Penanganan Emergensi Emergensi Luka Bakar terkini Dr.Ulfa Elfiah,M.Kes,SpBP-RE Elfiah,M.Kes,SpBP-RE
a.
Definisi Luka Bakar
Suatu trauma panas yang disebabkan oleh air / uap panas, arus listrik, bahan kimia, radiasi dan petir yang terutama mengenai jaringan permukaan yang menyebabkan kerusakan atau kehilangan jaringan. Insiden luka bakar di tiap Negara berbeda-beda seperti di Amerika, berdasarkan National Burn Repository of the American Burn Ass ociation tahun 2010, sekitar lebih dari148.000 pasien dirawat di 83 fasilitas perawatan khusus untuk luka bakar di Kanada dan Amerika Serikat selama10 tahun ( Januari 2000 - Juni 2009). India dengan populasi lebih dari 1 miliar, sekitar 700.000-800.000 penduduk menderita luka bakar bakar setiap tahunnya.
Penduduk Autralia dan Selandia Baru menyebutkan
bahwa sekitar 1% penduduknya (220.000) menderita luka bakar dan membutuhkan perawatan medis serta menghabiskan biaya sebesar 700.000 dollar untuk lukabakar berat(70%) untuk fase akut saja. Di Indonesia, pada Rumah Sakit Cipto Mangun Kusumo Jakarta dilaporkan 107 kasus luka bakar yang dirawat pada tahun 1998, dengan angka kematian 37,38% sedangkan di Rumah Sakit Dr. Sutomo Surabaya pada tahun 2000 dirawat 106 kasus luka bakar dengan angka kematian 26,41%. Berdasarkan data catatan medis Rumah Sakit dr. Kariadi Semarang, pada lima tahun terakhir (Januari 2006- Oktober 2010) sebanyak 250 pasien dirawat karena menderita luka bakar. Fakta disimpulkan oleh WHO bahwa luka bakar menyebabkan 195.000 kematian/tahun di seluruh dunia terutama di negara miskin dan berkembang. Luka bakar yg tidak menyebabkan kematian pun ternyata menimbulkan kecacatan pada penderitanya. Wanita di ASEAN memiliki tingkat terkena te rkena luka bakar lebih tinggi dari wilayah lainnya, dimana 27%nya berkontribusi menyebabkan kematian di seluruh dunia, dan hampir 70%nya merupakan penyebab kematian di Asia Tenggara. Luka bakar terutama terjadi di rumah dan di tempat kerja yg seharusnya bisa dicegah sebelum terjadi. Kejadian luka bakar dapat dibedakan berdasarkan jenis kelamin,usia, pekerjaan atau staus soaial ekonomi, lingkungan tempat tinggal dan status kesehatan seseorang. Berdasarkan jenis kelamin menurut data wanita lebih sering terkena luka bakar dari
pada pria. Hal ini disebabkan aktifitas wanita yang beresiko seperti memasak, menggunakan kompor yang mungkin sudah
tidak layak/aman untuk digunakan,
pakaian saat digunakan saat wanita memasak yang mudah sekali terbakar karena menjuntai atau bahan yang mudah tersambar api serta menggunakan alat-alat elektronik yang menghasilkan panas seperti dispenser, sterika, colokan listrik, catokan rambut dan lain sebagainya. Berdasarkan usia, maka usia rentan terkena luka bakar adalah wanita dewasa dan anak-anak, disebutkan bahwa angka kejadian luka bakar pada anak juga dipengaruhi akibat kelalaian orang tua menjaga anaknya dan akibat keterlambatan atau kesalahan dalam penanganan sejak awal luka bakar. Berdasarkan status sosial ekonomi, maka warna yang tinggal di perkampungan padat penduduk dan miskin mempunyai resiko yang tinggi untuk mengalami luka bakar.mengalami luka bakar. Sedangkan gangguan kesehatan seperti epilepsi, gangguan saraf tepi, gangguan fisik dan mental lainnya juga merupakan salah satu orang yang memiliki resiko tinggi mengalami luka bakar.
b.
Patofisiologi Luka Bakar
Lukar bakar menyebabkan berbagai perubahan dalam tubuh sampai ke tingkat seluler. Reaksi lokal yang terjadi akibat panas adalah terjadinya nekrosis jaringan pada daerah yang paling dekat dengan sumber panas. Panas yang tidak dapat dikonduksikan secara cepat dab baik menyebabkan koagulasi dari protein sel. Daerah sekitar nekrosis mengalami gangguan sirkulasi yang disebut sebagai zona stasis yang bila tidak ditangani akan menjadi zona nekrosis.Zona statis ini dikelilingi oleh daerah yang sangat hiperemi sebagai akibat pelepasan mediator inflamasi. Zona hiperemi ini bersifat hiperdinamik dan akan kembali normal.
Gambar1. Respon lokal jaringan terhadap luka bakar.
Sumber :Budhi Arifin Noor, dkk dalam burn injury,
Respon sistemik pada luka bakar ditunukkan dengan adanya perubahan pada semua sistem organ secara nyata. Perubahan yang terjadi karena dilepaskannya mediator inflamasi dan rangsangan neural, yangmenyebabkan perubahan dalam pengendalian fungsi tubuh akibat reaksi langsung terhadap mediator di sirkulasi. Perubahan tersebut antara lain:
-
Efek langsung pada sirkulasi. Hipovolumia yang terjadi karena kebocoran cairan dan protein ke jaringan interstitium akibat peningkatan permiabilitas kapiler sistemik.
-
Kondisi hipermetabolik karena sekresi hormon stress seperti kortisol dan katekolamin
-
Imunosupresi akibat deperesi dari sistem imun baik seluler maupun humoral
-
Fungsi dari barrier usus terganggu
-
Terjadinya perubahan inflamatorik pada paru menyebabkan terjadinya Acute respiratory Syndrome
-
Perubahan jangka panjang adanya gangguan pertumbuhan secara normal secara keseluruhan yang tidak pernah tercapai beberapa bulan sampai tahun setelah perubahan sistemik pasca luka bakar.
c. Penilaian Luka Bakar
Berdasarkan : 1. Kedalaman luka bakar
Derajat I
: Epidermis
Derajat II
: Dermis
A.
Superfisial/ permukaan
B.
Dalam
Derajat III : Seluruh tebal kulit/ lebih dalam sampai otot, tulang
Gambar 2. Drajat kedalaman luka Tabel 3. Derajat kedalaman luka Derajat Kedalaman
Klinis
Rasa nyeri
Derajat I Derajat II A Derajat II B Derajat III
Hyperemis Bulla, merah Bulla, pucat Hitam, kering
Hyper estesia Hyper estesia Hypo estesia An estesia
Kedalaman luka bakar tergantung:
Tingginya panas
Penyebab
Lamanya kontak
Ketebalan kulit Suplai darah
d. Luas luka bakar
Faktor penting dalam memprediksi kematian terkait luka bakar, memerlukan perawatan khusus atau tidak, kemungkinan komplikasi, rencana perawatan, termasuk resusitasi awal dan kebutuhan gizi selanjutnya adalah luas luka bakar. Ada beberapa metode untuk penilaian luas luka bakar, antara lain rule of nine, grafik Lund and Browder atau dengan menggunakan tapak tangan pasien. Metode rule of nine dikatakan cukup akurat pada orang dewasa dan luka bakar kecil,akan tetapi tidak akurat dalam kasus luka bakar yang merata dan pada kasus anak. Metode grafik Lund and Browder lebih akurat dibandingkan dengan metode rule of nine. Namun metode
ini kurang nyaman dalam aplikasinya karena grafik penilaian tidak selalu tersedia terutama di luar lingkungan rumah sakit untuk penilaian awal. Cara paling praktis adalah dengan menggunakan tapak tangan yang dianggap sebagai 1% luas permukaan tubuh pasien. Ada perdebatan mengenai persentase luas tapak tangan pada berbagai literatur. Penelitian di India menyebutkan bahwa pada populasi India rasio luas tapak tangan dengan jari pada orang dewasa adalah 0,92%, dan rasio tapak tangan tanpa jari pada orang dewasa laki-laki dan perempuan adalah 0,49% dan 0,51%. Sedangkan berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Perry di Inggris menunjukkan bahwa rasio luas tapak tangan dengan jari orang dewasa sebesar 0,77% dan rasio tapak tangan tanpa jari pada orang dewasa 0,41%. Penelitian yang dilakukan oleh Rizky (2011) terhadap 3 kelompok orang dewasa menyebutkan bahwa rata-rata persentase luas tapak tangan dengan jari pada kelompok kurus adalah 0,789%, normal 0,761%, dan gemuk 0,664%. Rata- rata persentase luas tapak tangan tanpa jari pada kelompok kurus adalah 0,444%, normal 0,437%, dan gemuk 0,378%. Namun, dari hasil uji analisis didapatkan bahwa hanya pada kelompok gemuk yang memiliki perbedaan bermakna dengan p<0,001. Berikut adalah gambaran beberapa metode penghitungan luas luka bakar:
10 9
14 9
9
18 18
18 9
18 18
18
1816
15 tahun
Gambar 3.a. Rule of Nine dari Wallace
9
18 18
1614
5 tahun
9
14
0 – 1 tahun
b. Modifikasi lund and Browder
e.
Penanganan luka bakar
Pada saat pertama bertemu dengan korban luka bakar maka pertolongan pertama yang harus dilakukan adalah: 1. menghentikan proses pembakaran proses ini dilakukan dengan cara menjauhkan sumber api dan mematikan api pada tubuh, misalnya dengan menyelimuti dan menutup bagian yang terbakar dan menyingkirkan baju, perhiasan dan benda-benda lain yang membuat efek Torniket, karena jaringan yang terkena luka bakar akan segera menjadi oedem 2. menurunkan suhu luka Cara yang dapat dilakukan adalah dengan merendam daerah luka bakar dalam air atau menyiramnya dengan air mengalir selama sekurang-kurangnya lima belas menit. Cara ini diharapkan dapat mengurangi kerusakan jaringan
sehingga kerusakan lebih
dangkal dan diperkecil. Pada luka bakar yang cukup luas cara ini tidak dianjurkan karena bahaya hipotermi yang cepat terjadi pada penderita.Tindakan ini sangat efektif dalam 3 jam pertama setelah kejadian. Setelah pertolongan pertama diberikan, maka selanjutnya prinsip primary survey dan secondary survey serta resusitasi secara simultan diberikan. Pada Luka Bakar Fase Akut / Fase Syok saat di tempat kejadian sampai saat penanganan di Instalasi Gawat Darurat masalah yang ada pada fase ini adalah masalah penyelamatan hidup terutama untuk pernafasan dan cairan. Penilaian patensi jalan nafas airway dan breating sangat penting apalagi pada pasien dengan trauma inhalasi dengan riwayat luka bakar mengenai daerah wajah dan terbakar pada ruang tertutup. Penilaian sirkulasi sangat penting pada penderita luka bakar. Besarnya luas luka bakar menentukan terjadinya syok pada penderita. Oleh karena itu penilaian yang cepat, tepat dan teliti pada primary survey sangat membantu menyelamatkan penderita jatuh ke dalam kondisi yang lebih buruk. Perawatan awal pasien yang terkena luka bakar adalah pemberian cairan intravena yang adekuat dengan akses intravena yang adekuat harus ada, terutama pada bagian ekstremitas yang tidak terkena luka bakar. Pemeriksaan status neurologis yang ditandai dengan adanya penurunan kesdaran harus menimbulkan kewaspadaan terhadap kondisi syok yang dialami penderita. Kondisi hipotermi yang menyertai penderita harus diwaspadai untuk mencegah pasien jatuh ke dalam kondisi yang lebih buruk.
Pada secondary survey, anamnesis penyebab kejadian menjadi informasi sangat penting. Penangan resusitasi pada fase ini berdsarkan pemeriksaan yang lebih detil dan akurat terhadap luas luka bakar memegang peranan penting untuk menentukan banyaknya cairan yang diperlukan sesuai dengan kebutuhan. Tujuan resusitasi pada luka bakar adalah untuk menjaga dan mengembalikan perfusi jaringan tanpa menimbulkan edema. Kehilangan cairan terbesar adalah pada 4 jam pertama terjadinya luka dan akumulasi maksimum edema adalah pada 24 jam pertama setelah luka bakar. Prinsip dari pemberian cairan pertama kali adalah pemberian garam ekstraseluler dan air yang hilang pada jaringan yang terbakar, dan sel-sel tubuh. Resusitasi cairan diberikan pada orang dewasa dengan tingkat luka bakar sedang yaitu derajat II-III sebesar 20% atau lebih atau bila kurang dari jumlah tersebut dan sudah ditemukan tanda-tanda syok dan dilatasi lambung. Sedangkan pada anak-anak dan orang tua batasnya adalah 15%. Di Indonesia formula baxter adalah formula yang paling banyak dipakai. Formula Baxter/Parkland
RL : 4ml / kgBB / % LB /24 jam pada dewasa
Cairan yang digunakan berupa cairan kristaloid yaitu ringer laktat (RL) dan cairan koloid yaitu dextran
Separuh jumlah cairan RL yang diperlukan diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya dibagi dalam 16 jam berikutnya. Pada jam ke 18 diberikan cairan koloid sebesar 500-1000cc
pemantauan jumlah diuresis antara 0,5 - 1 ml/kgBB/ jam untuk dewasa. Selain jumlah warna urin juga dapat dijadakan pedoman evaluasi resusitasi. Pemantau jumlah urin dilakuan tiap jam dan balance cairan dipantau secara ketat tiap 3 jam.
Pada
anak-anak
resusitasi
luka
bakar
menggunakan
rumus
formula
baxter/parkland, di Surabaya formula baxter dimodifikasi menjadi : 2cc/kgbb/%lb ditambah dengan kebutuhan faali yaitu: -
umur 1tahun 100cc/kgbb
-
umur 1-5 tahun 75cc/kgbb
-
umur 5-15tahun 50cc/kgbb
Berdasarkan Moncrief cairan yang diberikan berupa cairan RL dan dextran yang dicampur dengan perbandingan 17: 3 yaitu 17/20 dari total cairan yang diberikan
dalam bentuk larutan RL dan 3/20 bagian diberikan dalam bentuk koloid. Cara pemberian sama yaitu 8 jam pertama diberikan ½ jumlah total cairan dan 16 jam berikutnya diberikan ½ jumlah total cairan. Perawatan luka sangat tergantung pada karakteristik dan ukuran dari luka.Perawatan luka sebenarnya sudah dimulai sejak
manajemen awal melalui
penghentian proses luka bakar dan penurunan suhu. Tindakan escarotomi ataupun fasciotomi pada manajemen awal perawatan luka perlu dilakukan apabila luka bakar melibatkan keseluruhan ketebalan kulit dermis dan kulit mengalami kehilangan elastisitas saat edema berkembang. Pada area khusus, perlakuan khusus juga diperlukan seperti luka bakar perineum memerlukan pemasangan kateter lebih awal untuk mencegah kontaminasi. Lebih lanjut perawatan ini bertujuan untuk mencegah evaporasi mengurangi rasa sakit, mengurangi kerusakan jaringan lebih buruk lagi serta mencegah terjadinya infeksi sehingga dapat mempercepat penyembuhan atau proses penutupan luka. Perawatan luka secara tertutp dengan menggunakan anti mikroba silver sulfodiazin dianjurkan. Secara lebih rinci tahap perawatan luka bakar sebagai berikut:
Luka dicuci, debridement dan didesinfeksi dengan savlon 1 : 30
Tutup tulle
Topikal Silver Sulfadiazine (SSD)
Tutup kasa steril tebal/elastic verban
Luka dibuka hari ke 5 kecuali ada tanda infeksi
Pada penangan luka bakar pemberian analgesi sangat penting
untuk
mengilangkan nyeri baik Karen luka bakarnya ataupun akibat proses perawatan terhadap luka bakar. Pemberian morfin pada luka bakar sedang dan berat sanagt menolong penderita dengan dosis 0,05-0,1mg/kgbb dengan pemberian secara titrasi untuk memperoleh efek secara lebih aman. Pemberian profilaksis anti tetanus dapat diberikan pada perawatan awal sedang pemberian antibiotik secara sistemik lebih ditekan bila sudah didapatkan adanya tanda-tanda infeksi. Pemberian nutisi menjadi pertimbangan penting, bila memungkinkan. Pemberian nutrisi enteral sedini mungkin melalui akses pipa oro atau nasogastric.
f.
Indikasi dan Prosedur Rujukan
Penangan lebih lanjut ke rumah sakit terdekat atau rumah sakit dengan unit luka bakar diperlukan untuk penderita dengan luka bakar listrik, kimia atau luka bakar yang memerlukan assesmen dan stabilisasi serperti adanya trauma lain yang menyertai. Saat melakukan rujukan pasien dalam keadaan stabil secara fisiologik, sehingga penderita luka bakar terutama yang massif dapat secara aman ditransfer meski dalam waktu yang relative lama. Stabilisasi penderita mencakup stabilisasi dalam sistem respirasi dan sirkulasi, luka, menejemn nyeri, sistem gastrointestinal. Mekanisme transfer dimulai dengan hubungan telpon dengan rumah sakit atau unit luka bakar rujukan. Komunikasi ini penting bagi pusat r ujukan untuk menyiapkan tempat dan beserta timnya untuk mengambil alih tugas dan tanggungjawab sesuai protocol terhdapa pasien yang dirujuk. Kriteria rujukan pasien luka bakar antara lain: - Luka bakar >10% pada dewasa dan >5% pada anak-anak - Luka bakar dengan seluruh ketebalan kulit (full thickness) >5% - Luka bakar area khusu wajah, tangan, kaki, genitalia& perineum, persendian, dada dan ekstremitas yang melingkar - Luka bar kimia, listrik, dengan penyakit komorbid, trauma berat, wanita hamil, usia lanjut dan luka bakar bukan karena kecelakaan.
Daftar pustaka
Noer MS, Saputro ID, Perdanakusuma DS. Penanganan Luka Bakar. Surabaya, Airlangga University Press, 2006.
Marzoeki D. Pengelolaan Luka Bakar. Surabaya: Airlangga University Press; 1991.
Moenajat Y. Luka Bakar Pengetahuan Klinis Praktis. Edisi II, Jakarta : Balai Penerbit UI; 2001.
ABLS Course P rovider’s manual American Burn Association, 2001
The Education Commite of Australian and New Zealand burn association, Mergency Management of severe burn translated by moenajat Y, 2013
