Referat
FIBROADENOMA MAMMAE Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Bedahpada Bagian Bedah Onkologi Fakultas Kedokteran Unsyiah/Rumah Sakit Umum dr.Zainoel Abidin Banda Aceh
Disusun Oleh:
Dr. Arie Novrianda Nasir
Pembimbing:
dr. Farizal Fadil, Sp. B, K-Trauma
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA RSUDZA BANDA ACEH 2015
i
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis sampaikan kepada Allah SWT atas limpahan berkah dan anugrah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Referat yang berjudul “Fibroadenoma Mammae”. Mammae”. Shalawat berangkaikan salam kepada Rasulullah Muhammad SAW yang telah membawa perubahan besar dalam kehidupan manusia dari zaman yang penuh dengan kebodohan menuju zaman yang penuh dengan ilmu pengetahuan. Referat
ini ditulis untuk melengkapi tugas-tugas penulis dalam
menjalankan Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Bedah di Bagian Bedah OnkologiFakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala-Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin, Banda Aceh. Dalam penulisan dan penyusunan Referat ini penulis telah banyak mendapatkan bantuan dan bimbingan dari dr. Farizal Fadil, Sp.B.,K-Trauma selaku pembimbing penulisan Referat ini. Oleh karena itu, penulis menyampaikan penghargaan, rasa hormat dan ucapan terima kasih dr. Farizal Fadil, Sp.B.,KTrauma karena telah membantu penulis menyelesaikan Referat ini. Penulis menyadari sepenuhnya Referat ini masih sangat banyak kekurangan maka untuk itu penulis harapkan kepada semua pihak agar dapat memberikan
kritik dan saran agar Referat ini dapat dapat menjadi lebih baik di
kemudian hari. Penulis juga berharap penyusunan Referat ini dapat bermanfaat bagi penulis sendiri dan juga bagi para pembaca. Dengan disusunnya Referat ini diharapkan dapat menjadi bahan belajar untuk pengembangan ilmu, serta menjadi inspirasi untuk menciptakan karya yang lebih baik lagi ke depannya. Semoga Allah Yang Maha Kuasa dan Maha Pengasih memberkati dan melimpahkan rahmat serta karunianya kepada kita semua.
Banda Aceh, Desember 2015
Penulis
ii
DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ........................................................................................... ii DAFTAR ISI ......................................................................................................... iii BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................... 1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................................... 3
2.1
Definisi.................................................................................................. 3
2.2
Epidemiologi......................................................................................... 3
2.3
Anatomi ................................................................................................ 4
2.4
Fisiologi ................................................................................................ 6
2.5
Etiologi.................................................................................................. 7
2.6
Patogenesis............................................................................................ 7
2.7
Diagnosis .............................................................................................. 8 2.7.1 Diagnosis Klinis.......................................................................... 8 2.7.2 Pemeriksaan Histopatologi ........................................................ 9 2.7.3 Pemeriksaan Radiologi ............................................................. 10
2.8
Diagnosis Banding .............................................................................. 14
2.9
Penatalaksanaan .................................................................................. 18
2.10
Prognosis ......................................................................................... 19
BAB III KESIMPULAN..................................................................................... 20 DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 21
iii
BAB I PENDAHULUAN Fibroadenoma merupakan tumor jinak pada payudara yang paling umum ditemukan. Fibroadenoma terbentuk dari sel – sel epitel dan jaringan ikat, dimana komponen epitelnya menunjukkan tanda – tanda aberasi yang sama dengan komponen epitel normal. Etiologi penyakit ini belum diketahui secara pasti. Namun diperkirakan berkaitan dengan aktivitas estrogen. Fibroadenoma pertama kali terbentuk setelah aktivitas ovarium dimulai dan terjadi terutama pada remaja muda.(1-6) Fibroadenoma umumnya terjadi pada wanita muda, terutama dengan usia di bawah 30 tahun dan relatif jarang ditemukan pada payudara wanita postmenopause. Tumor ini dapat tumbuh di seluruh bagian payudara, namun tersering pada quadran atas lateral. Penyakit ini bersifat asimptomatik atau hanya menunjukkan gejala ringan berupa benjolan pada payudara yang dapat digerakkan, sehingga pada beberapa kasus, penyakit ini terdeteksi secara tidak sengaja pada saat pemeriksaan fisik. Penanganan fibroadenoma adalah melalui pembedahan pengangkatan tumor. Fibroadenoma harus diekstirpasi karena tumor jinak ini akan terus membesar.(2, 3, 5, 6) Penelitian saat ini belum dapat mengungkap secara pasti apa penyebab sesungguhnya dari fibroadenoma mammae, namun diketahui bahwa pengaruh hormonal sangat berpengaruh terhadap pertumbuhan dari fibroadenoma mammae, hal ini diketahui karena ukuran fibroadenoma dapat berubah pada siklus menstruasi atau pada saat kehamilan. Perlu diingat bahwa tumor ini adalah tumor jinak, dan fibroadenoma ini sangat jarang atau bahkan sama sekali tidak dapat menjadi kanker atau tumor ganas. Fibroadenoma mammae biasanya terjadi pada wanita usia muda, yaitu pada usia sekitar remaja atau sekitar 20 tahun. Berdasarkan laporan dari NSW Breats Cancer Institute, fibroadenoma umumnya terjadi pada wanita dengan usia 21-25 tahun, kurang dari 5% terjadi pada usia di atas 50, sedangkan prevalensinya lebih dari 9% populasi wanita terkena fibroadenoma. Sedangkan laporan dari Western Breast Services Alliance, fibroadenoma terjadi pada wanita dengan umur antara 15 dan 25 tahun, dan lebih dari satu dari enam (15%) wanita mengalami fibroadenoma dalam hidupnya.
1
2
Namun, kejadian fibroadenoma dapat terjadi pula wanita dengan usia yang lebih tua atau bahkan setelah menopause, tentunya dengan jumlah kejadian yang lebih kecil dibanding pada usia muda. (7-9) Di Amerika Serikat, fibroadenoma merupakan lesi payudara yang paling umum, yang terjadi pada wanita dengan usia di bawah 40 tahun. Fibroadenoma dapat terjadi pada wanita segala usia, selama masa reproduksi aktif dan mengecil setelah menopause. Fibroadenoma jarang terjadi pada wanita postmenopause. Prevalensi fibroadenoma pada wanita usia di atas 40 tahun kira-kira hanya 8 – 10 %. Sekitar 10 – 15 % kasus fibroadenoma merupakan multipel. Pada wanita berkulit gelap, fibroadenoma lebih sering terjadi di usia lebih muda dibandingkan wanita berkulit putih.(4,6) Fibroadenoma merupakan hasil biopsi yang paling sering ditemukan di Jamaica, yaitu sekitar 39,4% dari seluruh biopsi yang dilakukan, yang diikuti oleh penyakit fibrokistik, sekitar 19, 3 %.(7) Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Ini menjadikan kanker payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui pada wanita. Setiap tahun lebih dari 250.000 kasus baru kanker payudara terdiagnosa di Eropa dan kurang lebih 175.000 di Amerika Serikat. Masih menurut WHO, tahun 2000 diperkirakan 1,2 juta wanita terdiagnosis kanker payudara dan lebih dari 700.000 meninggal karenanya. Belum ada data statistik yang akurat di Indonesia, namun data yang terkumpul dari rumah sakit menunjukkan bahwa kanker payudara menduduki ranking pertama di antara kanker lainnya pada wanita.
(7)
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Definisi
Fibroadenoma merupakan tumor jinak pada payudara yang paling umum ditemukan. Fibroadenoma terbentuk dari sel – sel epitel dan jaringan ikat, dimana komponen epitelnya menunjukkan tanda – tanda aberasi yang sama dengan komponen epitel normal.
(1-6)
Gambar 1. Juveline Fibroadenoma, pada remaja usia 13 tahun. Menstruasi dimulai sejak tiga bulan yang lalu. Sembilan bulan sebelumnya, ukuran kedua payudara relatif sama. Pembesaran yang cepat pada payudara kanan mengacu pada tumor halus tanpa kapsul dengan ukuran 20 x 15 x 15 cm. Pengangkatan tumor dengan curved incision.(3)
2.2
Epidemiologi
Di Amerika Serikat, fibroadenoma merupakan lesi payudara yang paling umum, yang terjadi pada wanita dengan usia di bawah 40 tahun. Fibroadenoma dapat terjadi pada wanita segala usia, selama masa reproduksi aktif dan mengecil setelah menopause. Fibroadenoma jarang terjadi pada wanita postmenopause. Prevalensi fibroadenoma pada wanita usia di atas 40 tahun kira-kira hanya 8 – 10 %. Sekitar 10 – 15 % kasus fibroadenoma merupakan multipel. Pada wanita berkulit gelap, fibroadenoma lebih sering terjadi di usia lebih muda dibandingkan wanita berkulit putih.(4,6)
3
4
Fibroadenoma merupakan hasil biopsi yang paling sering ditemukan di Jamaica, yaitu sekitar 39,4% dari seluruh biopsi yang dilakukan, yang diikuti oleh penyakit fibrokistik, sekitar 19, 3 %.(7) Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Ini menjadikan kanker payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui pada wanita. Setiap tahun lebih dari 250.000 kasus baru kanker payudara terdiagnosa di Eropa dan kurang lebih 175.000 di Amerika Serikat. Masih menurut WHO, tahun 2000 diperkirakan 1,2 juta wanita terdiagnosis kanker payudara dan lebih dari 700.000 meninggal karenanya. Belum ada data statistik yang akurat di Indonesia, namun data yang terkumpul dari rumah sakit menunjukkan bahwa kanker payudara menduduki ranking pertama di antara kanker lainnya pada wanita.
2.3
(7)
Anatomi
Payudara terdiri dari jaringan kelenjar, fibrosa, dan lemak. Jaringan ikat memisahkan payudara dari otot – otot dinding dada, otot pektoralis dan seratus anterior. Sedikit di bawah pusat payudara dewasa terdapat puting (papila mamaria), tonjolan yang berpigmen dikelilingi oleh areola. Puting mempunyai perforasi pada ujungnya dengan beberapa lubang kecil, yaitu apertura duktus laktiferosa. Tuberkel – tuberkel Montgomery adalah kelenjar sebasea pada permukaan areola.(8) Jaringan kelenjar membentuk 12 hingga 25 lobus yang tersusun radier di sekitar puting dan dipisahkan oleh jaringan lemak yang bervariasi jumlahnya, yang mengelilingi jaringan ikat (stroma) di antara lobus – lobus. Setiap lobus berbeda, sehingga penyakit yang menyerang satu lobus tidak menyerang lobus lainnya. Drainase dari lobus menuju sinus laktiferosa, yang kemudian berkumpul di duktus pengumpul dan bermuara ke puting. Jaringan ikat di banyak tempat akan memadat membentuk pita fibrosa yang tegak lurus terhadap substansi lemak, mengikat lapisan dalam dari fasia subkutan payudara pada kulit. Pita ini, yaitu ligamentum Cooper merupakan ligamentum suspensorium payudara. (8) Jika dilihat melalui potongan sagital, maka struktur payudara terdiri atas beberapa lapisan, dari luar ke dalam, yaitu : kulit, jaringan lemak subkutaneus,
5
stroma (jaringan fibroglandular) yang di dalamnya terdapat pula duktus laktiferus, fascia pektoralis, m. pektoralis dan tulang iga. (9)
Gambar 2. Anatomi Payudara. Potongan Sagital.
(9)
Gambar 3. Anatomi Payudara. Struktur Lobus Payudara.
(9)
Vaskularisasi kelenjar mamae terutama berasal dari cabang arteri aksilaris, ramus perforata intercostalis 1 – 4 dari arteri mammaria interna dan ramus perforata arteri intercostalis 3 – 7. Cabang arteri aksilaris dari medial ke lateral adalah arteri torakalis lateralis. Agak ke lateral dari arteri torakalis lateralis terdapat arteri subskapularis. Vena dapat dibagi menjadi 2 kelompok, yakni superfisial dan profunda. Vena superfisial terletak di subkutis, mudah tampak,
6
bermuara ke vena mammaria interna atau vena superfisial leher. Vena profunda berjalan seiring dengan arteri yang senama, dan secara terpisah bermuara ke vena aksilaris, vena mammaria interna dan vena azigos atau vena hemiazigos.(10) Saluran limfe kelenjar mammae terutama berjalan mengikuti vena kelenjar mammae, drainasenya terutama melalui :(10) 1.
Bagian lateral dan sentral masuk ke kelenjar limfe fosa aksilaris
2.
Bagian medial masuk ke kelenjar limfe memmaria interna.
3.
Saluran limfe subkutis kelenjar mammae umumnya masuk ke pleksus imfatik subareolar. Kelenjar mammae dipersarafi oleh nervi intercostal ke 2 – 6 dan 3 – 4 rami
dari pleksus servikalis. Sedangkan saraf yang berkaitan dengan terapi bedah adalah :(10) 1.
Nervus torakalis lateralis. Kira-kira di tepi medial m.pektoralis minor melintasi anterior vena aksilaris, berjalan ke bawah, masuk ke permukaan dalam m. pektoralis mayor.
2.
Nervus torakalis medialis. Kira – kira 1 cm lateral dari nervus torakalis lateralis, tidak melintasi vena aksilaris, berjalan ke bawah masuk ke m. pektoralis minor dan m. pektoralis mayor.
3.
Nervus torakalis longus dari pleksus servikalis. Menempel rapat pada dinding toraks berjalan ke bawah, mempersarafi m. seratus a nterior.
4.
Nervus torakalis dorsalis dari pleksus brakhialis. Berjalan bersama pembuluh darah subskapularis, mempersarafi m. subskapularis, m. teres mayor.
2.4
Fisiologi
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipegaruhi oleh hormon. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas, pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi oleh ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus. (5) Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke – 8 haid, payudara jadi lebih besar dan beberapa hari sebelum haid berikutnya
7
terjadi pembesaran maksimal. Kadang – kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu, pemeriksaan foto mamografi tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semuanya berkurang. (5) Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobus dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru. (5) Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel – sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu. (5)
2.5
Etiologi
Penyebab pasti fibroadenoma tidak diketahui. Namun, terdapat beberapa faktor yang dikaitkan dengan penyakit ini, antara lain peningkatan mutlak aktivitas estrogen, yang diperkirakan berperan dalam pembentukannya. Selain itu, diperkirakan terdapat prekursor embrional yang dormant di kelenjar mammaria yang dapat memicu pembentukan fibroadenoma yang akan berkembang mengikuti aktivitas ovarium.(2,3)
2.6
Patogenesis
Fibroadenoma adalah tumor jinak yang menggambarkan suatu proses hiperplasia dan proliferasi pada satu duktus terminal, perkembangannya dihubungkan dengan suatu proses aberasi perkembangan normal. Penyebab proliferasi
duktus
tidak
diketahui,
diperkirakan
sel
stroma
neoplastik
mengeluarkan faktor pertumbuhan yang memengaruhi sel epitel. Peningkatan mutlak aktivitas estrogen, diperkirakan berperan dalam pembentukannya. Kira – kira 10% fibroadenoma akan menghilang secara spontan tiap tahunnya dan kebanyakan perkembangan fibroadenoma berhenti setelah mencapai diameter 2 – 3 cm. Fibroadenoma hampir tidak pernah menjadi ganas.(2,4) Fibroadenoma jarang ditemukan pada wanita yang telah mengalami postmenopause dan dapat terbentuk gambaran kalsifikasi kasar. Sebaliknya,
8
fibroadenoma dapat berkembang dengan cepat selama proses kehamilan, pada terapi pergantian hormon, dan pada orang – orang yang mengalami penurunan kekebalan imunitas, bahkan pada beberapa kasus, dapat menyebabkan keganasan. Pada pasien – pasien yang mengalami penurunan kekebalan tubuh, perkembangan fibroadenoma berkaitan dengan infeksi virus Epstein-Barr. (4) Fibroadenoma terbagi atas Juvelline Fibroadenoma, yang terjadi pada wanita remaja dan Myxoid Fibroadenoma yang terjadi pada pasien dengan Carney complex. Carney complex merupakan suatu sindrom neoplasma autosomal dominan yang terdiri atas lesi pada kulit dan mukosa, myxomas dan kelainan endokrin.(4)
2.7
Diagnosis
2.7.1 Diagnosis Klinis Fibroadenoma pada sebagian besar penderita tidak menunjukkan gejala dan terdeteksi setelah dilakukan pemeriksaan fisik. Pertumbuhan fibroadenoma relatif lambat dan hanya menunjukkan sedikit perubahan ukuran dan tekstur dalam beberapa bulan. Fibroadenoma memiliki gejala berupa benjolan dengan permukaan yang licin dan merah. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri, tetapi kadang dirasakan nyeri bila ditekan. (3,5) Secara klinik, fibroadenoma biasanya bermanifestasi sebagai massa soliter, diskret, dan mudah
digerakkan, selama tidak terbentuk jaringan fibroblast di
sekitar jaringan payudara, dengan diameter kira-kira 1 – 3 cm, tetapi ukurannya dapat bertambah sehingga membentuk nodul dan lobus. Fibroadenoma dapat ditemukan di seluruh bagian payudara, tetapi lokasi tersering adalah pada quadran lateral atas payudara. Tidak terlihat perubahan kontur payudara. Penarikan kulit dan axillary adenopathy yang signifikan pun tidak ditemukan. (2,3,11) SADARI (Pemeriksaan payudara sendiri). Tujuan dari pemeriksaan payudara sendiri adalah mendeteksi dini apabila terdapat benjolan pada payudara, terutama yang dicurigai ganas, sehingga dapat menurunkan angka kematian. Meskipun angka kejadian kanker payudara rendah pada wanita muda, namun sangat
penting
untuk
diajarkan
SADARI
semasa
muda
agar
terbiasa
9
melakukannya di kala tua. Wanita premenopause (belum memasuki masa menopause) sebaiknya melakukan SADARI setiap bulan, 1 minggu setelah siklus menstruasinya selesai. Cara melakukan SADARI adalah : a.
Wanita sebaiknya melakukan SADARI pada posisi duduk atau berdiri menghadap cermin.
b.
Pertama kali dicari asimetris dari kedua payudara, kerutan pada kulit payudara, dan puting yang masuk.
c.
Angkat lengannya lurus melewati kepala
atau lakukan gerakan bertolak
pinggang untuk mengkontraksikan otot pektoralis (otot dada) untuk memperjelas kerutan pada kulit payudara. d.
Sembari duduk / berdiri, rabalah payudara dengan tangan sebelahnya.
e.
Selanjutnya sembari tidur, dan kembali meraba payudara dan ketiak.
f.
Terakhir tekan puting untuk melihat apakah ada cairan.
2.7.2 Pemeriksaan Histopatologi Secara makroskopis, semua tumor teraba padat dengan warna cokelat – putih pada irisan, dengan bercak – bercak kuning – merah muda yang mencerminkan daerah kelenjar.(2)
Gambar 4. Makroskopik Fibroadenoma Payudara
(2)
Secara histologis, tumor terdiri atas jaringan ikat dan kelenjar dengan berbagai proporsi dan variasi. Tampak storma fibroblastik longgar yang mengandung rongga mirip duktus berlapis sel epitel dengan ukuran dan bentuk yang beragam. Rongga yang mirip duktus atau kelenjar ini dilapisi oleh satu atau
10
lebih lapisan sel yang reguler dengan membran basal jelas dan utuh. Meskipun di sebagian lesi duktus terbuka, bulat hingga oval dan cukup teratur (fibroadenoma perikanalikularis), sebagian lainnya tertekan oleh proliferasi ekstensif stroma sehingga pada potongan melintang rongga tersebut tampak sebagi celah atau
struktur ireguler mirip – bintang (fibroadenoma intrakanalikularis). (2, 11)
Gambar 5. Gambaran Mikroskopik Fibroadenoma
(2)
2.7.3 Pemeriksaan Radiologi a. Mamografi Pada pemeriksaan mamografi, fibroadenoma digambarkan sebagai massa berbentuk bulat atau oval dengan batas yang halus dan berukuran sekitas 4 – 100 mm. Fibrodenoma biasanya memiliki densitas yang sama dengan jaringan kelenjar sekitarnya, tetapi, pada fibroadenoma yang besar, dapat menunjukkan densitas yang lebih tinggi. Kadang-kadang, tumor terdiri atas gambaran kalisifikasi yang kasar, yang diduga sebagai infraksi atau involusi. Gambaran kalsifikasi pada fibroadenoma biasanya di tepi atau di tengah berbentuk bulat, oval atau berlobus – lobus. Pada wanita postmenopause, komponen fibroglandular dari fibroadenoma akan berkurang dan hanya meninggalkan gambaran kalsifikasi dengan sedikit atau tanpa komponen jaringan ikat. (4,11,12)
11
Gambar 6. Gambaran mamografi fibroadenoma. Tampak massa yang berbentuk bulat dan berbatas tegas. (13) Gambar 7. Gambaran Mamografi Fibroadenoma. Tampak gambaran kalsifikasi fibroadenoma yang yang kasar dan membentuk gambaran Pop-corn Appearence (dikutip dari kepustakaan 14)
12
Gambar 8. Gambaran Mamografi Fibroadenoma. Tampak gambaran kalsifikasi Pop Corn Appearence(11)
b. Ultrasonografi Dalam pemeriksaan USG, fibroadenoma terlihat rata, berbatas tegas, berbentuk bulat, oval atau berupa nodul dan lebarnya lebih besar dibandingkan dengan diameter anteroposteriornya. Internal echogenicnya homogen dan ditemukan gambaran dari isoechoic sampai hypoechoic. Gambaran echogenic kapsul
yang
tipis,
merupakan
gambaran
khas
dari
fibroadenoma
dan
mengindikasikan lesi tersebut jinak. Fibroadenoma tidak memiliki kapsul, gambaran kapsul yang terlihat pada pemeriksaan USG merupakan pseudocapsule yang disebabkan oleh penekanan dari jaringan di sekitarnya. (4,11)
13
Gambar 9. Gambaran USG Fibroadenoma. Tampak massa hipoechoic yang rata, batas tegas pada sebagian lobus merupakan khas dari fibroadenoma
(4)
c. Magnetic Resonances Imaging Dalam pemeriksaan MRI, fibroadenoma tampak sebagai massa bulat atau oval yang rata dan dibandingkan dengan menggunakan kontras gadolinium-based. Fibroadenoma digambarkan sebagai lesi yang hypointense atau isointense, jika dibandingkan dengan jaringan sekitarnya dalam gambaran T1-weighted dan hypointense and hyperintense dalam gambaran T2-weighted. (4)
14
Gambar 10. Seorang wanita 47 tahun, dengan lesi 1cm yang terohat dari mamografi.
Dari
fibroadenoma.
pemeriksaan
Pemeriksaan
USG
dengan
dan MRI
FNA,
menujukkan
post-contras,
gambaran
memperlihatkan
penyerapan yang cepat tanpa pembersihan, yang merupakan ciri khas dari fibroadenoma.(15)
2.8
Diagnosis Banding
Diagnosis banding dari fibroadenoma, antara lain : 1.
Cystosarcoma Phyllodes. Tumor ini jauh lebih jarang ditemukan dan diperkirakan berasal dari stroma intralobulus. Tumor ini berdiameter kecil, sekitar 3 – 4 cm, tetapi sebagian besar terus tumbuh dan membesar sehingga menyebabkan payudara membesar. Tumor ini terdapat pada semua usia, namun kebanyakan ditemukan pada usia 45 tahun. Gambaran radiologis (mammografi) dari tumor ini berupa massa berbentuk bulat dan berbatas tegas.(2,5,13)
15
Gambar 11. Mamografi Cystosarcoma Phyllodes. Tampak massa berbatas tegas tanpa kalsifikasi (14) Gambaran USG tumor ini, pada umumnya hipoechoic dengan batas yang masih tegas, echo-internal dapat homogen atau sedikit inhomogen serta adanya penyangatan akustik posterior lemah, hal ini mungkin disebabkan struktur kistik pada tumor tersebut.(16)
Gambar 12. Gambaran USG Cystosarcoma Phylloides. Lesi hypoechoic tampak besar , berlobulasi dengan echo-internal inhomogen, sering ampak struktur anechoic yang menandakan adanya proses degeneresi kistik. (16) 2.
Kista Payudara. Kista payudara dapat berasal dari adenosis, ketika lamina duktus dan acini mengalami dilatasi dan dibatasi oleh jaringan epitel. Gambaran mamografinya berupa massa bulat atau oval yang berbatas
16
tegas. Tepi kista ini dapat berbatasan dengan jaringan fibroglandular, baik sebagian maupun seluruhnya. (11)
Gambar 13. Gambaran Mamografi Kista Payudara. Tampak massa bulat atau oval dengan densitas yang lebih terang dibandingkan dengan parenkim payudara. (13) Gambaran USG pada kista adalah lesi dengan bentuk bulat atau oval, mempunyai batas tegas dan teratur, an-echoic dan adanya penyangatan akustik posterior.(16)
Gambar 14. Gambaran USG Kista Payudara. Tumor ini akan tampak sebagai suatu lesi an-echoic dengan batas teratur serta tampak penyangatan akustik posterior. (16)
17
3.
Papilloma. Merupakan lesi jinak yang berasal dari duktus laktiferus dan 75% tumbuh di bawah areola mamma. Papilloma memberikan gejala berupa sekresi cairan serous atau berdarah, adanya tumor subareola kecil dengan diameter beberapa milimeter atau retraksi puting payudara (jarang ditemukan). Biasanya, ukuran lesi papilloma sangat kecil, hanya beberapa milimeter,
sehingga
pada
mamografi,
terlihat
gambaran
sedikit
pengembungan atau normal dari duktus retro-areolar. . (2,5,11)
Gambar 15. Mamografi Papilloma. Tampak gamabran heterogen dar i payudara dengan kalsifikasi yang menyebar tanpa gambaran massa (14) Gambaran USG kelainan ini adalah suatu lesi intraduktal dengan pelebaran duktus laktiferus.(16)
18
Gambar 16. Gambaran USG Papiloma. Tampak lesi iso-echoic dengan pelebaran duktus laktiferus.(14) 2.9
Penatalaksanaan
Operasi eksisi merupakan satu-satunya pengobatan untuk fibroadenoma. Operasi dilakukan sejak dini, hal ini bertujuan untuk memelihara fungsi payudara dan untuk menghindari bekas luka. Pemilihan tipe insisi dilakukan berdasarkan ukuran dan lokasi dari lesi di payudara. Terdapat 3 tipe insisi yang biasa digunakan, yaitu
(3)
a.
Radial Incision, yaitu dengan menggunakan sinar.
b.
Circumareolar Incision
c.
Curve/Semicircular Incision
Tipe insisi yang paling sering digunakan adalah tipe radial. Tipe circumareolar, hanya meninggalkan sedikit bekas luka dan deformitas, tetapi hanya memberikan pembukaan yang terbatas. Tipe ini digunakan hanya untuk fibroadenoma yang tunggal dan kecil dan lokasinya sekitar 2 cm di sekitar batas areola. Semicircular incision biasanya digunakan untuk mengangkat tumor yang besar dan berada di daerah lateral payudara. Dengan pembiusan general, punggung penderita diganjal bantal tipis, sendi bahu diabduksikan ke arah kranial. Lokasi tumor ditandai dengan spidol/tinta. Desinfeksi lapangan operasi (dibawah klavikula), midsternal, linea aksilaris
19
posterior sela iga torakal 8, dengan larutan desinfektan povidone iodine 105. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril. Bila memungkinkan insisi dikerjakan sirkumareolar, tetapi bila lokasi tumor cukup jauh dari areola (>4 cm), maka insisi dikerjakan di atas tumor sesuai dengan garis Langer atau diletakkan pada daerah-daerah yang tersembunyi. Untuk insisi sirkumarelar maka puting susu dipegang dengan jari telunjuk dan ibu jari, dilakukan marker insisi. Dengan pisau dilakukan insisi periareolar sampai fasia superfisialis subkutan. Flap kulit diangkat ke atas dengan bantuan hak tajam, dengan gunting dilakukan undermining sepanjang fasia superfisial kearah lokasi tumor. Rawat perdarahan lalu identifikasi tumor. Jepit jaringan sekitar tumor pada 3 tempat dengan kocher, lalu dilakukan eksisi tumor sesuai tuntunan kocher. Rawat perdarahan lagi, orientasi seluruh bed tumor lalu dipasang redon drain dengan lubang di kuadran lateral bawah (bila menggunakan penrose drain, darin dikeluarkan di garis insisi). Jahit subkutan fat dengan plain cat gut 3.0. Jahit kulit dengan prolene 4.0. Luka operasi ditutup dengan kasa betadine. Dilakukan dressing luka operasi dengan teknik suspensi payudara (BH buatan) tanpa mengganggu gerakan sendi bahu. (3)
2.10
Prognosis
Prognosis dari penyakit ini baik, walaupun penderita mempunyai resiko yang tinggi untuk menderita kanker payudara. Bagian yang tidak diangkat harus diperiksa secara teratur.(6)
BAB III KESIMPULAN
Fibroadenoma terbentuk dari sel – sel epitel dan jaringan ikat, dimana komponen epitelnya menunjukkan tanda – tanda aberasi yang sama dengan komponen epitel normal. Etiologi penyakit ini belum diketahui secara pasti. Namun diperkirakan berkaitan dengan aktivitas estrogen. Untuk
menegakkan
diagnosis,
kita
dapat
melakukan
beberapa
pemeriksaan, dimulai dari gejala klinis, pemeriksaan fisik, sampai dengan pemeriksaan penunjang seperti mammografi, USG, dan MRI. Operasi eksisi merupakan satu-satunya pengobatan untuk fibroadenoma. Operasi dilakukan sejak dini, hal ini bertujuan untuk memelihara fungsi payudara dan untuk menghindari bekas luka. Pemilihan tipe insisi dilakukan berdasarkan ukuran dan lokasi dari lesi di payudara. Terdapat 3 tipe insisi yang biasa digunakan, yaitu Radial Incision, Circumaleolar Incision, dan Semicircular Incision.
20
DAFTAR PUSTAKA
1.
Kuijper Arno., Mommers Ellen C.M., Van der Wall Elsken., Van Diest Paul J. Histopathology of Fibroadenoma of The Breast. Available from : http://ajcp.ascpjournals.org/.
2.
Crum Christoper P., Lester Susan C., Cotran Ramzi S. Sistem Genitalia Perempuan dan Payudara. Dalam : Robbins, Stanley L., Kumar Vinay., Cotran Ramzi S. Robbins Buku Ajar Patologi. Volume 2. Edisi 7. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2007. Hal. 793 – 794.
3.
Farrow Joseph H. Fibroadenoma of The Breast. Available from : http://caonline.amcancersoc.org/.
4.
Roubidoux Marilyn A. Breast, Fibroadenoma. Available http://emedicine.medscape.com/. Update on July 26, 2009.
5.
Sjamsuhidajat, R., De Jong Wim. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2005. Hal. 388 – 393.
6.
Zieve David., Wechter Debra G. Fibroadenoma – Breast. Available from : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/. Update on December 17, 2009.
7.
Shirley S.E., Mitchell D.I.G., Soares D.P., James M., Escoffery C.T., Rhodrn A.M., Wolff C., Choy L., Wilks R.J. Clinicopathologic Features of Breast Disease in Jamaica : Findings of the Jamaican Breast Disease Study. 2000 – 2002. Available from : http://lib.bioinfo.pl/ .
8.
Hillegas Kathleen Branson. Gangguan Sistem Reproduksi Perempuan. Dalam : Anderson, Sylvia Price., Wilson Lorraine McCarty. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit. Volume 2. Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2006. Hal. 1301 – 1302.
9.
Ryan Stephanie., McNicholas Michelle., Eustace Stephen. In : Anatomy for Diagnostic Imaging. Saunders, Elsevier Health. Philadephia. 2004. Hal. 308 – 310.
from
:
10. Desen Wan. Dalam : Buku Ajar Onkologi Klinis. Edisi 2. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2008. Hal. 366 – 369. 11. Fleischer Arthur C., Cullinan Jeanne A. Ultrasonography in Obsetrics and Gynaecology; Obsetric Radiology. In : Grainger Ronald G., Allison David. Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology : A Textbokk of Medical Imaging. Third Edition. Churchill Livingstone. New York. 1997, Hal. 2003 – 2011.
21
22
12. Gravelle I.H. Mammography. In : Sutton David. A Textbook of Radiology and Imaging. Volume 2. Churchill Livingstone. Great Britain. London. 1993, Hal. 1364 – 1366. 13. Eisenberg Ronald L. In : Clinical Imaging An Atlas of Differential Diagnosis. Fifth Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 2010. Hal. 1392 – 1395. 14. Muttarak Malai. Breast Imaging : A Comprehensive Atlas. Company. Thailand. 2002. Hal. 33 – 177.
Booknet
15. Kelcz Fred. Breast Imaging http://www.gehealthcare.com/.
from
Using
3D-GRE.
Available
:
16. Makes Daniel. Atlas Ultrasonografi Payudara dan Mamografi. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 1992. Hal 16 – 19.
