Clinical Science Session
ENSEFALOPATI DIABETIKUM
oleh: Putri Anindita
1010312078
M. Iqbal Andreas
1010313079
Ikhsan Nurul Huda
1110311027
Rizki Ismi Arsyad
1110313014
Preseptor : Dr. Raveinal, Sp.PD-KAI, FINASIM
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
2015 KATA PENGANTAR
Puji Puji syukur syukur kehadi kehadirat rat Tuhan Tuhan Yang Yang Maha Maha Esa, Esa, karen karenaa denga dengan n rahma rahmatt dan karuniaNya penulis dapat menyelesaikan penulisan referat dengan judul “ Ensefalopati Hepatikum”. Referat ini ditulis untuk menambah pengetahuan dan wawasan mengenai
Rhinosinusitis dan merupakan salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik di bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP DR. M. Djamil Padang. Pada kesempa kesempatan tan ini penulis penulis ingin menguca mengucapkan pkan terimakas terimakasih ih kepada kepada dosen dosen pembimbing Dr. Raveinal, Sp.PD-KAI, FINASIM yang telah meluangkan waktu untuk membim membimbin bing g dan membe memberik rikan an penga pengarah rahan an dalam dalam penyus penyusuna unan n refera referatt ini. ini. Penuli Penuliss menyadari sepenuhnya bahwa referat ini masih jauh dari kesempurnaan. kesempurnaan. Oleh karena itu penulis penulis sangat sangat mengharap mengharapkan kan kritikan kritikan yang membangun membangun dan saran saran demi perbaikan perbaikan dima dimasa sa yang yang akan akan data datang ng.. Semo Semoga ga refe refera ratt ini ini dapa dapatt berg bergun unaa bagi bagi piha pihak k yang yang membutuhkan.
Padang, 27 April 2015
Penulis
DAFTAR ISI KATA KATA PENGANTAR............................. PENGANTAR........................................................... ............................................................ .....................................i .......i DAFTAR DAFTAR ISI................................................ ISI................................................................................ .............................................................. ..............................ii ii DAFTAR DAFTAR GAMBAR........................ GAMBAR...................................................... ............................................................ ...........................................iii .............iii BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 1.2 1.3 1.4
Latar Belakang........................................................................... Belakang.......................................................................................................1 ............................1 Rumusan Masalah......................................................................... Masalah..................................................................................................2 .........................2 Tujuan Penulisan..................................................................... Penulisan....................................................................................................2 ...............................2 Manfaat Penulisan............................................................................. Penulisan..................................................................................................2 .....................2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Defenisi ........................................... .................................................................. .............................................. .....................................3 ..............3 2.2 Epidemilgi................................ Epidemilgi....................................................... .............................................. .........................................3 ..................3 2.3 !lasifikasi......................... !lasifikasi................................................ .............................................. .............................................. .............................4 ......4 2.4 Patfisilgi...................................... Patfisilgi............................................................. .............................................. ....................................4 .............4 2." Manifestasi !linik....................................... !linik.............................................................. .............................................. ..........................# ...# 2.$ Tatalaksana....................... Tatalaksana.............................................. .............................................. .............................................. .............................1% ......1% BAB 3 PENUTUP
3.1 !esimpulan...................................... !esimpulan............................................................. .............................................. .....................................1& ..............1& ..................................................................... ........................................1# .................1# DAFTAR PUSTA PUS TAKA KA..............................................
DAFTAR GAMBAR
'am(ar 2.1 Patofisiologi ensefalopati hepatik ........................................................" ........................................................" 'am(ar 2.2 Metabolisme amonia oleh berbagai organ dalam tubuh........................7 tubuh........................7 'am(ar 2.3 Stadium ensefalopati hepatik sesuai kriteria West Haven .......................) 'am(ar 2.4 Alur diagnosis ............................................................................................1% 'am(ar 2." Faktor presipitasi EH overt secara berurutan berdasarkan frekuensi ....11 'am(ar 2.$ Jalur amonia yang diinduksi oleh LOLA……………………………..15
BAB I PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Ensefalopati adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan kelainan fungsi fungsiota otak k menyel menyeluru uruh h yang yang dapat dapat akut akut atau atau kronik kronik,, progre progresif sif atau atau statis statis.. Ensef nsefaalop lopatiy tiyang ang perkem perkemban bangan gan kemu kemund ndur uran an
terj terjaadi
seja sejak k
neurol neurologi ogis.P s.Pas asien ien dala dalam m
fung fungsi si
dini ini denga dengan n
dap dapat
meny menyeebab babkan kan
ensefa ensefalop lopati ati
kogn kognit itif if umum umum,,
pres presta tasi si
dapat dapat
gang ganggu guaan menga mengalam lamii
akad akadem emis is,,
fung fungsi si
neur neurop opsi siko kolo logi gik k dan dan kebi kebias asan an.. Skor Skor inte intele lege gens nsip ipas asie ien n yang yang meng mengal alam amii ensefalop ensefalopati ati juga rendah rendah jika dibandin dibandingkan gkan anak seusianya seusianyaDari Dari segi prestasi prestasi akadem akademis, is, pasien pasien akan akan mengal mengalami ami kesuli kesulitan tan untuk untuk membac membaca,m a,meng engeja eja dan aritmatik. Sedangkan fungsi neuropsikologikal dapat menjadihiperaktif maupun autis.1 Angka Angka kejad kejadian ian ensefa ensefalop lopati ati secara secara umum umum belum belum banya banyak k diteli diteliti, ti, penelitian penelitiandilak dilakukan ukan pada masing masing masing masing jenis jenis ensefalop ensefalopati. ati. Penelitian Penelitian yang dilakukan diLondon, menunjukkan bahwa angka kejadian ensefalopati hipoksik iskemi iskemik k menca mencapai pai 150 per 57 ribu ribu kelah kelahira iran n hidup hidup atau atau berkis berkisar ar 2,64%. 2,64%. 2 Sedangkan penelitian yang dilakukan di Australia Timur menunjukkan angka
yang yang lebi lebiht htin ingg ggii 164 164 per per 43 ribu ribu kela kelahi hira ran n hidu hidup p atau atau berk berkis isar ar 3,8% 3,8%.. 3 Diperkirakan berkisar30% kasus ensefalopati hipoksis pada negara maju dan naik menjadi 60% padanegara berkembang berkairtan dengan kejadian hipoksik iskemik intrapartum.4 Tidak Tidak ada data data akurat akurat terkai terkaitt dengan dengan angka angka kejadi kejadian an ensefa ensefalop lopati ati hepatik.Hepatik ensefalopati yang dapat diklasifikasikan menjadi ensefalopati hepatik hepatik murni dan ensefalop ensefalopati ati hepatik hepatik minimal. minimal. Ensefalop Ensefalopati ati hepatik hepatik murni terjadi pada 30-45% pasien dengan sirosis hepatis dan 10-50% pada pasien shunting transjugular intrahepatik portosystemic. Ensefalopati hepatik minimal biasanya terdiagnosis pada pasien sirosis hepatis dan pada pasien hipertensi portal non sirosis. Kejadian ensefalopati hepatik minimal dilaporkan berkisar 20-84%pada pasien sirosis 1.2
Batasan Masalah
Referat Referat ini membahas membahas mengenai mengenai rhinosinu rhinosinusitis sitis dengan dengan komplikas komplikasinya inya meliputi meliputi anatomi, anatomi, fisiologi, fisiologi, dan histologi histologi sinus paranasal, paranasal, definisi, definisi, etiologi, etiologi, klas klasifi ifika kasi si,,
pato patofis fisio iolo logi gi,,
diag diagno nosi sis, s,
pena penata tala laks ksan anaa aan n
dan dan
komp kompli lika kasi si
ensefalopati hepatikum .
1.3
Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan referat ini adalah unutk memahami mengenai anatomi, fisi fisiol olog ogi, i,
dan dan
pato patofi fisi siol olog ogi, i, hepatikum.
hist histol olog ogii diag diagno nosi sis, s,
sinu sinuss
para parana nasa sal, l,
pena penata tala laks ksan anaa aan n
defin definis isi, i, dan dan
etio etiolo logi gi,,
klas klasif ifik ikas asi, i,
komp kompli lika kasi si ensefalopati
1.4
Metode Penulisan
Referat ini disusun berdasarkan studi kepustakaan dengan merujuk ke berbagai literatur.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Dengan memberatnya penyakit hati, risiko terjadinya ensefalopati hepati hep atik k
semaki sem akin n
besar. bes ar.
Hal ini mem memicu icu pes pesatn atnya ya per perkem kemban bangan gan
pengetahua peng etahuan n terka terkait it masa masalah lah ensef ensefalopa alopati ti hepa hepatik tik serta kemaj kemajuan uan dala dalam m diag di agno nosi siss da dan n ta tata ta la laks ksan anan anya ya.. Be Bera raga gam m st stud udii te terk rkai aitt di diag agno nosi sis, s, ta tata ta laks la ksan ana, a, ser serta ta pen pence cega gahh- an an enef enefal alop opat atii hepa hepati tik k penata pen atalaks laksana anaan an ense ensefalo falopat patii hepat hepatik ik
di selu seluruh ruh
menj me njad adii
dasa da sarr
dunia, dun ia, terter- masu masuk k
Indonesia. Indon esia. Saat ini, Indo Indonesi nesia a telah memiliki pand panduan uan penat penatalaksa alaksanaan naan ensefal ens efalopa opati ti hep hepati atik k yan yang g dit diterb erbitk itkan an ole oleh h Perh Perhimp impuna unan n Pen Peneli eliti ti Hat Hatii Indonesia (PPHI) pada tahun 2014. 1
2.1
Definisi
iatri yang Ensefalopati Ensefa lopati hepatik (EH) merupakan sin sindro drom m neuropsik ia
dapat terjadi pada penya penyakit kit hati akut dan kronik berat berat dengan beragam
manifestasi, mulai dari ringan hingga berat, mencakup pe perubahan rubahan perilaku,
gangguan intelektual, serta penurunan kesadaran tanpa adanya kelainan
pada otak yang mendasarinya.2 2.2 2. 2
Epiide Ep demi miol olog ogii
Di Ind Indone onesia sia,, pre preval valens ensii EH min minim imal al (gr (grade ade 0) tid tidak ak dik diketa etahui hui dengan deng an pasti karena sulitnya sulitnya penegakan penegakan diagnosis, diagnosis, namun terjadi terja di pada
30%-84% 30%84% pasien pasien sirosis sirosis hepati hepatis. s. 3
Cipto Cip to Man Mangun gunkus kusumo umo mendapa mendapatka tkan n pre preval valens ensii
diperkirak dipe rkirakan an
Data Dat a dari dari Rum Rumah ah Sak Sakit it EH minimal minimal seb sebesa esarr
63,2% pada tahun 2009. 4 Data pada pada tahun 1999 mencat mencatat at prevalensi prevalensi EH stadium stad ium
2-4 sebes sebesar ar
14,9%.. 5 An 14,9% Angka gka kesintas kesintasan an 1 tah tahun un dan 3 tah tahun un
berkis ber kisar ar 42% dan 23% pa pada da pas pasien ien ya yang ng tid tidak ak men menjal jalani ani tra transp nsplan lantas tasii hati.6
2.3 2. 3
Klas Kl asif ifik ikas asii
EH terbagi terbagi
menjad men jadii tig tiga a tip tipe e terkait terkait dengan dengan kel kelain ainan an hati yang
mendasarinya; tipe A berhubungan dengan gagal hati akut dan ditemukan pada hepatitis fulminan, tipe B berhubungan dengan jalur pintas portal portal dan sistemik siste mik tanpa adanya kelainan kelainan intri intrinsik nsik jaringan hati, dan tipe C yang berhub ber hubun ungan gan den denga gan n siro sirosis sis dan
hipert hip ertens ensii port portal, al,
sekali sek aligus gus
palin pal ing g
sering ditemukan pada pasien dengan gangguan fungsi hati. 7,8 Klasifikasi EH berdas berdasarkan arkan gejalany gejalanya a diba dibagi gi menjadi menjadi EH minimal minimal (EHM (EHM)) dan EH overt. ove rt. EH mi minim nimal al mer merupa upakan kan ist istila ilah h ya yang ng dig diguna unakan kan bil bila a dit ditemu emukan kan adanya defisit kognitif seperti perubahan kecepatan psikomotor dan fungsi ekse ek seku kuti tiff
mela me lalu luii
peme pe meri riks ksaan aan
psik ps ikom omet etri rik k
atau at au
elek el ektr trof ofis isio iolo logi gi,,
9,11
sedang sed angkan kan EH ove overt rt terbagi terbagi lag lagii men menjad jadii EH episodi episodik k
(terja (te rjadi di dal dalam am
wakt wa ktu u si sing ngka katt de deng ngan an ti ting ngka katt ke kepar parah ahan an ya yang ng be befl fluk uktu tuas asi) i) da dan n EH persis per sisten ten (te (terjad rjadii sec secara ara pro progre gresif sif den dengan gan gej gejala ala neu neurol rologi ogiss yan yang g kia kian n memberat).2,9-11
2.4
Patofisiologi
Beberapa Beberapa kondisi kondisi berpe berpengaru ngaruh h terhada terhadap p timbulny timbulnyaa gangguan gangguan hati hati akut maupun kronik, kronik, seperti seperti
EH pada pada pasien pasien
keseimba keseimbangan ngan nitrogen nitrogen positif positif
dalam tubuh tubuh (asupan (asupan protein yang tinggi, gangguan gangguan ginjal, ginjal, perdarahan perdarahan varises varises esofagus dan konstipasi), gangguan elektrolit dan asam basa (hiponatremia, hipoka hipokalem lemia, ia, asido asidosis sis dan alkalo alkalosis sis), ), penggu penggunaa naan n obat-o obat-obat batan an (sedas (sedasii dan dan narkotika), infeksi (pneumonia, infeksi saluran kemih atau infeksi lain) dan lainlain, seperti seperti pembedahan dan alkohol. alkohol. Faktor Faktor tersering tersering yang mencetuskan EH pada sirosis sirosis hati adalah adalah infeksi, infeksi, dehidrasi dehidrasi dan perdaraha perdarahan n gastroint gastrointestin estinal al berupa pecahnya varises esofagus. 8 Terja Terjadin dinya ya EH EH dida didasar sarii pada pada pereda peredaran ran darah darah
yang yang melewa melewati ti
akumu akumulas lasii
sawar sawar darah darah
berbag berbagai ai toks toksin in dala dalam m otak. otak. 7 Amonia Amonia merupaka merupakan n
molekul toksik terhadap sel yang diyakini berperan penting dalam terjadinya EH karena kadarnya meningkat pada pasien sirosis hati. 7,12 Beberapa studi lain juga mengemukakan mengemukakan faktor pencetus lain penyebab EH seperti pada gambar 1 berikut:
Gambar 1. Patofisiologi ensefalopati hepatik 12
Seperti Seperti yang digambark digambarkan an pada gambar gambar 2, amonia amonia diproduks diproduksii oleh berbagai organ. Amonia merupakan hasil produksi koloni bakteri usus dengan akti aktivi vita tass
enzi enzim m
ureas urease, e,
teru teruta tama ma
bak bakte teri ri
gram gram
neg negat atif if
anae anaero rob, b,
Enteroba Enterobacteria cteriacea ceae, e, Proteus Proteus dan Clostridiu Clostridium. m. 12 Enzim Enzim urease urease bakteri bakteri akan akan memecah urea menjadi amonia dan karbondioksida. Amonia juga dihasilkan oleh usus halus dan usus besar melalui glutaminase usus yang memetabolisme glutam glutamin in (sumbe (sumberr
energi energi
usus) usus) menjad menjadii
glutam glutamat at dan amonia amonia.. 12,13 Pada
individu sehat, amonia juga diproduksi oleh otot dan ginjal. Secara fisiologis, amonia akan dimetabolisme dimetabolisme menjadi menjadi urea dan glutamin glutamin di hati. Otot dan ginjal ginjal juga akan mendetoksifikasi mendetoksifikasi amonia jika terjadi gagal hati dimana otot rangka memega memegang ng perana peranan n utama utama dalam dalam metabo metabolis lisme me amoni amoniaa melalu melaluii pemec pemecaha ahan n amonia amonia menjadi menjadi glutam glutamin in via glutam glutamin in
sintetase sintetase.. 12 Ginjal Ginjal berperan berperan dalam
produksi dan eksresi amonia, terutama dipengaruhi oleh keseimbangan asambasa tubuh. tubuh. Ginjal Ginjal memproduks memproduksii amonia
melalui melalui enzim glutamin glutaminase ase yang
merubah merubah glutamin glutamin menjadi menjadi glutamat glutamat,, bikarbona bikarbonatt dan amonia amonia.. Amonia Amonia yang yang
berasa berasall
dari dari ginjal ginjal dikelu dikeluark arkan an
melalu melaluii urin dalam dalam bentu bentuk k ion amoni amonium um
(NH4+) dan urea ataupun diserap kembali ke dalam tubuh yang dipengaruhi oleh pH tubuh. Dalam kondisi asidosis, ginjal akan mengeluarkan ion amonium dan urea melalui urin, sedangkan dalam kondisi alkalosis, penurunan laju filtrasi glomerulus dan penurunan perfusi perifer ginjal akan menahan ion amonium dalam tubuh sehingga menyebabkan menyebabkan hiperamonia.
G Gambar 2. Metabolisme amonia oleh berbagai organ dalam tubuh 14 Amonia akan masuk ke dalam hati melalui vena porta untuk proses detoksifikasi. Metabolisme oleh hati dilakukan di dua tempat, yaitu sel hati periportal periportal yang memetabolis memetabolisme me amonia amonia menjadi menjadi urea melalui siklus siklus KrebsKrebsHense Henselei leitt dan dan sel hati hati yang yang terlet terletak ak dekat dekat vena vena sentr sentral al dimana dimana urea urea akan akan digabungkan kembali menjadi glutamin. 8,12 Pada keadaan keadaan sirosis, sirosis, penurun penurunan an massa massa
hepatosit hepatosit fungs fungsiona ionall
dapat dapat menyeba menyebabkan bkan menurunn menurunnya ya detoks detoksifika ifikasi si
amonia oleh hati ditambah adanya shunting portosistemik yang membawa darah yang mengandung mengandung amonia masuk masuk ke aliran sistemik sistemik tanpa melalui hati. 15 Pening Peningkat katan an kadar kadar amoni amoniaa dalam dalam darah darah menai menaikka kkan n risiko risiko toksis toksisita itass amonia. amonia. Meningkat Meningkatnya nya permeabi permeabilitas litas sawar sawar darah darah otak untuk untuk amonia amonia pada pasien pasien sirosi sirosiss menyeb menyebabk abkan an toksis toksisita itass amonia amonia terhad terhadap ap astros astrosit it otak otak yang yang berfungsi berfungsi melakuka melakukan n metab metabolisme olisme amonia amonia
melalui melalui
kerja enzim enzim sintet sintetase ase
glutamin. Disfungsi neurologis yang ditimbulkan pada EH terjadi akibat edema serebri, dimana glutamin glutamin merupakan molekul molekul osmotik sehingga sehingga menyebabkan menyebabkan pemben pembengka gkaka kan n astro astrosit sit.. Amonia Amonia secara secara langsu langsung ng juga juga merang merangsan sang g stres stres oksidatif dan nitrosatif pada astrosit melalui peningkatan kalsium intraselular yang menyebab menyebabkan kan disfungsi disfungsi mitokondri mitokondriaa dan kegagala kegagalan n produksi produksi energi energi selular selular
melalui melalui pembukaa pembukaan n pori-pori pori-pori
transisi transisi
mitokondri mitokondria. a. Amonia Amonia juga
menginduksi oksidasi oksidasi RNA dan aktivasi protein kinase kinase untuk mitogenesis yang bertanggung jawab pada peningkatan aktivitas sitokin dan repson inflamasi sehingga mengganggu aktivitas pensignalan intraselular. 16 2.5
Manifestasi Klinis
Ensefalopati hepatik menghasilkan menghasilkan suatu spektrum luas manifestasi neurologis dan psikiatrik nonspesifik.
Pada tahap yang paling ringan, EH
memperlihatkan gangguan pada tes psikometrik terkait dengan atensi, memori jangka pendek dan
kemampuan visuospasial. visuospasial. Dengan berjalannya penyakit,
pasien EH mulai memper- lihatkan perubahan tingkah laku dan kepribadian, seperti apatis, iritabilitas dan dan disinhibisi serta perubahan kesadaran kesadaran dan fungsi
motorik yang nyata. Selain itu, gangguan pola tidur semakin sering ditemukan. Pasien dapat memperlihatkan dis- orientasi waktu dan ruang yang progresif, tingkah laku yang tidak sesuai dan fase kebingungan akut dengan agitasi atau somnolen, stupor, dan pada akhirnya jatuh ke dalam koma. 17 Kriteria West Haven membagi EH berdasarkan derajat gejalanya (Tabel 1). Stadium EH dibagi menjadi grade 0 hingga 4, dengan derajat 0 dan 1 masuk dalam EH covert serta derajat 2-4 masuk dalam EH overt, seperti seperti pada tabel 1.
Tabel 3. Stadium ensefalopati hepatik sesuai kriteria West Haven 18
menegakk menegakkan an diagnos diagnosis is EH. Pemerik Pemeriksaan saan Number Number Connect Connecting ing Test Test (NCT ), NCT-A dan
NCT-B, NCT-B, maupun Critical Critical Flicker Flicker Frequency Frequency (CFF) merupak merupakan an
pemeriksaan lain untuk untuk mendiagnosis EH. Namun, pemeriksaan pemeriksaan MMSE, NCT, CFF masih sulit untuk dilakukan secara merata di Indonesia. Oleh karena itu, para para klin klinis isii diha dihara rapk pkan an memb member erii penj penjel elas asan an terh terhad adap ap pasi pasien en keluarga keluarganya nya mengenai mengenai tanda-tanda tanda-tanda EH, seperti seperti
bese besert rtaa
komunika komunikasi, si, perubahan perubahan pola
tidur, tidur, penuru penurunan nan aktiv aktivita itass sehari sehari-ha -hari ri pasien pasien hingga hingga tandatanda-tan tanda da sepert sepertii
asteri asteriksi ksis, s, klonus klonus maupu maupun n penur penuruna unan n kesad kesadara aran n yang yang jelas. jelas. Pemeri Pemeriksa ksaan an radiologis berupa magnetic resonance imaging (MRI) serta elektroensefalografi (EEG) dapat menjadi pilihan pemeriksaan untuk menyingkirkan kelainan lain pada otak. Elektroensefalografi Elektroensefalografi akan me- nunjukkan perlambatan (penurunan freku frekuen ensi si gelo gelomb mban ang g alfa) alfa) akti aktivi vita tass otak otak pada pada
pasi pasien en
deng dengan an EH. EH. 2,8
Pemeriksaan kadar amonia tidak dapat dipakai sebagai alat diagnosis pasti EH. Peningkatan kadar amonia dalam darah (> 100 mg/100 ml darah) dapat menjadi parameter keparahan keparahan pasien pasien dengan EH. 18 Pemeriksaan kadar amonia darah belum menjadi pemeriksaan pemeriksaan standar standar di Indonesia mengingat pemeriksaan pemeriksaan ini belum dapat dilakukan pada setiap rumah sakit di Indonesia. Gambar 3 menunjukkan alur diagnosis pasien dengan kecurigaan EH.
Gambar 4. Alur diagnosis
2.6
Tatalaksana
Tatalaksana EH diberikan diberikan sesuai dengan derajat derajat EH yang terjadi. Dasar Dasar penatalaksanaan EH adalah: identifikasi dan tatalaksana faktor presipitasi EH, pengaturan keseimbangan nitrogen, pencegahan perburukan kondisi pasien, dan penilaian rekurensi ensefalopati hepatik. 2.6. 2.6.1 1
Tata Tatala laksa ksana na Fakt Faktor or Pres Presip ipit itas asii
Beberapa Beberapa faktor faktor presipitas presipitasii dapat dapat mencetus mencetuskan kan terjadinya terjadinya EH, seperti seperti dehidr dehidrasi asi,, infek infeksi, si, obatobat-oba obatan tan sedati sedatiff Pencega Pencegahan han dan
dan
perda perdarah rahan an salura saluran n
cerna. cerna.
penatalak penatalaksana sanaan an terhadap terhadap faktor-faktor faktor-faktor tersebut tersebut berperan berperan
penting dalam perbaikan EH. Pemberian laktulosa dan konsumsi cairan perlu dipantau untuk mencegah terjadinya dehidrasi. Pemberian antibiotik spektrum luas diindikasikan pada keadaan infeksi, sebagai faktor presipitasi tersering, baik pada saluran saluran cerna cerna maupun maupun organ lain. Konsumsi Konsumsi alkohol alkohol dan obatobatobatan obatan sedatif harus dihentika dihentikan n sejak awal timbulnya timbulnya manifesta manifestasi si EH. Ligasi sumber perdarahan, observasi cairan dan penurunan penurunan tekanan vena porta perlu dilakukan dilakukan dengan dengan tepat dan cepat cepat bila ditemukan ditemukan perdaraha perdarahan n saluran cerna, cerna, terutama terutama pecahnya pecahnya varises varises esofagus. esofagus. Gangguan Gangguan elektrolit elektrolit juga menjadi menjadi salah salah satu pencetus EH pada pasien pasien sirosis sehingga membutuhkan membutuhkan penanganan penanganan yang adekuat. 12,19 Dite Ditemu muka kann nnya ya fakt faktor or pres presip ipit itas asii EH pada pada pasi pasien en sema semaki kin n menguatkan diagnosis diagnosis EH. Faktor presipitasi presipitasi dapat diidentifikasi diidentifikasi pada hampir hampir semua kasus EH episodik tipe C dan sebaiknya dievaluasi secara aktif dan
ditatalaksana segera saat ditemukan. Tabel 2 memperlihatkan pembagian faktor presipitasi dengan EH yang ditimbulkan.
Tabel 5 Faktor Faktor presipitasi presipitasi EH overt secara berurutan berurutan berdasarkan berdasarkan frekuensi17
2.6. 2.6.1 1
Tata Tatala laksa ksana na Farm Farmak akol olog ogis is
Penurunan kadar amonia amonia merupakan salah satu satu strategi yang diterapkan dalam tatalaksana tatalaksana EH. Be- berapa modalitas modalitas untuk menurunkan kadar kadar amonia dilakukan dengan penggunaan laktulosa, anti- biotik, L-Ornithine L-Aspartate, probiotik, dan berbagai terapi potensial lainnya. - Non-absorbable Disaccharides (Laktulosa) Laktulosa merupakan merupakan lini pertama dalam penatalaksanaan penatalaksanaan EH.7 Sifatnya yang laksatif laksatif menyebabk menyebabkan an penurunan penurunan sintesis sintesis dan uptake
amonia amonia dengan
menurunkan pH kolon dan juga mengurangi uptake glutamin. 12,18,20 Selain itu, laktulosa diubah menjadi monosakarida oleh flora normal yang diguna- kan sebagai sebagai
sumber sumber
makanan makanan sehingga sehingga pertumbuh pertumbuhan an flora flora normal normal usus akan akan
menekan bakteri lain yang menghasilkan urease. Proses ini menghasilkan asam
lakt laktat at dan dan juga juga memb member erik ikan an ion ion hidr hidrog ogen en pada pada amon amonia ia sehi sehing ngga ga terj terjad adii perubahan molekul dari amonia (NH3) menjadi ion amonium (NH4+). Adanya ionisasi ini menarik menarik amonia dari darah menuju menuju lumen. Dari metaan metaanalisi alisiss yang dilak dilakukan ukan,, terlihat terlihat bahwa bahwa laktulosa laktulosa tidak tidak lebih lebih baik dalam mengurangi amo- nia dibandingkan dibandingkan dengan penggunaan penggunaan antibiotik. 12 Akan tetapi, tetapi, laktulosa memiliki kemampuan kemampuan yang yang lebih lebih baik dalam mencegah mencegah berulangnya EH dan secara signifikan menunjukkan perbaikan tes psikometri pada pasien dengan EH minimal. Dosis laktulosa yang diberikan adalah 2 x 15-30 ml sehari dan dapat diberikan diberikan 3 hingga 6 bulan. Efek samping samping dari pengguna penggunaan an laktulosa laktulosa adalah menuru menurunny nnyaa perse persepsi psi
rasa rasa dan dan kembun kembung. g. Penggu Penggunaa naan n laktul laktulosa osa secara secara
berlebihan akan memperparah episode EH, karena akan memunculkan faktor presipitasi lainnya, yaitu dehidrasi dan hiponatremia. 18
- Antibiotik Antibi Antibioti otik k dapa dapatt menur menurunk unkan an prod produk uksi si
amonia amonia
dengan dengan meneka menekan n
pertumbuhan bakteri yang bertanggung jawab menghasilkan amonia, sebagai salah satu faktor presipitasi EH.7,12,18 Selain itu, anti- biotik juga memiliki efek anti-inflam anti-inflamasi asi dan downregul downregulation ation
aktivitas aktivitas glutamina glutaminase. se.12 Antibiotik Antibiotik yang
menjadi pilihan saat ini adalah rifaximin, berspektrum luas dan diserap secara minimal.13,23 Dosis yang diberikan diberikan adalah 2 x 550 550 mg dengan lama pengobatan pengobatan 3-6 bulan.12,21 Rifaximin dipilih mengganti- kan antibiotik yang telah digunakan
pada pada
peng pengob obat atan an
HE
sebe sebelu lumn mnya ya,,
yait yaitu u
neom neomyc ycin in,,
metr metron onid idaz azol ole, e,
paromomy paromomycin, cin, dan vancomyci vancomycin n oral karena rifaximin rifaximin memiliki memiliki efek samping samping yang lebih sedikit dibandingkan antibiotik lainnya. 12 - L-Ornithine L-Aspartate (LOLA) LOLA merupakan garam stabil tersusun atas dua asam amino, bekerja sebagai substrat yang berper- an dalam perubahan amonia menjadi urea dan glutamine. LOLA meningkatkan metabolisme amonia di hati dan otot, sehingga menurunkan amonia di dalam dalam darah.7 Selain itu, LOLA juga mengurangi edema serebri pada pasien dengan EH. LOLA, yang merupakan subtrat perantara pada siklus urea, menurunkan kadar amonia dengan me- rangsang ureagenesis. L-ornithine dan L-aspartate dapat dapat ditran ditransam samina inase se dengan dengan
-ketog -ketoglut lutara arate te menja menjadi di
α
glutam glutamat, at, melal melalui ui
ornithine ornithine aminotras aminotrasnfera nferase se (OAT ) dan aspartate aspartate aminotransfera aminotransferase se (AAT ), beru beruru ruta tan. n. Mole Moleku kull glut glutam amat at
yang yang diha dihasi silk lkan an dapa dapatt digu diguna naka kan n untu untuk k
mensti menstimul mulasi asi glutam glutamine ine synsyn- thetas thetase, e, sehin sehingga gga membe membentu ntuk k glutam glutamin in dan mengelua mengeluarkan rkan amonia. amonia. Meskipun Meskipun demikian, demikian, glutamin glutamin dapat dapat dimetabo dimetabolisme lisme dengan dengan phosph phosphate-a ate-activa ctivated ted glutam glutaminase inase (PAG), (PAG), dan menghasil menghasilkan kan amonia amonia kembali. Suatu RCT double blind menunjukkan pemberian LOLA selama 7 hari pada pasien sirosis dengan EH menurunkan amonia dan memperbaiki status mental. mental. Akan tetapi, penurunan penurunan amonia amonia pada pasien EH yang mendapatka mendapatkan n LOLA diperkirakan hanya sementara.18 Beberapa penelitian RCT (Kirchets dkk,
1997 dan Ahmad dkk, dkk, 2008) menunjukkan menunjukkan bahwa penggunaan penggunaan LOLA 20 g/hari secara secara intraven intravenaa da- pat pat memper memperbaiki baiki kadar kadar amonia amonia dan EH yang yang ada. ada. 22,23 Studi Studi metaa metaanal nalisi isiss
terkin terkinii (Jiang (Jiang Q, 2009 2009 dan dan Bai M, 2013) 2013) menunjuk menunjukkan kan
manfaat manfaat LOLA pada pada pasien EH overt overt dan EH minimal dalam dalam perbaikan perbaikan EH dengan menurunkan konsentrasi amonia serum. 24,25
Gambar 6. Jalur amonia yang diinduksi oleh LOLA - Probiotik
Probiotik Probiotik
didefinisi didefinisikan kan
sebagai sebagai
suplemen suplementasi tasi diet mikrobiolo mikrobiologis gis
hidup hidup yang bermanfaa bermanfaatt un- tuk nutrisi nutrisi pejamu. pejamu. Amonia Amonia dan dan substa substansi nsi neurotoksik telah lama dipikirkan berperan berperan penting dalam timbulnya EH. Amonia Amonia juga dihasilkan oleh flora dalam usus sehingga manipulasi flora usus menjadi salah salah satu strategi strategi terapi terapi EH. Mekanism Mekanismee kerja probiotik probiotik dalam dalam terapi terapi EH EH dipercaya terkait dengan menekan substansi untuk bakteri patogenik usus dan meningkatkan produk akhir fermentasi yang berguna untuk bakteri baik. 26,27 Liu, et et dan
al., melakukan melakukan
studi
terhadap feses pasien
EH minimal
menemuka menemukan n pembe- rian supleme suplementas ntasii sinbiotik sinbiotik (serat dan probiotik probiotik))
berhubungan dengan menurunnya jumlah bakteri patogenik Escherichia coli, Fusobact Fusobacterium erium,, dan Staphyloc Staphylococcu occuss dengan dengan peningkat peningkatan an pada Lactobac Lactobacillus illus penghasil nonurease. 28
Penelitian Penelitian metaanali metaanalisis sis
dari 9 laporan laporan
penelitia penelitian n
menunjuk menunjukkan kan prebiotik, prebiotik, probiotik probiotik dan sinbiotik sinbiotik mempunyai mempunyai manfaat manfaat pasien
pada
EH.29 Meskipun demikian, penelitian lebih lanjut masih dibutuhkan
dalam penggunaan probiotik pada tatalaksana dan prevesi sekunder EH overt. 30 Terapi Potensial lainnya Bebera Beberapa pa obat obat
lain lain saat saat ini masih masih dalam dalam peneli penelitia tian, n,
antar antaraa
lain lain
ammonia scavenger, activated activated char- coal, coal, dan L-Ornithine Phenylacetate (OP). Ammo Ammoni niaa fenilbutira fenilbutirat) t)
scav scaven enge gerr
(nat (natri rium um
digunaka digunakan n untuk untuk
benz benzoa oat, t,
natr natriu ium m
feni fenila lase seta tat, t,
natri natrium um
memintas memintas siklus siklus urea yang telah tersaturas tersaturasii
penuh. Obat ini diberikan secara intravena dan baru digunakan pada pasien dengan gangguan gangguan siklus urea dan hiperamonemia, hiperamonemia, namun belum disetujui untuk
digunakan pada pasien EH. Activated charcoal bekerja menyerap molekul kecil, diantaranya amonia, lipopolisakarida dan sitokin. AST-120, karbon berben- tuk sferis sferis saat saat ini sedan sedang g diteliti diteliti efikas efikasinya inya pada pasien pasien dengan dengan EH. EH. Pada Pada pilot pilot study terlihat bah- wa AST-120 AST-120 memiliki efikasi efikasi yang sama dengan laktulosa laktulosa namun dengan efek samping samping yang lebih sedikit. sedikit. 12 L-Ornithinge Phenylacetate (OP) bekerja menurunkan kadar amonia dengan berfungsi seba- gai substrat pebentukan glutamin dari amonia pada pada otot rangka. rangka.8
BAB 3
PENUTUP
Ensefalop Ensefalopati ati hepatik hepatik merupakan merupakan salah salah satu komplikas komplikasii yang sering sering terbagi gi menja menjadi di tiga tiga tipe dijumpai dijumpai pada pasien pasien dengan dengan sirosis sirosis hati. EH terba terkai ter kaitt den dengan gan kel kelain ainan an hat hatii yan yang g men mendas dasari arinya nya;; tip tipe e A ber berhub hubung ungan an dengan den gan gagal gagal hat hatii aku akutt dan ditemuk ditemukan an pada
hepati hep atitis tis fulminan fulminan,, tip tipe e B
berhubungan dengan jalur pintas portal dan sistemik tanpa adanya kelainan intrinsik jaringan hati, dan tipe C yang berhubungan dengan sirosis dan hipert hip ertens ensii por portal tal,,
sekali sek aligus gus
paling pal ing
sering ser ing
ditemu dit emukan kan pad pada a
pasien pas ien
dengan deng an gang gangguan guan fungsi hati. Tatalaksana optimal EH akan memperpanjang
survival dan memperbaiki memperbaiki kualitas hidup pasien pasien sirosis. Prinsip tatalaksana tatalaksana EH adalah mengidentifikasi dan mengatasi mengatasi pencetus serta terapi terapi medikamentosa.
DAFTAR PUSTAKA
1. Lesmana Lesmana LA, Nusi IA, IA, Gani RA, RA, Hasan Hasan I, Sanityos Sanityoso o A, Lesmana Lesmana CRA, CRA, et al. Panduan praktik klinik penatalaksanaan ensefalopati hepatik di Indonesia 2014. Jakarta: Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia, 2014. 2. Ferenc Ferencii P, Lockwo Lockwood od A, Mullen Mullen K, Tarter Tarter R, Weissen Weissenbor born n K, Blei Blei AT. Hepati Hepaticc enceph encephalo alopat pathy— hy—Def Defini inition tion,, nomen nomencla clatur ture, e, diagno diagnosis sis,, and quanti quantific ficati ation: on: Final Final report report of the Workin Working g Party Party at the 11th World World Cong Congre ress sses es
of
2002;35(3):716-21.
Gast Gastro roen ente tero rolo logy gy,,
Vien Vienna na,,
1998 1998..
Hepa Hepato tolo logy gy..
3. Hartma Hartmann nn IJ, Groene Groeneweg weg M, Quero Quero JC, Beijem Beijeman an SJ, de Man RA, Hop Hop WC,, et al. WC al. The The prog progno nost stic ic sign signif ific ican ance ce of subc subcli lini nica call hepa hepati ticc encephalopathy. encephalopathy. Am J Gastroenterol. 2000;95(8):2029-34. 2000;95(8):2029-34. 4. Iska Iskand ndar ar M, Ndra Ndraha ha S, Hasa Hasan n I. Prev Preval alen ensi si Ense Ensefa falo lopa pati ti Hepa Hepati tik k Minima Minimall di Rumah Rumah Sakit Sakit Cipto Cipto Mangun Mangunkus kusumo umo pada Bulan Bulan Mei Agustus 2009: KO- PAPDI; 2009. 5. Zubi Zubirr N. Koma Koma hepa hepati tik. k. Dala Dalam: m: Sudo Sudoyo yo AW, AW, Setiy Setiyoh ohad adii B, Alwi Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi Kelima. Kelima. Jakar Jakarta: ta: Pusat Pusat
Penerbit Penerbit
Departeme Departemen n Ilmu Ilmu Penya Penyakit kit Dalam Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2009. 6. Mullen Mullen KD. The Treatment Treatment of Patients Patients With Hepatic Hepatic Encephal Encephalopath opathy: y: Review of the Latest Data from EASL 2010. Gastroenterol Hepatol. 2010;6(7):1-16. 7. Riggio Riggio O, Ridola Ridola L, Pasqua Pasquale le C. Hepati Hepaticc encep encephal halopa opathy thy therap therapy: y: An overview. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2010;1(2):54-63. 8. Wakim Wakim FJ. FJ. Hepa Hepatic tic enceph encephalo alopat pathy: hy: suspec suspectt it earl early y in patie patients nts with with cirrhosis. Cleve Clin J Med. 2011;78(9):597-605. 9. Amod Amodio io P, Mont Montag agne nese se S, Gatt Gattaa A, Morg Morgan an M. Char Charac acte teri rist stic icss of Minimal Hepatic Encephalopathy. Metab Brain Dis. 2004;19(3-4):25367. 10. Groen Groenewe eweg g M, Moerla Moerland nd W, Quero Quero JC, Hop WCJ, WCJ, Krabbe Krabbe PF, Schalm SW. Screening of subclinical hepatic encephalopathy. encephalopathy. J Hepatol. 2000;32(5):748-53. 11. 11. Quer Quero o JC, JC, Hart Hartma mann nn IJ, IJ, Meul Meulst stee ee J, Hop Hop WC WC,, Scha Schalm lm SW SW.. The The diagno diagnosis sis of of subcli subclinic nical al hepat hepatic ic
encep encephal halopa opathy thy in pati patien ents ts
cirrh cirrhos osis is usin using g neuneu- rops ropsyc ycho holo logi gica call
test testss
and and
with with
auto automa mate ted d
electroencephalogram electroencephalogram analysis. Hepatology. 1996;24(3):556-60.
12. 12. Fred Freder eric ick k
RT. RT. Curr Curren entt
mana manage geme ment nt
of
conc concep epts ts
hepa hepati ticc
in the the path pathop ophy hysi siol olog ogy y
ence enceph phal alop opat athy hy..
Gast Gastro roen ente tero roll
and and
Hepa Hepato tol. l.
2011;7(4):222-33. 13. Perazzo JC, Tallis S, Delfante A, Souto Souto PA, Lemberg A, Eizayaga Eizayaga FX, et al.
Hep Hepatic tic
encepha ephalo lopa path thy: y:
An
appro pproaach
to
its its
mult multip iple le
pathophysiological pathophysiological features. World J Hepatol. 2012;4(3):50-65. 14. Cordoba Cordoba J, Minguez Minguez B. Hepatic Hepatic Encephal Encephalopat opathy. hy. Semin Liver Liver Dis. 2008;28(1):70-80. 15. Chatau Chatauret ret N, Butter Butterwor worth th RF. Effec Effects ts of liver liver failur failuree on intero interorga rgan n traf traffi fick ckin ing g of ammo ammoni nia: a: impl implic icat atio ions ns for for the the trea treatm tmen entt of hepa hepati ticc encephalopaencephalopa- thy. J Gastroenterol Hepatol. 2004;19:S219-223. 16. Norenberg MD, Rama Rao KV, Jayakumar AR. Signaling factors in the the mech mechan anis ism m
of amm ammon onia ia
neur neurot otox oxic icit ity. y. Meta Metab b Brai Brain n Dis. Dis.
2009;24(1):103-17. 17. Vilstrup Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, Cordoba Cordoba J, Fereni P, Mullen Mullen KD, et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 practice guideline by the the Europe European an Assoc Associat iation ion for for the
Study Study of the the
Liver Liver and and the
Americ American an As- sociat sociation ion for the Study of Liver Liver Disea Diseases ses.. J Hepato Hepatoll (2014), http://dx.doi. org/10.1016/j.hep.2014.05.042 org/10.1016/j.hep.2014.05.042 18. Zhan T, Stremmel Stremmel W. The diagnosis diagnosis and treatment treatment of minimal minimal hepatic en- cephalopathy. Dtsch Arztebl Int. I nt. 2012;109(10):180-7. 19. Córdoba J. New assessment assessment of hepatic encephalopathy. encephalopathy. J Hepatol.54(5):1030-40. 20. Sanyal Sanyal A, Bass N, Mulle Mullen n K, Poordad Poordad F, Shaw Shaw A, Merchan Merchantt K, et al. Rec Recent
advan vances ces
in
the the
diagn iagnos osis is
and
tre treatmen tmentt
of
hepati paticc
encephalopathy. encephalopathy. Gas- troenterol Hepatol. 2010;6(7):5-13. 21. Wright G, Chatree A, Jalan R. R. Management Management of Hepatic Encephalopathy. Encephalopathy. Int J Hepatol. 2011;2011.
22. Kircheis Kircheis G, Nilius R, Held C, Berndt H, Buchner Buchner M, Gortelmeye Gortelmeyerr R, et al. Therapeutic efficacy of L-ornithine-L-aspartate infusions in patients with with cirrhos cirrhosis is and
hepati hepaticc
encep encephal halopa opathy thy:: Results Results of a place placebobo-
controlled, double-blind study. Hepatology. 1997;25(6):1351-60. 23. Ahmad Ahmad I, Khan AA, AA, Alam A, Dilshad Dilshad A, Butt Butt AK, Shafqat Shafqat F, et et al. Lornithine ornithine-- L-asparta L-aspartate te infusion infusion efficacy efficacy in hepatic
encephal encephalopath opathy. y.
Journal of the College of Physicians and Surgenons--Pakistan:JCPSP. 2008;18(11):684-7. 24. Jiang Jiang Q, Jiang X-H, X-H, Zheng Zheng M-H, Chen Chen Y-P. l-Ornithi l-Ornithine-l-a ne-l-aspar spartate tate in the the mana manage geme ment nt of hepa hepati ticc
ence enceph phal alop opat athy hy:: A meta meta-a -ana naly lysi sis. s. J
Gastroen- terol Hepatol. 2009;24(1):9-14. 25. Bai M, Yang Z, Qi X, Fan D, Han G. l-ornithine-l-a l-ornithine-l-aspart spartate ate for hepatic hepatic en ceph cephal alop opat athy hy in pati patien ents ts
with with cirr cirrho hosi sis: s: A meta meta-an -anal alys ysis is of
randomized controlled trials. J Gastroenterol Hepatol. 2013;28(5):78392. 26. 26. Solg Solga, a,
SF. SF.
Prob Probio ioti tics cs
can can
trea treatt
hepa hepati ticc
ence enceph phal alop opat athy hy..
Med Med
Hypothesses 2003;61:307-13. 2003;61:307-13. 27. 27. Bong Bongae aerts rts G, Seve Severij rijne nen n R, Timm Timmer erma man n H. Effe Effect ct of anti antibi biot otic ics, s, prebiotics and probiotics in the treatment for hepatic encephalopathy. Med Hypoth- eses 2005;64:64-8. 28. 28. Liu Q, Duan ZP, Ha DK, et al. Synbiotic Synbiotic modulation modulation of gut flora: Effect Effect on minimal minimal hepatic hepatic encephal encephalopath opathy y in patients patients with cirrhosi cirrhosis. s. Hepatology 2004;39:1441-9. 29. Shukla Shukla S, Shukla Shukla A, Mehboob Mehboob S, Guha S. Meta-analys Meta-analysis: is: the effects effects of gut flora flora modula modulatio tion n using using prebio prebiotic tics, s, probio probiotic ticss and and synbio synbiotic ticss on minim inimal al
hepati paticc
2011;33(6):662-71.
encep cephalo halopa path thy y.
Alim Alimeent
Pharm harmaacol
Ther.
30. 30. Shar Sharma ma V, Garg Garg S, S A. Prob Probio ioti tics cs and and Live Liverr Dise Diseas ase. e. Perm Perm J. 2013;17(4):62-7.
