ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkaji Pengkajian an 1. Akti Aktivi vitas tas /isti /istira raha hatt a. Klien Klien melapo melaporka rkan n adan adanya ya kelelah kelelahan an b. Klien melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan atau tehknik
relaksasi c. Adany anya let letar arg gi 2. Sirkulasi Tekanan Tekanan darah darah meningkat meningkat 5-1 mm!g diantara kontraksi atau lebih. ". #nte #nteg grita ritass $go $go a. %esp espon emo emosio sional nal di mana mana klien lien men mengala galam mi kecem ecemas asan an akib akibat at persalinan yang dialami. b. Klien kelihatan gelisah. c. Klien Klien keli keliha hatan tan putu putuss asa asa &. $liminasi a. Adany Adanyaa kein keingi gina nan n berd berde'e e'eka kasi si pada pada saat saat kont kontra raks ksi( i( diser diserta taii teka tekana nan n intra abdomen dan tekanan uterus. b. )apat mengalami rabas vekal saat mengedan c. )iste )istens nsii kand kandun ung g kemi kemih h 5. *yeri *yeri atau atau keti ketidak dakny nyama amana nan n Klien kelihatan meringis dan merintih akibat nyeri yang tidak terkontrol. +. ,ernapasan san Teradi Teradi peningkatan perna'asan. . Seksualitas a. air airan an amni amnion on kelu keluar ar b. ,embukaan belum penuh/penuh penuh/penuh c. 0ani 0anin n tid tidak ak mau au
B. Diagnosa Keperawatan Keperawatan 1. Kekura Kekuranga ngan n volume volume cairan( cairan( perdara perdarahan han berhubun berhubungan gan dengan dengan kehilan kehilangan gan
vaskular berlebihan( trauma aringan. 2. %esiko %esiko tinggi tinggi in'eksi in'eksi berhub berhubung ungan an dengan dengan prosedu prosedurr invasi' invasi'(( kerusa kerusakan kan kulit( penurunan !b( pemaanan terhadap patogen. ". %esi %esiko ko ting tinggi gi cedera cedera berh berhub ubun unga gan n deng dengan an trau trauma ma arin aringa gan( n( peru peruba baha han n motilitas( e'ek-e'ek obat/penurunan sensasi. &. Kura Kurang ng peng penget etah ahua uan n berh berhub ubun unga gan n deng dengan an kura kurang ngny nyaa in'o in'orm rmas asii yang yang didapat.
C. Intervensi Keperawatan )iagnosa 1 Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
vaskular berlebihan. Tuuan endemonstrasikan kestabilan/ perbaikan keseimbangan cairan. Kriteria hasil •
TT3 dalam batas normal(
•
,engisian kapiler cepat(
•
Sensorium tepat( dan
•
!aluaran serta berat enis urin adekuat secara individual.
#ntervensi dan %asionalisasi No. 1. !an"iri
Intervensi
Rasionaisasi embantu dalam membuat
Tinau ulang catatan kehamilan rencana pera6atan yang tepat dan
persalinan/kelahiran( dan
perhatikan
memberikan
kesempatan
'aktor-'aktor untuk mencegah atau membatasi
penyebab atau pemberat pada
teradinya komplikasi.
situasi hemoragi 4mis laserasi( 'ragmen plasenta tertahan( sepsis( abrupsio plasenta( emboli cairan amniotic( atau retensi anin mati 2.
".
selama lebih dari 5 minggu. Kai dan catat umlah( tipe( dan
embantu
sisi perdarahan7 timbang dan
rencana pera6atan yang tepat
hitung pembalut7 simpan bekuan
dan
dan aringan untuk dievaluasi
untuk mencegah atau membatasi
oleh dokter. Kai lokasi uterus dan deraat
teradinya komplikasi. )eraat kontraktilitas
kontraktilitas perlahan
uterus.
masase
dalam
memberikan
)engan membantu
penonolan banding.
dalam
membuat
kesempatan
uterus diagnosa
,eningkatan
uterus dengan satu tangan sambil
kontraktilitas miometrium dapat
menempatkan tangan kedua tepat
menurunkan
di atas sim'isis pubis.
darah.,enempatan satu tangan di
kehilangan
atas sim'isis pubis mencegah kemungkinan &.
,erhatikan
hipotensi
atau
inversi
uterus
selama masase. Tanda-tanda ini menunukkan
takikardi( pelambatan pengisian hipovolemik
dan
teradinya
kapiler( atau sianosis dasar kuku(
syok. ,erubahan pada T) tidak
membrane mukosa( dan bibir.
dapat dideteksi sampai volume cairan telah menurun sampai "8-58. Sianosis adalah tanda
5.
,antau parameter hemodinamik(
akhir dari hipoksia. emberikan pengukuran lebih
seperti tekanan vena sentral atau langsung dari volume sirkulasi
+.
tekanan bai arteri pulmonal( bila
dan kebutuhan pengisian.
ada. 9akukan tirah baring dengan kaki
,erdarahan dapat menurunkan
ditinggikan 2-" deraat dan
atau
tubuh hori:ontal.
aktivitas.
menghentikan
reduksi
,engubahan
posisi
yang tepat meningkatklan aliran balik vena( menamin persediaan darah ke otak dan organ vital .
,ertahankan aturan puasa saat menentukan
lainnya lebih besar. encegah aspirasi isi lambung
status/kebutuhan dalam
klien.
keadian
sensorium berubah intervensi
;.
di
,antau masukan dan haluaran7
diperlukan.
perhatikan berat enis urin.
memperkirakan
dan
mana atau
pembedahan dalam luas/
signi'ikansi kehilangan cairan.
=.
1.
11.
3olume
per'usi/
sirkulasi
adekuat
ditunukkan
dengan
haluaran
"-5
ml/am
atau
lebih besar. eningkatkan
dan dukungan psikologis.
menurunkan
Kai
perineal
kebutuhan metabolik. !ematoma sering merupakan
menetap atau perasaan penuh
akibat dari perdarahan lanut
terhadap
nyeri
pada vagina.
relaksasi( ansietas
dan
pada laserasi alan lahir. pada )apat meningkatkan hemoragi
balik
laserasi labial atau perineal.
bila laserasi servikal( vaginal atau perineal atau hematoma
12.
,antau
klien
dengan
akreta
teradi. Tromboplastin
plasenta 4penetrasi sedikit dari selama miometrium
dengan
upaya
terhadap
tanda-tanda
K#). 1". Koa#orasi
mengakibatkan
koagulopati. ,erlu untuk in'us cepat atau
ulai in'use 1 atau 2 #.3. dari
multipel dari cairan atau produk
cairan isotonic atau elektrolit darah dengan kateter 1;> atau melalui 1&.
pengangkatan
aringan plasenta secara manual yang
plasenta( !KK( atau abrupsio dapat plasenta
dilepaskan
alur vena sentral.
untuk
meningkatkan
volume sirkulasi dan mencegah
pembekuan. atau embantu menentukan beratnya
produk darah 4missal plasma(
masalah dan e'ek dari terapi.
kriopresipitat( trombosit sesuai 15.
indikasi.
obat-obatan
sesuai
indikasi oksitosin( metilergononovin
Antibiotik
bertindak
pro'ilaktik
untuk
secara
mencegah
in'eksi atau mungkin diperlukan maleat(
untuk in'eksi disebabkan atau
prostaglandin ?2@.
diperberat
agnesium
sul'at
pada
subinvolusi
uterus atau hemoragi.
4gS& !eparin Terapi
antibiotic
4berdasarkan pada kultur dan sensitivitas terhadap lokhia *atrium bikarbonat. 1+.
,antau pemeriksaan laboratorium
embantu dalam menentukan
sesuai indikasi
umlah kehilangan darah. Setiap
!b dan !t
ml
darah
memba6a
(5
mg!b. ,ada syok lama( hipoksia
Kadar p! serum
aringan Trombosit(
?),(
'ibrinogen( dan A,TT.
dan
asidosis
dapat
teradi sebagai respon terhadap metabolisme anaerobik.
,asang kateter urinarius
1.
ind6elling.
lasersi/episiotomi( manual
dan insisi/evakuasi hematoma( dan pengangkatan aringan tertahan
penglepasan plasenta. pemasangan
kateter
akan
menghentikan
perdarahan. !isterektomi ind6elling besar ke dalam kanal servikal. ,enempatan uterus
atau
abdominal segera diindikasikan untuk
kembali tampon
bila
inverse kira-kira akan teradi.
perlekatan
abnormal.
plasenta
)iagnosa 2 %esiko tinggi in'eksi berhubungan dengan prosedur invasi'( kerusakan kulit( penurunan !b( pemaanan terhadap patogen. Tuuan •
•
,encapaian tepat 6aktu dalam pemulihan luka tanpa komplikasi.
#ntervensi dan %asionalisasi No. 1. !an"iri
Intervensi
Rasionaisasi Kondisi dasar ibu(
atau
seperti
Tinau ulang kondisi/'aktor risiko
diabetes
hemoragi(
yang ada sebelumnya.
menimbulkan potensial risiko in'eksi atau penyembuhan luka yang
2.
buruk.
#n'eksi
dapat
mengubah penyembuhan luka. Kai terhadap tanda/geala in'eksi enurunkan resiko in'eksi 4mis. peningkatan suhu( nadi(
asenden.
umlah sel darah putih( atau bau/6arna rabas vagina.
perineal
sedikitnya
setiap & am. ". Koa#orasi 9akukan
enurunkan resiko kontaminan persiapan
kulit
praoperati' &.
5.
kulit
menurunkan
insisi(
risiko
pascaoperasi. )apatkan kultur darah( vagina( engidenti'ikasi
in'eksi organisme
dan plasenta sesuai indikasi.
yang mengin'eksi dan tingkat
atat
keterlibatan. %isiko in'eksi pasca-melahirkan
hemoglobin
4!b
dan
hematokrit 4!t( catat perkiraan dan kehilangan
darah
prosedur pembedahan. +.
memasuki
selama
penyembuhan
buruk
meningkat bila kadar !b rendah dan
kehilangan
berlebihan.
pro'ilaktik
darah dapat
parenteral pada praoperasi.
dipesankan
untuk
mencegah
teradinya proses in'eksi( atau sebagai pengobatan pada in'eksi yang teridenti'ikasi.
)iagnosa " %esiko tinggi cedera berhubungan dengan trauma aringan( perubahan motilitas(e'ek-e'ek obat/penurunan sensasi Tuuan bebas dari cedera #ntervensi dan %asionalisasi No. 1. !an"iri
Intervensi
Rasionaisasi enurunkan resiko
cedera
9epaskan alat prostetik 4mis( kecelakaan. lensa kontak( gigi palsu/ka6at 2.
gigi dan perhiasan. Tinau ulang catatan persalinan(
)apat menandakan retensi urin
perhatikan 'rekuensi berkemih( atau
".
menunukkan
haluaran( penampilan( dan 6aktu
keseimbangan
berkemih pertama.
dehidrasi
,antau haluaran dan 6arna urin
sedang bersalin. enunukkan tingkat
setelah insersi kateter ind6elling.
status
,erhatikan adanya
kemungkinan trauma kandung
darah
dan
urin. &. Koa#orasi
enis.
atau
klien
yang
sirkulasi
hidrasi( dan
kemih. %isiko meningkat pada klien bila
)apatkan specimen urin untuk proses analisis rutin( protein( dan berat
pada
cairan
in'eksi
hipertensi' ada.
atau
keadaan
