ASUHAN KEPERAWATAN Nama Mahasiswa
: Eddy Yushuf
NPM
: 1614901210678
Hari/Tanggal
: Kamis/18 Mei 2017
Ruangan
: THT/Mata RSUD Ulin Banjarmasin
I.
PENGKAJIAN A. IDENTITAS IDENTITAS PASIEN
- Nama (inisial)
: Ny. M
-
Jenis kelamin
: Perempuan
-
Umur
: 44 tahun
-
Alamat
: Telaga Bidadari, Kandangan
-
Pendidikan
: SD
-
Pekerjaan
: Pedagang
-
Status perkawinan
: Menikah
-
Agama
: Islam
-
Suku/bangsa
: Banjar
-
Tanggal masuk RS
: 09 Mei 2017
-
Tanggal pengkajian
: 15 Mei 2017
-
Diagnosa medis
: Ca Nasofaring + post kemoterapi
- No. Medical Record
: 1-15-69-XX
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
- Nama
: Ny. A
-
Usia
: 22 tahun
-
Jenis kelamin
: Perempuan
-
Pekerjaan
: Belum bekerja
-
Alamat
: Telaga Bidadari, Kandangan
-
Hubungan dengan pasien
: Anak kandung
B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri pada benjolan di lehernya. P: nyeri terasa jika benjolan di leher tertekan, Q: seperti berdenyut-denyut, R: di leher kanan dan kiri, S: Skala /ringan (rentang skor 1-10), T: nyeri timbul selama ± 5 menit. Pasien juga mengeluh keluar darah dari hidung kanannya. Darah yang keluar bercampur lendir dengan jumlah ± 10 cc. Pasien juga mengeluh hidung terasa tersumbat. 2. Riwayat kesehatan/penyakit sekarang
Pasien mengatakan benjolan di leher timbul sudah sekitar 1 tahun yang lalu dan keluar darah dari hidung ± 2 bulan yang lalu. Darah yang keluar bercampur lendir dan berbau dengan jumlah yang cukup banyak dan akhirnya keluarga memutuskan membawa pasien ke RS Kandangan, pasien mendapatkan transfusi 4 kantong darah dan sempat dirawat selama 1 minggu. Namun setelah 1 minggu keluar RS pasien dirujuk untuk berobat berobat ke poli THT, dan dari poli THT menganjurkan pasien untuk rawat inap di RSUD Ulin Banjarmasin. 3. Riwayat kesehatan/penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan atau obatobatan. Pasien memiliki riwayat Hipertensi dan riwayat Kemoterapi sebanyak 7 kali. Pasien sebelumnya pernah dirawat di RS Kandangan dengan keluhan yang sama yaitu keluar darah di hidung kanan. 4. Riwayat kesehatan/penyakit keluarga
Pasien dan keluarga mengatakan dalam keluarga tidak ada yang riwayat penyakit Hipertensi. Pasien tinggal serumah dengan 2 orang anaknya. Genogram:
Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Laki-laki meninggal dunia
: Perempuan meninggal dunia : Menikah : Tinggal serumah : Pasien
C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum klien
Pasien terlihat sedikit kesulitan bernapas saat berbaring terlentang, penampilan pasien sesuai dengan usianya, pasien terpasang infuse RL 0,9 % 20 tpm Tanda-tanda vital - Suhu
: 36,30C
- Nadi
: 79 x/menit
- Pernafasan
: 25 x/menit
- Tekanan darah
: 140/90 MmHg
Tingkat kesadaran composmentis, GCS: E4, V5, M6 dengan: 1)
Eyes
: 4 : Spontan 3 : Terhadap perintah 2 : Terhadap nyeri 1: Tidak ada respon
2) Verbal
: 5 : Terorientasi 4 : Bingung 3 : Kata-kata tidak teratur 2 : Tidak dapat dimengerti 1 : Tidak ada
3)
Motorik: 6 : Mematuhi perintah 5 : Melokalisasi nyeri 4 : Penarikan karena nyeri 3 : Fleksi abnormal
2 : Ekstensi abnormal 1 : Tidak ada respon
2. Kulit
Keadaan umum kulit baik, tidak terlihat ada luka ataupun lesi, warna kulit sawo matang dan lembab. 3. Kepala dan leher
Distribusi rambut normal, keadaan umum kepala baik. Pada leher tidak ada pelebaran vena jugularis, teraba adanya massa pada leher kanan dengan ukuran 8x5 cm dan kiri dengan ukuran 5x3 cm yang terasa sedikit nyeri saat ditekan, pasien mampu menoleh kepala ke kanan dan ke kiri namun tidak mampu menekuk kepala ke samping kanan ataupun kiri karena adanya benjolan . 4. Penglihatan dan mata
Keadaan umum mata baik dan bersih, konjungtiva tidak anemis, kelopak mata normal, bulu mata dan alis normal, pupil isokor, bentuk mata simetris, pergerakan bola mata masih normal, penglihatan pasien masih normal, tidak menggunakan alat bantu penglihatan. 5. Penciuman dan hidung
Keadaan umum hidung kurang baik, hidung terasa mampet karena sumbatan akibat darah yang keluar dari hidung sebelah kanan, tidak ada polip, peradangan, pasien tampak sedikit kesulitan bernapas karena mampet, pasien tidak menggunakan alat bantu napas. 6. Pendengaran dan telinga
Kedaan umum telinga baik dan bersih, bentuk telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada peradangan, lesi maupun perdarahan, tidak ada gangguan pendengaran, klien tidak menggunakan alat bantu dengar. 7. Mulut dan gigi
Kedaan umum mulut baik dan bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada gangguan menelan, tidak ada peradangan, tidak ada kelainan dan gangguan. 8. Dada, pernafasan dan sirkulasi
Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan otot bantu napas, frekuensi pernapasan 23 x/menit, ritme pernapasan eupnea (normal), taktil fremitus normal, bunyi paru sonor,
bunyi nafas vesikuler. CRT < 2 detik, bibir tampak kemerahan, urine output normal. 9. Abdomen
Kedaaan umum baik, abdomen nampak simetris, warna kulit abdomen kuning langsat. Turgor kulit < 2 detik, tidak terdapat massa, terdengar bunyi timpani, bising usus 14 x/menit. 10. Genetalia dan reproduksi
Pasien berjenis kelamin perempuan, tidak ada keluhan pada sistem reproduksi dan sistem eliminasi. 11. Ekstremitas atas dan bawah
Keadaan umum ekstremitas baik. Rentang gerak baik, infus terpasang pada tangan kanan, skala kekuatan otot: Dextra
Sinistra
5555
5555
5555
5555
Keterangan: 0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi 1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi 2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi 3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan 4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan 5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot Skala aktivitas klien : 2 (memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain) SKALA AKTIVITAS Skala 1 2 3 4 5
Aktivitas
Mandiri Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantu Tergantung secara total
D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL, DAN SPIRITUAL 1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di rumah: pasien mampu melakukan aktivitas fisik seperti biasa di rumah Di RS: Pasien masih mampu melakukan aktivitas secara mandiri walaupun masih perlu pengawasan karena pasien kadang-kadang merasa pusing. Kemampuan perawatan diri Makan/minum Mandi
0
1
2
3
4
√ √ Toileting √ Berpakaian √ Mobilisasi di tempat tidur √ Berpindah √ Ambulasi ROM √ 0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total. 2. Personal hygiene
Di rumah: pasien biasa mandi 2 kali sehari, keramas 1 kali seminggu, gosok gigi 2 kali sehari Di RS: pasien terlihat cukup bersih dan rapi, pasien mampu melakukan perawatan diri, untuk merawat kebersihan dirinya pasien mampu melakukannya secara mandiri namun masih perlu diawasi. 3. Nutrisi
Di rumah: pasien biasa makan 3 kali sehari, pasien tidak memiliki pantangan makan, pasien tidak ada riwayat alergi makanan Di RS: pasien makan 3 kali sehari, tidak ada gangguan makan dan nafsu makan pasien cukup baik. 4. Eliminasi
Di rumah: pasien biasa BAB 1 kali sehari dan BAK 3-4 kali sehari, tidak ada keluhan atau gangguan saat eliminasi Di RS: pasien BAB 1 kali sehari dan BAK 3 kali sehari 5. Seksualitas
Pasien berjenis kelamin perempuan dan mengatakan tidak ada keluhan dalam seksualitas. 6. Psikososial
Pasien berhubungan baik dengan orang lain maupun keluarga, orang terdekat klien yaitu anaknya, psikologis pasien baik, pasien menerima
dengan penyakitnya dan berharap penyakitnya dapat sembuh, pasien mengetahui tentang penyakitnya. 7. Spiritual
Klien percaya bahwa penyakitnya akan disembuhkan jika klien berusaha untuk berobat dan selalu yakin.
E. DATA FOKUS
Masalah 1: Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas (sekret dan darah) Data Subyektif:
Pasien mengeluh hidungnya terasa mampet
Data Obyektif:
Pasien tampak sedikit kesulitan bernapas saat berbaring terlentang
Pasien tampak kesulitan saat berbicara karena hidung terasa tersumbat
Frekuensi pernapasan 25 x/menit
Inspirasi memendek
Masalah 2: Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis Data Subyektif:
Pasien mengeluh nyeri pada benjolan lehernya
P : Nyeri akan terasa jika benjolan di leher tertekan Q: Nyeri yang terasa seperti berdenyut-denyut R: Nyeri terasa di leher kanan dan kiri S: Skala nyeri 3 (ringan) (skala 1-10) T: Nyeri akan timbul selama ± 5 menit.
Data Obyektif:
Adanya nyeri saat benjolan leher ditekan
Pasien tampak sedikit kesakitan saat benjolan di lehernya ditekan
Tampak benjolan di leher kanan dan kiri
Kesadaran composmentis: E4V5M6
TTV: - Suhu
: 36,30C
- Nadi
: 79 x/menit
- Pernafasan
: 25 x/menit
- Tekanan darah
: 140/90 MmHg
Masalah 3: Risiko perdarahan Faktor risiko:
Ca Nasofaring
Kurang pengetahuan tentang kewaspadaan perdarahan
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tanggal: Senin/15 Mei 2017 Pemeriksaan USG abdomen: -
Tak tampak metastasis intrahepatal
-
Tak tampak pembesaran KGB paraorta/paraliaka
-
USG hepar, kandung empedu, spleen, pancreas, ren, vesika urinaria tidak tampak kelainan
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 14 Mei 2017 Pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
Hemoglobin
11,0 g/dl
12,00-16,00
Leukosit
22,2 ribu/ul
4,00-10,5
Hematokrit
34,6 vol%
37,00-47,00
MCH
25,8 pg
28,0-32,0
Gran%
74,7%
50,0-70,0
Limfosit%
10,1 %
25,0-40,0
Gran#
16,60 ribu/ul
2,50-7,00
Limfosit#
4,3 ribu/ul
1,25-4,0
G. THERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN) Nama Obat
Komposisi
Inj. Ceftriaxone
Antibiotik
Inj. Methylprednisolone
Metilprednisolon natrium suksinat setara dengan Metilprednisolon 125 mg
Golongan Obat G
G
Indikasi/Kontraindikasi
Dosis
Indikasi : Infeksi saluran pernapasan, infeksi saluran kemih, infeksi gonorial, septisemia bakteri, infeksi tulang dan jaringan, infeksi kulit. Kontraindikasi ; Hipersensitif terhadap cephalosporin penicillin Indikasi: anti inflamasi (radang), kondisi alergi, penyakit endokrin, gangguan hematologik, dan sindrom nefrotik, arthritis (rematik) dan pengobatan jangka pendek peradangan
2 x 1 gr
1 amp sebelum transfusi
Cara Pemberian Intravena
Intravena
Vit B
Vitamin B1 2 mg, vitamin B2 2 mg, vitamin B6 2 mg, nicotinamide 20 mg, Ca pantothenate 10 mg Candesartan
Candesartan
G
H. No. 1.
2.
asam mefenamat 500 mg
3x1
Peroral
G
Indikasi: Hipertensi., Pengobatan pada pasien dengan gagal jantung dan gangguan fungsi sistolik ventrikel kiri (LVEF =40%) ketika obat penghambat ACE tidak ditoleransi. Kontraindikasi: Pasien yang hipersensitif terhadap candesartan atau komponen yang terkandung dalam formulasinya. Wanita hamil dan menyusui. Gangguan hati yang berat dan/ ketoasidosis.
1 x 16 mg
Peroral
G
Indikasi: Dapat menghilangkan nyeri akut dan kronik, ringan sampai sedang sehubungan dengan sakit kepala, sakit gigi, dismenore primer, termasuk nyeri karena trauma, nyeri sendi, nyeri otot, nyeri sehabis operasi, nyeri pada persalinan. Kontraindikasi: N/A
3 x 500 mg
Peroral
cilexetil 8 mg
Asam Mefenamat
bronkial atau bronkitis akut karena berbagai penyakit saluran pernafasan Kontraindikasi: riwayat hipersentif terhadap obat ini atau obat-obat glukokortikoid lainnya, tuberculosis (TB), diabetes mellitus, infeksi jamur sistemik, herpes simpleks, varisela, dan penderita osteoporosis berat. Indikasi: Hamil dan menyusui, beri-beri, pelagra, Avitaminosis grup B Kontraindikasi: Hipersensitivitas terhadap Vitamin B
ANALISIS DATA
Tanggal/Jam 18 Mei 2017/15:00
18 Mei 2017/1500
Data Fokus
Etiologi Obstruksi jalan napas (sekret dan darah)
DS: Pasien mengeluh hidungnya terasa mampet DO: - Pasien tampak sedikit kesulitan bernapas saat berbaring terlentang - Pasien tampak kesulitan saat berbicara karena hidung terasa tersumbat - Frekuensi pernapasan 25 x/menit - Inspirasi memendek DS: Agens cedera - Pasien mengeluh nyeri pada benjolan biologis lehernya
Problem Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Nyeri akut
3.
18 Mei 2017/15:00
I.
-P : Nyeri akan terasa jika benjolan di leher tertekan - Q: Nyeri yang terasa seperti berdenyutdenyut - Nyeri terasa di leher kanan dan kiri - Skala nyeri 3 (ringan) (skala 1-10) - Nyeri akan timbul selama ± 5 menit. DO:: - Adanya nyeri saat benjolan leher ditekan - Pasien tampak sedikit kesakitan saat benjolan di lehernya ditekan - Tampak benjolan di leher kanan dan kiri - Kesadaran composmentis: E4V5M6 - TTV: Suhu : 36,30C Nadi : 79 x/menit Pernafasan : 25 x/menit Tekanan darah : 140/90 MmHg Faktor risiko: - Ca Nasofaring - Kurang pengetahuan tentang kewaspadaan perdarahan
Risiko perdarahan
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas (Diagnosa Nanda 2015-2017/00031) 2. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (Diagnosa Nanda 2015-2017/ 00132) 3. Risiko perdarahan (Diagnosa Nanda 2015-2017/00206)
J. No.
1.
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan I
Diagnosa
Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan napas
Nursing Outcome NOC: Tujuan: Setekah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam diarapkan berihan jalan napas menjadi efektif
Kriteria Hasil: - Frekuensi pernapasan tidak ada deviasi dari kisaran normal - Kedalaman inspirasi tidak ada deviasi dari kisaran normal - Tidak ada dispnea saat istirahat
Nursing Intervention NIC: Manajemen jalan napas: 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2. Motivasi pasien untuk bernapas pelan
3. Monitor status pernapasan dan oksigenasi 4. Posisikan pasien miring ke samping, sesuai indikasi untuk mencegah aspirasi
Rasional
1. Posisi head up dapat memaksimalkan ventilasi 2. Bernapas pelan dapat membuat pasien lebih relaks untuk bernapas 3. Dapat menentukan intervensi selanjutnya 4. Posisi miring dapat mencegah terjadinya aspirasi
2.
II
Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik
NOC : Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 6 jam diharapkan nyeri teratasi / berkurang.
Kriteria Hasil : Tingkat nyeri: - Tidak ada nyeri yang dilaporkan - Tidak ada ekspresi nyeri wajah - Tidak ada tidak bisa istrahat - Skala nyeri 1 (ringan) Tanda-tanda vital : - Suhu tubuh tidak ada deviasi dari kisaran normal - Tekanan darah sistolik tidak ada deviasi dari kisaran normal Tekanan darah diastolik tidak ada dari deviasi dari kisaran normal - Tekanan nadi tidak ada deviasi dari kisaran normal - Kedalaman inspirasi tidak ada deviasi dari kisaran normal 3.
III
Risiko perdarahan
NOC: Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 6 jam diharapkan perdarahan tidak terjadi
Kriteria Hasil : - Tidak ada kehilangan darah yang terlihat - Tidak ada penurunan Hemoglobin - Tidak ada Penurunan Hematokrit - Tidak ada membran mukosa pucat
5. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas NIC : Manajemen nyeri: 1. Lakukan pengkajian nyeri komperhensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, beratnya nyer I dan pencetus nyeri 2. Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai ketidaknyamanan
3. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan. 4. Ajarkan teknik non farmokologis (tarik napas dalam) 5. Koloborasi pemberian obat anti nyeri 6. Ukur tanda-tanda vital
NIC: Pencegahan perdarahan: 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan menetap 2. Catat nilai hemoglobin dan hematokrit sebelum dan sesudah pasien kehilangan darah 3. Monitor tekanan darah
4. Pertahankan agar pasien tetap tirah baring jika terjadi perdarahan
5. Mengetahui intervensi selanjutnya yang akan dilakukan
1. Dapat mengetahui intervensi yang akan dilakukan
2. Observasi petunjuk non verbal dapat mengetahui apakah nyeri masih ada atau tidak 3. Memberikan informasi nyeri mengurangi kecemasan yang dialami klien 4. Memberikan efek rileks kepada klien 5. Dapat mengurangi nyeri klien 6. Mengukur ttv mengetahui kondisi klien
1. Mencegah terjadinya perdarahan 2. Penurunan Hb dan Ht menandakan perdarahan beresiko 3. Penurunan tekanan darah dapat terjadi pada saat pasien mengalamai perdarahan 4. Dengan tirah baring meminimalkan perdarahan
5. Berikan transfusi darah dengan cara yang tepat 6. Anjurkan agar tidak memasukkan sesuatu pada lubang hidung 7. Instruksikan kepada pasien dan keluarga untuk memonitor tanda perdarahan dan melaoprkan jikak terjadi perdarahan
K.
5. Transfusi dapat meningkatkan plasma darah yang menurun 6. Mencegah terjadi perdarahan berulang 7. Mencegah terjadi perdarahan lebih hebat
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal : Kamis/ 18 mei 2017 No.
1.
2.
Jam Tindakan 10.00
10.30
Nomor Diagnosa
Tindakan
Evaluasi Tindakan
NANDA 00031
00132
1. Memposisikan pasien miring ke samping, sesuai indikasi untuk mencegah aspirasi 2. Motivasi pasien untuk bernapas pelan 3. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, beratnya nyeri dan pencetus nyeri (menyakan pasien dimana lokasi, durasi frekuensi dan faktor terjadi nyeri) 2. Mengobservasi adanya petunjuk non verbal mengenai ketidaknyamanan (melihat ekspresi wajah pasien saat melakukan pengkajian nyeri) 3.Memberikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan.(menyampaikan pada pasien tentang apa saja nyeri itu berapa nyeri yang dirasakan, melakukan penkes) 4. Mengajarkan tekhnik non farmokologis (tarik napas dalam). (mengajarkan tekhnik napas dalam caranya tarik napas melalui hidup hitungan 123 hembuskan melalui mulut) 6. Mengukur tanda-tanda vital (mengukur tekanan darah,
1.
Pasien tampak lebih nyaman bernapas
2.
Pasien bernapas dengan perlahan 3. Frekuensi napas 23 x/menit Irama napas lebih teratur Kedalaman napas pada saat inspirasi Pasien masih sedikit kesulitan bernapas 1. P: Nyeri akan terasa jika benjolan tertekan Q: Seperti berdenyut-denyut R: leher kanan dan kiri S: Skala nyeri 3 ringan (rentan skala 1-10) T: muncul selama ± 5 menit 2. Pasien tampak sedikit meringis kesakitan saat lehernya ditekan 3. Pasien memahami apa yang dijelaskan oleh perawat
4. Pasien terlihat sedikit lebih rileks
5. TTV: TD: 130/90mmhg N:93 x/menit
Paraf
3.
11.00
L.
00206
menghitung nadi, respirasi dan mengukur suhu tubuh pasien). 1. Monitor tekanan darah 2. Pertahankan agar pasien tetap tirah baring jika terjadi perdarahan 3. Anjurkan agar tidak memasukkan sesuatu pada lubang hidung 4. Instruksikan kepada pasien dan keluarga untuk memonitor tanda perdarahan dan melaoprkan jikak terjadi perdarahan
1. 2. 3. 4.
R:23 x/menit S:36,70C TD: 130/90 mmHg Pasien berbaring dengan posisi miring ke kanan Pasien mau mengikuti anjuran. Pasien dan keluarga mau mengikuti instruksi
EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAPIE)
Hari/Tanggal : Kamis/18 Mei 2017 No.
Jam Evaluasi
Nomor Diagnosa NANDA
1.
13:00
00132
2.
13:00
00091
Catatan Perkembangan (SOAPIE)
S: - Pasien mengatakan nyeri masih terasa - P: Nyeri akan terasa jika kaki digerakkan - Q: Seperti berdenyut-denyut - R: lutut sampai pergelangan kaki kanan - S: Skala nyeri 4 sedang (rentan skala 1-10) - T: muncul selama ± 10 menit O: - Pasien tampak masih meringis saat kaki kanan diangkat - TTV: TD: 130/70mmhg N:84 x/menit R:22 x/menit T:37,30C A: Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik P: Lanjutkan intervensi I: 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, beratnya nyeri dan pencetus nyeri 2. Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai ketidaknyamanan 3. Ajarkan teknik non farmakologis (tarik napas dalam) 4. Koloborasi pemberian obat anti nyeri 5. Ukur tanda-tanda vital E: Nyeri akut belum teratasi S: Pasien mengatakan masih tidak mampu melakukan mobilisasi secara mandiri O: - Pasien tampak sering berdiam di tempat tidur - Kaki kanan pasien masih terpasang gips - Pasien tidak diperbolehkan berjalan ke kamar mandi. - Look: pasien tidak mampu berjalan, kaki klien terlihat lebih pendek pada kaki sebelah kanan. Terlihat ada luka jahitan post debridemen pada kaki kanan. - Feel: suhu kulit teraba hangat, adanya nyeri tekan pada bagian luka post debridement - Move: klien tidak mampu mengangkat kaki kanan, klien mengeluh nyeri ketika mengerakan kaki sebelah kanannya. - Skala kekuatan otot: Dextra Sinistra
Paraf
3.
13.00
00004
5555
5555
4111
5555
- Skala aktivitas pasien : 4 (Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain dan alat bantu) A: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal P: Intervensi dilanjutkan I: 1. Kaji tingkat kemampuan beraktivitas pasien 2. Observasi tanda-tanda vital 3. Bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan yang tidak dapat dilakukan sendiri 4. Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan. 5. Libatkan keluarga dalam membantu pemenuhan kebutuhan pasien E: Hambatan mobilitas fisik belum teratasi S: Pasien menagatakan badannya tidak terasa panas O: - Suhu tubuh 37,3 0C - Kondisi luka masih tampak edema - Luka mengeluarkan darah A: Risiko infeksi P: Intervensi dilanjutkan I: 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 2. Batasi jumlah pengunjung, yang sesuai 3. Pertahankan tindakan asepsis dan berikan perawatan kulit yang tepat untuk area edema 4. Periksa kondisi sayatan bedah atau luka 5. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup 6. Anjurkan istirahat dan peningkatan mobilitas serta latihan 7. Jaga penggunaan antibiotik dengan bijaksana 8. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya E: Infeksi tidak terjadi
Hari/Tanggal : Jumat/19 Mei 2017 No.
Jam Evaluasi
1.
13:00
Nomor Diagnosa NANDA 00132
CATATAN PERKEMBANGAN (SOAPIE) S: - Pasien mengatakan nyeri masih terasa - P: Nyeri akan terasa jika kaki digerakkan - Q: Seperti berdenyut-denyut - R: lutut sampai pergelangan kaki kanan - S: Skala nyeri 4 sedang (rentan skala 1-10) - T: muncul selama ± 10 menit O: - Pasien tampak masih meringis saat kaki kanan diangkat - TTV: TD: 90/70mmhg N:82 x/menit R:23 x/menit T:36,8 0C
Paraf
2.
3.
13:00
13.00
00091
00004
A: Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik P: Lanjutkan intervensi I: 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, beratnya nyeri dan pencetus nyeri 2. Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai ketidaknyamanan 3. Ajarkan teknik non farmakologis (tarik napas dalam) 4. Kolaborasi pemberian obat anti nyeri 5. Ukur tanda-tanda vital E: Nyeri belum teratasi S: - Pasien mengatakan masih tidak mampu melakukan mobilisasi secara mandiri O: - Pasien tampak sering berdiam di tempat tidur - Kaki kanan pasien masih terpasang gips - Pasien tidak diperbolehkan berjalan ke kamar mandi. - Look: pasien tidak mampu berjalan, kaki klie n terlihat lebih pendek pada kaki sebelah kanan. Terlihat ada luka jahitan post debridemen pada kaki kanan. - Feel: suhu kulit teraba hangat, adanya nyeri tekan pada bagian luka post debridement - Move: klien tidak mampu mengangkat kaki kanan, klien mengeluh nyeri ketika mengerakan kaki sebelah kanannya. - Skala kekuatan otot: Dextra Sinistra
5555
5555
4111
5555
- Skala aktivitas pasien : 4 (Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain dan alat bantu) A: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal P: Intervensi dilanjutkan I: - Kaji tingkat kemampuan beraktivitas pasien - Observasi tanda-tanda vital - Bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan yang tidak dapat dilakukan sendiri - Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan. - Libatkan keluarga dalam membantu pemenuhan kebutuhan pasien E: Hambatan mobilitas fisik belum teratasi S: - Pasien menagatakan badannya tidak terasa panas O: - Suhu tubuh 36,8 0C - Kondisi luka masih tampak edema - Luka mengeluarkan darah A: Risiko infeksi P: Intervensi dilanjutkan I: 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 2. Batasi jumlah pengunjung, yang sesuai 3. Pertahankan tindakan asepsis dan berikan perawatan kulit yang tepat untuk area edema 4. Periksa kondisi sayatan bedah atau luka 5. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
6. Jaga penggunaan antibiotik dengan bijaksana E: Infeksi tidak terjadi
Hari/Tanggal : Jumat/19 Mei 2017 No.
Jam Evaluasi
1.
13:00
Nomor Diagnosa NANDA 00132
2.
13:30
00091
CATATAN PERKEMBANGAN (SOAPIE) S: - Pasien mengatakan nyeri sudah sedikit berkurang - P: Nyeri akan terasa jika kaki digerakkan - Q: Seperti berdenyut-denyut - R: lutut sampai pergelangan kaki kanan - S: Skala nyeri 3 ringan (rentan skala 1-10) - T: muncul selama ± 10 menit O: - Pasien tampak sedikit meringis saat kaki kanan diangkat - TTV: TD: 110/70mmhg N:82 x/menit R:20 x/menit T:37,20C A: Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik P: Lanjutkan intervensi I: 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, beratnya nyeri dan pencetus nyeri 2. Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai ketidaknyamanan 3. Kolaborasi pemberian obat anti nyeri 4. Ukur tanda-tanda vital E: Nyeri akut teratasi sebagian S: Pasien mengatakan masih tidak mampu melakukan mobilisasi secara mandiri O: - Pasien tampak sering berdiam di tempat tidur - Kaki kanan pasien masih terpasang gips - Pasien masih tidak diperbolehkan berjalan ke kamar mandi. - Look: pasien tidak mampu berjalan, kaki klien terlihat lebih pendek pada kaki sebelah kanan. Terlihat ada luka jahitan post debridemen pada kaki kanan. - Feel: suhu kulit teraba hangat, nyeri tekan pada bagian luka post debridement sudah berkurang - Move: klien masih tidak mampu mengangkat kaki kanan, klien mengeluh nyeri ketika mengerakan kaki sebelah kanannya - Skala kekuatan otot: Dextra Sinistra
5555
5555
4111
5555
- Skala aktivitas pasien : 4 (Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain dan alat bantu) A: Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas tulang P: Intervensi dilanjutkan I: 1. Kaji tingkat kemampuan beraktivitas pasien 2. Observasi tanda-tanda vital
Paraf
3. Bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan yang tidak dapat dilakukan sendiri 4. Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan. 5. Libatkan keluarga dalam membantu pemenuhan kebutuhan pasien E: Hambatan mobilitas fisik belum teratasi 3.
13.40
00004
S: Pasien menagatakan badannya tidak terasa panas O: - Suhu tubuh 37,2 0C - Kondisi luka masih tampak edema - Luka mengeluarkan darah A: Risiko infeksi P: Intervensi dilanjutkan I: 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 2. Batasi jumlah pengunjung, yang sesuai 3. Pertahankan tindakan asepsis dan berikan perawatan kulit yang tepat untuk area edema 4. Periksa kondisi sayatan bedah atau luka 5. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup 6. Jaga penggunaan antibiotik dengan bijaksana
Hari/Tanggal: Jum’at/19 Mei 2017 No.
Jam
1.
15:00
Nomor Diagnos a NANDA 00132
2.
13:00
00091
Catatan Perkembangan (SOAPIE) S: - Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang - P: Nyeri akan terasa jika kaki digerakkan - Q: Seperti berdenyut-denyut - R: lutut sampai pergelangan kaki kanan - S: Skala nyeri 3 ringan (rentan skala 1-10) - T: muncul selama ± 5 menit O: - Pasien tampak sedikit meringis saat kaki kanan diangkat - TTV: TD: 100/60mmhg N:80 x/menit R:22 x/menit T:36,5 0C A: Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik P: Lanjutkan intervensi I: 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, beratnya nyeri dan pencetus nyeri 2. Observasi adanya petunjuk non verbal mengenai ketidaknyamanan 3. Kolaborasi pemberian obat anti nyeri 4. Ukur tanda-tanda vital E: Nyeri akut tertasi sebagian S: Pasien mengatakan masih tidak mampu melakukan mobilisasi secara mandiri O: - Pasien tampak sering berdiam di tempat tidur - Kaki kanan pasien masih terpasang gips
Paraf
- Pasien masih tidak diperbolehkan berjalan ke kamar mandi. - Look: pasien tidak mampu berjalan, kaki klien terlihat lebih pendek pada kaki sebelah kanan. Terlihat ada luka jahitan post debridemen pada kaki kanan. - Feel: suhu kulit teraba hangat, adanya nyeri tekan pada bagian luka post debridement - Move: klien masih tidak mampu mengangkat kaki kanan, klien mengeluh nyeri ketika mengerakan kaki sebelah kanannya namun nyerinya berkurang - Skala kekuatan otot: Dextra Sinistra 5555 5555 4111
3.
13.00
00004
5555
- Skala aktivitas pasien : 4 (Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain dan alat bantu) A: Hambatan mobilitas fisik beerhubungan dengan gangguan muskuloskeletal P: Intervensi dilanjutkan I: 1. Kaji tingkat kemampuan beraktivitas pasien 2. Observasi tanda-tanda vital 3. Bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan yang tidak dapat dilakukan sendiri 4. Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan. 5. Libatkan keluarga dalam membantu pemenuhan kebutuhan pasien S: Pasien menagatakan badannya tidak terasa panas O: - Suhu tubuh 37,2 0C - Kondisi luka masih tampak edema - Luka mengeluarkan darah A: Risiko infeksi P: Intervensi dilanjutkan I: 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 2. Batasi jumlah pengunjung, yang sesuai 3. Pertahankan tindakan asepsis dan berikan perawatan kulit yang tepat untuk area edema 4. Periksa kondisi sayatan bedah atau luka 5. Tingkatkan asupan nutrisi yang cuku 6. Jaga penggunaan antibiotik dengan bijaksana
Banjarmasin,
Preseptor Klinik,
(...........................................)
Mei 2017
Preseptor Akademik,
(...............................................)