REFERAT
EPISTAKSIS
Pembimbing: dr. Chippy Ahwil, Sp.THT-KL Disusun Oleh: Ruth Dameasih / 07120080061 Anita Darmawijaya / 07120080069 Ivan Susanto / 07120080071 Bobby Sutojo / 07120080096
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT I RADEN SAID SUKANTO JAKARTA PERIODE 30 JULI – 1 SEPTEMBER 2012
DAFTAR ISI DAFTAR ISI................................................................................................................. 2 PENDAHULUAN ........................................................................................................ 3 Anatomi ..................................................................................................................... 3 Patofisiologi .............................................................................................................. 6 Etiologi ...................................................................................................................... 6 Epidemiologi ........................................................................................................... 10 Prognosis ................................................................................................................. 10 PRESENTASI KLINIS ............................................................................................. 12 Anamnesa................................................................................................................ 12 Pemeriksaan Fisik .................................................................................................. 12 Komplikasi .............................................................................................................. 13 DIAGNOSIS BANDING ........................................................................................... 14 Rinitis Alergi........................................................................................................... 14 Sinusitis ................................................................................................................... 14 Trauma.................................................................................................................... 15 Nasal foreign bodies (NFBs) .................................................................................. 15 Tumor...................................................................................................................... 15 Endometriosis Nasal .............................................................................................. 16 Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) ................................................ 16 Osler-Weber-Rendu Syndrome/ Hereditary hemorrhagic telangiectasia ........ 16 Hemofilia ................................................................................................................. 17 Von Willebrand Disease (VWD) ........................................................................... 17 Toksisitas Antikoagulan ........................................................................................ 18 PENATALAKSANAAN ............................................................................................ 19 Pemeriksaan Penunjang ........................................................................................ 19 Pengobatan ............................................................................................................. 19 Pengobatan Farmakologi ...................................................................................... 24 Komplikasi .............................................................................................................. 25 Edukasi Pasien ....................................................................................................... 25 DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................. 27
2
PENDAHULUAN Epistaksis atau pendarahan dari hidung banyak dijumpai sehari-hari baik pada anak maupun usia lanjut. Epistaksis jarang mengancam nyawa tetapi dapat menyebabkan kekhawatiran, terutama di antara orang tua kepada anak kecilnya. Sebagian besar epistaksis adalah ringan, dapat berhenti sendiri tanpa memerlukan bantuan medis, dan terjadi secara spontan, tapi ada beberapa yang terjadi berulang. Epistaksis yang berat jarang ditemukan namun merupakan masalah kedaruratan medis yang dapat berakibat fatal bila tidak segera ditangani. Sebagian besar penyebab epistaksis tidak dapat diketahui, tapi seringkali merupakan gejala atau manifestasi penyakit lain. Prevalensi sebenarnya dari epistaksis tidak dapat diketahui karena sebagian besar kejadian dapat berhenti sendiri sehingga tidak terlaporkan. Ketika bantuan medis diperlukan, biasanya dikarenakan kejadian yang berulang atau parah. Perawatan tergantung dari gambaran klinis, pengalaman dokter, dan ketersediaan pelayanan medis.
Anatomi Hidung memiliki suplai vaskular yang banyak, dengan kontribusi terbesar dan terpenting dari Arteri karotis interna dan eksterna. Sistem arteri karotis eksterna memperdarahi hidung melalui Arteri fasialis dan maksilaris interna. Arteri-arteri tersebut memperdarahi dasar dan bagian depan rongga hidung dan septum anterior melalui cabang septum. Arteri fasialis bercabang menjadi Arteri labialis superior (cabang terminal). Arteri maksilaris interna masuk melalui fosa pterigomaksilaris dan bercabang menjadi 6 cabang yaitu Arteri alveolaris posterior superior, palatina desenden, infraorbitalis, sfenopalatina, kanal pterigoid, dan faringeal. Arteri palatina desenden turun melalui kanal palatina mayor dan memperdarahi dinding lateral hidung, lalu kembali ke dalam rongga hidung melalui cabang di foramen insisivus untuk memperdari septum anterior. Arteri sfenopalatina masuk ke dalam rongga hidung dekat dengan perlekatan posterior konka media untuk memperdarahi dinding lateral hidung dan bercabang lagi untuk memperdarahi septum. Arteri karotis interna berkontribusi terhadap vaskularitas hidung melalui Arteri oftalmikus. Arteri ini memasuki tulang orbital melalui fisura orbital superior dan bercabang menjadi beberapa cabang. Arteri etmoidalis posterior keluar orbit melalui foramen etmoidalis posterior yang terletak 2-9mm di depan kanal optikus. 3
Arteri etmoidalis anterior yang lebih besar meninggalkan orbit melalui foramen etmoidalis anterior. Arteri etmoidalis anterior dan posterior menyebrangi atap etmoid untuk masuk fossa kranialis anterior lalu turun ke dalam rongga hidung melalui lempengan kribiformis, di sini mereka bercabang menjadi cabang lateral dan septal untuk memperdarahi dinding lateral hidung dan septum. Pleksus Kiesselbach atau area Little adalah jaringan anastomosis dari pembuluh-pembuluh darah yang terletak di septum kartilago anterior, pleksus ini menerima suplai darah dari arteri karotis interna dan eksterna. Banyak arteri yang memperdarahi septum mempunyai hubungan anastomosis di daerah ini yaitu Arteri etmoidalis anterior, labialis superior, sfenopalatina, dan palatina mayor. Bagian atas rongga hidung
A. karotis interna
A. etmoidalis anterior A. oftalmikus A. etmoidalis posterior
Bagian atas rongga hidung Mempe rdarahi
Dinding lateral hidung Septum anterior
Bagian bawah rongga hidung
A. maksilaris interna A. karotis eksterna A. fasialis
A. palatina desenden A. sfenopalatina
A. labialis superior
Mempe rdarahi
Bagian bawah rongga hidung Dinding lateral hidung Septum anterior
4
Anatomi perdarahan dalam rongga hidung
5
Patofisiologi Pendarahan biasanya terjadi ketika mukosa ter-erosi dan pembuluh darah menjadi terpajan kemudian pecah. Lebih dari 90% pendarahan terjadi di daerah anterior dan berasal dari area Little dimana terbentuk pleksus Kiesselbach di septum. Pleksus Kiesselbach adalah dimana pembuluh dari Arteri karotis interna (Arteri etmoidalis anterior dan posterior) dan eksterna (cabang Arteri maksilaris interna) berkumpul. Pendarahan kapiler atau vena tersebut mengalir secara perlahan walaupun pemompaan darah yang besar pada arteri asalnya. Pendarahan anterior dapat juga berasal dari konka inferior bagian depan. Pendarahan posterior terjadi lebih jauh di belakang rongga hidung, biasanya terjadi lebih berat dan sering berasal dari arteri (contoh: cabang Arteri sfenopalatina di rongga hidung posterior atau nasofaring). Sumber posterior mendatangkan resiko yang lebih tinggi akan terjadinya sumbatan jalan nafas, aspirasi darah, dan kesulitan mengendalikan pendarahan.
Etiologi Penyebab epistaksis dapat dibagi menjadi kelainan lokal (trauma, iritasi mukosa, obat-obatan, kelainan septum, peradangan, tumor, kelainan anatomi, kelainan pembuluh darah, infeksi lokal, benda asing, dan pengaruh udara lingkungan), kelainan sistemik (kelainan darah, penyakit kardiovaskuler, kelainan kongenital, infeksi sistemik, perubahan tekanan atmosfir, dan kelainan hormonal), dan idiopatik. Penyebab tersering adalah trauma lokal, diikuti oleh trauma fasial, benda asing, infeksi nasal atau sinus, dan inhalasi udara kering yang berkepanjangan. Anak kecil biasanya mengalami epistaksis karena iritasi lokal atau infeksi saluran nafas atas. 1.
Trauma Trauma yang disebabkan diri sendiri karena mengorek hidung terusmenerus dapat menyebabkan ulserasi dan pendarahan septum anterior. Skenario ini sering terjadi pada anak kecil. Benda asing di rongga hidung (nasogastric tube dan nasotracheal tube) dapat juga menyebabkan epistaksis walaupun jarang. Trauma ringan dapat juga disebabkan karena benturan ringan, bersin, atau mengeluarkan ingus terlalu keras.
6
Trauma akut fasial dan nasal sering menyebabkan epistaksis. Pendarahan yang berasal dari laserasi minor pada mukosa biasanya terbatas. Namun, trauma fasial yang lebih luas atau berat (kena pukul, jatuh, kecelakaan lalu lintas) dapat menyebabkan pendarahan berat yang memerlukan tampon nasal. Pada pasien tersebut, epistaksis tertunda dapat menandakan adanya aneurisma traumatik. Trauma nasal dapat terjadi karena benda asing yang tajam atau trauma pembedahan, oleh karena itu pasien yang akan menjalankan operasi nasal perlu diingatkan potensi terjadinya epistaksis. Pendarahan pada trauma nasal dapat berkisar dari minor (karena laserasi mukosa) hingga berat (karena transeksi pembuluh darah besar). Spina septum yang tajam dapat juga menyebabkan epistaksis, pendarahan dapat terjadi di tempat spina itu sendiri atau pada mukosa konka yang berhadapan bila konka itu sedang membengkak. 2.
Udara Kering Kelembapan udara yang rendah dapat menyebabkan iritasi mukosa, oleh karena itu epistaksis lebih lazim pada iklim kering dan saat cuaca dingin dimana sistem pemanas rumah akan menyebabkan dehumidifikasi mukosa nasal.
3.
Obat-obatan Obat-obatan nasal topikal seperti anti-histamin dan kortikosteroid dapat menyebabkan iritasi mukosa, terutama ketika digunakan langsung ke septum nasal daripada dinding lateral sehingga dapat menyebabkan epistaksis. Obat-obatan seperti nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), terutama aspirin juga sering terlibat karena aspirin menyebabkan asetilasi dari enzim cylooxygenase secara ireversibel sehingga berdampak pada gangguan agregasi platelet.
4.
Kelainan Septum Deviasi dan taji septum nasi dapat mengganggu aliran udara nasal sehingga menyebabkan kekeringan dan epistaksis. Lokasi pendarahan biasanya terletak di depan taji pada sebagian besar pasien. Ujung dari perforasi septum sering mengandung permukaan keras dan menjadi sumber epistaksis.
5.
Inflamasi / Infeksi Lokal
7
Rinosinusitis bakteri, virus, dan alergi dapat menyebabkan inflamasi mukosa sehingga terjadi epistaksis. Pendarahan pada kasus ini biasanya ringan dan sering muncul sebagai bercak darah pada sekret nasal. Penyakit granulomatosa seperti sarkoidosis, granulomatosis Wegener, tuberkulosis, sifilis, dan rinoskleroma sering menyebabkan mukosa menjadi kering dan rapuh sehingga menjadi penyebab epistaksis berulang. Bayi dengan gastroesophageal reflux (GERD) ke hidung dapat mengalami epistaksis karena inflamasi. 6.
Tumor Tumor jinak dan ganas dapat bermanifestasi epistaksis. Pasien yang terkena dapat juga mengalami tanda dan gejala sumbatan nasal dan rhinosinusitis, seringnya unilateral. Epistaksis berat dapat timbul pada hemangioma, karsinoma, dan angiofibroma. Rabdomiosarkoma intranasal, walaupun jarang, sering mulai di nasal, orbital, atau area sinus pada anak kecil. Angiofibroma nasal juvenilis pada remaja laki-laki dapat menyebabkan epistaksis berat sebagai gejala awalnya.
7.
Kelainan darah Koagulopati kongenital harus dicurigai pada individu dengan riwayat keluarga positif, mudah lebam, atau pendarahan yang lama dari trauma ringan atau pembedahan. Contoh kelainan pendarahan kongenital adalah hemofilia dan penyakit von Willebrand. Koagulopati yang didapat bisa primer (karena penyakit) atau sekunder (karena
perawatannya).
Koagulopati
didapat
yang
sering
adalah
trombositopenia dan penyakit liver yang disertai pengurangan signifikan dari faktor-faktor pembekuan darah. Walaupun tanpa penyakit liver, peminum alkohol sering berhubungan dengan koagulopati dan epistaksis. Obat antikoagulan oral juga menjadi faktor resiko epistaksis. 8.
Kelainan pembuluh darah Pembuluh darah yang arteriosklerotik dipertimbangkan sebagai penyebab prevalensi epistaksis yang tinggi pada orang usia lanjut. Hereditary hemorrhagic telangiectasia (HHT; Osler-Weber-Rendu Syndrome) adalah penyakit autosomal dominan yang berhubungan dengan pendarahan berulang dari anomali pembuluh darah. kondisi ini dapat berdampak pada pembuluh darah mulai dari kapiler hingga arteri, 8
menyebabkan pembentukan telangiektasia dan malformasi arteri-vena. Pemeriksaan patologi dari lesi ini mengungkapkan kurangnya elastisitas atau jaringan muskular pada dinding pembuluh darah, sehingga pendarahan dapat terjadi dengan mudah dari trauma ringan dan cenderung tidak berhenti spontan. Berbagai sistem organ seperti pernafasan, gastrointestinal, dan alat kelaminsaluran kencing dapat terlibat. Derajat keparahan epistaksis pada individual tersebut beragam tapi hampir semuanya berulang. Kelainan pembuluh darah lainnya yang memiliki faktor resiko epistaksis adalah neoplasma pembuluh darah, aneurisma, nefritis kronis, sirosis hepatis, diabetes mellitus, dan endometriosis. 9.
Migrain Anak kecil dengan migrain memiliki angka kejadian yang lebih tinggi untuk epistaksis berulang daripada yang tanpa migrain. Pleksus Kiesselbach, yang merupakan bagian dari sistem trigeminovaskular, telah terlibat dalam patogenesis migrain.
10. Hipertensi Hubungan antara hipertensi dan epistaksis sering disalahpahami. Pasien dengan epistaksis sering muncul dengan tekanan darah yang tinggi. Epistaksis lebih sering pada pasien hipertensi, yang mungkin dikarenakan kerapuhan vaskular karena penyakitnya yang kronis. Hipertensi walaupun demikian, jarang menjadi penyebab langsung epistaksis.
Umumnya,
epistaksis
disertai
kegelisahan
menyebabkan
peningkatan akut tekanan darah. Penanganannya, oleh karena itu, harus difokuskan pada pengendalian pendarahan dan mengurangi kegelisahan yang ditujukan untuk menurunkan tekanan darah. Batuk berlebihan yang menyebabkan hipertensi vena nasal dapat diperhatikan pada pertusis atau cystic fibrosis. 11. Infeksi Sistemik Demam berdarah sering menyebabkan epistaksis, penyakit lainnya adalah demam tifoid, influensa, dan morbili. 12. Gangguan hormonal Epistaksis dapat terjadi pada wanita hamil atau menopause karena pengaruh perubahan hormonal. 13. Idiopatik 9
Penyebab epistaksis tidak selalu langsung dapat dikenali. Sekitar 10% pasien epistaksis tidak dapat diketahui penyebabnya walaupun setelah dilakukan evaluasi lengkap.
Epidemiologi Frekuensi epistaksis sulit ditentukan karena sebagian besar kejadiannya sembuh dengan perawatan oleh diri sendiri sehingga tidak terlaporkan. Tetapi, ketika beberapa sumber ditinjau, angka kejadian epistaksis dalam populasi umum sekitar 60%, dengan kurang dari 10% yang mencari pertolongan medis. Distribusi umur bersifat bimodal, dengan puncak pada anak kecil (2-10 tahun) dan individu usia lanjut (50-80 tahun). Epistaksis jarang pada bayi yang tanpa penyakit koagulopati atau patologi nasal (atresia koanal, neoplasma). Trauma lokal (mengorek hidung) tidak terjadi hingga nanti pada usia balita. Anak yang lebih tua dan remaja juga memiliki angka kejadian yang rendah. Harus dipikirkan penggunaan kokain pada anak remaja. Prevalensi epistaksis cenderung lebih tinggi pada laki-laki (58%) daripada wanita (42%).
Prognosis Untuk sebagian besar populasi, epistaksis dianggap hanyalah gangguan ringan. Tetapi, masalah ini kadang-kadang dapat mengancam nyawa, terutama pada pasien usia lanjut dan pasien dengan masalah kesehatan. Untungnya, kematian jarang dan biasanya karena komplikasi dari hipovolemia, dengan pendarahan berat atau keadaan penyakit penyebabnya. Secara keseluruhan, prognosisnya baik tapi beragam; dengan perawatan yang benar, sangatlah baik. ketika penanganan suportif mencukupi dan penyakit penyebabnya terkontrol, sebagian besar pasien jarang mengalami pendarahan berulang. Beberapa dapat mengalami rekurensi minor yang dapat berhenti secara spontan atau dengan perawatan minimal oleh diri sendiri. Sebagian kecil pasien mungkin memerlukan tampon atau perawatan yang lebih agresif. Pasien dengan epistaksis yang terjadi karena membran kering atau trauma ringan biasanya baik-baik saja, tanpa dampak jangka panjang. Pasien dengan HHT cenderung mengalami rekurensi yang banyak walaupun telah dilakukan pengobatan. 10
Pasien dengan pendarahan karena masalah hematologi atau kanker memiliki prognosis yang beragam. Pasien yang telah menjalankan tampon nasal adalah subjek dalam peningkatan morbiditas. Tampon posterior dapat menyebabkan sumbatan jalan nafas dan depresi pernafasan. Tampon di manapun dapat menyebabkan infeksi.
11
PRESENTASI KLINIS Anamnesa Pasien sering menyatakan bahwa pendarahan berasal dari bagian depan dan belakang hidung. Perhatian ditujukan pada bagian hidung tempat awal terjadinya pendarahan atau pada bagian hidung yang terbanyak mengeluarkan darah. Pada anamnesis harus ditanyakan secara spesifik mengenai beratnya pendarahan, frekuensi, lamanya pendarahan, dan riwayat pendarahan hidung sebelumnya. Perlu ditanyakan juga mengenai kelainan pada kepala dan leher yang berkaitan dengan gejala-gejala yang terjadi pada hidung. Bila perlu, ditanyakan juga mengenai kondisi kesehatan pasien secara umum yang berkaitan dengan pendarahan, misalnya : riwayat darah tinggi, arteriosklerosis, koagulopati, riwayat pendarahan yang memanjang setelah dilakukan operasi kecil, riwayat penggunaan obat-obatan seperti koumarin, NSAID, aspirin, warfarin, heparin, ticlopidin, serta kebiasaan merokok, dan minum minuman keras.
Pemeriksaan Fisik Untuk pemeriksaan yang adekuat, pasien harus ditempatkan dalam posisi dan ketinggian yang memudahkan pemeriksa bekerja, dan harus cukup sesuai untuk mengobservasi atau mengeksplorasi sisi dalam hidung. Dengan spekulum, hidung dibuk, lalu dengan alat penghisap dibersihkan semua kotoran dalam hidung, baik cairan, sekret, maupun darah yang sudah membeku. Sesudah dibersihkan semua lapangan dalam hidung, diobservasi untuk mencari tempat, dan faktor-faktor penyebab pendarahan. Setelah hidung dibersihkan, dimasukkan kapas yang dibasahi dengan larutan anastesi lokal seperti pantokain 2% atau larutan lidokain 2% yang ditetesi larutan adrenalin 1/1000 ke dalam hidung untuk menghilangkan rasa sakit dan membuat vasokonstriksi pembuluh darah, sehingga perdarahan dapat berhenti untuk sementara. Sesudah 10-15 menit, kapas dalam hidung dikeluarkan, dan evaluasi dapat dilakukan. Pasien yang mengalami perdarahan berulang atau sekret berdarah dari hidung yang bersifat kronik memerlukan fokus diagnostik yang berbeda dengan pasien dengan perdarahan hidung yang prioritas utamanya adalah menghentikan perdarahan. Pemeriksaan yang diperlukan berupa :
12
a. Rhinoskopi anterior Pemeriksaan harus dilakukan dengan cara teratur dari anterior ke posterior. Vestibulum, mukosa hidung dan septum nasi, dinding lateral hidung, dan konka inferior harus diperiksa dengan cermat. b. Rhinoskopi posterior. Pemeriksaan nasofaring dengan rhinoskopi posterior penting pada pasien dengan epistaksis berulang.
Komplikasi Komplikasi dapat terjadi sebagai akibat langsung dari epistaksis atau sebagai akibat dari penanganan yang dilakukan. Akibat dari epistaksis yang hebat dapat terjadi syok dan anemia. Turunnya tekanan darah yang mendadak dapat menimbulkan iskemi serebri, insufisiensi koroner, dan infark miokard. Hal-hal inilah yang menyebabkan kematian. Bila terjadi hal seperti ini, maka penatalaksanaan terhadap syok harus segera dilakukan. Komplikasi lain yang juga dapat ditemukan diantaranya: hematom atau perfoasi septum, deformitas hidung, nekrosis mukosa hidung, dan aspirasi.
13
DIAGNOSIS BANDING
Rinitis Alergi Kelainan pada hidung dengan gejala bersin-bersin, rinore, rasa gatal dan tersumbat setelah mukosa hidung terpapar alergen yang diperantarai oleh IgE. Gelaja yang dialami penderita rhinitis alergi adalah serangan bersin berulang lebih dari lima kali dalam satu serangan. Rinorea yang encer dan banyak, hidung tersumbat, hidung dan mata gatal, kadang disertai lakrimasi. Tidak ada demam. Gejala sering tidak lengkap. Reaksi inflamasi yang ditimbulkan rinitis alergi juga dapat menyebabkan epistaksis. Gejala spesifik lain pada anak-anak bila penyakit telah berlangsung lama (>2 tahun) adalah bayangan gelap didaerah bawah mata (allergic shinner) akibat stasis vena sekunder karena obstruksi hidung. Anak sering menggosok-gosok hidung dengan punggung tangan (allergic salute). Lama-lama akan mengakibatkan timbul garis melintang di dorsum nasi sepertiga bawah (allergic crease). Sering disertai penyakit alergi lainnya seperti asma, urtikaria atau eksim. Pada rinoskopi anterior didapatkan mukosa edema, basah, pucat atau livid, disertai banyak sekret encer. Diluar serangan, mukosa kembali normal, kecuali bila telah berlangsung lama.
Sinusitis Merupakan infeksi pada sinus yang dapat disebabkan oleh infeksi, alergi, ataupun autoimun. Reaksi inflamasi sinusitis yang sering, terutama pada sinusitis kronis, dapat menyebabkan epistaksis. Infeksi sinus lebih lanjut diklasifikasikan menjadi akut, sub akut dan kronis, tergantung pada durasi dari kondisi. Siusitis akut (mendadak) berlangsung selama kurang dari 4 minggu, sub-akut selama sekitar 4-6 minggu, dan kronis (jangka panjang) sinusitis biasanya berlangsung selama lebih dari 12 minggu Gejala sinusitis antara lain adalah:
14
Hidung tersumbat dengan lendir hijau atau kuning, yang dapat mengalir di bagian belakang hidung ke tenggorokan dan dapat menyebabkan sakit tenggorokan dan batuk
Demam
Sakit pada kepala dan wajah
Sakit pada telinga
Sakit pada gigi dan rahang atas
Sinusitis frontal dapat menyebabkan rasa sakit tepat di atas alis dan dahi
Sinusitis maksilaris dapat menyebabkan rahang atas, gigi dan pipi terasa sakit
Sinusitis etmoidalis dapat menyebabkan sakit di sekitar mata dan sisi hidung.
Sinusitis sfenoidalis dapat menyebabkan sakit di sekitar mata dan di bagian atas kepala
Diagnosis dapat ditegakkan dengan melakukan CT-Scan dan endoskopi nasal. Biopsi untuk kultur dan sinusoskopi juga dapat dilakukan.
Trauma Trauma dapat menyebabkan pendarahan pada hidung. Trauma ini dapat dibagi dalam trauma ringan (mengorek rongga hidung, bersin yang terlalu kuat) ataupun trauma hebat (dipukul, kecelakaan). Barotrauma juga dapat menyebabkan pendarahan karena adanya perubahan tekanan udara atau atmosfir (scuba, landas pesawat terbang).
Nasal foreign bodies (NFBs) Masuknya benda asing ke liang hidung, baik benda-benda organik (makanan, kayu, karet) maupun inorganik (plastik, besi). Gejala yang dapat timbul adalah adanya epistaksis, bau tidak sedap, bersin, atau rasa sakit. Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan nasal dengan spekulum.
Pemeriksaan
radiologi
juga
dapat
dilakukan
untuk
membantu
mengidentifikasi benda yang masuk, dimana kebanyakan NFBs adalah radiolusen, dengan benda metalik dan yang mengandung kalsium sebagai pengecualian.
Tumor Pendarahan pada rongga hidung dapat terjadi karena adanya tumor intranasal seperti hemangioma, karsinoma, angiofibroma, dan lainnya. Gejala lain yang dapat
15
timbul adalah adanya rinorea, sakit kepala, benjolan/nyeri/baal pada daerah sekitar hidung, wajah, leher dan lainnya, gangguan penglihatan, dan nyeri pada daerah sinus. Pemeriksaan yang bisa dilakukan adalah melihat adanya benjolan pada daerah sekitar hidung, kepala, dan leher, pembesaran kelenjar limfa, pemeriksaan radiologi kepala, leher, dan dada, nasoskopi, dan biopsi jaringan.
Endometriosis Nasal Kondisi dimana sel dari dinding uterus (endometrium) tumbuh pada bagian tubuh lainnya. Endometriosis dapat juga muncul pada bagian nasal yang disebut sebagai endometriosis nasal. Endometriosis nasal dapat menyebabkan pendarahan pada hidung. Selain itu, dapat muncul gejala-gejala endometriosis yang berupa dismenore, nyeri panggul kronis, dispareunia, diskezia, dan disuria.
Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) Kelainan pendarahan yang terjadi karena adanya aktivasi yang abnormal dari proses koagulasi dan fibrinolitik pada pembuluh darah kecil. Pada DIC, biasanya diagnosa dapat ditegakkan dengan menilai ada atau tidaknya trombositopenia, prothrombin time (PT) dan activated partial thromboplastin time (APTT) yang memanjang, konsentrasi fibrinogen yang rendah, dan bertambahnya fibrin degradation products (D-Dimer).
Osler-Weber-Rendu Syndrome/ Hereditary hemorrhagic telangiectasia Kelainan genetik pada pembuluh darah yang dapat menyebabkan pendarahan. Orang dengan penyakit ini dapat mengalami pertumbuhan pembuluh darah secara abnormal yang dikenal dengan arteriovenous malformation (AVM) dan telangiectasis pada kulit sehingga dapat menyebabkan pendarahan. Pendarahan pada hidung dan traktus gastrointestinal dapat terjadi karena terlibatnya berbagai macam organ. Diagnosis pada penyakit ini dapat dilakukan berdasarkan pemeriksaan radiologi tergantung dari organ-organ yang bersangkutan ataupun genetik (mutasi ENG, ACVRL1 dan MADH4) Kriteria yang dipakai adalah “Curaçao criteria” :
16
Epistaksis yang spontan dan rekuren
Multiple Telangiecstasia pada berbagai macam lokasi
AVM pada visera yang telah terbukti (paru, hati, otak, vertebra)
Keluarga utama dengan HHT
Jika 3 dari 4 ada, maka pasien dipastikan menderita HHT. Juga 2 dari 4 ada, maka pasien dicurigai menderita HHT.
Hemofilia Kelainan genetik yang ditandai dengan ketidakmampuan tubuh untuk melakukan pembekuan dan koagulasi darah. Hemofilia dibagi menjadi hemophilia A yang ditandai dengan adanya defisiensi faktor VIII, dan hemofilia B yang ditandai dengan defisiensi dari faktor IX. Pada hemofilia, Perdarahan terjadi berulang di tempat yang sama atau di tempat yang berbeda. Perdarahan dapat terjadi di berbagai tempat namun yang paling sering adalah di sendi dan otot. Sendi maupun otot terlihat bengkak, nyeri bila disentuh atau digerakkan. Pada hemofilia berat, gejala dapat terlihat sejak usia sangat dini (kurang dari 1 tahun) di saat anak mulai belajar merangkak atau berjalan. Pada hemofilia sedang maupun ringan, umumnya gejala terlihat pada saat sirkumsisi, gigi tanggal/ gigi dicabut, atau tindakan operasi. Pada pemeriksaan darah. akan terlihat adanya prolong pada pemeriksaan APTT. Dilihat juga pemeriksaan pembekuan untuk faktor VIII dan faktor IX.
Von Willebrand Disease (VWD) Kelainan pendarahan yang disebabkan oleh adanya defisiensi atau defek pada protein von willebrand factor, protein yang berfungsi untuk membantu pembekuan darah. Gen vWF terletak pada kromosom dua belas . Jenis 1 dan 2 yang diwariskan sebagai sifat dominan autosomal dan tipe 3 diwariskan sebagai resesif autosomal. Kadang-kadang tipe 2 juga mewarisi resesif. Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan darah. Pengambilan plasma darah untuk melihat defisiensi baik kualitatif maupun kuantitatif dari vWF (von
17
Willebrand Factor). Pemeriksaan Bleeding time dan APTT akan menunjukkan adanya perpanjangan.
Toksisitas Antikoagulan Golongan obat-obatan yang berfungsi untuk menghambat koagulasi darah. Toksisitas antikoagulan yang terutama disebabkan oleh Warfarin (Coumadin) yang merupakan derivat dari Coumarin yang dapat ditemukan dari berbagai macam tanaman. Rodentisida antikoagulan juga dapat menyebabkan gangguan pendarahan dengan menghambat siklus vitamin K sehingga mengambat faktor koagulasi II (prothrombin) dan VII (proconvertin). Obat-obatan ini dapat menyebabkan pendarahan. Obat yang sering menyebabkan keracunan adalah warfarin dan superwarfarin. Pendarahan merupakan satu-satunya gejala yang signifikan pada keracunan. Pemeriksaan yang bisa dilakukan adalah pemeriksaan spesifik level antikoagulan dalam darah. Pada anamnesa, yang herus ditanyakan adalah riwayat penggunaan dari antikoagulan, jenis, dan dosis yang dipakai.
18
PENATALAKSANAAN Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan awal berupa visualisasi langsung yang dilengkapi sumber cahaya yang baik, spekulum nasal, dan penyedot nasal seharusnya sudah cukup pada sebagian besar pasien sehingga pada sebagian besar kasus, pemeriksaan penunjang tidak diperlukan atau tidak membantu pada epistaksis untuk yang pertama kalinya atau jarang berulang dan disertai dengan riwayat mengorek hidung atau trauma terhadap hidung. Tetapi, pemeriksaan penunjang diperlukan bila terjadi pendarahan hebat atau dicurigai terdapat koagulopati. 1. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk menilai kondisi pasien dan masalah medis penyebab epistaksis, biasanya tidak dilakukan bila pendarahan bersifat minor dan tidak berulang. Bila terdapat riwayat pendarahan berat yang berulang, kelainan platelet, atau neoplasia, dilakukan pemeriksaan darah lengkap. Bleeding time adalah pemeriksaan skrining yang baik untuk kecurigaan terdapatnya kelainan pendarahan. Pemeriksaan International Normalized Ratio (INR) atau prothrombin time (PT) dilakukan bila pasien dicurigai mengkonsumsi warfarin atau menderita penyakit liver. 2. Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan CT scan (Computed Tomography Scanning) atau MRI (Magnetic Resonance Imaging) diindikasikan untuk menilai anatomi dan menentukan kehadiran dan perluasan dari rinosinusitis, benda asing, dan neoplasma. 3. Nasofaringoskopi Pemeriksaan ini dapat dilakukan bila tumor dicurigai sebagai penyebab pendarahan.
Pengobatan Ketika epistaksis memerlukan pengobatan, biasanya dikarenakan epistaksis yang berulang atau berat. Pada sebagian besar pasien, pendarahan yang ringan akan berhenti setelah kauterisasi atau pemasangan tampon anterior, namun pada pasien 19
dengan epistaksis berulang dan atau berat dimana pengobatan gagal termasuk pemasangan tampon posterior, dapat dilakukan ligasi arteri atau embolisasi. Pendekatan medis untuk pengobatan epistaksis adalah:
Obat penghilang nyeri yang cukup pada pasien dengan tampon, terutama tampon posterior
Antibiotik oral dan topikal untuk mencegah rinosinusitis dan toxic shock syndrome
Menghindari aspirin dan NSAIDs lainnya
Pengobatan untuk mengontrol penyakit penyebabnya (hipertensi, defisiensi vitamin K) disertai konsultasi dengan dokter spesialis lainnya. Tujuan pengobatan epistaksis adalah untuk menghentikan pendarahan. Hal-hal
yang penting diketahui adalah: 1. Riwayat pendarahan sebelumnya. 2. Lokasi pendarahan. 3. Apakah darah terutama mengalir ke tenggorokan (ke posterior) atau keluar dari hidung depan (anterior) bila pasien duduk tegak. 4. Lamanya pendarahan dan frekuensinya 5. Riwayat gangguan pendarahan dalam keluarga 6. Hipertensi 7. Diabetes melitus 8. Penyakit hati 9. Gangguan koagulasi 10. Trauma hidung yang belum lama 11. Obat-obatan, misalnya aspirin
Prinsip utama dalam menanggulangi epistaksis yaitu: memperbaiki keadaan umum disertai tekanan darah, denyut nadi, dan pernafasan, mencari sumber pendarahan, menghentikan pendarahan, mencari faktor penyebab untuk mencegah berulangnya pendarahan, dan mencegah komplikasi. Tindakan yang dapat dilakukan antara lain: a) Perbaiki keadaan umum penderita, penderita diperiksa dalam posisi duduk kecuali bila penderita sangat lemah atau keadaaan syok. 20
b) Pada anak yang sering mengalami epistaksis ringan, pendarahan dapat dihentikan dengan cara duduk dengan kepala ditegakkan, kemudian cuping hidung ditekan ke arah septum selama 10-15 menit (metode Trotter).
Gambar 1. Metode Trotter
c) Tentukan sumber pendarahan dengan memasang tampon anterior yang telah dibasahi dengan adrenalin 1/5000-1/10000 dan pantokain/lidokain 2%, serta bantuan alat penghisap untuk membersihkan bekuan darah. d) Pada epistaksis anterior, jika sumber perdarahan dapat dilihat dengan jelas, dilakukan kaustik dengan larutan nitras argenti 20%-30%, asam trikloroasetat 10% atau dengan elektrokauter. Sebelum kaustik diberikan analgesia topikal terlebih dahulu dan sesudahnya diberikan krim antibiotik. e) Bila dengan kaustik pendarahan anterior masih terus berlangsung, diperlukan pemasangan tampon anterior dengan kapas atau kain kasa sebanyak 2-4 buah yang diberi pelumas vaselin atau salep antibiotika. Pemakaian pelumas diperlukan agar tampon mudah dimasukkan dan tidak menimbulkan pendarahan baru saat dimasukkan atau dicabut. Dapat juga dipakai tampon rol yang dibuat dari kasa sehingga menyerupai pita dengan lebar kurang ½ cm, diletakkan berlapis-lapis mulai dari dasar sampai ke puncak rongga hidung. Tampon yang dipasang harus menekan tempat asal perdarahan dan dapat dipertahankan selama 1-2 hari, setelah 1-2 hari, harus diambil untuk mencegah infeksi hidung. Bila pendarahan masih belum berhenti, dipasang tampon baru. f) Pendarahan posterior diatasi dengan pemasangan tampon posterior atau tampon Bellocq, dibuat dari kasa dengan ukuran lebih kurang 3x2x2 cm dan mempunyai 3 buah benang, 2 buah pada satu sisi dan sebuah lagi pada sisi yang lainnya. Tampon harus menutup koana (nares posterior). 21
Teknik Pemasangan Tampon Bellocq
Gambar 2.Tampon anterior dan tampon rol anterior
Untuk memasang tampon Bellocq, dimasukkan kateter karet melalui nares anterior sampai tampak di orofaring dan kemudian ditarik ke luar melalui mulut. Ujung kateter kemudian diikat pada dua buah benang yang terdapat pada satu sisi tampon Bellocq dan kemudian kateter ditarik keluar dari hidung. Benang yang telah keluar melalui hidung kemudian ditarik, sedang jari telunjuk tangan yang lain membantu mendorong tampon ini ke arah nasofaring. Jika masih terjadi pendarahan dapat dibantu dengan pemasangan tampon anterior, kemudian diikat pada sebuah kain kasa yang diletakkan di tempat lubang hidung sehingga tampon posterior terfiksasi. Sehelai benang lagi pada sisi lain tampon Bellocq dikeluarkan melalui mulut (tidak boleh terlalu kencang ditarik) dan diletakkan pada pipi. Benang ini berguna untuk menarik tampon keluar melalui mulut setelah 2-3 hari. Setiap pasien dengan tampon Bellocq harus dirawat.
22
Apabila usaha pengobatan di atas gagal menghentikan pendarahan, dapat dilakukan ligasi arteri. Pemilihan pembuluh darah yang diligasi tergantung dari lokasi epistaksis. Secara umum, semakin dekat ligasi terhadap lokasi pendarahan, semakin efektif prosedur yang dilakukan. Ligasi biasanya dilakukan pada arteri karotis eksternal, atau maksilaris interna, atau etmoidalis. Ligasi arteri karotiks eksternal dilakukan melalui insisi horizontal yang dilakukan di antara tulang hyoid dan batas superior kartilago tiroid. Ligasi arteri maksilaris interna memiliki angka kesuksesan yang lebih tinggi daripada ligasi arteri karotis eksterna karena letak intervensinya yang lebih jauh, biasanya diakses secara transantral melalui pendekatan Caldwell-Luc. Bila pendarahan terjadi di lokasi yang lebih tinggi/atap nasal, lebih baik dilakukan ligasi arteri etmoidalis anterior dan atau posterior melalui insisi etmoidektomi eksternal. Pendarahan dari sistem arteri karotis eksterna dapat juga dikontrol dengan embolisasi, sebagai modalitas utama pada kandidat yang kurang baik untuk dibedah ataupun pengobatan sekunder pada mereka dengan operasi yang gagal. Sebelum embolisasi, dilakukan dulu angiografi untuk memeriksa kehadiran hubungan yang tidak aman antara sistem arteri karotis interna dan eksterna. Embolisasi selektif pada 23
arteri maksilaris interna dan kadang-kadang pada arteri fasialis. Angiografi pasca embolisasi dilakukan untuk menilai derajat oklusi. Pengobatan untuk Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia (HHT) bersifat paliatif karena kelainannya tidak dapat disembuhkan. Pilihan pengobatannya adalah koagulasi dengan laser titanyl-phosphate (KTP) atau neodymium:yttrium-aluminumgarnet (Nd:YAG), septodermoplasti, embolisasi, dan terapi estrogen.
Pengobatan Farmakologi Terapi farmakologi hanya berperan sebagai pengobatan suportif dalam menangani pasien dengan epistaksis. 1. Vasokonstriktor topikal Obat tersebut bekerja pada reseptor alfa adrenergik pada mukosa nasal yang menyebabkan vasokonstriksi. Oxymetazoline 0.05% (Afrin) dioleskan langsung pada membran mukosa nasal, dimana akan menstimulasi reseptor alfa adrenergik dan menyebabkan vasokonstriksi. Dekongesi terjadi tanpa perubahan drastis pada tekanan darah, distribusi vaskular, atau stimulasi jantung. Oxymetazoline dapat dikombinasi dengan lidokain 4% untuk memberikan efek anestesi dan vasokonstriksi nasal yang efektif. Dosis 2 tetes atau semprotan per kavum nasi sebanyak 2 kali sehari, dosis maksimum adalah 2 kali dosis anjuran per 24 jam dan durasi maksimum adalah 3-5 hari. 2. Anestesi topikal Ketika obat anestesi diberikan bersamaan dengan obat vasokonstriktor, maka efek anestesinya akan diperpanjang dan ambang nyeri meningkat. Lidokain 4% (xylocaine) mengurangi permeabilitas ion natrium di membran neuronal, sehingga menghambat depolarisasi dan menghambat transmisi impuls saraf. Dosis 1-3 mL setiap pemberian, dosis maksimum 3 mg/kg, tidak boleh diberikan dengan interval kurang dari 2 jam. 3. Salep antibiotik Salep antibiotik digunakan untuk mencegah infeksi lokal dan memberikan kelembapan lokal. Salep mupirocin 2% (bactroban nasal) menghambat pertumbuhan bakteri dengan mengambat RNA dan sintesis protein. dioleskan pada area yang terkena tiga kali sehari. 24
4. Agen kauterisasi Agen kauterisasi menggumpalkan protein sehingga mengurangi pendarahan. Silver nitrat menggumpalkan protein dan membuang jaringan granulasi juga mempunyai efek anti-bakteri. Kapas yang telah dililitkan pada aplikator dicelupkan ke dalam larutan lalu dioleskan pada area yang terkena 23 kali per minggu selama 2-3 minggu.
Komplikasi Komplikasi dapat terjadi sebagai akibat langsung dari epistaksis atau sebagai akibat dari penanganan yang kita lakukan. Akibat pemasangan tampon anterior dapat timbul rinosinusitis (karena ostium sinus tersumbat), air mata yang berdarah (bloody tears) karena darah mengalir secara retrograd melalui duktus nasolakrimalis, septikemia, toxic shock syndrome, sinekia, dan gangguan fungsi tuba eustachius. Akibat pemasangan tampon posterior dapat timbul otitis media, hematotimpanum, disfagia, sinekia, toxic shock syndrome, gangguan fungsi tuba, disfagia, hipoventilasi, mati mendadak, serta laserasi palatum mole dan sudut bibit bila benang yang dikeluarkan melalui mulut terlalu kencang ditarik. Komplikasi akibat kauterisasi adalah sinekia dan perforasi septum. Komplikasi akibat ligasi arteri maksilaris interna transantral adalah resiko anestesi, rinosinusitis, fistula oroantral, anestesia infraorbital, dan trauma dental. Sedangkan komplikasi akibat ligasi arteri maksilaris internal transoral adalah resiko anestesia, anestesia pipi, trismus, dan pareestesia lidah. Komplikasi akibat ligasi arteri etmoidalis anterior atau posterior adalah resiko anestesi, rinosinusitis, trauma duktus lakrimalis, dan kebutaan. Komplikasi akibat embolisasi adalah nyeri pada wajah, trismus, paralisis wajah, nekrosis kulit, kebutaan, dan stroke.
Edukasi Pasien Tindakan pencegahan berikut harus disampaikan kepada pasien: 1. Menggunakan semprotan nasal garam fisiologis, terutama pada lingkungan yang panas dan kering untuk menjaga kelembapan mukosa nasal. 2. Menghindari bersin atau mengeluarkan ingus terlalu keras 3. Bersin dengan mulut terbuka 25
4. Tidak menggunakan manipulasi jari pada nasal 5. Menghindari makanan panas dan pedas 6. Menghindari mandi dengan air panas 7. Menghindari aspirin dan NSAIDs lainnya Berikut adalah instruksi sederhana untuk perawatan epistaksis oleh diri sendiri yang harus diberitahukan: 1. Memberikan tekanan oleh jari untuk 5-10 menit 2. Menggunakan kantong es 3. Bernafas dalam dan tenang 4. Menggunakan vasokonstriktor topikal
26
DAFTAR PUSTAKA Soepardi, Sp.THT, Prof. Dr. Efiaty Arsyad, Prof. Dr. Nurbaiti Iskandar, Sp.THT, Prof. Dr. Jenny Bashiruddin, Sp.THT, and DR. Dr. Ratna Dwi Restuti, Sp.THT. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher Edisi Keenam. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007. Higher Adams, Boeis. Boeis Buku Ajar Penyakit THT. Jakarta : EGC, 1997. Nguyen, Quoc A. “Epistaxis.” Medscape. http : / / emedicine . medscape . com / article / 863220-overview. "von
Willebrand
Disease."
National
Hemophilia
Foundation.
http://www.hemophilia.org/NHFWeb/MainPgs/MainNHF.aspx?menuid=182 &contentid=47 "Osler-Weber-Rendu
syndrome."
PubMed
Health.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001840/ Conrad Stoppler, Melissa. "Endometriosis." MedicineNet. Waseem,
Muhammad.
"Salicylate
Toxicity."
Medscape.
http://emedicine.medscape.com/article/1009987-overview. News Medical. http://www.news-medical.net/ "Paranasal Sinus and Nasal Cavity Cancer Treatment (PDQ®)." National Cancer Institute.http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/paranasalsinus/Pat ient/page1.
27
