep. 4ksisi a%al dan grafting jaringan dianjurkan sesegera mungkin. 'elain kulit, mata sering ikut terkena dalam proses luka bakar kimia. Bahkan dalam 0olume sangat kecil cairan korosif kuat dapat menghasilkan kerusakan yang signifikan. $alam kasus ini dokter mata harus dikonsultasikan langsung untuk penangan lebuh lanjut. rigasi dengan air harus dimulai sesegera mungkin dan untuk jangka %aktu yang lama (!,- jam).
$.
/oksisitas sistemik dan cedera inhalasi $okter memikirkan kemungkinan aktifitas toksik dari penyerapan sistemik
agen penyebab luka bakar kimia. /oksisitas asam fluoride secara sistemik dapat menyebabkan hipokalsemia dan fibrilasi 0entrikel. #enyerapan asam format dapat menghasilkan hemolisis intra0askular, gagal ginjal dan pankreatitis narcotising. /oksisitas sistemik jarang disebabkan agen lain, meskipun demikian,dokter harus selalu memikirkan kemungkinan ini. $isfungsi hati mungkin muncul juga akibat toksisitas agen organik. /rauma saluran nafas juga bisa terjadi pada luka bakar kimia ketika kimia aerosol atau asap dihirup masuk ke saluran pernafasan. #enangan
24
dilakukan seperti pada tatalaksana trauma akibat inhalasi asap, dengan obat protektif terhadap saluran nafas dan terapi oksigen, d engan 0entilasi mekanis.
#emberian cairan intra0ena 'ebelum infus diberikan, sangat perlu untuk menentukan luas dan dalamnya luka bakar secara teliti. $ari data tersebut, baru dapat dihitung jumlah cairan infus yang akan diberika. >da beberapa cara yang dapat digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan ini. %ara E-an"
. Da1l per-25 jam (mL) Luas luka bakar (*) 3 berat badan (kg)
2. #lasma per-25 jam (mL) Luas luka bakar (*) 3 berat badan (kg) I() dan (2) diberikan untuk mengganti cairan yang hilang akibat udem . 6lukosa per-25 jam 2!!! cc glukosa * per-25 jam I() diberikan sebagai pengganti cairan yang hilang akibat pengapan
#emberian "ari pertama o
7 jam pertama diberikan separuh jumlah dari (), (2), dan ().
o
jam berikutnya diberikan sisanya.
25
"ari kedua o
$iberikan separuh dari jumlah pemberian hari pertama. "ari ketiga
o
$iberikan separuh dari jumlah pemberian hari kedua.
%ara Bat$r
Luas luka bakar (*) 3 Berat badan (kg) 3 5 mL larutan
#emberian "ari pertama o
7 jam pertama diberikan separuh jumlah cairan berupa kristaloid (
laktat) o
jam berikutnya diberikan sisanya. "ari kedua
o
$iberikan separuh dari jumlah pemberian hari pertama.
#enderita mula-mula dipuasakan karena peristatik usus terhambat pada keadaan prasyok dan mulai diberikan minum segera setelah fungsi usus normal kembali. @ika pada diuresis pada hari ketiga memuaskan dan penderita dapat minum tanpa kesulitan, infus dapat dikurangi, bahkan dihetikan. #emberian cairan dapat ditambah, misalnya bila penderita dalam keadaan syok, atau jika diuresis berkurang. &eberhasilan pemberian cairan dapat dilihat dari diuresis normal, yaitu sekurang26
kurangnya !!!-!! mLA25 jam atau mLAkg BBAjam dan mLAkg BBAjam pada pasien anak.
Ebat-Ebatan >ntibiotik sistemik spektrum luas diberikan untuk mencegah infeksi. >ntibiotik yang banyak digunakan adalah golongan aminoglikosida karena golongan ini efektif terhadap pseudomonas. ;ntuk mengatasi nyeri, paling baik digunakan opiat melalui intra0ena dalam dosis yang serendah mungkin yang dapat memberi efek analgesik yang adekuat tanpa disrtai hipotensi. 'elanjutnya diberikan pencegahan tetanus berupa >/' dan atau toksoid.
K$butu+an nutri"i !$n#$rita lu)a ba)ar Minuman #ib$ri)an !a#a !$n#$rita lu)a ba)ar 'egera setelah peristaltik menjadi normal 'ebanyak 2 mLAkgBBAhari 'ampai diuresis sekurang-kurangnya mencapai ! mLAjam
Ma)anan #ib$ri)an oral !a#a !$n#$rita lu)a ba)ar 'egera setelah dapat minum tanpa kesulitan 'edapat mungkin 2!! kaloriAhari 'edapat mungkin mengandung !!-- gr proteinAhari
S$ba,ai tamba+an #ib$ri)an "$tia! +ari Fitamin >,B, dan $
27
Fitamin 1 !! mg 8e sulfat !! mg mukoprotektor
Dutrisi harus diberikan cukup untuk menutup kebutuhan
kalori dan
keseimbangan nitrogen yang negatif pada fase katabolisme, yaitu sebanyak 2.!!.!!! kalori sehari dengan kadar protein tinggi. #ada masa kini, tiap unit luka bakar sudah menerapkan pemberian dini nutrisi enteral melalui selang nasogastrik untuk mencegah terjadinya ulkus Curling dan untuk memenuhi kebutuhan status hipermetabolisme yang terjadi pada fase akut luka bakar. #enderita yang sudah mulai stabil keadaannya memerlukan fisioterapi untuk memperlancar peredaran darah dan mencegah kekakuan sendi. &alau perlu, sendi diistirahatkan dalam posisi fungsional dengan bidai.
28
DA'TA PUSTAKA
6reen%ood, @ and &a0anagh, '. 2!. $mergenc# Management of Adult %urns& ' Practice *uidelines . delaide "ospital. ?hang, et al . 2!. +actors Associated ith Chemical %urns in heiang Province, China& An e!idemiological stud#. BM1 #ublic "ealth 2!, +5 Brigham and GomenJs "ospital. %urn /nur#0 /nitial Management of the %urn Patient !age '1-23. #alao, et al . 2!!. 1hemical Burn #athophysiology and /reatment. 4lse0ier Ltd and 'B. 4sselman, #. 2!2. %urn 4ehabilitation. ;ni0ersity of Gashington. $ebra, et al . 2!!!. Management of chemical /nuries to the 5!!er $6tremit#. ;ni0ersity of 'outhern 1alifornia Burn 1enter. Los >ngeles, 1alifornia. 1atherine, et al. 2!!+. 4ehabilitation Methods for the %urn /nured /ndividual. $epartment of #hysical Medicine and
29
