BAGIAN PSIKIATRI
REFERAT & LAPORAN KASUS
FAKULTAS KEDOKTERAN
AGUSTUS 2017
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
REFERAT: GANGGUAN KEPRIBADIAN CEMAS (MENGHINDAR) LAPORAN KASUS: GANGGUAN CEMAS MENYELURUH (F41.1)
Disusun Oleh: Maulina Chairunnisa 111 2016 2018
Pembimbing: dr. Ahyani Muslimin
Supervisor: dr. Rabiah Tanthawie, Sp.KJ
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2017
HALAMAN PENGESAHAN
Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa : Nama
: Maulina Chairunnisa
NIM
: 111 2016 2018
Universitas
: Universitas Muslim Indonesia
Judul Refarat
: Gangguan Kepribadian Cemas (Menghindar)
Judul Laporan Kasus : Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1) Benar telah menyelesaikan referat yang berjudul “Gangguan Kepribadian Cemas Menghindar ” dan dan laporan kasus yang berjudul “Gangguan Cemas Menyeluruh”
telah disetujui serta telah dibacakan di hadapan pembimbing dan supervisor dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.
Makassar, 1 Agustus 2017 Supervisor
dr. Rabiah Tanthawie, SpKJ
Residen Pembimbing
dr. Ahyani Muslimin
1
DAFTAR ISI
HALAMAN PENGESAHAN .................................................................................... 1 DAFTAR ISI ...............................................................................................................2 BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................. 4
A. Definisi............................................................................................................. 4 B. Epidemiologi dan Etiologi................................................................................5 C. Diagnosis ..........................................................................................................6 D. Gambaran Klinis................................................................................................7 E. Psikodinamika ...................................................................................................8 F. Diagnosis Banding .......................................... ................................................9 G. Terapi ..............................................................................................................10 H. Prognosis......................................................................................................... 13 BAB III PENUTUP .................................................................................................. 14 DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................16 LAMPIRAN................................................................................................................ 1
2
BAB I PENDAHULUAN
Kepribadian menurut Kusumanto Setyonegoro adalah ekspresi keluar dari pengetahuan dan perasaan yang dialami subyektif oleh seseorang. Defenisi lain mengemukakan bahwa kepribadian adalah perilaku yang khas seseorang yang menyebabkan orang itu dapat dikenal dan dibedakan dari orang lain karena pola perilakunya Watak adalah kepribadian yang dipengaruhi oleh motivasi yang mengerakkan
kemauan
sehingga
orang
itu
bertindak.
Temperamen
adalah
kepribadian yang lebih tergantung pada keadaan badani. (1) Gangguan kepribadian dikelompokkan ke dalam 3 kelompok dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edisi kelima (DSM-V). Kelompok A terdiri dari gangguan kepribadian paranoid, skizoid, dan skizotipal; individu dengan gangguan ini seringkali tampak aneh dan eksentrik. Kelompok B terdiri dari gangguan kepribadian antisosial, ambang, histrionik, dan narsistik; individu dengan gangguan ini sering tampak dramatik, emosional dan tak menentu. Kelompok C terdiri dari gangguan kepribadian menghindar, dependen, dan obsesifkompulsif dan satu kategori yang dinamakan gangguan kepribadian yang tidak ditentukan (contohnya adalah gangguan kepribadian pasif-agresif dan gangguan depresif); individu dengan gangguan ini sering tampak cemas atau ketakutan. (2) Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edisi kelima (DSM-V), gangguan kepribadian menghindar dicirikan oleh pola luas hambatan sosial, perasaan tidak mampu, dan hipersensitivitas terhadap evaluasi negatif. Individu yang memenuhi kriteria untuk gangguan kepribadian ini sering digambarkan sebagai orang yang sangat pemalu, terhambat dalam situasi baru, dan takut pada hinaan dan penolakan sosial. (1)
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Gangguan kepribadian adalah suatu varian dari sifat karakter tersebut yang diluar rentang yang ditemukan pada sebagian besar orang. Hanya jika sifat kepribadian tidak fleksibel dan maladaptif dan dapat menyebabkan gangguan fungsional yang bermakna atau penderitaan subyektif maka dimasukkan sebagai kelas gangguan kepribadian. (4) Gangguan kepribadian menghindar adalah suatu kondisi psikiatri yang dicirikan dengan rasa malu yang ekstrim seumur hidup, selalu merasa tidak adekuat, dan menolak kritik. Pasien pada gejala ini masih mentoleransi hubungan interpersonal, tetapi takut untuk dipermalukan, ditolak, dan selalu menghindari orang lain. (5) Dalam pedoman penggolongan diagnosis gangguan jiwa ke-III (PPDGJIII), gangguan kepribadian cemas (mengindar) masuk dalam kriteria diagnosis gangguan kepribadian khas (F60). Gangguan kepribadian khas tidak berkaitan langsung dengan kerusakan atau penyakit otak berat atau dengan gangguan jiwa lain. Gejala-gejala yang termasuk dalam gangguan ini sudah timbul pada masa kanak atau remaja dan berlanjut sampai usia dewasa. Jalan pikirannya masih masuk akal atau realistic (bukan nonrealistik seperti pada psikosis) hanya sudah diluar proporsi dari keadaan dan lingkungan dimana ia berada. (1) Individu
dengan
gangguan
kepribadian
menghindar
menunjukkan
sensitifitas yang besar pada penolakan dan mengarah pada kehidupan yang suka menyendiri. Meskipun pemalu, mereka tidak asosial dan menunjukkan keinginan
4
yang besar untuk sebuah hubungan, tetapi mereka membutuhkan kepastian yang kuat pada penerimaan tanpa kritik. Individu seperti ini umumnya dikenal memiliki sifat rendah diri. Dalam ICD-10 pasien diklasifikasikan menderita gangguan kepribadian cemas (anxious personality disorder). (2)
B. EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI
Prevalensi gangguan kepribadian menghindar adalah 1-10% dari populasi umum. Tidak ada informasi tentang rasio jenis kelamin dan keluarga. Gangguan kepribadian ini dapat dikatakan sebagai gangguan yang umumnya dimiliki oleh individu. Bayi-bayi yang diklasifikasikan memiliki tempramen yang pemalu memiliki kecenderungan yang lebih tinggi untuk memiliki gangguan ini daripada bayi-bayi yang aktif bergerak (berdasarkan activity-approach scales). (2) Penyebab
pasti
gangguan
kepribadian
menghindar
tidak
diketahui.
Gangguan tersebut mungkin terkait dengan ciri-ciri temperamen dan kepribadian yang dipengaruhi oleh faktor genetik dan lingkungan. Secara khusus, berbagai gangguan kecemasan di masa kecil dan remaja telah dikaitkan dengan temperamen ditandai oleh inhibisi perilaku, termasuk gambaran yang pemalu, takut, dan ditarik dalam situasi baru. (3) Faktor
genetik :
Faktor
genetik
telah
dihipotesiskan
menyebabkan
gangguan kepribadian menghindar dan fobia sosial. Pada sebuah penelitian terhadap anak kembar dewasa muda asal Norwegia, ditemukan efek genetik 35% untuk gangguan kepribadian menghindar. Sebagian besar (83%) dari gen ini juga terkait dengan gangguan kepribadian lainnya. (3) Faktor lingkungan : Faktor lingkungan juga memainkan peran dalam
gangguan kepribadian menghindar. Perilaku orang tua, seperti kasih sayang atau
5
pemeliharaan orang tua yang rendah, dikaitkan dengan peningkatan risiko gangguan kepribadian menghindar ketika anak-anak mencapai dewasa. (3) Banyak
orang
yang
didiagnosa
dengan
gangguan
kepribadian
ini
sebelumnya memiliki pengalaman penolakan dan kritikan yang keras dari orang tua. Kebutuhan terhadap sebuah ikatan karena penolakan dari orang tua membuat orang dengan gangguan kepribadian ini sangat menginginkan sebuah hubungan, tetapi kemudian berkembang menjadi suatu pertahanan atau proteksi diri terhadap pengulangan penolakan dan kritik seperti dari orang tuanya. Ejekan atau penolakan oleh lingkungan dapat memperkuat pola individu tersebut terhadap penarikan sosial dan memberikan dampak ketakutan pada kontak sosial. (5) Ciri kepribadian menghindar biasanya muncul pada masa kecil dengan tanda-tanda rasa malu yang berlebihan dan ketakutan ketika anak menghadapi orang-orang dan situasi yang baru. Karakteristik ini juga sesuai dengan tahapan perkembangan emosi bagi anak-anak dan tidak berarti bahwa pola gangguan kepribadian menghindar akan terus berlanjut hingga dewasa. (5) C. DIAGNOSIS
Kriteria diagnostik DSM-V untuk gangguan kepribadian men ghindar: (2) Pola pervasif hambatan sosial, perasaan tidak adekuat, dan hipersensitivitas terhadap evaluasi negatif, dimulai pada masa dewasa awal dan tampak dalam berbagai konteks, seperti yang ditunjukkan oleh empat (atau lebih) berikut: □ Menghindari aktivitas pekerjaan yang memerlukan kontak interpersonal yang bermakna, karena takut akan kritik, celaan, atau penolakan. □ Tidak mau terlibat dengan orang lain kecuali merasa yakin akan disenangi.
6
□ Menahan diri dalam hubungan intim karena takut dipermalukan atau diejek □ Preokupasi pada kritikan dan penolakan dalam situasi sosial □ Terhambat dalam hubungan intrapersonal yang baru karena perasaan yang tidak adekuat □ Memandang diri tidak layak secara sosial, secara pribadi tidak menarik, atau lebih rendah daripada orang lain □ Sangat enggan untuk mengambil resiko atau terlibat dalam kegiatan baru karena mereka merasa malu Pedoman Diagnostik menurut PPDGJI-III: (6) - Gangguan kepribadian cemas (menyeluruh) dengan ciri-ciri: a. Perasaan tegang dan takut yang menetap dan pervasif. b. Merasa dirinya tidak mampu, tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain. c. Preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan penolakan dalam situasi sosial. d. Keengganan untuk terlibat dengan orang kecuali merasa yakin akan disukai. e. Pembatasan dalam gaya hidup karena alasan keamanan fisik. f. Menghindari aktivitas sosial atau pekerjaan yang banyak melibatkan kontak interpersonal karena takut dikritik, tidak didukung atau ditolak.
7
- Untuk diagnosis dibutuhkan paling sedikit 3 dari atas. Selain melalui PPDGJ III dan DSM-V, kita juga bsa menggunakan strategi penilaian
standar
psikologis
seperti
Minnesota
Multiphasic
Personality
Inventory-2 (MMPI-2) dan anamnesis yang terstruktur untuk gangguan axis II (SCID-II) untuk membantu dalam diagnosa gangguan kepribadian cemas (menghindar) ini. (7) D. GAMBARAN KLINIS
Hipersensitivitas terhadap penolakan oleh orang lain adalah gejala klinis utama dari gangguan kepribadian menghindar, dan sifat kepribadian utama pasien adalah pemalu. Individu dengan gangguan ini menginginkan kehangatan dan keamanan hubungan dengan orang lain, tetapi mereka membenarkan keinginan mereka untuk menghindari hubungan Karena takut akan penolakan. Ketika berbicara
dengan
seseorang,
mereka
mengekspresikan
ketidakpastian,
menunjukkan kurangnya kepercayaan diri, dan berbicara dengan merendahkan diri. Karena mereka waspada terhadap penolakan, mereka takut untuk berbicara di depan umum atau untuk melakukan permintaan orang lain. Mereka cenderung salah menafsirkan komentar orang lain sebagai sesuatu yang merendahkan atau mengejek. Penolakan suatu permohonan menyebakan mereka menarik diri dari orang lain dan merasa terluka. (2) Aktivitas atau pekerjaan yang mereka pilih adalah aktivitas atau pekerjaan yang terhindar dari interaksi sosial, seperti menjadi polisi hutan. Individu-individu ini umumnya tidak mau memasuki hubungan kecuali mereka diberi jaminan kuat akan penerimaan tanpa kritik. Akibatnya, mereka sering tidak memiliki teman dekat atau orang kepercayaan. (2) Pada gangguan kepribadian cemas (menghindar), kandungan kognisi menjalin hubungan timbal balik patologis dengan struktur kognisi (misalnya perangkat penyusunan informasi), dimana hubungan ini yang bertanggungjawab
8
atas terjadinya gangguan. Sifat terlalu curiga adalah pusat dari seluruh gangguan. Individu dengan gangguan ini secara konstan memeriksa lingkungan mencari potensi ancaman. Mereka sensitif terhadap segala perasaan dan niatan orang lain terhadap mereka. Yang dihasilkan adalah sistem proses informasi yang dikuasai oleh terlalu banyak stimulus yang menghambat mereka memahami sesuatu yang biasa atau keadaan sekitar. Akibatnya, penilaian terhadap potensi bahaya menjadi sangat tinggi, bahkan kejadian yang sebenarnya tidak mengandung bahaya-pun ditandai sebagai ancaman. Karena terlalu banyak potensi ancaman yang masuk maka tidak ada satu informasi-pun yang diolah secara mendalam. (8) Hipotesis yang menyatakan bahwa setiap sumber stimulasi itu berbahaya berlanjut sebagai akibat dari ketidakpastian, membiarkan sebuah ancaman tanpa diperiksa akan sangat berisiko. Hasilnya, kecemasan meningkat, kepekaan terhadap tanda-tanda bahaya juga meningkat. Akibatnya, seluruh proses kognitif menjadi sangat terbebani Karena menganggap segala sesuatu sebagai ancaman. Oleh sebab itu individu dengan gangguan ini harus menarik diri demi mendapatkan rasa aman. (8)
E. PSIKODINAMIKA
Orang bisa menjadi malu dan menghindar karena berbagai alasan. Mereka mungkin memilki kecenderungan untuk menghindari situasi stres. Beberapa data penelitian menemukan bahwa sifat-sifat pemalu diturunkan tetapi membutuhkan sebuah pengalaman pada lingkungan spesifik untuk berkembang menjadi full blown.
Anak-anak
dengan
kerentanan
biologis
untuk
menjadi
pemalu
menunjukkan stimulasi autonomik yang lebih besar pada orang asing bila mereka berada dalam ikatan yang tidak aman. Pengalaman lingkungan yang merugikan juga muncul pada penelitian yang lain pada siswa dengan gejala gangguan kepribadian menghindar. Siswa dengan gejala ini melaporkan banyak ingatan masa kecil yang negatif seperti diasingkan, ditolak, dan menjadi subyek
9
penolakan sosial pada masa kecil. Sifat pemalu atau sifat menghindar merupakan pertahanan dari malu, penghinaan, penolakan dan kegagalan. Seperti pada bentuk kecemasan yang lain, untuk mengerti psikodinamika dari kecemasan harus mengeksplor secara dalam setiap pasien. Rasa malu dan keterbukaan mempunyai hubungan. Yang ditakutkan oleh pasien dengan gangguan ini secara umum adalah situasi dimana mereka harus mengungkapkan diri mereka yang membuat mereka mudah untuk diejek. Rasa bersalah mengarah pada hukuman karena sebuah pelanggaran dan malu lebih berhubungan dengan penilaian diri rendah. Individu dengan ganguan kepribadian menghindar mungkin merasa bahwa situasi sosial harus dihindari karena merasa kekurangan mereka akan diperhatikan semua orang. Mereka mungkin merasa malu pada banyak aspek berbeda pada diri mereka, misalnya mereka merasa dirinya lemah, tidak mampu bersaing, cacat secara fisik atau mental, kotor dan menjijikkan, tidak mampu mengontrol fungsi tubuh, atau ekshibisionis. Malu adalah asal etimologi dari “ bersembunyi” dan pasien gangguan ini sering menarik diri dari hubungan dengan orang lain dan situasi yang dapat membuatnya ingin untuk “menyembunyikan diri “akibat rasa malu itu. Sifat pemalu itu tidak bisa berkembang hanya dari satu momen dalam kehidupan tetapi berkembang dari banyak pengalaman yang berbeda dalam setiap tingkat usia. Tampaknya muncul pada awal kehidupan dan sifat pemalu ini terbukti muncul pada umur 8 bulan. Hal itu juga berhubungan dengan perasaan yang timbul akibat gangguan pada kandung kemih dan usus dan dari teguran orang tua yang sering berhubungan dengan gangguan kepribadian ini. Seorang anak 2 tahun yang gembira bermain telanjang mungkin juga akan berkembang menjadi pemalu bila orang tuanya yang keras menghentikan aktivitas itu dan bersikeras agar anak itu berpakaian. Setiap pengalaman- pengalaman ini mungkin aktif kembali pada pasien dengan gangguan kepribadian menghindar setelah mengenal sebuah kelompok atau orang yang sangat penting untuk pasien.
10
Orang dewasa dengan gangguan ini mempunyai perasaan ditolak oleh orang tua atau pengasuh ketika masih kecil sehingga takut untuk membangun hubungan dengan lawan jenis pada saat dewasa. Mereka memiliki perasaan bahwa kebutuhan mereka berlebihan atau tidak pantas. Usia rata-rata saat onset gangguan kecemasan sosial di Amerika Serikat adalah 13 tahun, dan 75% orang memiliki usia saat onset antara 8 dan 15 tahun. Gangguan ini kadang muncul dari sejarah masa kanak-kanak penghambatan atau rasa malu sosial dalam penelitian A.S. dan Eropa. Onset juga bisa terjadi pada anak usia dini. Permulaan gangguan kecemasan sosial dapat mengikuti pengalaman yang menegangkan atau memalukan (mis., Diintimidasi, muntah saat pidato publik), atau mungkin berbahaya, berkembang perlahan. Permulaan pertama di masa dewasa relatif jarang terjadi dan lebih mungkin terjadi setelah kejadian yang menegangkan atau memalukan atau setelah perubahan kehidupan yang memerlukan peran sosial baru (misalnya, menikahi seseorang dari kelas sosial yang berbeda, menerima promosi pekerjaan). Gangguan kecemasan sosial dapat berkurang setelah seseorang dengan takut berkencan dengan kawin dan mungkin muncul kembali setelah perceraian. Di antara individu yang hadir dalam perawatan klinis, kelainan ini cenderung sangat persisten. Remaja mendukung pola ketakutan dan penghindaran yang lebih luas, termasuk berkencan, dibandingkan dengan anak-anak yang lebih muda. Orang dewasa yang lebih tua mengekspresikan kecemasan sosial di tingkat yang lebih rendah namun pada rentang situasi yang lebih luas, sedangkan orang dewasa muda mengekspresikan tingkat kecemasan sosial yang lebih tinggi untuk situasi tertentu. Pada orang dewasa yang lebih tua, kecemasan sosial mungkin menyebabkan kecacatan karena penurunan fungsi sensorik (pendengaran, penglihatan) atau rasa malu tentang penampilan seseorang (misalnya, tremor sebagai gejala penyakit Parkinson) atau berfungsi karena kondisi medis, inkontinensia, atau gangguan kognitif (misalnya, Melupakan nama orang). Di masyarakat sekitar 30% individu dengan gangguan kecemasan sosial mengalami remisi gejala dalam 1 tahun, dan 11
sekitar 50% mengalami remisi dalam beberapa tahun. Untuk sekitar 60% individu tanpa perawatan khusus untuk gangguan kecemasan sosial, kursus ini memakan waktu beberapa tahun atau lebih lama. Deteksi gangguan kecemasan sosial pada orang dewasa yang lebih tua mungkin menantang karena beberapa faktor, termasuk fokus pada gejala somatik, penyakit komorbid medis, keterbatasan wawasan, perubahan pada lingkungan sosial atau peran yang dapat mengaburkan gangguan fungsi sosial, atau keengganan untuk menggambarkan tekanan psikologis.1 Penghindaran yang tidak perlu setidaknya dalam bentuk ringan dan sementara tersebar luas dalam kehidupan psikologis, namun bila penghindaran terbatas
dan
terus-menerus
seseorang
berbicara
tentang
fobia.
Fobia
menggambarkan secara prototip "paradoks neurotik" dari perilaku mengalahkan diri sendiri dimana seseorang tidak dapat melakukan tindakan yang sangat biasa meskipun dia (atau dia) cukup kompeten, ingin berfungsi normal, memiliki keterampilan kognitif-motorik yang diperlukan, dan Sangat sadar bahwa kecacatannya tidak masuk akal. Ketidakmampuan perilaku pada dasarnya penting dalam dirinya sendiri karena membatasi kemampuan seseorang untuk menjalani kehidupan normal, tetapi juga karena apa yang orang lakukan secara lahiriah (dan tidak dapat dilakukan) mempengaruhi secara kuat atau lebih buruk bagaimana perasaan dan perasaan mereka di dalam hati. Penghindaran fobia dan ritual kompulsif menyiksa orang dengan merampas kemungkinan sosial dan rekreasi dan bahkan penghidupan mereka, dengan mempermalukan dan menekannya, dan dengan menurunkan harga diri dan kualitas hidup mereka. Menghindari aktivitas / rangsangan harus dibedakan dari perasaan takut terhadap aktivitas / rangsangan, karena keduanya tidak berkorelasi tinggi. Termphobia dapat diterapkan pada kedua pola - misalnya, mendiagnosis kelainan fobia memerlukan perilaku penghindaran pada ICD-10, namun DSM-IV menerima kecemasan akan hal-hal tertentu tanpa menghindarinya sebagai gangguan fobia. Bagian ini menekankan perilaku penghindaran fobia, sedangkan bagian selanjutnya membahas kecemasan 12
subjektif dan pikiran menakutkan. Fobia sangat bervariasi dalam objek, tingkat keparahan, dan generalitas. Beberapa fobia memiliki objek atau aktivitas yang sangat spesifik (mis., Naik lift atau bertemu kucing atau orang yang keras), sedangkan pola fobia umum dapat mencakup beragam aktivitas yang tampaknya tidak berbeda. Setiap fobia spesifik dapat menjadi masalah umum bila cukup parah atau ketika objek / aktivitas yang ditakuti ditemukan di tempat yang beragam (misalnya, laba-laba atau orang asing; Fobia spesifik cenderung terjadi dengan fobia spesifik lainnya, jadi perbedaan antara fobia spesifik dan umum Mungkin fobia spesifik bisa beragam, misalnya orang yang fobia gigi mungkin takut kurungan, jarum, pengeboran, aroma, reaksi alergi, serangan panik, atau berbagai kemungkinan sosial yang menyeramkan, Jadi "fobia gigi" hanya menyampaikan sejumlah terbatas tentang masalah individu. Kondisi multiphobia dapat terjadi di rasi bintang seperti agorafobia, di mana seseorang secara simultan fobia setidaknya beberapa dan mungkin sekitar 15 atau lebih aktivitas komunitas yang berbeda. Seperti meninggalkan rumah sendiri, menggunakan transportasi umum, berbelanja, menoleransi ketinggian, jembatan penyeberangan, naik lift atau eskalator, mengemudikan mobil, dan berada dalam suatu panggung. Fobia pemeriksaan sosial atau karena malu atau menyebabkan malu orang lain dapat menyertai agorafobia atau terjadi secara terpisah darinya. Fobia sosial biasa terjadi. Ada heterogenitas yang besar antara individu dan konteks budaya yang berbeda dalam jumlah, jenis, dan pola ketakutan individu multiphobia dan agorafobik dan dalam masalah mereka bersamaan seperti serangan panik, masalah mood, kekhawatiran, dan banyak kesulitan psikologis lainnya. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, penghindaran yang berlebihan dan / atau perasaan takut akan hal-hal tertentu sering terjadi jauh melampaui masalah yang oleh manual diagnostik dianggap sebagai gangguan fobia resmi.4 Semua gangguan kecemasan DSM-IV dan ICD-10 yang diusulkan, termasuk gangguan obsesif-kompulsif, gangguan kecemasan umum, dan berbagai gangguan stres, didefinisikan secara signifikan oleh penghindaran perilaku yang 13
tidak sesuai, dan / atau perasaan takut tentang, aktivitas yang dapat diidentifikasi atau Benda, dengan kata lain, oleh fobia. Beberapa fobia seksual disebut disfungsi seksual; Beberapa fobia memiliki kelainan bentuk tubuh, kelainan tubuh dismorfik; Beberapa fobia penyakit, hypochondriasis; Beberapa fobia untuk mendapatkan
berat
badan,
anoreksia
nervosa;
dan
seterusnya.
Perilaku
penghindaran dan perasaan takut terhadap aktivitas / benda tertentu tentu saja dapat memiliki fitur psikologis khas dan masalah tematik yang tidak dibagi di antara semua fobia. Tapi mereka fobia.4
F. DIAGNOSIS BANDING
Pasien gangguan kepribadian menghindar menginginkan interaksi sosial, dibandingkan dengan pasien gangguan kepribadian skizoid, yang ingin sendirian. Pasien gangguan kepribadian menghindar tidak menuntut, tidak mudah marah, atau tidak dapat diramalkan seperti pada pasien gangguan kepribadian ambang dan histrionik. (2) Individu dengan gangguan kepribadian cemas (menghindar) mempunyai perasaan ketidakcakapan secara umum dan perasaan takut untuk dikritik yang menetap yang mengakibatkan mereka menghindari jenis interaksi yang umum dilakukan sedangkan individu dengan fobia social cenderung untuk mengalami rasa takut pada situasi sosial tertentu yang mengharapkan kecakapan mengenai penampilannya dan cenderung tidak mempunyai perasaan ketidakcakapan secara umum. Gangguan kepribadian cemas (menghindar) berkembang dari masa kanak-kanak tetapi fobia sosial tidak demikian.3 G. TERAPI
Untuk individu dengan gangguan kepribadian menghindar, tujuan pengobatan adalah untuk meningkatkan harga diri, meningkatkan kepercayaan dalam hubungan interpersonal, dan untuk menurunkan sentitifitas reaksi mereka terhadap kritik. Pengobatan harus diarahkan untuk memperkuat konsep diri pada kompetensi.
Individu-individu
ini
dapat
belajar
untuk
menyeimbangkan 14
kewaspadaan dengan tindakan dan untuk mengembangkan toleransi untuk kegagalan.
Farmakoterapi:
(3)
Tidak ada obat telah diuji secara khusus atau disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk individu dengan gangguan kepribadian menghindar. Selective serotonin reuptake inhibiters (SSRI) dan reuptake serotonin dan norepinefrin inhibitor (SNRIs) telah ditemukan efektif untuk gangguan kecemasan sosial. Selain itu, beberapa penelitian telah melaporkan bahwa
benzodiazepin,
penghambat
oksidase
monamine
(MAOIs),
dan
antikonvulsan gabapentin efektif dalam pengobatan kecemasan sosial pada orang dewasa dengan gangguan kepribadian menghindar. a. Selective serotonin reuptake inhibitors(SSRI) Agen ini awalnya memblokir presinap reuptake serotonin, sehingga memungkinkan lebih banyak neurotransmitter akan tersedia di sinaps. Meskipun tidak ada obat yang disetujui oleh FDA untuk mengobati gangguan kepribadian avoidant, paroxetine SSRI (Paxil) dan sertraline (Zoloft) dan venlafaxine SNRI (Effexor) disetujui FDA untuk mengobati gangguan kecemasan sosial. SSRI lebih disukai dibadingkan golongan anti depresan yang lain Karena profil efek samping SSRI kurang menonjol. SSRI tidak memiliki risiko aritmia jantung yang terkait dengan antidepresan trisiklik. Risiko aritmia ini terutama relevan dalam kasus-kasus overdosis, dan risiko bunuh diri harus selalu dipertimbangkan ketika merawat anak atau orang dewasa muda dengan gangguan mood. Sertraline (Zoloft)
15
Zoloft dan obat SSRI lainnya dianggap pengobatan lini pertama untuk gangguan kepribadian menghindar dan fobia sosial. Manfaat SSRI termasuk toleransi yang relatif tinggi, murah, dan keamanan relative dalam overdosis. Awal: 25 mg PO/hari Dapat meningkat 25 mg pada interval 1 minggu tidak lebih dari 200 mg/hari b. Benzodiazepines Agen ini terikat ke reseptor benzodiazepine tertentu pada kompleks reseptor asam gamma-aminobutyric (GABA, sehingga meningkatkan afinitas reseptor GABA untuk reseptor tersebut. Mereka juga meningkatkan frekuensi pembukaan saluran klorin dalam merespon pengikatan GABA. Reseptor GABA adalah saluran klorin yang memediasi penghambatan post sinaps, sehingga neuron post sinaps menjadi hiperpolarisasi. Hasil akhirnya adalah efek sedatifhipnotis dan efekanxiolitik. Benzodiazepin potensi tinggi mungkin akan efektif dalam mengobati fobia sosial pada orang dewasa. - Clonazepam (Klonopin) Digunakan secara klinis untuk mengobati kecemasan sosial, meskipun tidak ada
penelitian
terkontrol
yang
dilakukan
pada
populasi
ini
untuk
mendokumentasikan kemanjurannya. Obat ini diyakini bekerja pada reseptor di otak GABA, khususnya daerah limbik.
Psikoterapi:
Terapi psikoterapik tergantung pada kekuatan hubungan dengan pasien. Saat kepercayaan berkembang, terapis menunjukkan sikap menerima akan ketakutan pasien, khususnya rasa takut akan penolakan. Terapis akhirnya dapat mendorong pasien untuk melakukan apa yang dirasakan mereka memiliki resiko tinggi penghinaan, penolakan dan kegagalan. Tetapi terapis harus berhati-hati saat memberikan tugas untuk berlatih keterampilan social yang baru di luar terapi karena kegagalan dapat menurunkan harga diri pasien yang telah buruk. Terapi
16
kelompok dapat membantu pasien mengerti efek kepekaan mereka terhadap penolakan pada diri mereka sendiri dan orang lain. Latihan ketegasan adalah bentuk terapi perilaku yang dapat mengajarkan pasien untuk mengekspresikan kebutuhan mereka secara terbuka dan untuk meningkatkan harga diri mereka. (2) Terapi
perilaku-kognitif melibatkan teknik seperti paparan dan
sistematis desensitisasi. Dalam perawatan ini, individu dengan gangguan kepribadian menghindar secara bertahap menghadapi situasi sosial yang ditakuti. Pasien mungkin akan diminta untuk memperkenalkan diri kepada orang-orang baru, melalui simulasi wawancara kerja atau untuk berbicara di depan orang lain. (10)
Melalui pemaparan berulang terhadap situasi yang ditakuti, pasien gangguan kepribadian menghindar belajar bahwa situasi yang mereka takuti tidak seperti yang mereka pikirkan. Mereka juga belajar bahwa orang lain tidak terlalu kritis terhadap mereka. (10) Terapis juga mengajarkan keterampilan sosial sebagai cara untuk berhubungan dengan orang lain dalam situasi sosial. Ketika teknik perilaku ini dilakukan dalam kelompok, mungkin sangat efektif karena orang dengangangguan kepribadian menghindar memiliki kesempatan untuk mendengar umpan balik langsung dari orang lain dalam kelompok. Jenis pengobatan mungkin efektif dalam waktu yang relatif singkat seperti sesi 14 minggu. (10) Terapi psikodinamik ini dirancang untuk membantu pasien mengenali fantasi yang terkait dengan ketakutan mereka yang sering di luar kesadaran mereka. Seiring waktu, mereka mungkin merasa bahwa ketakutan mereka tidak rasional dan melibatkan asumsi bahwa masa lalu akan selalu terulang di masa sekarang. (10) Dengan terapi, pasien mungkin memahami pengertian malu dan pengenalan
diri
sehingga
mereka
bisa
melawan
ketakutannya.
Terapis
psikodinamik menggunakan hubungan di sini-dan-sekarang dengan pasien
17
sebagai "laboratorium" untuk memahami kecemasan interpersonal di luar situasi perawatan. Sebagai contoh, beberapa pasien mungkin tidak muncul untuk janji pertemuan dengan terapis atau mungkin datang terlambat sebagai cara untuk menghindari kecemasan tertentu tentang apa yang terapi akan pikirkan. Ketakutan ini kemudian dieksplorasi untuk membantu pasien memahami bagaimana kegelisahan yang sama mungkin akan datang dalam hubungan lain. (10)
H. PROGNOSIS
Banyak individu dengan gangguan kepribadian menghindar mampu berfungsi dengan baik dalam kehidupannya, selama mereka berada dalam lingkungan yang mendukungnya. Beberapa diantara mereka menikah dan memiliki anak, walaupun kehidupan mereka terbatas hanya dikelilingi oleh keluarganya saja. Sayangnya, apabila dukungan sosial tersebut menghilang ataupun tidak sesuai dengan harapan, mereka dapat mengalami depresi, kecemasan, dan juga kemarahan. Individu dengan gangguan kepribadian menghindar biasanya memiliki sejarah fobia sosial atau malahan menjadi fobia sosial dalam perjalanannya gangguannya. Individu dengan gangguan kepribadian menghindar dan gangguan kepribadian dependen memiliki kemungkinan remisi lebih rendah dari gangguan kecemasan umum (34% dan 14%). Individu dengan gangguan kepribadian menghindar memiliki kemungkinan 41% remisi lebih rendah dari fobia sosial. (11)
18
BAB III PENUTUP
Gangguan kepribadian adalah suatu varian dari sifat karakter tersebut yang diluar rentang yang ditemukan pada sebagian besar orang. Hanya jika sifat kepribadian tidak fleksibel dan maladaptif dan dapat menyebabkan gangguan fungsional yang bermakna atau penderitaan subyektif maka dimasukkan sebagai kelas gangguan kepribadian. Gangguan kepribadian menghindar adalah suatu kondisi psikiatri yang dicirikan dengan rasa malu yang ekstrim seumur hidup, selalu merasa tidak adekuat, dan menolak kritik. Pasien pada gejala ini masih mentoleransi hubungan interpersonal, tetapi takut untuk dipermalukan, ditolak, dan selalu menghindari orang lain. Prevalensi gangguan kepribadian menghindar adalah 1-10% dari populasi umum. Tidak ada informasi tentang rasio jenis kelamin dan keluarga. Penyebab
pasti
gangguan
kepribadian
menghindar
tidak
diketahui.
Gangguan tersebut mungkin terkait dengan ciri-ciri temperamen dan kepribadian yang dipengaruhi oleh faktor genetik dan lingkungan. Perilaku orang tua, seperti kasih sayang atau pemeliharaan orang tua yang rendah, dikaitkan dengan peningkatan risiko gangguan kepribadian menghindarketika anak-anak mencapai dewasa. Banyak individu yang didiagnosa dengan gangguan kepribadian ini sebelumnya memiliki pengalaman penololakan dan kritikan yang keras dari orang tua. Ketika berbicara dengan seseorang, mereka mengekspresikan ketidakpastian, menunjukkan kurangnya kepercayaan diri, dan berbicara dengan merendahkan diri. Karena mereka waspada terhadap penolakan, mereka takut untuk berbicara di depan umum atau untuk melakukan permintaan orang lain. Mereka cenderung salah menafsirkan komentar orang lain sebagai sesuatu yang merendahkan atau
19
mengejek. Penolakan pada suatu permohonan menyebakan mereka menarik diri dari orang lain dan merasa terluka. Aktivitas atau pekerjaan yang mereka pilih adalah aktivitas atau pekerjaan yang terhindar dari interaksi sosial, seperti menjadi polisi hutan. Individuindividu ini umumnya tidak mau memasuki hubungan kecuali mereka diberi jaminan kuat akan penerimaan tanpa kritik. Akibatnya, mereka sering tidak memiliki teman dekat atau orang kepercayaan. Pasien gangguan kepribadian menghindar menginginkan interaksi sosial, dibandingkan dengan pasien gangguan kepribadian skizoid, yang ingin sendirian. Pasien gangguan kepribadian menghindar tidak menuntut, tidak mudah marah, atau tidak dapat diramalkan seperti pada pasien gangguan kepribadian ambang dan histrionik. Individu dengan gangguan kepribadian cemas (menghindar) mempunyai perasaan ketidakcakapan secara umum dan perasaan takut untuk dikritik yang menetap yang mengakibatkan mereka menghindari jenis interaksi yang umum dilakukan sedangkan individu dengan fobia social cenderung untuk mengalami rasa takut pada situasi sosial tertentu yang mengharapkan kecakapan mengenai penampilannya. Gangguan kepribadian cemas (menghindar) berkembang dari masa kanak-kanak tetapi fobia social tidak demikian. Banyak individu dengan gangguan kepribadian menghindar mampu berfungsi dengan baik dalam kehidupannya, selama mereka berada dalam lingkungan yang mendukungnya. Beberapa diantara mereka menikah dan memiliki anak, walaupun kehidupan mereka terbatas hanya dikelilingi oleh keluarganya saja. Sayangnya, apabila dukungan sosial tersebut menghilang ataupun tidak sesuai dengan harapan, mereka dapat mengalami depresi, kecemasan, dan juga kemarahan.
20
DAFTAR PUSTAKA
1. Kupfer David J. at al. 2013. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5. New School Library. Section 2 (202-2 08). 2. Sadock, B. J dan Alcot, V. Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry Behavioural Sciences/Clinical Psychiatry. 11th Edition. University School of Medicine New York; Chapter 9 (405-407).
3. Rettew,
David
C.
Avoidant
Personality
Disorder.
http://emedicine.medscape.com/ article/913360-overview. 2015. 4. Maddux James E., Winstead Barbara A., 2011. Psychopathology: Foundations for a Contemporary Understanding. Lawrence Erlbaum Associates, Publisher : London (130-133).
5. Gluck Samantha. Avoidant Personality Disorder Symptoms Diagnosis. http://www.healthyplace.com/personality-disorders/avoidant-personalitydisorder/ avoidant-personality-disorder . 20 Juli 2016. 6. Maslim, rusdi. Buku Saku Diagnosa Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas Dari PPDGJ – III. Jakarta : Hal.74-75. 7. Anonim.
Avoidant
Personality
Disorder.
mdguidelines.
http://www.mdguidelines.com/ avoidant-personality-disorder. 8. Margarana, Anak Agung Bagus, Fastari, Chandrania dan Yardi, Dewi. Cluster C: anxious-fearful personality disorder. Bandung : Fakultas Psikologi Universitas Padjadjaran, 2011. 9. Fatemi S. Hossein, Clayton Paula J. 2010. the Medical Basis of Psychiatry. Humana Press:Third Edition (147-149). 10. Gillespie Steven M. at al. 2015. Relations of Distinct Psychopathic Personality Traits with Anxiety and Fear: Findings from Offenders and NonOffenders. PLOSONE:10.1371/journal.pone.0143120
21
