REFERAT
EKSTRAKSI VAKUM
UNIVERSITAS YARSI
Nama : Eneng Sopiah Nim : 110.2006.085 110.2006.085 Pembimbing : dr. R. Irawan M, SpOG
Kepaniteraan Ilmu Obstetri dan Ginekologi RSUD Serang Fakultas Kedokteran Universitas YARSI Mei 2011
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr.Wb, Alhamdulillah, puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat dan hidayah- Nya, penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul “EKSTRAKSI VAKUM”.
Penulisan referat ini dimaksudkan untuk memenuhi tugas dalam menempuh kepaniteraan klinik di bagian obstetric dan ginekologi di RSUD Serang. Dalam penulisan referat ini penulis tidak terlepas dari kesulitan dan hambatan yang dihadapi, namun berkat pertolongan dari berbagai pihak referat ini dapat terwujud. Tak lupa ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya dan setinggi-tingginya kepada dr. R. Irawan, Sp.OG yang telah bersedia meluangkan waktu dan pikirannya untuk memberikan petunjuk, bimbingan dan pengarahan kepada penulis dalam penyusunan referat ini. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada berbagai pihak yang telah membantu.
Penulis menyadari bahwa penulisan referat ini masih jauh dari sempurna karena keterbatasan pengetahuan yang dimiliki penulis. Meskipun demikian, penulis telah berusaha semaksimal mungkin untuk menyelesaikannya. Akhir kata penulis berharap semoga referat ini dapat bermanfaat bagi penulis khususnya dan para pembaca pada umumnya. Penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari seluruh pihak demi kesempurnaan referat ini.
Serang, Mei 2011
Eneng Sopiah
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ..................................................................................................... i DAFTAR ISI ................................................................................................................... ii BAB I. PENDAHULUAN ................................................................................................ 1 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................................... 2 BAB III. KESIMPULAN .................................................................................................12 DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................................13
BAB I PENDAHULUAN Penggunaan tehnik “cupping ” untuk persalinan sudah diawali pada abad ke 18. Profesor Young Simpson tahun 1849 memperkenalkan satu alat bantu persalinan yang dinamakan ekstraksi vakum – Ekstraksi Vakum (EV) . Pada tahun 1956 Malmstrom mengenalkan instrumen ekstraktor vakum modern yang terbuat dari “stainless steel” namun akibat sejumlah komplikasi maka alat ini lambat laun ditinggalkan. EV kembali digunakan setelah dikenalkannya jenis cawan penghisap sekali pakai yang relatif lunak. Inovasi dalam desain instrumen dan ketrampilan aplikasi cawan penghisap telah meningkatkan keamanan penggunaan EV . Secara progresif, EV telah menggeser penggunaan ekstraksi cunam – EC dalam proses persalinan. Saat ini EC masih populer dikalangan dokter senior karena alasan konservatif. Meski pun memang untuk kelainan presentasi janin tertentu masih terlihat keunggulan penggunaan EC dibandingkan EV. Tindakan EV menjadi semakin terkenal akibat mudahnya penggunaan, rendahnya morbiditas ibu dan tingginya keamanan bagi ibu meskipun masih ada sejumlah komplikasi serius pada neonatus. Masalah dalam penggunaan EV harus diatasi dengan menentukan indikasi , tehnik aplikasi ekstraksi vakum secara tepat . Semakin banyaknya ahli obstetri ginekologi senior yang pensiun, penyelenggaraan pelatihan persalinan operatif per vaginam yang terkendala, masalah mediko-legal dan perubahan perubahan praktis lain termasuk juga dengan semakin tingginya angka seksio sesar – SS merupakan faktor yang menyebabkan tidak jelasnya kelanjutan berbagai macam tindakan persalinan operatif pervaginam termasuk diantaranya adalah EV. Sebenarnya, dengan memperhatikan indikasi, syarat, kontraindikasi serta tehnik aplikasi, persalinan operatif per vaginam dengan menggunakan alat seperti misalnya EC atau EV masih diperlukan untuk mengatasi tingginya biaya serta resiko tindakan operasi SS.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
II. 1 DEFINISI
Ekstraksi vakum adalah suatu persalinan bantuan di mana janin dilahirkan dengan ekstraksi tenaga negatif (vakum) pada kepalanya. Ekstraksi vakum merupakam tindakan obstetrik yang bertujuan untuk mempercepat kala pengeluaran dengan sinergi tenaga mengedan ibu dan ekstraksi pada bayi. Oleh karena itu, kerjasama dan kemampuan ibu untuk mengekspresikan bayinya, merupakan faktor yang sangat penting dalam menghasilkan akumulasi tenaga dorongan dengan tarikan ke arah yang sama. Tarikan pada kulit kepala bayi, dilakukan dengan membuat cengkraman yang dihasilkan dari aplikasi tekanan negatif (vakum). Mangkuk logam atau silastik akan memegang kulit kepala yang akibat tekanan vakum, menjadi kaput artifisial. Mangkuk dihubungkan dengan tuas penarik (yang dipegang oleh penolong persalinan), melalui seutas rantai. Ada 3 gaya yang bekerja pada prosedur ini, yaitu tekanan interauterin (oleh kontraksi) tekanan ekspresi eksternal (tenaga mengedan) dan gaya tarik ( ekstraksi vakum).
II. 2 INDIKASI
Mempersingkat kala II pada keadaan : 1.
Ibu tidak boleh meneran terlalu lama pada kala II akibat kondisi obstetri
tertentu (pre eklampsia berat, anemia, diabetes mellitus, eklampsia) 2.
Kondisi obstetri tertentu : 1.
Riwayat SC
2.
Kala II memanjang Pada Nulipara 2 jam Pada Multipara 1 jam
3.
Maternal distress pada kala II
4.
Gawat janin pada kala II
II.3 KONTRA INDIKASI a.Kontraindikasi Absolute :
Disproporsi sepalo-pelvik .
Operator tidak dapat mengenali denominator dengan baik
Operator tidak kompeten untuk melakukan ekstraksi vakum.
Kelainan letak : o
Presentasi Muka
o
Letak Dahi
o
Presentasi Lintang
o
“After coming head” pada presentasi sungsang
Indikasi tindakan EV tidak jelas
Posisi dan penurunan kepala janin tidak dapat ditentukan dengan jelas
Diduga atau terdapat gangguan faal pembekuan darah pada janin.
b. Kontraindikasi Relatif:
1. Pasca pengambilan sediaan darah dari kulit kepala janin. 2. Prematuritas <36 minggu
Kecuali pada persalinan gemelli anak ke II dimana persalinan hanya
memerlukan traksi ringan akibat sudah adanya dilatasi servix dan vagina.
Dikhawatirkan terjadi trauma intrakranial, perdarahan intrakranial , ikterus
neonatorum berat. 3. IUFD
Oleh karena : tidak dapat terbentuk kaput.
Pada janin maserasi, kranium sangat lunak sehingga pemasangan mangkuk
menjadi sulit. 4.Kelainan kongenital janin yang menyangkut kranium : anensephalus
II. 4 ALAT-ALAT
1.Cawan penghisap ( cup ) Bagian yang dipakai untuk membuat kaput suksadaneum artifisialis. Dengan mangkuk inilah kepala diekstraksi. Pemilihan ukuran cawan penghisap disesuaikan dengan dilatasi
serviks.Pada dilatasi servik yang sudah lengkap biasanya dipasang ukuran yang
terbesar (70 mm). Pada dinding belakang mangkuk terdapat tonjolan, untuk tanda letak denominator. Macam cup :
Cawan penghisap baru terbuat dari berbagai material seperti polietilene atau silastik plastik. Desain cawan penghisap yang kaku dan terbuat dari “stainless steel” ditemukan pada berbagai model dari Malmstrom yang sudah dikenal sejak tahun 1960 an. Sekarang ini di produksi berbagai cawan penghisap yang menyerupai model Malmstrom namun terbuat dari bahan plastik yang lunak atau kaku. Model ini pertamakali digunakan pada kasus posisi kepala defleksi atau pada posisio osipito posterior namun saat ini peralatan tersebut sudah lazim digunakan pada berbagai jenis persalinan pervaginam. Cawan penghisap lunak sering menyebabkan kegagalan EV dibandingkan dengan penggunaan cawan penghisap kaku (pastik atau metal ) atau EC. Hal ini terutama disebabkan oleh mudahnya cawan penghisap lunak tersebut lepas (“pop off”) dari kepala saat dilakukan traksi. Akan tetapi, aplikasi cawan penghisap lunak ini lebih jarang menyebabkan cedera pada kepala janin meskipun daya cengekeramnya lebih kurang dibandingkan cawan yang kaku. Masalah lain adalah bahwa sebagian desain alat ekstraktor yang terbuat dari plastik memiliki tabung penghubung yang kaku sehingga menyulitkan aplikasi cawan penghisap secara tepat khususnya pada letak defleksi atau posisio osipitalis posterior dan ini merupakan faktor penyebab kegagalan EV. Untuk mengatasi keadaan tersebut maka EV dilakukan dengan menggunakan instrumen Malmstrom klasik dan menggantikan cawan penghisap dengan bahan yang terbuat dari bahan silastik atau plastik yang rigid.
2. Botol penghisap Tempat membuat tenaga negatif (vakum). Pada tutup botol terdapat manometer, saluran menuju tempat penghisap, dan saluran yang menuju ke mangkuk yang dilengkapi dengan pentil.
3. Selang vakum Pipa karet mengubungkan kap dengan botol penghisap 4. Pompa penghisap 5. Manometer Fungsinya untuk mengukur tekanan negative, mempunyai 2 skala yaitu atm/cm2 dan kg/cm2. 6.Rantai penghubung Pada penampang melintang cawan penghisap terlihat adanya rantai yang merupakan alat pengaman agar cawan tidak mudah terlepas dari “pegangan” saat melakukan traksi. 7. Pegangan Logam palang dengan lubang di dalamnya yang dilalui oleh rantai penarik.
II. 5 SYARAT-SYARAT Syarat ekstraksi vakum
1.
Inform consent
Pada setiap tindakan medik diperlukan “informed consent ” yang harus dilihat sebagai bagian dari suatu proses dan bukan sekedar selembar formulir yang harus diisi dan ditanda tangani oleh penderita dan atau keluarganya. “Informed Consent” berisi penjelasan mengenai perlunya satu tindakan medis harus dilakukan, manfaat serta resiko yang mungkin terjadi serta bagaimana tindakan tersebut dilakukan. Selain itu harus disampaikan pula berbagai alternatif tindakan medis lain untuk menyelesaikan masalah medik yang terjadi. 2.
Janin cukup bulan
3.
Presentasi kepala
4.
Pembukaan lengkap atau >7 pada multigravida
5.
Penurunan kepala H III-IV
6.
Selaput ketuban negatif
7.
Harus ada kekuatan meneran ibu dan kontraksi uterus
8.
Janin harus dapat lahir pervaginam
Bila posisi dan derajat penurunan janin masih belum jelas maka dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi transvaginal atau transperineal terlebih dulu
1
.
Ultrasonografi dapat digunakan pula untuk menentukan ketepatan aplikasi cawan penghisap. Posisi kepala ditentukan dengan melihat kedudukan orbita janin dan identifikasi karakteristik anatomi intrakranial (falx cerebri, fossa posterior) dan station kepala janin ditentukan berdasarkan pemeriksaan utrasonografi translabial . Pemeriksaan konfirmatif dengan ultrasonografi ini memerlukan pengalaman dan dilakukan secara “bedside”.
II. 6 PROSEDUR EKSTRAKSI VAKUM
- Persiapkan ibu dalam posisi litotomi. - Kosongkan kandung kemih dan rektum - Bersihkan vulva dan perineum dengan antiseptik - Beri infus bila diperlukan - Siapkan alat-alat yang diperlukan.
Teknik Ekstraksi • Lakukan pemeriksaan dalam untuk mengetahui posisi kepala, apakah ubun-ubun kecil terletak di depan atau kepala, kanan/kiri depan, kanan/kiri belakang untuk menentukan letak denominator. • Lakukan episiotomi primer dengan anestesi lokal sebelum mangkuk dipasang pada primigravida. Sedangkan pada multipara, episiotomi dilakukan tergantung pada keadaan perineum. Dapat dilakukan episiotomi primer atau sekunder (saat kepala hampir lahir dan perineum sudah meregang) atau tanpa episiotomi. • Lakukan pemeriksaan dalam ulang dengan perhatian khusus pada pembukaan, sifat serviks dan vagina, turunnya kepala janin dan posisinya. Pilih mangkuk yang akan dipakai. Pada pembukaan serviks lengkap, biasanya dipakai mangkuk nomor 5. • Masukkan mangkuk ke dalam vagina, mula -mula dalam posisi agak miring, dipasang di bagian terendah kepala, menjauhi ubun-ubun besar. Pada presentasi belakang kepala, pasang mangkuk pada oksiput atau sedekat-dekatnya. • Dengan satu atau dua jari tangan, periksa sekitar mangkuk apakah ada jaringan serviks atau vagina yang terjepit. • Lakukan penghisapan dengan pompa penghisap dengan tenaga – 0,2 kg/ cm2, tunggu selama 2 menit. Lalu naikkan tekanan – 0.2 kg/cm2 tiap 2 menit sampai sesuai tenaga vakum yang diperlukan, yaitu – 0,7 samapi – 0,8 kg/cm2. • Sebelum mengadakan traksi, lakukan pemeriksaan dalam ulang, apakah ada bagian lain jalan lahir yang ikut terjepit. • Bersamaan dengan timbulnya his, ibu diminta mengejan. Tarik mangkuk sesuai arah sumbu panggul dan mengikuti putaran paksi dalam. Ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri menahan mangkuk agar selalu dalam posisi yang benar, sedang tangan kanan menarik pemegang. Traksi dilakukan secara intermiten bersamaan dengan his. Jika his berhenti traksi juga
dihentikan. • Lahirkan kepala janin dengan menarik mangkuk ke atas sehingga kepala melakukan gerakan defleksi dengan suboksiput sebagai hipomoklion, sementara tangan kiri penolong menahan perineum. Setelah kepala lahir, pentil dibuka, lalu mangkuk dilepas. Lama tarikan sebaliknya tidak lebih dari 20 menit, maksimum 30 menit.
TIPS - Jangan memutar kepala bayi dengan cara memutar mangkok. Putaran kepala bayi akan terjadi sambil traksi. - Tarikan pertama menentukan arah tarikan. - Jangan lakukan tarikan di antara his. - Jika tidak ada gawat janin, tarikan “terkendali” dapat dilakukan maksimum 30 menit.
II. 7 KRITERIA EKSTRAKSI VAKUM GAGAL
1. Waktu dilaukan traksi, mangkuk terlepas sebanyak 3 kali. Mangkuk terlepas pada waktu traksi, kemungkinan disebabkan: a. Tenaga vakum terlalu rendah b. Tekanan negatif dibuat terlalu cepat, sehingga tidak terbentuk caput suksedaneum yang sempurna yang mengisi seluruh mangkuk. c. Selaput ketuban melekat antara kulit kepala dan mangkuk sehingga mangkuk tidak dapat mencengkram dengan baik d. Bagian-bagian dalam jalan lahir ada yang terjepit kedala m mangkuk. e. Kedua tangan kiri dan kanan penolong tidak bekerja sama dengan baik. f.
Traksi terlalu kuat
g. Cacat (defect) pada alat, misalnya kebocoran pada karet saluran penghubung. h. Adanya disproporsi sefalo-pelvik. 2. Dalam waktu setengah jam dilakukan traksi,janin tidak lahir.
II.8 KOMPLIKASI
Pada bayi
Tidak ada satu tindakan persalinan operatif per vaginam yang tidak disertai peningkatan resiko ibu dan atau anak . Angka kejadian kematian janin atau cedera neonatus yang berat akibat EV sangat rendah dan berada pada rentang 0.1 – 3 kasus per 1000 tindakan EV. Secara klinik, cedera kulit kepala terutama disebabkan oleh sifat fisik cawan penghisap yang digunakan. Saat diberikan tekanan negatif, kulit kepala akan masuk kedalam cawan penghisap sehingga terjadi chignon. Traksi yang terlalu kuat akan menyebabkan terpisahnya kulit kepala dari dasarnya sehingga meski jarang namun dapat menyebabkan perdarahan (cephalohematoma dan hemoragia subgaleal.
Resiko lain yang dapat terjadi pada tindakan EV adalah :
Laserasi kulit kepala
Fraktura kranium
Perdarahan subarachnoid
Sefalhematoma, akan hilang dalam 3 – 4 minggu.
Subgaleal hematoma. Hematoma ini cepat diresorbsi tubuh janin. Bagi janin yang
mempunyai fungsi hepar belum matur dapat menimbulkan ikhterus neonatorum yang agak berat.
Laserasi pada kepala janin Akibat EV sering terjadi ekimosis dan laserasi kulit kepala dan ini umumnya terjadi bila cawan penghisap dengan tekanan tinggi berada diatas kulit kepala janin dalam waktu yang relatif lama ( 20 – 30 menit ). Cawan penghisap bukan suatu alat yang di masksudkan sebagai rotator ; usaha melakukan rotasi kepala dengan menggunakan EV akan menyebabkan cedera pada kulit kepala janin. Bila operator menghendaki terjadi rotasi kepala maka hal itu dilakukan secara manual tanpa paksaan dan bukan dengan menggunakan cawan penghisap. Outcome neonatus jangka panjang
Tidak terdapat perbedaan outcome jangka panjang antara anak yang lahir secara spontan dengan yang dilahirkan melalui EV atau EC. Pengamatan outcome jangka panjang dalam berbagai penelitian dilakukan sampai usia 18 tahun dan skoring dibuat atas kemampuan sekolah, berbicara, perawatan diri sendiri dan status neurologi.
Cedera maternal
Resiko cedera ibu pada tindakan ekstraksi vakum lebih rendah dibandingkan dengan tindakan ekstraksi cunam atau seksio sesar. 1.Laserasi jalan lahir Laserasi perineum adalah komplikasi paling sering terjadi pada persalinan operatif per vaginam. Seringkali terjadi robekan perineum berkaitan dengan episiotomi. Ruptura perinei tingkat III dan IV pada tindakan EV berkisar antara 5 – 30% . Angka kejadian ruptura perinei pada tindakan EV lebih rendah dibandingkan tindakan ekstraksi cunam. Tindakan ekstraksi cunam sering menyebabkan ruptura perinei totalis.
Episiotomi elektif merupakan predisposisi terjadinya ruptura perinei tingkat IV dan banyak ahli berpendapat bahwa episiotomi sebaiknya dikerjakan bila perineum yang tegang mengganggu jalannya persalinan. Jenis episiotomi sebaiknya dari jenis medio lateral yang meskipun rekosntruksinya lebih sulit namun jarang meluas sehingga menyebabkan ruptura perinei tingkat IV ( ruptura perinlei totalis ) 2.Trauma jalan lahir 3. Infeksi II.9 KEUNTUNGAN EKSTRAKSI VAKUM DIBANDINGKAN DENGAN EKSTRAKSI CUNAM
Pemasangan mudah
Tidak diperlukan narkosis umum
Mangkuk tidak menambah besar ukuran kepala yang harus melalui jalan lahir.
Ekstraksi vakum dapat dipakai pada kepala yang masih tinggi dan pembukaan serviks yang belum lengkap
Trauma pada kepala janin lebih ringan.
II.10 KERUGIAN EKSTRAKSI VAKUM DIBANDINGKAN DENGAN EKSTRAKSI CUNAM
Proses persalinan membutuhkan waktu yang lebih lama.
Tenaga traksi pada ekstraktor vakum tidak sekuat ekstraksi cunam.
Pemeliharaan instrumen ekstraktor vakum lebih rumit.
Ekstraktor vakum lebih sering menyebabkan icterus neonatorum.
BAB III KESIMPULAN
Ekstraksi vakum adalah suatu persalinan bantuan di mana janin dilahirkan dengan ekstraksi tenaga negatif (vakum) pada kepalanya. Operator harus menggunakan peralatan ini dengan hati hati untuk membatasi terjadinya cedera maternal atau fetal. Penggunaan instrumen vakum untuk persalinan operatif per vaginam harus dilakukan oleh operator yang berpengalaman dan kompeten. Laserasi kulit kepala dan cepal hematoma merupakan komplikasi utama pada penggunaan alat ini, namun mayoritas penyulit tersebut adalah akibat seleksi yang buruk dan pemaksaan persalinan pervaginan dengan segala resiko. Laserasi pada jalan lahir adalah komplikasi paling sering pada ibu. Traksi pada vakum yang menempel pada kepala saat melewati perineum dapat lebih mengendalikan distensi perineum, dan bahkan dapat menghindari perlunya episiotomi.
DAFTAR PUSTAKA 1.Prawiroharjo, Sarwono. 2010 . Ilmu bedah Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka. 2. Akmal S, Kametas N, Tsoi E, Hargreaves C, Nicolaides KH. Comparison of transvaginal digital examination with intrapartum sonography to determine fetal head position before instrumental delivery. Ultrasound Obstet Gynecol . May 2003;21(5):437-40. [Medline]. 3. American College of Obstetrics and Gynecology : Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. In: ACOG Practice Bulletin. 17: June 2000. 4. Cunningham FG (editorial) : Forceps Delivery and Vacuum Extraction in “William Obstetrics” 22nd ed p 547 – 563 , Mc GrawHill Companies 2005 5. Duchon MA, DeMund MA, et al: Laboratory comparison of modern vacuum extractor. Obstet Gynecol 72 : 155, 1998 6.Ekstrasi vakum. 2008. Diunduh dari : www.scrib.com/doc/6502554/ekstraksi-vakum.html 7.Ekstraksi vakum. Diunduh dari : www.repository.ui.ac.id.dokumen/lihat/2162.pdf 8.Ekstraksi
vakum.
Diunduh
dari
:
www.obfkumj.blogspot.com/2009/07/ekstraksi-
vakum.html 9.Ekstraksi vakum. Diunduh dari : www.rafani.co.cc/2009/07/ekstraksi-vakum.html
