TRANSPLANTUL DE ORGANE Transplantul de organ (denumit si grefa de organ) presupune înlocuirea unui organ (sau tesut) bolnav cu un organ (sau tesut) sanatos, care provine de la un donator (în viata sau aflat în moarte cerebrala). Organul sau tesutul transplantat se numeste grefon.Persoana beneficiara a transplantului se numeste primitor sau recipient . Persoana de la care se recolteaza organul se numeste donator . Organele care pot fi transplantate sunt: cordul, rinichii, ficatul, plamânii, pancreasul, penisul si intestinul. Tesuturile care pot beneficia de transplant sunt: oase, tendoane, cornee, valve cardiace, vene, brate si piele. Cheia transplantului de organe o reprezinta rejetul de grefã - care este o reactie de respingere a organismului fata de un material strain din punct de vedere imunologic si care poate duce la esecul interventiei. În acest scop, primitorul va trebui sa urmeze toata viata un tratament cu agenti imunosupresori (cu exceptia transplantului de cornee, deoarece corneea nu contine molecule MHC). O alta problema sensibila a transplantului o reprezinta numarul mic de donatori în comparatie cu pacientii care necesita o astfel de interventie pentru a supravietui. În acest scop exista liste de asteptari, alocarea facându-se dupa compatibilitatea imunologica între donator si primitor (grup sangvin, HLA), gradul de urgenta al starii pacientului si ordinea înscrierii.
TIPURI DE TRANSPLANT . Dupa relatia A Dupa 1.Homotransplant:
între donator si primitor exista:
atunci când transplantul se efectueaza între indivizi apartinând aceleiasi
specii. 2.Heterotransplant:
atunci când transplantul se efectueaza între indivizi apartinând unor specii
diferite. Dupa originea grefonului exista mai multe tipuri de transplant: B. Dupa
1.Autogrefa:
consta în transplantarea de tesuturi/organe la acelasi individ (donatorul si
primitorul sunt una si aceeasi persoana), dar în alta parte a corpului. Grefoanele se preleveaza din zone regenerabile, din zone cu exces de tesut sau din zone unde prezenta lor este mai putin importanta decât cea pentru care se face transplantul. În aceasta categorie intra grefa de piele la pacientii cu arsuri sau prelevarea de vene în vederea unui bypass aorto-coronarian (vena safena, vena mamara interna). 2.Allogrefa:
consta în transplantarea de organe între indivizi din aceeasi specie, dar diferiti din
punct de vedere genetic. Este tipul cel mai întâlnit de grefa. Ca urmare a imunogenitatii organului transplantat, exista riscul aparitiei rejetului de grefa. Pentru prevenirea acestei reactii de respingere de catre organism se instituie tratament imunosupresor, dar care afecteaza sever imunitatea primitorului, facându-l vulnerabil la actiunea patogenilor infectiosi. 3.Izogrefa:
consta în transplantarea de organe între indivizi din aceeasi specie, identici din punct
de vedere genetic (cum sunt spre exemplu gemenii monozigoti). Ca urmare a compatibilitatii genetice, nu este necesar tratament imunosupresor. 4.Xenogrefa:
reprezinta transplantarea de organe sau tesuturi între specii diferite. Un exemplu
sunt transplatele de valve cardiace porcine. Xenogrefa poate fi concordanta (între specii apropiate din punct de vedere al dezvoltarii filogenetice) sau discordante (între specii îndepartate filogenetic: cum sunt transplantele experimentale de tesut insular pancreatic de la peste la primate non-umane). Xenotransplantarea este asociata cu un risc major de incompatibilitate imunologica. 5.Split-transplant:
consta în divizarea în doua a unui organ (de obicei ficat) pentru a fi
transplantat la 2 primitori, de obicei un adult si un copil. 6.Transplant
domino: acest tip de interventie se practica de obicei la pacientii cu fibroza
chistica deoarece ambii plamâni necesita înlocuire si este mai facil din punct de vedere tehnic sa se realizeze un transplant complet cord-pulmon. Considerând ca inima nativa a primitorului este sanatoasa, ea poate fi astfel transplantata unui alt recipient. O alta situatie în care se practica transplantul domino este polineuropatia amiloidozica familiala (FAP - familial amyloidotic polyneuropathy), o afectiune în care ficatul produce o proteina (amiloid) care afecteaza cordul, tractul gastrointestinal si tesutul nervos. Cu exceptia sintezei acestei proteine, ficatul unui pacient cu FAP are o functie normala.
Astfel, ficatul sau poate fi transplantat unui pacient cu risc crescut de deces prin insuficienta hepatica sau unui pacient cu sanse minime de a primi o grefa la momentul respectiv (scopul fiind prelungirea supravietuirii în vederea unei posibile viitoare grefe). Termenul de transplant domino este folosit si pentru transplantarile încrucisate, în care sunt facilitate transplante multiple între donatori vii (living related), prin realizarea de perechi de donatori-primitori compatibili (spre exemplu pacientul 1 are un fiu care ar dona un rinichi, dar exista incompatibilitati imunologice între ei; pacientii 2 si 3 sunt în aceeasi situatie; fiul pacientului 1 este compatibil însa cu pacientul 2, fiul pacientului 2 este compatibil cu pacientul 3, iar fiul pacientului 3 este compatibil cu pacientul 1; se realizeaza un transplant renal între cele 3 perechi compatibile, toti pacientii putând beneficia astfel de un nou rinichi, chiar daca erau incompatibili cu fii lor). C .Din 1.Ortotopic:
punct de vedere al topografiei, transplantul poate fi:
grefonul este plasat în regiunea anatomica normala a organului respectiv (cum este
cazul transplantului hepatic). 2.Heterotopic:
grefonul este plasat în alta parte decât în regiunea anatomica normala a organului
respectiv (cum este cazul transplantului renal).
TIPURI DE DONATORI Exista 2 tipuri de donatori:
1.Donatori în viata - în acest caz donatorul ofera un tesut sau fluid regenerabil (piele, sânge) sau un organ (segment de organ) fara de care poate supravietui (prin asigurarea functiei respective de catre organul pereche sau segmentul ramas, spre exemplu: donarea unui rinichi, donarea partiala de ficat, intestin subtire sau pancreas). Donatorii în viata pot fi rude ale primitorului (living-related) sau pot sa nu aiba nicio legatura de rudenie cu acesta (livingunrelated).
2. Donatori aflati în moarte cerebrala - sunt pacienti declarati în moarte cerebrala (coma profunda, cu absenta reflexelor de trunchi cerebral, absenta ventilatiei spontane confirmata de testul de apnee si cu 2 trasee EEG înregistrate la interval de 6 ore care evidentiaza absenta activitatii cerbrale). Organele acestor pacienti sunt mentinute în stare viabila prin suport artificial. Exista 2 tipuri de astfel de donatori: cei cu activitate cardiaca si cei fara activitate cardiaca (non-heart beating) - organele prelevate de la acestia din urma fiind mai putin viabile.
ORGANE SI TESUTURI CE POT FI TRANSPLANTATE >organe toracice: cord (M), plamân (V, M), cord-pulmon (M, D) >organe abdominale: rinichi (V, M), ficat (V, M), pancreas (M), intestin (V, M) >tesuturi, celule, fluide: brate (M), cornee (M), piele (A), penis (M), insule Langerhans (V,M), maduva hematogena/celule stem adulte (V, A), transfuzii sangvine (V, A), vase de sânge (A, M), valve cardiace (V, M, X), os (V, M). A = autogrefa, X = xenogrefa, M = donatori în moarte cerebrala, V = donatori vii, D = transplant domino
ISTORIC AL PRIMELOR REUSITE DE TRANSPLANT - 1905: primul transplant de cornee (Eduard Zirm) - 1954: primul transplant renal (Joseph Murray, Boston, SUA) - 1966: primul transplant de pancreas (Richard Lillehei si William Kelly, Minnesota, SUA) - 1967: primul transplant hepatic (Thomas Starzl, Denver, SUA) - 1967: primul transplant de cord (Christiaan Barnard, Cape Town, Africa de Sud) - 1981: primul transplant cord-pulmon (Bruce Reitz, Stanford, SUA) - 1983: primul transplant de lob pulmonar (Joel Cooper, Toronto, Canada) - 1986: primul dublu transplant pulmonar (Joel Cooper, Toronto, Canada) - 1987: primul transplant pulmonar complet (Joel Cooper, St. Louis, SUA) - 1995: prima prelevare laparoscopica de rinichi de la donator viu (Lloyd Ratner si Louis Kavoussi, Baltimore, SUA) - 1998: primul transplant pancreatic partial de la donator viu (Minnesota, SUA) - 1998: primul transplant de mâna (Franta) - 2005: primul transplant partial de fata (Franta) - 2005: primul transplant de penis (China) - 2006: primul transplant de mandibula - combinatie între mandibula de la donator si maduva hematogena de la recipient (Eric M. Genden, New York, SUA) - 2008: primul transplant dublu de brate ( Christoph Höhnke si Manfred Stangl,, Germania) - 2008: primul copil nascut la o femeie cu transplant de ovar - 2008: primul transplant de trahee cu celule stem
PROCEDURA DE TRANSPLANT Prima etapa a unui transplant este reprezentata de analiza compatibilitatii imunologice între donor si primitor. Celulele organismului au pe suprafata lor o serie de receptori antigenici denumiti HLA (human leukocyte antigen) sau MHC (major histocompatibility complex).Acesti receptori sunt specifici pentru fiecare organism în parte si confera fiecarei celule apartenenta la organismul respectiv.Antigenele HLA sunt cele mai importante în evaluarea compatibilitatii imunologice între donor si primitor. Daca ele sunt foaret diferite, atunci riscul unei reactii imunologice de respingere e grefei este foarte mare, deoarece organismul beneficiarului recunoaste celulele organului transplantat ca fiind straine. Pe lânga antigenele HLA, trebuie evaluata si compatibilitatea de grup sangvin, precum si prezenta anticorpilor preformati (crossmatch test). A doua etapa consta în recoltarea organelor de transplantat, stocarea si transportarea lor. Se recolteaza întâi cordul (daca este viabil), apoi plamânii, ficatul, rinichii si pancreasul. Interventia consta în oprirea vascularizatiei normale a organului ce urmeaza a fi recoltat si perfuzarea acestuia cu solutii reci (perioada de ischemie rece), care sa asigure prezervarea grefei. Racirea organului duce la diminuarea masiva a metabolismului acestuia si implicit si a nevoilor sale de energie si nutrienti. Perioada de timp în care organele pot fi mentinute în afara organismului sunt: pentru rinichi - 60 ore, pentru ficat - 24 ore, pentru pancreas - 12 ore, pentru cord - 6 ore si pentru plamân - 4 ore. Dupa recoltare, organul este transportat în recipiente speciale si pregatit pentru transplantare. Urmeaza iarasi o perioada critica pentru acesta, din momentul scoaterii de la gheata si pregatirii pentru grefare (perioada de ischemie calda).Ulterior, se realizeaza conexiunile vasculare ale organului si se urmareste reperfuzarea acestuia. Ultima etapa este reprezentata de terapia imunosupresoare, care continua de fapt pe toata durata vietii. Supresia sistemului imun are ca scop scaderea reactivitatii celulelor imune fata de noile celule din organul transplantat, astfel încât acestea sa fie tolerate din punct de vedere imunologic în organismul primitorului. Agentii imunosupresori cei mai frecvent folositi sunt tacrolimus, ciclosporina, azatioprina, glucocorticoizi, anticorpi monoclonali de tipul muromonab, ciclofosfamida.
TRANSPLANTUL ÎN ROMÂNIA În România, interventiile de transplant se fac în cadrul Programului National de transplant de organe, tesuturi si celule, condus de Agentia Nationala de Transplant. Unitatile care deruleaza programul sunt: - Institutul de Boli Cardiovasculare si Transplant Cardiac Târgu-Mures , Laboratorul clinic de imunologie transplant - Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Târgu-Mures , Sectia Clinica de Hematologie si Transplant Celule Stem Clinica ATI, coordonare transplant - Institutul Clinic Fundeni - Centrul de Chirurgie Generala si Transplant Hepatic, Centrul de Chirurgie Urologica si Transplant Renal, Centrul de Hematologie si Transplant Medular, Clinica ATI, Laboratorul de diagnostic, biologie moleculara, imunologie HLA si virusologie, coordonare transplant - Spitalul Clinic de Urgenta Floreasca - Sectia de Chirurgie Cardiovasculara, Sectia ATI, coordonare transplant - Serviciul de Ambulanta al Municipiului Bucuresti - Spitalul Clinic de Urgenta "Bagdasar-Arseni" Bucuresti, Sectia ATI, coordonare transplant - Spitalul Clinic Militar Central Bucuresti - Clinica de Chirurgie Toracica - Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Nr.1 Cluj-Napoca, ATI, coordonare transplant - Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii "Louis Turcanu" - Spitalul Clinic Judetean de Urgenta nr. 1 Timisoara: Centrul regional de imunologie de transplant , Centrul de Hemodializa si Transplant Renal coordonare transplant - Institutul Clinic de Urologie si Transplant Renal Cluj-Napoca , Laboratorul clinic de analize medicale si imunologie, coordonare transplant - Spitalul Clinic Judetean Constanta , Clinica Chirurgie, coordonare transplant - Spitalul Clinic de Urgenta "Sf. Spiridon" Iasi , Laboratorul de imunologie si genetica, Clinica ATI, coordonare transplant - Spitalul Clinic "C. I. Parhon" Iasi , Clinica Urologie - Institutul National de Hematologie Transfuzionala "Prof. Dr. C.T. Nicolau" Bucuresti
În cadrul acestora au fost realizate pâna în prezent peste 1000 transplante renale (în centrele din Bucuresti Cluj-Napoca, Timisoara, Iasi si Oradea, peste 100 de transplante hepatice (în centrul din Instititul Clinic Fundeni), peste 50 transplante de maduva hematogena si peste 30 transplante cardiace peste 100 transplante hepatice.
Controverse etice in transplantul de organe si tesuturi umane Numarul persoanelor aflate pe listele de asteptare este cu mult mai mare decat numarul posibililor donatori. De exemplu, conform United Network for Organ Sharing (UNOS), la sfarsitul lunii octombrie 2004, peste 87.000 de persoane erau pe listele de asteptare pentru un transplant, in timp ce sub 16.000 de operatii de transplant fusesera efectuate incepand cu luna ianuarie a aceluiasi an. Numarul redus al organelor disponibile pentru transplant ridica numeroase probleme de natura morala si etica cu privire la procurarea si distribuirea acestora: - Ar trebui cei care au o sansa de supravietuire mai buna sa aiba prioritate fata de ceilalti pacienti care asteapta un transplant? - Ar trebui parintii care au copii mici sa aiba prioritate? - Ar trebui cei al caror mod de viata (fumat, alcool, droguri, obezitate) dauneaza sanatatii organelor sa aiba sansa la un nou organ? - Ar trebui sa fie oferite stimulente materiale sau nemateriale pentru a incuraja donatia de organe? Ar trebui cei care accepta donarea organelor persoanelor apropiate lor sa primeasca compensare financiara? - Ar trebui sa fie folosita tehnica de creare a organelor pornind de la celulele stem? - Este acceptabil ca cineva care a primit deja un transplant de organe sa mai primeasca unul? - Este normal ca doar persoanele cu bani sa primeasca transplanturi, tinand cont de faptul ca suntextrem de scumpe?
