Ensefalopati Tifoid

 Demam Tifoid Pada Anak  Anak 

DEMAM TIFOID 1. Definisi

Demam tifoid adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram negatif  Salmonella typhii. typhii . Disebut Tifoid karena pada awalnya penyakit ini memiliki manifestasi yang hampir sama dengan Demam Tifus yang disebabkan oleh bakteri  Rickettsia oleh karena itu penyakit ini diberi akhiran “id” yang berarti miri p. Di Indonesia sendiri penyakit ini lebih akrab dengan sebutan Tifus atau Tipes karena kemiripannya dengan demam Tifus tersebut. Demam tifoid merupakan suatu infeksi Fecal-Oral yang pada nantinya akan menyerang saluran Cerna khususnya usus halus (jejunum dan ileum) dilanjutkan dengan masuknya ke dalam aliran darah (bakteremia) yang akan menyebabkan gejala atau tanda yang khas tempat dimana kuman melewati organ selama bakteremia tersebut. 2. Etiologi

Salmonella sp. adalah salah satu strain dari bakteri gram negative bentuk bacil atau batang, tidak berspora, tidak berkapsul, bergerak dengan flagella peritrik, memiliki ukuran 2-4 µm x 0,5 -0,8 µm. Kuman ini tumbuh dalam suasana aerob dan fakultatif  anaerob, mati dalam suhu 56 oC dan pada keadaan kering. Di dalam air dapat bertahan selama 4 minggu dan hidup subur dalam media yang mengandung garam empedu. Memiliki 3 macam antigen yaitu antigen O (somatik berupa kompleks polisakarida), antigen H (flagel) dan antigen Vi Berdasarkan serotipenya kuman Salmonella dibedakan menjadi 4: Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A, Salmonella paratyphi B, dan Serotipe group D. Salmonella typhi, Paratyphi A, dan Paratyphi B merupakan penyebab infeksi utama pada manusia, bakteri ini selalu masuk melalui jalan oral, biasanya dengan mengkontaminasi makanan dan minuman. Faktor- faktor lain yang mempengaruhi kerentanan tubuh terhadap infeksi Salmonella sp. adalah keasam an lambung, flora normal usus, dan ketahanan usus lokal.

1

 Demam Tifoid Pada Anak  Anak 

3. Epidemologi

Demam tifoid dan paratifoid merupakan salah satu penyakit infeksi endemic di Asia, Afrika, Amerika Latin, kep. Karibia, dan Oceania, termasuk Indonesia. Penyakit ini tergolong menular yang dapat menyerang banyak orang melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi.

Insiden demam tifoid di seluruh dunia menurut data pada tahun 2002 sekitar 16  juta per tahun, 600.000 diantaranya berakhir dengan kematian. Di Indonesia prevalensi 91% kasus demam tifoid terjadi pada umur 3-19 tahun dengan kejadian yang meningkat setelah usia 5 tahun. Ada dua sumber penularan penyakit ini yaitu pasien yang menderita demam tifoid dan yang lebih sering adalah dari carier yaitu orang yang sudah sembuh dari demam tifoid tapi masih mengekskresikan S. typhii dalam tinja selama lebih dari setahun.

2

 Demam Tifoid Pada Anak  Anak 

3. Epidemologi

Demam tifoid dan paratifoid merupakan salah satu penyakit infeksi endemic di Asia, Afrika, Amerika Latin, kep. Karibia, dan Oceania, termasuk Indonesia. Penyakit ini tergolong menular yang dapat menyerang banyak orang melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi.

Insiden demam tifoid di seluruh dunia menurut data pada tahun 2002 sekitar 16  juta per tahun, 600.000 diantaranya berakhir dengan kematian. Di Indonesia prevalensi 91% kasus demam tifoid terjadi pada umur 3-19 tahun dengan kejadian yang meningkat setelah usia 5 tahun. Ada dua sumber penularan penyakit ini yaitu pasien yang menderita demam tifoid dan yang lebih sering adalah dari carier yaitu orang yang sudah sembuh dari demam tifoid tapi masih mengekskresikan S. typhii dalam tinja selama lebih dari setahun.

2

 Demam Tifoid Pada Anak  Anak  Salmonella typhi dapat hidup di dalam tubuh manusia (manusia sebagai natural reservoir). Manusia yang terinfeksi Salmonella typhi dapat mengekskresikannya melalui secret saluran nafas, urin, tinja dalam jangka waktu yang sangat bervariasi. Salmonella typhi yang berada di luar tubuh manusia dapat hidup untuk beberapa minggu apabila  berada di dalam air, es, debu, atau kotoran yang kering maupun pada pakaian. Mudah mati pada klorisasi dan pasteurinisasi (temp 63oC). Terjadinya penularan Salmonella typhi sebagian besar melalui makanan/minuman yang tercemar oleh kuman yang berasal dari penderita atau pembawa kuman (carier),  biasanya keluar bersama- sama dengan tinja (rute fecal-oral). Dapat juga terjadi transmisi transprasental dari seorang ibu hamil yang berada dalam bakteremia kepada bayinya. Pernah dilaporkan pula transmisi oro-fekal dari seorang ibu pembawa kuman pada saat proses kelahirannya kepada bayinya dan sumber  kuman berasal dari laboratorium penelitian.

3

 Demam Tifoid Pada Anak  4. Patofisiologi

Patogenesis demam tifoid melibatkan 4 proses kompleks yang mengikuti ingesti organism, yaitu: 1) penempelan dan invasi sel- sel pada Peyer Patch, 2) bakteri bertahan hidup dan bermultiplikasi dalam makrofag Peyer Patch, nodus limfatikus mesenterica, dan organ- organ extra intestinal sistem retikuloendotelial 3) bakteri bertahan hidup di dalam aliran darah, 4) produksi enterotoksin yang meningkatkan kadar cAMP di dalam kripta usus dan meningkatkan permeabilitas membrane usus sehingga menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam lumen intestinal Masuknya kuman Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi ke dalam tubuh manusia terjadi melalui makanan yang terkontaminasi kuman. Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung karena suasana asam di lambung (pH < 2) banyak yang mati namun sebagian lolos masuk ke dalam usus dan berkembang biak dalam peyer patch dalam usus. Untuk diketahui, jumlah kuman yang masuk dan dapat menyebabkan infeksi minimal berjumlah 105 dan jumlah bisa saja meningkat bila keadaan lokal pada lambung yang menurun seperti aklorhidria, post gastrektomi, penggunaan obat- obatan seperti antasida, H2-bloker, dan Proton Pump Inhibitor. Bakteri yang masih hidup akan mencapai usus halus tepatnya di jejnum dan ileum. Bila respon imunitas humoral mukosa usus (IgA) kurang baik maka kuman akan menembus sel- sel epitel (sel-M merupakan selnepitel khusus yang yang melapisi Peyer  Patch, merupakan port de entry dari kuman ini) dan selanjutnya ke lamina propria. Di lamina propria kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel- sel fagosit terutama makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke peyer patch di ileum distal dan kemudian kelenjar getah bening mesenterika. Selanjutnya melalui ductus thoracicus, kuman yang terdapat dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah (mengakibatkan bakteremia pertama yang sifatnya asimtomatik) dan menyebar ke seluruh organ Retikuloendotelial tubuh terutama hati dan Limpa. Di organ- organ RES ini kuman meninggalkan sel- sel fagosit dan kemudian  berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya kembali masuk ke sirkulasi sistemik yang mengakibatkan bakteremia kedua dengan disertai tanda- tanda dan gejala infeksi sistemik.

4

 Demam Tifoid Pada Anak  Di dalam hepar, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan  bersama cairan empedu diekskresikan secara “intermitten” ke dalam lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan bersama feses dan sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka pada saat fagositosis kuman Salmonella terjadi beberapa  pelepasan mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamas i sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, diare diselingi konstipasi, sampai gangguan mental dalam hal ini adalah delirium. Pada anak- anak  gangguan mental ini biasanya terjadi sewaktu tidur berupa mengigau yang terjadi dalam 3 hari berturut- turut. Dalam Peyer Patch makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasi jaringan (S. typhi intra makrofag menginduksi reaksi hipersensitivitas tipe lambat, hyperplasia  jaringan dan nekrosis organ). Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi  pembuluh darah sekitar peyer patch yang sedang mengalami nekrosis dan hiperplasi akibat akumulasi sel- sel mononuclear di dinding usus. Proses patologis jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat mengakibatkan perforasi. Endotoxin dapat menempel di reseptor  sel endotel kapiler dengan akibat timbulnya komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskuler, respirasi, dan gangguan organ lainnya. Peran endotoksin dalam pathogenesis demam tifoid tidak jelas, hal tersebut terbukti dengan tidak terdeteksinya endotoksin dalam sirkulasi penderita melalui  pemeriksaan limulus. Diduga endotoksin dari salmonella typhi ini menstimulasi makrofag di dalam hepar, lien, folikel usus halus dan kelenjar limfe mesenterika untuk  memproduksi sitokin dan zat- zat lain. Produk dari makrofag inilah yang dapat menimbulkan kelainan anatomis seperti nekrosis sel, sistem vaskuler, yang tidak stabiil, demam, depresi sumsum tulang, kelainan pada darah dan juga menstimulasi sistem imunologis.

5

 Demam Tifoid Pada Anak  Bagan patomekanisme Infeksi Salmonella typhi :

6

 Demam Tifoid Pada Anak  5. Gejala Klinis

Keluhan dan gejala Demam Tifoid umumnya tidak khas, dan bervariasi dari gejala yang menyerupai flu ringan sampai sakit berat dan fatal yang mengenai banyak sistem organ. Secara klinis gambaran penyakit demam tifoid berupa demam berkepanjangan, gangguan gastrointestinal dan keluhan susunan saraf pusat. Masa tunas demam tifoid berlangsung antara 10-14 hari. Demam lebih dari 7 hari,  biasanya mulai dengan subfebris yang makin hari makin meninggi, sehingga pada minggu ke 2 panas tinggi terus menerus terutama pada malam hari. Demam yang terjadi  biasanya khas tinggi pada sore hingga malam hari dapat mencapai 39-40oC dan cenderung turun menjelang pagi. Dalam minggu kedua, penderita terus berada dalam keadaan demam. Pada minggu ketiga suhu badan berangsur- angsur turun dan normal  pada akhir minggu ketiga. Perlu diperhatikan bahwa tidak selalu ada bentuk demam yang khas seperti di atas pada demam tifoid. Tipe deman menjadi tidak beraturan, mungkin karena intervensi pengobatan (penggunaan antipiretik atau antibiotic lebih awal) atau komplikasi yang terjadi lebih awal. Pada khususnya anak balita, demam tinggi dapat menyebabkan kejang. Mekanisme demam sendiri tidak jauh berbeda dengan mekanisme demam akibat infeksi pada umumnya. Dimana Bakteri Salmonella typhi yang memproduksi endotoksin merupakan pirogen eksogen selain mediator- mediator radang yang disekresi oleh sel- sel mukosa usus yang mengalami infeksi (IL-1, IL-6, TNF-alfa, & IFN-6) yang merupakan  pirogen endogen. Kedua pirogen ini akan mengaktivasi pelepasan Fosfolipase A2 pada membran sel yang mana akan mengaktivasi asam arakidonat yang melalui jalur  siklooksigenase memproduksi Prostaglandin E2 (PGE2). Prostaglandin E2 bersama dengan AMP siklik yang diaktivasinya akan mengubah seting termostat yang terdapat di hipothalamus sehingga terjadilah demam. Gejala sistem gastrointestinal dapat berupa obstipasi, diare, mual, muntah, perut kembung, lidah kotor, sampai hepato-splenomegali. Gastrointestinal problem biasanya dipengaruhi oleh peredaran bakteri atau endotoksinnya pada sirkulasi. Dari cavum oris didapatkan lidah kotor yaitu ditutupi selaput putih dengan tepi yang

kemerehan

kadangkala waktu lidah dijulurkan lidah akan tremor kesemua tanda pada lidah ini disebut dengan Tifoid Tongue. Meskipun jarang ditemukan pada anak- anak tapi cukup 7

 Demam Tifoid Pada Anak   berarti diagnostik. Gejala- gejala lain yang tidak spesifik seperti mual, anoreksia. Karena  bakteri menempel pada mukosa usus dan berkembang biak dalam Peyer patch di dalamnya maka tidak jarang akan

muncul gejala- gejala seperti diare atau kadang

diselingi konstipasi. Diare merupakan respon terhadap adanya bakteri dalam lumen usus yang perlu untuk secepatnya dikeluarkan, namun diare pada demam tifoid tidak sampai menyebabkan dehidrasi, pun begitu dengan konstipasi yang mungkin baru dialami setelah mengalami diare beberapa kali. Penderita anak- anak lebih sering mengalami diare daripada konstipasi dewasa sebaliknya, hal itulah yang kadang- kadang membuat sering miss diagnosis ketika penderita datang berobat. Kuman

yang

mengalami

perjalanan

dalam

sirkulasi

(bekteremia)

juga

menimbulkan gejala pada organ Retikulo Endotelial System salah satunya Hepar dan Lien. Hepato- splenomegali terjadi akibat dari replikasi kuman dalam sel- sel fagosit atau sinusoid. Replikasi dalam hepar dan lien ini tentunya akan menyebabkan respon inflamasi lokal yang melibatkan mediator radang seperti InterLeukin (IL-1, IL-6), Prostaglandin (PGE-2) dimana menyebabkan permeabilitas kapiler akan meningkat sehingga terjadi oedema. Pembesaran pada hepar-lien ini umumnya tidak selalu nyeri tekan dan hanya berlangsung singkat (terutama terjadi waktu bakteremia sekunder). Penanda ini cukup spesifik dalam membantu diagnostik. Gangguan Sistem Saraf terjadi bila ada toksin yang menembus Blood Brain Barier, pada anak gangguan sistem saraf akibat tifoid ini lebih sering bersifat Sindrom Otak Organik  yang berarti kelainan extra cranial mengakibatkan gangguan kesadaran seperti Delirium, gelisah, somnolen, supor hingga koma. Pada anak- anak tanda- tanda ini sering muncul waktu mereka tidur dengan manifestasi khas “mengigau atau nglindur” yang terjadi selama periode demam tifoid tersebut. Gangguan otak organik ini biasanya lebih berat ditemukan pada demam tifoid pada keadaan lanjut yang sudah mengalami komplikasi. Pada keadaan ini biasanya gangguan kesadaran tidak lagi ditemukan hanya sewaktu tidur saja melainkan bisa timbul sewaktu- waktu. Pada ekstremitas, punggung, atau perut mungkin didapatkan floresensi kulit  berupa ruam makulo papular kemerahan dengan ukuran 1-5 mm yang mirip dengan  ptechiae disebut dengan  Roseola/ Rose Spot. Penyebab roseola ini karena emboli basil dalam kapiler kulit terkumpul di bawah permukaan kulit sehingga menyerupai bentuk   bunga roseola. Ruam ini muncul paa hari ke 7-10 dan beratahn selama 2-3 hari. Namun 8

 Demam Tifoid Pada Anak  menurut IDAI penyakit tropik infeksi ruam/rose spot ini hampir tidak pernah dilaporkan  pada kasus anak di Indonesia.

Bradikardi Relatif, adalah tanda lain yang mungkin ditemukan pada infeksi tifoid. Pada umumnya tiap kenaikan suhu 1 oC akan diikuti oleh peningkatan denyut nadi sampai 10x tiap menitnya. Namun pada demam tifoid peningkatan suhu tubuh tidak diikuti oleh  peningkatan denyut nadi sehingga dikatakan Bradikardi yang relatif pada demam. Bradikardi relatif ini juga cenderung jarang terjadi pada anak.

9

 Demam Tifoid Pada Anak  Makanan yang

Masuk Saluran Cerna dalam

terkontaminasi

 jumlah minimal 10 -10 untuk

Salmonell typhii 

menimbulkan infeksi

5

9

Masuk ke dalam usus Bakteri memproduksi Endotoksin (Pirogen

halus melalui mikrovilli Mencapai “Plak Peyer”

Eksogen)

Masuk Pembuluh darah

Mukosa Usus yang terinfeksi akan

(Bakteremia Primer)

menstimulasi datangnya sel- sel fagosit (Netrofil dan makrofag)

Mencapai organ Retikulo Endothelial

Sel-sel yang mengalami cedera, netrofil,

System (Hepar, Splen) = Bakteremia

dan makrofag sekresi mediator

Sekunder

peradangan: IL-1, IL-6, TNF-alfa, & IFN-6 (Pirogen Endogen)

Bakteri, toksin atau faktor virulensi lainnya menyebabkan proliferasi sel-sel organ

Aktivasi Fosfolipase A2 pada Pembesaran organ

membran fosfolipid Aktivasi Asam Arakidonat

Hepatomegali

Splenomegali

Asam Arakidonat melalui jalur siklooksigenase membuat Prostaglandin E2 (PGE2)

Aktivasi AMP siklik

Mengubah setting termostat

Suhu tubuh diatur

di hipothalamus

agar lebih tinggi

DEMAM

10

 Demam Tifoid Pada Anak  6. Diagnosis 6.a Anamnesis

Diagnosis cukup ditegakkan dengan gejala klinis yaitu anamnesis dan  pemeriksaan

fisik.

Karena

pemeriksaan

kuman melalui

metode

kultur 

memerlukan waktu yang lebih lama untuk mendapatkan hasil pasti Salmonella typhi. Anamnesis yang perlu dievaluasi untuk mengarahkan kecurigaan terhadap demam tifoid: -

Demam, onset (hitung lama demam dari awal sakit sampai dibawa ke pusat  pengobatan), tipe demam (demam terutama pada malam hari dan turun menjelang pagi hari), menggigil atau tidak, keringat dingin, sejak kapan mulai demam tinggi terus tanpa suhu turun, disertai kejang atau tidak 

-

Gejala gastrointestinal, Diare (sejak kapan, frekuensi, ampas +/-, konsistensi, volume tiap diare, warna, darah, lender), konstipasi (sejak kapan mulai tidak  BAB), mual atau muntah, anoreksia, malaise, perut kembung

-

Gejala SSP, apakah anak sempat mengalami tidak sadar? Atau hanya sebatas ngelindur atau mengigau saja waktu tidur.

-

Riwayat Penyakit dahulu ditanyakan untuk mencari tahu apakah pernah sakit seperti ini, karena demam tifoid adalah infeksi yang sangat mungkin menjadikan penderitanya sebagai carier atau pembawa meskipun tidak  menunjukkan gejala

-

Riwayat Terapi, bila sudah mendapatkan terapi baik hanya antipiretik dan atau antibiotika klinis penyakit kemungkinan sangat mungkin sudah mengalami perubahan

-

Riwayat kehidupan sosial adalah yang tidak boleh dilupakan mengingat salah satu faktor resiko terjadinya penyakit adalah lingkungan yang padat dan sanitasi perorangan yang kurang baik.

11

 Demam Tifoid Pada Anak  -

Riwayat makanan penderita perlu dicari kebiasaan makan atau minum sembarangan atau di tempat yang kurang sehat dan mudah dihinggapi lalat dan vektor penyakit yang lain. Riwayat pemberian ASI juga perlu diketahui karena pentingnya ASI dalam pembentukan IgA yang berperan dalam imunologi lokal dalam saluran cerna. Anak yang minum susu formula sejak  kecil tentunya memiliki saluran cerna yang kurang diproteksi dengan baik  oleh Imunoglobulin.

-

Riwayat Imunisasi. Selain imunisasi wajib pemerintah juga telah ditemukan vaksin untuk penyakit ini. Bila setelah diimunisasi pasien tetap terinfeksi Tifoid sangat mungkin titer antibodi yang dibentuk oleh vaksinasi sebelumnya tidak cukup kuat untuk mengantisipasi infeksi berikutnya. Atau terdapat kegagalan dalam vaksinasi yang dipengaruhi banyak faktor.

6.b Pemeriksaan Fisik 

Pemeriksaan fisik penderita sangat tergantung pada keadaan pasien yang  bervariasi menurut sudah sampai dimana perjalanan penyakitnya. Keadaan Umum anak biasanya tampak lemah atau lebih rewel dari  biasanya. Pada keadaan yang sudah terjadi komplikasi sangat mungkin keadaan menjadi toksik, salah satunya adalah penurunan kesadaran mulai dari delirium, stupor hingga koma. Pada pemeriksaan kepala dan leher observasi tanda- tanda dehidrasi yang mungkin terjadi akibat diare sebagai suatu symptom yang dapat terjadi pada infeksi demam tifoid. Tanda- tanda dehidrasi dapat dinilai dari mata cowong dan  bibir kering dengan rasa haus yang meningkat. Pemeriksaan intra oral evaluasi lidah apakah didapatkan Tifoid Tongue dengan pinggir yang hiperemi sampai tremor. Pemeriksaan Thorax pada umumnya jarang didapatkan kelainan, kecuali  pada demam tifoid yang sangat berat dengan komplikasi extraintestinal pada cavum pleura yang menyebabkan pleuritis, namun sangat jaarang terjadi pada anak- anak.

12

 Demam Tifoid Pada Anak  Pemeriksaan Abdomen adalah yang paling penting dari pemeriksaan fisik   pada demam tifoid. Meteorismus dapat terjadi karena pengaruh kuman Salmonella typhi pada intestinal atau akibat pengaruh diare yang diselingi konstipasi. Bising usus biasanya meningkat baik pada saat diare maupun saat konstipasi. Palpasi organ kemungkinan didapatkan hepato-splenomegali ringan  permukaan rata dengan nyeri tekan minimal. Pada extremitas, thorax, abdomen, atau punggung biasanya didapatkan rose spot atau Roseola, yaitu ruam makulopapular kemerahan dengan diameter  1-5 mm. Namun sangat jarang terjadi pada anak- anak  6.c Pemeriksaan Penunjang 

Darah Lengkap,  pada darah lengkap infeksi bakteri akan menunjukkan

leukositosis dengan hitung jenis yang cenderung ke kiri (Diff. count shift to the Left). Namun untuk tifoid leukosit cenderung normal atau bahkan sampai leukopenia. Penyebab dari leukopenia ini belum diketahui secara jelas, tetapi diyakini akibat replikasi kuman di dalam Peyer Patch yang merupakan makrofag jaringan usus sehingga tidak mampu dideteksi oleh polimorfonuklear  leukosit granul seperti Netrofil stab ataupun segmen. Makrofag jaringan merupakan Limfosit sehingga tidak jarang terjadi Limfositosis relatif, karena makrofag meningkat sedangkan lekosit PMN normal sampai menurun, hitung  jenis bisa jadi Shift to Right.  Namun tidak jarang ditemukan leukosit yang meningkat (leukositosis) bisa primer ataupun sekunder. Primer dari penyakit demam tifoid itu sendiri, sedangkan sekunder bisa terjadi akibat infeksi tumpangan. Pada keadaan Demam Tifoid yang sudah terjadi komplikasi berupa  perdarahan usus sangat mungkin didapatkan anemia dengan tipe Hipokromik  Mikrositik. 

Uji Widal,

uji widal dilakukan untuk deteksi antibodi terhadap kuman

Salmonella typhi. Pada uji widal terjadi suatu reaksi aglutinasi antara antigen kuman Salmonella typhi dengan antibody penderita yang disebut agglutinin. Antigen yang digunakan pada uji widal adalah suspense bakteri Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Maksud uji widal adalah untuk menentukan adanya agglutinin/antibodi dalam serum

penderita 13

 Demam Tifoid Pada Anak  tersangka demam tifoid yaitu: antigen O (dari tubuh kuman itu sendiri), antigen H (dari flagella kuman), antigen Vi (simpai kuman) dan antigen Paratyphi A dan B (antigen dari Salmonella Paratyphi A dan B) o

Uji Widal menggunakan cara klasik dengan menggunakan tabung ( Tube 

), dengan rincian sebagai berikut: Aglu tination Test  Tabung

I

II

III

IV

V

Larutan

0,9

0,5

0,5

0,5

0,5

0,1

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

1/10

1/20

1/40

1/80

1/160

garam fisiologis (ml) Serum  pasien (ml) Suspensi antigen (ml) Titer  antibodi

o

Dengan keterangan sebagai berikut: Tabung I = solut : 0,1 ml serum

 pasien, solven: 0,9 larutan garam fisiologis -> 0,1 dibagi 0,9 + 0,1 = 0,1/0,1 = 1/10. Tabung II = 0,5 ml campuran larutan garam fisiologis dan serum pasien tabung I (1/10) + 0,5 ml larutan garam fisiologis tabung II = 1/20 Titer 1/10 mengandung arti dalam 1 ml serum terdapat 10 unit antibodi Cara menentukan titer antibodi sebagai berikut: Tabung

I

II

III

IV

V

Titer

1/10

1/20

1/40

1/80

1/160

+

-

-

-

Deretan +

14

 Demam Tifoid Pada Anak  Tabung

+

+

+

-

-

+

+

+

+

+

o

Keterangan: tanda (+) berarti terjadi aglutinat yaitu terjadi reaksi antigen

antibodi dan yang digunakan adalah tabung aglutinat terakhir (titer 1/160) o

Uji widal dianggap positif apabila didapatkan titer 1/200 atau terjadi

 peningkatan sebanyak 4x Dari keempat agglutinin tersebut hanya agglutinin O dan H yang digunakan untuk diagnosis demam tifoid. Semakin tinggi titernya semakin besar  kemungkinan terinfeksi kuman ini. Pembentukan antibodi mulai terjadi pada akhir minggu pertama demam atau awal minggu kedua, kemudian meningkat secara cepat dan mencapai puncak   pada minggu keempat dan tetap tinggi selama beberapa minggu. Pada fase akut mula- mula timbul agglutinin O, kemudian diikuti oleh agglutinin H. pada  penderita yang sudah sembuh agglutinin O masih tetap dijumpai setelah 4-6  bulan, sedangkan agglutinin H dapat menetap 9-12 bulan. Oleh karena itu uji Widal bukan untuk menentukan kesembuhan penyakit. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi uji Widal yaitu: 1) pengobatan dini dengan antibiotik, 2) gangguan pembentukan antibody/ immunocompromissed, 3) pemberian kortikosteroid, 4) waktu pengambilan darah, 5) riwayat vaksinasi, 6) Reaksi amnestik, yaitu peningkatan titer antibodi pada non infeksi tifoid atau infeksi tifoid pada masa lalu, 7) faktor teknik pemeriksaan antara laboratorium,akibat aglutinasi silang dan strain salmonella yang digunakan untuk suspense antigen. Tromnositopeni juga sangat mungkin terjadi bila terjadi penekanan sumsum tulang akibat bakteremia kuman. 

Kultur, hasil biakan darah yang positif memastikan demam tifoid, akan tetapi

hasil negatif tidak menyingkirkan demam tifoid, karena mungkin disebabkan  beberapa hal sebagai berikut: 1) telah mendapat terapi antibiotik. Bila pasien sebelum dilakukan kultur darah telah mendapat antibiotik, pertumbuhan kuman dalam media biakan terhambat dan hasil mungkin negatif, 2) volume darah

15

 Demam Tifoid Pada Anak  yang kurang (< 5cc darah). Bila volume darah yang dibiakkan terlalu sedikit hasil biakan kuman bisa negative. Darah yang diambil sebaiknya secara  bedsaide langsung dimasukkan ke media cair empedu (oxgall) untuk   pertumbuhan kuman. 3) riwayat vaksinasi. Vaksinasi di masa lalu dapat menimbulkan antibodi dalam darah pasien. Antibodi in dapat menekan  bakteremia hingga biakan darah dapat negatif, 4) saat pengambilan darah yang kurang tepat pada waktu antibodi meningkat (minggu pertama). Oleh karena itu untuk pengambilan spesimen yang akan dikultur sebaiknya diambil waktu awal minggu kedua setelah sakit karena sensitifitasnya cukup tinggi, dikarenakan kuman hampir pasti didapatkan diseluruh organ dan  jaringan tubuh. Kultur kuman dapat diambil dari darah, urin, atau feses. Arti diagnostik yang  penting didapat dari gall kultur (kultur di media biakan garam empedu) karena kemampuan hidup bakteri salmonella sangat tinggi di media ini. Spesimen lain yang mengandung arti diagnostik penting adalah biopsi sumsum tulang yang memiliki hasil positif hampir 90% kasus. Pada biakan feses yang perlu dicari adalah  Fecal Monocyte sebagai respon dari usus yang mengalami reaksi dengan skuman salmonella yang bereplikasi di dalamnya. Biakan dari feses ini khususnya bermanfaat bagi carier tifoid 

Pemeriksaan Serologi (IgM dan IgG anti Salmonella), IgM anti salmonella

atau yang dikenal dengan TUBEX R  tes adalah pemeriksaan diagnostic in vitro semikuantitatif yang cepat dan mudah untuk mendeteksi infeksi Tifoid akut. Pemeriksaan ini mendeteksi antibody IgM terhadap antigen Lipo Polisakarida  bakteri Salmonella typhi dengan sensitivitas dan spesifitas mencapai > 95% dan > 91%. Prinsip

pemeriksaan

dengan

metode

Inhibition

Magnetic

Binding

Immunoassay (IMBI). Antibodi IgM terhadap Lipopolisakarida bakteri dideteksi melalui kemampuannya untuk menghambat reaksi antara kedua tipe  partikel reagen yaitu indikator mikrosfer latex yang disensitisasi dengan antibodi monoclonal anti 09 (reagen warna biru) dan mikrosfer magnetic yang disensitisasi dengan LPS Salmonella typhi (reagen warna coklat). Setelah 16

 Demam Tifoid Pada Anak  sedimentasi partikel dengan kekuatan magnetik, konsentrasi partikel indikator  yang tersisa dalam cairan menunjukkan daya inhibisi. Tingkat inhibisi yang dihasilkan adalah setara dengan konsentrasi IgM Salmonella typhi dalam sampel. Hasil dibaca secara visual dengan membandingkan warna akhir reaksi terhadap skala warna. Ada 4 interpretasi hasil : 

Skala 2-3 adalah Negatif Borderline. Tidak menunjukkan infeksi demam tifoid. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan ulang 3-5 hari kemudian.



Skala 4-5 adalah Positif. Menunjukkan infeksi demam tifoid



Skala > 6 adalah positif. Indikasi kuat infeksi demam tifoid

Penggunaan antigen 09 LPS memiliki sifat- sifat sebagai berikut: 

Immunodominan yang kuat



Bersifat thymus independent tipe 1, imunogenik pada bayi (antigen Vi dan H kurang imunogenik) dan merupakan mitogen yang sangat kuat terhadap sel B.



Dapat menstimulasi sel limfosit B tanpa bantuan limfosit T sehingga respon antibodi dapat terdeteksi lebih cepat.



Lipopolisakarida dapat menimbulkan respon antibodi yang kuat dan cepat melalui aktivasi sel B via reseptor sel B dan reseptor yang lain.



Spesifitas yang tinggi (90%) dikarenakan antigen 09 yang jarang ditemukan baik di alam maupun diantara mikroorganisme

Kelebihan pemeriksaan menggunakan IgM anti Salmonella: 

Mendeteksi infeksi akut Salmonella



Muncul pada hari ke 3 demam

17

 Demam Tifoid Pada Anak 





Sensifitas dan spesifitas yang tinggi terhadap kuman Salmonella



Sampel darah yang diperlukan relatif sedikit



Hasil dapat diperoleh lebih cepat

Pemeriksaan radiologi,  bukan

merupakan

pemeriksaan

wajib

untuk 

menegakkan diagnosa, tapi untuk evaluasi sudah terjadi komplikasi atau  belum: 

Foto thorax, apabila saat perawatan didapatkan sesak, sangat mungkin terjadi infeksi sekunder berupa pneumonia



Foto Polos abdomen (BOF), bila diduga sudah terjadi komplikasi intestinal seperti perforasi usus. Gambaran yang tampak bisa distribusi udara yang tidak merata, air fluid level , bayangan radiolusen di daerah hepar, tanda- tanda udara bebas dalam cavum abdomen.

7. Diagnosis Banding

Pada stadium dini demam tifoid, beberapa penyakit kadang- kadang secara klinis dapat menjadi diagnosis banding dari demam tifoid diantaranya influenza/common cold, gastroenteritis akut, bronchitis atau bronkopneumonia bila didapatkan tanda- tanda sesak,  batuk dan demam. Pada demam tifoid yang berat sepsis, leukemia, limfoma dan penyakit Hodgkin dapat sebagai diagnosis banding. 8. Penatalaksanaan

Prinsip utama dalam pengobatan demam tifoid adalah Istirahat dan perawatan, diet dan terapi penunjang (simtomatik dan suportif), serta pemberian antibiotika. Pada kasus tifoid yang berat hasus dirawat di rumah sakit agar pemenuhan cairan, eletrolit, serta nutrisi disamping observasi kemungkinan penyulit. a) Istirahat

dan

perawatan  bertujuan

untuk

menghentikan dan

mencegah

 penyebaran kuman. Anak yang menderita demam tifoid sebaiknya tirah baring/  Bed  rest  total dengan perawatan sepenuhnya di tempat seperti makan, minum, mandi,  buang air kecil, dan buang besar akan membantu dan mempercepat masa  penyembuhan. Dalam perawatan perlu sekali dijaga kebersihan tempat tidur, 18

 Demam Tifoid Pada Anak   pakaian, dan perlengkapan yang dipakai. Posisi anak juga perlu diawasi untuk  mencegah dekubitus dan pneumonia ortostatik serta hygiene perorangan tetap perlu diperhatikan dan dijaga. b) Diet dan Terapi Penunjang (simtomatik dan suportif),  bertujuan untuk 

mengembalikan rasa nyaman dan kesehatan pasien secara optimal. Diet merupakan hal yang cukup penting dalam proses penyembuhan penyakit demam tifoid terutama sekali pada anak- anak, karena makanan yang kurang akan menurunkan keadaan umum dan gizi penderita akan semakin turun serta proses penyembuhan yang akan menjadi lama. Pemberian diet penderita demam tifoid awalnya diberi bubur saring, kemudian ditingkatkan menjadi bubur kasar dan akhirnya diberikan nasi,yang mana  perubahan diet tersebut disesuaikan dengan tingkat kesembuhan pasien. Pemberian  bubur saring tersebut ditujukan untuk menghindari komplikasi perdarahan saluran cerna atau perforasi usus. Hal ini disebabkan karena usus harus diistirahatkan. Pemberian makanan padat dini terutama tinggi serat seperti sayur dan daging dapat meningkatkan kerja dan peristaltic usus sedangkan keadaan usus sedang kurang  baik karena infeksi mukosa dan epitel oleh kuman Salmonella typhi. Pemberian makanan tinggi kalori dan tinggi protein (TKTP) rendah serat adalah yang paling membantu dalam memenuhi nutrisi penderita namun tidak memperburuk kondisi usus. Terapi penunjang/suportif lain yang dapat diberikan tergantung gejala yang muncul  pada anak yang sakit tersebut. Pemberian infus pada anak- anak penting tapi tidak  mutlak, mengingat resiko untuk terjadinya phlebitis cukup tinggi. Oleh karena itu  pemberian infuse sebaiknya diberikan bagi anak yang sakit dengan intake perOral yang kurang. Jenis infus yang diberikan tergantung usia: 3 bln-3 tahun D5 ¼  Normal saline, > 3 tahun D5 ½ Normal saline. Jumlah pemberian infus disesuaikan dengan kebutuhan kalori pada anak. Kebutuhan kalori anak pada infus setara dengan kebutuhan cairan rumatannya. Panas yang merupakan gejala utama pada tifoid dapat diberi antipiretik. Bila mungkin peroral sebaiknya diberikan yang paling aman dalam hal ini adalah Paracetamol dengan dosis 10 mg/kg/kali minum, sedapat mungkin untuk  19

 Demam Tifoid Pada Anak  menghindari aspirin dan turunannya karena mempunyai efek mengiritasi saluran cerna dengan keadaan saluran cerna yang masih rentan kemungkinan untuk  diperberat keadaannya sangatlah mungkin. Bila tidak mampu intake peroral dapat diberikan via parenteral, obat yang masih dianjurkan adalah yang mengandung Methamizole Na yaitu antrain atau Novalgin. c) Antibiotika 

Chloramphenicol, merupakan antibiotik pilihan pertama untuk infeksi tifoid fever  terutama di Indonesia. Dosis yang diberikan untuk anak- anak 50-100 mg/kg/hari dibagi menjadi 4 dosis untuk pemberian intravena biasanya cukup 50 mg/kg/hari. Diberikan selama 10-14 hari atau sampai 7 hari setelah demam turun. Pemberian Intra Muskuler tidak dianjurkan oleh karena hidrolisis ester ini tidak dapat diramalkan dan tempat suntikan terasa nyeri.

Pada kasus malnutrisi atau

didapatkan infeksi sekunder pengobatan diperpanjang sampai 21 hari. Kelemahan dari antibiotik jenis ini adalah mudahnya terjadi relaps atau kambuh, dan carier. 

Cotrimoxazole, merupakan gabungan dari 2 jenis antibiotika trimetoprim dan sulfametoxazole dengan perbandingan 1:5.

Dosis Trimetoprim 10 mg/kg/hari

dan Sulfametoxzazole 50 mg/kg/hari dibagi dalam 2 dosis. Untuk pemberian secara syrup dosis yang diberikan untuk anak 4-5 mg/kg/kali minum sehari diberi 2 kali selama 2 minggu. Efek samping dari pemberian antibiotika golongan ini adalah terjadinya gangguan sistem hematologi seperti Anemia megaloblastik, Leukopenia, dan granulositopenia. Dan pada beberapa Negara antibiotika golongan ini sudah dilaporkan resisten. 

Ampicillin

dan

Amoxicillin,

memiliki

kemampuan

yang

lebih

rendah

dibandingkan dengan chloramphenicol dan cotrimoxazole. Namun untuk anakanak golongan obat ini cenderung lebih aman dan cukup efektif. Dosis yang diberikan untuk anak 100-200 mg/kg/hari dibagi menjadi 4 dosis selama 2 minggu. Penurunan demam biasanya lebih lama dibandingkan dengan terapi chloramphenicol. 

Sefalosporin generasi ketiga (Ceftriaxone, Cefotaxim, Cefixime), merupakan

 pilihan ketiga namun efektifitasnya setara atau bahkan lebih dari Chloramphenicol

20

 Demam Tifoid Pada Anak  dan Cotrimoxazole serta lebih sensitive terhadap Salmonella typhi. Ceftriaxone merupakan prototipnya dengan dosis 100 mg/kg/hari IVdibagi dalam 1-2 dosis (maksimal 4 gram/hari) selama 5-7 hari. Atau dapat diberikan cefotaxim 150-200 mg/kg/hari dibagi dalam 3-4 dosis. Bila mampu untuk sediaan Per Oral dapat diberikan Cefixime 10-15 mg/kg/hari selama 10 hari. d) Terapi penyulit

Pada demam tifoid berat kasus berat seperti delirium, stupor, koma sampai syok  dapat diberikan kortikosteroid IV (dexametasone) 3 mg/kg dalam 30 menit untuk  dosis awal, dilanjutkan 1 mg/kg tiap 6 jam sampai 48 jam. Untuk demam tifoid dengan penyulit perdarahan usus kadang- kadang diperlukan tranfusi darah. Sedangkan yang sudah terjadi perforasi

harus segera dilakukan

laparotomi disertai penambahan antibiotika metronidazol. 9. Pencegahan

Pencegahan demam tifoid sangatlah penting, selain utntuk meningkatkan kualitas kesehatan masyarakat pencegahan juga berperan dalam mengurangi penderita carier  sehingga resiko penularannya akan berkurang. Yang terpenting adalah hygiene pribadi dengan menjaga kebersihan dan kualitas makanan yang dikonsumsi. Macam- macam  pencegahan untuk demam tifoid antara lain: 

Preventif dan control penularan, merupakan tindakan pencegahan penularan dan

 peledakan Kasus Luar Biasa (KLB) demam tifoid. Mencakup kuman Salmonella typhi, faktor pejamu, serta faktor lingkungan. Secara garis besar ada 3 strategi  pokok untuk memutuskan tranmisi tifoid: o

Identifikasi

dan

eradikasi

Salmonella

typhi

pada

pasien

Tifoid

Asimtomatik, carier, dan akut. Cara pelaksanaannya dapat secara aktif  yaitu mendatangi sasaran maupun pasif menunggu. Sasaran aktif lebih diutamakan pada populasi tertentu terutama anak- anak yang tinggal di lingkungan padat dengan sanitasi yang kurang. o

Pencegahan transmisi langsung dari penderita terifeksi Salmonella typhi akut maupun carier. 21

 Demam Tifoid Pada Anak 

o



Proteksi pada orang yang beresiko tinggi tertular dan terinfeksi

Vaksinasi. Vaksin tifoid pertama kali ditemukan tahun 1896 dan setelah tahun 1960 efektifitas vaksinasi telah ditegakkan, keberhasilan proteksi sebesar 51-88% (WHO). Jenis vaksin ada yang berisi kuman Salmonella typhi, S. paratyphi A, S.

 paratyphi B yang dimatikan (TAB vaccine) telah puluhan tahun digunakan dengan cara pemberian Sub Kutan, namun daya kekebalannya terbatas, disamping efek samping lokal pada tempat suntikan yang cukup sering. Vaksin yang berisi kuman Salmonella typhi hidup yang dilemahkan disebut : Ty21a (vivotif Berna)  pemberiannya secara Oral belum beredar di Indonesia, parenteral: ViCPS (Typhim Vi/Pasteur Merineux) yang merupakan vaksin kapsul polisakarida. Pada beberapa penelitian vaksin oral Ty21a diberikan 3x secara bermakna dengan selang 1 hari (hari 1,3,5) dapat memberi daya perlindungan selama 6 tahun. Usia sasaran vaksinasi berbeda efektivitasnya, untuk anak usia > 10 tahun insiden yang turun dapat sebesar 53% sedangkan anak usia 5-9 tahun insiden turun sebesar  17%. Imunisasi ulangan dilakukan tiap 3-5 tahun. Vaksin jenis ini diberikan pada anak berumur diatas 2 tahun. Vaksin oral ini pada umumnya diperlukan untuk  turis yang akan berkunjung ke daerah endemis tifoid. Vaksin parenteral non aktif relatif lebih sering menyebabkan reaksi efek samping serta tidak seefektif dibandingkan dengan pemberian peroral. Diberikan pada usia > 2 tahun dan di booster tiap 3 tahun. Kemasannya di dalam  prefilled syringe 0,5 cc dan diberikan secara Intra Muskuler. Kelompok orang yang menjadi sasaran vaksinasi tergantung pada faktor resiko yang berkaitan diantaranya: anak usia sekolah terutama yang berada di daerah endemik, pengunjung yang akan berwisata ke daerah endemic, dan anak- anak  yang kontak erta dengan pengidap tifoid (carier) Efektivitas vaksin secara serokonversi dapat membuat peningkatan antibodi sampai 4x setelah vaksinasi dengan ViCPS terjadi secara cepat yaitu sekitar 15 hari- 3 minggu dan 90% bertahan selama 3 tahun. Perlu diperhatikan tentang efek samping vaksin yang dapat berupa demam, sakit kepala akibat pemberian vaksin Ty21a, sedangkan pada ViCPS efek samping 22

 Demam Tifoid Pada Anak  yang timbul lebih ringan. Efek samping yang paling sering terjadi bila diberikan secara Intravena karena dapat terjadi reaksi lokal berat, edema, hipotensi dan nyeri dada. 10. Komplikasi dan Penatalaksanaannya

Secara garis besar terdapat 2 macam komplikasi yaitu komplikasi intestinal dan komplikasi ekstra intestinal. 

Komplikasi intestinal mencakup perdarahan intestinal dan perforasi usus. Pada

 perdarahan intestinal diawali dari Peyer Patch yang mengalami infeksi terutama  pada ileum terminal dapat terbentuk tukak/luka yang berbentuk lonjong dan memanjang terhadap sumbu usus. Bila luka menembus lumen usus dan mengenai  pembuluh darah maka akan terjadi perdarahan. Selanjutnya bila tukak menembus dinding usus maka perforasi dapat terjadi. Selain karena faktor luka, perdarahan  juga dapat terjadi gangguan koagulasi darah atau gabungan keduanya. Sekitar  25% penderita demam tifoid dapat mengalami perdarahan minor dan tidak  memerlukan tranfusi darah. Perdarahan yang hebat dapat terjadi hingga penderita dapat mengalami syok hipovilemik. Secara klinis perdarahan akut darurat bedah ditegakkan bila terdapat perdarahan sebanyak 5 ml/kg/jam dengan factor  hemostasis yang masih dalam batas normal. Perforasi Usus terjadi sekitar 3% penderita yang dirawat. Biasanya timbul pada minggu ketiga namun dapat pula terjadi pada minggu pertama. Selain gejala umum demam tifoid yang biasa terjadi, penderita demam tifoid dengan perforasi usus akan mengeluh nyeri perut yang hebat terutama di daerah kuadran kanan  bawah lalu menyebar ke seluruh lapang perut dan disertai tanda- tanda ileus. Bising usus melemah, pekak hapar juga menghilang yang menandakan adanya udara bebas dalam cavum abdomen. Untuk lebih menguatkan kea rah perforasi usus dapat dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen AP dan lateral dimana akan didapatka gambaran air fluid level dan bayangan radiolusen pada hepar. Bila sudah terjadi perforasi maka harus segera diberikan antibiotik spectrum luas untuk infeksi kuman Salmonella typhi dengan kombinasi Chloramphenicol dan Ampisilin IV serta untuk mengatasi kuman yang fakultatif anaerob pada flora usus

23

 Demam Tifoid Pada Anak  digunakan Gentamisin atau Metronidazole. Walaupun jarang terjadi pada anakanak namun mortalitasnya cukup tinggi bila sampai terjadi perforasi usus. 

Komplikasi extraintestinal yang paling sering terjadi pada anak- anak adalah manifestasi neuropsikiatrik yang mana sering terjadi delirium dan atau Sindroma Otak Organik yang lain. Hal ini sering juga disebut sebagai tifoid toxic atau tifoid ensefalopati.

Tata Laksana Tifoid Ensefalopati

Antibiotik pertama untuk mengobati demam tifoid adalah kloramfenikol, digunakan pada tahun 1948 dan selanjutnya menjadi terapi pilihan sampai tiga dekade disamping ampisilin dan trimetoprimsulfametoksazol. Laporan pertama mengenai resistensi S. typhi terhadap kloramfenikol pada tahun 1974, dua puluh tahun kemudian dilaporkan

resistensi

S.

typhi

terhadap

kloramfenikol,

ampisilin,

dan

trimetoprimsulfametoksazol, atau dikenal sebagai MDR (multiple drug resistance) S. typhi. Saat ini peningkatan resistensi S.typhi terhadap terapi lini kedua yaitu sefalosporin generasi ke-3 dan golongan kuinolon juga telah banyak  dilaporkan. Kondisi inilah yang  banyak memicu terjadinya kasus ensefalopati tifoid. Dari beberapa kasus ensefalopati tifoid yang pernah dilaporkan, semua isolat klinis (S. typhi dan S. paratyphi) resisten terhadap kloramfenikol, ampisilin dan trimetoprim-sulphamethoxazole, yang intermediately rentan terhadap ciprofloxacin, dan sensitif penuh untuk ceftriaxone dan cefixime sebagaimana ditentukan dengan metode difusi. Semua pasien adalah multi-obat resisten (MDR) kasus demam enterik dan diobati dengan ceftriaxone parenteral, kecuali untuk pasien yang menerima ciprofloxacin  parenteral dan memiliki hasil yang fatal, tetapi tidak ada hubungan yang signifikan antara tipe antimikroba dan morbiditas diamati. Hubungan antara demam enterik yang disebabkan oleh strain MDR dan ensefalopati telah dilaporkan. Untuk tata laksana pasien dengan ensefalopati tifoid, kita tidak hanya menggunakan antibiotik saja, tetapi harus dikombinasikan dengan kortikosteroid dosis tinggi. Pada neonatus, ceftriaxon direkomendasikan untuk infeksi berat yang disebabkan oleh salmonella tifii dengan dosis 50 mg/kgBB/hari dengan dosis tunggal, walaupun dengan dosis yang lebih besar pernah dilaporkan. Penggunaan ceftriaxon tidak  direkomendasikan pada bayi yang kuning, hipoalbumin, asidosis, dan premature. Pada

24

 Demam Tifoid Pada Anak   bayi dewasa dan anak kecil, dosis ceftriaxon yang dianjurkan 80 mg/KgBB setiap 12 jam untuk 3 dosis pertama, selanjutnya 80 mg/KgBB ( maksimal 4 gr dosis tunggal ) sekali sehari untuk pengobatan meningitis pada tifii. Ketika cefotaxime digunakan untuk   pengganti ceftriaxone, sebuah dosis tinggi 200-300 mg/KgBB direkomendasikan, walaupun untuk neonatus itu bukanlah hal yang spesifik untuk pengobatannya. Ciprofloxacin IV direkomendasikan menimbang manfaatnya lebih besar daripada risikonya untuk pengobatan infeksi generalisata pada anak dengan dosis 8-16 mg/KgBB dibagi dalam 2 dosis. Dalam sebuah laporan kasus pada dua neonatus yang berhasil sembuh terhadap salmonella ensefalopati, ciprofloxacin diberikan 10 mg/KgBB dan 15 mg/KgBB dalam dua dosis terbagi. dalam laporan kasus lain dosis yang lebih tinggi yaitu 30 mg/KgBB digunakan untuk bayi umur 2 dan 5 bulan. Untuk penggunaan kortikosteroidnya, yang pernah dilaporkan adalah pemakaian dekasamethason IV dosis tinggi. Cara pakainya adalah deksametason 3 mg/KgBB/kali IV  pela-pelan selama 30 menit, dilanjutkan 1 mg/KgBB/ 6 jam sampai 48 jam atau 8 kali  pemberian Mekanisme aksi deksametason dalam ensefalopati enterik tidak diketahui. Endotoksin yang dikeluarkan oleh S. typhi dan S. paratyphi merangsang makrofag untuk  memproduksi monokines, asam arakidonat dan metabolitnya, dan oksigen bebas yang mungkin bertanggung jawab atas efek toksik, terutama pada mereka dengan ensefalopati enterik (Nag et al, 1975; Johnston et al, 1978; Clark et al, 1981). Mungkin deksametason dapat mengurangi tingkat ini atau menetralkan efek fisiologis dari produk atau keduanya, dan bertindak sebagai antioksidan yang mengakibatkan korban jiwa berkurang (Hoffman et al, 1984). Edema cerebellar dan kongesti vena sel-sel otak yang sering terlihat dalam ensefalopati enterik (Chand dan Singh, 1988) dan deksametason dosis tinggi mungkin memainkan peran dalam mengurangi substansial ini. 11. Prognosis

Prognosis pasien demam tifoid tergantung ketepatan terapi, usia, keadaan kesehatan sebelumnya dan ada tidaknya komplikasi. Di Negara maju, dengan terapi antibiotic yang adekuat, angka mortalitas < 1%. Di Negara berkembang, angka mortalitasnya > 10%, biasanya karena keterlambatan diagnosis, perawatan dan  pengobatan. Munculnya komplikasi seperti perforasi gastrointestinal atau perdarahan hebat, meningitis, endokarditis, dan pneumonia dapat mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. 25

 Demam Tifoid Pada Anak  Relaps atau kambuh dapat timbuh beberapa kali. Individu yang mengeluarkan Salmonella typhi lebih dari 3 bulan setelah infeksi umumnya menjadi carier yang kronis. Resiko menjadi carier pada anak- anak rendah dan meningkat sesuai usia. Carier kronik  terjadi pada 1-5% dari seluruh pasien demam tifoid. Insidens penyakit traktus biliaris lebih tinggi pada carier kronis dibandingkan populasi umum. Walaupun carier urin kronis  juga dapat terjadi, namun hal ini jarang dan dijumpai terutama pada individu dengan schistosomiasis.

26

 Demam Tifoid Pada Anak  UNIVERSITAS ANDALAS FAKULTAS KEDOKTERAN KEPANITERAAN KLINIK ROTASI TAHAP II

STATUS PASIEN 1. Identitas Pasien a.  Nama/Kelamin/Umur

: Nn N / Wanita/ 15 tahun

 b. Pekerjaan/pendidikan

: Pelajar 

c. Alamat

: Jln Hiu Ulak Karang, Padang

2. Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga a. Status Perkawinan

: Belum Menikah

 b. Jumlah Anak

:-

c. Status Ekonomi Keluarga : Cukup d. Kondisi Rumah

:

-

Rumah permanen, perkarangan luas

-

Listrik ada

-

Sumber air : air sumur 

-

Jamban ada 1 buah, di dalam rumah

-

Sampah dibakar 

-

Jumlah penghuni 5 orang, pasien, ibu, ayah, 2 orang kakak 

-

Kesan : higine dan sanitasi baik 

e. Kondisi Lingkungan Keluarga -

Pasien tinggal di lingkungan yang cukup padat penduduk 

3. Aspek Psikologis di keluarga -

Hubungan dengan keluarga baik 

-

Faktor stress dalam keluarga (-)

4. Riwayat Penyakit dahulu / Penyakit Keluarga 10 hari yang lalu pasien selesei perawatan di salah satu rumah sakit swasta di kota Padang dengan diagnosis demam tifoid.

27

 Demam Tifoid Pada Anak  5. Keluhan Utama Badan letih sejak seminggu yang lalu .

6. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Puskesmas Ulak Karang dengan keluhan badan terasa letih sejak seminggu yang lalu. Demam masih dirasakan, tidak tinggi, dan hilang timbul. Demam tidak disertai pilek, batuk, mual dan muntah. BAB dan BAK   biasa. Pasien sebelumnya sudah dirawat di salah satu rumah sakit swasta di kota Padang dengan diagnosis demam tifus dan mendapat perawatan selama seminggu dan diperbolehkan pulang 10 hari yang lalu.

7. Pemeriksaan Fisik  Status Generalis Keadaan Umum

: Baik 

Kesadaran

: CMC

 Nadi

: 84x/ menit

 Nafas

: 24x/menit

TD

: 110/70 mmHg

Suhu

: 36,8 0C

BB

: 45 Kg

TB

: 156 cm

BMI : 18,75 (normoweight)

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik 

Kulit

: Turgor kulit baik 

Leher

: JVP 5  –  2 cmH20, pembesaran kelenjar tiroid (-), bising arteri karotis (-)

Dada Paru Inspeksi

: Simetris ki = ka

Palpasi

: Fremitus ki = ka

Perkusi

: Sonor 

Auskultasi

: Vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

28

 Demam Tifoid Pada Anak  Jantung Inspeksi

: Iktus tidak terlihat

Palpasi

: Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi

:

Kiri

: 1 jari medial LMCS RIC V

Kanan

: LSD

Atas

: RIC II

Auskultasi

: Bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

Abdomen Inspeksi

: Perut tidak tampak membuncit

Palpasi

: Hati dan lien tidak teraba, nyeri tekan ( - )

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: BU (+) N, Bruit (-)

Anggota gerak

: Reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-, Oedem -/-

8. Laboratorium Anjuran : darah lengkap

9. Diagnosis Kerja: Demam Tifoid dalam perbaikan

10. Diagnosis Banding : Malaria

11. Manajemen a. Preventif : -

Isolasi penderita dan disinfeksi pakaian dan ekskreta untuk mencegah  penularan kuman ke orang-orang sekitar pasien.

-

 Bedrest . Istirahat selama demam sampai dengan 2 minggu normal kembali yaitu istirahat mutlak, berbaring terus di tempat tidur. Seminggu kemudian  boleh duduk dan selanjutnya boleh duduk dan berjalan.

-

Perawatan yang baik dilakukan untuk mencegah komplikasi, mengingat sakit yang lama, lemah, anoreksia dan lain-lain.

29

 Demam Tifoid Pada Anak  -

Pengaturan diet. Makanan harus mengandung cukup cairan, kalori dan tinggi protein. Bahan makanan tidak boleh mengandung banyak serat, tidak merangsang dan tidak menimbulkan banyak gas. Jenis makanan untuk penderita dengan kesadaran menurun ialah makanan cair yang dapat diberikan melalui NGT. Bila pasien sadar dan nafsu makan baik, maka dapat diberikan makanan lunak.

-

Banyak minum untuk mecegah dehidrasi karena pasien mengalami diare dan demam.

 b. Promotif

:

-

Memberi edukasi kepada pasien tentang penyakitnya.

-

Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakitnya bisa sembuh namun bisa  juga kambuh jika pasien tidak teratur minum obat dan tidak menaati nasehat.

c. Kuratif

d.

:

-

Paracetamol tablet 500 mg

-

Vitamin C tablet 50 mg

-

Lanjutkan obat yang diberikan Rumah Sakit

Rehabilitatif : -

Makan dan istirahat yang cukup

30

 Demam Tifoid Pada Anak  Dinas Kesehatan Kodya Padang Puskesmas Ulak Karang Dokter : Bobby Rojas Tanggal : 15 November 2012

R/ Paracetamol tab 500 mg

No. X

Sprn max qdd tab I

R/ Vit C tab 50 mg S3 dd tab 1

£

No. X £

Pro : Nn N Umur : 15 tahun Alamat : Jln. Hiu, Ulak Karang

31

 Demam Tifoid Pada Anak  DISKUSI

Seorang pasien perempuan berumur 15 tahun datang ke Puskesmas Ulak Karang, Padang dengan badan letih sejak seminggu yang lalu, demam dirasakan, tidak tinggi, dan hilang timbul. Demam tidak disertai pilek, batuk, mual dan muntah. BAB dan BAK   biasa. Pasien sebelumnya sudah dirawat di salah satu rumah sakit swasta di kota Padang dengan diagnosis demam tifus dan mendapat perawatan selama seminggu dan diperbolehkan pulang 10 hari yang lalu dan diberikan obat makan selama 7 hari, namun karena pasien merasa demam sudah tidak ada dan badan sudah terasa baik, pasien hanya meminum obat tersebut selama tiga hari dan tidak ada minum obat yang diberikan oleh rumah sakit itu lagi sampai sekarang. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan dan suhu tubuhnya adalah 36,8 0 C ( normal ). Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis kerja pada pasien ini adalah demam tifoid dalam perbaikan karena pada pasien ini ditemukan riwayat demam tifoid yang baru selesei dirawat 10 hari yang lalu namun  pasien hanya meminum obat selama 3 hari post demam karena menurut teori seharusnya  pasien meminum obat tersebut selama 7 hari post demam.. Penatalaksanaannya adalah dengan tindakan preventif, promotif, kuratif dan rehabilitative. Tindakan preventifnya adalah istirahat yang cukup, hindari kelelahan dan stress serta memakan makanan yang tinggi kalori dan tinggi protein namun rendah serat. Upaya promotifnya adalah memberi edukasi kepada pasien tentang penyakitnya. Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakitnya bisa sembuh dan bisa saja kambuh jika  pasien tidak minum obat terarur dan tidak mentaati nasehat dokter. Upaya kuratifnya adalah Paracetamol jika demam dan vitamin C 3x50 mg untuk  meningkatkan imun tubuh, serta melanjutkan obat yang diberikan oleh Rumah sakit. Rehabilitatifnya adalah banyak makan dan istirahat yang cukup.

32