FIBROADENOMA MAMMAE RINGKASAN Anatomi & Fisiologis Mammae •
Khas utk hewan mammalia (kelenjar susu dan mempunyai rambut)
•
Batas –
Vertikal: kosta 2 atau 3 – kosta 7
–
Medial: L. sternalis
–
Lateral: L. Axilaris anterior
•
Fungsi: memproduksi susu utk nutrisi bayi
Berat: ± 200 gr, hamil: 600 gr, laktasi: 800 gr
Bagian-bagian anatomi mammae •
Korpus Alveolus: unit terkecil yg produksi susu. Bagiannya terdiri dari sel Aciner, jar
–
lemak, sel plasma, otot polos, pemb darah. Alveolus (banyak)
–
à •
à
Lobulus
Lobus (15-20)
Areola Sinus laktiferus: saluran di bwh
–
areola
yg
besa esar,
akhirnya
memu emusat sat ke arah arah pap papil dan dan bermuara di puting. Terdapat otot polos juga. •
Papilla –
Muara
akhir
dari
duktus
laktiferus –
ASI: Alveolus
à
duktulus
à
d. Laktiferus à ampula à papil
Vaskularisasi •
A. Perforantes anterior dari a. Mammaria interna (atau a. Thoracica interna)
•
A. Torakalis lateralis dari a. Axilaris
•
A. Interkostalis
Persarafan pada payudara •
•
Cabang plexus servikalis N. Interkostalis
Pembuluh Vena •
Pembuluh balik superfisial (di bwh kulit) PENTING saat inspeksi kecurigaan tumor!
•
Pembuluh balik letak dalam –
Cabang2 dr vv. Mammaria interna
à
v. Innominata (klinis: metastasis bisa ke
paru dan mediastinum) –
V. Axilaris (klinis: metastasis bisa ke daerah ketiak)
–
Vv. Subklavikularis
–
Vv. Interkostales
à
à
V. subklavia vv. Vertebrales (klinis: metastasis bisa ke daerah
punggung) * vv. Kommunikantes: penghubung pembuluh vena antara kelenjar payudara kanan-kiri (klinis: metastasis tumor dari payudara yg satu ke payudara lainnya) Pembuluh limfa
Saluran limfe pada mammae cukup banyak dan arahnya banyak sekali tetapi sebagian besar melewati 3 saluran utama : •
axillary pathway (sebagian besar / utama)
lobulus / ductus (kecuali medial dan dorsal) menembus fascia axilla dan mengikuti av.thoracalis lat ke kelenjar mamaria externa lalu scapular group, baru kemudian ke kel. di axilla sepanjang vena axillaries. Bagian paling puncak disebut subclavia atau infraclavicula. •
Interpectoral pathway (diantara pectoralis mayor dan minor) Terutama menerima dari bagia dorsal mammae, mengikuti acromion thoracal vein, keudian ke interpectoral lymphatic yang berada diantara m.pectoralis minor kemudian ke subclavia
•
Internal mammary (terletak pada intercostae space) Plexus subareola / medial ke intermamaria interna. ICS I, II, II dan sisanya sebagian besar ke axillary pathway.
KLO MAU GAMPANG SILAKAN BUKA BUKU SOBOTTA JILID 2 HAL. 065!
- Nodi lymphoidei parasternales - Nodi lymphoidei cervicales anterior - Nodi lymphoidei supraclaviculares - Nodi lymphoidei deltopectorales - Nodi lymphoidei axillares - Nodi lymphoidei brachiales - Nodi lymphoidei submammarii - Nodus lymphoideus paramammarius
Perkembangan payudara •
Pubertas
Pengaruh estrogen dan progesteron dan Growth hormone yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan ductus berkembang dan bercabang cabang membentuk asinus. •
Masa menstruasi
Pada waktu menstruasi, ductus akan menciut dan sebagian epital akan berdesquamasi. Setelah ‘bersih’ ( + 8 hari post menstruasi), ductus berproliferasi, sel epitel membesar atau bertambah, jaringan periductal diinflitrasi oleh limfosit dan kemudian terjadi intersisial edeme, sehingga bengkak. Hingga beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya, terjadi pembesaran maksimal payudara, dan payudara menjadi tegang dan nyeri, sehingga kadang pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu ini, mammografi juga tidak terlalu berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang. Ada kalanya, dimana siklus menstruasi berubah, dapat timbul kelainan benigna. Keadaan mammae yang paling bagus adalah saat ovulasi.
•
Masa hamil dan menyusui
Prolactin hormone memicu epitel ductus berproliferasi dan tumbuh ductus baru, seolah-olah jaringan lemak bergeser oleh karena HCG. •
Partus
Hormon placenta menurun dan merangsang peningkatan kadar hormon prolactin (dari hipofise anterior), sehingga mentrigger laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisiasinus, kemudian dikeluarkan melalui ductus ke puting susu. (PENGELUARAN ASI DIPACU
OLEH
PENURUNAN
HORMON
ESTROGEN
DAN
RANGSANGAN
MEKANIK DARI HISAPAN BAYI) •
Post lactasi
Sebagian mengalami involusi / penyusutan ductus dan alveoli, dan sebagian lagi menetap hingga masa menopause. •
Menopause
Jaringan kelenjar mulai diganti oleh jaringan ikat. Banyak tetapi tidak padat. Jaringan periductal tebal, sehingga seakan-akan ada obstruksi. Batas lobulus kabur, dapat terjadi dilatasi ductus dan kista kecil-kecil.
2. FIBROADENOMA MAMMAE (FAM) •
Fibroadenoma mammae (FAM) adalah tumor jinak payudara yang paling sering terjadi pada wanita, yang berasal dari jaringan fibrosa (mesenkim) dan jaringan glanduler (epitel).
•
Fibroadenoma mammae adalah tumor jinak pada payudara yang bersimpai jelas, berbatas jelas, soliter, berbentuk benjolan yang dapat digerakkan.
•
Terjadi peningkatan aktivitas estrogen secara absolut maupun relatif sehingga memberikan kontribusi untuk perkembangannya, dan memang lesi serupa mungkin muncul dengan perubahan fibrokistik (fibroadenomatoid changes).
Secara makroskopis irisannya tampak tumor jaringan payudara bentuk bulat oval,
•
putih keabuan, ukuran bervariasi, berbatas jelas, padat, kenyal, mobile. Etiologi & Epidemiologi •
Penyebab FAM : belum pasti →→ di hub. dengan hormon estrogen.
•
FAM membesar pada saat mens atau hamil
•
FAM biasanya terjadi pasa usia muda → umumnya pada usia 15-25 thn, < 5% terjadi pada usia di atas 50 thn
PENYEBAB GANGGUAN 1. Peningkatan aktivitas Estrogen yang absolut atau relatif. 2. Genetik : riwayat neoplasma payudara dlm keluarga 3. Faktor-faktor predisposisi : a. Usia : < 30 tahun b. Jenis kelamin c. Geografi d. Pekerjaan e. Hereditas f. Diet g. Stress h. Lesi prekanker
Gejala
1. Secara makroskopik : tumor bersimpai, berwarna putih keabu-abuan, pada penampang tampak jaringan ikat berwarna putih, kenyal 2. Ada bagian yang menonjol ke permukaan 3. Ada penekanan pada jaringan sekitar 4. Ada batas yang tegas 5. Bila diameter mencapai 10 – 15 cm muncul Fibroadenoma raksasa ( Giant Fibroadenoma ) 6. Memiliki kapsul dan soliter 7. Benjolan dapat digerakkan 8. Pertumbuhannya lambat 9. Mudah diangkat dengan lokal surgery 10. Bila segera ditangani tidak menyebabkan kematian
Patofisiologi •
Fibroadenoma merupakan tumor jinak payudara yang sering ditemukan pada masa reproduksi yang disebabkan oleh beberapa kemungkinan yaitu akibat sensitivitas jaringan setempat yang berlebihan terhadap estrogen sehingga kelainan ini sering digolongkan ke dalam kategori mammary displasia.
•
Fibroadenoma biasanya ditemukan pada kuadran luar atas, merupakan lobus yang berbatas jelas, mudah digerakkan dari jaringan di sekitarnya. Pada gambaran histologis menunjukkan stroma dengan proliferasi fibroblast yang mengelilingi kelenjar dan rongga kistik yang dilapisi epitel dengan bentuk dan ukuran yang berbeda.
Secara histologis dibedakan:
- Intracanalicular FAM → FAM yang dibentuk dari pemecahan antara stroma fibrosa yang mengandung serat jaringan epitel. Jaringan ikat mengalami proliferasi lebih banyak sehingga kelenjar berbentuk panjang-panjang (tidak teratur) dengan lumen yang sempit atau menghilang. - Pericanalicular FAM → FAM yang menyerupai kelenjar atau kista yang dilingkari oleh jaringan epitel pada satu atau banyak lapisan. Yakni kelenjar berbentuk bulat dan lonjong dilapisi epitel selapis atau beberapa lapis. •
FAM → letaknya di batasi antar jaringan mammae oleh suatu jaringan penghubung
Ciri mikroskopisnya yaitu tampak: •
sel tumor dengan proliferasi sel epitel dengan inti bulat
•
Bisa membentuk struktur tubulus atau celah / “ slit”
•
kalo membentuk struktur tubulus brarti yg tipe perikanalikuli
•
kalo membentuk struktur celah, brarti tipe intrakanalikuli
•
Pada lapang pandang lain, tampak proliferasi
stroma
fibromyxoid
dengan sel2 stellate. Klo secara umum, pembagiannya: •
FAM di bedakan menjadi 3 macam : 1. common FAM 2. giant FAM ( umumnya uk > 5 cm) 3. juvenile FAM → pada remaja
Diagnosis
FAM dapat didiagnosis dengan 3 cara yaitu: 1. Pemeriksaan fisik 2. Mammografi / ultrasound 3. FNA
Pemeriksaan Penunjang •
Mamografi
Mamografi dapat dilakukan sebagai tambahan untuk pemeriksaan fisik dalam mengevaluasi benjolan payudara atau sebagai alat skrining. Mamografi umumnya tidak bermanfaat pada wanita yang lebih muda dari 35 tahun. Ultrasonografi mungkin berguna dalam mengevaluasi benjolan pada perempuan muda ini. Mamografi biasanya dianjurkan sebagai bagian dari evaluasi pada wanita berusia lebih dari 35 tahun yang memiliki massa payudara, untuk membantu mengevaluasi massa dan
untuk mencari lesi lainnya. Adalah kesalahan mengandalkan hasil mammogram negatif apabila secara klinis dicurigai adanya benjolan. Temuan mamografi yang mengesankan kanker termasuk peningkatan densitas, batas ireguler, spiculation, dan mikro kalsifikasi berkerumun tidak teratur. Bulat, lesi padat pada mamografi mungkin
mempresentasikan lesi kistik. Ultrasonografi sering dapat mengesankan suatu lesi kistik, dan aspirasi jarum dapat menegaskan hal ini. USG •
Ultrasonografi
tidak
memiliki
peran
tunggal atau kajian awal dalam skrining untuk kanker payudara. Namun, sangat berguna untuk mengevaluasi benjolan payudara dan dalam mendefinisikan lebih lanjut kelainan dari mammografi. Hal ini terutama berguna pada wanita yang lebih muda dari 35 tahun, ketika massa yang terdeteksi pada skrining mamografi tetapi tidak teraba, ketika seorang pasien menolak aspirasi pada sebuah massa, dan jika massa terlalu kecil atau terlalu dalam untuk aspirasi. •
Risiko kanker adalah rendah jika sebuah simple cyst ditemukan pada USG. Sebuah penelitian tidak menemukan kanker pada 223 kista. Namun, beberapa ahli merekomendasikan bergerak langsung ke aspirasi jarum halus jika simple cyst ditemukan di lokasi yang teraba massa. Dalam pengalaman peneliti, hanya menemukan satu kanker dalam suatu "simple cyst" yang dicatat oleh USG; " kista "adalah berukuran 2 cm, baru, dan teraba oleh pasien dan dokter, dan hal itu dibenarkan berdasarkan aspirasi.
FNA (Fine Needle Aspiration)
Aspirasi jarum halus dapat dilakukan untuk aspirasi sesuatu yang teraba yang dicurigai kista. Sebuah jarum pengukur no 22 atau 24 dimasukkan ke dalam kista yang telah distabilkan dengan tangan yang lain. Jika cairan yang didapat nonbloody, dapat dibuang, karena tidak ada kanker ditemukan dalam cairan kista nonbloody. Suatu recheck klinis harus dilakukan dalam 4 sampai 6 minggu. Cairan berdarah harus dikirim untuk analisis patologis. Kanker ditemukan kira-kira 1% dari aspirasi berdarah. Kalau tidak ada cairan yang diperoleh, sel dapat diperoleh untuk evaluasi sitologi dengan biopsi aspirasi jarum halus. 1,3,4
•
Core Needle Biopsy
Jarum yang lebih besar (14-18) digunakan untuk core needle biopsy. Hal ini kebanyakan digunakan untuk mengevaluasi massa payudara nonpalpable (yang ditemukan pada mamografi saja), dengan bimbingan ultrasound atau mammografi. Pembuktian antara core needle biopsy dan biopsi bedah adalah 94% di tujuh penelitian.
Triple Diagnosis!
Kombinasi pemeriksaan fisik, mamografi, dan biopsi aspirasi jarum halus untuk mendiagnosis benjolan yang teraba disebut sebagai triple diagnosis. Ada sensitivitas yang sangat baik (99%) dan spesifisitas (99%) dengan pendekatan ini. Jika salah satu dari tiga modalitas mengesankan kanker, biopsi eksisi adalah dibenarkan Terapi
Terapi tergantung dari beberapa hal : 1. Ukuran 2. Ada rasa nyeri atau tidak 3. Usia pasien 4. Hasil biopsi Terapi FAM dilakukan dengan pengangkatan tumor , biasanya dengan general anaesthetic. Tekhnik operasi, secara umum: •
Setelah disinfeksi beri marker di atas tumor
•
Incisi tepat di garis areola mamma (incisi periareoler)
•
Incisi diperlebar dan diperdalam dgn gunting kearah tumor
•
Tumor di bebaskan secara tajam
•
Lap operasi ditutup lapis demi lapis+handscoen drain
•
Tumor → PA
Pencegahan dan Deteksi Dini
1. Hindari faktor-faktor resiko 2. Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) Berdiri
di
depan
cermin
sambil
kedua
tangan
diletakkan
di
sisi
tubuh.
Angkat kedua lengan dan amati dengan seksama kulit di payudara apakah ada kerutan, lekukan, perubahan ukuran atau bentuk. Lihat apakah ada perubahan bentuk simetri pada kedua payudara.
Amati
juga apakah puting susu masuk
ke dalam
atau ada
cairan aneh yang keluar dari puting.
Sekarang letakkan kedua tangan di samping pingul lalu amati payudara Anda. Setelah itu letakkan kedua tangan di belakang kepala
dan
lakukan
hal
serupa.
* Periksa kedua payudara sambil berdiri di bawah shower ketika mandi. Lakukan hal yang serupa pada saat berbaring.
Taruh satu tangan di belakang kepala, sementara tangan yang satu melakukan gerak pijatan memutar searah jarum jam di daerah
jaringan
payudara,
puting,
dan
jaringan
di
bawah
ketiak.
Ulangi cara ini pada payudara yang sebelah. Bila Anda melakukannya saat mandi, sabun dan air membuat kulit licin hingga mampermudah pemeriksaan.
* Periksa apakah ada benjolan yang tidak lenyap atau tidak berubah. Benjolan yang abnormal bisa muncul tiba-tiba dan menetap.
Benjolan ini berbeda-beda bentuk dan kekerasannya dan kadang terasa keras dengan tepi yang tidak teratur. Kadang benjolan itu berupa penebalan jaringan tanpa garis batas yang jelas. Ingat, benjolan kanker biasanya tidak terasa sakit.
Setiap bulan lakukan pemeriksaan sendiri terhadap payudara agar bila ada benjolan baru bisa segera diketahui.
3. Pemeriksaan klinik 4. Mammografi 5. Melaporkan tanda dan gejala pada sumber/ahli untuk mendapat perawatan
