penanganan LUKA BAKAR

• • • • •

Home Naruto Popular Download MP3 Contact

Search Any Key þÿ

Download MP3 Lanjutan Download Lagu MP3 Wali: Mari_Sholawat Wali Band: Aku_Sakit wali: cari_jodoh Wali: Aku_Cinta_Allah Alexa : Peluk ( Dewi lestari feat Aqi Alexa ) Alexa : Tak kan pernah bisa Alexa : Jangan pernah pergi Alexa : Wajahmu indahkan duniaku Alexa : Dewi Slank : Kuil cinta Slank : Juwita malam Slank : Full moon blues Slank : Pacar sahabatku Slank : Gosip jalanan Slank : Pandangan pertama Slank : Kupu kupu liar  Slank : Seperti para koruptor  Slank : Mawar merah Slank : Mawar merah Slank : Kamu harus pulang Slank : Terlalu manis Slank : Orkes sakit hati Slank : Bang bang tut Slank : Anak menteng Slank : Khalish Slank : Rebut Slank : Monogami Slank : Maafkan Slank : Kilav Slank : Balikin Slank : Slank dance Hijau daun : Suara ( Luna maya feat Dide Hijau daun ) Hijau daun : Sampai kau bicara Hijau daun : Suaraku berharap Hijau daun : Cobalah Lyla : Takkan ada

Lyla : Mantan Kekasihku Lyla : Bernafas tanpamu d-masiv: jangan_menyerah d-masiv: Syair_Dunia d-masiv: luka_ku D-Masiv: Merindukanmu Changcuters: Senandung_Pertemanan changcuters: suka_suka Changcuters: Hijrah_KeLondon Changcuters: Racun_Dunia Changcuters: Main_Serong Changcuters: Sang_Penakluk_Api Kotak: Beraksi Kotak: TinggalkanSaja Kotak: Sendiri Kotak: Masih_Cinta Kotak: Saat_Kau_Jauh Wali: Tomat Wali: Tuhan Wali: Baik_Baik_Sayang Wali Band: Emang_Dasar  Wali: Egokah_Aku Wali: Jomblo_Ditinggal_Mati

Bagi anda yang pingin liat zodiak, shio,ataupun ramalan jodoh •

klik disini

Selasa, 17 November 2009 Hakikat Cinta Mengembara dengan langkah tertatih, mencari arti yang tersembunyi dalam hidup.

Berapa lama engkau telah mengenal cinta, berapa dalam engkau merasakan cinta dan berapa kekuatan yang engkau dapatkan dari cinta. Cinta tak akan engkau dapat dari kata kata,, butu kata butuh h kesa kesaksia ksian n dan ujia ujian n dal dalam am pen pengemb gembara araan... an...perg pergii ting tinggalk galkan an semu semua a lal lalu u

rasakan dalam jarak, dalam dinding, setelah engkau kembali luapkan,...apakah tetap sama...

Fitrah diri kita adalah perjuangan cinta, perjuangan yang panjang dan melelahkan, kelahiran engkau dan aku adalah hasil dari sejatinya cinta yang hakiki.

Lalu cinta apakah yang aku dan engkau rasakan kini, dan akupun belum memahami keberadaan sebuah kata yang sakral ' cinta ', ya...kata itu amat sakral karena sebagian besar pemujanya akan larut dalam pedih perih dan suka duka.

Aku tak dapat merangkai kata dengan bijak dan kutuangkan begitu saja luapan rasa ini, rasa dari makna yang kudapat dari cinta.

Cinta...kata sakral yang membuatku terbang dan melayang sekaligus merangkak dan tenggelam. Cinta lahir dari kesaksian yang terungkap dari dasar hati, bukan dari pandangan yang menilai hanya sebatas kemolekan rupa dan tubuh yang sesuatu saat akan memudar dan hilang dalam sejarah, sedangkan hati akan berbicara dari keabadiannya. Cinta hanya sebuah penipuan kata yang terungkap...karena cinta bukan keindahan, cinta bukan rupa molek. Bagimu yang mengikrarkan cinta bersiaplah hiasi dirimu dengan lika liku, bersiaplah tertusuk duri hati yang siap sedia setiap saat.

Oh...nestapa menghujam dari bibir yang basah, basah dari ungkapan ungkapan pujian yang melelehkan keutuhanmu.

Cìnta adalah kenyataan yang butuh keikhlasan, yang setiap saat akan berkorban, mengorbankan perasaan untuk menjaga tali ikatan.

Kemana engkau sesudahnya...setelah jarum2 cinta bertubi tubi menembus ketidak  berdayaan dirimu.

Cinta apa yang engkau kenal... Cepat benahi dan segera melangkah.

Label: syair  diposkan oleh fanista pada 12:20 PM 0 Komentar 

Rabu, 11 November 2009 Kisahku pada 7 gadis dan 7 sahabat ' Part 2 '. kata katanya membuatku merasa bersalah, gadis yang kucintai saat itu sementara berjuang di pembaringan melawan sakit yang tengah menjamuri sekujur tubuhnya. Di pertengahan bulan Ramadhan di musim penghujanan saat itu aku pergi menjenguknya, sejam lebih perjalanan dan akhirnya sampai juga di desanya, desa yang tak pernah hilang dari kenang memoriku. Hujan masih gerimis tetapi tidak membebani langkahku, sekitar dua puluh menit dan aku sampai di depan pintu rumahnya, tak pernah aku membayangkan peristiwa itu terjadi, aku kaget setelah mengetuk dan mengucapkan salam tiba tiba saudara tertuamu muncul dengan sebilah golok yang ia genggam dan siap mengayunkan tepat di tubuhku, sempat aku tenang menghadapi dan kuutarakan maksud kedatanganku semata mata ingin menjenguk uni, tak ada lagi toleransi ia langsung menyerang dan yang kutahu adalah menghindar dan berlari diantara mata mata tetangga yang hanya asyik melihat aksi kejaran saat itu, di sudut sudut pematang sawah yang seketika aku terjatuh dan bangkit dan terus berlari sampai tak terlihat lagi batang hidung saudaranya... Aku pulang tanpa bertemu dengan uni gadisku saat itu, kecewa, sakit hati dan teramat malu dengan peristiwa itu, saat aku sadari ternyata tubuh dan pakaian yang ku kenakan berlumuran lumpur lumpur pematang sawah. Tragedi itu akhir dari segalanya walaupun di kemudian hari saudara tertuanya datang membujuk dan meminta maaf atas peristiwa itu serta meminta padaku untuk datang menemui uni, dan aku sempat datang bertemu dengannya...saat dihadapannya sengaja tak kutampakan rasa rinduku dan ku tahu sangat bertolak belakang dengan hatiku, kuperhatikan ia berucap namun ibaku berkata sungguh tak tega melihat keadaannya yang lemah. Aku tahu sakit itu sakit karena aku tapi akupun tahu dulu ia menghindar semata mata karena menginginkan aku terus semangat dan berhasil dalam duniaku. Dan ia berhasil mengubah pola pikirku, aku jatuh cinta dengan kesibukan organisasi dan aktivitas akademik, semakin lama semakin aku hilang dalam dunianya. Aku dan engkau menjalin hubungan tanpa sebuah ikrar dan di akhirnya ikrarpun tak ada. Buat adinda Hasni Gadis berambut ikal panjang Gadis tegar, keras tapi disisi lain sangat sayang ma orang tua, lebih besar rasa sayang itu di bandingkan aku. Engkau bukan sekedar tetangga rumahku, yang aku suka dalam hubungan ini,

kita layaknya saudara, keluargamu tak ada batas menyambutku dengan sapaan paling lembut ' nak '. Tak banyak kisah yang terungkap tapi kisah kita, kisah istimewa dengan sesalku membayangi kebodohan 7 tahun bermula yang kurasakan sampai saat ini. Aku hilang arah dan tunduk pada tiap pintamu.... Aku tahu engkau sangat membenci orang tuaku setelah kejadian itu, tapi engkaupun cepat menyimpulkan dan akupun salah menafsirkan omongan orang tuaku...engkau tahu aku lulus masuk di perguruan tinggi negeri dan orang tuaku khawatir bila aku larut lebih dalam jangan sampai kuliahku terganggu, karena orang tuaku dan keluarga besarku menaruh harapan besar padaku, tapi nyatanya aku mengambil keputusan lain, keputusan sampai 7 tahun saat ini kusesali, aku keluar dari kampus tanpa sepengetahuanmu dan orang tuaku. Beberapa bulan berlalu engkau curiga kenapa setiap kali kita ketemu badan ini penuh dengan luka, tapi engkau diamkan. Tiap pagi aku keluar dengan pakaian rapi dan beberapa buku kugandeng dalam tas ransel dan sepasang pakaian, maaf aku tak lagi mengenal kampus, karena aku memilih mencari kerja demi meringankan bebanmu menganggung ekonomi orang tuamu dan adikmu yang masih kecil. Masa itu datang... Engkau mengetahui bahwa aku tak kuliah dan sudah beberapa bulan kerja di toko bangunan, engkau malah balik membenciku, aku tahu aku salah. Resiko yang kuambil ini hanya semata-mata menjadi buah pengakuan bahwa aku serius dan rela meninggalkan segalanya agar hubungan kita tetap kukuh dalam satu ikatan. Apa yang terjadi selanjutnya, aku malah tak tahu bagaimana arah pikirmu.....engkau menghilang begitu saja...tanpa memberiku kabar, ingin rasanya kuteriak saat itu...tapi apa boleh buat aku pasrah, aku sudah terlambat tuk menyesal, kemana dikau.....aku tak tahu dimana mencarimu, kuhampiri semua sanak keluargamu serta sahabat-sahabatmu tapi tidak ada yang tahu tentang keberadaanmu. Aku hancur, aku tak tahu lagi harus berbuat apa, arah tujuan hidupku telah hilang, ditambah lagi keluargaku Ayah dan Ibu telah mengetahui kalau aku tak lagi kuliah, betapa sakitnya perasaan mereka, betapa hancurnya perasaan mereka sampai sampai aku tak  dapat lagi bertemu mereka lantaran sakit yang mendalam. Aku tak tahu tinggal dimana lagi, masa berjalan kabar tentangmu akhirnya kuketahui dari tantemu yang juga sudi untuk mengantar  saya untuk bertemu denganmu diposkan oleh fanista pada 3:42 PM 0 Komentar 

ASUHAN KEPERAWATAN : PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR  ( COMBUSTIO ) ASUHAN KEPERAWATAN PADA pasien DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

Definisi Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir  yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001). Etiologi 1.Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn) a.Gas b.Cairan c.Bahan padat (Solid) 2.Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn) 3.Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn) 4.Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury) Fase Luka Bakar  A.Fase akut. Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. B.Fase sub akut. Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah k erusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan: 1.Proses inflamasi dan infeksi. 2.Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional. 3.Keadaan hipermetabolisme. C.Fase lanjut. Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur. Klasifikasi Luka Bakar  A.Dalamnya luka bakar.

Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan Ketebalan partial superfisial (tingkat I) Jilatan api, sinar ultra violet (terbakar oleh matahari). Kering tidak ada gelembung. Oedem minimal atau tidak ada. Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas. Bertambah merah. Nyeri Lebih dalam dari ketebalan partial (tingkat II) Superfisial Dalam Kontak dengan bahan air atau bahan padat. Jilatan api kepada pakaian. Jilatan langsung kimiawi. Sinar ultra violet. Blister besar dan lembab yang ukurannya bertambah besar. Pucat bial ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali. Berbintik-bintik yang kurang jelas, putih, coklat, pink, daerah merah coklat. Sangat nyeri Ketebalan sepenuhnya (tingkat III) Kontak dengan bahan cair atau padat. Nyala api. Kimia. Kontak dengan arus listrik. Kering disertai kulit mengelupas. Pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas. Gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar. Tidak pucat bila ditekan. Putih, kering, hitam, coklat tua. Hitam. Merah. Tidak sakit, sedikit sakit. Rambut mudah lepas bila dicabut. B.Luas luka bakar 

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu: 1) Kepala dan leher : 9% 2) Lengan masing-masing 9% : 18% 3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36% 4) Tungkai maisng-masing 18% : 36% 5) Genetalia/perineum : 1% Total : 100% C.Berat ringannya luka bakar  Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain : 1)Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh. 2)Kedalaman luka bakar. 3)Anatomi lokasi luka bakar. 4)Umur klien. 5)Riwayat pengobatan yang lalu. 6)Trauma yang menyertai atau bersamaan. American college of surgeon membagi dalam: A.Parah – critical: a)Tingkat II : 30% atau lebih. b)Tingkat III : 10% atau lebih. c)Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah. d)Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas. B.Sedang – moderate: a) Tingkat II : 15 – 30% b) Tingkat III : 1 – 10% C.Ringan – minor: a) Tingkat II : kurang 15% b) Tingkat III : kurang 1% Patofisiologi (Hudak & Gallo; 1997) Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar  Perubahan Tingkatan hipovolemik  ( s/d 48-72 jam pertama) Tingkatan diuretik  (12 jam – 18/24 jam pertama) Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari Pergeseran cairan ekstraseluler.

Vaskuler ke insterstitial. Hemokonsentrasi oedem pada lokasi luka bakar. Interstitial ke vaskuler. Hemodilusi. Fungsi renal. Aliran darah renal berkurang karena desakan darah turun dan CO berkurang. Oliguri. Peningkatan aliran darah renal karena desakan darah meningkat. Diuresis. Kadar sodium/natrium. Na+ direabsorbsi oleh ginjal, tapi kehilangan Na+ melalui eksudat dan tertahan dalam cairan oedem. Defisit sodium. Kehilangan Na+ melalui diuresis (normal kembali setelah 1 minggu). Defisit sodium. Kadar potassium. K+ dilepas sebagai akibat cidera jarinagn sel-sel darah merah, K+ berkurang ekskresi karena fungsi renal berkurang. Hiperkalemi K+ bergerak kembali ke dalam sel, K+ terbuang melalui diuresis (mulai 4-5 hari setelah luka bakar). Hipokalemi. Kadar protein. Kehilangan protein ke dalam jaringan akibat kenaikan permeabilitas. Hipoproteinemia. Kehilangan protein waktu berlangsung terus katabolisme. Hipoproteinemia. Keseimbangan nitrogen. Katabolisme jaringan, kehilangan protein dalam jaringan, lebih banyak kehilangan dari masukan. Keseimbangan nitrogen negatif. Katabolisme jaringan, kehilangan protein, immobilitas. Keseimbangan nitrogen negatif. Keseimbnagan asam basa. Metabolisme anaerob karena perfusi jarinagn berkurang peningkatan asam dari produk akhir, fungsi renal berkurang (menyebabkan retensi produk akhir tertahan), kehilangan bikarbonas serum. Asidosis metabolik. Kehilangan sodium bicarbonas melalui diuresis, hipermetabolisme disertai peningkatan produk  akhir metabolisme. Asidosis metabolik.

Respon stres. Terjadi karena trauma, peningkatan produksi cortison. Aliran darah renal berkurang. Terjadi karena sifat cidera berlangsung lama dan terancam psikologi pribadi. Stres karena luka. Eritrosit Terjadi karena panas, pecah menjadi fragil. Luka bakar termal. Tidak terjadi pada hari-hari pertama. Hemokonsentrasi. Lambung. Curling ulcer (ulkus pada gaster), perdarahan lambung, nyeri. Rangsangan central di hipotalamus dan peingkatan jumlah cortison. Akut dilatasi dan paralise usus. Peningkatan jumlah cortison. Jantung. MDF meningkat 2x lipat, merupakan glikoprotein yang toxic yang dihasilkan oleh kulit yang terbakar. Disfungsi jantung. Peningkatan zat MDF (miokard depresant factor) sampai 26 unit, bertanggung jawab terhadap syok spetic. CO menurun. Indikasi Rawat Inap Luka Bakar  A.Luka bakar grade II: 1)Dewasa > 20% 2)Anak/orang tua > 15% B.Luka bakar grade III. C.Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll. Penatalaksanaan A.Resusitasi A, B, C. 1)Pernafasan: a)Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi. b)Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas. 2)Sirkulasi: gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal. B.Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka. C.Resusitasi cairan à Baxter. Dewasa : Baxter.

RL 4 cc x BB x % LB/24 jam. Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal: RL : Dextran = 17 : 3 2 cc x BB x % LB. Kebutuhan faal: < 1 tahun : BB x 100 cc 1 – 3 tahun : BB x 75 cc 3 – 5 tahun : BB x 50 cc ½ à diberikan 8 jam pertama ½ à diberikan 16 jam berikutnya. Hari kedua: Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin. ( 3-x) x 80 x BB gr/hr  100 (Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt. Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal. D.Monitor urine dan CVP. E.Topikal dan tutup luka Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik. Tulle. Silver sulfa diazin tebal. Tutup kassa tebal. Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor. F.Obat – obatan: Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan po la kuman dan sesuai hasil kultur. Analgetik : kuat (morfin, petidine) Antasida : kalau perlu

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1.Pengkajian a) Aktifitas/istirahat: Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus. b)Sirkulasi: Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar). c)Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah. d)Eliminasi: Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot da lam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan b ising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik. e)Makanan/cairan: Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah. f)Neurosensori: Gejala: area batas; kesemutan. Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf). g)Nyeri/kenyamanan: Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk  disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri. h)Pernafasan: Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi). i)Keamanan: Tanda: Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok. Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis;

atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera. Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di b awah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik). j)Pemeriksaan diagnostik: (1)LED: mengkaji hemokonsentrasi. (2)Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama pen ting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung. (3)Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap. (4)BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal. (5)Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas. (6)Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap. (7)Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif. (8)Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap. 2.Diagnosa Keperawatan Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut : 1Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada. 2Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan. 3Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher. 4Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi. 5Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka. 6Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer  berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar  ekstremitas dengan edema. 7Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik  (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein. 8Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.

9Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam). 10Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri. 11Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi. Rencana Intervensi Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trakheobronkhial; oedema mukosa; kompressi jalan nafas . Bersihan jalan nafas tetap efektif. Kriteria Hasil : Bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal, bebas dispnoe/cyanosis. Kaji refleks gangguan/menelan; perhatikan pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi. Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda. Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, batuk rejan. Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cidera Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai indikasi

Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan posisi sering. Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril.

Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret oral secara periodik. Selidiki perubahan perilaku/mental contoh gelisah, agitasi, kacau mental. Awasi 24 jam keseimbngan cairan, perhatikan variasi/perubahan.

Lakukan program kolaborasi meliputi : Berikan pelembab O2 melalui cara yang tepat, contoh masker wajah Awasi/gambaran seri GDA

Kaji ulang seri rontgen

Berikan/bantu fisioterapi dada/spirometri intensif.

Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai indikasi. Dugaan cedera inhalasi

Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medik. Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar. Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida. Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan. Bilakepala/leher terbakar, bantal dapat menghambat pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar dan meningkatkan konstriktur leher. Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret. Membantu mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus dilakukan kewaspadaan karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril menurunkan risiko infeksi. Peningkatan sekret/penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan peningkatan edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi. Meskipun sering berhubungan dengan nyeri, perubahan kesadaran dapat menunjukkan terjadinya/memburuknya hipoksia. Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian cairan meningkatkan risiko edema paru. Catatan : Cedera inhalasi meningkatkan kebutuhan cairan sebanyak 35% atau lebih karena edema. O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran pernafasan dan menurunkan viskositas sputum. Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan dan pedoman untuk pengobatan. PaO2 kurang dari 50, PaCO2 lebih besar dari 50 dan penurunan pH menunjukkan inhalasi asap dan terjadinya pneumonia/SDPD. Perubahan menunjukkan atelektasis/edema paru tak dapat terjadi selama 2 – 3 hari setelah terbakar  Fisioterapi dada mengalirkan area dependen paru, sementara spirometri intensif dilakukan untuk  memperbaiki ekspansi paru, sehingga meningkatkan fungsi pernafasan dan menurunkan atelektasis. Intubasi/dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakar mempengaruhi fungsi paru/oksegenasi. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan. Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik.

Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam. Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan ke kuatan nadi perifer. Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi.

Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak 

Timbang berat badan setiap hari Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi Selidiki perubahan mental

Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces hitam. Hemates drainase NG dan feces secara periodik. Lakukan program kolaborasi meliputi : Pasang / pertahankan kateter urine Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV. Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ). Berikan obat sesuai idikasi : Diuretika contohnya Manitol (Osmitrol)

Kalium Antasida

Pantau: Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap 4 jam selama periode rehabilitasi. Warna urine. Masukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat, setiap 4 jam selama periode akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi. Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit. Berat badan setiap hari. CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bial diperlukan. Status umum setiap 8 jam.

Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari area luka bakar. Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum lubang besar (18G), lebih disukai melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila pasien menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejala-gejala syok hipovolemik, bantu dokter dengan pemasangan kateter vena sentral untuk pemantauan CVP. Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6 mmHg, bikarbonat serum di bawah rentang normal, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine gelap atau encer  gelap. Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan cairan terjadi.

Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses ter hitam. Laporkan temuan- temuan positif. Berikan antasida yag diresepkan atau antagonis reseptor histamin seperti simetidin Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler. Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin. Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan ke hilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine. Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine. Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidak adequatnya volume sirkulasi/penurunan perfusi serebral Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama).

Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine. Memungkinkan infus cairan cepat. Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi. Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit. Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis. Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar  Menurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida un tuk menurunkan iritasi gaster. Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat.

Inspeksi adekuat dari luka bakar.

Penggantian cairan cepat penting untuk mencegah gagal ginjal. Kehilangan cairan bermakna terjadi melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran tekanan vena sentral memberikan data tentang status volume cairan intravaskular.

Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan. Pada lka bakar  luas, perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke ruang interstitial menimbukan hipovolemi. Pasien rentan pada kelebihan beban volume intravaskular selama periode pemulihan bila perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada kompartemen intravaskuler. Temuan-temuan guaiak positif ennandakan adanya perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan adaya stres ulkus (Curling’s). Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher. Pasien dapat mendemonstrasikan oksigenasi adekuat. Kriteroia evaluasi: RR 12-24 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam renatng normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas. Pantau laporan GDA dan kadar karbon monoksida serum.

Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang endotrakeal dan temaptkan pasien pada ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium). Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring. Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada. Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan. Mengidentifikasi kemajuan dan penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler alveoli. Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri.

Pernafasan dalam mengembangkan alveoli, menurunkan resiko atelektasis. Memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma.

Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi dada. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi Pasien bebas dari infeksi. Kriteria evaluasi: tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik. Pantau: Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam. Suhu setiap 4 jam. Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan. Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site. Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka. Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan. Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk  menghilangkan kebosanan. Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan. Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral. Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan.Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi. Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan baketri. Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri. Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan.

Melindungi terhadap tetanus.Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka. Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan. Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur  tubuh rileks. Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur  perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas. Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk  memberikan kehangatan. Berikan ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan.

Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri. Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler. Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas. Menururnkan neyri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara. Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar  selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer  berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar  ekstremitas dengan edema. Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat. Kriteria evaluasi: warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba. Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau luka bakar listrik, pantau status neurovaskular  dari ekstermitas setaip 2 jam. Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan. Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan. Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan. Temuan-temuan ini menandakan keruskana sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan

jaringan untuk emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat. Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit. Memumjukkan regenerasi jaringan Kriteria hasil: Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka. Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.

Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan. Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai. Lakukan program kolaborasi : - Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis. Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk  tentang sirkulasi pada aera graft. Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit. Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi. Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal. Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif. Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk  mempertahankan kelenturan. Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam. Daftar pustaka Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328. Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott Campany.

Philadelpia. Hal. 752 – 779. Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta. Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press. Surabaya. Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia. Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing. A Nursing Process Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia. Hal. 357 – 401. Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta. Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta. Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung. Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta. diposkan oleh fanista pada 12:28 PM 0 Komentar 

ASUHAN KEPERAWATAN : KLIEN DENGAN DENGUE HAEMORHAGIC FEVER (DHF) DEMAM BERDARAH DENGUEDENGUE SHOCK SYNDROME DEFINISI♣ – Demam dengue (Dengue Fever) dan Demam Berdarah Dengue/Dengue Haemorrhagic Fever (DBD/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis: demam, nyeri otot, dan atau nyeri sendi disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik. DEMAM BERDARAH DENGUEDENGUE SHOCK SYNDROME DEFINISI♣ – Sindrom Renjatan Dengue/Dengue Shock  Syndrome (DSS) adalah demam berdarah dengue yang disertai oleh adanya renjatan/shock. DEMAM BERDARAH DENGUEDENGUE SHOCK SYNDROME ETIOLOGI♣ – DF/DBD disebabkan oleh virus dengue. Terdapat empat serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Serotipe DEN-3 paling banyak ditemukan di Indonesia. DEMAM BERDARAH DENGUEDENGUE SHOCK SYNDROME PATOGENESIS♣ – Patogenesis terjadinya DBD masih diperdebatkan. Tetapi berdasarkan data yang ada, terdapat bukti adanya mekanisme imunologis yang berperan dalam terjadinya DBD dan DSS. DEMAM BERDARAH DENGUEDENGUE SHOCK SYNDROME PATOGENESIS♣ – Halstead, 1973: Hipotesis secondary heterologous infection menyatakan bahwa DHF terjadi bila seseorang terkena infeksi

ulang virus dengue dengan tipe yang berbeda. Infeksi ulang menyebabkan reaksi antibodi sehingga mengakibatkan konsentrasi kompleks imun yang tinggi. DEMAM BERDARAH DENGUEDENGUE SHOCK SYNDROME PATOGENESIS♣ – Kurane dan Ennis, 1994: infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag dan memfagositosis kompleks imun virus-antibodi non netralisasi sehingga virus bereplikasi di dalam makrofag. Infeksi virus dengue dalam makrofag akan mengaktivasi T-helper dan T-sitotoksik  sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma. Interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator inflamasi seperti TNF-α, IL-1, PAF, IL-6 dan histamin yang mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel dan terjadi kebocoran plasma. Peningkatan C3a dan C5a terjadi akibat aktivasi kompleks virus-antibodi yang juga menyebabkan kebocoran plasma. DEMAM BERDARAH DENGUEDENGUE SHOCK SYNDROME PATOGENESIS♣ – Trombositopenia terjadi melalui mekanisme: 1. supresi sumsum tulang, dan 2. destruksi dan pemendekan umur trombosit. – Kadar trombopoetin dalam darah meningkat pada keadaan trombositopenia, yang menunjukkan terjadi stimulasi trombopoesis sebagai mekanisme kompensasi keadaan trombositopenia. – Koagulopati terjadi sebagai akibat interaksi virus dengan endotel yang menyebabkan disfungsi endotel. Pada DHF stadium III dan IV terjadi koagulasi konsumtif (pemakaian faktor-faktor  koagulasi). Aktivasi koagulasi terjadi melalui jalur  ekstrinsik (tissue factor pathway). DEMAM BERDARAH DENGUEDENGUE SHOCK SYNDROME PERJALANAN PENYAKIT♣ Infeksi virus dengue Asimtomatik Simtomatik  Demam Dengue DHF

Dengan perdarahan tak Tanpa Shock DSS biasa Tanpa perdarahan Demam Dengue DHF Demam tidak khas DEMAM BERDARAH DENGUE-DENGUE SHOCK SYNDROME PEMERIKSAAN PENUNJANG♣ – Pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, Lekosit, Trombosit), hapusan darah tepi untuk  melihat limfositosis relatif dan adanya gambaran limfosit plasma biru. – Diagnosis pasti ditegakkan melalui hasil isolasi virus. Karena teknis yang rumit, dapat pula digunakan tes serologis untuk  mendeteksi adanya antibodi terhadap virus dengue, IgM maupun IgG. DEMAM BERDARAH DENGUE-DENGUE SHOCK SYNDROME PEMERIKSAAN PENUNJANG♣ Parameter laboratorium yang diperiksa:♣ –Lekosit –Trombosit –Hematokrit –Hemostasis –Protein albumin –SGOT/SGPT –Ureum dan kreatinin –Elektrolit –Golongan darah –Imunoserologi: IgM dan IgG. IgM mulai meningkat p ada hari ke-3 dan meningkat hingga minggu ke-3 kemudian menghilang setelah 60-90 hari. IgG terdeteksi pada hari ke 14 pada infeksi primer dan pada hari ke-2 pada infeksi sekunder. DEMAM BERDARAH DENGUE-DENGUE SHOCK SYNDROME PEMERIKSAAN PENUNJANG♣ Pemeriksaan radiologis:♣ –foto dada kemungkinan ditemukan adanya efusi pleura. –pemeriksaan USG paru dapat mendeteksi adanya efusi pleura dan asites. DEMAM BERDARAH DENGUE-DENGUE SHOCK SYNDROME DIAGNOSIS♣

Demam Dengue♣ –Merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, disertai dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut: Nyeri kepala♣ Nyeri retro orbita♣ Mialgia/artralgia♣ Ruam kulit♣ Manifestasi perdarahan (petekie/ uji torniket positif)♣ Lekopenia♣ Tes serologi positif ♣

DEMAM BERDARAH DENGUE-DENGUE SHOCK SYNDROME DIAGNOSIS♣ Demam Berdarah Dengue♣ –Berdasarkan kriteria WHO 1997: Demam akut antara 2-7 hari, biasanya bifasik ♣ Terdapat minimal satu manifestasi perdarahan:♣ – Uji torniket posiitif  – Petekie, ekimosis, purpura – Perdarahan mukosa – Hematemesis atau melena Trombositopenia (♣<100000/ul) Terdapat minimal satu tanda kebocoran plasma:♣ –  Peningkatan hematokrit >20%, dibandingkan standar  sesuai umur dan jenis kelamin – Peningkatan hematokrit >20%, setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya. – Tanda-tanda lain seperti: efusi pleura, asites, atau hipoproteinemA DEMAM BERDARAH DENGUE-DENGUE SHOCK SYNDROME DIAGNOSIS♣ Sindrom Renjatan Dengue/DSS♣ –Terpenuhinya kriteria untuk DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi cepat dan lemah, tekanan darah turun (≤ 20 mmHg), hipotensi dibandingkan standar umur, kulit terasa dingin dan lembab serta gelisah. DEMAM BERDARAH DENGUE-DENGUE SHOCK SYNDROME Tabel Klasifikasi derajat penyakit infeksi virus dengue DD/DBD Derajat Gejala Laboratorium Tes serologi

DD Demam diserta 2 atau lebih tanda: sakit kepala, nyeri retro orbita, mialgia dan artralgia - Lekopenia - Trombositopenia, tidak ditemukan tanda kebocoran plasma Serologi dengue positif  DBD I Gejala di atas ditambah uji torniket positif  Trombositopenia (<100000/ul), terdapat bukti ada kebocoran plasma DBD II Gejala di atas ditambah perdarahan spontan Trombositopenia (<100000/ul), terdapat bukti ada kebocoran plasma DBD III Gejala di atas ditambah kegagalan sirkulasi Trombositopenia (<100000/ul), terdapat bukti ada kebocoran plasma DBD IV Syok berat disertai dengan tekanan darah dan nadi tidak teartur  Trombositopenia (<100000/ul), terdapat bukti ada kebocoran plasma DEMAM BERDARAH DENGUE-DENGUE SHOCK SYNDROME PENATALAKSANAAN♣ –Tidak ada terapi spesifik  –Prinsip utama: terapi suportif, pemeliharaan volume cairan sirkulasi. Penanganan Tersangka DBD di UGD

Keluhan DBD (Kriteria WHO 1997) Hb, Ht, Trombosit normal Observasi Rawat jalan Periksa Hb, Ht, lekosit, trombosit tiap 24 jam Hb, Ht, Trombosit 100.000-150.000 Observasi Rawat Rawat Rawat jalan Periksa Hb, Ht, lekosit, trombosit tiap 24 jam Hb, Ht, Trombosit <100.000 Rawat Hb, Ht meningkat, Trombosit normal/turun Rawat D ASUHAN KEPERAWATAN Data Subyektif  Panas♣ Lemah♣ Nyeri ulu hati♣ Mual dan tidak nafsu makan♣ Sakit menelan♣ Pegal seluruh tubuh♣ Nyeri otot, persendian,♣ punggung dan kepala Haus♣ Kulit terasa panas♣ Data Obyektif  Suhu tinggi selama 2 - 7 hari♣ Wajah tampak merah , dapat♣ disertai tanda kesakitan

Nadi cepat♣ Selaput mukosa mulut kering♣ Ruam dikulit lengan dan kaki♣ Hiperemia tenggorokan♣ Epistaksis♣ Pembesaran hati dan nyeri tekan♣ Pembesaran limfe♣ Nyeri tekan pada epigastrik ♣ Hematomesis♣ Melena♣ Gusi berdarah♣ Hipotensi♣

Prioritas masalah Keperawatan Mencegah terjadinya hipopolemik syok ♣ Intake nutrisi yang adekuat.♣ Mencegah komplikasi, perdarahan dan♣ infeksi. Imformasi tentang proses penyakit♣ Cemas♣ Diagnosa Keperawatan Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) b/d proses penyakit♣ (viremia). Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi; kurang dari kebutuhan♣ b/d mual, muntah, anoreksia & sakit saat menelan. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan♣ & obat-obatan pasien b/d kurangnya informasi. Potensial terjadinya perdarahan lebih lanjut b/d trombositopenia.♣ Gangguan aktifitas sehari-hari b/d kondisi tubuh yang lemah.♣ Gangguan rasa nyaman: nyeri b/d mekanisme patologis (proses♣ penyakit). Potensial terjadi syok hipovolemik b/d perdarahan hebat.♣ Koping individu yang tidak efektif b/d perawatan di rumah sakit.♣ Potensial terjadi reaksi tranfusi b/d pemberian tranfusi.♣ diposkan oleh fanista pada 12:13 PM 0 Komentar 

ASUHAN KEPERAWATAN : MATERNITAS PERIODE PASCA PARTUM PENGERTIAN Postnatal (Latin for 'after birth', from post meaning "after" and natalis♣ meaning "of birth") is the period beginning immediately after the birth of a child and extending for about six weeks. The period is sometimes incorrectly called the postpartum period, which refers to the mother and, less commonly, puerperium Masa nifas (puerperium) adalah masa setelah plasenta lahir dan berakhir ♣ ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu. (Abdul Bari. S, dkk, 2002) Masa nifas (puerperium) adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan♣ selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti sebelim hamil. Lama masa nifas ini yaitu 6-8 minggu. (Rustam Mochtar, 1998 ) Masa nifas adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran♣ plasenta dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama ± 6 minggu. (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002) Puerperium adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk ♣ pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. (Obstetri Fisiologi, 1983) Masa Nifas diBagi Dalam 3 Periode: 1. Early post partum : Dalam 24 jam pertama. 2. Immediate post partum : Minggu pertama postpartum. 3. Late post partum : Minggu kedua sampai dengan minggu keenam. Perubahan Anatomi dan Fisiologi Wanita Setelah Melahirkan

Sistem Reproduksi dan Struktur Terkait :♣ 2. Uterus : a. Proses Involusi • Yaitu proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil setelah melahirkan. Proses ini dimulai setelah placenta lahir pada proses ini terjadi proses autolisis yaitu proses perusakan secara langsung terhadap jaringan hipertropi (pembesaran sel yang ada) selama hamil. • Menurut Irene M Bobak (1995) yaitu : Dalam waktu 12 jam tinggi fundus mencapai kurang lebih 1 cm diatas umbilikus, tinggi fundus turun kira-kira 1-2 cm setiap 24 jam pertama, pada hari ke-6 fundus berada pada pertengahan antara umbilikus dan simfisis pubis, 9 hari post partum, fundus tidak terasa pada abdomen. Sub involusi adalah kegagalan uterus untuk kembali pada keadaan tidak hamil penyebab tersering, tertahannya fragmen placenta dan infeksi. b. Kontraksi • Hormon oksitosin yang dilepas dari kelenjar  hipofisis posterior, memperkuat dan mengatur  kontraksi uterus, mengkompresi pembuluh darah a. Afterpain • Yaitu rasa nyeri pada masa awal purperium terutama daerah uterus. • Relaksasi dan kontraksi yang periodik sering dialami multipara dan bisa menimbulkan nyeri yang tertahan sepanjang masa awal puerperium pada primipara. b. Tempat placenta • Proses involusi daerah implantasi placenta 2-3 hari pelepasan jaringan nekrotik, 7 hari post partum ke bentuk lapisan basal, 15 hari post partum regenerasi endometrium kecuali pada bekas placenta. 6 minggu post partum perkembangan selsel epitel endometrium c. Lochea • Yaitu Rabas (cairan) uterus yang keluar setelah bayi lahir. • Jenis dan karakteristik lokia : Lokea rubra : mengandung darah segar debris

dosi dua dan debris prokoblastik, sekitar 3-4 hari. Lokea serosa : mengandung darah agak  kecoklatan, mengandung serum, leukosit dan 1. Serviks • Setelah melahirkan serviks menjadi lunak, edematosa, tipis dan rapuh, sedikit laserase. 2. Vagina dan Perineum • Vagina yang semula sangat tegang akan kembali secara bertahap ke ukuran sebelum hamil (6-8 minggu setelah bayi lahir). • Rugae akan mulai terlihat sekitar minggu ke- 4 dan pada umumnya rugae akan memipih secara permanen. • Proses penyembuhan luka episiotomi sama dengan operasi lain dan luka episiotomi sembuh sebelum minggu ke-6. 3. Topangan Otot Panggul • Struktur penopang uterus dan vagina bisa mengalami cedera sewaktu melahirkan dan masalah ginekologis dapat timbul dikemudian hari karena jaringan dasar  Sitem Endoktrin♣ o Hormon Plasenta o Hormon Hifofisis Abdomen♣ o Setelah persalinan dinding perut longgar sehingga masih seperti orang hamil. o Dalam 2 minggu dinding abdomen akan rileks. o Dalam 6 minggu akan pulih seperti sebelum hamil. Sistem Urinaria♣ o Fungsi ginjal menurun saat postpartum dan kembali normal dalam waktu 1 bulan. o Adanya odema trigonium yang menimbulkan obstruksi uretra sehingga terjadi retensi urin. o Diaforesis merupakan salah satu mekanisme tubuh untuk mengurangi cairan yang teretansi dalam tubuh, terjadi selama 2 hari setelah melahirkan. Sistem Pencernaan♣ o Pada masa awal post partum dapat terjadi penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna, penurunan bising usus, rasa mual, konstipasi dan Payudara♣ o Setelah bayi lahir dengan cepat terjadi penurunan konsentrasi hormon yang enstimualsi perkembangan payudara, sebagian hormon-hormon ini kembali ke kadar Sebelum hamil yang ditentukan oleh ibu menyusui atau tidak. Ketika bayi menghisap puting, reflek saraf merangsang lobus posterior kelenjar pituitary untuk mensekresi hormon oksitasin. Ketika ASI di hisap maka sel-sel laktasi terangsang untuk Mengh asilkan ASI yang lebih banyak.

♣ Sistem Kardiovaskuler  o Denyut jantung volume sekuncup dan curah jantung meningkat segera setelah melakukan persalinan (lebih tinggi selama 30-60 menit).

o Curah jantung normal 8-10 minggu setelah melahirkan. o Tanda-tanda vital setelah melahirkan dalam batas normal, bila temperatur selama 24 jam pertama meningkat sampai 38 derajat (keadaan ini sebagai akibat dehidrasi denyut nadi), tekanan darah sedikit berubah atau menetap, dan evaluasi rutin perlu dilakukan selama 48 jam pertama. Sistem Neurologi♣ Perubahan neurologis pada masa postpartum lebih Sistem Muskuloskletal♣ o Adaptasi sistem muskuloskeletal yang terjadi selama hamil secara langsung k embali pada masa postpartum. o Adaptasi ini mencakup antara lain : relaksasi, mobilitas dan perubahan pusat berat akibat pembesaran rahim. Sistem Integumen♣ o Kloasma yang muncul pada masa hamil bisa menghilang. o hiperpegmentasi di areola dan linea nigra tidak menghilang seluruhnya atau dapat menetap, o kulit yang menegang pada payudara, abdomen, paha dan panggul mungkin memudar, tetapi tidak menghilang. o Rambut halus yang tumbuh pada saat hamil akan menghilang. o Olaporesis perubahan yang paling jelas terlihat pada sistem integumen. Sistem kekebalan♣ Adaptasi Psikologis Postpartum Selama periode postpartum tugas dan♣ tanggung jawab baru muncul dan kebiasaan lama perlu ditambah atau dirubah. Dengan adanya perubahan tersebut♣ diperlukan suatu adaptasi baik pada ibu maupun bapak. Tiga fase penyesuaian terhadap peran sebagai♣ orang tua yang ditandai oleh perilaku independen, perilaku dependen-mandiri, dan perilaku interdependen. Periode ini di ekspresikan oleh Reva Rubin♣ yang terjadi tiga tahap, yaitu : 1. Taking In Periode (1-2 hari setelah persalinan) 2. Taking Hold Periode (3-4 hari setelah persalinan ) Perawatan Pasca Persalinan

Mobilisasi♣ Karena lelah sehabis bersalin, ibu harus istirahat, tidur  terlentang selama 8 jam pasca persalinan. Kemudian boleh miring-miring kekanan dan kekiri untuk  mencegah terjadinya trombosis dan tromboemboli. Pada hari ke 2 diperbolehkan duduk, hari ke 3 jalan-jalan, dan hari ke 4 atau 5 sudah diperbolehkan pulang. Mobilisasi diatas mempunyai variasi, bergantung pada komplikasi persalinan, nifas dan sembuhnya luka-luka. Diit♣ Makanan harus bermutu, bergizi, dan cukup kalori, serta makan-makanan yang mengandung protein, banyak cairan, tinggi serat, sayur-sayuran dan buah-buahan. Miksi♣ Hendaknya kencing dapat dilakukan sendiri secepatnya. Bila kandung kemih penuh dan wanita sulit kencing, sebaiknya dilakukan kateterisasi. Defekasi♣ Buang air besar harus dilakukan 3-4 hari pasca persalinan. Bila masih sulit buang air besar dan terjadi konstipasi apalagi BAB keras dapat diberikan obat laksans per oral atau per rektal. Perawatan Payudara Untuk Ibu Menyusui♣ Suatu cara yang dilakukan untuk merawat payudara agar air  susu keluar dengan lancar. Perawatan Payudara♣ Perawatan payudara telah dimulai sejak wanita hamil supaya putting susu lemas, tidak keras dan kering sebagai persiapan untuk menyusui bayinya. Dianjurkan sekali ibu untuk menyusui bayinya karena sangat baik untuk kesehatan bayi dan ibunya. Laktasi♣ Untuk menghadapi masa laktasi (menyusui) sejak dari kehamilan telah terjadi perubahan-perubahan seperti : Proliferasi jaringan pada kelenjar-kelenjar, adanya keluaran colostrum, hipervaskularisasi pada permukaan dan bagian dalam payudara, dan setelah melahirkan adanya pengaruh hormon laktogenik (LH) atau prolaktin yang akan merangsang air susu (banyak dalam 2-3 hari pasca persalinan). Perawatan Perinium♣ Perawatan perineum adalah pemenuhan kebutuhan untuk menyehatkan daerah antara paha yang dibatasi vulva dan anus pada ibu yang dalam masa antara kelahiran placenta sampai dengan kembalinya organ

genetik seperti pada waktu sebelum hamil. Senam Nifas♣ Ibu yang baru melahirkan mungkin enggang banyak  Postpartum Patologis 1. Postpartum Blues Postpartum Blues merupakan respon emosi♣ ibu postpartum dimana ia merasa sangat tertekan, mungkin menangis, individu tidak  tahu mengapa ia merasa depresi. Keadaan ini sifatnya sementara 1-10 hari♣ menghilang, penyebab koping dan respon menjadi orang tua tidak adaptif meliputi : memberi makan, menstimulasi bayi, mengistirahatkan bayi, persepsi yang realitas, memiliki inisiatif melakukan kegiatan positif, menginteraksikan dengan anak lain, rasa puas terhadap peran mengasuh Kunci untuk mendukung wanita dalam melalui♣ periode ini adalah dukungan yang konsisten dari keluarga dan pemberi perawatan, meyakinkan kembali bahwa ia ”tidak gila” dan memberikan kesempatan untuk meningkatkan istirahat. Selain itu, dukungan positif terhadap 1. Perdarahan Post Partum Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih♣ dari 500-600 ml selama 24 jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta. Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir. (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH,1998) Haemoragic Post Partum (HPP) adalah hilangnya♣ darah lebih dari 500 ml dalam 24 jam pertama setelah lahirnya bayi. (Williams, 1998). HPP biasanya kehilangan darah lebih dari 500 ml♣ selama atau setelah kelahiran. (Marylin E Dongoes, 2001) Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2,♣ yaitu: 1. Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir  2. Late Postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir 

Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong♣ persalinan dengan komplikasi perdarahan post ASUHAN KEPERAWATAN POSTPARTUM 1. Pengkajian • Biodata Klien : Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Suku, Agama, Alamat, No. Medical Record, Nama Suami, Umur, Pendidikan, Pekerjaan , Suku, Agama, Alamat, Tanggal Pengkajian. 3. Keluhan Utama • Riwayat Haid : Umur Menarche pertama kali, Lama haid, jumlah darah yang keluar, konsistensi, siklus haid, hari pertama haid terakhir, perkiraan tanggal partus. 5. Riwayat Perkawinan • Riwayat Obstetri : Riwayat kehamilan♣ Riwayat persalinan♣ 7. Riwayat KB dan Perencanaan Keluarga 8. Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat Psikososial-Kultural : Adaptasi psikologi ibu setelah melahirkan, • Riwayat Kesehatan Keluarga : Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit yang diturunkan secara genetic, menular, kelainan congenital atau gangguan kejiwaan yang pernah diderita oleh keluarga. • Profil Keluarga : Kebutuhan informasi pada keluarga, dukungan orang terdekat, sibling, type rumah, community seeting, penghasilan keluarga, hubungan social & keterlibatan dalam kegiatan masyarakat. • Kebiasaan Sehari-hari : Pola nutrisi, Pola istirahat dan tidur, Pola eliminasi, Personal Hygiene, Aktifitas, Rekreasi dan hiburan. • Seksual 5. Konsep Diri 6. Peran • Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum, BB, TB, LLA, Tanda Vital normal, Kepala, Breast, Abdomen, Genitalia, Muskoloskeletal • Pemeriksaan Laboratorium : Darah (Hemoglobin dan Hematokrit), Klien dengan Dower Cateter 

Analisa Data No Tanda dan Gejala Etiologi Masalah 1. TTV : Suhu : menurun • Nadi : menurun • TD : menurun • RR : menurun • Tingkat energi : letih, dapat memperlihatkan kebutuhan untuk tidur. Rahim : setinggi umbilikus Lokia rubra : sedikit bekuan, tercium bau seperti cairan menstruasi normal Perinium : oedema, ada luka episiotomi dan jahitan. Tungkai : oedema di telapak kaki (pedal) Payudara : keras saat palpasi, kolostrum belum dikeluarkan. Jumlah darah yang keluar pascapartum : lebih dari 500cc. Terdapat ketuban pecah dini dan partus lama. Terjadi peningkatan haluaran urine. Berkeringat (diaforesis). Penurunan masukan cairan tidak adekuaRt, iksiekhoi ltainnggagni tcearihradna bpe krleekbuihraanng. an volume cairan 2.Suhu : meningkat (38,5o C / lebih setelah 24 jam pertama) Nadi : meningkat, (takikardi) TD : meningkat (hipertansi) RR : meningkat (24x/menit / lebih) Tingkat energi : letih, lemas, dapat memperlihatkan kebutuhan untuk tidur. Wajah terlihat : pucat, gelisah. Rahim (TFU) : tidak sesuai dengan proses involusi. Lokea : purulen, sedikit bau busuk. Perinium : oedema, ada luka episiotomi dan jahitan serta ada tanda-tanda infeksi. Kontraksi uterus : lembek. Pembalut : penuh oleh darah lebih dari 500cc. : dingin. capilaryferiltime : memanjang (>2 detik). Frekuensi BAK  Jaringan atau kerusakan kulit, penurunan Hb, tindakan infasif, dan ataRui spikeon itnignkgagtia inn fpeekmsiajanan 3. DO : TTV : TD : meningkat • Nadi : meningkat • Pernafasan : meningkat • Perinium : oedema, ada luka episiotomi, ada jahitan. Adanya diaforesis berlebihan Terdapat kontraksi uterus. Tinggi Fundus : fundus uteri pada hari pertama setinggi pusat. Lokia : ada pengeluaran.

Payudara : membengkak, ASI belum keluar. Ada nyeri palpasi pada daerah lokasi. Inpeksi daerah nyeri : memperlihatkan kemerahan, pembengkakan. Mobilisasi / gerak : terasa nyeri Isrirahat : tidak mampu istirahat atau tidur. Trauma mekanisme oedema / pembesaran jarinNgyaenr ia atakuu td aistataun ksie teifdeakkneyfeakm haonramn. 4. melahirkan : sesuai dengan keinginan atau tidak (mis. Ingin lahir pervaginam berhasil atau tidak). respon orang tua terhadap kelahiran anak meliputi perilaku adaptif atau maladaftif. pada hari 1-2 setelah persalinan) : sangat tergantung, fokus perhatian terhadap tubuhnya, pengalaman melahirkan dan persalinan yang dialami, meningkat, nafsu makan meningkat. Berlangsung 3-4 hari post partum) : pada kemampuannya menerima tanggung jawab sepenuhnya terhadap perawatan bayi. sensitif sehingga membutuhkan bimbingan dan dorongan perawat. setelah tiba dirumah secara penuh ) : jawab sebagai orang tua dan menyadari atau merasa kebutuhan bayi yang sangat tergantung dari kesehatan sebagai ibu. Transisi atau peningkatan perkembangPaenr uabnaghgaonta p kroesluesa rkgeal.uarga Pengalaman 5m. elahirkan pertama (partus pertama). Informasi perawatan diri yang tidak adekuat dari tim kesehatan. Belum adanya penyuluhan perawatan diri dan bayi dari tim kesehatan. KuKraunrgannyga p iennfgoermtaahsuian mengenai perawatan Diagnosa Keperawatan 1. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan masukan tidak adekuat, kehilangan cairan berlebihan. 2. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / kerusakan kulit, penurunan Hb, tindakan infasif, dan atau peningkatan pemajanan lingkungan malnutrisi. 3. Nyeri akut atau ketidaknyamanan berhubungan dengan trauma mekanisme oedema / pembesaran jaringan atau distansi efek-efek hormonal. 4. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan perkembangan anggota keluarga. 5. Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri dan bayi berhubungan

Intervensi Keperawatan NoDiagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional penurun1a.n masukan tidak adekuat, kehilangan cairan berlebihan (muntah, diafonesis, peningkatan haluaran urine). Dapat meningkatkan masukkan cairan yang adekuat. . • Menunjukkan tekanan darah dan nadi dalam batas normal. • Masukan cairan dan haluaran urine seimbang. • Hb, Ht dalam kadar normal • Catat kehilangan cairan pada waktu kelahiran, tinjau ulang riwayat intranatal. • Kaji lokal dan kontraktilitas fundus uteri jumlah lochea, vagina dan kondisi perineum setelah 2 jam pada 8 jam • Dengan perlahan masase fundus bila uterus menonjol. • Kaji masukan cairan dan keluaran urine. • Pantau suhu, nadi, dan tekanan darah. • Potensial hemorangi atau kehilangan darah berlebihan pada waktu kelahiran berlanjut pada periode • Uterus yang relaks atau menonjol dengan peningkatan aliran lochea dapat diakibatkan dari persalinan • Merangsang kontraksi uterus dapat mengontrol perdarahan. • Membantu dalam analisa keseimbangan cairan dan derajat kekurangan cairan • Indikator dalam membantu untuk mengevaluasi tingkat hidrasi. kerusakan 2k.ulit, penurunan Hb, tindakan infasif, dan atau peningkatan pemajanan lingkungan malnutrisi. penyKemliebnu dhaapna, tm menenudnejumkoknasnt rlauskiak ayna ntegh bneikb-atse kdnairki durnatiunka sme epnuurruulennk,a bne rbeassik doa, rmi iennfeinkgski a; ttkidaank p feenbyreism ;b duahna nmempunyai aliran Tanda-tanda infeksi tidak ada • Pantau suhu dan nadi dengan rutin sesuai indikasi, catat tanda-tanda menggigil, anorexia dan malaise • Catat jumlah lochea, bau, karakteristiknya atau perubahan pada kemajuan normal dari rubra menjadi • Inspeksi sisi perbaikan episiotomi setiap 8 jam. Perhatikan nyeri tekan berlebihan. • Observasi frekuensi berkemih • Kaji terhadap tanda-tanda infeksi saluran kemih • Peningkatan suhu dapat memperberat, takikardi dapat terjadi. Peningkatan suhu sampai • Loctica secara normal mempunyai bau amis / anyir. Namun pada endometritis, mungkin • Diagnosis dini dari infeksi lokal dapat dicegah penyebaran pada jaringan uterus. • Status urinarius meningkatkan resiko terhadap infeksi . • Gejala ISK dapat tampak pada hari 2-3 pasca partum karena naiknya infeksi. dengan3 t.rauma mekanisme oedema / pembesaran jaringan atau distensi efek-efek hormonal. Mengidentifikasi dan menggunakan intervensi untuk mengatasi ketidaknyamanan Klie.n dapat mengidentifikasi dan menggunakan intervensi untuk mengatasi ketidaknyamanan dengan tepat. Klien dapat mengungkapkan berkurangnya ketidaknyamanan • Anjurkan perawatan perincal • Tentukan adanya, lokasi, dan sifat ketidaknyamanan. • Inspeksi perbaikan perineum dan epiostomi. • Berikan kompres es pada perineum, khususnya selama 24 jam pertama setelah kelahiran.

• Berikan kompres hangat ( misalnya ; rendam duduk / bak mandi) • Anjurkan duduk dengan otot gluteal terkontraksi diatas perbaikan episiotomi • Kolaborasi dalam pemberian obat analgesik 30-60 menit sebelum menyusui. • Pembersihan sering membantu mencegah atau menghalangi penyebaran infeksi. • Mengidentifikasi kebutuhan – kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat. • Dapat menunjukkan trauma berlebihan pada jaringan perineal dan terjadinya komplikasi yang • Memberi anestesia lokal, meningkatkan vasokonstriksi, dan mengurangi edema dan vasodilatasi. • Meningkatkan sirkulasi pada perineum, meningkatkan oksigenasi dan nutrisi pada jaringan, menurunkan • Penggunaan pengencangan gluteal saat duduk menurunkan stres dan tekanan langsung pada • Memberikan kenyamanan, khususnya selama laktasi, bila afterpain paling hebat karena pelepasan bisekrhuusibkuanng paenr4 ad.ne nmgaenj tardai•n osirsain Magt eatnug apg seeenncidnaorgank  grae tbanaliy spiti essra,k asetem ckaboranand agiskaitn iif ba mun gdugalaonit anm ekeoelnlauakatuurkgsa amn etumguans gpkeirnakwaant.an bayi baru lahir dengan tepat, mengidentifikasi • Mendemonstrasikan prilaku kedekatan dan ikatan yang tepat. • Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi • Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi serta membantu dalam perawatan bayi sesuai kondisi • Anjurkan dan bantu pemberian ASI tergantung pada pilihan klien dan keyakinan • Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesempatan unik untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi secara • Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses kelahiran dan aktifitas interaksi terutama dari bayi, secara umum menyatakan • Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI, kontak kulit dengan kulit dan mulainya tugas ibu meningkatka feinsaioi lpoeg•rias5w,. kaMetabneun tdugihurian ndg akina dpbikavayindi upb,ee hrmhaaushibla uymnaganangn pd deiherunabrgaaaphnka kanun fr,i amsniogellnoaykgaui ski.nafno ramktaisvii.tas / prosedur yang perlu dan menjelaskan alasan – alasan untuk tindakan • Melakukan aktivitas atau prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan-alasan untuk  tindakan. • Anjurkan klien berbaring tengkurap dengan bantal dibawah abdomen dan klien melakukan teknik visualisasi atau aktivitas • Kaji kesiapan klien dan motivasi untuk belajar  • Mulai rencana penyuluhan tertulis dengan menggunakan format yang distandarisasi dengan menggunakan ceklist. • Berikan informasi tentang perawatan diri, termasuk perubahan peran dan perubahan fisik serta emosional. • Berikan penyuluhan mengenai perawatan tali pusat dan memandikan bayi. • Diskusikan tentang kebutuhan seksualitas dan rencana untuk kontrasepsi • Periode postpartum dapat merupakan pengalaman positif bila penyuluhan yang tepat diberikan. • Menbantu menstandarisasi informasi yang diterima orang tua dari perawat dan menurunkan kebinggungan • Membantu mencegah infeksi, mempercepat penyembuhan dan berperan pada adaptif yang positif • Ibu yang baru pertama kali melahirkan akan kurang sekali pengetahuannya mengenai cara perawatan • Pasangan mungkin memerlukan kejelasan mengenai ketersediaan metoda kontrasepsi • Meningkatkan kenyamanan, meningkatkan rasa kontrol dan kembali memfokuskan perhatian. Implemenasi dan Evaluasi Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi dengan pen1u. runan masukan tidak adekuat, kehilangan cairan berlebihan (muntah, diafonesis, peningkatan haluaran urine). tinggi terhadap volume cairan berhubungan dengan penurunan masukan tidak adekuat, kehilangan menyelamatkan jiwa dalam situasi darurat. merefleksikan observasi dan analisis perawat terhadap respons klien pada intervensi keperawatan mengenai apa yang merefleksikan dan sinopsis observasi dan analisis mengenai status klien terhadap waktu yang menguraikan kemajuan darah dan nadi dalam batas normal. haluaran urine seimbang. normal kerus2a.kan kulit, penurunan Hb, tindakan infasif, dan atau peningkatan pemajanan lingkungan malnutrisi. berhubungan dengan trauma jaringan / kerusakan kulit, penurunan Hb, tindakan infasif, dan atau peningkatan pemajanan merefleksikan observasi dan analisis perawat terhadap respons klien pada intervensi keperawatan mengenai apa merefleksikan dan sinopsis observasi dan analisis mengenai status klien terhadap waktu yang menguraikan kemajuan tehnik-teknik untuk  menurunkan resiko secara mandiri. infeksi. berhubungan den3g.an trauma mekanisme oedema / pembesaran jaringan atau distensi efek-efek  hormonal. atau ketidaknyamanan berhubungan dengan trauma mekanisme oedema / pembesaran jaringan atau distensi efek-merefleksikan observasi dan analisis perawat terhadap respons klien pa da intervensi keperawatan mengenai apa merefleksikan dan sinopsis observasi dan analisis mengenai status klien terhadap waktu yang menguraikan kemajuan untuk mengatasi ketidaknyamanan dengan tepat. mengenai nyeri. berhubu4n. gan dengan transisi atau peningkatan perkembangan anggota keluarga. perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan perkembangan anggota keluarga, membutuhkan merefleksikan observasi dan analisis perawat terhadap respons klien pada intervensi keperawatan mengenai apa merefleksikan dan sinopsis observasi dan analisis mengenai status klien terhadap waktu yang menguraikan kemajuan kedekatan dan iktan yang tepat kepada bayi, tanpa ada paksaan. sebagai orang tua. perawatan bayi baru lahir dengan tepat. mengenai 5p.erawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurangnya informasi. perawatan diri dan bayi berhubungan dengan kurangnya informasi, membutuhkan penyuluhan keperawatan merefleksikan observasi dan analisis perawat terhadap respons klien pada intervensi keperawatan mengenai apa merefleksikan dan sinopsis observasi dan analisis mengenai status klien terhadap waktu yang menguraikan kemajuan pemahaman mengenai perubahan fisiologis. atau prosedur yang diperlukan dalam perawatan diri dan bayi. alasan untuk tindakan. diposkan oleh fanista pada 12:09 PM 0 Komentar 

ASUHAN KEPERAWATAN : PADA KLIEN DENGAN TETANUS A. KONSEP DASAR  I. Pengertian Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostiridium tetani yang dimanefestasikan dengan kejang otot secara proksimal dan diikutikekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan otot rangka. II. Etiologi Clostiridium tetani adalah kuman yang berbentuk batang seperti penabuh genderang berspora, golongan gram positif, hidup anaerob. Kuman ini mengeluarkan toksin yang bersifat neurotoksik (tetanus spasmin), yang mula-mula akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer  setempat. Timbulnya teteanus ini terutama oleh clostiridium tetani yang didukung oleh adanya luka yang dalam dengan perawatan yang salah. III. patofisiologi Suasana yang memungkinkan organisme anaerob berploriferasi dapat disebabkan berbagai keadaan antara lain : a. luka tusuk dalam, misalnya luka tusuk karena paku, kuku, pecahan kaleng, pisau, cangkul dan lain-lain. b. Luka karena kecelakaan kerja (kena parang0, kecelakaan lalu lintas. c. Luka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga dan tonsil. Cara kerja toksin Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui sumbu limbik masuk ke sirkulasi darah dan masuk ke Susunan Saraf Pusat (SSP). Toksin bersifak antigen , sangat mudah diikat jaringan syaraf dan bila dalam keadaan terikat tidak dapat lagi dinetralkan oleh toksin spesifik. Toksin yang bebas dalam darah sangat mudah dinetrakan oleh antitoksin spesifik. IV. Faktor predisposisi a. Umur tua atau anak-anak  b. Luka yang dalam dan kotor  c. Belum terimunisasi

V. Tanda dan gejala a. Masa inkubasi tetanus berkisar antara 2-21 hari b. Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak) c. Kesukaran membuka mulut (trismus) d. Kaku kuduk (epistotonus), kaku dinding perut dan tulang belakang e. Saat kejang tonik tampak risus sardonikus VII. Gambaran umum yang khas pada tetanus a. Badan kaku dengan epistotonus b. Tungkai dalam ekstensi c. Lengan kaku dan tangan mengepal d. Biasanya keasadaran tetap baik  e. Serangan timbul proksimal dan dapat dicetuskan oleh karena : 1. Rangsang suara, rangsang cahaya, rangsang sentuhan, spontan 2. Karena kontriksi sangat kuat dapat terjadi aspiksia, sianosis, retensi urine, fraktur  vertebralis (pada anak-anak), demam ringan dengan stadium akhir. Pada saat kejang suhu dapat naik 2-4 derakat celsius dari normal, diaphoresis, takikardia dan sulit menelan. VIII. Prognosa Sangat buruk bila ada OMP (Otitis Media Purulenta), luka pada kulit kepala. IX. Pemeriksaan diagnostik  a. Diagnosa didasarkan pada riwayat perlukaan disertai keadaan klinis kekakuan otot rahang. b. Laboratorium ; leukositosis ringan, peninggian tekanan otak, deteksi kuman sulit c. Pemeriksaan Ecg dapat terlihat gambaran aritmia ventrikuler  x. Penatalaksanaan a. Umum Tetanus merupakan keadaan darurat, sehingga pengobatan dan perawatan harus segera diberikan : 1. Netralisasi toksin dengan injeksi 3000-6000 iu immunoglobulin tetanus disekitar  luka 9tidak boleh diberikan IV) 2. Sedativa-terapi relaksan ; Thiopental sodium (Penthotal sodium) 0,4% IV drip; Phenobarbital (luminal) 3-5 mg/kg BB diberikan secara IM, iV atau PO tiap 3-6 jam, paraldehyde 9panal) 0,15 mg/kg BB Per-im tiap 4-6 jam. 3. Agen anti cemas ; Diazepam (valium) 0,2 mg/kg BB IM atau IV tiap 3-4 jam, dosis ditingkatkan dengan beratnya kejang sampai 9,5 mg/kg BB/24 jam untuk dewasa. 4. Beta-adrenergik bolcker; propanolol 9inderal) 0,2 mg aliquots, untuk total dari 2 mg IV untuk  dewasa atau 10 mg tiap 8 jam intragastrik, digunakan untuk pengobatan sindroma overaktivitas sempatis jantung. 5. Penanggulangan kejang; isolasi penderita pada tempat yang tenang, kurangi rangsangan yang membuat kejang, kolaborasi pemeberian obat penenang. 6. Pemberian Penisilin G cair 10-20 juta iu (dosis terbagi0 da pat diganti dengan

tetraciklin atau klinamisin untuk membunuh klostirida vegetatif. 7. Pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit. 8. Diit tKTP melalui oral/ sounde/parenteral 9. Intermittent positive pressure breathing (IPPB) sesuai dengan kondisi klien. 10. Indwelling cateter untuk mengontrol retensi urine. 11. Terapi fisik untuk mencegah kontraktur dan untuk fasilitas kembali fungsi optot dan ambulasi selama penyembuhan. b. Pembedahan 1. Problema pernafasan ; Trakeostomi (k/p) dipertahankan beberapa minggu; intubasi trakeostomi atau laringostomi untuk bantuan nafas. 2. Debridemen atau amputasi pada lokasi infeksi yang tidak terdeteksi. Gambaran Patofisiologi Individu terkena Ekssotoksin (masa inkubasi 2-21 hari) Neurotoksi Faktor penyebab : Kuman anaerob (Closteridium tetani) \ Absorbsi melalui ujung saraf sensorik dan motrik Masuk pembulu arah dan sumbu limbik ke Susunan Saraf Pusat (SSP) pada intraaaaksonal samapai ganglia/ Simpul saraf Hilangnya ketidakseimbangan tonus otot Kekakuan otot Lokal Generalisata - trismus - opistotonus - risus sardonikud - kekakuan otot dinding perut - ekstremitas (ekstremitas atas fleksi dan ekstremitas bawah ekstensi) Sistem pencernaan Gangguan metabolik dan proses pencernaan Sistem pernafasan kekakuan otot pernafasan, Status konvulsi (kejang yang berlangsung lama lebih dari 10 menit) Susunan Saraf Pusat Tekanan intra kranial meningkat Kerusakan satu atau beberapa supuratif : - Tindakan A,B dan C

- Atur posisi semiprone - Hentikan kejang - cari penyebab - atasi penyulit - debridemment - Netralisis tetani - Nutiris dan cairan - Proses eliminasi BAB terganggu - Gangguan pemenuhan nutrisi hipoksia gagal nafas diperlukan alat bantu nafas(Ventilator Mekanik/Respirator) Masalah keperawatan : - ketidak efektifan jalan nafas, gangguan pertukaran gas dan gangguan pola nafas - Hipertermia, gangguan komunikasi verbal, risiko ketidakseimbangan cairan dan elktrolit - Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan, saraf pusat. kelumpuhan

B. ASUHAN KEPERWATAN II. Pengkajian !. Pengkajian Umum a. Riwayat penyakit sekarang; adanya luka parah atau luka bakar dan imunisasi yang tidak  adekuat. b. Sistem Pernafasan ; dyspneu asfiksia dan sianosis akibat kontaksi otot pernafasan c. Sistem kardio vaskuler; disritmia, takikardia, hipertensi dan perdarahan, suhu tubuh awal 38-40 C atau febril, terminal 43-44 C d. Sistem Neurolgis; (awal) irritability, kelemahan, (akhir) konvulsi, kelumpuhan satu atau beberapa saraf otak. e. Sistem perkemihan; retensi urine (distensi kandung kencing dan urine out put tidak ada/oliguria) f. Sistem pencernaan; konstipasi akibat tidak adanya p ergerakan usus. g. Sistem integumen dan muskuloskletal; nyeri kesemutan tempat luka, berkeringan (hiperhidrasi). Pada awalnya didahului trismus, spasme oto muka dengan meningkatnya kontraksi alis mata, risus sardonicus, otot-otot kaku dan kesulitan menelan. Apabila hal ini berlanjut akan terjadi status konvulsi dan kejang umum. 2. Setelah dianalisa dari data yang ada maka timbul beberapa masalah keperawtan atau amasalah kolaboratif. a. Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum pada trakea dan spame otot pernafasan. b. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otot-otot pernafasan. c. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin (bakterimia) d. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot pengunyah e. Hubungan interpersonal terganggu berhubungan dengan kesulitan bicara f. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan kondisi lemah dan sering kejang

g. Risiko terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake yang kurang dan oliguria h. Risiko terjadi cedera berhubungan dengan sering kejang i. Kurangnya pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit tetanus dan penanggulangannya berhbungan dengan kurangnya informasi. j. Kurangnya kebutuhan istirahat berhubungan dengan seringnya kejang III. Rencana Keperawatan a. Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum pada trakea dan spame otot pernafasan, ditandai dengan ronchi, sianosis, dyspneu, batuk tidak  efektif disertai dengan sputum dan atau lendir, hasil pemeriksaan lab, Analisa Gasa Darah abnormal (Asidosis Respiratorik) Tujuan : Jalan nafas efektif  Kriteria : - Klien tidak sesak, lendir atau sleam tidak ada - Pernafasan 16-18 kali/menit - Tidak ada pernafasan cuping hidung - Tidak ada tambahan otot pernafasan - Hasil pemeriksaan laboratorium darah Analisa Gas Darah dalam batas normal (pH= 7,35-7,45 ; PCO2 = 35-45 mmHg, PO2 = 80-100 mmHg)

Intervensi dan Rasional 1. Bebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi kepala ekstensi R/ Secara anatomi posisi kepala ekstensi merupakan cara untuk meluruskan rongga pernafasan sehingga proses respiransi tetap berjalan lancar dengan menyingkirkan pembuntuan jalan nafas. 2. Pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi mendengarkan suara nafas (adakah ronchi) tiap 2-4 jam sekali R/ Ronchi menunjukkan adanya gangguan pernafasan akibat atas cairan atau secret yang menutupi sebagian dari saluran pernafasan sehingga perlu dikeluarkan untuk mengoptimalkan jalan nafas. 3. Bersihkan mulut dan saluran nafas dari sekret dan lendir dengan melakukan Suction R/ Suction merupakan tindakan bantuan untuk mengeluarkan sekret, sehingga mempermudah proses respirasi. 4. Oksigenasi R/ Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan pemberian cadangan oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia. 5. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam R/ Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang memanjang/lama. 6. Observasi timbulnya gagal nafas. R/ Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang kritis dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical ventilation). 7. Kolaborasi dalam pemberian obat pengencer sekresi(mukolitik) R/ Obat mukolitik dapat mengencerkan sekret yang kental sehingga mempermudah pengeluaran dan memcegah kekentalan.

b. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otot-otot pernafasan, yang ditandai dengan kejang rangsanng, kontraksi otot-otot pernafasan, adanya lendir dan sekret yang menumpuk. Tujuan : Pola nafas teratur dan normal Kriteria : - Hipoksemia teratasi, mengalami perbaikan pemenuhan kebutuahn oksigen - Tidak sesak, pernafasan normal 16-18 kali/menit - Tidak sianosis. Intervensi dan raasional. 1. Monitor irama pernafasan dan respirati rate R/ Indikasi adanya penyimpangan atau kelaianan dari pernafasan dapat dilihat dari frekuensi, jenis pernafasan,kemampuan dan irama nafas. 2. Atur posisi luruskan jalan nafas. R/ Jalan nafas yang longgar dan tidak ada sumbatan proses respirasi dapat berjalan dengan lancar. 3. Observasi tanda dan gejala sianosis R/ Sianosis merupakan salah satu tanda manifestasi ketidakadekuatan suply O2 pada jaringan tubuh perifer . 4. Oksigenasi R/ Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan memberikan cadangan oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia. 5. Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam R/ Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang menurun timbul takikardia d an capilary refill time yang memanjang/lama. 6. Observasi timbulnya gagal nafas. R/ Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang kritis dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical ventilation). 7. Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa gas da rah. R/ Kompensasi tubuh terhadap gangguan proses difusi dan perfusi jaringan dapat c. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin (bakterimia) yang ditandai dengan suhu tubuh 38-40 oC, hiperhidrasi, sel darah putih lebih dari 10.000 /mm3 Tujuan Suhu tubuh normal Kriteria : 36-37oC, hasil lab sel darah putih (leukosit) antara 5.000-10.000/mm3 1. Atur suhu lingkungan yang nyaman R/ Iklim lingkungan dapat mempengaruhi kondisi dan suhu tubuh individu sebagai suatu proses adaptasi melalui proses evaporasi dan konveksi. 2. Pantau suhu tubuh tiap 2 jam R/ Identifikasi perkembangan gejala-gejala ke arah syok exhaution. 3. Berikan hidrasi atau minum ysng cukup adequat R/ Cairan-cairan membantu menyegarkan badan dan merupakan kompresi badan dari dalam. 4. Lakukan tindakan teknik aseptik dan antiseptik pada perawatan luka.

R/ Perawatan lukan mengeleminasi kemungkinan toksin yang masih berada disekitar luka. 5. Berikan kompres dingin bila tidak terjadi ekternal rangsangan kejang. R/ Kompres dingin merupakan salah satu cara untuk menurunkan suhu tubuh dengan cara proses konduksi. 6. Laksanakan program pengobatan antibiotik dan antipieretik. R/ Obat-obat antibakterial dapat mempunyai spektrum lluas untuk mengobati bakteeerria gram positif atau bakteria gram negatif. Antipieretik bekerja sebagai proses termoregulasi untuk mengantisipasi panas. 7. Kolaboratif dalam pemeriksaan lab leukosit. R/ Hasil pemeriksaan leukosit yang meningkat lebih dari 10 .000 /mm3 mengindikasikan adanya infeksi dan atau untuk mengikuti perkembangan pengobatan yang diprogramkan. d. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot pengunyah yang ditandai dengan intake kurang, makan dan minuman yang masuk lewat mulut kembali lagi dapat melalui hidung dan berat badan menurun ddiserta hasil pemeriksaan protein atau albumin kurang dari 3,5 mg%. Tujuan kebutuhan nutrisi terpenuhi. Kriteria : - BB optimal - Intake adekuat - Hasil pemeriksaan albumin 3,5-5 mg % Intervensi dan rasional 1. Jelaskan faktor yang mempengaruhi kesulitan dalam makan dan pentingnya makanan bagi tubuh R/ Dampak dari tetanus adalah adanya kekakuan dari otot pengunyah sehingga klien mengalami kesulitan menelan dan kadang timbul refflek balik atau kesedak. Dengan tingkat pengetahuan yang adequat diharapkan klien dapat berpartsipatif dan kooperatif dalam program diit. 2. Kolaboratif : a. Pemberian diit TKTP cair, lunak atau bubur kasar. R/ Diit yang diberikan sesuai dengan keadaan klien dari tingkat membuka mulut dan proses mengunyah. b. Pemberian carian per IV line R/ Pemberian cairan perinfus diberikan pada klien dengan ketidakmampuan mengunyak atau tidak bisa makan lewat mulut sehingga kebutuhan nutrisi terpenuhi. c. Pemasangan NGT bila perlu R/ NGT dapat berfungsi sebagai masuknya makanan juga untuk memberikan obat. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KEJANG GENERALISATA DAN GAGAL NAFAS DISERTAI SEPSIS DAN MULTIPLE DISFUNGSI ORGAN SYNDROM (MDOS) I. PENGKAJIAN A. Identitas

Nama : Tn. M Umur : 55 tahun Jenis kelamin : laki-laki Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Swasta (petani) Pendidikan :SD Alamat : Lamongan MRS : 3 Juli 2001 Tanggal pengkajian : 3 Juli 2001 jam 08.00 WIB B. Riwayat Keperawatan a. Keluhan utama Kejang b. Riwayat penyakit sekarang Tanggal 26 Juni 2001 klien terkena tusuk sate pada ibu jari kanan dan dilakukan perawatan secara mandiri dengan memberikan obat merah. Tanggal 29 Juni 2001 klien merasa panas dan meriang diserta kemeng-kemeng pada bekas lukan tusuk tersebut, sehingga dibawa ke dokter untuk mendapatkan perawatan luka secara kross kemudian di rujuk ke rumah sakit muhammadiyah lamongan selama dua hari. Tanggal 1 Juli 2001 tampak penyakitnya tambah berat makan klien dirujuk ke RSDS melalui IRD dan dibawa ke ruang bedah G yang secara intensif perlu perawatan di ICU GBPT yang diobservasi dengan pemasangan mekanikal ventilator dan monitor  tanda-tanda vital. c. Riwayat penyakit sebelumnya Tahun 1996 klien pernah menderita penyakit kencing batu hasil diperiksaan dari dokter ssswasta dan mendapat pengobatan secara serrial sehingga penyaktinya tertanggulangi. d. Riwayat Kesehatan Keluarga - persepsi keluarga terhadap kondisi penyakit yang diderita klien diperlukan suatu perawatan yang baik dan intensif agar supaya sembuh dan berkumpul kembali dengan keluarganya. - Keluarga menyetujui setiap tindakan yang berhbungan dengan perawatan, pemeriksaan dan penanganan yang intensif setelah mendapat penjelasan dari ddokter atau perawat baik secara lisan maupun tulisan. - Keluarga amengatakan bahwa masalah biaya perawatan dapat ddiperhitungkan dibelakang hari, tetapi yang terpenting keadaan atau kondisi penyakit klien teratasi dan sembuh. - Selama di ICU GBPT keluarga klien (anak I) pernah menjenguk atau melihat kondisi klien, dengan kesan bahwa belum menampakan adanya kesadaran dankemajuan yang diharapkan. C. Observasi dan pemeriksaan fisik  a. Sistem Pernafasan Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 15 x/mn,pernafasan vesikuler, suara tambahan didapatkan ronchi +/+, wheasing -/-, sianosis (-), ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi simetris, suara nafas ngogrok, peeernaaafasan cuping hidung (-), sekret/lendir (+). Terpasang respirator atau mekanikal veentilator :

- BIPAP (Bifasik Positif Airway Pressure) - FiO2 (prosesntase oksigen yang diberikan ) 40 % - Frekuensi set 15 kali/menit, - EEP = 5 - Sp O2 97 % - Time inspirasi 1,5 detik dengan ratio inspirasi : ekspirasi 1 : 2 - VE (volume ekspirasi 12,6 b. Sistem Kardiovaskuler  - Tekanan darah 135/95 mmHg, nadi 120 kali/menit, ikterus (-), anemis (-) - CVP 15 mmH2O jam 10.00 WIB - Suara jantung normal gallop (-), murmur (-), S1 S2 normal - Terpasang infus RL 500 cc/24 jam pada vena subclavia yang digabung dengan pemasangan CVP dan Diazepan Syrings Pumps - Terpasang monitor dengan 3 elektroda pada dada kiri dua buah dan kanan satu buah, manset tensi terrpadang pada lengan kanan. c. Sistem Persyarapan (Neeurologi) - GCS 1 X 1 (pemberian diazepam syrings pumps ) - Kejang jam 08.00 WIB tonik dan diikuti kejang general setelah jam 08.00 WIB kejang terkendali denga pemberian diazepam syrings pumps - Status konvulsi (-), kejang loka dan umum masih didapatkan walaupun samar, trismus minimal - Refleks fisiologis ektremitas atas o/o dan ekstremitas bawab o/o - Refleks patologis -/- Refleks mara (-), miosis, tampak basah dan terpejam - Persepsi sensori : _ Pendengaran D/s (+) _ Pengecapan trismus, lidah kaku _ Penglihatan refleks (-) _ Perabaan peka rangsangan (eksternal rangsangan) - Opistotonus kaku kuduk (+) d. Sistem Perkemihan - Terpasang ddower cateter dengan produksi kencing tiap jam (jam 08.00=25 cc, 09.00=10 cc, 10.00=50 cc, 11.00=30 cc, 12.00=35, 13.00=40 cc), warna kuning pekat, bau (-+) - Infeksi saluran kencing (-), odema (-), scrotum (+), pubis (+) e. Sistem Pencernaan - Trismus (+/-), mulut kotor  - Kumis dan jenggot (+) - Abdomen flat, supel, kadang-kadang didapatkankekakuan perut - Rectum terpasang elektroda suhu rectal - Belum bisa BAB sejang 7 hari yang lalu (sejak sakit kejang) - Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam ditambah ekstra juice buah 250 cc f. Sistem muskoloskletal dan integumen

- Tonus otot elastis dan kadang-kadang kaku/kejang - Kekuatan otot o/o kaarena pengaruh dari pemeberian diazepam syring pump 2,1 ml/jam - Odema ektremitas atas +/+, ekstremitas baawah -/+ - Kepala tampak adanya penebalan kulit atau iskemia - Kulit warna kulit sawomatang, sianosis (-), icterus (-), kemerahan (+), akral hangat, turgor kulit baik (elastis) D. Psikososial - Klien terpisah dengan keluarga dan aktivitas sehari-hari untuk meluangkan waktunya untuk  santaii dan kerja di sawah (-) depersonalisasi aktivitas diwaktu senggang. - Harapan keluarga agar penyakitnya cepat tertangani dan sembuh - Hubungan keluarga dengan klien sebelum sakit baik begitu juga dengan keluar sekitar  E. Spiritual - Keyakinan keluagra bahwa semua itu ada yang mengatur kita hanya bisa berusaha dan yang menentukan keadaan sesuatu adalah yang ddi atas sana (Tuhan) - Agama islam dan keyakinan bahwa kita perlu berdoa untuk memohonkan dan minta pad atuhan agaar diberi ketabahan dan ketengan baik yang sedang sakit 9klien) maupun keluagr yang sedang menunggu. - Ketabahan dan ketaan keluarga pada agama baik. F. Pemeriksaan Penunjang Tanggal 3 Juli 2001 1. Pemeriksaan darah Hb : 14,8 gr% (13,4-17,7 gr %) Leukosit : 12x109 (4,3-6,3 x109) Trombosit : 222x109 (150-350x109) PCV : 0,49 Analisa Gas Darah : - pH : 7,236 - PCO2 : 66,3 mmHg - PO2 : 33,2 mmHg - HCO3- : 37,5 mmol/L - BE : 0.0 - O2 St : 52,9 % Gula darah acak : 139 Kalium elektrolit : 3,7 Natirum : 134 2. Pemeriksaan rongent paru Ditemujkan gambaran seperti kupu-kupu (butterfly) yang menampakkan adanya penyakit penyerta pneumonia. 3. Pemeriksaan kutur  Hasil pemeriksaan kultur darah diapatkan gram coccus grma positif dan batang gram negatif. Tanggal 4 Juli 2001

Leukosit : 14,1 Eritrosit : 4,25 Hb : 13,8 gr% PCV : 41,8 MCH : 32,5 MCHC : 33,0 Trombosit (Plt) : 120 Diff Count : Eos/Bas/St/Seg/Sym/Mo = 2/-/-/90/8/LED : 5 (<1,5) BUN : 53 (9-18 mg/dl) Creatini : 2,8 (< 1,52) G. Anaalisa data DATA ETIOLOGI MASALAH Subyektif : Obyketif : Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 15 x/mn,pernafasan vesikuler, suara tambahan didapatkan ronchi +/+, wheasing -/-, sianosis (-), ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi simetris, suara nafas ngogrok, peeernaaafasan cuping hidung (-), sekret/lendir (+) Terpasang respirator atau mekanikal veentilator : - BIPAP (Bifasik Positif Airway Pressure) - Nasoendotracheal cube hari I - FiO2 (prosesntase oksigen yang diberikan ) 40 % Peningkatan produksi secret Inadequasi pemenuhan O2, peningkatan sekresi dan kemunginan obstruksi ETT Ketidakefektifan jalan nafas dan Gangguan pola nafas - Frekuensi set 15 kali/menit, - EEP = 5 - Sp O2 97 % - Time inspirasi 1,5 detik dengan ratio inspirasi : ekspirasi 1 : 2 - VE (volume ekspirasi 12,6 Pemeriksaan darah Hb : 14,8 gr% Leukosit : 12x109 Analisa Gas Darah : - pH : 7,236 - PCO2 : 66,3 mmHg - PO2 : 33,2 mmHg - HCO3- : 37,5 mmol/L - BE : 0.0 Pemasangan ventilator mekanin (ETT) Proses penyaktinya, imobilasi dan pemasangan ventilator  makanik Risiko infeksi saluran nafas Komplikasi penyakit penyerta (pneumonia) (diagnosa kolaboratif)

- O2 St : 52,9 % Gula darah acak : 139 Kalium elektrolit : 3,7 Natirum : 134 Pemeriksaan rongent paru Ditemukan gambaran seperti kupu-kupu (butterfly) yang menampakkan adanya penyakit penyerta pneumonia. Subyektif : Obyektif : - Tekanan darah 135/95 mmHg, nadi 120 kali/menit, ikterus (-), anemis (-), suhu 40oC (trect) - CVP 15 mmH2O jam 10.00 WIB Hiperemia, kompensasi ginjal yang menurun Ketidakseimbangan c airan dan elektrolit - Suara jantung normal gallop (-), murmur (-), S1 S2 normal - Terpasang infus RL 500 cc/24 jam pada vena subclavia yang digabung dengan pemasangan CVP dan Diazepan Syrings Pumps - Terpasang monitor dengan 3 elektroda pada dada kiri dua buah dan kanan satu buah, manset tensi terrpadang pada lengan kanan. Gula darah acak : 139 Kalium elektrolit : 3,7 Natirum : 134 Subyektif : Obyektif : - GCS 1 X 1 (pemberian diazepam syrings pumps ) - Kejang jam 08.00 WIB tonik dan diikuti kejang general setelah jam 08.00 WIB kejang terkendali denga pemberian diazepam syrings pumps - Status konvulsi (-), kejang loka dan umum masih didapatkan walaupun samar, trismus minimal - Refleks fisiologis ektremitas atas o/o dan ekstremitas bawab o/o - Refleks patologis -/- Refleks mara (-), miosis, tampak basah dan terpejam - Persepsi sensori : _ Pendengaran D/s (+) _ Pengecapan trismus, lidah kaku _ Penglihatan refleks (-) _ Perabaan peka rangsangan (eksternal rangsangan) - Opistotonus kaku kuduk (+) - Klien bedrest dan belum sadar  Dampak sering kejang Ekternal rangsangan Penurunan fungsi (reflek mata (-)) Risiko terjadinya injury Risiko terjadinya kejang ulang Subyektif : Obyektif : - Terpasang ddower cateter dengan produksi kencing tiap jam (jam 08.00=25 cc, 09.00=10 cc,

10.00=50 cc, 11.00=30 cc, 12.00=35, 13.00=40 cc), warna kuning pekat, bau (-+) - Infeksi saluran kencing (-), odema (-), scrotum (+), pubis (+) Subyektif : Obyektif : - Trismus (+/-), mulut kotor  - Kumis dan jenggot (+) - Abdomen flat, supel, kadang-kadang didapatkankekakuan perut - Rectum terpasang elektroda suhu rectal Kesadaran menurun sebagai pengaruh dari terapeutik (diazepam efek) Pemasangan kateter  .Gangguan sensoris penglihatan dan Gangguan pola istirahat - Belum bisa BAB sejak 7 hari yang lalu (sejak sakit kejang) - Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam ditambah ekstra juice buah 250 cc Subyektif : Obyektif : - Tonus otot elastis dan kadang-kadang kaku/kejang - Kekuatan otot o/o kaarena pengaruh dari pemeberian diazepam syring pump 2,1 ml/jam - Odema ektremitas atas +/+, ekstremitas baawah -/+ - Kepala tampak adanya penebalan kulit atau iskemia - Kulit warna kulit sawomatang, sianosis (-), icterus (-), kemerahan (+), akral hangat, turgor kulit baik (elastis) - Rambut hitam kurang terawat, jenggot dan kumis tebal, personal higiene Inadequatnya intake, stres metabolik  Imobilisasi Risiko terjadi infeksi saluran kencing Pemenuhan nutrisi kurang ari kebutuhan tubuh Gangguan pola eliminasi (BAB) kurang Subyektif : - Klien terpisah dengan keluarga dan aktivitas sehari-hari untuk meluangkan waktunya untuk  santaii dan kerja di sawah (-) depersonalisasi aktivitas diwaktu senggang. - Harapan keluarga agar penyakitnya cepat tertangani dan sembuh - Hubungan keluarga dengan klien sebelum sakit baik begitu juga dengan keluar sekitar  Subyektif : - Keyakinan keluagra bahwa semua itu ada yang mengatur kita hanya bisa berusaha dan yang menentukan keadaan sesuatu adalah yang di atas sana (Tuhan) Imobilisasi dan kesaadaran menurun Imobilisasi Kebutuhan personal hygiene kurang Risiko terjadinya ddissintegritas kulit - Agama islam dan keyakinan bahwa kita perlu berdoa untuk memohonkan dan minta pad atuhan agaar diberi ketabahan dan ketengan baik yang sedang sakit (klien) maupun keluagr yang sedang menunggu. - Ketabahan dan ketaan keluarga pada agama baik.

Subyektif : Obyektif : Trakeotami (5-07-2001) Proses penyakitnya Post trakeeostmi Depersonalisasi kegiatan diwaktu luang Risiko terjadi perdarahan H. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret pada saluran nafas 2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan Inadequasi pemenuhan O2, peningkatan sekresi dan kemunginan obstruksi ETT 3. Risiko infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan ventilator mekanin (ETT) 4. Komplikasi penyakit penyerta (pneumonia) berhubungagn dengan proses penyaktinya, imobilasi dan pemasangan ventilator makanik  5. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan hiperemia, kompensasi ginjal yang menurun 6. Risiko terjadinya injury berhubungan dengan Dampak sering kejang 7. Risiko terjadinya kejang ulang berhubungan dengan Ekternal rangsangan (manipulasi tindakan) 8. Gangguan sensoris penglihatan berhubungan dengan Penurunan fungsi (reflek  mata (-)) 9. Gangguan pola istirahat berhubungan dengan Kesadaran menurun sebagai pengaruh dari terapeutik (diazepam efek) 10. Risiko terjadi infeksi saluran kencing berhubungan dengan pemasangan kateter  11. Pemenuhan nutrisi kurang ari kebutuhan tubuh berhubungan dengan inadequatnya intake, stres metabolik  12. Gangguan pola eliminasi (BAB) berhubungan dengan imobilisasi 13. Kebutuhan personal higiene kurang berhubungan dengan imobilisasi dan kesadaran menurun 14. Risiko terjadinya ddissintegritas kulit berhubungan dengan imobilisasi 15. Depersonalisasi kegiatan diwaktu luang berhubungan dengan Proses penyakitnya 16. Risiko terjadi perdarahan beruhubungan dengan post trakeeostmi I. Asuhan Keperawatan DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONALISASI Tanggal 3 Juli 2001 jam 08.30 WIB Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan pe-umpukan sekret pada saluran nafas Tujuan : Jalan nafas efektif  Kriteria : - Klien tidak sesak, lender atau sleam tidak ada - Pernafasan 16-18 kali/menit - Tidak ada pernafasan cuping hidung

- Tidak ada tambahan otot pernafasan 1. Bebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi kepala ekstensi 2. Pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi mendengarkan suara nafas (adakah ronchi) tiap 3 jam sekali dengan menggunakan stetoskop 1. Secara anatomi posisi kepala ekstensi merupakan cara untuk meluruskan rongga pernafasan sehingga proses respiransi tetap berjalan lancar dengan menyingkirkan pembuntuan jalan nafas. 2. Ronchi menunjukkan adanya gangguan pernafasan akibat atas cairan atau sekret yang menutupi sebagian dari saluran pernafasan sehingga perlu dikeluarkan untuk mengoptimalkan jalan nafas. - Hasil pemeriksaan laboratorium darah. Analisa Gas Darah dalam batas normal pH= 7,35- 7,45 ; PCO2 = 35-45 mmHg, PO2 = 80-100 mmHg) 3. Bersihkan mulut dan saluran nafas dari sekret dan lendir dengan melakukan suction setiap 3 jam yang diselingi dengan clapping dan fibrasi. 4. Pemberian bantuan Oksigenasi yang diper-tahankan dengan kelembaban 40 % 5. Observasi tanda-tanda vital tiap 1 jam sekali dan mendokumentasikan pada lembar observasi. 6. Observasi timbulnya gagal nafas 3. Suction merupakan tindakan bantuan untuk mengeluarkan sekret, sehingga mempermudah proses respirasi. 4. Pemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan memberikan cadangan oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia. 5. Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang memanjang/lama. 6. Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang kritis dengan mengatur setting respirator atau melaporkan pada do kter jaga. 7. Kolaborasi dalam pemberian obat pengencer sekresi(mukolitik) dan AB 1. Atur suhu lingkungan yang nyaman menggunakan alat bantu pernafasan (mechanical ventilation). 7. Obat mukolitik dapat mengencerkan sekret yang kental sehingga mempermudah pengeluaran dan memcegah kekentalan. AB yang tepat dan berspektrum luas dapat membunuh kuman. 1. Iklim lingkungan dapat mempengaruhi kondisi dan suhu tubuh individu sebagai suatu proses adaptasi melalui proses evaporasi dan konveksi. 2. Identifikasi perkembangan gejala-gejala ke arah syok exhaution. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan hiperemia, kompensasi ginjal yang menurun Tujuan Kebutuhan cairan dan elektrolit dalam tubuh seimbangl Kriteria : 36-37oC, hasil lab sel darah putih (leukosit) antara 5.000-10.000/mm3, Serum elektrolit (Na =136144 mg/dl, K= 3,8-5,5 mg/dl), suhu akral hangat 2. Pantau suhu tubuh tiap 1 jam dan tanda vital serta tanda dan gejala terjadinya shock. 3. Observasi intake dan out put (IWL) hitung balance caaairan dan dokumentasikan. 3. Berikan hidrasi atau minum ysng cukup adequat 4. Lakukan tindakan teknik aseptik dan

3. Balance cairan penting bagi tubuh dalam proses homeostasis dan vitalitas organ. 3. Cairan-cairan membantu menyegarkan badan dan merupakan kompresi badan dari dalam. 4. Perawatan luka mengeleminasi kemungkinan toksin yang masih berada disekitar luka. 5. Kompres dingin merupakan salah satu cara untuk menurunkan suhu tubuh dengan cara proses konduksi. 6. Obat-obat antibakterial dapat mempunyai spektrum lluas untuk mengobati baktererria gram positif atau bakteria gram negatif. Antipieretik bekerja sebagai proses termoregulasi untuk  antiseptik pada perawatan luka.. 5. Berikan kompres dingin bila tidak terjadi ekternal rangsangan kejang. 6. Laksanakan program pengobatan antibiotik dan antipieretik. 7. Kolaboratif dalam pemeriksaan lab leukosit. mengantisipasi panas. 7. Hasil pemeriksaan leukosit yang meningkat lebih d ari 10.000 /mm3 mengindikasikan adanya infeksi dan atau untuk mengikuti perkembangan pengobatan yang diprogramkan. Data yang akurat membantu dalam menemukan Kaji intake dan out put penyebab dan mengatasi masalah BB dan massa otot yang terdeteksi Observasi BB dan penurunan massa otot mengindikasikan adanya faktor gizi terhadap perkeembangan tubuh. Cairan yang masuh per_IV line diindikasi bagi klien yang tidak dapt, tidak mau dan tidak mampu memasukkan cairan per-os terutama dengan tingakt kesadaran menurun dan pemasangan ventilator mekanik  Diit cair per-sunde diberikan pada klien yang tidak memasukkan makanan lewat mulut agar  terpenuhi kebutuhan kalori, proteein dan vvitamin serta air. Kadar albumin yang kurang dari batas normal. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan inadequatnya intake, stres metabolic Tujuan kebutuhan nutrisi terpenuhi. Kriteria : - BB optimal - Intake adekuat Kolaborasi : Pemberian cairan per-IV line (RL, Gelafudin, D5RL) Pemberian diit TKTP cair melalui persounde menujunkkan adanya kebocoran plasma dan kurang nutrisi untuk metabolisme sel. - Hasil pemeriksaan albumin 3,5-5 mg %. Pemeriksaan kadar albumin dan protein J. Implementasi DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI Tanggal 3 Juli 2001 jam 08.30 WIB Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan pe-umpukan sekret pada saluran nafas 1. Membebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi kepala ekstens sehingga proses respirasi lancar  2. Melakukan pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi mendengarkan suara nafas (ronchi) tiap 3 jam sekali dengan menggunakan stetoskop 3. Melakukan Bersihkan mulut, gigi dan saluran nafas dari sekret dan lendir dengan menggunakan betadin cair Jam 11.00 WIB

Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 17 x/mn,pernafasan vesikuler, suara tambahan didapatkan ronchi +-/+-, wheasing -/-, sianosis (-), ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi simetris, suara nafas ngogrok berkurang , pernaaafasan cuping hidung (-), sekret/lendir (+), pernafasa dalam dan agak  cepat. Terpasang respirator atau mekanikal veentilator : - BIPAP (Bifasik Positif Airway Pressure) 4. Melakukan suction setiap 3 jam yang diselingi dengan clapping dan fibrasi dengan berbagai posisi mring kanan, miring kiri dan terlentang serta kepala agak ditutunkan dan sebaliknya. 5. Memberikan bantuan Oksigenasi yang dipertahankan dengan kelembaban 40 % dan mensetting respirator sesuai dengan anjuran dan observasi respon klien. 6. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 1 jam sekali dan mendokumentasikan pada lembar  observasi. 7. Mengobservasi timbulnya gagal nafas dan mengatur setting respirator atau melaporkan pada dokter jaga. - Nasoendotracheal cube hari I - FiO2 (prosesntase oksigen yang diberikan ) 40 % - Frekuensi set 15 kali/menit, - EEP = 5 - Sp O2 97 % - Time inspirasi 1,5 detik dengan ratio inspirasi : ekspirasi 1 : 2 - VE (volume ekspirasi 12,6 A 8. Kolaborasi dalam pemberian obat: Pengencer sekresi(mukolitik) Bisolvon 3x1 tab (10 mg) Antibniotika : PPC 3x1,5 Juta IU per-IM. Velocef 3x1 gr per-IV. Dartabcyn 2x80 mg Per-IV .Diazepam 2,1 ml/jam dengan menggunakan syring pump. 1. Mengatur suhu lingkungan yang nyaman dan cukup veentilasi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan hiperemia, kompensasi ginjal yang menurun 2. Memantau suhu tubuh tiap 1 jam dan tanda vital serta tanda dan gejala terjadinya shock. 3. Mengobservasi intake dan out put (IWL) hitung balance caaairan dan dokumentasikan. 3. Membantu memberikan hidrasi atau minum ysng cukup adequat (6x250 isocal dan 250 cc ekstra juice buah) 4. Melakukan tindakan teknik aseptik dan antiseptik pada perawatan luka untuk menetralisir  toksin. 5. Melakukan kompres dingin bila tidak terjadi ekternal rangsangan kejang pada ketiak dengan alasnya. 6. Melaksanakan program pengobatan antibiotik dan antipieretik. Antibniotika : Jam 10.00 WIB - Tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 100 kali/menit, ikterus (-), anemis (-), suhu 40o C (trect) - Terpasang infus RL 500 cc/24 jam - Out put cairan (urine tampung tiajp jam = jam 10.00 WIB 10 PPC 3x1,5 Juta IU per-IM Velocef 3x1 gr per-IV Dartabcyn 2x80 mg Per-IV Xylomidon 2 cc 7. Kolaboratif dalam pemeriksaan lab leukosit. 1. Mengkaji intake dan out put

2. Mengobservasi BB dan penurunan massa otot serta turgor kulit 3. Kolaborasi : - Melanjutkan pemberian cairan per-IV line (RL, Gelafudin, D5RL) sessuai dengan order dan kondisi klien (VS) cc/jam - Membran mukosa basah - Akral hangat - Odema ekkstremitas atas dan bawah A. Masalah belum teratasi P Lanjutkan implementasi 1-7 Pemberian eksstra cairan gelafudin 500 CC selam 3 jam. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan inadequatnya intake, stres metabolik  - Membantu mnemberikan diit TKTP cair melalui persounde - Melakukan pengambilan sample darah untuk  pemeriksaan kadar albumin dan protein S O - Trismus (+/-), mulut kotor  - Abdomen flat, supel, kadang-kadang didapatkanmkekakuan perut - Belum bisa BAB sejak 7 hari h ari yang lalu (sejak sakit kejang), flatus , bising usus (-) - Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam ditambah ekstra juice buah 250 cc - BB bertahan di 60 kg - Hasil pemeriksaan albumin 21 mg/dl A. Masalah belum teratasi P Lanjutkan implementasi K. Catatan Perkembangan DIAGNOSA KEPERWATAN CATATAN PERKEEMBANGAN PELAKSANA 4 Juli 2001 jam 08 Tanggal.30 WIB Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret pada saluran nafas Jam 08.00 WIB SO Bentuk dada simetris, retraksi (+), RR 20 x/mn,pernafasan vesikuler, suara tambahan didapatkan ronchi +-/+-, wheasing -/-, sianosis (-), ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi simetris, suara nafas ngogrok berkurang , pernaaafasan cuping hidung (-), sekret/lendir (+), pernafasaN dalam dan agak cepat7

Terpasang respirator atau mekanikal veentilator : - BIPAP (Bifasik Positif Airway Pressure) - Nasoendotracheal cube hari I - FiO2 (prosesntase oksigen yang diberikan ) 40 % - Frekuensi set 15 kali/menit, - EEP = 5 - Sp O2 97 % - Time inspirasi 1,5 detik dengan ratio inspirasi : ekspirasi 1 : 2 - VE (volume ekspirasi 12,6 A Masalah belum teratasi P Lanjutkan implentasi 1-8 Jam 10.00 WIB SKetidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan hiperemia, kompensasi ginjal yang menurun O - Tekanan darah 80/55 mmHg, nadi 85 kali/menit, ikterus (-), anemis (-), suhu 40oC (trect) - Terpasang infus D5RL 500 cc/24 jam - Membran mukosa basah - Akral hangat - Odema ekkstremitas atas dan bawah A. Masalah belum teratasi P Lanjutkan implementasi 1-7 Pemberian eksstra cairan gelafudin 500 CC selam 3 jam. Mengatur posisi kepala lebih rendah dari badan Diazepam diturunkan dosisnya menjadi 0,5 ml/jam. Ditambah pemberian dopamin 3 gamma dengan 2,1 ml/jam E Jam 11.00 WIB - Tekanan darah 80/55 mmHg, nadi 85 kali/menit,) - Terpasang infus D5RL 500 cc/24 jam - Membran mukosa kering - Akral hangat - Odema ekkstremitas atas dan bawah R  Mengatur posisi kepala lebih rendah dari badan Diazepam diturunkan dosisnya menjadi 0,5 ml/jam Ditambah pemberian dopamin 3 gamma dengan 2,1 ml/jam Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan inadequatnya intake, stres metabolik  S O

- Trismus (+/-), mulut kotor  - Abdomen flat, supel, kadang-kadang didapatkanmkekakuan perut - Belum bisa BAB sejak 8 hari yang lalu (sejak sakit kejang), flatus , bising usus (-) - Nutrisi, klien mendapatkan isocal 6 x 250 cc selama 24 jam ditambah ekstra juice buah 250 cc - BB bertahan di 60 kg B. Masalah belum teratasi P Lanjutkan implementasi Pemberian cairan netrofusin E 1000 , 1000 cc/24 jam dengan tetesan 10 tetes/menit

KEPUSTAKAAN Soeparman; 1990; Ilmu Penyakit Dalam; Universitas Indonesia Press; Jakarta Deanna etc.: 1991; Infectious Diseases; St. Louis Mosby Year Book. Theodore R.; 1993; Ilmu Bedah; EGC; Jakarta Marlyn Doengoes; 1993; Nursing Care Plan; Edisi III, Philadelpia diposkan oleh fanista pada 11:42 AM 0 Komentar 

Jika anda sudah memiliki account Facebook , Klik "Connect ", Jika belum memiliki account Facebook , Klik "Sign Up" Widget by: Facebook Develop by: aulia Thank's to: imanlinuxer 

Profil

Mengenai Saya

Nama: fanista Lokasi: parepare, sulawesi selatan, Indonesia

seandainya jelas tubuhku tak nampak, engkau adalah cerminku Lihat profil lengkapku

Trafik Pengunjung free hit counter 

SYAIR PUISI •

KEPADA KEKASIHKU

•

KARAKTERISTIK TENTANG WANITA DAN TANDA TANDA WANITA MASIH PERAWAN

•

Puisi Kenangan Sang Burung Merak " WS.Rendra

• •

Yang tercinta Subuh awal Ramadhan

•

Ramadhan (1)

•

Dukaku dalam sebuah ungkapan

•

Sajak Kehidupan

•

Hariku yang berlalu

•

Hakikat Cinta

•

Kisah Cinta Sepasang Kekasih

ISLAMI NEWS • • • •

Usia dan Masa Haid ‘ Menurut Pandangan Islam ‘ Tarbiyah Busana Dan Baju Muslim ( Seindah Dalam Dzikir ) Lelaki paling bahagia : Takrif dan ciri ciri orang soleh

BISNIS INTERNET • •

Investasi Sebuah Langkah Membangun Aset Pay Per Post

STUDI KEPERAWATAN KEPERAWATAN : Imunisai •

KEPERAWATAN : Gambar-Gambar Aborsi

•

KEPERAWATAN : Mengenal tentang Selaput Dara

•

ASUHAN KEPERAWATAN : Tuberculosis

•

ASUHAN KEPERAWATAN : Fraktur Crusis

•

KAJIAN KEPERAWATAN : Nasogastrick Tubes(NGT)

•

ASUHAN KEPERAWATAN : Serotinus

•

ASUHAN KEPERAWATAN : Trauma Capitis

•

ASUHAN KEPERAWATAN : Hernia

•

INFO KEPERAWATAN : Asma Bronchial

•

INFO KEPERAWATAN : Dengue Hemorhagic Fever(DHF)

•

INFO KEPERAWATAN : Gastroenteritis

•

INFO KEPERAWATAN : Gastritis / Radang Lambung

•

INFO KEPERAWATAN : Menstruasi

•

ASUHAN KEPERAWATAN :Diabetes Melitus

•

INFO KEPERAWATAN :Anatomi fisiologi saraf 

•

ASUHAN KEPERAWATAN :Partus Lama Kala 1

•

ASUHAN KEPERAWATAN : Partus kala 1

•

ASUHAN KEPERAWATAN :Kehamilan Ganda/Kembar ( Gemelli )

•

ASUHAN KEPERAWATAN :Distosia

•

ASUHAN KEPERAWATAN :Ca Serviks Uteri

•

ASUHAN KEPERAWATAN :Kehamilan Ektopik 

•

ASUHAN KEPERAWATAN :Ca Mamae

•

ASUHAN KEPERAWATAN :Hipertensi dalam kehamilan

•

ASUHAN KEPERAWATAN :Pre eklampsia dan eklampsia

•

ASUHAN KEPERAWATAN :Diabetes pada kehamilan

•

ASUHAN KEPERAWATAN :Dengan Infark Myokard Akut

•

ASUHAN KEPERAWATAN : PADA KLIEN DENGAN TETANUS

•

ASUHAN KEPERAWATAN : Maternitas periode pasca partum

•

ASUHAN KEPERAWATAN :Dengue Haemorhagic Fever(DHF)

•

ASUHAN KEPERAWATAN : Pasien Luka Bakar ( COMBUSTIO )

•

ASUHAN KEPERAWATAN : Klien dengan Gonorrhea

•

ASUHAN KEPERAWATAN :pada Klien Dengan Pyelonephrolitotomy

•

MATERI KEPERAWATAN: Elektroensefalogram

•

Askep

•

ASUHAN KEPERAWATAN : Kanker Payudara

•

ASUHAN KEPERAWATAN : Penyakit Malaria dan Penyakit Thypus

•

ASUHAN KEPERAWATAN : Amputasi

KAMASUTRA •

Kamasutra : 15 Kiat Membangkitkan Gairah seks Suami

•

Kamasutra : Hubungan Pakaian Dalam Dan Gairah Seks

•

Kamasutra : Manambah kekuatan seks lewat ciuman

•

Kamasutra : Mengatasi gangguan disaat bercinta

•

Kamasutra : Pijat erotis membangkitkan gairah seks

•

Kamasutra : Penyebab gairah seks hilang

•

Kamasutra : 10 Jurus Menaklukan Pria di atas ranjang

PUBLIC NEWS

þÿ

•

FANISTA MEDIA INSPIRASI In FACEBOOK 

•

Cara Download dan pengoprasian eBuddy

•

CARA UPLOAD FOTO KE FACEBOOK 

•

GAMBAR LEDAKAN BOIILER KILANG IOI EDIBLE OIL SANDAKAN

•

Astronot bumi

•

Media anime and portal news