TINJAUAN PUSTAKA PENATALAKSANAAN FASE SUB AKUT PADA LUKA BAKAR
Dokter Pembimbing: dr. Bismedi, S.BP
Dis!s!n o"e#: $!ti%r% S%&ki% '('.').*+
Ke%niter%% Ke%niter%%n n K"inik I"m! Pen-%kit Pen-%kit B ed %# R!m%# S%kit Um!m Pendidik%n F%tm%%ti J%k%rt% F%k!"t%s Kedokter%n Uni/ersit%s Tris%kti J%k%rt% Ari" 0'*(
1
KATA PEN1ANTAR
Assalamu’alaikum wr. wb. Salam sejahtera bagi kita semua. Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah swt, Tuhan Yang Maha Esa, atas seg segala ala nik nikm mat dan karunia yang telah diberikan sehingga pa da akhirnya saya dapat menye me nye le sa ik an maka ma ka la h tinjau tinjauan an pustak pustakaa yang yang berjudu berjudull “Penatal “Penatalaks aksanaa anaan n ase Sub Sub akut akut pada !uka "akar# ini dengan sebaik$baiknya. sebaik$baiknya. Tinjauan pustaka ini disusun dengan tujuan untuk melengkapi tugas di %epaniteraan %linik &lmu "edah di 'S(P atmawati )akarta. *alam kesempatan ini, saya ingin mengu+apkan terima kasih kepada dr. "ismedi, Sp." Sp."P P selaku selaku pembi pembimb mbin ing g maka makala lah h tinj tinjau auan an pusta pustaka ka saya saya di % epa nit era an %l ini k &l mu "e da h di 'S(P 'S(P atmaw atmawati ati )akarta )akarta yang yang telah telah memberi memberikan kan bimbin bimbingan gan dan kesemp kesempatan atan dalam penyusunan makalah ini. Saya sadari betul bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. leh karena itu, saya mengharapkan saran dan kritik yang si-atnya membangun untuk kesempurnaan makalah yang saya buat ini. *emikian yang dapat saya sampaikan, semga makalah tinjauan pustaka ini dapat berman-aat bagi masyarakat dan khususnya khususnya bagi mahasiswa kedkteran. Terima kasih /assalamu’alaikum wr. wb. )akarta, April 0123 Penyusun,
Mutiara Sa4kia 131.15.267 2
KATA PEN1ANTAR
Assalamu’alaikum wr. wb. Salam sejahtera bagi kita semua. Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah swt, Tuhan Yang Maha Esa, atas seg segala ala nik nikm mat dan karunia yang telah diberikan sehingga pa da akhirnya saya dapat menye me nye le sa ik an maka ma ka la h tinjau tinjauan an pustak pustakaa yang yang berjudu berjudull “Penatal “Penatalaks aksanaa anaan n ase Sub Sub akut akut pada !uka "akar# ini dengan sebaik$baiknya. sebaik$baiknya. Tinjauan pustaka ini disusun dengan tujuan untuk melengkapi tugas di %epaniteraan %linik &lmu "edah di 'S(P atmawati )akarta. *alam kesempatan ini, saya ingin mengu+apkan terima kasih kepada dr. "ismedi, Sp." Sp."P P selaku selaku pembi pembimb mbin ing g maka makala lah h tinj tinjau auan an pusta pustaka ka saya saya di % epa nit era an %l ini k &l mu "e da h di 'S(P 'S(P atmaw atmawati ati )akarta )akarta yang yang telah telah memberi memberikan kan bimbin bimbingan gan dan kesemp kesempatan atan dalam penyusunan makalah ini. Saya sadari betul bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. leh karena itu, saya mengharapkan saran dan kritik yang si-atnya membangun untuk kesempurnaan makalah yang saya buat ini. *emikian yang dapat saya sampaikan, semga makalah tinjauan pustaka ini dapat berman-aat bagi masyarakat dan khususnya khususnya bagi mahasiswa kedkteran. Terima kasih /assalamu’alaikum wr. wb. )akarta, April 0123 Penyusun,
Mutiara Sa4kia 131.15.267 2
B%b I Pend%#!"!%n "eberapa bidang dalam kedkteran se+ara medis dan pembedahan memiliki si-at yang menantang seperti dalam perawatan luka bakar. 3 !uka bakar merupakan suatu jenis trauma dengan mrbiditas dan mrtalitas tinggi yang memerlukan penatalaksanaan khusus dari sejak awal sampai -ase lanjut.2 !uka bakar dapat terjadi pada rang tua ataupun muda, kaya atau miskin, negara maju maupun maupun negara berkembang, namun namun negara miskin dan kurang mampu memiliki memiliki risik lebih tinggi dan pada umumnya umumnya menerima menerima penatalaksan penatalaksanaan aan yang yang kurang kurang baik.6 !uka bakar dapat ber8ariasi dari luka ke+il yang dapat dengan mudah dikella di klinik rawat jalan hingga hingga +edera luas yang dapat mengakibatkan mengakibatkan kegagalan beberapa beberapa sistem rgan dan sakit yang berkepanjangan. 3,6 "ekas luka -isik yang terlihat dan bekas luka psiklgis yang yang tak terliha terlihatt se+ara se+ara bersam bersamaan aan dapat dapat menye menyebab babkan kan +a+at +a+at berat berat yang yang bertah bertahan an +ukup +ukup lama.6 !uka bakar dan +edera yang berhubungan dengannya masih merupakan penyebab kematian kematian dan ke+a+atan utama di Amerika Amerika Serikat. Serikat.0 Menurut National Menurut National Institutes I nstitutes of General Medical Sciences, Sciences , diperkirakan 2,2 juta luka bakar memerlukan perhatian medis setiap tahun di Amerika Serikat. 3 *ari mereka yang terluka, sekitar 91.111 memerlukan rawat inap dan sekitar :.911 meninggal setiap tahun dari luka bakar. 3 Sur8i8al luka bakar berikut telah meningkat se+ara signi-ikan selama abad ke$01. 3 Perbaikan dalam resusitasi, pemberian agen anti antimi mikr krb baa tpi tpika kal, l, dan, dan, yang yang pali paling ng pent pentin ing, g, prak prakte tek k eksi eksisi si luka luka baka bakarr dini dini tela telah h berkntribusi terhadap hasil perbaikan. 3 ;amun luka bakar yang luas tetap berptensi -atal. 3 /awa /a wasan san klin klinis is dari dari pera perawa wata tan n luka luka baka bakarr meng menga+ a+u u pada pada -isi -isil lgi gi +aira +airan n dan dan elektrlit, in-eksi bedah, pemeliharaan nutrisi, pemantauan kardipulmnar, dan perawatan luka luka,, dima dimana na tak tak satu satu pun pun dapa dapatt diat diatasi asi sebag sebagai ai knd kndisi isi$k $kn ndi disi si yang yang terp terpisa isah h tanp tanpaa pemahaman prses penyakit se+ara keseluruhan.0
B%b II Tin2%!%n P!st%k% 3
ANAT3$I KULIT
%ulit merupakan pembatas tubuh dengan lingkungan sekitar karena psisinya yang terletak di bagian paling luar. !uas kulit dewasa 2,9 m0 dengan dengan berat kira$kira 29< berat badan.
%lasi-ikasi berdasar = 2. /arna = o
terang >-air skin?, pirang, dan hitam
o
merah muda = pada telapak kaki dan tangan bayi
o
hitam ke+kelatan = pada genitalia rang dewasa
0. )enisnya = o
Elastis dan lnggar = pada palpebra, bibir, dan preputium
o
Tebal dan tegang = pada telapak kaki dan tangan rang dewasa
o
Tipis = pada wajah
o
!embut = pada leher dan badan
o
"erambut kasar = pada kepala
Gambar 1. Lapisan kulit 4
Anatmi kulit se+ara histpatlgik 2. !apisan Epidermis >kutikel?
Gambar 2. Lapisan epidermis
!apisan kulit Stratum %rneum >lapisan tanduk? o @ lapisan kulit paling luar yang terdiri dari sel gepeng yang mati, tidak berinti, prtplasmanya berubah menjadi keratin >4at tanduk?
o
Stratum !usidum @ terletak di bawah lapisan krneum, lapisan sel gepeng tanpa inti, prtplasmanya berubah menjadi prtein yang disebut eleidin. !apisan ini lebih jelas tampak pada telapak tangan dan kaki.
5
o
Stratum Branulsum >lapisan kerathialin? @ merupakan 0 atau 3 lapis sel gepeng dengan sitplasma berbutir kasar dan terdapat inti di antaranya. "utir kasar terdiri dari kerathialin. Muksa biasanya tidak mempunyai lapisan ini.
o
Stratum Spinsum >stratum Malphigi? atau prickle cell layer >lapisan akanta ? @ terdiri dari sel yang berbentuk plignal, prtplasmanya jernih karena banyak mengandung glikgen, selnya akan semakin gepeng bila semakin dekat ke permukaan. *i antara stratum spinsum, terdapat jembatan antar sel >intercellular bridges? yang terdiri dari prtplasma dan tn-ibril atau keratin. Perlekatan antar jembatan ini membentuk penebalan bulat ke+il yang disebut ndulus "i444er. *i antara sel spinsum juga terdapat pula sel !angerhans.
o
Stratum "asale @ terdiri dari sel kubus >klumnar? yang tersusun 8ertikal pada perbatasan derm$epidermal berbaris seperti pagar >palisade?. Sel basal bermitsis dan ber-ungsi reprdukti-.
Sel klumnar @ prtplasma bas-ilik inti lnjng besar, di hubungkan leh jembatan antar sel.
Sel pembentuk melanin >melansit? atau +lear +ell @ sel berwarna muda, sitplasma bas-ilik dan inti gelap, mengandung pigmen >melansmes?
0. !apisan *ermis >krium, kutis 8era, true skin? @ terdiri dari lapisan elastik dan -ibrsa pada dengan elemen$elemen selular dan -likel rambut.
6
Gambar 3. Lapisan dermis o
Pars Papilare @ bagian yang mennjl ke epidermis, berisi ujung serabut sara- dan pembuluh darah.
o
Pars 'etikulare @ bagian bawah yang mennjl ke subkutan. Terdiri dari serabut penunjang seperti klagen, elastin, dan retikulin. *asar >matriks? lapisan ini terdiri dari +airan kental asam hialurnat dan kndritin sul-at, dibagian ini terdapat pula -ibrblas. Serabut klagen dibentuk leh -ibrblas, selanjutnya membentuk ikatan >bundel? yang mengandung hidrksiprlin dan hidrksisilin. %lagen muda bersi-at elastin, seiring bertambahnya usia, menjadi kurang larut dan makin stabil. 'etikulin mirip klagen muda. Serabut elastin biasanya bergelmbang, berbentuk amr-, dan mudah mengembang serta lebih elastis.
3. !apisan Subkutis >hipdermis? @ lapisan paling dalam, terdiri dari jaringan ikat lnggar berisi sel lemak yang bulat, besar, dengan inti mendesak ke pinggir sitplasma lemak yang bertambah. Sel ini berkelmpk dan dipisahkan leh trabekula yang -ibrsa. !apisan sel lemak disebut dengan panikulus adipsa, ber-ungsi sebagai +adangan makanan. *i lapisan ini terdapat sara- tepi, pembuluh darah, dan getah bening. !apisan lemak ber-ungsi juga sebagai bantalan, ketebalannya berbeda pada beberapa kulit. *i kelpak mata dan penis lebih tipis, di perut lebih tebal >sampai 3 +m?.
7
Gambar 4. Lapisan subkutan
Caskularisasi di kuli diatur pleksus super-isialis >terletak di bagian atas dermis? dan pleksus pr-unda >terletak di subkutis?
Adneksa %ulit 2. %elenjar %ulit @ terdapat pada lapisan dermis o
%elenjar
%eringat
>glandula
sudri-era?
%eringat mengandung air, elektrlit, asam laktat, dan gluksa. pD nya sekitar :$6,5.
%elenjar Ekrin @ ke+il$ke+il, terletak dangkal di dermis dengan se+ret en+er. %elenjar Ekrin terbentuk sempurna pada minggu ke 05 kehamilan dan ber-ungsi :1 minggu setelah kelahiran. Salurannya berbentuk spiral dan bermuara langsung pada kulit dan terbanyak pada telapak tangan, kaki, dahi, dan aksila. Sekresi tergantung beberapa -aktr dan saraklinergik, -aktr panas, stress emsinal.
%elenjar Apkrin @ lebih besar, terletak lebih dalam, se+retnya lebih kental. *ipengaruhi leh sara- adrenergik, terdapat di aksila, aerla mammae, pubis, labia minra, saluran telinga. ungsinya belum diketahui, waktu lahir ukurannya ke+il, saat dewasa menjadi lebih besar dan mengeluarkan se+ret
8
o
%elenjar Palit >glandula sebasea? Terletak di seluruh permukaan kuli manusia ke+uali telapak tangan dan kaki. *isebut juga dengan kelenjar hlkrin karena tidak berlumen dan sekret kelenjar ini berasal dari dekmpsisi sel$sel kelenjar. %elenjar palit biasanya terdapat di samping akar rambut dan muaranya terdapat pada lumen akar rambut >-likel rambut?. Sebum mengandung trigliserida, asam lemak bebas, skualen, wa ester, dan klesterl. Sekresi dipengaruhi leh hrmn andrgen. Pada anak$anak, jumlahnya sedikit. Pada dewasa menjadi lebih banyak dan ber-ungsi se+ara akti-.
FUN1SI KULIT
2. ungsi Prteksi %ulit punya bantalan lemak, ketebalan, serabut jaringan penunjang yang dapat melindungi tubuh dari gangguan = o
-isisF mekanis = tekanan, gesekan, tarikan.
o
kimiawi = iritan seperti lisl, karbil, asam, alkali kuat
o
o
panas = radiasi, sengatan sinar (C in-eksi luar = bakteri, jamur
"eberapa ma+am perlindungan =
o
Melansit @ lindungi kulit dari pajanan sinar matahari dengan mengadakan tanning >penggelapan kulit?
o
Stratum krneum impermeable terhadap berbagai 4at kimia dan air.
o
%easaman kulit kerna ekskresi keringat dan sebum @ perlindungan kimiaw terhadap in-eksi bakteri maupun jamur
o
Prses keratinisasi @ sebagai sawar >barrier? mekanis karena sel mati melepaskan diri se+ara teratur.
9
0. ungsi Absrpsi @ permeabilitas kulit terhadap 0, G0, dan uap air memungkinkan kulit ikut mengambil -ungsi respirasi. %emampuan absrbsinya bergantung pada ketebalan kulit, hidrasi, kelembaban, metablisme, dan jenis 8ehikulum. PEnyerapan dapat melalui +elah antar sel, menembus sel epidermis, melalui muara saluran kelenjar. 3. ungsi Ekskresi @ mengeluarkan 4at yang tidak berguna bagi tubuh seperti ;aGl, urea, asam urat, dan amnia. Pada -etus, kelenjar lemak dengan bantuan hrmn andrgen dari ibunya memprduksi sebum untuk melindungi kulitnya dari +airan amnin, pada waktu lahir ditemui sebagai Cerni Gasesa. :. ungsi Persepsi @ kulit mengandung ujung sara- sensri di dermis dan subkutis. Sara- sensri lebih banyak jumlahnya pada daerah yang ertik. o
"adan 'u--ini di dermis dan subkutis @ peka rangsangan panas
o
"adan %rause di dermis @ peka rangsangan dingin
o
"adan Taktik Meissner di papila dermis @ peka rangsangan rabaan
o
"adan Merkel 'an8ier di epidermis @ peka rangsangan rabaan
o
"adan Pa++ini di epidemis @ peka rangsangan tekanan
9. ungsi Pengaturan Suhu Tubuh >termregulasi? @ dengan +ara mengeluarkan keringat dan mengerutkan >tt berkntraksi? pembuluh darah kulit. %ulit kaya pembuluh darah sehingga mendapat nutrisi yang baik. Tnus 8askuler dipengaruhi leh sara- simpatis >asetilklin?. Pada bayi, dinding pembuluh darah belum sempurna sehingga terjadi ekstra8asasi +airan dan membuat kulit bayi terlihat lebih edematsa >banyak mengandung air dan ;a? 6. ungsi Pembentukan Pigmen @ karena terdapat melansit >sel pembentuk pigmen? yang terdiri dari butiran pigmen >melansmes? H. ungsi %eratinisasi @ %eratinsit dimulai dari sel basal yang mengadakan pembelahan, sel basal yang lain akan berpindah ke atas dan berubah bentuknya menjadi sel spinsum, makin ke atas sel makin menjadi gepeng dan bergranula menjadi sel granulsum. Makin lama inti makin menghilang dan keratinsit menjadi 10
sel tanduk yang amr-. Prses ini berlangsung 2:$02 hari dan memberi perlindungan kulit terhadap in-eksi se+ara mekanis -isilgik. 5. ungsi Pembentukan Citamin * @ kulit mengubah H dihidrksi klesterl dengan pertlngan sinar matahari. Tapi kebutuhan 8it * tubuh tidak hanya +ukup dari hal tersebut. Pemberian 8it * sistemik masih tetap diperlukan.
L!k% B%k%r De4inisi
!uka bakar adalah kerusakan kulit tubuh yang disebabkan leh api, atau leh penyebab lain seperti leh air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi.2 Eidemio"ogi
!uka bakar dapat terjadi pada rang yang sangat muda hingga sangat tua dari kedua jenis kelamin.3 &nsiden luka bakar di Amerika Serikat +ukup tinggi, bahkan di negara berkembang seperti di &ndia, insiden luka bakar merupakan masalah yang penting dengan diperkirakan lebih dari 0 juta kejadian luka bakar per tahun terjadi.6 Angka kematian di negara berkembang juga jauh lebih tinggi, misalnya di ;epal memiliki ppulasi 01 juta rang dengan kejadian 2.H11 kematian akibat luka bakar setiap tahunnya, tingkat kematian di sana, 2H kali lebih tinggi daripada di &nggris. 6 Setiap tahun hampir 2,09 juta rang yang mengalami luka bakar di Amerika Serikat, namun jumlah kejadian ini terus menurun. 9 Sekitar 61.111 sampai 51.111 luka bakar per tahun memerlukan rawat inap, dan sekitar 9911 dari pasien ini meninggal dunia.9 &nsiden tertinggi luka bakar terjadi selama beberapa tahun pertama kehidupan dan antara usia 01 hingga 07 tahun. 9 *i antara 27H2 dan 2772, jumlah kematian akibat luka bakar menurun sebesar :1<, dengan penurunan 20< kematian yang berhubungan dengan +edera inhalasi.9 Sejak tahun 2772, jumlah kematian akibat luka bakar per kapita telah menurun 09< lagi menurut statistik dari Centers for Disease Control and Prevention >www.+d+.g8Fn+ip+FwisIars?.9 Perbaikan ini dapat disebabkan leh karena strategi pen+egahan yang mengakibatkan luka bakar yang terjadi lebih sedikit dan tidak terlalu berat, serta kemajuan yang signi-ikan dalam teknik perawatan.9 Peningkatan dalam bidang perawatan dari pasien yang mengalami 11
luka bakar se+ara pasti telah meningkatkan kelangsungan hidup, terutama anak$anak.9 Pada tahun 27:7, "ull dan isher pertama kali melaprkan perkiraan 91< angka kematian untuk luka bakar di beberapa kelmpk usia berdasarkan data dari unitnya. 9 Mereka melaprkan bahwa sekitar setengah dari anak usia 1 sampai 2: dengan luka bakar :7< luas permukaan tubuh ttal akan meninggal.9 Statistik suram ini telah se+ara dramatis membaik, dengan lapran terbaru menunjukkan angka mrtalitas 91< untuk luka bakar 75< luas permukaan tubuh ttal pada anak$anak dibawah 2: tahun. 9 Serang pasien muda yang sehat dengan luka bakar ukuran berapapun masih dapat diharapkan untuk bertahan hidup. 9 ;amun hal yang sama tidak dapat dinyatakan bagi mereka yang berusia :9 tahun atau lebih, di mana perbaikan telah jauh lebih sederhana, terutama pada pasien lebih dari 69 tahun di mana luka bakar 39< masih dapat membunuh setengah dari pasien. 9 Perbaikan dramatis dari angka kematian ini setelah luka bakar yang besar adalah karena kemajuan dalam pemahaman resusitasi, perbaikan dalam perawatam luka dengan eksisi awal dan pen+angkkan kulit, dukungan yang lebih baik dari respn hipermetablik pas+a +edera, perbaikan nutrisi dini, kntrl yang lebih tepat dari in-eksi, dan peningkatan penanganan +edera inhalasi. 9 *ua$pertiga dari seluruh kejadian luka bakar terjadi di rumah, dimana 61< dari luka bakar yang terjadi di rumah berhubungan dengan memasak. 6 Setengah dari semua kematian akibat luka bakar di dalam negeri terjadi pada pukul 00.11 malam sampai pukul 15.11 pagi dan knsumsi alkhl yang berlebihan sering memainkan peranan yang penting. %embang api dan api unggun adalah penyebab luka bakar tersering di dalam negeri. 6 Sepertiga sisa dari seluruh kejadian luka bakar sebagian besar terjadi pada ke+elakaan industri.6 %ebanyakan luka bakar dapat di+egah, terutama pada laki$laki ke+uali pada usia lanjut.6 Anak$anak ke+il dan rang tua berada pada risik terbesar dari luka bakar dan juga menderita kematian yang tidak prprsinal dari mereka. *ua puluh persen dari semua luka bakar terjadi pada anak$anak dengan usia dibawah : tahun, H1< di antaranya adalah luka bakar yang disebabkan leh +airan panas yang tumpah atau leh paparan air panas untuk mandi. *i antara luka bakar yang paling umum dari balita adalah akibat mereka menarik wadah +airan panas dari kmpr atau meja. Dal ini mengakibatkan luka bakar pada lengan yang terlihat, wajah, leher, dan bagian depan dada dan luka bakar ini dapat men+akup area yang luas >lihat Bambar. 2H,:?. Sepuluh persen dari luka bakar terjadi antara usia 9 dan 2:. 6 'emaja paling sering terbakar sebagai akibat dari kegiatan ilegal, misalnya dengan bensin, bahan peledak atau listrik tegangan tinggi.6 Se+ara keseluruhan, 61< luka bakar yang terjadi antara usia 29 sampai 6:, dimana setengah dari penyebabnya adalah api yang menyala, sering 12
dikaitkan dengan +edera inhalasi, hal ini +enderung menjadi penyebab luka bakar yang dalam >lihat Bambar. 2H,9?.6 Sepuluh persen dari krban luka bakar berusia lebih dari 69 tahun, sering sebagai akibat dari imbilitas, reaksi yang terlambat dan penurunan ketangkasan yang menempatkan mereka pada risik dari luka bakar akibat +airan panas, kntak dengan benda padat yang panas, dan akibat api.6
Etio"ogi
!uka bakar dapat terjadi akibat beberapa ma+am penyebab. 3 Yang termasuk dari penyebab luka bakar adalah api, +airan panas, kntak dengan benda padat yang panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi.9 $
Luka bakar akibat api
!uka bakar api dibagi menjadi dua bagian, luka bakar api ledakan dan luka bakar api bukan ledakan. 9 Api yang menyala merupakan penyebab tersering dari luka bakar, biasanya berasal dari api rumah, api unggun, dan pembakaran daun atau sampah.3 !edakan api juga merupakan sumber yang +ukup umum dan biasanya berasal dari hasil pembakaran prpana atau bensin.3 !uka bakar akibat api merupakan penyebab tersering kematian akibat luka bakar, sementara luka bakar akibat +airan panas merupakan penyebab tersering kedua.9 Pada luka bakar akibat api, jika pakaian pasien ikut terbakar, biasanya luka bakar yang terjadi adalah dengan ketebalan yang penuh.3 !uka bakar akibat api ledakan biasanya melukai kulit yang terlihat >paling sering wajah dan ekstremitas? dan biasanya mengakibatkan luka bakar ketebalan parsial.3 $
Luka bakar akibat cairan panas
!uka bakar akibat +airan panas merupakan etilgi tersering dari luka bakar pada ppulasi sipil.3 !uka bakar akibat +airan panas dibagi menjadi tiga, yaitu akibat +airan kental yang panas, akibat +airan en+er yang panas, serta akibat uap panas, dan luka bakar akibat +airan en+er yang panas yang dibagi lagi menjadi dua, yaitu akibat tumpahan +airan panas dan akibat ter+elupnya ke dalam +airan yang panas.9 %edalaman dari luka bakar akibat +airan panas tergantung dari temperatur dari +airan, durasi kntak +airan panas dengan kulit, dan 8isksitas +airan >biasanya terjadi kntak yang lebih lama pada +airan yang lebih kental?.3,6 Dal ini penting untuk diperhatikan 13
pada penderita yang sangat muda atau sangat tua dimana dermis yang ada lebih tipis dari biasanya.6 )ika diterapkan untuk waktu yang +ukup lama, air pada suhu :9J G akan menyebabkan kerusakan ketebalan penuh. Dal ini sering menjadi mekanisme luka bakar tragis di masa kanak$kanak. 6
$
Luka bakar akibat kontak dengan benda padat yang panas
!uka bakar kntak terjadi dari kntak dengan tungku api, lgam panas, plastik, atau batu bara.3 !uka bakar kntak biasanya dalam tapi luasnya terbatas sesuai ukuran benda slid tersebut. 3 $
Luka bakar kimia
!uka bakar kimia biasanya terjadi akibat ke+elakaan dalam industri tetapi dapat juga disebabkan leh prduk kimia sehari$hari di rumah. Tingkat keparahan tergantung pada agen penyebab, knsentrasi dan kuantitas, serta durasi kntak. !uka bakar kimia +enderung dalam karena si-at krsi-nya yang terus bekerja sampai bahan kimia tersebut sepenuhnya ditiadakan. "ahan kimia yang bersi-at basa lebih buruk daripada asam. Asam hidr-lurida se+ara luas digunakan dalam pembuatan ka+a dan knstruksi papan sirkuit dan merupakan penyebab umum dari luka bakar kimia industri. "ahan kimia tersebut harus dinetralkan dengan bahan tpikal atau suntikan lkal kalsium gluknat untuk men+egah prses pembakaran yang berkelanjutan. Manajemen awal luka bakar kimia hampir sama untuk semua agen, yaitu melepas semua pakaian yang terkntaminasi bahan kimia dan mengen+erkan atau men+u+i bahan kimia dengan mengairi daerah yang terkena bahan kimia dengan seksama, biasanya dengan menyiramkan air ke pasien.6 $
Luka bakar listrik
!uka bakar listrik disebabkan leh kn8ersi energi listrik menjadi panas, dan listrik bertanggung jawab untuk sekitar 3< dari penerimaan krban ke unit luka bakar. 6 Tingginya tegangan listrik adalah kun+i penentu beratnya kndisi penderita. Tegangan yang rendah hanya menyebabkan luka bakar kntak ke+il yang dalam baik di lkasi keluar maupun di lkasi masuknya listrik. 6 Gedera tegangan tinggi terjadi 14
pada tegangan lebih dari 2111 C dan jumlah ini menyebabkan banyak jaringan lunak dan jaringan tulang yang nekrsis serta dapat kehilangan tungkai kakinya.
6
menyebabkan penderita harus
%erusakan tt yang terjadi dapat menimbulkan
rhabdmylysis dan gagal ginjal. 6 %ntak dengan tegangan listrik lebih dari H1 111 C selalu -atal.6 Perluasan dari pembakaran berbanding lurus dengan hambatan listrik dari jaringan tempat listrik ditransmisikan. Tulang memiliki resistensi tertinggi, jika arus melewati tungkai kaki, tulang menjadi panas dan tt di sekitar tulang tersebut menjadi rusak. asitmi kemungkinan akan menjadi suatu hal yang diperlukan untuk men+egah kmpartemen tt. Pembuluh darah juga dapat mengalami kerusakan pada hingga bagian tunika intima dan mengalami trmbsis. ;ekrsis jaringan dalam mungkin tidak dapat terlihat jelas dari penampilan klinis sampai beberapa hari setelah luka bakar listrik terjadi dan perluasan kerusakan seringkali jauh lebih besar dari yang diperkirakan.6 $
Luka bakar radiasi
!uka bakar radiasi dapat disebabkan leh sinar matahari.Sering berhubungan dengan pekerjaan, seperti nelayan dan peselan+ar, serta akti8itas seperti berjemur di bawah sinar matahari langsung tanpa pelindung kulit yang mengandung sp-.
P%to4isio"ogi
!uka bakar pada umumnya diklasi-ikasikan sebagai dangkal >pertama derajat?, ketebalan parsial >derajat kedua?, ketebalan penuh >derajat ketiga?, dan derajat luka bakar keempat, yang mempengaruhi jaringan lunak di bawahnya. %etebalan partial luka bakar tersebut kemudian diklasi-ikasikan derajat luka bakar super-isial atau pr-unda dilihat dari kedalaman dermis yang terlibat.0 Se+ara klinis, luka bakar derajat pertama memberikan gejala sakit, tetapi tidak melepuh, luka bakar derajat dua menyebabkan keterlibatan hingga bagian dermal kulit dan menimbulkan lepuh dan rasa yang sangat sakit saat terusap, dan luka bakar derajat tiga adalah luka bakar yang berat, tanpa rasa sakit, dan dan tidak membuat kulit menjadi putih.0 !uka bakar akibat api, +airan panas, dan kntak dengan benda panas dapat 15
menyebabkan kerusakan sel terutama leh trans-er energi yang menyebabkan nekrsis kagulati-, sementara +edera langsung pada membran sel adalah penyebab dari +edera leh bahan kimia atau listrik.9 %ulit umumnya menyediakan penghalang yang kuat untuk trans-er energi ke jaringan yang lebih dalam. 9 Setelah -kus penghambat tersebut hilang, maka res pn dari jaringan lkal bahkan dapat menyebabkan +edera lebih lanjut. 9 Tiga 4na luka bakar utama telah dijelaskan leh )a+ksn pada tahun 27:H. 6 Terdapat 4na sentral yang mengalami kagulasi dengan kerusakan yang maksimal di mana sel$sel kulit yang terkena akan rusak dan tidak dapat kembali seperti semula (irreversible).0,6 *aerah yang mengelilingi 4na nekrtik memiliki tingkat mderat +edera yang awalnya menyebabkan penurunan per-usi jaringan. 9 &ni disebut 4na stasis dan, tergantung pada lingkungan luka, dapat berkembang menjadi 4na nekrsis kagulati- jika aliran darah lkal tidak dipertahankan. 0,9,6
Gambar 5. Perluasan dan penyembuhan zona luka bakar
Casdilatr endgen seperti peptida kalsitnin yang berkaitan dengan gen dan substansi P, yang kadarnya meningkat dalam plasma pasien terbakar, juga diperkirakan memiliki peran dalam hal ini. &nteraksi lkal seluler seperti agregasi neutr-il justru +enderung akti- dalam membentuk 4na stasis. %edua 4na tersebut dapat meluas dan semakin mendalam, sedangkan 4na ketiga dan terluar, yaitu 4na eritema, hanya terdapat dibagian super-isial.6 *aerah terakhir yaitu 4na hiperemis, berhubungan dengan 8asdilatasi sebagai respn in-lamasi di sekitar luka bakar. 9 Kna ini berisi jaringan yang se+ara jelas 16
masih hidup dimana prses penyembuhan dimulai >Bbr. 91$2?. 9 Sel$sel di sini hanya akan mengalami +edera yang minimal dan akan sembuh dalam tujuh hari. 6
Gambar 6. Zona luka bakar.6
Gambar 7. Zona luka bakar pada pasien
Perubahan sistemik yang terjadi pada luka bakar yang luas >pada rang dewasa lebih dari 29< luas permukaan tubuh atau 21< pada anak$anak? L Dilangnya +airan ke permukaan tubuh atau rngga tubuh lainnya dapat menyebabkan syk hip8lemik L Sindrm respn in-lamasi sistemik >Systemic inflammatory response syndromeSI!S) 17
terjadi pada luka bakar yang lebih atau sama dengan 31< dari luas permukaan tubuh L %ntraktilitas mikard menjadi terdepresi L Pada kasus pasien dengan inhalasi asap, brnkknstriksi dan A'*S dapat terjadi L Metablisme basal > "asal metabolic rate$"M'? meningkat hingga 3 kali lipat L ungsi dari sistem kekebalan tubuh bawaan menjadi terdepresi L Permeabilitas kapiler se+ara umum meningkat L Casknstriksi pembuluh darah peri-er dan splanknikus dapat terjadi L Sel$sel darah merah dapat han+ur leh luka bakar L Sepsis +enderung terjadi jika luka bakar tersebut terin-eksi, dan dapat menyebabkan kegagalan rgan serta kematian. 6
E4ek sistemik
!uka bakar yang luas menyebabkan kehilangan +airan yang +ukup besar.6 Penghan+uran epidermis menghilangkan penghalang nrmal yang se+ara -isilgis ber-ungsi untuk men+egah penguapan air tubuh. 6 Selain itu, eksudasi +airan
yang
mengandung banyak prtein sebagai respns in-lamasi ke dalam ruang ekstraselular menyebabkan edema lkal dan lepuh. 6 Gairan yang hilang dengan 8lume yang besar perlu diganti segera >lihat Bambar. 2H,H?.6 )umlah yang hilang tergantung pada daerah luka bakar ketimbang kedalaman. Dal yang penting diketahui bahwa 4na eritematsa tidak termasuk dalam perhitungan luas area luka bakar. 6 Setelah 31< dari luas permukaan terbakar, terutama jika ada jaringan nekrtik, mediatr in-lamasi dan sitkin dilepaskan sebagai respn in-lamasi ke dalam sirkulasi umum, dan dapat menyebabkan respn in-lamasi sistemik. Dal ini menimbulkan peningkatan umum dalam permeabilitas kapiler, sehingga meningkatkan 8lume plasma yang meninggalkan sirkulasi ke dalam ruang ketiga. %ehilangan +airan yang terbanyak terjadi dalam beberapa jam pertama namun tsetelah itu terus berlanjut hingga minimal 36 jam.6 %ehilangan epidermis yang luas dan adanya jaringan nekrtik
menempatkan
pasien pada psisi yang berisik tinggi untuk terin-eksi. 6 rganisme utama penyebab in-eksi pada luka bakar adalah Streptococcus pyogenes selama minggu pertama dan Pseudomonas aeruginosa minggu$minggu setelahnya. 6 'isik sepsis meningkat jika luka bakar terin-eksi dan hal ini bertanggung jawab dalam kegagalan rgan dan kematian substansial, bahkan dalam era antibitik. 6 18
1e2%"% k"inis
Sejarah harus men+akup in-rmasi tentang sumber luka bakar, suhu, dan lama kntak, serta apakah ada inhalasi asap pembakaran yang berbahaya. 6 Penting juga diketahui lamanya dan lkasi pajanan kulit dengan sumber. 2 %nsumsi bat$batan atau alkhl terakhir juga perlu ditanyakan.2 Mekanisme +edera yang berhubungan juga perlu ditanyakan, misalnya ledakan, jatuh, ke+elakaan lalu lintas, dan sebagainya. 2 Anamnesis menyeluruh mengenai luka bakar dapat memberikan in-rmasi penting yang akan mempengaruhi manajemen penganan pasien. 'in+ian yang terkait dengan lkasi +edera >di dalam atau di luar ruangan?, jenis +airan yang terlibat sebagai penyebab, durasi ekstraksi dari api, serta rin+ian masalah lain pasien medis, merupakan elemen penting dari sebuah anamnesis yang memadai. 3 %erusakan dapat menyertakan jaringan di bawah kulit. 2 ase pada luka bakar = I.
F%se %k!t5 %%"5 s-ok
ase ini mulai dari saat kejadian sampai masa syk telah teratasi. Masalah = gangguan saluran napas karena +edera inhalasi, gangguan sirkulasi, serta keseimbangan +airan dan elektrlit. "iasanya berlangsung sampai :5 jam pertama. II.
F%se s!b%k!t5 sete"%# s-ok ter%t%si
ase ini berlangsung setelah -ase syk berakhir atau dapat teratasi. !uka terbuka akibat kerusakan jaringan >kulit dan jaringan di bawahnya? menimbulkan masalah = -
Prses in-lamasi. Prses in-lamasi pada luka bakar berlangsung hebat disertai eksudasi dan keb+ran prtein. Terjadi reaksi in-lamasi lkal yang kemudian berkembang menjadi reaksi sistemik dengan dilepasnya 4at$4at yang berhubungan dengan prses imunlgik, yaitu, kmpleks lipprtein >lipid prtein
+mple,
burn$tin?
yang
menginduksi
respn
in-lamasi
metablisme. -
&n-eksi yang dapat menimbulkan sepsis.
-
Dipermetablisme 19
-
Prses penguapan +airan tubuh disertai panasFenergi >e8aprate heat lss? yang menyebabkan perubahan dan gangguan prses metablisme.
III.
F%se "%n2!t
ase ini terjadi setelah penutupan luka sampai terjadi maturasi. Masalah pada -ase ini adalah timbulnya penyulit berupa parut hipertr-ik, kntraktur dan de-rmitas lain yang terjadi karena kerapuhan jaringan atau rgan.
Pemeriks%%n 4isik $eng#it!ng L!%s L!k% B%k%r
Penilaian awal dari area luka bakar adalah suatu hal yang penting, paling tidak karena membantu menentukan 8lume +airan yang dibutuhkan untuk resusitasi . 6 Penilaian daerah sering dilakukan dengan kurang baik bahkan leh para ahli dan memang rumit pada kenyataannya bahwa eritema perlu dike+ualikan untuk menghindari resusitasi yang berlebihan.6 Perhatikan bahwa pada seluruh wilayah luka bakar yang +ukup besar akan tidak memiliki tingkat kedalaman yang seragam.6 Penilaian awal dapat segera dilakukan, tetapi penilaian de-initi- harus ditunda selama beberapa jam hingga eritema menghilang.
20
Gambar . !turan "embilan !turan #alla$e untuk memperkirakan persentase luas permukaan kulit yan% terbakar. Perkiraan alternati& yan% ber%una dapat men%%unakan bidan% telapak tan%an ditambah 'ari('ari pasien sendiri adalah sekitar 1) dari area kulit total6
Ada beberapa teknik yang digunakan untuk menghitung luas permukaan tubuh ttal >T"SA? dibakar.3 Saat menghitung T"SA, hanya men+akup daerah$daerah luka bakar parsial dan ttal dari dermal.3 !uka bakar ringan yang hanya melibatkan epidermis tidak dimasukkan dalam perhitungan.3 Semua area yang terbakar harus diperlihatkan untuk memastikan pasien tetap hangat adalah dengan memperlihatkan daerah$daerah tersebut se+ara berurutan. Penting untuk di+atat bahwa prprsi bayi dan anak berbeda dengan rang dewasa. 3 (ntuk rang dewasa, aturan /alla+e metde penilaian sembilan >Bbr. 2H,6? +ukup dapat diandalkan untuk 21
daerah yang luasnya besar hingga menengah dan +epat untuk dilaksanakan, namun tidak akurat untuk anak$anak. 3,6 %epala anak +enderung lebih besar dari 7< !PTT, dan ekstremitas bawah +enderung kurang dari 25< !PTT. 3 Gara lain adalah dengan menggunakan area telapak tangan dan jari$jari pasien sendiri untuk menunjukkan sekitar 2< dari luas permukaan tubuh ttal. Dal ini berguna untuk memperkirakan luas luka bakar ke+il, atau pada luka bakar yang sangat besar di mana daerah yang tidak terbakar yang dihitung. 6 Metde yang paling akurat untuk semua kasus adalah dengan menggunakan gra-ik !und dan "rwder yang dapat mengkmpensasi 8ariasi bentuk tubuh yang terjadi sesuai usia, gra-ik tersebut juga memberikan penilaian yang akurat pada anak$anak. 6
22
Gambar *. Gra&ik Lund dan +ro,der. Gra&ik ini memberi petun'uk penilaian yan% lebih tepat dari perkiraan luka bakar dari LP-- untuk setiap tubuh berdasarkan usia indiidu.3
KATEGORI KEDALAMAN LUKA BAKAR DI AMERIKA SERIKAT
*erajat !uka
Penyebab
Penampakan
"akar *erajat 2
%ntak dengan
permukaan %ering, tidak
>super-isial?
api yang
ada bullae, tanpa
singkat, sinar
atau edema
matahari
minimal
3
/arna
Tingkat rasa
Eritem
nyeri ;yeri
>ultra8ilet?
23
*erajat 0
%ntak dengan
"ullae yang
"er+ak putih
>parsial?
+airan atau
lembab
atau pink, merah
benda padat
terang +herry
yang panas, api
red
Sangat nyeri
ke pakaian, api se+ara langsung dalam waktu singkat, bahan kimia, ultra8ilet %ntak dengan
%ering dengan
"er+ampur
Sedikit atau
+airan atau
eskar yang kasar
antara putih,
tanpa nyeriN
benda padat
hingga
seperti lilin atau
rambut mudah
yang panas, api
debridementN
mutiara,
ditarik
se+ara langsung
pembuluh darah
kegelapan,
dalam waktu
yang hangus
+klat muda,
singkat, bahan
terlihat di bawah
mahgany,
kimia, listrik
eskar
hangus
*erajat :
%ntak yang
Sama seperti
Sama seperti
Sama seperti
>mengenai
lama dengan
derajat 3, tt,
derajat 3
derajat 3
struktur di
api, listrik
tendn, atau
*erajat 3 >ttal?
bawah kulit?
tulang dapat terlihat
$eni"%i Ked%"%m%n L!k% B%k%r
Gedera termal dapat merusak epidermis, sebagian atau seluruh dermis, serta jaringan subkutan. %edalaman luka bakar mempengaruhi prses penyembuhan luka, penilaian kedalaman luka bakar penting untuk manajemen luka yang tepat dan keputusan untuk inter8ensi perati-. !uka bakar derajat satu terbatas hanya pada bagian epidermis. !uka bakar ini terasa sangat nyeri, eritem, memu+at saat disentuh, dengan pembatas epidermis yang intak, tanpa bullae.9 Gnth dari luka bakar derajat satu adalah luka bakar akibat sinar matahari atau air yang +ukup panas. 9 !uka bakar ini akan sembuh dalam tiga sampai enam hari. !uka bakar ini tidak akan menimbulkan jaringan parut, dan tujuan penatalaksanaannya 24
ialah untuk membuat pasien nyaman dengan pemakaian salep pereda tpikal dengan atau tanpa ekstrak lidah buaya atau bat anti in-lamasi glngan nn sterid, atau asetamin-en.3,9
Gambar 1/. Luka bakar dera'at 1
!uka bakar derajat dua >ketebalan parsial? dibagi menjadi dua tipe, yaitu super-isial dan pr-unda.2,9,6 Semua luka bakar derajat dua telah mengenai struktur dermal, dan pembagiannya berdasarkan kedalaman luka yang terjadi pada struktur ini. Giri$+iri dari luka bakar dermal super-isial yaitu eritem, sangat nyeri, basah, memu+at saat disentuh, dan sering menimbulkan bullae. 3,9,6 Terkadang bullae tersebut tidak timbul dalam beberapa jam setelah kulit terbakar.9 !uka bakar yang diperkirakan sebagai derajat satu selanjutnya dapat didiagnsis sebagai luka bakar derajat dua pada hari ke$0.9 !uka ini akan mengalami reepitelisasi se+ara spntan dari struktur epidermis yang masih ada seperti rete ridges, -likel rambut, dan kelenjar keringat dalam tujuh sampai empat belas hari. 9 Gedera kulit dapat menyebabkan hilangnya pewarnaan kulit dalam waktu yang lama. 9 !uka bakar dermal yang lebih dangkal >parsial super-isial? akan terlihat lebih pu+at daripada merah muda atau memiliki warna yang tidak rata, tidak akan memu+at saat disentuh, tetapi tetap sakit saat dilakukan tes dengan jarum. 9,6
25
Gambar 11. Luka bakar dera'at 2a
Pada luka bakar derajat dua yang lebih dalam >parsial pr-unda?, sensasi jarum tersebut menjadi lebih tumpul >kurang sensiti- bila dibandingkan dengan kulit nrmal di sekitarnya?.2,3,9,6 %apiler dapat terisi lebih lambat atau tidak terisi sama sekali setelah penekanan pada kulit. Saat dilakukan tes dengan tusukan jarum, darah lebih lambat keluar dari biasanya.6 !uka bakar ini dapat sembuh dalam 02 sampai 05 hari atau lebih lama dengan reepitelisasi -likel rambut dan keratinsit pada kelenjar keringat, sering kali dengan jaringan parut yang hipertrpik.9 Semakin lama luka bakar tersebut sembuh, semakin berat jaringan parut yang terjadi.9
Gambar 12. Luka bakar dera'at 2b
!uka bakar derajat tiga adalah luka bakar dengan ketebalan ttal melewati dermis dan memiliki +iri sebagai eskar yang kuat dan kasar serta tidak sakit, dan dapat berwarna hitam, putih, atau merah terang.9 Eskar merupakan struktur yang tidak sensiti- bila dilakukan tes nyeri dengan jarum. 2,3,9,6 Tidak ada epidermis atau dermis yang tersisa, dan luka ini akan sembuh dengan +ara reepitelisasi dari tepi luka dimana akan terjadi tarikan. 9 !uka bakar derajat tiga tidak berdarah saat dilakukan tes tusukan jarum. 6 !uka bakar dermal yang dalam serta luka bakar dengan ketebalan ttal membutuhkan eksisi dan pen+angkkan dari kulit pasien sendiri dengan tujuan agar luka sembuh lebih +epat. 0,3,9,6 Pen+angkkan kulit biasanya diperlukan karena epithelialisasi dari pinggir luka terjadi se+ara lambat dan rentan terhadap kmplikasi tertentu seperti in-eksi, jaringan parut dan kntraktur. 6
26
Gambar 13. Luka bakar dera'at 3
!uka bakar derajat empat meliputi rgan lain dibawah kulit, seperti tt, tendn, dan tulang. !uka bakar ini memiliki penampilan hangus yang disebabkan dari kntak dengan api yang lama atau bjek seperti knalpt panas, atau luka bakar listrik yang bertegangan tinggi. 9
Gambar 14. Luka bakar dera'at 4
27
Gambar 15. 0lasi&ikasi kedalaman luka bakar 6
Eritema$merah, kulit kering yang mudah kntan memu+at kemudian isi ulang +epat
>tidak digambarkan di sini? L Super-i+ial$merah, luka lembab yang memu+at pas+a penekanan pada kulit dan pembuluh darah +epat terisi ulang L *ermal super-i+ial$ pu+at, kering, memu+at pas+a penekanan pada kulit namun pembuluh darah terisi ulang se+ara perlahan L *ermal pr-unda$ berbintik$bintik +eri merah dan tidak pu+at >pewarnaan kapiler tetap?. Terjadi trmbsis darah yang menetap di dalam kapiler yang rusak di bagian pleksus dalam dermis. L %etebalan penuh$ kering, kasar, seperti lilin, atau dapat berupa luka keras yang tidak pu+at. Pada luka bakar yang luas, luka bakar dengan ketebalan penuh bisa dikira sebagai kulit yang tidak terbakar. 6 Pemeriks%%n Pen!n2%ng
%urang beruntung bahwa, bahkan ahli bedah yang berpengalaman memiliki kemampuan terbatas untuk se+ara akurat memprediksi ptensi penyembuhan luka bakar ketebalan parsial, salah satu alasannya adalah bahwa luka bakar berkembang selama :5$H0 jam setelah terbakar.0 "anyak teknik telah dikembangkan dengan gagasan bahwa prediksi kedalaman luka bakar se+ara dini akan memper+epat pengambilan keputusan bedah yang tepat. Salah satu +ara yang paling e-ekti- untuk menentukan kedalaman luka bakar adalah dengan bipsi ketebalan penuh, tapi hal ini memiliki beberapa keterbatasan. Tidak hanya karena prsedur tersebut yang menyakitkan dan berptensi menimbulkan jaringan parut, 28
namun pemba+aan histpatlgi yang akurat memerlukan ahli patlgi khusus dan kemungkinan pergantian perputaran yang lambat.0 !aser *ppler dapat mengukur per-usi kulit dan dengan menggunakan pengukuran tersebut untuk memprediksi kedalaman luka bakar, dengan nilai prediksi psiti- sampai 51< dalam beberapa penelitian. 0 (SB nn$kntak telah didalilkan sebagai mdalitas yang tidak begitu menyakitkan untuk memprediksi luka yang sulit sembuh, dan memiliki keuntungan mudah dilakukan untuk penilaian berulang. 0 Sayangnya, tidak satupun dari terapi baru telah terbukti +ukup unggul untuk mengurangi biaya pemeriksaan tersebut, sehingga belum ada pemeriksaan penunjang berkala leh ahli bedah yang berpengalaman.0
29
Gambar 16. ana'emenet a,al luka bakar
Di%gnosis 30
Pen%t%"%ks%n%%n
Pengbatan yang ptimal dapat mengurangi mrbiditas dan mrtalitas luka bakar pada luka bakar yang besar. Pengbatan yang e-ekti- dapat memperpendek masa penyembuhan, memper+epat kembali -ungsi tubuh, dan mengurangi kebutuhan untuk reknstruksi sekunder. •
Sebe"!m ke r!m%# s%kit
Prses
pembakaran
harus
dihentikan
sesegera
mungkin,
misalnya
dengan
memadamkan api, mengen+erkan dan men+u+i bahan kimia yang merusak, atau melepaskan krban dari kntak dengan arus listrik penyebab. 0 Saat mengeluarkan pasien dari sumber +edera, perawatan harus dilakukan untuk memastikan bahwa penyelamat tidak menjadi krban lain.:,H Satu hal yang paling penting untuk diatasi sebelum transprtasi pasien, seperti dalam setiap pasien trauma, adalah jalan napas. 3 )ika pasien memiliki tanda$tanda dan gejala +edera inhalasi atau keadaan luka bakar yang disertai dengan ke+urigaan +edera inhalasi >misalnya, api ruang tertutup?, maka pengamanan jalan napas sebelum membawa pasien dianjurkan.3 )ika pasien terbakar dalam ruangan tertutup, maka perlu diperkirakan adanya kera+unan karbn mnksida dalam derajat tertentu, dan perlu diberikan ksigen 211< dengan menggunakan masker yang pas. 0 )ika krban mengalami kegagalan napas, maka suatu selang endtrakeal dan alat bantu pernapasan dapat dipasang.0 Semua +in+in, jam tangan, perhiasan, dan ikat pinggang perlu dilepaskan karena benda$benda tersebut dapat mempertahankan panas dan dapat menghasilkan e-ek seperti trniIuet. : Pakaian pasien harus dilepaskan ke+uali menempel pada luka bakar, dan pendinginan akti- yang digunakan untuk menghilangkan panas dari kulit dan perkembangan luka bakar. Air suhu ruangan dapat dituangkan pada luka dalam waktu 29 menit dari +edera untuk mengurangi kedalaman luka, tetapi langkah$langkah berikutnya untuk mendinginkan luka dihindari untuk men+egah hiptermia selama resusitasi.: !uka bakar perlu ditutup dengan kain yang bersih atau kassa pembalut untuk men+egah kntaminasi lebih lanjut dari permukaan luka, dan mengurangi nyeri pada daerah$daerah ketebalan tertentu dari luka bakar. 0 Selanjutnya pasien diselimuti dengan selimut yang bersih guna men+egah kehilangan panas tubuh dan mengurangi risik hiptermia.0 Prinsip dari perawatan luka bakar yang sukses adalah tim. Tidak ada serang indi8idu yang mampu memenuhi sendiri kebutuhan$kebutuhan akut dan jangka panjang dari pasien luka bakar.3 Maka dari itu, perawatan luka bakar yang terbaik diserahkan di sebuah pusat 31
luka bakar khusus di mana dkter yang berpengalaman, perawat, terapis -isik dan pekerjaan, ahli gi4i, psiklg, dan pekerja ssial semua dapat berpartisipasi dalam perawatan indi8idu. 3 *engan penge+ualian dari luka bakar yang ke+il, semua pasien luka bakar harus dirujuk ke pusat penanganan luka bakar. The Ameri+an "urn Ass+iatin >A"A? telah menetapkan kriteria -rmal untuk trans-er ke pusat luka bakar >Tabel 2H.0?. 3 TA"E! 2H.0 %'&TE'&A PE;YE'ADA; %E P(SAT !(%A "A%A' #$e %merican "urn %ssociation telah mengidenti-ikasi pasien dengan +edera yang biasanya membutuhkan rujukan ke pusat luka bakar. Pasien dengan luka bakar tersebut harus dirawat di sebuah -asilitas khusus luka bakar setelah penilaian awal dan perawatan di unit gawat darurat. Pertanyaan tertentu tentang pasien dapat ditangani dengan kn-irmasi di pusat luka bakar. $ !uka bakar derajat dua dan tiga 21< dari luas permukaan ttal tubuh >!PTT? pada pasien O21 tahun atau 91 tahun. $ !uka bakar derajat dua dan tiga 01< dari luas permukaan ttal tubuh >!PTT? pada kelmpk
usia
yang
lain
>usia
21
sampai
91
tahun?
$ !uka bakar derajat dua dan tiga dengan an+aman serius dari gangguan -ungsinal atau ksmetik yang melibatkan wajah, tangan, kaki, alat kelamin, perineum, dan send$sendi utama. $ !uka bakar derajat tiga 9< !PTT dalam setiap kelmpk usia. $ !uka bakar listrik, termasuk luka bakar akibat petir $ !uka bakar kimia dengan an+aman serius dari gangguan -ungsinal atau ksmetik. $ !uka bakar dengan +edera inhalasi $ !uka bakar sirkum-erensial $ !uka bakar pada pasien dengan gangguan medis yang telah ada, yang bisa mempersulit tatalaksana, memperpanjang masa pemulihan, atau mempengaruhi angka kematian. $ Setiap pasien luka bakar dengan trauma lain >misalnya patah tulang? di mana luka bakar menimbulkan risik terbesar dalam mrbiditas atau mrtalitas.3 ;amun, jika trauma menimbulkan risik langsung yang lebih besar, pasien dapat dirawat di sebuah pusat trauma pada awalnya sampai stabil, sebelum dikirim ke pusat luka bakar. %eputusan dkter akan diperlukan dalam situasi seperti ini, dan harus dalam ren+ana pengendalian kesehatan reginal dan prtkl triase.3 'umah sakit tanpa teknisi ahli atau peralatan untuk perawatan luka bakar pada anak$anak harus memindahkan anak$anak ke pusat luka bakar dengan kemampuan$kemampuan ini. 3 32
rganisasi dan Persnil (nit !uka "akar : Ahli bedah yang berpengalaman dalam kasus luka bakar >pengurus unit luka bakar dan ahli bedah yang berkualitas? Tenaga keperawatan yang berdedikasi Terapis -isik dan pekerjaan Para pekerja ssial Ahli gi4i Apteker Terapis perna-asan Psikiater dan psiklg klinis Prsthetists: •
Sete"%# di r!m%# s%kit
A%" Res!sit%si •
Airway= Pemeliharaan jalan napas dengan kntrl G$tulang belakang. &ntubasi jika di+urigai +edera inhalasi, edema saluran napas dapat +epat -atal
•
". "reathing= Pernapasan dan 8entilasi
•
G. Gir+ulatin= sirkulasi dengan kntrl perdarahan
•
*. *isability= %e+a+atan dan status neurlgis
•
E. Epsure= %ntrl paparan dan lingkungan
•
. luid resusitatin= Gairan resusitasi terutama pada anak dengan luka bakar 21< !PTT, dewasa dengan luka bakar 29< !PTT
•
*ua jalur 8ena peri-er, sebaiknya menggunakan kaliber besar bila melalui kulit yang terbakar.
•
%irim darah untuk pemeriksaan lab *P!, pembekuan, karbksihaemglbin.
•
"erikan +airan slusi Dartmann3$:ml F kg F< !PTT luka bakar. Setengah dari ini diberikan pada 5 jam pertama, setengah berikutnya diberikan selama 26 jam berikutnya
•
Anak$anak membutuhkan +airan rumatan tambahan
•
Memantau resusitasi dengan kateter urin >dengan tujuan utput urin 1.9$2m!FkgFjam?.
•
Pertimbangkan E%B, denyut nadi, tekanan darah, tingkat pernapasan, saturasi ksigen, dan analisa gas darah.
•
•
%emudian lakukan sur8ei sekunder. H 'esusitasi +airan >penggantian +airan yang hilang? 33
!uas luka bakar harus ditentukan dan kemudian dilanjutkan dengan resusitasi +airan. Tujuan resus+itasi +airan adalah untuk mempertahankan per-usi rgan 8ital serta menghindari kmplikasi terapi yang tidak adekuat atau berlebihan. Gara E8ans Dari & = a.
luas luka > ""
;aGlF0:jam
b.
luas luka > ""
plasmaF0:jam
+. 0111++ detrsa 9
jam & = >2Q0Q3?
26
jam && = >2Q0Q3?
Dari && =
jumlah +airan hari & >dibagi 0: jam ?
Gara "ater >Parkland? Dari & = !uas luka > "" :++
'!F0:jam
Dari && = a.
!uas luka > "" 1,9++
plasmaF0:jam
b. detrse 9 < 'esusitasi +airan pada anak >O31kg? Dari & = >!uas luka > "" :++? Q kebutuhan maintanan+e
'!F0:
jam
%ebutuhan maintanan+e = 21 kg & = 211++Fkg""F0:jam 21 kg && = 91++Fkg""F0:jam
34
21 kg &&& = 01++Fkg""F0:jam 5
jam & =
26
jam && =
Dari && =
•
jumlah +airan hari & >dibagi 0: jam ?
Pemasangan kateter urine Pemasangan kateter harus dilakukan untuk mengukur prduksi urine setiap jam. utput urine merupakan indikatr yang reliable untuk menentukan keadekuatan dari resusitasi +airan.
6EDERA in#%"%si
&ndikasi pasien dengan +edera inhalasi yang kemungkinan akan membutuhkan intubasi endtrakeal dan 8entilasi adalah sebagai berikut= •
Sebuah riwayat luka bakar atau luka bakar api dalam ruang tertutup
•
Stridr, takipnea atau dispnea
•
'ambut hidung Dangus
•
%etebalan Penuh atau luka bakar kulit dalam ke wajah, leher atau bagian atas tubuh
•
Perubahan suara dengan suara serak atau batuk yang keras
•
Sputum atau partikel karbn yang terlihat dalam r-aring
•
Eritema atau pembengkakan r-aring pada pemeriksaan langsung
%erusakan rgan perna-asan dan sistemik dari menghirup udara, asap dan gas bera+un panas >misalnya karbn mnksida atau sianida dari pembakaran uphlstery? merupakan penyebab utama kematian dan kmplikasi bahkan jika luka bakar pada kulit yang sedikit. 6 Panas gas inhalasi sering +ukup untuk menyebabkan edema in-lamasi pada rngga mulut, muksa hidung dan laring atau luka bakar bahkan serius. 6 Menghitam leh asap atau kulit terbakar sekitar rngga hidung atau mulut memperingatkan +edera inhalasi. Selain itu, gas bera+un bisa melukai parenkim paru, sehingga menyebabkan edema paru, atelektasis dan pneumnia sekunder satu atau dua hari kemudian. 6 35
&n8estigasi meliputi sinar$R dada, gas darah dan estimasi karbn mnksida dan pemeriksaan saluran pernapasan bagian atas dengan pharyngs+py -leksibel dan brnkskpi.6 Pengbatan awal melibatkan pemberian udara yang dilembabkan dengan masker dan antibitik untuk men+egah in-eksi dada.
6
%asus yang lebih parah membutuhkan ksigen leh masker, maju ke intubasi endtrakeal dan 8entilasi tekanan psiti- intermiten jika gas darah memburuk atau edema paru berkembang. )ika di+urigai terjadi inhalasi karbn mnksida atau inhalasi sianida, pasien harus diberikan 211< ksigen melalui masker wajah. 3
An%"gesi%
!uka bakar dapat sangat menyakitkan dengan rasa sakit yang terbesar terjadi pada luka bakar super-isial.6 Penanganan nyeri yang terbaik dapat di+apai dengan pendinginan dan menutupi luka bakar selain memberikan bat analgesik. 6 Manajemen nyeri untuk pasien luka bakar telah diakui se+ara luas selama 09 tahun terakhir.0 ;amun, kita juga harus mempertimbangkan pengbatan ke+emasan jangka panjang. 0 leh karena itu, penting untuk pengellaan pemberian anti anietas seperti ben4dia4epin dengan terapi pemberian glngan narktik pada tahap awal. 0 Pada luka bakar yang lebih besar, piid diberikan pada awal tahap, kemudian ;SA&*. 6
Pen!t!%n L!k%
Pasien harus diangkut dengan penutup luka yang hangat dan kering untuk men+egah hiptermia selama transprtasi.3 Cling film (P&C film) sangat ideal sebagai penutupan awal luka bakar.6 Penutup luka bakar ini pada dasarnya harus steril, lentur, tidak menempel, dan membentuk penghalang kedap yang transparan untuk memungkinkan pemeriksaan. 6 Penutup ini sebaiknya diletakkan pada luka >tidak dililit? kemudian ditutupi dengan selimut untuk menjaga kehangatan luka. 6 Tangan yang terbakar dapat ditutup di dalam kantng plastik. 6 %antng pendingin hidrgel, misalnya "urns$ield , perlu disediakan untuk diberikan di tempat kejadian luka bakar.
6
Penerapan agen tpikal biasanya tidak diperlukan karena luka
akan memerlukan pembersihan dan penilaian setelah kedatangan di bakar +enter.3
Pengob%t%n L!k% B%k%r 36
L Ada banyak sekali terapi tpikal untuk pengbatan luka bakar. *ari jumlah tersebut, sil8er sul-adia4ine adalah yang paling banyak digunakan dalam praktek klinis. Sul-adia4ine perak memiliki berbagai akti8itas antimikrba, terutama sebagai pr-ilaksis terhadap in-eksi luka bakar daripada pengbatan in-eksi yang ada. &ni memiliki man-aat tambahan yang murah dan mudah diterapkan, dan memiliki beberapa kualitas menenangkan. Dal ini tidak signi-ikan diserap se+ara sistemik dan dengan demikian memiliki keka+auan metablisme minimal. Perak sul-adia4in memiliki reputasi untuk menyebabkan neutrpenia, namun hubungan ini lebih +enderung menjadi hasil dari marginatin neutr-il akibat respn in-lamasi terhadap luka bakar. 'eaksi alergi yang benar dengan kmpnen sul-a perak sul-adia4in jarang terjadi, dan pasien yang berisik dapat memiliki sejumlah ke+il diterapkan untuk mengidenti-ikasi sensasi terbakar atau ruam. Sul-adia4ine perak akan menghan+urkan +angkk kulit dan merupakan kntraindikasi pada luka bakar di dekat dengan daerah$daerah yang baru di+angkkkan. L Ma-enide asetat, baik dalam bentuk krim atau larutan, merupakan +ara yang e-ektiantimikrba tpikal. Dal ini e-ekti- bahkan di hadapan es+har dan dapat digunakan di kedua mengbati dan men+egah in-eksi luka, dan bentuk slusi adalah antimikrba yang sangat baik untuk +angkk kulit segar. Penggunaan ma-enide asetat mungkin dibatasi leh rasa sakit dengan aplikasi untuk luka bakar parsial$ketebalan. Ma-enide diserap se+ara sistemik, dan e-ek samping utama adalah asidsis metablik akibat anhydrase karbnat penghambatan. L Perak nitrat adalah agen lain tpikal dengan spektrum luas akti8itas antimikrba. Slusi yang digunakan harus en+er >1,9, dan aplikasi tpikal dapat menyebabkan elektrlit ekstra8asasi dengan hasil hipnatremia. Sebuah kmplikasi langka methemglbinemia. Meskipun murah, larutan perak nitrat menyebabkan nda hitam dan biaya laundry dapat mengimbangi man-aat -iskal ke rumah sakit. L (ntuk luka bakar yang hampir sembuh, ke+il atau besar, salep tpikal seperti ba+itra+in, nemisin, dan plimiksin " dapat digunakan. &ni juga berguna untuk dangkal parsial$ ketebalan luka bakar wajah karena mereka dapat diterapkan dan dibiarkan terbuka terhadap udara tanpa berpakaian +akupan. Gangkk kulit menyatu, di mana +elah yang hampir ditutup, adalah indikasi lain untuk penggunaan agen ini, sebaiknya dengan kasa berminyak untuk membantu mempertahankan salep di daerah yang terkena. %etiganya telah jarang dilaprkan menyebabkan ne-rtksisitas dan tidak bleh digunakan pada luka bakar yang besar. *aya tarik media baru$baru dengan Staphyl+++us aureus resisten methi+illin telah menyebabkan digunakan se+ara luas leh para praktisi masyarakat mupir+in untuk luka bakar baru. 37
%e+uali pasien telah dikenal -aktr risik methi+illin$resistant S. aureus, mupir+in seharusnya hanya digunakan pada in-eksi luka bakar budaya psiti- untuk men+egah drngan perlawanan lebih lanjut. L Sil8er$diresapi dressing seperti A+ti+at >Smith ;ephew, !ndn, &nggris? dan AIua+el Ag >Gn8aTe+, Prin+etn, ;)? semakin sering digunakan untuk kedua situs dnr dan +angkk kulit, serta untuk luka bakar yang jelas parsial$ketebalan pada masuk. &ni membantu mengurangi jumlah perubahan rias dan mungkin lebih nyaman bagi pasien, tetapi tidak bleh digunakan pada luka kedalaman hetergen, karena men+egah pemeriksaan serial luka. Membran bilgis seperti "ibrane >*w$Di+kham, Sugarland, TR? memberikan penghalang yang berkepanjangan di mana luka bisa sembuh. %arena si-at klusi- dressing ini, ini biasanya digunakan hanya pada segar dangkal luka bakar parsial$ketebalan yang jelas tidak terkntaminasi. Bambar. 5$0 memberikan algritma yang dapat membantu dalam memilih membakar sesuai penanganan.
Per%%t%n "!k% berd%s%rk%n &on%
Seperti namanya, pada 4na kagulasi, jaringan yang terkena menggumpal dan terkadang menjadi nekrtik, dan akan membutuhkan eksisi serta pen+angkkan kulit > grafting).0 *i bagian peri-er dari 4na kagulasi adalah 4na stasis, yang memiliki respn lkal berupa 8asknstriksi dan iskemia. 0 Dal penting yang harus diketahui dari 4na statis ialah bahwa sel$sel yang +edera dapat bertahan hidup atau mati sesuai dengan e-ekti8itas pengbatan.6 A0 trmbksan, suatu 8asknstriktr kuat, hadir dalam knsentrasi tinggi pada luka bakar, dan aplikasi lkal inhibitr trmbksan telah terbukti dapat meningkatkan aliran darah dan memperbaiki 4na ini dari stasis.9 Antiksidan dan penghambat prses yang dimediasi leh neutr-il juga dapat memperbaiki aliran darah dan menjaga jaringan ini dan mengurangi kedalaman +edera. 9 'esusitasi dan perawatan luka yang tepat dapat membantu men+egah kn8ersi luka tersebut menjadi luka yang lebih dalam, sedangkan in-eksi atau per-usi jaringan yang kurang ptimal dapat menambah kedalaman luka bakar. 0 Dal ini sesuai se+ara klinis karena banyak luka bakar dengan ketebalan yang parsial super-isial akan sembuh dengan manajemen perkiraan, sementara mayritas luka bakar dengan ketebalan parsial pr-unda memerlukan eksisi serta pen+angkkan kulit.0 *aerah terakhir dari luka bakar disebut 4na hiperemia, yang akan sembuh tanpa atau dengan jaringan parut yang minimal.0 Antibiotik 38
•
Pasien dengan luka bakar akut tidak bleh menerima antibitik pr-ilaksis. &nter8ensi ini telah jelas ditunjukkan untuk memprmsikan perkembangan in-eksi jamur dan rganisme tahan dan ditinggalkan pada pertengahan 2751$an. Sebuah penguat tetanus harus diberikan di ruang gawat darurat.
•
!uka bakar akibat +airan panas biasanya akan sembuh tanpa memerlukan pen+angkkan kulit. Brease luka bakar, bagaimanapun, +enderung menyebabkan luka bakar kulit yang lebih dalam dan kadang$kadang akan memerlukan pengellaan bedah.3
Pen7%ngkok%n "!k% b%k%r
L %arena +angkk penuh ketebalan tidak praktis untuk sebagian luka bakar, split$ketebalan autgra-ts lembar dipanen dengan kekuatan dermatm membuat penutup luka paling tahan lama dan memiliki penampilan ksmetik yang layak. Pada luka bakar yang lebih besar, meshing kulit autgra-ted menyediakan area yang lebih luas +akupan luka. Dal ini juga memungkinkan pengaliran darah dan +airan sersa untuk men+egah akumulasi bawah +angkk kulit dengan kehilangan +angkk berikutnya. Area penting ksmetik seperti wajah, leher, dan tangan harus di+angkk dengan +angkk lembar nnmeshed untuk memastikan penampilan yang ptimal. Sayangnya, bahkan luas meshing +angkkan kulit pada pasien dengan situs dnr yang terbatas tidak dapat memberikan jumlah yang +ukup kulit. Pilihan untuk +akupan luka sementara termasuk allgra-t kada8er manusia, yang dimasukkan ke dalam luka tetapi ditlak leh sistem kekebalan tubuh dan harus akhirnya digantikan. &ni akan memberikan waktu bagi situs dnr untuk menyembuhkan +ukup sehingga mereka dapat rehar8ested. Pen+arian untuk permanen pengganti kulit sintetis yang sempurna tetap sulit dipahami, tetapi ada beberapa prduk yang digunakan yang membantu memper+epat penghapusan bakar es+har dan menyediakan +akupan luka sementara. &ntegra >&ntegra !i-eS+ien+es Grpratin, Plainsbr, ;)? adalah prduk bilayer dengan berpri klagen$ kndritin sul-at 6$lapisan dalam yang melekat pada lembar luar silasti+. Dambatan silasti+ membantu men+egah kehilangan +airan dan in-eksi, dan lapisan dalam menjadi 8as+ulari4ed, men+iptakan nedermis buatan. Pada sekitar 0 minggu, lapisan silasti+ dihapus dan autgra-t tipis ditempatkan di atas nedermis tersebut. Dal ini menyebabkan penyembuhan lebih +epat dari situs dnr lebih dangkal, dan tampaknya memiliki sedikit jaringan parut hipertr-ik dan ditingkatkan bersama -un+tin.200 All*erm >!i-eGell Grpratin, The /dlands, TR? adalah pengganti kulit lain yang terdiri dari +rypreser8ed dermis aselular manusia. &ni juga 39
harus
digunakan
dalam
kmbinasi
dengan
kulit
tipis
split$ketebalan
gra-ts.203
L pengganti kulit epidermal seperti autgra-ts epitel berbudaya merupakan pilihan pada pasien dengan luka bakar yang besar dan sangat terbatas dnr sites.20: penggunaan klinis mereka telah dibatasi leh waktu penyelesaian yang lama untuk kultur, serta kerapuhan kulit berbudaya, yang men+iptakan kesulitan besar dengan penanganan intraperati- dan krupsi ambil. Ada perkembangan yang menjanjikan dalam teknik kultur kulit, tapi tidak ada prduk akhir yang menjadi kmersial. L Paha membuat situs dnr anatmi nyaman, yang mudah dipanen dan relati- tersembunyi dari sudut pandang estetika. Semakin tebal kulit punggung berguna pada pasien yang lebih tua, yang memiliki kulit tipis di tempat lain dan mungkin memiliki situs dnr penyembuhan kesulitan. "kng adalah situs dnr baik pada bayi dan balita, Sil8adene dapat diterapkan ke situs dnr dengan ppk sebagai +akupan. %ulit kepala juga merupakan situs dnr baik, kulit yang tebal dan ada banyak -likel rambut sehingga menyembuhkan dengan +epat. &ni memiliki keuntungan tambahan yang benar$benar tersembunyi tumbub kembali rambut sekali. Epine-rin +lysis diperlukan untuk panen kulit kepala, untuk kedua hemstasis daerah ini
hiper8as+ular
dan
juga
untuk
membuat
permukaan
halus
untuk
panen.
L *a-tar umum digunakan situs dnr dressing adalah panjang dan termasuk -ilm sederhana transparan untuk hydr+llids, gau4es petrlatum, dan dressing perak$diresapi. Situs dnr dekat dengan +angkk segar dapat berpakaian dengan kasa nnadherent berpri, dan kedua situs dnr dan +angkk dapat direndam dengan asetat ma-enide untuk kemudahan perawatan. Prinsip di balik memilih dressing harus menyeimbangkan kemudahan perawatan, kenyamanan, pengendalian in-eksi, dan biaya. Pemilihan situs dnr berpakaian sebagian besar lembaga dependent data dan beberapa mendukung keunggulan yang jelas dari ren+ana pengbatan tunggal. $%n%2emen "!k% b%k%r
L luka bakar kulit super-isial akan sembuh tanpa jaringan parut dalam waktu 0 minggu selama in-eksi tidak memperdalam luka bakar. L (ntuk luka bakar ke+il, pengbatan rawat jalan dengan sederhana, dressing tidak patuh dan inspeksi luka dua kali seminggu sudah +ukup. L Gu+i luka bakar dengan nrmal saline atau +hlrheidine. 40
L le+et besar debride. Tinggikan tungkai untuk mengurangi rasa sakit dan pembengkakan. L "erpakaian tangan dalam kantng plastik untuk memungkinkan mbilisasi. L sulphadi4ine perak tpikal digunakan pada luka bakar dalam untuk mengurangi risik in-eksi >tapi tidak harus diterapkan sampai pasien telah dire8iew leh unit luka bakar karena membuat sulit untuk menilai kedalaman?. Es7#%rotomi
*ilakukan untuk luka bakar ketebalan penuh yang melingkari dada yang membatasi 8entilasi atau ke tungkai yang membatasi sirkulasi. Dilangnya pulsa atau sensasi adalah tanda terlambat. Pada tahap awal, nyeri pada saat istirahat atau pada gerakan pasi- sendi distal menunjukkan iskemia. Pasien mungkin juga perlu asitmi. Eksisi dan pen+angkkan kulit *ilakukan untuk kulit atau penuh dalam luka bakar ketebalan yang terlalu besar untuk menyembuhkan dengan +epat dengan niat sekunder. H
$%n%2emen "!k% b%k%r ked%"%m%n tertent!
!uka bakar dangkal, biasanya terbakar sinar matahari, hanya memerlukan terapi suprti- dengan analgesia reguler dan dressing untuk daerah lembab. Penyembuhan terjadi dalam waktu seminggu leh regenerasi dari keratinsit rusak. !uka bakar kulit super-i+ial. Terik umum dan terkena sara- dangkal membuat ini membakar sangat menyakitkan. %emajuan untuk membakar lebih tidak mungkin. Penyembuhan diharapkan dalam waktu dua minggu dari keratinsit dalam kelenjar keringat dan -likel rambut. Tingkat regenerasi tergantung pada kepadatan adneae, yaitu kulit berbulu tipis di lengan bagian dalam kelpak mata atau menyembuhkan lebih lambat dari kulit tebal atau berbulu belakang, kulit kepala atau wajah. Pengbatan seperti dijelaskan di atas meskipun Dypa-i adalah saus khusus yang melindungi mbilitas dan memungkinkan men+u+i dengan saus di tempat. Dal ini diterapkan se+ara langsung ke tangan luka bakar, misalnya. Saus ini perlu berubah setidaknya mingguan melalui perendaman dalam minyak. !uka bakar wajah +anggung dibiarkan terbuka tapi bebas dilapisi dengan krim atau salep antimikrba. )ika luka bakar yang belum sembuh setelah 0 minggu, dapat diasumsikan bahwa penilaian mendalam adalah salah dan pasien harus dirujuk ke unit luka bakar.
41
!uka bakar kulit pr-unda. &ni adalah yang paling sulit untuk dinilai. !uka bakar dermal dangkal dapat berkembang menjadi luka bakar kulit dalam >dengan pewarnaan kapiler tetap? dalam waktu :5 jam. %epadatan adneae kulit kurang pada kedalaman ini dan penyembuhan lebih lambat dan tunduk pada kntraktur. "eberapa luka bakar ini sembuh spntan jika tetap hangat, lembab dan bebas dari in-eksi, tetapi jika luka bakar kulit dalam yang luas atau berada di daerah -ungsinal atau ksmetik sensiti- mereka lebih dirawat di unit luka bakar dengan eksisi dengan kedalaman yang layak dan pen+angkkan kulit dalam waktu 9 hari. Dal ini dapat mengurangi mrbiditas dan memper+epat kembali ke -ungsi nrmal. !uka bakar ketebalan penuh. Semua elemen regenerati- di area yang terbakar telah han+ur, tanpa men+angkk, kntraksi luka dan distrsi akan sangat besar. &dealnya semua luka bakar ketebalan penuh membutuhkan eksisi dan gra-ting ke+uali mereka di wilayah di mana -ungsi tidak akan terganggu dan kurang dari 2 +m. 6
$%k%n%n
*ukungan nutrisi mungkin lebih penting pada pasien dengan luka bakar yang besar daripada di ppulasi pasien lainnya. Tidak hanya nutrisi yang +ukup berperan dalam masalah akut seperti respn kekebalan tubuh, tapi respn hipermetablik dalam luka bakar dapat meningkatkan tingkat metablisme dasar sebanyak 011<.2 Dal ini dapat menyebabkan katablisme prtein tt dan penurunan massa tubuh tanpa lemak yang dapat menunda -ungsinal penyembuhan.
2
Pemerian makanan enteral sedini mungkin untuk pasien dengan
luka bakar lebih besar dari 01< T"SA tidak hanya aman, tetapi dapat membantu men+egah kehilangan massa tubuh tanpa lemak,0 memperlambat respn hipermetablik,5 dan menghasilkan lebih e-isien prtein metablism.0.5 )ika pemerian makanan se+ara enteral dimulai dalam beberapa jam pertama setelah masuk, ileus lambung seringkali dapat dihindari.0,3,5 "ahan tambahan seperti met+lpramide dapat membantu mtilitas B&, alternati-, memper+epat makanan masuk ke dalam usus ke+il, jalur nas$jejunal dapat di+ba jika langkah$langkah lain untuk pemberian makanan ke dalam lambung tidak berhasil. 0,3,7 Pada pasien yang diintubasi endtrakeal, pada perjalanan ke ruang perasi tidak diperlukan langkah memantau jalur enteral. 0,3,: Suplemen mdulatr kekebalan tubuh seperti glutamin dapat menurunkan kmplikasi in-eksi dan kematian pada pasien luka bakar, 0 kemungkinan melalui pen+egahan penekanan T$sel getah bening mesenterika ndes. 0 Menghitung kebutuhan kalri yang tepat dari pasien luka bakar merupakan suatu hal yang menantang. 'umus yang biasa digunakan pada pasien tanpa luka bakar adalah 42
persamaan Darris$"enedi+t, yang menghitung kebutuhan kalri dengan menggunakan -aktr$ -aktr seperti jenis kelamin, usia, tinggi badan, dan berat. rmula ini menggunakan -aktr akti8itas untuk +edera tertentu, dan untuk luka bakar pengeluaran energi basal dikalikan dua. Persamaan Darris$"enedi+t mungkin tidak akurat pada luka bakar kurang dari :1< !PTT, dan pada pasien ini, rumus Gurreri mungkin lebih tepat. rmula ini memperkirakan kebutuhan kalri @ 09 kkal F kg per hari Q :1 kkal F< !PTT per hari. 0 %alrimetri se+ara langsung juga dapat digunakan untuk menghitung pengeluaran energi istirahat, tetapi pada pasien luka bakar keranjang metablik belum didkumentasikan untuk menjadi berlebihan daripada prediksi rumus tersebut. 0 %ebutuhan kalri titrasi erat penting karena pasien luka bakar yang berlebihan dalam nutrisi akan menyebabkan penyimpanan lemak daripada tt anablism. 0,3,21 Mdi-ikasi respn hipermetablik merupakan daerah studi intensi- dengan beberapa temuan baru.0 Penggunaan beta bl+ker pada pasien anak dapat menurunkan denyut jantung dan pengeluaran energi istirahat dan abrgates katablisme prtein, bahkan dalam penggunaan jangka panjang. 0 Mungkin ada man-aat untuk penggunaan beta bl+ker pada pasien dewasa juga, 0 dan banyak pusat telah mulai menggunakan mereka se+ara rutin dalam ppulasi rang dewasa.0 Sterid anablik ksandrlne telah dipelajari se+ara ekstensi- pada pasien anak juga, dan telah menunjukkan perbaikan dalam massa tubuh tanpa lemak dan kepadatan tulang pada pasien anak
dengan luka bakar.
0
"erat badan dan perbaikan
-ungsinal terlihat dengan andrlne dapat bertahan bahkan setelah menghentikan pemberian bat.0 A tersamar ganda, studi a+ak baru$baru ini menunjukkan penurunan andrlne lama tinggal, meningkatkan sintesis prtein hati, dan tidak ada e-ek samping pada -ungsi endkrin, meskipun penulis men+atat kenaikan transaminase yang signi-ikan. 0 terapi insulin dengan pemantauan klinis yang intensi- di -ase kritis pasien telah menunjukkan man-aat, mungkin dangan menghindari hiperglikemia. 0 ;amun, pada pasien luka bakar, insulin sendiri mungkin memiliki man-aat metablik, dengan perbaikan dalam massa tubuh tanpa lemak dan perbaikan dari respn in-lamasi untuk membakar injury. 0,3 bat hipglikemik ral seperti met-rmin juga membantu untuk menghindari hiperglikemia dan dapat berkntribusi untuk pen+egahan katablisme tt. 0,3 6eder% "istrik
L tegangan rendah >O2111C?. Paskan listrik dalam negeri. Penyebab luka kntak lkal tapi tidak ada +edera yang mendalam. *apat menyebabkan serangan jantung. 43
L tegangan tinggi > 2111C?. %abel tegangan tinggi, pembangkit listrik, petir. Menyebabkan kerusakan jaringan kulit dan mendalam dengan masuk dan luka keluar. L E%B pada masuk untuk semua +ederaN pemantauan jantung terus menerus untuk 0:h untuk +edera yang signi-ikan. L *alam +edera tegangan tinggi, kerusakan tt mungkin memerlukan -as+itmy. L myglbinuria dapat menyebabkan gagal ginjal= urin H9$211ml F jam. luka bakar kimia bati dengan la8age berlebihan untuk setidaknya 31 menit sampai semua bahan kimia telah dihapus dan pD kulit nrmal. L Asam. Penyebab nekrsis +agulati8e, menembus kulit dengan +epat, tetapi dengan mudah dihapus. L Alkali >termasuk bahan kimia rumah tangga biasa dan semen?. Penyebab liIue-aktinekrsis sehingga membutuhkan irigasi lama > 2 jam?. L Asam -lurida. &n -luride menembus kulit terbakar, menyebabkan nekrsis liIue-akti- dan dekalsi-ikasi. 0< T"SA bakar bisa berakibat -atal. mengairi dengan air. Ptng kuku. tpikal gel kalsium gluknat, 21<. injeksi lkal dari 21< kalsium gluknat. &C kalsium gluknat. Mungkin perlu eksisi mendesak luka bakar. L Elemental ;a, %, Mg, !i. )angan mengairi awalnya= mereka terbakar dalam air. Tutup dalam minyak, menghapus ptngan, lalu bersihkan dengan air . L s-r. Mengairi dengan air, kemudian partikel debride, yang jika tidak akan terus menyala. Terapkan tembaga sul-at, yang ternyata partikel hitam sehingga mereka lebih mudah untuk mengidenti-ikasi. L "itumen. !uka bakar leh panas, mengbati dengan pendinginan dengan air. Dapus aspal dingin dengan ka+ang atau minyak para-in. L Tar. !uka bakar leh panas dan tksisitas -enl. Perlakukan dengan pendinginan dengan air, keluarkan dengan tluena Kom"ik%si
44
Ada beberapa kmplikasi umumnya terkait dengan pengbatan pasien luka bakar. Meskipun tidak selalu dihindari, menjaga kewaspadaan untuk kmplikasi yang khas dan menggunakan teknik yang tepat untuk pen+egahan dapat membatasi -rekuensi dan tingkat keparahan kmplikasi. Centilatr$ass+iated pneumnia, karena dengan semua pasien sakit kritis, adalah masalah yang signi-ikan pada pasien luka bakar. ;amun, begitu umum pada pasien dengan +edera inhalasi, nmenklatur yang lebih baik mungkin pneumnia pstinjury. Sayangnya, nilai yang umum digunakan dalam penyakit kritis seperti %linis paru Skr &n-eksi belum terbukti dapat diandalkan pada pasien luka bakar. "udaya brn+hs+pi+ kuantitatidalam pengaturan ke+urigaan klinis pneumnia harus memandu pengbatan pneumnia.21H tindakan sederhana seperti mengangkat kepala tempat tidur dan menjaga kebersihan mulut dan paru tilet dianjurkan untuk membantu mengurangi risik pneumnia pstinjury. Ada beberapa pertanyaan mengenai apakah trakestmi dini akan menurunkan mrbiditas in-eksi pada pasien luka bakar, dan apakah itu akan mempengaruhi hasil jangka panjang. Ada tampaknya tidak akan ada perbedaan besar dalam tingkat pneumnia dengan trakestmi awal, meskipun mungkin ada stensis kurang subgltti+ dibandingkan pada pasien luka bakar dengan berkepanjangan endtrakeal intubatin.215 Dal ini juga tampak bahwa hasil keseluruhan tidak terpengaruh leh trakestmi awal, tapi 217 pertimbangan praktis seperti perlindungan +angkk kulit wajah mungkin memainkan peran dalam menentukan waktu trakestmi. Salah satu pertimbangan utama dalam memutuskan apakah akan melakukan trakestmi telah kehadiran es+har di lkasi penyisipan, yang merumitkan trakestmi perawatan situs dan meningkatkan risik in-eksi saluran napas. "edside trakestmi perkutan dilatatinal adalah metde lan+ar untuk melakukan trakestmi dan dilaprkan menjadi seaman
trakestmi
terbuka
dalam
membakar
ppulatin.221
L resusitasi Massi8e pasien luka bakar dapat menyebabkan sindrm kmpartemen perut ditandai dengan tekanan udara meningkat dengan hip8entilasi, dan penurunan utput urin dan kmprmi hemdinamik. !apartmi de+mpressi8e adalah standar perawatan untuk re-raktri sindrm kmpartemen perut tetapi memiliki prgnsis yang sangat mematikan dalam membakar patients.222 tindakan aju8an seperti mengurangi +airan, melakukan es+hartmies trun+al, penurunan 8lume tidal, dan kelumpuhan kimia harus dimulai sebelum
beralih
ke
lapartmi
de+mpressi8e.
L *eep 8ein thrmbsis >*CT? telah umum diyakini -enmena langka pada pasien luka bakar, dan ada kurangnya studi terkntrl mengenai pr-ilaksis heparin di ppulatin.220 ini ;amun, data terakhir menunjukkan bahwa 6$09< dari pasien luka bakar dapat memiliki *CT, dan pulmnary emblus yang -atal telah dilaprkan dalam membakar patients.223, 22: 45
Sebuah studi retrspekti- besar pada pasien dengan pr-ilaksis rutin ditemukan *CT hanya 1,09< pasien, dan dilaprkan tidak ada perdarahan +mpli+atins.229 demikian, tampak bahwa pr-ilaksis heparin aman di membakar pasien dan dapat membantu men+egah kmplikasi
trmbtik.
L Sayangnya, penggunaan kedua pr-ilaksis dan terapeutik heparin dapat dikaitkan dengan heparin$indu+ed trmbsitpenia >D&T?. Salah satu studi D&T pada pasien luka bakar menunjukkan kejadian 2,6< pada pasien luka bakar heparini4ed. %mplikasi trmbtik termasuk *CT, embli paru, dan bahkan trmbsis arteri yang memerlukan amputasi anggta tubuh. Antikagulasi ;nheparin untuk D&T kmplikasi perdarahan umumnya disebabkan membutuhkan trans-usin.226 Meskipun jarang, indeks ke+urigaan yang tinggi untuk D&T harus dipertahankan pada pasien luka bakar thrmb+ytpeni+, terutama jika jumlah
trmbsit
penurunan
hari
sakit
H
sampai
21.
L Membakar pasien sering membutuhkan akses 8ena sentral untuk resusitasi +airan dan pemantauan hemdinamik. %arena hubungan anatmi luka bakar mereka ke situs akses yang umum digunakan, pasien luka bakar mungkin berada pada risik tinggi untuk in-eksi aliran darah kateter terkait. %arena pasien luka bakar bisa se+ara umum menunjukkan leuksitsis dengan in-eksi aliran darah didkumentasikan, praktik telah rewire baris atas kawat pemandu dan kemudian budaya kateter. ;amun, hal ini dapat meningkatkan risik in-eksi kateter terkait pada pasien luka bakar dan situs baru harus digunakan jika mungkin. •
Pengbatan agresi- pasien dengan luka bakar yang parah telah meningkatkan hasil ke titik bahwa kelangsungan hidup pada luka besar umum. Terbsan masa depan di lapangan +enderung berada di daerah lebih +epat dan lebih baik kembali -ungsi dan ditingkatkan ksmetik ut+mes.9
Prognosis
The "au skr >angka kematian @ umur Q persen T"SA? digunakan selama bertahun$ tahun untuk memprediksi mrtalitas pada luka bakar, dan analisis berbagai -aktr risik untuk membakar kematian usia di8alidasi dan persen T"SA sebagai prediktr terkuat mrtality. %emajuan dalam perawatan luka bakar telah menurunkan mrtalitas se+ara keseluruhan ke titik bahwa skr "au mungkin tidak lagi akurat. ;amun, usia dan membakar ukuran, serta +edera inhalasi, terus menjadi penanda yang paling kuat untuk membakar mrtality. (mur, bahkan sebagai 8ariabel tunggal, sangat memprediksi kematian pada luka bakar, dan kematian inhspital pada pasien luka bakar lansia adalah -ungsi usia terlepas dari 46
+mrbidities. lainnya pada pasien nnelderly, kmrbiditas seperti preinjury D&C, kanker metastatik, dan ginjal atau penyakit hati dapat mempengaruhi mrtalitas dan panjang stay. Sebuah studi baru$baru ini database besar 65.662 pasien luka bakar ditemukan bahwa 8ariabel dengan nilai prediksi tertinggi untuk mrtalitas adalah usia, persen T"SA, +edera inhalasi, trauma hidup berdampingan, dan pneumnia. 0
B%b III Kesim!"%n
!uka bakar adalah kerusakan kulit tubuh yang disebabkan leh api, atau leh penyebab lain seperti leh air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi. !uka bakar dapat terjadi pada rang tua ataupun muda, kaya atau miskin, negara maju maupun negara berkembang, namun negara miskin dan kurang mampu memiliki risik lebih tinggi dan pada umumnya
menerima
penatalaksanaan
yang
kurang
baik.
Aturan
/alla+e
untuk
memperkirakan persentase luas permukaan kulit yang terbakar. Perkiraan alternati- yang berguna dapat menggunakan bidang telapak tangan ditambah jari$jari pasien sendiri adalah sekitar 2< dari area kulit ttal. Tatalaksana !uka bakar ase sub akut meliputi tatalaksana E8aprate heat lssm hipermetablisme, in-eksi, dan S&'S. *ebridement awal >saat minggu ke$0 sampai ke$3? sebelum debridement lanjutan dilakukan pada luka bakar yang tidak dapat sembuh sendiri. Eskaraktmi memperbaiki hasil baik -ungsi maupun ksmetik luka bakar.
47
B%b I8 D%4t%r !st%k%
2. Sudjatmik B. Anatmi %ulit, Skin Bra-t, dan !uka bakar. &n= Petunjuk Praktis &lmu "edah Plastik 'eknstruksi. )akarta= Yayasan %hasanah %ebajikan. 011H.p0$ 3, 0H$07, H7$5H. 0. "runi+ardi G. "urns. &n= S+hwart4s Prin+iples - Surgery. Ed 7th. (SA= The M+Braw$Dill Gmpanies, &n+. 0121. Ghapter 5. 3. Thrne GD. Thermal, Ghemi+al, and Ele+tri+al &njuries. &n= Brabb Smith’s Plasti+ Surgery. Ed 6th. Philadelphia= !ippin+tt /illiams /ilkins. 011H. p230$ 2:7. :. Ballagher )), /l- SE, Derndn *;. "urns. &n= Twnsend= Sabistn Tetbk Surgery, 25th Ed. Philadelpia= Saunders$Elsi8ier. Ghapter00. 9. !ee ), Dernd *;. "urns and 'adiatin &njuries. &n= Trauma. 6th ed. ;ew Yrk= 48