ASUHAN KEPERAWATAN PADA PERSALINAN DENGAN EKSTRAKSI VAKUM
KEPERAWATAN MATERNITAS II
KELOMPOK 2
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PERSALINAN DENGAN VAKUM EKSTRAKSI
A. 1.
Konsep Dasar Perdarahan Post Partum Definisi
Ektraksi Vacum adalah persalinan janin dimana janin dilahirkan dengan ekstraksi tekanan
bayi. Dengan demikian akan timbul caput secara artifisial dan cup akan melekat erat pada kepala bayi. Pengaturan tekanan harus diturunkan secara perlahan-lahan untuk menghindarkan kerusakan pada kulit kepala, mencegah timbulnya perdarahan pada otak bayi dan supaya timbul caput succedaneum.
2.
Etiologi
1.
Kelelahan pada ibu : terkurasnya tenaga ibu pada saat melahirkan karena kelelahan fisik fisik pada ibu (Prawirohardjo, 2005).
2.
Partus tak maju : His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan bahwa rintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persaiinan, tidak dapat diatasi sehingga persalinan mengalami hambatan atau kematian (Prawirohardjo, 2005).
3.
Gawat janin : Denyut Jantung Janin Abnormal ditandai dengan:
4.
Denyut Jantung Janin irreguler dalam persalinan sangat bereaksi dan dapat kembali beberapa waktu. Bila Denyut Jantung Janin tidak kembali normal setelah kontraksi, hal ini mengakibatkan adanya hipoksia.
3.
Kontraindikasi
1.
Letak muka (kerusakan pada mata)
2.
Kerugian Ekstraksi Vakum
a.
Persalinan janin memerlukan waktu yang lebih lama
b.
Tenaga traksi tidak sekuat seperti pada cunam. Sebenarnya hal ini dianggap sebagai keuntungan, karena kepala janin terlindung dari traksi dengan tenaga yang berlebihan.
c.
Pemeliharaannya lebih sukar, karena bagian-bagiannya banyak terbuat dari karet dan harus selalu kedap udara. (Rustam Machtar, 1999).
5.
Teknik Vakum Ekstraksi
Ekstraktor vakum hanya digunakan pada persentasi belakang-kepala. Dalam keadaan terpaksa, ekstraksi dengan ekstraktor vakum dapat dilakukan pada pembukaan yang belum lengkap tetapi sedikit-dikitnya 7 cm. Begitu pula ekstraksi vakum masih boleh digunakan, apabila pada presentasi belakang ¬kepala, kepala janin sudah sampai hodge II tetapi belum sampai hodge III, asal tidak ada diproporsi sefalopelvik. Dalam pemakaian ekstraktor vakum, mangkok yang dipilih harus sesuai dengan besarnya pembukaan, keadaan vagina, turunnya kepala janin dan tenaga untuk tarikan yang diperlukan. Umumnya yang dipakai ialah mangkok dengan diameter 50 mm (Cuningham F, 2002). Pada umumnya kala II yang lama merupakan indikasi untuk melakukan ekstraksi dengan
6.
Syarat Tindakan Ekstraksi Vakum
a.
Pembukaan 7 cm atau lebih
b.
Kepala di Hodge II-III
c.
Tidak ada disproporsi kepala panggul
d.
Konsistensi kepala normal
e.
Ketuban sudah pecah atau dipecahkan
7.
Yang Harus Diperhatikan Dalam Tindakan Ektraksi Vacum
a.
Cup tidak boleh dipasang pada ubun-ubun besar
b.
Penurunan tekanan harus berangsur-angsur
c.
Cup dengan tekanan negative tidak boleh terpasang lebih dari ½ jam
d.
Penarikan waktu ekstraksi hanya dilakukan pada waktu ada his dan ibu mengejan
e.
Apabila kepala masih agak tinggi ( H III ) sebaiknya dipasang cup terbesar (diameter 7 cm)
f.
Cup tidak boleh dipasang pada muka bayi
g.
Vacum ekstraksi tidak boleh dilakukan pada bayi prematur
8.
Kegagalan
e.
Koordinasi tangan kurang baik.
f.
Traksi terlalu kuat.
g.
Cacat alat, dan
h.
Disproporsi sefalopelvik yang sebelumnya tak diketahui.
10. Bahaya-Bahaya Tindakan Ekstraksi Vacum
a.
Terhadap Ibu
1)
Trauma persalinan
·
Robekan bibir cervic atau vagina karena terjepit kepala bayi dan cup
·
Robekan perineum yang lebih luas.
2)
Perdarahan
·
Robekan jalan lahir
·
Atonia uteri
3)
Infeksi
b.
Terhadap Anak
1)
Luka-luka pada kulit kepala
2)
Cephal haematoma
3)
Caput succedaneum
4)
Perdarahan atau kerusakan otak
B.
Konsep Asuhan Keperawatan
1.
Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan. Pengkajian yang benar dan terarah akan mempermudah dalam merencanakan tinfakan dan evaluasi dari tidakan yang dilakasanakan. Pengkajian dilakukan secara sistematis, berisikan informasi subjektif dan objektif dari klien yang diperoleh dari wawancara dan pemeriksaan fisik. Pengkajian terhadap klien post meliputi : a.
Identitas klien Data diri klien meliputi : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat, medical record dan lain – lain
b. 1)
Riwayat kesehatan : Riwayat kesehatan dahulu: riwayat penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal kronik, hemofilia, riwayat pre eklampsia, trauma jalan lahir, kegagalan kompresi pembuluh darah, tempat implantasi plasenta, retensi sisa plasenta.
2)
Riwayat kesehatan sekarang: keluhan yang dirasakan saat ini yaitu: kehilangan darah dalam jumlah banyak (>500ml), Nadi lemah, pucat, lokea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, dan mual.
·
Riwayat persalinan meliputi: Tua kehamilan, cara persalinan, penolong, tempat bersalin, apakah ada kesulitan dalam persalinan anak lahir atau mati, berat badan anak waktu lahir, panjang waktu lahir
·
Riwayat nifas meliputi: Keadaan lochea, apakah ada pendarahan, ASI cukup atau tidak dan kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan kontraksi
4)
Riwayat Kehamilan sekarang
·
Hamil muda, keluhan selama hamil muda
·
Hamil tua, keluhan selama hamil tua, peningkatan berat badan, tinggi badan, suhu, nadi, pernafasan, peningkatan tekanan darah, keadaan giz i akibat mual, keluhan lain
·
Riwayat antenatal care meliputi : Dimana tempat pelayanan, beberapa kali, perawatan serta pengobatannya yang didapat Pola aktifitas sehari-hari
·
Makan dan minum, meliputi komposisi makanan, frekuensi, baik sebelum dirawat maupun selama dirawat. Adapun makan dan minum pada masa nifas harus bermutu dan bergizi, cukup kalori, makanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah – buahan.
·
Eliminasi, meliputi pola dan defekasi, jumlah warna, konsistensi. Adanya perubahan pola miksi dan defeksi. BAB harus ada 3-4 hari post partum sedangkan miksi hendaklah secepatnya dilakukan sendiri (Mochtar, 1990) Istirahat atau tidur meliputi
pola tidur karena perubahan
dan melaporkan
e.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan episiotomi
f.
Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri.
4.
Rencana Keperawatan
a.
Gangguan rasa nyaman nyeri brehubungan dengan persalinan mekanik, respon fisiologis persalinan Kriteria hasil : klien mengatakan dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan Intervensi :
1)
Kaji kebutuhan klien terhadap sentuhan fisik selama kontraksi Rasional : sentuhan dapat bertindak sebagai destruksi, memberikan dukungan untuk tenaga dan dorongan serta dapat membantu mempertahankan penurunan nyeri
2)
Pantau frekuensi, durasi dan intensitas kontraksi uterus Rasional : mendeteksi kemajuan dan mengamati respon uterus normal
3)
Informasikan klien awitan kontraksi
b.
Resiko tinggi trauma fetal berhubungan dengan tindakan vakum, persalinan lama Kriteria hasil : Menunjukkan DJJ dalam batas normal, variabilitas baik, tidak ada deselarasi. Intervensi :
1)
Kaji DJJ secara manual atau elektrik, perhatikan variabilitas, perubahan periodic dan frekuensi dasar. Periksa DJJ diantara kontraksi dengan menggunakan doptone. Jumlahkan selama 10 menit, istirahat selama 5 menit dan jumlahkan lagi selama 10 menit. Lanjutkan pola ini sepanjang kontraksi sampai pertengahan diantaranya dan setelah kontraksi Rasional : Mendeteksi respon abnormal, seperti variabilitas yang dilebih-lebihkan, bradikardia dan takikardia, yang mungkin disebabkan oleh stress, hipoksia, asidosis, atau sepsis
2)
Perhatikan tekanan uterus selama istirahat dan fase kontraksi melalui kateter tekanan intrauterus bila tersedia Rasional : tekanan istirahat lebih besar dari 30 mm Hg atau tekanan kontraksi lebih dari 50 mm Hg menurunkan atau mengganggu oksigenasi dalam ruang intravilos.
3)
Identifikasi factor-faktor maternal seperti dehidrasi , asidosis, ansietas, atau sindrom vena kava. Rasional: Kadang-kadang prosedur sederhana (seperti membalikkan klien keposisi rekumben lateral) meningkatkan sirkulasi darah dan oksigen ke uterus dan plansenta serta dapat mencegah atau memperbaiki hipoksia janin.
4)
Perhatikan frekuensi kontraksi uterus. Beri tahu dokter bila frekuensi 2 menit atau kurang.
Rasional: Resiko cedera atau kematian janin/neonatal meningkat dengan melahirkan per vagina bila presentasi selain verteks. 8)
Siapkan untuk metode melahirkan yang paling layak bila janin pada presentasi kening,kening dan dagu. Rasional: Presentasi ini meningkatkan risiko CPD, karena diameter lebih besar dari tengkorak janin masuk ke pelvis (11 cm pada kening atau presentasi wajah, 13 cm pada presentasi dagu.
c.
Resiko tinggi maternal berhubungan dengan disfungsi maternal. Kriteria hasil: menyelesaikan kelahiran tanpa komplikasi. Intervensi :
1)
Lakukan pemeriksaan vagina steril untuk menentukan persiapan dan kematangan serviks dan posisi janin, ulangi sesuai indikasi dengan reaksi klien Rasional : Penonjolan lunak,parsial, pemeriksaan berulang menentukan kemajuan persalinan, tetapi untuk menghindari infeksi harus di batasi seminimal mungkin
2)
Periksa TD dan nadi setiap 15 menit. Rasional : Mengkaji kesejahteraan ibu dan mendeteksi terjadin ya hipertensi dan hipotensi.
3)
Palpasi fundus untuk mengevaluasi frekuensi dan durasi kontraksi observasi stimulasi berlebihan. Catat intensitas tonus istirahat diantara kontraksi jika kateter digunakan. Rasional: Pemantauan uterus eksternal menandakan frekuensi, bukan intensitas dari kontraksi.
7)
Observasi pencegahan yang aman berhubungan dengan penggunaan infus dan memberi label yang tepat pada larutan oksitosin. Rasional: Kesalahan atau fluktuasi dalam kecepatan pemberian dapat menyebabkan obat yang diberikan kurang atau berlebihan mengakibatkan tidak adekuatan kontraksi atau terjadi ruptur uterus.
d.
Ansietas berhubungan dengan persalinan lama, keletihan Kriteria hasil : klien mengatakan ansietas dapat diatasi, dapat rileks dengan situasi persalinan. Intervensi :
1)
Kaji tingkat ansietas klien melalui isyarat verbal dan nonverbal Rasional :
mengidentifikasi
tingkat
intervensi
yang
perlu,
ansietas
yang
berlebihan
meningkatkan persepsi nyeri dan dapat mempunyai dampak negative terhadap hasil persalinan. 2)
Beri dukungan professional intrapartu kuntinu, informasikan kepada klien bahwa ia tidak akan ditinggal sendirian Rasional : rasa takut dapat semakin berat sesuai kemajuan persalinan.
3)
Anjurkan tehknik pernapasan dan relaksasi Rasional : membantu dalam menurunkan ansietas dan persepsi terhadap nyeri dalam korteks serebral, menigkatkan rasa control.
4)
Pantau DJJ dan tekanan darah ibu
7)
Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaan, masalah dan rasa takut. Rasional : stress, rasa takut mempunyai efek yang dalam pada proses Persalinan dan menambah lamanya persalinan, dimana terjadi ketidakseimbangan epineprin dan nonepineprin yang dapat meningkatkan disfunsi pola pole persalinan.
e.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan episiotomy Kriteria hasil : menunjukkan luka bebas dari drainase purulen. Bebas dari infeksi, tidak pebris dan mempunyai aliran lokhial kateter normal Intervensi :
1)
Kaji catatan prenatal dan intrapartal, perhatikan frekuensi pemeriksaan vagina dan komplikasi seperti persalinan lama yang menggunakan alat mekanis. Rasional : membantu mengidentifikasi factor-faktor resiko yang dapat mengganggu kebutuhan dan kemunduran pertumbuhan epitel jaringan endometrium dan memberi kecenderungan klien terkena infeksi.
2)
Pantau suhu dan nadi dengan rutin dan sesuai indikasi, catat adanya menggigi, anoreksia dan malaise Rasional : peningkatan suhu tubuh sampai 38,3 0c dalam 24 jam pertama menandakan adanya infeksi.
3)
Kaji lokasi dan kontraktifitas uterus, perhatikan perubahan involusional atau adanya nyeri
Rasional : gejala ISK nampak pada hari kedua sampai dengan ketiga postpartum karena naiknya infeksi ke traktus uretra, kekandung kemih dan kemungkinan ke ginjal 7)
Berikan antibiotic spectrum luas, sampai laporan kultur / sensitifitas dikembalikan kemudian ubah terapi sesuai indikasi Rasional : mencegah infeksi dari penyebaran ke jaringan sekitar atau aliran darah. Pilihan antibiotic tergantung pada sensitifitas organisme penginfeksi.
g.
Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri Kriteria hasil : melaporkan peningkatan rasa sejahtera dan istirahat Intervensi
1)
Kaji tingkat kelelahan dan kebutuhan untuk istrahat. Catat lama persalinan dan jenis kelamin Rasional : persalinan dan kelahiran lama akan sulit khususnya jika terjadi malam hari peningkatan tingkat kelelahan
2)
Kaji factor-faktor bila ada yang mempengaruhi istirahat.organisasikan perawatan untuk meminimalkan gangguan dan memberi istirahat serta periode tidur yang ekstra. Anjurkan untuk mengungkapkan pengalaman melahirkan, berikan lingkungan yang tenang Rasional : membantu meningkatkan istirahat, tidur dan relaksasi dan menurunkan ransang, jika kebutuhan tidur tidak terpenuhi dapat memperpanjang proses perbaikan pasca partum
3)
Memberikan informasi tentang efek-efek kelelahan dan ansietas pada suplai asi.
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny. A.T. DENGAN EKSTRAKSI VAKUM DI RUANG VK RSU GMIM KALOORAN AMURANG
PENGKAJIAN A. Data Penunjang
I. Biodata a. Identitas Klien Nama
: Ny. A. T.
Umur
: 31 Tahun
Pendidikan
SMA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Suku/Bangsa
: Minahasa/Indonesia
Agama
: Kristen Protestan
Alamat
: Tumpaan II, Kecamatan Tumpaan
II. Data Biologis/Fisiologis 1. Keluhan Utama Sakit perut bagian bawah, ingin melahirkan.
2. Riwayat Kesehatan Utama (PQRS) Klien mengeluh sakit perut bagian bawah sejak tanggal 6 Oktober 2008 jam 18.00 wita. Kemudian pada tanggal 07 Oktober 2008 jam 01.00 wita klien diantar oleh suaminya ke RSU GMIM Kalooran Amurang di IGD, kemudian klien dibawa ke ruangan bersalin.
3. Riwayat Kehamilan Sekarang Gravida : 3, Partus : 2, Abortus :0
Yan g Ke
1
2
Umur Kehamil an
Umur Anak
9 bulan
10 tahun
9 bulan
Meningga l saat usia 8 bulan
Kead aan Ibu
Tempat Partus
Baik
Puskesm as
Baik
Klinik bersalin
Penolo ng Partus
Jenis Partu s
Dokter
Nora ml
Bidan
Norm al
Perlangsung an
Baik
Baik
5. Riwayat Pola Reproduksi a. Menarche
: 14 tahun
b. Siklus haid
: 28 hari
c. Teratur
: Ya
d. Lamanya
: 3-4 hari
e. Banyaknya
: Sehari 4 kali ganti pembalut
f. Sifat darah haid
:
g. Bau/warnah
: Amis/merah tua
h. Gangguan
: tidak ada
Cair
Laman ya Menyus ui
9 bulan
7 bulan
Makana n Tambah an
-
-
Jenis Kelam in
BB
Tahu n Lahi r
♀
3.60 0 gra m
1999
♂
3.40 0 gra m
2004
b. Penyakit keturunan : Tidak ada. c. Penyakit menahun dalam keluarga : Tidak ada.
d. Riwayat keluarga yang meninggal : Tidak ada. e. Riwayat persalinan kembar -
Dari pihak klien
: Ibu klien
-
Dari pihak suami : Tidak ada.
9. Keadaan psikososial a. Klien Klien cukup kooperatif, semua pertanyaan yang diajukan dapat dijawab dengan baik oleh klien
b. Suami Tampak suami klien mendekap klien saat berjalan, penuh kesabaran dalam menunggu proses persalinan.
10. Latar belakang sosial budaya
Pihak keluarga menerima kehamilan anaknya dan berharap cucu mereka bisa lahir dengan normal tanpa ada gangguan. b. Pihak suami Pihak keluarga suami juga mengharapkan proses persalinan bisa berjalan lancar. Keluarga juga mempercayakan pada RSU untuk menolong kelahiran anak mereka.
12. Masalah-masalah selama kehamilan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Masalah Mual/muntah Nyeri ulu hati Perut kembung Sakit perut Pusing-pusing Mudah lelah Gangguan pernapasan Nyeri pinggang Obstipasi/konstipasi Kram otot/ngilu-ngilu
Trisemester I
Trisemester II
Terisemester III
√ √ √ √ √
-
Jumlah minum sehari
:
5 gelas/hari
-
Jenis
:
Air masak
Saat dikaji
:
Klien belum makan dan minum
b. Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan -
Merokok
:
Tidak merokok
-
Obat penenang/obat tidur
:
Tidak pernah
-
Minuman keras/alkohol
:
Tidak pernah
c. Eliminasi Saat dirumah :
BAB
: 2-3 x/hari
BAK
: 3-4 x/hari
:
BAB
: Bau khas feces/kuning
BAK
:Bau khas urine/kuning pucat
:
BAB
: Keras, kadang lunak
BAK
: Cair (tidak pucat)
Saat dikaji
:
Klien belum BAB dan BAK
d. Pola tidur dan istirahat Saat dirumah Tidur malam : 8-9 jam, klien sebelumnya tidur tanpa ada gangguan, tapi setelah kurang lebih
Klien menyikat gigi 2 x/hari dengan menggunakan sikat gigi dan pasta gigi. -
Cuci rambut Klien mencuci rambutnya setiap kali mandi, menggunakan shampoo. Saat dikaji
: klien belum melakukan personal hygiene
B. Data objektif
1. Pemeriksaan tanda-tanda vital -
Tekanan darah
: 120/90 mmHg
-
Nadi
-
Pernapasan
: 24 x/menit
-
Suhu badan
: 36 0C
: 82 x/menit
2. Pemeriksaan fisik -
Tinggi badan Berat badan sebelum hamil
: 167 cm 67 Kg
Conjungtiva
: Tidak anemi
Sklera
: Tidak ikterus
-
Mulut/gigi
: Bau mulut tidak ada, mukosa mulut warnah merah muda,
tidak ada sariyawan, komposisi gigi lengkap, tidak terdapat karies ataupun karang gigi. -
Leher Kelenjar gondok
: Tidak ada pembesaran saat dipalpasi dan inspeksi.
Tekanan vena jugularis : Tidak tampak.
-
Buah dada Bentuk
: Simetris antara kiri dan kanan, tampak tegang saat diinspeksi dan
palpasi. Keadaan putting
: Menonjol keluar.
Pengeluaran colostrum : Ada, tapi sedikit. Areola mammae
: Tampak adanya hyperpigmentasi.
Kebersihan
: Baik.
Abdomen
-
Vulva Odema
: Tidak tampak odema pada vulva (kiri/kanan).
Varices
: Tidak tampak.
Pengeluaran pervagina :
-
Warnanya
sedikit. -
Baunya
-
Banyaknya : + 50 cc
-
Gatal
-
Kebersihan : Baik
-
Anus
-
Tungkai
: Amis.
: Tidak.
: Tidak ada haemoroid
Simetris
: Antara kiri dan kanan.
Varises
: Tidak ada.
Odema
: Tidak ada.
4. Perkusi -
Refleks pada patela ada
5. Pemeriksaan panggul Lingkar perut
Tidak dilakukan.
:
Putih pucat bercampur darah
a. Pembukaan serviks
:
b. Keadaan portio
7-8 :
Lunak
c. Keadaan ketuban
:
Belum pecah
d. Presentasi janin
:
Kepala Hodge II-III
e. Keadaan jalan lahir
:
Baik
Perlangsungan Persalinan a. Perlangsungan kala I (Kala pembukaan) Perkiraan kala I mulai tanggal 6-10 2008 pkl 18.00 wita -
Keadaan his
:
Belum teratur
-
Show/pelepasan
:
Darah dan lendir
-
Pecah ketuban
:
Pkl 02.20 wita
-
Keadaan DJJ
:
Terdengar kuat
-
Vesika urinaria
:
Tegang
Keadaan psikis ibu
Tampak gelisah dan
Panjang badan : 50 cm Lingkar kepala : 33 cm Lingkar dada : 34 cm Lingkar lengan : 12 cm Apgar score : 7-9 Terdapat lilitan tali pusat 1 kali di leher ketat ?????? -
Jumlah perdarahan
:
± 100 cc
Kala II berakhir pukul 16.42
c. Kala III (Kala pelepasan placenta) -
Kontraksi uterus
:
Kuat
-
Tinggi fundus uteri
:
Setinggi pusat
-
Placenta lahir
:
Dilakukan plasenta manual pukul 07.15 wita. Dipasang IVFD RL diguyur.
-
Keadaan placenta
:
Berat badan
:
± 2500 gr
Bentuk
:
Bulat
Kotiledon
Kesan tidak lengkap
Nadi
:
82x/m
Pernapasan
:
22x/m
Suhu badan
:
36,40 C
Kala III berakhir pukul 07.30 wita d. Kala IV (kala pengawasan) -
Keadaan umum ibu
:
Baik
-
Kontraksi uterus
:
Keras dan kuat
-
Tinggi fundus uteri
:
2 jari di bawah pusat
-
Perdarahan
:
± 100 cc
-
Jumlah perdarahan seluruhnya
-
Kala II
:
± 150 cc
Kala III
:
± 600 cc
Kala IV
:
± 100 cc
Jumlah
:
± 850 cc
tindakan `
:
Memberikan cairan Dekstrose 5%+oksitosin 2 amp drips, memberikan metargin 1 amp (IM)
letak kepala, PUKI auskultasi, DJJ (+) 12-11-12 his (+) -
PD : 7-8 cm
-
Ketuban (-) Kep H II
Ibu mengatakan rasa BAB
-
Ibu berusaha mengedan
Ibu ingin mengedan
-
Vulva dan anus mengembang
Ibu mengatakan perutnya semakin sakit
-
Pengeluaran darah bercampur
lendir semakin banyakHis semakin sering, kuat dan teratur. II
-
PD pembukaan lengkap 9-10 cm,
ket (-), kep H IV -
Tampak kepala bayi dijalan lahir
-
Ibu meringis kesakitan
-
Bayi lahir pukul 06.42 dengan
bantuan Ekstraksi Vakum
III
Ibu mengatakan perutnya masih sakit dan
-
Placenta belum lahir
nyeri pada genetalia
-
Adanya perdarahan pervagina Tampak tali pusat menjulur
Data
Kala I
Etiologi
Peningkatan estrogen
Ds
Do
Merangsang otot polos uterus
- Ekspresi wajah meringis - Tampak darah bercampur lendir diperineum
Peningkatan kontraksi uterus
- TTV Td: 120/90 mmHg
HIS
N: 82x/m R: 22x/m Sb: 36,20 C - Palpasi TFU : 3 JBPX, letak kepala, PUKa, auskultasi, DJJ (+) 12-11-12 his (+) PD : 7-8 cm Ketuban (-) Kep H II
Gangguan rasa nyaman nyeri
- Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah ingin melahirkan
Masalah
Nyeri
- Ibu mengatakan perutnya semakin sakit Do
Bagian terendah anak turun dan masuk PAP
- Ibu berusaha mengedan - Vulva dan anus mengembang - Pengeluaran darah bercampur lendir semakin banyak - His semakin sering, kuat dan teratur
Menekan perineum hingga menonjol dan vulva membuka
PD pembukaan lengkap 9-10 cm, ket (), kep H IV - Tampak kepala bayi dijalan lahir
Rangsangan ke korteks serebri
Ibu meringis kesakitan Nyeri Kala III Ds
Placenta tidak dapat lahir spontan
- Ibu mengatakan perutnya masih sakit dan nyeri pada genetalia
Dilakukan plasenta manual
Resiko terjadi perdarahan
- Ibu Terlentang
berlebihan
TTV Td : 120/80 Mmhg N : 82x/M R : 22x/M Sb : 36,40 C - Terpasang IVFD Dekstrose 5%+pitons 2 amp, drips
Kelelahan
Kala I No
1
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasional
Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peningkatan
- Ibu mampu
- Observasi HIS/DJJ dan lakukan
-
Gambaran tentang
kontraksi uterus ditandai dengan :
menyesuaikan diri dengan
pemeriksaan kebidanan
kemajuan proses persalinan
Ds : Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
nyeri yang dirasakan akibat
ingin melahirkan pelepasan lendir campur darah
penigkatan kontraksi
- Anjurkan ibu untuk makan dan
-
dari vagina
uterus, kriteria
minum
nutrisi sehingga tidak
Do
Ibu tidak gelisah dan
mengurangi energi untuk proses persalinan
Memenuhi cairan dan
-
Ekspresi wajah merings kesakitan
cemas
-
Tampak darah bercampur lendir diperineum
- HIS semakin kuat dan
-
-
Perut tegang saat his
teratur
relaksasi
mengurangi rasa nyeri
TTV
- Ibu mengatakan perut
- Lakukan masase pada daerah
-
Td : 120/80 mmHg
semakin sakit dan ingin
tulang belakang bagian bawah saat
nyeri
N : 82x/m
mengedan dan BAB
his berlangsung
Ajarkan pada ibu tentang teknik
-
Teknik relaksasi dapat
Untuk mengurangi rasa
R : 24x/m Sb : 36,40 C
- Siapkan set alat partus set
-
-
hecting, pakaian ibu dan bayi
menolong persalinan dan
Palpasi TFU 3 JBPX, letak Kep,PUKI auskultasi
Persiapan untuk
untuk persiapan selesai
DJJ(+) 12-11-12 His (+)
persalinan
PD : 7-8 cm
- Anjurkan pada ibu untuk jalan-
-
Untuk mempercepat
Ket (-) kep H II
jalan disekitar kamar bersalin dan
proses persalinan
- Bayi lahir jam 06.42 2
istirahat bila merasa lelah
Kecemasan b/d persalinan yang ditandai dengan
- Kecemasan hilang
- Beri dukungan mental dan
-
Ds
kriteria
spiritual pada ibu agar ibu dapat
ketenangan pada ibu dan
- Ibu mampu menghadapi
menghadapi proses persalinan
mengurangi kecemasan
proses persalinan dengan
dengan baik
pada ibu dalam
baik
- Jelaskan secara singkat dan
menghadapi proses
- Ibu tidak gelisah dan
sederhana tentang proses
persalinan
cemas
persalinan
-
-
Ibu bertanya-tanya kapan anaknya akan lahir
Do -
Ibu tampak cemas dan gelisah
Memberikan
Agar ibu dapat mengerti
tentang proses persalinan
Kala II No
1
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Gangguan rasa nyaman nyeri b/d proses
Ibu dapat menyesuaikan diri
persalinan ditandai dengan :
dengan rasa nyeri kriteria
Ds
Bayi dapat lahir dengan
-
Ibu mengatakan rasa BAB
selamat dan tanpa ada
-
Ibu ingin mengedan
komplikasi
Ibu mengatakan perutnya semakin sakit
Intervensi
Bimbing ibu cara mengedan yang baik dan benar Amati dan pantau kemajuan kala II
Rasional
Membantu bagian t janin untuk turun Untuk mengetahui kemajuan persalina
Anjurkan ibu untuk lakukan teknik
kala II
relaksasi
Meningkatkan sirku
Do
sehingga menguran
Vulva dan anus mengembang
Berikan minum pada ibu saat tidak
nyeri
Ibu meringis kesakitan
ada his
Memenuhi kebutuh
Ibu berusaha mengedan
untuk memberi ener
Pengeluaran lendir campur darah makin banyak
melakukan persalin
His semakin sering, kuat dan teratur
Menolong persalinan
PD pembukaan lengkap 9-10 ket (-), Kep H IV
Untuk membantu ib melakukan persalin
Tampak kepala bayi dijalan lahir
Kala III No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasional
Resiko terjadinya perdarahan b/d penekanan pada
Resiko perdarahan tidak
Memberikan masase pada fundus
Mempertahankan k
jalan lahir
terjadi, kriteria :
uteri
uterus sehingga plac
Ds
Placenta lahir lengkap dan
Ibu mengatakan perutnya masih sakit
spontan
Nyeri daerah perineum
Placenta lahir kurang dari
baik dan agar tidak t
15 menit setelah bayi lahir
perdarahan
cepat lahir Lahirkan placenta
Lakukan pemeriksaan jalan lahir Placenta belum lahir
Agar placenta lahir
Untuk mengetahui ada robekan jalan la
Adanya perdarahan pervaginan
Beritahu dan jelaskan pada ibu
Agar ibu tahu dan
Tampak tali pusat menjulur keluar vagina
apabila ada robekan jalan lahir dan
tindakan apa yang a
tindakan yang akan dilakukan
dilakukan
Dilakukan placenta manual Terdapat ruptur perineum 5 jahitan di bagian dalam dan 3 jahitan di bagian luar
Siapkan set alat heacting Untuk menjahit rup perineum apabila te Awasi perdarahan dari jalan lahir
ruptur
untuk kala III
Untuk mengobserv perdarahan yang terj adan apabila teradp
Observasi tanda vital
perdarahan post part Untuk mengidentifi kemajuan/kemundu
kesehatan ibu yang disebabkan karena a perdarahan
\
Kala IV No
1
Diagnosa Keperawatan
Tujuan/Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
Kelelahan b/d proses persalinan yang ditandai
Kelelahan berkurang sampai
Awasi perdarahan dan tanda-tanda
Mengetahui perkem
dengan :
hilang dengan kriteria :
vital
kesehatan ibu selam
Ds
Ibu mengatakan tidak lelah
periode post partum
Ibu mengatakan merasa lelah dan capek
Ibu bisa menyusui bayinya
Untuk mengetahui a
Ibu tidur terlentang TTV
Awasi kontraksi uterus
ada perdarahan Untuk mengembali
Td : 120/80 mmHg
Beri makan dan minum
memulihkan energi
Sb : 36,40 C
hilang saat persalina
N : 82x/m
Mempercepat prose
R : 22x/m
Beri kesempatan pada ibu untuk
dan involusio uteri
Terpasang IVFD Dekstrose 5%+pitons 2 amp,
menyusui bayinya
Agar ibu merasa ny
drips
Pakaikan pembalut dan ganti pakaian ibu
Agar tercipta hubun
Pindahkan ibu ke kamar perawatan
yang harmonis anta
dan rawat gabung dengan bayinya
dan anak
Kala I No
1
Diagnosa
Implementasi
Keperawatan
Evaluasi
Gangguan rasa
Jam 01.00
Jam 04.20
nyaman nyeri
Mengobservasi HIS/ DJJ dan melakukan pemeriksaan
Klien mengatakan rasa ingin mengedan
b/d
kebidanan his tiap 2-3 x/10 m lamanya 50 detik, PD :
Klien mengatakan perut semakin sakit
peningkatan
pembukaan 4-5 cm, ketuban (-) Kep H II- III
:
kontraksi
Mengajarkan pada ibu tentang teknik relaksasi yaitu
His semakin kuat
uterus
menarik napas panjang dari hidung dan hembuskan
Pelepasan lendir bercampur darah yang makin
secara perlahan-lahan melalui mulut
banyak
Melakukan masase pada daerah tulang belakang
Vulva dan anus mengembang
bagian bawah tiap kali ada his
Auskultasi DJJ (+) 12-11-12
Menganjurkan pada ibu untuk makan dan minum jika
:
tidak ada his agar ibu mempunyai tenaga dalam
Awasi kala II dan pimpin persalinan
menghadapi proses persalinan m 02.20 ir ketuban pecah spontan m 02.30 Menyiapkan sel alat hecting k steril berisi ½ kocher
Ibu tampak meringis kesakitan
Ibu mampu menyesuaikan diri dengan HIS
2 klem Gunting episiotomi Gunting tali pusat Pita tali pusat Katetzr logam Gaas steril secukupnya - Handscoen - Duk steril Ba heacting - Nalfuder Jarum otot dan kulit Tampon Gaas secukupnya Benang (cutgate dan zeide) m 02.35 Menyiapkan pakaian bayi Gurita kain popok 1 baju lengan panjang 1 baju lengan pendek 1 pasang kaos kaki + kaus tangan kain bedung 4 buah
enyiapkan pakaian ibu Pakaian bersih 1 pasang Pakaian dalam pembalut 2
Kecemasan
02.50
4 Oktober 2007
b/d proses
Memberikan dukungan mental dan spiritual pada ibu
Jam 04.20
persalinan
agar ibu dapat menghadapi proses persalinan dengan
Ibu mengatakan dia mengerti dengan proses
yang ditandai
baik yaitu mendorong ibu untuk selalu berdoa kepada
persalinan
dengan
Tuhan agar proses persalinannya lancer dan
:
Ibu tampak tenang gelisah dan cemas berkurang
Ds
melibatkan keluarganya dalam memberikan dukungan
:
Masalah teratasi
Ibu bertanya-
mental untuk proses persalinan
Beri penjelasan tentang proses persalinan secara terus
tanya kapan
Menjelaskan secara singkat dengan sederhana tentang
menerus
anaknya akan
proses persalinan yaitu nyeri yang dirasakan adalah
lahir
proses fisiologis oleh karena adanya penekanan kepala
o
bayi dijalan lahir yang mengakibatkan pembukaan
Ibu tampak
jalan lahir sampai 10 cm/lengkap maka ibu bisa
gelisah dan
mengedan dan dengan kekuatan ibu maka bayi akan
cemas
lahir
Kala II No
1
Diagnosa
Implementasi
Keperawatan
Evaluasi
Gangguan rasa
Jam 04.20
4-10-2007
nyaman nyeri b/d
-
Jam 06.45
proses persalinan
baik dan benar yaitu dengan merangkul
Membimbing ibu cara mengejan yang
S : Ibu mengatakan perutnya masih sakit
kedua pada dengan kedua tangan, kepala sedikit diangkat. Sampai dagu mendekati dada dan ibu dapat melihat perutnya
- Ibu mengatakan merasa lega karena bayinya sudah lahir O
:
Ekspresi wajah masih meringis
kemudia tarik nafas panjang dan
- Kontraksi uterus kuat dan baik
mengejan.
- Bayi lahir Jam 06.42 spontan AS : menit 1 : 7 dan
-
Mengamati dan memantau kemajuan
menit 5 : 10
persalinanan kala II yaitu pembukaan 9-
BB : 3850 gr
10 cm/ lengkap, ket (-) ibu ingin
PB : 50 cm
mengejan leibh kuat, perineum menonjol
A
:
dan anus mengembang serta vulva
P
: Awasi kala III
mengembang -
Menganjurkan ibu untuk melakukan
teknik relaksasi yang sudah diajarkan -
Memberikan minum pada ibu disaat
tidak ada his
Masalah teratasi
-
Menolong persalinan
1. Mencuci tangan dengan sabun sampai bersih 2. Mendekatkan set alat partus yang telah disiapkan kedekat ibu 3. Memakai sarung tangan/handscoen steril 4. Membersihkan daerah vulva dengan bethadin. 5. Membentangkan duk steril dibawah bokong ibu 6. Membimbing ibu cara mengedan yang baik 7. His kencang, ibu dipimpin mengejan, vulva dan anus mengembang, perineum menonjol dan tampak kepala pada jalan lahir dan masuk kembali itu berarti bayi sedang membuka jalan lahir 8. His semakin kencang dan kuat, ibu dipimpin untuk mengejan, vulva dan anus mengembang perineum menonjol tampak semakin tipis, tampak kepala
bayi semakin membesar menekan perineum dan masuk lagi, ini menandakan bahwa jalan lahir yang dibuka semakin membesar Ibu diberi minum air gula 10 His semakin kencang dan kuat, ibu dipimpin mengejan, vulva dan anus mengembang perineum menonjol dan semakin tipis, kepala bayi semakin besar terlihat namun masuk lagi. Jam 06.00 wita 11 ibu tampak lemah dan mengalami kesulitan mengedan, tampak tidak ada kemajuan proses persalinan, kolaborasi dengan dokter untuk melakukan ekstraksi vakum 12 menyiapkan alat ekstraksi vakum, memberi tahu dan mempersiapkan pasien, serta mengambil persetujuan dari keluarga dalam informen concen. Jam 06.30 13 melaksanakan tindakan ekstraksi
vakum (dilakukan oleh dokter) 14 Saat serviks sudah membuka penuh dan kepala bayi sudah 2/5 didalam panggul, penolong menggunakan jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri untuk membuka labia mayora kiri dan kanan. Mangkuk yang sebelumnya sudah didesinfeksi dengan bethadin dimasukkan kedalam vagina dengan posisi miring sedikit. Setelah mangkuk diletakkan pada bagian terbawah dari kepala, lakukan pemeriksaan untuk mengetahui apakah mangkuk betul letaknya dan apakah ada jalan lahir yang terjepit antara mangkuk dan kepala janin. Setelah hasil pemeriksaan ternyata baik, penolong menginstruksikan asisten untuk nenurunkan tekanan secara bertahap. Pompa hingga tekanan skala 20(silastik) atau -2 (Malmstroom) setelah 2 menit, menaikkan hingga skala 60(silastik) atau -6 (Malmstrom) dan tunggu 2 menit.
Sambil menunggu his, jelaskan pada pasien bahwa pada his puncak pasien harus mengedan sekuat dan selama mungkin. Pada fase acme dari his, minta pasien untuk mengedan ,kemudian lakukan penarikan dengan penarik mangkuk, dengan arah sejajar lantai (tangan luar menarik pengait, ibu jari tangan dalam mangkuk, telunjuk dan jari tengah pada kulit kepala bayi). Saat suboksiput berada di bawah simfisis, arahkan tarikan ke atas hingga lahirlah berturut-turut dahi, muka dan dagu. Dengan duk steril menyokong atau dagu duk steril yang digunakan untuk menyokong diusapkan pada bagian wajah bayi, agar lendir dan darah tidak masuk kemata, hidung dan mulut. Bila kepala tidak mulai defleksi, maka jari telunjuk dan jari tengah kanan mengontrol leher bayi apakah ada lilitan tali pusat, apabila
ada lilitan maka secepatnya leher bayi dibebaskan dari lilitan dan ibu dilarang untuk mengedan. Kemudian pelan-pelan turunkan tekanan vakum ekstraksi lalu lanjutkan dengan pertolongan seperti biasa.
16 penolong menolong dan membantu mengadakan putaran paksi luar sesuai punggung bayi kemudian kedua tangan penolong berada disamping kiri dan kanan dari kepala bayi kemudian tangan kiri menekan sedikit kearah bahwa sehingga bahu depan lahir, apabila bahu depan sudah lahir selanjutnya dengan tangan secara perlahan-lahan kepala diangkat ke atas ke arah perut ibu sehingga bahu belakang lahir melalui perineum, secara perlahan-lahan tangan kanan masih tetap menahan bahu dan kepala bayi yang telah lahir dan dengan tarikan ringan sesuai jalan lahir kearah
perut ibu maka lahirlah berturut-turut badan, bokong dan kaki sampai bayi lahir seluruhnya kemudian bayi diletakkan diatas duk steril Jam 06.42 17 Lahir bayi laki-laki spontan, letak belakang kepala, segera menangis dengan apgar score menit 1: 7 dan menit 5:10 18 Penolong yang lain menghisap lendir denganpenghisap lendir untuk membersihkan jalan nafas bayi sampai bayi dapat menangis dengan kuat dan menandakan bahwa bayi dapat bernapas dengan baik, sementara itu tali pusat diklem dengan klem I ± 5 cm ( 3 jari) dari pangkal umbilicus kemudian diurut kearah placenta dan dklem dengan klem ± 5 cm, (3 jari) dari klem I. Tangan kiri memegang kedua klem dan tangan kanan menggunting tali pusat, klem II diletakkan diatas perut ibu dan tali pusat yang terpotong diberi bethadine dengan
gaas steril yang telah diberi bethadine 19 Setelah tali pusat dibungkus lakukan pemeriksaan head to toe pada bayi Kepala
: Bulat terdapat kaput, ubun-
ubun menonjol Mata
: Simetris tidak ada kotoran,
tidak ada perdarahan Telinga
: Simetris, bentuk normal, ada
lubang telinga, tidak ada pengeluaran secret Hidung : Ada lubang hidung, tidak ada sekret Mulut
: Simetris, palatum baik,
belum ada gigi, lidah berwarna merah mudah Leher
: Pergerakan leher baik
Tubuh
: Cianosis (-) pergerakan aktif
badan berwarna merah Ekstremitas : ( atas) simetris, j ari-jari lengkap Ekstremitas (bawah) Simetris, jari-jari lengkap
Genetalia
:
jenis kelamin laki-
laki, penis menggantung, testis sudah turun skrotum ada Anus
: Tidak ada kelainan, tidak ada
pengeluaran meconium 20 Menimbang bayi dan mengukur panjang badan bayi BB : 3850 gr, PB : 50 cm, LD : 34cm, LK : 37cm, LL : 13cm 21 Ibu diberi injeksi oxytosin
1
amp/IM dipaha kanan
22 Mengukur TFU setinggi pusat kontraksi kuat, jumlah perdarahan 10 0cc perineum diperiksa ada ruptur
Kala III No
Diagnosa Keperawatan
Implementasi
Evaluasi
Resiko terjadinya
Jam 06.40
7-10-2008
perdarahan b/d
- Memberikan masase pada fundus
Jam 07.30
penekanan kepala pada
uteri
S : Ibu mengatakan merasa lelah
jalan lahir
- Memasang kateter logam untuk
- Perutnya sudah tidak terlalu sakit
mengeluarkan urine dengan jumlah
- Nyeri didaerah perineum
urine
± 350 cc
O : Placenta lahir jam 07.30
- Tanda-tanda placenta lahir metode
- Perdarahan
± 150 cc
yang digunakan adalah metode kustner
- Kontraksi uterus kuat TFU 2 jari di bawah pusat t
yaitu apabila dengan penekanan pada
TTV
simpisis dan tali pusat tidak masuk lagi
TD : 120/80 mmHg
dalam vagina berarti placenta sudah
N : 82x/m
lepas dari endometrium,dan apabila tali
R : 22x/m
pusat masuk lagi berarti placenta belum
Sb : 36,40 C
lepas,setelah setengah jam plasenta
A : Masalah belum teratasi
belum lahir lakukan plasenta manual.
P : Awasi kala IV
Jam 07.15 -
Memasang IVFD RL diguyur
-
Melahirkan placenta dengan
tindakan manual placenta.
-
Tangan kiri melebarkan genetalia
ekserna, tangan kanan dimasukan secara obsteris sampai mencapai tepi placenta dengan menelusuri tali pusat. Tali placenta dilepaskan dengan bagian ulnal tangan kanan sedangkan tangan kiri menahan fundus uteri. Setelah seluruh plasenta dapat dilepasan, maka tangan dikeluarkan bersama dengan plasenta. Memberi Pitons 2 amp dalam IVFD Dekstrose 5% Drips. -
Memberi metargin 1 amp (IM)
-
Memasang tampon dan menjahit
ruptur perineum 5 jahitan di bagian dalam dan 3 jahitan di bagian luar. - Memeriksa placenta - Menghadap uterus warna merah tua kebiru-biruan, konsistensi padat, kotiledon memberi kesan tidak lengkap. insersi tali pusat sentralis - Berat ± 2500 gr - Bentuk bulat
- Panjang 30 cm - Melakukan masase pada uterus untuk mengeluarkan darah - Memeriksa keadaan kontraksi : kontraksi kuat, TFU 2 jari di bawah pusat, perdarahan ± 500 cc - Mengobservasi TTV TD : 120/80 mmHg N : 82x/m R : 22x/m Sb : 36,40 C - Membersihkan ibu dan mengganti pakaian ibu - Menganjurkan ibu untuk makan dan minum - Menganjurkan ibu untuk beristirahat
Kala IV No
1
Diagnosa
Implementasi
Keperawatan
Evaluasi
Kelelahan b/d
7-10-2008
7-10-2008
proses persalinan
Jam 07.30
Jam 09.30
- Mengawasi perdarahan dan tanda-tanda vital,
S : Ibu mengatakan tubuh sedikit terasa enak, rasa
perdarahan ± 200 cc
lelah berkurang
TD : 120/80 mmHg
O:
N : 82x/m
- TD : 120/80
R : 22x/m
N : 80x/m
Sb : 36,40 C
R : 20x/m
Jam 07.35
Sb : 360 C
- Mengawasi kontraksi uterus TFU setinggi pusat kontraksi keras dan kuat Jam 07.45 - Memberi makan dan minum pada ibu Jam 08.00 - Memberikan kesempatan pada ibu untuk menyusui bayinya Jam 09.30 - Memindahkan ibu kekamarnya untuk istirahat
A :
TFU 2 jari dibawah pusat mmHg
Masalah mulai teratasi
P : Ajarkan cara perawatan payudara Lanjutkan tindakan perawatan
