REFERAT
Infeksi Saluran Kemih pada Anak
Disusun Oleh :
Hani Aqmarina (030.10.120
Pembimbing :
dr. !as "isnu#ardhana$ Sp.A
KE%A&ITERAA& KE%A&ITERAA& K'I&IK I'! KESEHAT K ESEHATA& A& A&AK RS) K*TA K* TA +EKASI %R*,RA! ST)I %E&)I)IKA& )*KTER FAK'T FAK'TAS AS KE)*KTERA& KE )*KTERA& &I-ERSITAS TRISAKTI AKARTA 201/
)AFTAR ISI
BAB I Pendahulu Pendahuluan an
.......... ............... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ....... .. 3
BAB II Pembahasan Pembahasan .......... ............... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ........ ... 4 1. Defini Definisi si
...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... 4
2. Epidem Epidemiol iologi ogi
...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... 4
3. Etiologi ............................................ ................................................................... .............................................. ............................................. ...................... 5 4. lasifi!asi ........................................... .................................................................. .............................................. ......................................... .................. " 5. Patogenesis ........................................... .................................................................. .............................................. ......................................... .................. # ". $anifestasi $anifestasi linis linis ......... .............. .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... ....... .. % #. Diagnosis Diagnosis
.......... ............... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ....... .. &
%. 'atala!sana 'atala!sana ........................................... .................................................................. .............................................. ........................................ ................. 15 &. ompli!asi ........................................... .................................................................. .............................................. ......................................... .................. 2" 1(. E)aluasi dan tinda! lan*ut....................... lan*ut .............................................. .............................................. ..................................... .............. 2" BAB III esimpulan esimpulan .......... ............... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ....... .. 2% Dafta+ pusta!a ............................................ ................................................................... .............................................. .............................................. ............................ ..... 2&
+A+ I %E&)AH'A& 2
Infe!si salu+an !emih ,I- me+upa!an salah satu pen/a!it infe!si /ang se+ing pada ana! selain infe!si salu+an nafas atas dan dia+e. I- pe+lu mendapat pe+hatian pa+a do!te+ maupun o+angtua !a+ena be+bagai alasan0 anta+a lain I- se+ing sebagai tanda adan/a !elainan pada gin*al dan salu+an !emih /ang se+ius sepe+ti +eflu!s )esi!ou+ete+ , atau u+opati obst+u!tif0 I- adalah salah satu pen/ebab utama gagal gin*al te+minal0 dan I- men/ebab!an ge*ala /ang tida! men/enang!an bagi pasien. Dipe+!i+a!an 2( !asus !onsultasi pediat+i te+di+i da+i !asus I- dan pielonef+itis !+oni!. ,1 Insidens I- masih tinggi dan sebagai pen/a!it infe!si /ang han/a ditandai dengan panas badan0 menempati u+utan !edua pen/a!it infe!si /ang paling se+ing setelah infe!si salu+an pe+napasan atas ,I-PA. Di -6edia insidens pen/a!it ini adalah 202 pada ana! la!i la!i dan 201 pada ana! pe+empuan usia 2 tahun. Ang!a +u*u!an I- di Ingg+is mening!at men*adi 20% pada ana! la!ila!i dan %02 ana! pe+empuan usia # tahun dan 30" pada ana! la!ila!i dan 1103 ana! pe+empuan usia 1( tahun. Pada masa p+eantibioti!0 mo+talitas I- adalah 2(. ompli!asi a!ut pada ana! sehat saat ini *a+ang !e7uali pada ba/i /ang dapat be+!embang men*adi infe!si sistemi!. ompli!asi *ang!a pan*ang I- adalah !eadaan /ang be+hubungan dengan pa+ut gin*al /aitu hipe+tensi dan gagal gin*al !+oni!. Pada penelitian di -6edia selama tahun 1&5(1&"( ditemu!an ana! dengan pa+ut gin*al a!ibat pielonef+itis be+!embang men*adi hipe+tensi seban/a! 23 dan pen/a!it gin*al te+minal seban/a! 1(.,2 Dalam lite+atu+0 se+ing di*umpai pe+bedaan dalam hal !+ite+ia diagnosti!0 tata la!sana0 +en7ana peme+i!saan penun*ang0 pembe+ian antibioti! p+ofila!sis0 maupun pela!sanaan tinda!an bedah pada I-. 8al ini se+ing men*adi bahan pe+debatan. ,1
+A+ II %E!+AHASA& 1. )efinisi Infe!si salu+an !emih ,Urinary Tract Infection9'I adalah be+tumbuh dan
be+!embang bia!n/a !uman atau mi!+oba dalam salu+an !emih dalam *umlah be+ma!na. Ba!te+iu+ia ialah te+dapatn/a ba!te+i dalam u+in. Disebut ba!te+iu+ia 3
be+ma!na bila ditemu!ann/a !uman dalam *umlah be+ma!na. Penge+tian *umlah be+ma!na te+gantung pada 7a+a pengambilan sampel u+in. Bila u+in diambil dengan 7a+a mid stream0 !atete+isasi u+in0 dan u+ine collector 0 ma!a disebut be+ma!na bila ditemu!an !uman 1( 5 7fu ,colony forming unit atau lebih dalam setiap mililite+ u+in sega+0 sedang!an bila diambil dengan 7a+a aspi+asi sup+a pubi!0 disebut!an be+ma!na *i!a ditemu!an !uman dalam *umlah be+apa pun. Ba!te+iu+ia asimtomati! ,asymptomatic bacteriuria, covert bacteriuria adalah te+dapatn/a ba!te+i dalam salu+an !emih tanpa menimbul!an manifestasi !linis. mumn/a diagnosis ba!te+iu+ia asimtomati! ditega!!an pada saat mela!u!an bia!an u+in !eti!a 7he7!up +utinu*i tapis pada ana! sehat atau tanpa ge*ala !linis. ,1 2. Epidemili I- te+*adi pada 35 ana! pe+empuan dan 1 da+i ana! la!ila!i. Pada ana!
pe+empuan0 I- pe+tama biasan/a te+*adi pada umu+ 5 tahun0 dengan pun7a!n/a pada ba/i dan ana!ana! /ang sedang toillete training . -etelah I- pe+tama0 "(%( ana! pe+empuan a!an mengembang!an I- /ang !edua dalam 1% bulan. Pada ana! la!ila!i0 I- paling ban/a! te+*adi selama tahun pe+tama !ehidupan; I- *auh lebih se+ing te+*adi pada ana! la!ila!i /ang tida! disunat. P+e)alensi I- be+)a+iasi be+dasa+!an usia. -elama tahun pe+tama !ehidupan0 +asio pende+ita la!ila!i: +asio 6anita adalah 20%504 : 1. -edang!an dalam tahun pe+tama sampai tahun !edua !ehidupan0 te+*adi pe+ubahan /ang men7olo!0 dimana +asio la!ila!i: +asio pe+empuan adalah 1:1(.,3 Pada ana!ana! p+ase!olah usia0 p+e)alensi ana! pe+empuan dengan infe!si tanpa
ge*ala
/ang
a!hi+n/a
didiagnosa
oleh
aspi+asi
sup+apubi!
adalah
(0%dibanding!an dengan (02 pada ana! la!ila!i. Pada !elompo! usia se!olah0 ang!a insidensi ba!te+iu+ia pada pe+empuan lebih ban/a! 3( !ali dibanding!an pada ana! la!ila!i.,4 ema*a put+i lebih 7ende+ung memili!i )aginitis ,35 dibanding!an I- ,1#. -elain itu0 gadis +ema*a /ang didiagnosis dengan sistitis se+ing memili!i )aginitis be+samaan.,4
3. Eili Escherichia coli , E.coli me+upa!an !uman pen/ebab te+se+ing ,"(%( pada
I- se+angan pe+tama. Penelitian di dalam nege+i anta+a lain di -<$ =a!a+ta *uga menun*u!!an hasil /ang sama.
uman lain pen/ebab I- /ang se+ing adalah 4
Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia, Klebsiella oksitoka, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeroginosa, Enterobakter aerogenes, dan Morganella morganii, tafilokokus, dan Enterokokus.,1 Pada I- !omple!s0 se+ing ditemu!an !uman /ang )i+ulensin/a +endah sepe+ti Pseudomonas, golongan treptokokus grup !, tafilokokus aureus atau epidermidis . "aemofilus influen#ae dan parainfluen#a dilapo+!an sebagai pen/ebab I- pada ana!. uman ini tida! dapat tumbuh pada media bia!an standa+ sehingga se+ing tida! dipe+hitung!an sebagai pen/ebab I-. Bila pen/ebabn/a Proteus0 pe+lu di7u+igai !emung!inan batu st+u)it ,magnesiumammoniumfosfat !a+ena !uman Proteus menghasil!an en>im u+ease /ang meme7ah u+eum men*adi amonium0 sehingga p8 u+in mening!at men*adi. Pada u+in /ang al!alis0 bebe+apa ele!t+olit sepe+ti !alsium0 magnesium0 dan fosfat a!an mudah mengendap.,1 'e+dapat bebe+apa fa!to+ p+edisposisi te+*adin/a I- !omple!s0 dianta+an/a adalah: Outflow obstruction Kelainan inal -t+i!tu+ u+et+a Pa+ut gin*al Pelviureteric $unction eflu!s )esi!ou+ete+ Posterior urethral valves Displasia gin*al !ladder neck obstruction ?in*al duple!s Batutumo+ %europathic bladder ista gin*al +enda asin !ea4lik Ind&elling catheter Imunosup+esi Batu ?agal gin*al -elang nef+ostomi Diabetes 'abel 1. @a!to+ p+edisposisi te+*adin/a I- !omple!s. ,2
5. Klasifikasi I- pada ana! dapat dibeda!an be+dasa+!an ge*ala !linis0 lo!asi infe!si0 dan
!elainan salu+an !emih. Be+dasa+!an ge*ala0 I- dibeda!an men*adi I- asimtomati! dan simtomati!. I- asimtomati! ialah ba!te+iu+ia be+ma!na tanpa ge*ala. I- simtomati! /aitu te+dapatn/a ba!te+iu+ia be+ma!na dise+tai ge*ala dan tanda !lini!. I- simtomati! dapat dibagi dalam dua bagian /aitu infe!si /ang men/e+ang pa+en!im gin*al0 disebut pielonef+itis dengan ge*ala utama demam0 dan infe!si /ang te+batas pada salu+an !emih ba6ah ,sistitis dengan ge*ala utama be+upa gangguan mi!si sepe+ti disu+ia0 pola!isu+ia0 !en7ing mengedan ,urgency.,1 5
Be+dasa+!an lo!asi infe!si0 I- dibeda!an men*adi I- atas dan I- ba6ah. I- atas ,upper UTI me+upa!an I- bagian atas te+utama pa+en!im gin*al0 la>imn/a disebut sebagai pielonef+itis sedang!an I- ba6ah ,lo&er UTI adalah bila infe!si di )esi!a u+ina+ia ,sistitis atau u+et+a. Batas anta+a atas dan ba6ah adalah hubungan )esi!ou+ete+.,1 Be+dasa+!an !elainan salu+an !emih0 I- dibeda!an men*adi I- simple!s dan I- !omple!s. I- simple!s , simple 'I0 uncomplicated 'I adalah infe!si pada salu+an !emih /ang no+mal tanpa !elainan st+u!tu+al maupun fungsional salu+an !emih /ang men/ebab!an stasis u+in. I- !omple!s , complicated 'I adalah I- /ang dise+tai dengan !elainan anatomi! dan atau fungsional salu+an !emih /ang men/ebab!an stasis ataupun ali+an bali! ,+eflu!s u+in. elainan salu+an !emih dapat be+upa batu salu+an !emih0 obst+u!si0 anomali salu+an !emih0 !ista gin*al0 bulibuli neu+ogeni!0 benda asing0 dan sebagain/a. ,1 I- non spesifi! adalah I- /ang ge*ala !linisn/a tida! *elas. Ada sebagian !e7il ,1(2( !asus /ang sulit digolong!an !e dalam pielonef+itis atau sistitis0 bai! be+dasa+!an ge*ala !lini! maupun peme+i!saan penun*ang /ang te+sedia. ,1 'kasi infeksi
o!asi I- dapat ditentu!an se7a+a !lini!0 labo+ato+ium0 dan pen7it+aan. ?e*ala !linis I- ba6ah pada umumn/a lebih +ingan0 be+upa disu+ia0 pola!isu+ia0 !en7ing mengedan atau u+gensi0 sedang!an I- atas atau pielonef+itis biasan/a dise+tai demam dan n/e+i punggung. Pada I- atas0 pada peme+i!saan u+in didapat!an silinde+ leu!osit0 !onsent+asi gin*al menu+un0 mi!+oglobulin2 u+in mening!at0 dan ditemu!an A
Pe+lu dite!an!an bah6a tida! satupun da+i u*i labo+ato+ium te+sebut di atas /ang dapat dianggap sebagai ba!u emas , gold standard untu! membeda!an I- atas dan I- ba6ah. Peme+i!saan s!intig+afi gin*al 'M( ,dimercaptosuccinic acid renal scan) me+upa!an ba!u emas untu! menentu!an pielonef+itis a!ut0 namun peme+i!saan ini tida! +utin dila!u!an. -!intig+afi D$-A mempun/ai sensiti)itas &( dan spesifitas 1(( dalam mendiagnosis pielonef+itis a!ut. ,1 /. %aenesis Patogenesis I- adalah infe!si ascending da+i ba!te+i /ang be+asal da+i !olon0
be+!oloni di pe+ineum dan masu! !e !andung !emih melalui u+et+a. Infe!si pada !andung !emih a!an menimbul!an +ea!si inflamasi0 sehingga timbul n/e+i pada sup+apubi!. Infe!si pada !andung !emih ini disebut sistitis. ?e*ala /ang timbul pada sistitis meliputi disu+ia ,n/e+i saat be+!emih0 u+gensi ,+asa ingin mi!si te+us mene+us0 se+ing be+!emih0 in!ontinensia0 dan n/e+i sup+apubi!. Pada sistitis umumn/a tida! te+dapat ge*ala demam dan tida! menimbul!an !e+usa!an gin*al. Pada bebe+apa !asus0 infe!si a!an men*ala+ melalui u+ete+ !e gin*al sehingga timbul pielonef+itis. Pada !eadaan no+mal0 papilla pada gin*al memili!i me!anisme anti+eflu!s /ang men7egah u+in untu! memasu!i tubulus pengumpul gin*al. Camun te+dapat papilla0 te+utama /ang te+leta! pada bagian atas dan ba6ah gin*al0 tida! memili!i me!anisme ini sehingga +eflu!s int+a+enal bisa te+*adi. +in /ang te+infe!si a!an masu! !embali0 menstimulasi te+*adin/a +espon imun dan inflamasi /ang pada a!hi+n/a a!an men/ebab!an te+*adin/a lu!a dan pa+ut pada gin*al. Infe!si salu+an !emih *uga bisa te+*adi pada pen/eba+an !uman se7a+a hematogen0 misaln/a pada endo!a+ditis dan neonatus dengan ba!te+emia. ,5 6. !anifesasi klinis
?e*ala !lini! I- pada ana! sangat be+)a+iasi0 ditentu!an oleh intensitas +ea!si pe+adangan0 leta! infe!si ,I- atas dan I- ba6ah0 dan umu+ pasien. -ebagian I- pada ana! me+upa!an I- asimtomati!0 umumn/a ditemu!an pada ana! umu+ se!olah0 te+utama ana! pe+empuan dan biasan/a ditemu!an pada u*i tapis , screening
programs. I-
asimtomati!
umumn/a
tida!
be+lan*ut
men*adi
pielonef+itis dan p+ognosis *ang!a pan*ang bai!.,1 Pada masa neonatus0 ge*ala !lini! tida! spesifi! dapat be+upa apati0 ano+e!sia0 i!te+us atau !olestatis0 muntah0 dia+e0 demam0 hipote+mia0 tida! mau minum0 oligu+ia0 7
i+itabel0 atau distensi abdomen. Pening!atan suhu tida! begitu tinggi dan se+ing tida! te+dete!si. adang!adang ge*ala !lini! han/a be+upa apati dan 6a+na !ulit !eabu abuan , grayish colour .,1 Pada ba/i sampai satu tahun0 ge*ala !lini! dapat be+upa demam0 penu+unan be+at badan0 gagal tumbuh0 nafsu ma!an be+!u+ang0 7engeng0 !oli!0 muntah0 dia+e0 i!te+us0 dan distensi abdomen. Pada palpasi gin*al ana! me+asa !esa!itan. Demam /ang tinggi dapat dise+tai !e*ang. Pada umu+ lebih tinggi /aitu sampai 4 tahun0 dapat te+*adi demam /ang tinggi hingga men/ebab!an !e*ang0 muntah dan dia+e bah!an dapat timbul dehid+asi. Pada ana! besa+ ge*ala !lini! umum biasan/a be+!u+ang dan lebih +ingan0 mulai tampa! ge*ala !lini! lo!al salu+an !emih be+upa pola!isu+ia0 disu+ia0 urgency0 fre*uency0 ngompol0 sedang!an !eluhan sa!it pe+ut0 sa!it pinggang0 atau pi+e!sia lebih *a+ang ditemu!an. ,1 Pada pielonef+itis dapat di*umpai demam tinggi dise+tai menggigil0 ge*ala salu+an 7e+na sepe+ti mual0 muntah0 dia+e. 'e!anan da+ah pada umumn/a masih no+mal0 dapat ditemu!an n/e+i pinggang. ?e*ala neu+ologis dapat be+upa i+itabel dan !e*ang. Cef+itis ba!te+ial fo!al a!ut adalah salah satu bentu! pielonef+itis0 /ang me+upa!an nef+itis ba!te+ial inte+stitial /ang dulu di!enal sebagai nef+openia loba+. ,1 Pada sistitis0 demam *a+ang melebihi 3%F<0 biasan/a ditandai dengan n/e+i pada pe+ut bagian ba6ah0 se+ta gangguan be+!emih be+upa f+eGuensi0 n/e+i 6a!tu be+!emih0 +asa dis!omfo+t sup+apubi!0 u+gensi0 !esulitan be+!emih0 +etensio u+in0 dan enu+esis.,1
7. )iansis
Diagnosis
I-
ditega!!an
be+dasa+!an
anamnesis0
peme+i!saan
fisi!0
peme+i!saan labo+ato+ium /ang dipasti!an dengan bia!an u+in. I- se+angan pe+tama umumn/a menun*u!!an ge*ala !lini! /ang lebih *elas dibanding!an dengan infe!si be+i!utn/a. ?angguan !emampuan mengont+ol !andung !emih0 pola be+!emih0 dan ali+an u+in dapat sebagai petun*u! untu! menentu!an diagnosis. Demam me+upa!an ge*ala dan tanda !lini! /ang se+ing dan !adang!adang me+upa!an satusatun/a ge*ala I- pada ana!.,1 Peme+i!saan tanda )ital te+masu! te!anan da+ah0 pengu!u+an ant+opomet+i!0 peme+i!saan massa dalam abdomen0 !andung !emih0 mua+a u+et+a0 peme+i!saan neu+ologi! e!st+emitas ba6ah0 tulang bela!ang untu! melihat ada tida!n/a spina bifida0 8
pe+lu dila!u!an pada pasien I-. ?enitalia e!ste+na dipe+i!sa untu! melihat !elainan fimosis0 hipospadia0 epispadia pada la!ila!i atau sine!ie )agina pada pe+empuan. Peme+i!saan u+inalisis dan bia!an u+in adalah p+osedu+ /ang te+penting. Oleh sebab itu !ualitas peme+i!saan u+in memegang pe+an utama untu! menega!!an diagnosis. ,1 (merican (cademy of Pediatrics ,AAP membuat +e!omendasi bah6a pada ba/i umu+ di ba6ah 2 bulan0 setiap demam ha+us dipi!i+!an !emung!inan I- dan pe+lu dila!u!an bia!an u+in. Pada ana! umu+ 2 bulan sampai 2 tahun dengan demam /ang tida! di!etahui pen/ebabn/a0 !emung!inan I- ha+us dipi!i+!an dan pe+lu dila!u!an bia!an u+in0 dan ana! ditata la!sana sebagai pielonef+itis. ntu! ana! pe+empuan umu+ 2 bulan sampai 2 tahun0 AAP membuat pato!an sede+hana be+dasa+!an 5 ge*ala !lini! /aitu: 1 -uhu tubuh 3&F< atau lebih0 2 Demam be+langsung dua ha+i atau lebih0 3 as !ulit putih0 4 mu+ di ba6ah satu tahun0 5 'ida! ditemu!an !emung!inan pen/ebab demam lainn/a. Bila ditemu!an 2 atau lebih fa!to+ +isi!o te+sebut ma!a sensiti)itas untu! !emung!inan I- men7apai &5 dengan spesifisitas 31. ,1
%emeriksaan la4rarium rinalisis
Peme+i!saan u+inalisis meliputi leu!ositu+ia0 nit+it0 leu!osit este+ase0 p+otein0 dan da+ah. eu!ositu+ia me+upa!an petun*u! !emung!inan adan/a ba!te+iu+ia0 tetapi tida! dipa!ai sebagai pato!an ada tida!n/a I-. eu!ositu+ia biasan/a ditemu!an pada ana! dengan I- ,%(&( pada setiap episode I- simtomati!0 tetapi tida! adan/a leu!ositu+ia tida! men/ing!i+!an I-. Ba!te+iu+ia dapat *uga te+*adi tanpa leu!ositu+ia. eu!ositu+ia dengan bia!an u+in ste+il pe+lu dipe+timbang!an pada infe!si oleh !uman Proteus sp., Klamidia sp.0 dan +eaplasma u+ealiti!um. ,1 Peme+i!saan dengan sti! u+in dapat mendete!si adan/a leu!osit este+ase0 en>im /ang te+dapat di dalam le!osit neut+ofil0 /ang menggamba+!an ban/a!n/a leu!osit dalam u+in. *i nit+it me+upa!an peme+i!saan tida! langsung te+hadap ba!te+i dalam u+in. Dalam !eadaan no+mal0 nit+it tida! te+dapat dalam u+in0 tetapi dapat ditemu!an *i!a nit+at diubah men*adi nit+it oleh ba!te+i. -ebagian besa+ !uman ?+am negatif dan bebe+apa !uman ?+am positif dapat mengubah nit+at men*adi nit+it0 sehingga *i!a u*i nit+it positif be+a+ti te+dapat !uman dalam u+in. +in dengan be+at *enis /ang tinggi menu+un!an sensiti)itas u*i nit+it. 8ematu+ia !adang!adang dapat men/e+tai infe!si salu+an !emih0 9
tetapi tida! dipa!ai sebagai indi!ato+ diagnosti!. P+otein dan da+ah mempun/ai sensiti)itas dan spesifitas /ang +endah dalam diagnosis I-. ,1 %eutrophil gelatinase associated lipocalin u+in ,uC?A dan +asio uC?A dengan !+eatinin u+in ,uC?A<+ me+upa!an petanda adan/a I-. C?A adalah suatu iron+carrier+protein /ang te+dapat di dalam g+anul neut+ofil dan me+upa!an !omponen imunitas innate /ang membe+i!an +espon te+hadap infe!si ba!te+i. Pening!atan uC?A dan +asio uC?A<+ 3( ngmg me+upa!an tanda I-. ,1 Ba!te+i sulit dilihat dengan mi!+os!op 7aha/a0 tetapi dapat dilihat dengan mi!+o!op fase !ont+as. Pada u+in sega+ tanpa dipusing , uncentrifuged urine0 te+dapatn/a !uman pada setiap lapangan pandangan besa+ ,PB !i+a!i+a seta+a dengan hasil bia!an 1(# 7fum u+in0 sedang!an pada u+in /ang dipusing0 te+dapatn/a !uman pada setiap PB peme+i!saan mi!+os!opis menanda!an *umlah !uman lebih da+i 1( 5 7fum u+in. =i!a dengan mi!+os!op fase !ont+as tida! te+lihat !uman0 umumn/a u+in ste+il. ,1 (nti coated bacteri ,A
%emeriksaan darah
Be+bagai
peme+i!saan
labo+ato+ium
dapat
dila!u!an
untu!
membantu
menega!!an diagnosis dan membeda!an I- atas dan ba6ah0 namun sebagian besa+ peme+i!saan te+sebut tida! spesifi!. eu!ositosis0 pening!atan nilai absolut neut+ofil0 pening!atan la*u endap da+ah ,ED0 +reactive protein ,<P /ang positif0 me+upa!an indi!ato+ nonspesif! I- atas. ada+ p+o!alsitonin /ang tinggi dapat diguna!an sebagai p+edi!to+ /ang )alid untu! pielonef+itis a!ut pada ana! dengan I- feb+is , febrile urinary tract infection dan s!a+ gin*al. -ito!in me+upa!an p+otein !e7il /ang penting dalam p+oses inflamasi. P+o!alsitonin0 dan sito!in p+oinflamato+i ,'C@; I"; I1 mening!at pada fase a!ut infe!si0 te+masu! pada pielonef+itis a!ut.
+iakan urin 1 8ara penam4ilan spesimen urin
Idealn/a0 te!ni! pengumpulan u+in ha+us bebas da+i !ontaminasi0 7epat0 mudah dila!u!an untu! semua umu+ oleh o+angtua0 mu+ah0 dan mengguna!an pe+alatan sede+hana. -a/angn/a tida! ada te!ni! /ang memenuhi pe+s/a+atan ini. Pengambilan sampel u+in untu! bia!an u+in dapat dila!u!an dengan 7a+a aspi+asi sup+apubi!0 !atete+ 10
u+in0 pan7a+ tengah ,midstream0 dan mengguna!an urine collector .
+in umumn/a dibia! dalam media aga+ da+ah dan media $7im men/ebab!an I-0 tida! dapat tumbuh pada media /ang se+ing diguna!an dan meme+lu!an media !ultu+ !husus. Inte+p+etasi hasil bia!an u+in be+gantung pada te!ni! pengambilan sampel u+in0 6a!tu0 dan !eadaan !lini!. ntu! te!ni! pengambilan sampel u+in dengan 7a+a aspi+asi sup+a pubi!0 semua lite+atu+ sepa!at bah6a ba!te+iu+ia be+ma!na adalah *i!a ditemu!an !uman dengan *umlah be+apa pun. Camun untu! te!ni! pengambilan sampel dengan 7a+a !atete+isasi u+in dan u+in pan7a+ tengah0 te+dapat !+ite+ia /ang be+bedabeda. Be+dasa+!an !+ite+ia ass0 dengan !atete+ u+in dan u+in pan7a+ tengah dipa!ai *umlah !uman 1( 5 7fu pe+ m u+in sebagai ba!te+iu+ia be+ma!na. Dengan !atete+ u+in0 ?a+in d!!.0 ,2((# mengguna!an *umlah 1( 5 7fum u+in sebagai !+ite+ia be+ma!na0 dan pendapat lain men/ebut!an be+ma!na *i!a *umlah !uman 5(J1( 3 7fum0 dan ada /ang mengguna!an !+ite+ia be+ma!na dengan *umlah !uman 1( 4 7fum. Pas7h!e d!!. ,2(1( mengguna!an batasan I- dengan *umlah !uman 5(J 1( 3 7fum untu! te!ni! 11
pengambilan u+in dengan midstream-clean catch, sedang!an pada neonatus0 in d!!. ,1&&& mengguna!an *umlah 1( 5 7fum0 dan Bae+ton d!!.0 mengguna!an batasan !uman 1(4 7fum *i!a sampel u+in diambil dengan urine bag . Inte+p+etasi hasil bia!an u+in bu!anlah suatu pato!an mutla! dan !a!u !a+ena ban/a! fa!to+ /ang dapat men/ebab!an hitung !uman tida! be+ma!na mes!ipun se7a+a !linis *elas ditemu!an I-.
%emeriksaan pen9iraan
'u*uan da+i studi pen7it+aan pada ana!ana! dengan I- adalah mengidentifi!asi !elainan anatomi /ang mempenga+uhi te+hadap infe!si. Camun pemilihan pme+i!saan dengan imaging /ang sesuai untu! I- pada ana! masih me+upa!an !ont+o)e+si. 1 lrasnrafi
lt+asonog+afi telah menggese+ u+og+afi int+a)ena sebagai peme+i!saan a6al untu! I- pada ana!. lt+asonog+afi sa*a umumn/a tida! ade!uat untu! in)estigasi I- pada ana!ana!0 !a+ena tida! dapat diandal!an dalam mendete!si +eflu!s )esi7ou+ete+al0 pa+ut gin*al ataupun pe+ubahan a!ibat pe+adangan. =i!a +eflu!s atau !elainan
mo+fologi
dapat
diidentifi!asi0 renal
scintigraphy and voiding
cystourethrography dian*u+!an untu! peme+i!saan lebih lan*ut untu! melihat !elainan gin*al atau *a+ingan pa+ut pada salu+an !emih. -ebuah +e!omendasi saat ini adalah bah6a -? ha+us dihilang!an pada I- pada ana!ana! *i!a demam pada ba/i dan ana!ana! menanggapi pengobatan ,afeb+il dalam 6a!tu #2 *am0 hasil follo& up bai!0 dan tida! ada !elainan be+!emih atau bah!an massa int+a abdomen. ,4
2 rrafi inra:ena
+og+afi Int+a)ena menampil!an gamba+ anatomi /ang tepat da+i gin*al dan dapat dengan mudah mengidentifi!asi bebe+apa !elainan salu+an !emih ,misaln/a0 !ista0 hid+onef+osis. elemahan utama da+i u+og+afi int+a)ena adalah !u+angn/a sensitifitas dibanding!an dengan s!intig+afi gin*al dalam dete!si pielonef+itis maupun *a+ingan pa+ut pada gin*al. 'inggin/a dosis +adiasi dan +espon tubuh te+hadap !ont+as 12
sangat pe+lu dipe+hati!an !hususn/a pada ana!ana!. $engingat !elemahan te+sebut0 u+og+afi int+a)ena tampa!n/a memili!i pe+an /ang !e7il dalam mendete!si I- pada ana!.,4
3 Skinirafi Krikal ,inal
-!intig+afi o+ti!al ?in*al telah mengganti u+og+afi int+a)ena sebagai te!ni! standa+ untu! mendete!si pe+adangan gin*al dan adan/a *a+ingan pa+ut pada gin*al. -!intig+afi o+ti!al gin*al dengan technetium+mblabeled glucoheptonate maupun 'imercaptosuccinic (cid ,D$-A sangat sensitif dan
spesifi!.
Pema!aian
D$-A mena6a+!an !euntungan dalam dete!si dini pe+ubahan inflamasi a!ut dan lu!a /ang pe+manen dibanding!an dengan -? atau u+og+afi int+a)ena. 8al ini *uga be+guna pada neonatus dan pasien dengan fungsi gin*al /ang bu+u!.
4) Voiding Cystourethrography
a+ena +eflu!s )esi7ou+ete+al me+upa!an fa!to+ +isi!o da+i nef+opati +eflu!s dan pembentu!an *a+ingan pa+ut pada gin*al0 identifi!asi a6al pada !elainan ini sangat dian*u+!an. /oiding ystourethrography ha+us ditunda sampai infe!si salu+an !en7ing telah te+!endali0 !a+ena +eflu!s )esi7ou+ete+al mung!in me+upa!an efe! sementa+a da+i
infe!si. Camun0 !a+ena !epe!aan
dan spesifisitas /ang +endah0
dan
!a+ena /oiding ystourethrography melibat!an i+adiasi gonad dan !atete+isasi0 penggunaann/a dalam mendiagnosis +eflu!s )esi7ou+ete+al masih dipe+tan/a!an. ," Indi!asi untu! /oiding ystourethrography masih 7ont+o)e+sial dan se+ing be+ubah. eban/a!an do!te+ me+e!omendasi!an peme+i!saan ini untu! semua ana! dengan demam oleh !a+ena I-. /oiding ystourethrography *uga dian*u+!an pada ana! pe+empuan /ang telah mengalami I- 2 atau 3 !ali dalam *ang!a 6a!tu " bulan0 dan untu! ana! la!ila!i dengan lebih da+i satu I-. /oiding ystourethrography *uga ha+us dila!u!an *i!a sonog+am gin*al menun*u!!an !elainan signifi!an0 sepe+ti hid+onef+osis0
!elainan
pan*ang
gin*al0
atau
penebalan
dinding
!andung
!emih. 'emuan /ang paling umum adalah +eflu!s )esi7ou+ete+al0 /ang diidentifi!asi di se!ita+ 4( da+i pasien. 13
Ka!tu peme+i!saan /oiding ystourethrography *uga masih !ont+o)e+sial. $es!ipun di bebe+apa pusat penelitian peme+i!saan ini ditunda 2" minggu untu! me+eda!an pe+adangan pada !andung !emih. -ehingga 6a!tu /ang tepat adalah pada sebelum ana! !elua+ da+i +a6atan da+i +umah sa!it0 peme+i!saan ini se!aligus bisa menge)aluasi !eadaan ana!. =i!a te+sedia0 /oiding ystourethrography +adionu!lida da+ipada /oiding ystourethrography !ont+as dapat diguna!an pada ana! pe+empuan. 'e!ni! ini membuat papa+an +adiasi !u+ang pada gonad da+ipada dengan !ont+as. Pada ana! la!ila!i0 peme+i!saan +adiog+afi da+i u+et+a me+upa!an hal /ang penting0 sehingga /oiding ystourethrography !ont+as di+e!omendasi!an untu! peme+i!saan +adiologis a6al. a+ena !e!ha6ati+an bah6a /oiding ystourethrography mung!in a!an men*adi hal t+aumatis !epada ana!0 bebe+apa o+angtua masih mempe+tan/a!an pe+lun/a /oidingystourethrography *i!a ult+asonog+am hasiln/a no+mal.
Pe+lu
diingat bah6a ult+asonog+afi tida! sensitif dalam mendete!si +eflu!s0 han/a 4( da+i ana!ana! dengan +eflu!s memili!i !elainan pada ult+asonog+am te+sebut. ,40"
/ Ispe 8;sram
$es!ipun Isotope
!atete+isasi
!andung
!emih
/ang
diguna!an
dalam
/oiding
ystourethrography 0 peme+i!saan ini memili!i !eunggulan dilihat da+i dosis +adiasi ionisasi /ang han/a 1 da+ipada /ang diguna!an pada /oiding ystourethrography dan pemantauan te+us mene+us ,ada peme+i!saan ini *uga lebih sensitif untu! mengidentifi!asi adan/a suatu +eflu!s dibanding!an peme+i!saan flou+o!opi sese!ali /ang dila!u!an pada /oidingystourethrography). ,"
<. Taalaksana
'ata la!sana I- didasa+!an pada bebe+apa fa!to+ sepe+ti umu+ pasien0 lo!asi infe!si0 ge*ala !linis0 dan ada tida!n/a !elainan /ang men/e+tai I-. -istitis dan pielonef+itis meme+lu!an pengobatan /ang be+beda. ete+lambatan pembe+ian antibioti! me+upa!an fa!to+ +isi!o penting te+hadap te+*adin/a *a+ingan pa+ut pada pielonef+itis. -ebelum pembe+ian antibioti!0 te+lebih dahulu diambil sampel u+in untu! peme+i!saan bia!an u+in dan +esistensi antimi!+oba. Penanganan I- pada ana! /ang dila!u!an lebih a6al dan tepat dapat men7egah te+*adin/a !e+usa!an gin*al lebih lan*ut. 14
-ampai saat ini masih belum ada !ese+agaman dalam penanganan I- pada ana!0 dan masih te+dapat bebe+apa hal /ang masih !ont+o)e+si. Bebe+apa p+oto!ol penanganan I- telah dibuat be+dasa+!an hasil penelitian multisente+ be+upa u*i !linis dan metaanalisis0 mes!ipun te+dapat bebe+apa pe+bedaan tetapi p+oto!ol penanganan ini saling meleng!api. -e7a+a ga+is besa+0 tata la!sana I- te+di+i atas: 1 E+adi!asi infe!si a!ut0 2 Dete!si dan tata la!sana !elainan anatomi dan fungsional pada gin*al dan salu+an !emih0 dan 3 Dete!si dan men7egah infe!si be+ulang.
Eradikasi infeksi aku Tujuan eradikasi infeksi akut adalah mengatasi keadaan akut, mencegah terjadinya urse!sis dan kerusakan !arenkim ginjal" #ika serang anak dicurigai $%&, 'erikan
anti'itik dengan kemungkinan yang !aling sesuai sam'il
menunggu hasil 'iakan urin, dan tera!i selanjutnya disesuaikan dengan hasil 'iakan urin" (emilihan anti'itik harus didasarkan !ada !la resistensi kuman setem!at atau lkal, dan 'ila tidak ada da!at digunakan !r)l ke!ekaan kuman yang terda!at dalam literatur" *mumnya hasil !eng'atan sudah tam!ak dalam 48+72 jam !eng'atan" ila dalam -aktu terse'ut res!n klinik 'elum terlihat mungkin anti'itik yang di'erikan tidak sesuai atau mungkin yang dihada!i adalah $%& km!leks, sehingga anti'itik da!at diganti" %elain !em'erian anti'itik, dianjurkan untuk meningkatkan asu!an cairan" (enelitian tentang lama !em'erian anti'itik !ada sistitis menunjukkan tidak ada !er'edaan dalam
outcome
anak dengan !em'erian anti'itik jangka
!endek di'andingkan dengan jangka !anjang" .leh karena itu, !ada sistitis di'erikan anti'itik jangka !endek" iasanya, untuk !eng'atan $%& sim!leks di'erikan anti'itik !er ral selama 7 hari, teta!i ada !enelitian yang mela!rkan !em'erian anti'itik !er ral dengan -aktu yang le'ih singkat /3+5 hari, dan efekti)tasnya sama dengan !em'erian selama 7 hari"
CI
Ba/i L 3 bulan dengan !emung!inan I- ha+us sege+a di+u*u! !e do!te+ spesialis ana!0 pengobatan ha+us dengan antibioti! pa+ente+al.
Ba/i 3 bulan dengan pielonef+itis a!utI- atas: M Pe+timbang!an untu! di+u*u! !e spesialis ana! . M 'e+api dengan antibioti! o+al #1( ha+i0 dengan antibioti! /ang +esistensin/a masih +endah be+dasa+!an pola +esistensi !uman0 sepe+ti sefalospo+in atau !oamo!si!la). 15
M =i!a antibioti! pe+ o+al tida! dapat diguna!an0 te+api dengan antibioti! pa+ente+al0 sepe+ti sefota!sim atau seft+ia!son selama 24 ha+i dilan*ut!an dengan antibioti! pe+ o+al hingga total lama pembe+ian 1( ha+i.
Ba/i 3 bulan dengan sistitis I- ba6ah: M Be+i!an antibioti! o+al selama 3 ha+i be+dasa+!an pola +esistensi !uman setempat. Bila tida! ada hasil pola +esistensi !uman0 dapat dibe+i!an t+imet+op+im0 sefalospo+in0 atau amo!sisilin. M Bila dalam 244% *am belum ada pe+bai!an !linis ha+us dinilai !embali0 dila!u!an peme+i!saan !ultu+ u+in untu! melihat pe+tumbuhan ba!te+i dan !epe!aan te+hadap obat.
i negara 'erkem'ang dida!atkan resistensi kuman ur!atgen yang tinggi
terhada!
am!isilin,
ktrimksal,
dan
klramfenikl,
sedangkan
sensitiitas se'agian 'esar kuman +!atgen dalam urin mendekati 96 terhada! gentamisin
dan
seftriaksn" er'agai
anti'itik
da!at
digunakan
untuk
!eng'atan $%&, 'aik anti'itik yang di'erikan secara ral mau!un !arenteral, se!erti terlihat !ada ta'el 2 dan ta'el 3"
enis ani4iik
Amo!sisilin -ulfonamid '+imet+op+im ,'$P dan -ulfameto!sa>ol ,-$N -ulfiso!sa>ol
)sis per hari 2(4( mg!gbbha+i dibagi dalam 3 dosis
"12 mg '$P dan 3("( mg -$N !gbbha+i dibagi dalam 2 Dosis 12(15( mg!gbbha+i dibagi dalam 4 dosis
-efalospo+in: % mg!gbbha+i dibagi dalam 2 dosis -efi!sim 1( mg!gbbha+i dibagi dalam 2 dosis -efpodi!sim 3( mg!gbbha+i dibagi dalam 2 dosis -efp+o>il 5(1(( mg!gbbha+i dibagi dalam 4 dosis -efale!sin 153( mg!gbbha+i dibagi dalam 2 dosis o+a!a+bef 'abel 2. Pilihan antimi!+oba o+al pada infe!si salu+an !emih.,1
enis ani4iik
-eft+ia!son -efota!sim -efta>idim -efa>olin ?entamisin Ami!asin 'ob+amisin
)sis per hari #5 mg!gbbha+i 15( mg!gbbha+i dibagi setiap " *am 15( mg!gbbha+i dibagi setiap " *am 5( mg!gbbha+i dibagi setiap % *am #05 mg!gbbha+i dibagi setiap " *am 15 mg!gbbha+i dibagi setiap 12 *am 5 mg!gbbha+i dibagi setiap % *am 16
'i!a+silin Ampisilin
3(( mg!gbbha+i dibagi setiap " *am 1(( mg!gbbha+i dibagi setiap " *am 'abel 3. Pilihan antimi!+oba pa+ente+al pada infe!si salu+an !emih.,1
%en4aan sisiis aku
Ana! dengan sistitis diobati dengan antibioti! pe+ o+al dan umumn/a tida! meme+lu!an pe+a6atan di +umah sa!it0 namun bila ge*ala !lini! 7u!up be+at misaln/a +asa sa!it /ang hebat0 to!si!0 muntah dan dehid+asi0 ana! ha+us di+a6at di +umah sa!it dan dibe+i pengobatan pa+ente+al hingga ge*ala !lini! membai!. ama pengobatan umumn/a 5 # ha+i0 mes!ipun ada /ang membe+i!an 35 ha+i0 " atau # ha+i. ntu! sistitis a!ut0 di+e!omendasi!an pembe+ian antibioti! o+al sepe+ti t+imetop+im sulfameto!sa>ol0 nit+ofu+antoin0 amo!sisilin0 amo!sisilin!la)ulanat0 sefale!sin0 dan sefi!sim. ?olongan sefalospo+in sebai!n/a tida! dibe+i!an untu! menghinda+i +esistensi !uman dan di7adang!an untu! te+api pielonef+itis. $enu+ut ?a+in d!!.0 ,2((#0 pembe+ian sefi!sim pada sistitis a!ut te+lalu be+lebihan. I- simple!s umumn/a membe+i!an +espon /ang bai! dengan amo!sisilin0 sulfonamid0 t+imetop+imsulfameto!sa>ol0 atau sefalospo+in. ,1
%en4aan pielnefriis
Pa+a ahli sepa!at bah6a antibioti! untu! pielonef+itis a!ut ha+us mempun/ai penet+asi /ang bai! !e *a+ingan !a+ena pielonef+itis a!ut me+upa!an nef+itis inte+stitialis. Belum ada penelitian tentang laman/a pembe+ian antibioti! pada pielonef+itis a!ut0 tetapi umumn/a antibioti! dibe+i!an selama #1( ha+i0" mes!ipun ada /ang menulis!an #14 ha+i atau 1(14 ha+i.,1 Pembe+ian antibioti! pa+ente+al selama # 14 ha+i sangat efe!tif dalam mengatasi infe!si pada pielonef+itis a!ut0 tetapi laman/a pembe+ian pa+ente+al menimbul!an be+bagai pe+masalahan sepe+ti masalah !esulitan te!ni! pembe+ian obat0 pasien meme+lu!an pe+a6atan0 bia/a pengobatan /ang +elatif mahal0 dan !etida!n/amanan bagi pasien dan o+angtua0 sehingga dipi!i+!an untu! mempe+sing!at pembe+ian pa+ente+al dan diganti dengan pembe+ian o+al. Biasan/a pe+bai!an !linis sudah te+lihat dalam 244% *am pembe+ian antibioti! pa+ente+al. sehingga setelah pe+bai!an !linis0 antibioti! dilan*ut!an dengan pembe+ian antibioti! pe+ o+al sampai selama #14 ha+i pengobatan.,1 -e7a+a teo+itis pembe+ian antibioti! /ang lebih sing!at pada ana! mempun/ai !euntungan anta+a lain efe! samping obat lebih sedi!it dan !emung!inan te+*adin/a +esistensi !uman te+hadap obat lebih sedi!it. Pada !eban/a!an !asus0 antibioti! pa+ente+al dapat dilan*ut!an dengan o+al setelah 5 ha+i pengobatan bila +espons !lini! te+lihat dengan n/ata 17
atau setida!tida!n/a demam telah tu+un dalam 4% *am pe+tama. 'ida! ada bu!ti /ang me/a!in!an bah6a pengobatan 14 ha+i lebih efe!tif atau dapat mengu+angi +isi!o !e!ambuhan. Dian*u+!an pembe+ian p+ofila!sis antibioti! setelah pengobatan fase a!ut sambil menunggu hasil peme+i!saan pen7it+aan. Bila te+n/ata !asus /ang dihadapi te+masu! !e dalam I- !omple!s ,adan/a +eflu!s atau obst+u!si ma!a pengobatan p+ofila!sis dapat dilan*ut!an lebih lama.,1 Be+bagai penelitian untu! membanding!an pembe+ian antibioti! pa+ente+al dengan antibioti! pe+ o+al telah dila!u!an. 8obe+man d!!. mela!u!an penelitian multisente+0 u*i !lini! te+sama+ 0randomi#ed clinical trial) pada 3(" ana! dengan I- dan demam0 /ang dite+api dengan sefi!sim o+al dan dibanding!an dengan sefota!sim selama 3 ha+i /ang dilan*ut!an dengan sefi!sim pe+ o+al sampai 14 ha+i0 dan hasil pengobatan tida! be+beda be+ma!na. Disimpul!an bah6a sefi!sim pe+ o+al dapat di+e!omendasi!an sebagai te+api /ang aman dan efe!tif pada ana! /ang mende+ita I- dengan demam. $ontini d!!.0 melapo+!an penelitian pada 5(2 ana! dengan diagnosis pielonef+itis a!ut0 /ang dite+api dengan antibioti! !oamo!si!la) pe+o+al ,5( mg!gbbha+i dalam 3 dosis selama 1( ha+i dibanding!an dengan seft+ia!son pa+ente+al ,5( mg!gbbha+i dosis tunggal selama 3 ha+i0 dilan*ut!an dengan pembe+ian !oamo!si!la) pe+o+al ,5( mg!gbbha+i dalam 3 dosis selama # ha+i. 8asil penelitian menun*u!!an bah6a pada pielonef+itis a!ut0 efe!ti)itas antibioti! pa+ente+al selama 1( ha+i sama dengan antibioti! pa+ente+al /ang dilan*ut!an dengan pembe+ian pe+ o+al.,1
%en4aan ISK pada nenaus
Pada masa neonatus0 ge*ala !lini! I- tida! spesifi! dapat be+upa apati0 ano+e!sia0 i!te+us0 gagal tumbuh0 muntah0 dia+e0 demam0 hipote+mia0 tida! mau minum0 oligu+ia0 i+itabel0 atau distensi abdomen. emampuan neonatus mengatasi infe!si /ang belum be+!embang men/ebab!an mudah te+*adi sepsis atau meningitis0 te+utama pada neonatus dengan !elainan salu+an !emih. ,1 Pengobatan te+utama ditu*u!an untu! mengatasi infe!si ba!te+i ?+am negatif. Antibioti! ha+us sege+a dibe+i!an se7a+a int+a)ena. ombinasi aminogli!osida dan ampisilin pada umumn/a 7u!up memadai. ama pembe+ian antibioti! pada neonatus dengan I- adalah 1(14 ha+i. Pembe+ian p+ofila!sis antibioti! sege+a dibe+i!an setelah selesai pengobatan fase a!ut.,1
+akeriuria asimmaik 18
Pada bebe+apa !asus ditemu!an pe+tumbuhan !uman 1( 5 7fum dalam u+in tanpa ge*ala !lini!0 bai! ge*ala !lini! I- ba6ah ,disu+ia0 urgency0 dan f+e!uensi ataupun ge*ala !lini! I- atas sepe+ti demam0 menggigil0 n/e+i se!ita+ gin*al. Ba!te+i pada ba!te+iu+ia asimtomati! biasan/a ba!te+i dengan )i+ulensi +endah dan tida! pun/a !emampuan untu! men/ebab!an !e+usa!an gin*al mes!ipun !uman te+sebut men7apai gin*al. -e7a+a umum disepa!ati bah6a ba!te+iu+ia asimtomati! tida! meme+lu!an te+api antibioti!0 malah pembe+ian antibioti! dapat menambah +isi!o !ompli!asi anta+a lain mening!at!an +e!u+ensi pada %( !asus. uman !omensal dan )i+ulensi +endah pada sa lu+an !emih dapat menghambat in)asi !uman patogen0 dengan demi!ian !uman !omensal te+sebut dianggap be+fungsi sebagai p+ofila!sis biologi! te+hadap !olonisasi !uman patogen. ,1
%en4aan suprif
-elain te+api !ausal te+hadap infe!si0 pengobatan supo+tif dan simtomati! *uga pe+lu dipe+hati!an0 misaln/a pengobatan te+hadap demam dan muntah. 'e+api 7ai+an ha+us ade!uat untu! men*amin diu+esis /ang lan7a+. Ana! /ang sudah besa+ dapat disu+uh untu! mengosong!an !andung !emih setiap mi!si. 8igiene pe+ineum pe+lu dite!an!an te+utama pada ana! pe+empuan. ntu! mengatasi disu+ia dapat dibe+i!an fena>opi+idin 8
)eeksi kelainan anami dan funsinal sera aa laksanan;a
Dete!si !elainan anatomi atau fungsional gin*al salu+an !emih dila!u!an untu! men7a+i fa!to+ p+edisposisi te+*adin/a I- dengan peme+i!saan fisi! dan pen7it+aan. Dengan peme+i!saan fisi! sa*a dapat ditemu!an sine!ia )agina pada ana! pe+empuan0 fimosis0 hipospadia0 epispadia pada ana! la!ila!i. Pada tulang bela!ang0 adan/a spina bifida atau dimple menga+ah !e neurogenic bladder .,1 Peme+i!saan pen7it+aan sangat penting untu! melihat adan/a !elainan anatomi maupun fungsional gin*al dan salu+an !emih0 /ang me+upa!an fa!to+ +isi!o te+*adin/a I- be+ulang dan pa+ut gin*al. Be+bagai *enis peme+i!saan pen7it+aan anta+a lain ult+asonog+afi ,-?0 mi!sio sistou+et+og+afi ,$-0 PI ,pielog+afi in+a)ena0 s!intig+afi D$-A ,dimercapto succinic acid 0 T+scan atau magnetic resonance imaging ,$I. Dulu0 PI me+upa!an peme+i!saan /ang se+ing diguna!an0 tetapi bela!angan ini tida! lagi +utin diguna!an pada I- !a+ena be+bagai fa!to+ anta+a lain efe! +adiasi /ang multipel0 +isi!o s/o! anafila!ti!0 +isi!o ne!+osis tubula+ a!ut0 *a+ingan pa+ut ba+u te+lihat setelah bebe+apa bulan 19
atau tahun0 tida! dapat mempe+lihat!an *a+ingan pa+ut pada pe+mu!aan ante+io+ dan poste+io+. PI diguna!an untu! !asus te+tentu0 misaln/a untu! melihat gamba+an anatomi *i!a tida! *elas te+lihat dengan -? dan s!intig+afi D$-A0 misaln/a gin*al tapal !uda. Be+dasa+!an
studi
tentang
untung+ugin/a
peme+i!saan
pen7it+aan
,cost+
effectiveness0 -ta+! ,1&&# menga*u!an alte+natif pilihan peme+i!saan pen7it+aan sebagai be+i!ut: 1 Ana! /ang diduga mende+ita pielonef+itis a!ut dan semua ba/i /ang mende+ita I- pe+lu peme+i!saan -? dan $-. Bila ditemu!an 0 peme+i!saan PI atau sintig+afi D$-A dapat dila!u!an. Bila pada peme+i!saan -? di7u+igai adan/a !elainan anatomi! ma!a PI lebih disa+an!an. 2 Ana! pe+empuan dengan I- ba6ah ,sistitis be+ulang sampai dua atau tiga !ali0 atau I- pe+tama dengan adan/a +i6a/at dalam !elua+ga0 dipe+la!u!an sepe+ti pilihan no. 1. 3
-ebagian besa+ ana! pe+empuan dengan I- se+angan pe+tama atau I- ba6ah sa*a tida! meme+lu!an peme+i!saan pen7it+aan. elompo! ini 7u!up dipantau tiap "12 bulan dan bia!an u+in bila ada demam. ,1
1uideline
AAP
,1&&&
me+e!omendasi!an
-?
gin*al
dan
voiding
cyctoureterography ,<? atau sistog+afi +adionu!li+ pada ana! !u+ang da+i 2 tahun setelah I- pe+tama. ntu! ana! /ang lebih besa+ belum ada pato!an. Dalam algo+itme disebut!an bila +espons !lini! dalam 4% *am pengobatan tida! n/ata ma!a pe+lu bia!an u+in ulangan dan -? sesege+a mung!in0 sedang!an $- atau sistog+afi +adionu!lid dila!u!an setelah !ondisi !linis mengi*in!an. Bila +espons !lini! bai! ma!a -? maupun $-sistog+afi +adionu!lid dila!u!an setelah !ondisi !linis memung!in!an. AAP tida! me+e!omendasi!an pema!aian PI dalam tata la!sana I-. ?oldman d!!. mengan*u+!an bah6a -? dan $- ha+us dila!u!an se7a+a +utin pada I- ba/i la!ila!i. -!intig+afi gin*al dipe+siap!an bila pada -? diduga ada !elainan gin*al atau bila pada $- ditemu!an +eflu!s de+a*at III atau lebih. <8C guideline me+e!omendasi!an peme+i!saan -? te+hadap semua ana! dengan I- pe+tama !ali0 dan te+hadap semua ana! dengan I- feb+is pe+tama se!ali dila!u!an peme+i!saan <? #1( ha+i setelah pengobatan selesai. Di Depa+temen Ilmu esehatan Ana! @I-<$0 peme+i!saan pen7it+aan dibeda!an be+dasa+!an !elompo! umu+0 /aitu umu+ L 2 tahun0 25 tahun0 dan di atas 5 tahun. Pada !elompo! umu+ L 2 tahun0 dila!u!an peme+i!saan -? dan $-0 dan *i!a ditemu!an 20
!elainan0 dilan*ut!an dengan PI atau D$-A0 sedang!an *i!a tida! ada !elainan0 ana! diobse+)asi sa*a.. Pada !elompo! umu+ 25 tahun0 dila!u!an peme+i!saan -? dan *i!a ditemu!an !elainan0 dilan*ut!an dengan $-0 dan *i!a dengan $- ditemu!an !elainan0 peme+i!saan dilan*ut!an dengan PI atau D$-A. Pada !elompo! umu+ 5 tahun0 dila!u!an -? dan *i!a te+dapat !elainan0 dilan*ut!an dengan PI atau D$-A0 !emudian dengan $ - *i!a hasiln/a abno+mal. Dalam !aitann/a dengan pen7it+aan0 ambe+t dan im sepe+ti ana! lela!i /ang lebih tua atau dengan abno+malitas salu+an !emih pada saat peme+i!saan -? antenatal. Ana! dengan +isi!o tinggi te+sebut pe+lu dipe+i!sa -? dan <? pada episode pe+tama I-. CI
I- /ang membe+i!an +espon /ang bai! te+hadap antibioti! dalam 6a!tu 4% *am0 I- atipi!0 dan I- be+ulang+e!u+en. Pada semua !elompo! umu+ /ang membe+i!an +espon /ang bai! te+hadap antibioti! dalam 6a!tu 4% *am0 tida! dipe+lu!an peme+i!saan pen7it+aan !e7uali pada !elompo! umu+ L bulan0 /aitu peme+i!saan -? dalam 6a!tu " minggu. Pada !elompo! umu+ L " bulan0 dila!u!an peme+i!saan -?0 D$-A0 dan $- bai! pada I- atipi! maupun I- be+ulang. Pada !elompo! umu+ " bulan 3 tahun0 bai! pada I- atipi! maupun be+ulang dila!u!an peme+i!saan -? dan D$-A0 dan *i!a pe+lu dila!u!an peme+i!saan $-. Pada !elompo! umu+ 3 tahun0 pada I- atipi! dila!u!an peme+i!saan -?0 sedang!an pada I- be+ulang dila!u!an -? dan D$-A. Peme+i!saan pen7it+aan henda!n/a mempe+hati!an fa!to+ untung +ugi ,cost+ effectiveness0 fa!to+ te!anan psi!ologi! te+hadap ana! dan o+angtua a!ibat peme+i!saan in)asif0 baha/a +adiasi0 dan sebagain/a dibanding!an dengan manfaatn/a untu! tinda!an pengobatan0 pen7egahan infe!si be+ulang0 te+utama pen7egahan timbuln/a pa+ut gin*al. 8ingga saat ini belum ada !esepa!atan tentang sebe+apa *auh peme+i!saan pen7it+aan pe+lu dila!u!an. Pa+a !lini!us menga!ui tida! ada satupun metode pen7it+aan /ang se7a+a tunggal dapat diandal!an untu! men7a+i fa!to+ p+edisposisi I-. $asingmasing peme+i!saan te+sebut memili!i !eunggulan dan !e!u+angan masingmasing0 sehingga se+ing dipe+lu!an !ombinasi bebe+apa peme+i!saan. Pilihan peme+i!saan pen7it+aan henda!n/a ditentu!an oleh te+sedian/a alat pen7it+aan pada setiap tempat atau institusi.,1
)eeksi dan men9eah infeksi 4erulan
Infe!si be+ulang te+utama pielonef+itis a!ut me+upa!an fa!to+ /ang be+pe+an dalam te+*adin/a pa+ut gin*al. Dipe+!i+a!an 4( 5( !asus I- simtomati! a!an mengalami infe!si be+ulang dalam dua tahun pengamatan dan umumn/a be+upa +einfe!si0 bu!an +elaps. Dete!si I- be+ulang dila!u!an dengan bia!an u+in be+!ala0 misaln/a setiap bulan0 !emudian dilan*ut!an dengan setiap 3 bulan. =i!a te+dapat I- be+ulang0 be+i!an antibioti! /ang sesuai dengan hasil bia!an u+in. Bebe+apa fa!to+ be+pe+an dalam te+*adin/a I- be+ulang0 te+utama pada ana! pe+empuan0 anta+a lain infestasi pa+asit sepe+ti 7a7ing benang0 pema!aian bubble bath0 pa!aian dalam te+lalu sempit0 pema!aian deodorant /ang be+sifat i+itatif te+hadap mu!osa pe+ineum dan )ul)a0 pema!aian toilet paper /ang salah0 !onstipasi0 !etida! mampuan pengosongan !andung !emih se7a+a sempu+na0 bai! a!ibat gangguan neu+ologi! , neurogenic bladder maupun fa!to+ lain ,non neurogenic bladder 0 0 p+eputium /ang belum disi+!umsisi. 22
I- be+ulang dapat di7egah dengan mening!at!an !eadaan umum pasien te+masu! mempe+bai!i status gi>i0 edu!asi tentang pola hidup sehat0 dan menghilang!an atau mengatasi fa!to+ +isi!o. Asupan 7ai+an /ang tinggi dan mi!si /ang te+atu+ be+manfaat men7egah I- be+ulang. Pada !asus +eflu!s dian*u+!an mi!si be+ganda , double micturation maupun tripple micturation. o+e!si bedah te+hadap !elainan st+u!tu+al sepe+ti obst+u!si0 +eflu!s de+a*at tinggi0 u+olitiasis0 !atup u+et+a poste+io+0 u+ete+o!el dan u+ete+ duple!s /ang dise+tai obst+u!si sangat be+manfaat untu! mengatasi infe!si be+ulang. Indi!asi tinda!an bedah ha+us dilihat !asus pe+ !asus. isi!o te+*adin/a I- pada ba/i la!ila!i /ang tida! disi+!umsisi mening!at 315 !ali dibanding!an dengan ba/i la!ila!i /ang sudah disi+!umsisi. 'inda!an si+!umsisi pada ana! la!i telah te+bu!ti efe!tif menu+un!an insidens I-. Pembe+ian antibioti! p+ofila!sis me+upa!an upa/a pen7egahan I- be+ulang /ang sudah se*a! lama dila!sana!an0 namun bela!angan ini pembe+ian antibioti! p+ofila!sis men*adi !ont+o)e+sial dan se+ing dipe+debat!an. ,1
%em4erian prfilaksis
Antimi!+oba p+ofila!sis dosis +endah /ang dibe+i!an dalam *ang!a lama telah diguna!an se7a+a t+adisional te+hadap pasien /ang +entan te+hadap be+ulangn/a pielonef+itis a!ut atau I- ba6ah. 'e+api p+ofila!sis te+sebut se+ing dibe+i!an pada ana! +isi!o tinggi sepe+ti 0 u+opati obst+u!tif0 dan be+bagai !ondisi +isi!o tinggi lainn/a. Camun demi!ian0 efe!ti)itas antibioti! p+ofila!sis ini se+ing dipe+tan/a!an dan masih !ont+o)e+sial. Antibioti! p+ofila!sis be+tu*uan untu! men7egah infe!si be+ulang dan men7egah te+*adin/a pa+ut gin*al. Be+bagai penelitian telah membu!ti!an efe!ti)itas antibioti! p+ofila!sis menu+un!an +isi!o te+*adin/a I- be+ulang pada ana!0 dan !u+ang da+i 5( /ang mengalami infe!si be+ulang selama pengamatan 5 tahun. Antibioti! p+ofila!sis dima!sud!an untu! men7apai !onsent+asi antibioti! /ang tinggi dalam u+in tetapi dengan efe! /ang minimal te+hadap flo+a no+mal dalam tubuh. Bebe+apa antibioti! dapat diguna!an sebagai p+ofila!sis. Pembe+ian p+ofila!sis men*adi masalah !a+ena bebe+apa hal anta+a lain !epatuhan /ang !u+ang0 +esistensi !uman /ang mening!at0 timbuln/a +ea!si simpang ,gangguan salu+an 7e+na0 skin rashes0 hepatoto!si!0 !elainan hematologi0 sind+om -te)ens=ohnson0 dan tida! n/aman untu! pasien. Bebe+apa penelitian a!hi+a!hi+ ini men/ebut!an bah6a pada de+a*at +endah0 tida! te+dapat pe+bedaan be+ma!na dalam +isi!o te+*adin/a I- pada !elompo! /ang 23
mendapat antibioti! p+ofila!sis dengan /ang tida! diobati. Dengan demi!ian0 antibioti! p+ofila!sis tida! pe+lu dibe+i!an pada de+a*at +endah. The
International
/U2
tudy
of
hildren
mela!u!an
penelitian
untu!
membanding!an efe!ti)itas pembe+ian antibioti! p+ofila!sis *ang!a lama dengan tinda!an ope+asi pada ana! dengan de+a*at tinggi untu! men7egah penu+unan fungsi gin*al. 8asiln/a menun*u!!an bah6a tida! te+dapat pe+bedaan pada !edua !elompo! te+sebut dalam hal te+*adin/a pa+ut gin*al dan !ompli!asin/a. 8al ini menun*u!!an bah6a pembe+ian antibioti! p+ofila!sis pada de+a*at tinggi te+n/ata ef e!tif. $ontini dan 8e6itt ,2((& mela!u!an +e)ie6 te+hadap be+bagai penelitan tentang pembe+ian antibioti! p+ofila!sis dan membuat bebe+apa !esimpulan0 mes!ipun masih ban/a! halhal /ang belum dapat disimpul!an. 1 Antibioti! p+ofila!sis tida! te+indi!asi pada I- demam /ang pe+tama !ali 0first febrile UTI /ang tida! dise+tai atau han/a de+a*at I dan II. Ada 3 alasan te+hadap !esimpulan ini /aitu: a. penelitian metaanalisis menun*u!!an tida! ada !euntungan pembe+ian antibioti! p+ofila!sis. b. te+dapat +isi!o mening!atn/a +esistensi te+hadap ba!te+i. 7. f+e!uensi te+*adin/a +einfe!si +endah. 2 ntu! +eflu!s de+a*at tinggi0 tida! dapat diambil !esimpulan /ang *elas0 dengan alasan: a. pe+sentase +einfe!si lebih tinggi pada de+a*at III dibanding!an dengan de+a*at (0 I0 dan II. b. penelitian metaanalisis membu!ti!an bah6a dengan antibioti! p+ofila!sis tida! te+dapat !euntungan /ang be+ma!na pada !elompo! ini0 namun *umlah pasien /ang dii!ut!an dalam penelitian te+sebut tida! men7u!upi. CI
Antibioti! /ang diguna!an untu! p+ofila!sis: M '+imetop+im :12 mg!gbbha+i 24
M ot+imo!sa>ol '+imetop+im : 12 mg!gbbha+i -ulfameto!sa>ol : 51( mg!gbbha+i M -ulfiso!sa>ol : 51( mg!gbbha+i M -efale!sin : 1(15 mg!gbbha+i M Cit+ofu+antoin : 1 mg!gbbha+i M Asam nalidi!sat : 152( mg!gbbha+i M -efa!lo+ : 151# mg!gbbha+i M -efi!sim : 12 mg!gbbha+i M -efad+o!sil : 35 mg!gbbha+i M -ip+oflo!sasin : 1 mg!gbbha+i.
-elain antibioti!0 dilapo+!an penggunaan p+obioti! sebagai p+ofila!sis /aitu a7toba7illus +hamnosus dan a!tobasilus +eute+i ,. fe+mentum; se+ta cranberry $uice.,1
Indikasi ra#a
I- /ang meme+lu!an tinda!an +a6at inap anta+a lain0 I- pada neonatus0 pielonef+itis a!ut0 I- dengan !ompli!asi sepe+ti gagal gin*al0 hipe+tensi0 I- dise+tai sepsis atau s/o!0 I- dengan ge*ala !lini! /ang be+at sepe+ti +asa sa!it /ang hebat0 to!si!0 !esulitan asupan o+al0 muntah dan dehid+asi. I- dengan !elainan u+ologi /ang !omple!s0 I- dengan o+ganisme +esisten te+hadap antibioti! o+al0 atau te+dapat masalah psi!ologis sepe+ti o+angtua /ang tida! mampu me+a6at ana!. ,1
=. Kmplikasi
I- dapat men/ebab!an gagal gin*al a!ut0 ba!te+emia0 sepsis0 dan meningitis. ompli!asi I- *ang!a pan*ang adalah pa+ut gin*al0 hipe+tensi0 gagal gin*al0 !ompli!asi pada masa !ehamilan sepe+ti p+ee!lampsia. Pa+ut gin*al te+*adi pada %4( pasien setelah mengalami episode pielonef+itis a!ut. @a!to+ +isi!o te+*adin/a pa+ut gin*al anta+a lain umu+ muda0 !ete+lambatan pembe+ian antibioti! dalam tata la!sana I-0 infe!si be+ulang0 0 dan obst+u!si salu+an !emih. ,1
10. E:aluasi dan indak lanu
Pemantauan dan tinda! lan*ut te+utama ditu*u!an pada !asus dengan +isi!o tinggi te+*adin/a !e+usa!an gin*al anta+a lain pada pielonef+itis a!ut0 I- !omple!s dengan 25
+eflu!s /ang hebat ,de+a*at I atau lebih0 I- /ang dise+tai obst+u!si atau bulibuli neu+ogeni!. Bebe+apa pedoman umum e)aluasi dan tinda! lan*ut dapat dila!u!an sebagai be+i!ut:
1 Pada I- simple!s Dalam upa/a mendete!si timbuln/a pa+ut gin*al dapat dila!u!an s!intig+afi D$-A atau PI se!ali setahun untu! menilai apa!ah ada p+og+esi)itas timbuln/a pa+ut ba+u atau apa!ah ada gangguan pe+tumbuhan gin*al. 2 Ana! dengan pa+ut gin*al Pemantauan
meliputi
pengu!u+an
be+!ala
te!anan
da+ah0
pengu!u+an
ant+opomet+i!0 pe+tumbuhan dan e)aluasi fungsi gin*al0 peme+i!saan u+inalisis0 dan bia!an u+in be+!ala. 3 Pen7egahan pa+ut gin*al Dapat dila!u!an dengan diagnosis dini !asus sebelum te+*adi infe!si /aitu pada sauda+a atau ana! /ang lahi+ da+i o+angtua /ang mende+ita atau pada ba/i ba+u lahi+ /ang pada peme+i!saan antenatal ada tandatanda dilatasi gin*al. Pada pasien pa+ut gin*al bilate+al dengan be+at0 penanganan sangat sulit dan infe!si 7ende+ung be+ulang. Pada !asus sepe+ti ini sebai!n/a dibe+i!an antibioti! p+ofila!sis sampai umu+ +ema*a te+utama bila menetap. 4 $endete!si dan men7egah infe!si be+ulang. a. Pada ba/i dan ana! !e7il0 bia!an u+in dila!u!an be+!ala setiap 3 bulan0 te+utama bila ada tandatanda !e!ambuhan. =i!a te+dapat I- be+ulang0 dibe+i!an antibioti! /ang sesuai dan mengatasi fa!to+ p+edisposisi timbuln/a I- be+ulang. b. Pada ana! besa+0 dila!u!an supe+)isi be+!ala te+utama pen/uluhan pentingn/a e+adi!asi infe!si a!ut. 5 'inda!an bedah 'inda!an bedah dila!sana!an te+hadap !asus obst+u!tif atau u+opati obst+u!tif0 !a+ena manfaat !o+e!si bedah lebih n/ata dan be+manfaat. 'inda!an bedah pada belum *elas. ntu! de+a*at I II0 tida! dila!u!an tinda!an bedah. ntu! de+a*at III dan I belum *elas manfaat tinda!an bedah0 sedang!an untu! de+a*at 0 sebagian besa+ pa+a ahli setu*u untu! dila!u!an tinda!an bedah. ,1
+A+ III 26
KESI!%'A&
I- me+upa!an salah satu pen/a!it infe!si te+ban/a! !edua pada ana! setelah infe!si pe+napasan. Ditahun pe+tama !ehidupan0 pen/a!it ini ban/a! dide+ita oleh ana! la!ila!i dibanding!an dengan ana! pe+empuan0 dan sebali!n/a setelah tahun pe+tama !ehidupan ana! pe+empuan mende+ita pen/a!it I- dibanding!an ana! la!ila!i. -i+!umsisi bisa menu+un!an +isi!o ana! la!ila!i te+!ena pen/a!it ini. Etiologi da+i pen/a!it I- ini utaman/a adalah ba!te+i Eschericia coli, namun tida! menutup !emung!inan ba!te+i patogen lainn/a ,/ang bu!an me+upa!an bagian da+i flo+a no+mal tubuh bisa men*adi pen/ebab da+i I- pada ana!. P+oses patogenesis da+i I- te+bagi men*adi dua 7a+a /aitu ascending route dan bloodborne. ?e*ala a6al da+i I- pada ana! sangatlah tida! !has0 biasan/a ana! a!an mengalami demam hilang timbul /ang tida! dapat di!etahui da+imana sumbe+n/a. =a+ang se!ali !asus /ang dise+tai dengan gangguan da+i t+a!tus u+ina+ius0 sehingga untu! menega!!an diagnosis I- pada ana! a!an dibutuh!an analisis u+in dan !ultu+ u+in. Pada bebe+apa !asus /ang me+agu!an0 diagnosti! imaging bisa dila!u!an untu! membantu diagnosis 6alaupun ampai se!a+ang peme+i!saan ini masih !ont+o)e+sial. Pengobatan untu! I- utaman/a adalah dengan antibioti!. Dete!si dini dan pengobatan sege+a a!an sangat dibutuh!an aga+ !ompli!asi *ang!a pan*ang bisa dihinda+i. 'api tentu sa*a /ang paling penting adalah pen7egahan dengan 7a+a men*aga higien dan sebai!n/a pasien /ang pe+nah mende+ita I- bena+bena+ dipe+hati!an aga+ tida! te+*adi I- be+ulang.
)AFTAR %STAKA
27
1. I!atan Do!te+ Ana! Indonesia ,IDAI nit e+*a oo+dinasi Cef+ologi. onsensus Infe!si -alu+an emih pada Ana!. =a!a+ta: Badan Pene+bit I!atan Do!te+ Ana! Indonesia; 2(11. 2. 8ida/anti E0 a7hmadi D. Infe!si -alu+an emih omple!s; Bagian Ilmu esehatan Ana!
umah
-a!it
8asan
-adi!in
Bandung.
A)ailable
at:
http:pusta!a.unpad.a7.id6p7ontentuploads2(1312Pusta!anpadI- omple!s.pdf.pdf . A77essed on =ul/ 3 +d0 2(15. 3. Elde+ =-. +ina+/ t+a7t infe7tions. Dalam : liegman $0 Beh+man E0 =enson 8B0 -tanton B@0 pen/unting. Celson teJtboo! of pediat+i7. Edisi e1%. Philadelphia: -aunde+s Else)ie+; 2((#. 4. @ishe+ =D0 8o6es D-0 'ho+nton -. Pediat+i7 u+ina+/ t+a7t infe7tion. A)ailable at: http:emedi7ine.meds7ape.7oma+ti7le. A77essed on =ul/ 3 +d0 2(15. 5. And+iani . Pe+anan Pen7it+aan dalam Dete!si elainan Anatomi! pada Ana! dengan Infe!si -alu+an emih Atas. A)ailable at: http:666.ma*alahf!.u!i.a7.idassetsma*alahfilea+ti!el2(1((2a+ti!el(".pdf . A77essed on =ul/ 3+d0 2(15. ". Ahmed -$0 -6edlund -. E)aluation and t+eatment of u+ina+/ t+a7t infe7tion in 7hild+en. A)ailable at: http:666.aafp.o+gafp. A77essed on =ul/ 3 +d0 2(15.
28
