DIARE AKUT
Pendahuluan Diare Diare merupa merupakan kan penyak penyakit it yang yang biasa biasa terjad terjadii pada pada anak-a anak-anak nak dan dan dapat dapat disebabkan oleh berbagai macam penyebab dengan variasi penyakit dari yang ringan hingga berat. Diare yang terjadi pada anak-anak biasanya disebabkan oleh oleh karena karena infeks infeksi, i, meski meskipun pun demiki demikian an diet diet makan makanan an yang yang tidak tidak sesuai sesuai,, terjadinya malabsorpsi malabsorpsi makanan, dan berbagai macam gangguan pada saluran cerna juga dapat menyebabkan keadaan tersebut. Penyakit diare ini biasanya merupaka merupakan n penyakit penyakit yang sembuh dengan dengan sendiri sendirinya nya (“self-limited (“self-limited ”), ”), tetapi manajemen dan tatalaksana yang tidak baik dari infeksi akut tersebut dapat menyebabkan keadaan yang berlarut-larut. berlarut-larut.
Berdasarkan data-data yang diperoleh maka komplikasi yang seringkali terjadi akibat akibat diare diare adalah adalah kehilangan kehilangan cairan dari tubuh atau yang disebut dengan dehid dehidras rasii (Frye, (Frye, 2005). 2005). Selain Selain dehid dehidras rasii maka maka kompli komplikas kasii lain lain yang yang dapat dapat menyertai diare adalah muntah. Cairan akan masuk ke dalam tubuh melalui salu salura ran n penc pencer erna naan an dan dan kemu kemudi dian an akan akan diab diabso sorp rpsi si di dala dalam m tubu tubuh. h. Jika Jika kemampuan untuk minum untuk mengkompensasi kehilangan cairan akibat diare diare dan munta muntah h tergan terganggu ggu maka maka dehidr dehidrasi asi akan akan terjad terjadi. i. Kemati Kematian an yang yang terjadi akibat diare pada anak-anak terutama disebabkan karena kehilangan cairan dari tubuh dalam jumlah yang besar (Karras, 2005).
Definisi Diare iare adal adalah ah su suat atu u
kead keadaa aan n perg perger erak akan an tinj tinja a
yang yang cepa cepat, t, kons konsis iste tens nsii
cair/berair, lembek dan dapat ditambah dengan keadaan saluran cerna yang penuh dengan gas (Karras, 2005). Sedangkan yang dimaksud dengan diare akut akut adal adalah ah buan buang g air bes besar yang yang terj erjadi adi pad pada bayi bayi atau tau anak anak yang ang sebelumnya nampak sehat, dengan frekuensi 3 kali atau lebih per hari, disertai perubahan tinja menjadi cair, dengan atau tanpa lendir dan darah (Sunoto, 1991). Pada bayi yang masih mendapat ASI tidak jarang frekuensi defekasinya lebih dari 3-4 kali sehari, keadaan ini tidak dapat disebut diare, melainkan masih bersifat fisiologis atau normal. Kadang-kadang seorang anak defekasi kurang daripada 3 kali sehari, tetapi konsistensinya sudah encer, keadaan ini sudah dapat disebut diare. 1
Ada juga yang mendefinisikan bahwa diare adalah defekasi encer lebih dari tiga kali sehari dengan/tanpa darah dan/atau lendir dalam tinja. Diare akut adalah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung kurang dari 7 hari dan anak yang sebelumnya sehat (Mansjoer, 2000). Dalam definisi ini terdapat batasan waktu yaitu kurang dari 7 hari dan batasan diare adalah lebih dari tiga kali sehari. Menuru Menurutt Pedom Pedoman an Diagn Diagnosi osis s dan Terapi Terapi Ilmu Ilmu Keseha Kesehatan tan Anak Anak FK UNPAD UNPAD – RSHS (2005) maka yang dimaksud dengan diare akut adalah buang air besar dengan konsistensi lebih encer/cair dari biasanya, tiga kali atau lebih dalam satu satu hari hari,, dapa dapat/ t/ti tida dak k dise disert rtai ai deng dengan an lend lendir ir/d /dar arah ah yang yang timb timbul ul seca secara ra mendadak dan berlangsung kurang dari 2 minggu (14 hari). Jika ada diare akut maka terdapat juga diare kronik. Diare kronik adalah suatu sindroma, bukan penyakit. Diare kronik adalah diare yang berlangsung 2 minggu atau lebih. Pada kesempatan referat kali ini kami hanya akan membatasi permasalahan pada diare akut saja.
Epidemiologi Diare merupakan penyakit yang umum terjadi pada hampir semua kelompok usia usi a dan merup merupaka akan n penyak penyakit it kedua kedua terser terserin ing g setela setelah h influ influenz enza a (common cold ). ). Penyakit diare juga merupakan suatu masalah yang kerap kali terjadi di dalam
kesehatan
masyarakat
dan
di
dalam
bagian
pelayanan
kega kegawa watd tdar arur urat atan an,, teru teruta tama ma untu untuk k anak anak-a -ana nak k diba dibawa wah h us usia ia lima lima tahu tahun. n. Diperkirakan terdapat 100 juta kasus diare akut setiap tahunnya di Amerika Serikat. Kasus-kasus tersebut merupakan 5% dari keseluruhan kunjungan ke praktek pribadi dan 10% dari pasien-pasien yang dirawat inap (Frye, 2005).
Walaupun telah banyak hasil yang diperoleh dibidang penanggulangan diare, namun hingga kini diare masih merupakan penyebab kesakitan dan kematian pada bayi dan balita di negara berkembang. Episode diare setiap tahun di Indo Indone nesi sia a masi masih h berk berkis isar ar seki sekita tarr 60 juta juta deng dengan an kema kemati tian anny nya a seba sebany nyak ak 200.000-250.000. Menurut survei kesehatan rumah tangga yang dilakukan di Indone Indonesia sia pada pada tahun tahun 1986 1986 angka angka kemati kematian an karena karena diare diare merupa merupakan kan 12% diant diantara ara seluru seluruh h angka angka kemati kematian an kasar kasar yang yang besar besarnya nya 7/1000 7/1000 pendud penduduk. uk. Angk An gka a ini ini merup erupak akan an angk angka a yang yang tert tertin ingg ggii dian dianta tara ra semu semua a peny penyeb ebab ab 2
kematian. Sekitar 15% penyebab kematian bayi dan 26% kematian anak balita disebabkan oleh diare (Sunoto, 1991).
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh WHO maka anak-anak dibawah usia 3 tahun mengalami 2-8 episode diare setiap tahunnya. Anak yang lebih besar mengalami kejadian diare 1 kali setiap tahunnya. Dari data-data tersebut maka maka dapat dapat disim disimpul pulkan kan bahwa bahwa sekita sekitarr 500 juta juta anak-a anak-anak nak yang yang berusi berusia a dibawah 5 tahun akan mengalami diare sebanyak 1 kali setiap tahunnya. Di negara maju seperti di Amerika Serikat maka hanya <10% dari kasus-kasus diare tersebut yang dibawa ke tenaga medis untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Hal ini disebabkan karena pengobatan/perawatan di rumah yang efektif (Karras, 2005).
Berbeda dengan negara maju, maka di negara yang berkembang yang tidak memili memiliki ki sumber sumber pengetahu pengetahuan an yang mencukupi mencukupi untuk untuk perawatan perawatan di rumah, rumah, maka angka kematiannya sangat tinggi. Sekitar 2 juta anak di seluruh dunia diperkirakan meninggal setiap tahunnya akibat penyakit diare akut ini, dan hal ini merupakan merupakan penyebab kematian kematian kedua kedua tersering tersering setelah, infeksi infeksi saluran saluran pernafasan (Frye, 2005).
Cara Cara penu penula lara ran n diar diare e pada pada umum umumny nya a adal adalah ah seca secara ra oro-fecal melalu melaluii 1) makan makanan an dan minum minuman an yang yang telah telah terkon terkontam tamina inasi si oleh oleh entero enteropat patoge ogen, n, 2) kontak kontak langs langsung ung tangan tangan dengan dengan pender penderita ita atau atau baranbaran-bar barang ang yang yang telah telah tercemar tinja penderita, atau tidak langsung melalui lalat. Di dalam bahasa Ingg Inggri ris s maka maka terd terdap apat at 4 F di dala dalam m cara cara penu penula lara ran n diar diare e ini ini yait yaitu u
food
(makanan), (makanan), feces (tinja), (tinja), finger (jari finger (jari tangan), tangan), and fly (lalat) fly (lalat) (Sunoto, 1991).
Faktor risiko terjadinya diare adalah faktor risiko yang dapat meningkatkan transmisi enteropatogen, diantaranya adalah 1) tidak cukup tersedianya air bersih, 2) tercemarnya air oleh tinja, 3) tidak ada/kurangnya sarana MCK, 4) higiene perorangan dan sanitasi lingkungan yang buruk, 5) cara penyimpanan dan penyediaan makan yang tidak higienis, dan 6) cara penyapihan bayi yang tidak baik (terlalu cepat disapih, terlalu cepat diberi susu botol, dan terlalu cepat diberi makanan padat). Selain itu terdapat pula beberapa faktor risiko pada pejamu (host) yang dapat meningkatkan kerentanan pejamu terhadap 3
entero enteropat patoge ogen n dianta diantaran ranya ya adalah adalah malnu malnutr trisi isi dan bayi bayi berat berat badan badan lahir lahir rendah rendah (BBLR), (BBLR), imunodef imunodefisie isiensi nsi atau imunodep imunodepresi resi,, rendahnya rendahnya kadar asam lambung, dan peningkatan motilitas usus.
Etiologi Penyebab Penyebab diare akut adalah sebagai berikut berikut ini (Mansjoer, (Mansjoer, 2000 ; & Sunoto, Sunoto, 1991) : 1) Infeksi Infeksi : virus, virus, bakteri bakteri,, dan parasit parasit.. a) Golo Golong ngan an viru virus s : Rotav Rotavir irus, us, Adenov Adenovir irus, us, Virus Virus Norwa Norwalk, lk, As Astro trovir virus, us,
Calicivirus, Coronavirus, Minirotavirus Minirotavirus.. b) Golongan bakteri : Shigella spp., Salmonella spp., Escherecia coli, Vibrio
cholera, Vibrio parahaemoliticus, Aeromonas hidrophilia, Bacillus cereus, Campyl Campylob obact acter er jejuni jejuni,,
Clostr Clostrid idium ium diffi difficil cile, e,
Clost Clostri ridiu dium m
perfri perfringe ngens, ns,
Staphylococcus aureus, Yersinia enterocolitica. enterocolitica. c) Golong Golongan an parasi parasit, t, protoz protozoa oa : Entamoeba Entamoeba histolyt histolytica, ica, Giardia Giardia lamblia, lamblia,
Balant Balantidi idium um
coli coli
;
cacing
perut
: Ascar Ascarias iasis, is, Trichu Trichuris ris truch truchiu iura, ra,
Strongiloides stercoralis ; jamur : Candida spp. spp. 2) Malabsorpsi : karbohidrat (intoleransi laktosa), lemak terutama trigliserida
rantai panjang, atau protein seperti beta-laktoglobulin. 3) Maka Makana nan n : maka makana nan n basi basi,, maka makana nan n bera beracu cun. n. Diar Diare e kare karena na kera keracu cuna nan n
makan makanan an terjad terjadii akiba akibatt dua dua hal yaitu yaitu makan makanan an menga mengandu ndung ng zat kimia kimia beracun atau makanan mengandung mikroorganisme yang mengeluarkan toksin, antara lain Clostridium Clostridium perfringens, Staphylococcus. Staphylococcus. 4) Alergi terhadap makanan : terutama disebabkan oleh Cow’s milk protein
sensitive enteropathy (CMPSE), (CMPSE), dan juga dapat disebabkan oleh makanan lainnya. 5) Imun Imunod odef efis isie iens nsi. i.
Diar Diare e akib akibat at imun imunod odef efis isie iens nsii ini ini seri sering ng terj terjad adii pada pada
penderita AIDS. 6) Psikolog Psikologis is : rasa rasa takut takut dan dan cemas. cemas.
Dari berbagai macam penyebab diare akut tersebut diatas, maka yang paling seri sering ng menj menjad adii peny penyeb ebab ab diar diare e akut akut apa apa anakanak-an anak ak adal adalah ah infe infeks ksii viru virus. s. Rotavirus dan adenovirus merupakan penyebab tersering diare akut pada anak
4
dibawah usia 2 tahun. Astrovirus dan calicivirus biasanya menginfeksi anakanak yang berusia dibawah tahun (Karras, 2005).
Berikut ini akan dibahas beberapa enteropatogen/penyebab diare akut spesifik yang dianggap merupakan penyebab diare yang utama : Rotavirus. Rotavirus pertama kali ditemukan oleh Bishop (1973) di Australia pada biopsi duodenum penderita diare dengan menggunakan mikroskop elektron. Ternyata kemudian Rotavirus ditemukan di seluruh dunia sebagai penyebab diare akut yang paling sering, terutama pada bayi dan anak usia 6-24 bulan. Di Indonesia, berdasarkan penelitian di beberapa Rumah Sakit di Jakarta, Yogyakarta, dan Bandung berkisar 40-60% diare akut disebabkan oleh Rotavirus.
Akibat infeksi Rotavirus ini pada usus terjadi kerusakan sel epitel mukosa usus, infeks feksii
sel sel-sel -sel
radan adang g
pad pada
lami amina
prop ropia,
pem pemend endekan ekan
jonj onjot
usu sus, s,
pembengkakan mitokondria, dan bentuk mikrovili (brush border) yang tidak teratur. Sebagai akibat dari semua ini adalah terjadinya gangguan absorpsi cairan/elektrolit pada usus halus dan juga akan terjadi gangguan pencernaan (dig (diges esti ti))
dari dari
maka makana nan n
teru teruta tama ma
karb karboh ohid idra ratt
kare karen na
defi defisi sien ensi si
enzi enzim m
disakaridase disakaridase akibat kerusakan epitel mukosa usus tadi.
Escherichia coli. E. coli coli meny menyeb ebab abka kan n seki sekita tarr 25 25% % diar diare e di nega negara ra berk berkem emba bang ng dan dan juga juga merupakan penyebab diare kedua setelah Rotavirus pada bayi dan anak. Pada saat ini telah dikenal 5 golongan E.coli yang dapat menyebabkan diare, yaitu ETEC (Enteropathogenic Escherichia coli), coli), EPEC (Enteropathogenic Eschericia coli), coli), EIEC (Enteroinvasive Eschericia coli), coli), EAEC (Enteroadherent Escherichia coli), coli), dan EHEC (Enterohemorrhagic (Enterohemorrhagic Escherichia coli). coli).
ETEC. EC.
ETEC ETEC
merup erupak akan an
peny penyeb ebab ab
utam tama
diare are
dehi dehid drasi asi
di
nega negarra
berkem berkemban bang. g. Trans Transmi misin sinya ya melal melalui ui makan makanan an (makan (makanan an sapiha sapihan/m n/maka akanan nan pendamping), dan minuman yang telah terkontaminasi. Pada ETEC dikenal 2 fakto faktorr virule virulen, n, yaitu yaitu 1) faktor faktor koloni kolonisas sasi, i, yang yang menyeb menyebabk abkan an ETEC ETEC dapat dapat melekat pada sel epitel usus halus (enterosit) dan 2) enterotoksin. Gen untuk fakt faktor or kolo koloni nisa sasi si dan dan ente entero roto toks ksin in terd terdap apat at dala dalam m plas plasmi mid, d, yang yang dapa dapatt 5
ditransmisikan ke bakteri E.coli lain. Terdapat 2 macam toksin yang dihasilkan oleh ETEC, yaitu toksin yang tidak tahan panas (heat (heat labile toxin = LT ) dan toksin yang tahan panas (heat (heat stable toxin = ST ). ). Toksin LT menyebabkan diare dengan jalan merangsang aktivitas enzim adenil siklase seperti halnya toksin kolera sehingga akan meningkatkan akumulasi cAMP, sedangkan toksin ST melalui enzim guanil siklase yang akan meningkatkan akumulasi akumulasi cGMP. Baik cAMP cAMP maupu maupun n cGMP cGMP akan akan menyeb menyebabk abkan an perang perangsan sangan gan sekre sekresi si cairan cairan ke lumen usus sehingga terjadi diare. Bakteri ETEC dapat menghasilkan LT saja, ST saja atau kedua-duanya. ETEC tidak menyebabkan kerusakan rambut getar (mik (mikro rovi vili li)) atau atau mene menemb mbus us muko mukosa sa us usus us halu halus s (inv (invas asif if). ). Diar Diare e bias biasan anya ya berlangsung terbatas antara 3-5 hari, tetapi dapat juga lebih lama (menetap, persisten).
EPEC. EPEC dapat menyebabkan diare berair disertai muntah dan panas pada bayi dan anak dibawah usia 2 tahun. Di dalam usus, bakteri ini membentuk kolo koloni ni mele meleka katt pada pada muko mukosa sa us usus us,, akan akan teta tetapi pi tida tidak k mamp mampu u mene menemb mbus us dind dindin ing g us usus us.. Mele Meleka katn tnya ya bakt bakter erii ini ini pada pada muko mukosa sa us usus us kare karena na adan adanya ya plasmid. Bakteri ini cepat berkembang biak dengan membentuk toksin yang melekat erat pada mukosa usus sehingga timbul diare pada bayi dan sering menimbulkan prolong menimbulkan prolong diarrhea terutama bagi mereka yang tidak minum ASI.
EIEC. EIEC biasanya apatogen, tetapi sering pula menyebabkan letusan kecil (KLB) diare karena keracunan makanan (food (food borne). borne). Secara biokimiawi dan serologis bakteri ini menyerupai Shigella spp., dapat menembus mukosa usus halus, berkembang biak di dalam kolonosit (sel epitel kolon) dan menyebabkan disentri basiler. Dalam tinja penderita, sering ditemukan eritrosit dan leukosit.
EAEC. EAEC merupakan golongan E.coli yang mampu melekat dengan kuat pada pada mukos mukosa a us usus us halus halus dan menyeb menyebabk abkan an peruba perubahan han morfo morfolog logis. is. Didug Diduga a bakteri ini mengeluarkan sitotoksin, dapat menyebabkan diare berair sampai lebih dari 7 hari ( prolonged prolonged diarrhea). diarrhea ).
EHEC EHEC.. EHEC EHEC meru merupa paka kan n E.co E.coli li sero seroti tipe pe 01 0157 57 : H7, H7, yang yang dike dikena nall dapa dapatt menye menyebab babkan kan koliti kolitis s hemor hemoragi agik. k. Transm Transmisi isinya nya melal melalui ui makan makanan, an, berupa berupa dagin daging g yang yang dima dimasak sak kurang kurang matang matang.. Diare Diarenya nya dis disert ertai ai sakit sakit perut perut hebat hebat 6
(kolik, kram) tanpa atau disertai sedikit panas, diare cair disertai darah. EHEC menghasilkan sitotoksin yang dapat menyebabkan edem dan perdarahan usus besar.
Shigella spp. Infe Infeks ksii Shig Shigel ella la pada pada manus anusia ia dapa dapatt meny menyeb ebab abkan kan kead keadaa aan n mula mulaii dari dari asimptomatik sampai dengan disentri hebat disertai dengan demam, kejangkejang, toksis, tenesmus ani, dan tinja yang berlendir dan darah. Golongan Shigel Shigella la yang yang serin sering g menye menyeran rang g manusi manusia a di daerah daerah tropis tropis adala adalah h Shigella dysentri, dysentri, Shigella Shigella flexnori flexnori,, sedangkan Shigella Shigella sonnei sonnei lebih sering terjadi di daerah sub tropis.
Patogenesi esis
terjadinya
diare
oleh
Shigella
spp.
Ini
adalah
karena
kemam kemampua puanny nnya a menga mengadak dakan an invasi invasi ke epitel epitel sel mukos mukosa a us usus. us. Disin Disinii dia berkemban berkembang g biak dan mengeluar mengeluarkan kan leksotoksi leksotoksin n yang bersifat bersifat merusak merusak sel (sitotoksin). Daerah yang sering diserang adalah bagian terminal dari ileum dan dan kolo kolon. n. Akib Akibat at inva invasi si dari dari bakt bakter erii ini ini terj terjad adii infi infilt ltra rasi si selsel-se sell PMN PMN dan dan kerusakan sel epitel mukosa sehingga timbul ulkus kecil-kecil di daerah invasi yang yang menyeb menyebabk abkan an sel-se sel-sell darah darah merah merah,, plasm plasma a prote protein, in, sel darah darah putih, putih, masuk ke dalam lumen usus dan akhirnya keluar bersama tinja.
Salmonella spp. Di dunia terdapat lebih dari 2000 spesies, namun hanya 6-10 jenis saja yang menyebabkan diare. Di dalam klinik, golongan Salmonella yang menyebabkan diare diare dikenal dikenal dengan dengan nama Nontyphoidal Salmonellosis Salmonellosis,, yang yang palin paling g sering sering meni menimb mbul ulka kan n diar diare e pada pada anak anak adal adalah ah S. Para Paraty typh phii A, B dan dan C. Bina Binata tang ng merupaka reservoir utama, oleh karena itu infeksi Salmonella spp. ini biasanya disebabkan oleh makanan yang berasal dari binatang, seperti daging, telur, susu, susu, dan makananmakanan-maka makanan nan daging daging dalam dalam kaleng. kaleng. Diare Diare yang disebabk disebabkan an Salmonella Salmonella spp, biasanya disertai dengan rasa mual, kram perut, dan panas.
Patogenesis Salmonella Salmonella spp. ini seperti halnya denan Shigella dapat melakukan invas invasii ke dalam dalam mukos mukosa a usus usus halus halus sehing sehingga ga juga juga dapat dapat dij dijum umpai pai adanya adanya lendir dan darah pada tinja. Akan tetapi Salmonellosis ini tidak menyebabkan ulkus seperti pada Shigella. 7
Vibrio cholera. Vibr Vibrio io choler cholera a pertam pertama a kali kali ditemu ditemukan kan oleh oleh Robert Robert Koch Koch tahun tahun 1883 1883 pada pada penderita kolera. Terdapat dua biotipe Vibrio cholera yaitu El Tor dan classic, serta serta dua seroti serotipe pe yaitu yaitu Ogawa Ogawa dan Inaba. Inaba. El Tor terken terkenal al menye menyebab babkan kan pandemi yang dimulai dari Sulawesi dan kemudian menyebab ke Asia, Afrika, Eropa, dan Amerika Utara.
Vibrio cholera mempunyai sifat yaitu tidak menyebabkan kerusakan mukosa usus dan mengeluarkan toksin yang menyebabkan diare. Vibrio cholera masuk ke dalam dalam lumen lumen usus usus melalu melaluii lamb lambung ung dan perana peranan n asam asam lambun lambung g akan akan menentukan seseorang apakah rentan terhadap diare atau tidak. Pada orang yang kadar asam lambungnya normal maka untuk dapat menimbulkan diare dibut dibutuhk uhkan an jumlah jumlah kuman kuman yang yang masuk masuk sebesa sebesarr 106, akan tetapi jika asam lambungnya kurang (pH menjadi lebih tinggi) maka jumlah 104 sudah dapat menimbulkan diare. Setelah kuman tersebut masuk ke dalam usus maka ia akan mengeluarkan toksin. Toksin yang dihasilkan oleh kuman kolera ini yaitu ente entero roto toks ksin in dan dan terd terdap apat at 2 jeni jenis s yait yaitu u komp kompon onen en A dan dan kom kompone ponen n B. Komponen B ini akan menempel pada reseptor yang ada a da di dinding sel mukosa usus yang disebut Gmi. Kemudian komponen A yang terlihat bersama dengan komponen B akan melakukan penetrasi ke dalam sel dan memisahkan diri dari Komp Kompon onen en B. Sela Selanj njut utny nya a di dala dalam m sel sel komp kompon onen en ini ini akan akan mera merang ngsa sang ng sensitifitas enzim adenil siklase dengan hasil selanjutnya akan meningkatkan akumulasi cAMP yang akan merangsang sekresi cairan isotonis dan klorida sehingga timbulah diare berair (Watery (Watery diarrhea). diarrhea).
Campylobacter jejuni. C.
jejuni
merupakan
penyeba ebab
5-10%
diare
di
dunia.
Di
Indonesia
prevalensinya sekitar 5,3%. Selain diare yang disertai dengan lendir dan darah, juga terdapat gejala sakit perut disekitar pusat, yang kemudian menjalar ke kanan bawah dan rasa nyerinya menetap di tempat tersebut (seperti pada apendisitis akut). C. jejuni mengeluarkan 2 macam toksin yaitu sitotoksin dan toksin LT.
8
Tempat infeksi yang paling sering dari C. jejuni ini adalah jejenum, ileum, dan colon. Terdapat kelainan pada mukosa usus, peradangan, edema, pembesaran kelenjar limfe mesenterium dan adanya cairan bebas di cavum peritonei. Jonjot usus halus ditemukan memendek dan melebar tetapi tidak konsisten. Ileum mengalami nekrosis hemoragik karena invasi bakteri ke dinding usus sehingga pada tinja dapat ditemukan adanya darah dan sel-sel radang.
Yersinia enterokolitika Yersinia enterokolitika enterokolitika merupakan bakteri baru sebagai penyebab diare dan telah telah banyak banyak dil dilapo aporka rkan n di berbag berbagai ai negara negara di Eropa Eropa dan Ameri Amerika ka Utara. Utara. Patogenesis terutama oleh strain serotipe 03.08809 dengan melakukan invasi ke dalam mukosa usus, membentuk plasmid perantara dan enterotoksin yang tahan tahan panas panas (ST) (ST) dan dapat dapat mengak mengaktif tifkan kan enzim enzim guani guanilat lat sikla siklase se sehin sehingga gga terj erjadi adi
aku akumulasi asi
cGMP cGMP
pada pada
sel sel
sehi ehingga ngga
akan akan
terj erjadi adi
diar diare. e.
Pada ada
pemeriksaan histologis terdapat abses-abses kecil di daerah plaque Peyeri dan nodu nodula la
limp limpha hati tisi si..
Pada Pada
bebe bebera rapa pa
pend pender erit ita a
meny menyeb ebab abka kan n
limf limfad aden enit itis is
mesenterikum dan ileutis.
Entamoeba histolytica Entamoeba histolytica terseb tersebar ar di selur seluruh uh dunia. dunia. Inside Insidensi nsinya nya rendah rendah dan sering terjadi overdiagnosis sehingga pengobatannya juga sering berlebihan (misaln (misalnya ya penggunaan penggunaan enterovio enterovioform form). ). Insidensi Insidensi pembawa kista kista pada anak (carrier ) sekitar 5% saja tetapi sebagian besar (90%) asimptomatik dan hanya sebagian kecil (10%) saja yang menjadi sakit. Diare biasanya berlendir disertai darah, darah, terken terkenal al dengan dengan nama nama disen disentri tri amoeb amoeba. a. Gejala Gejalanya nya yang yang menco mencolo lok k adalah tenesmusnya. Penularan biasanya melalui makanan atau air (minuman) yang yang tercem tercemar ar oleh oleh parasi parasitt Entamoeba histolytica, histolytica, terken terkenal al menyeb menyebabk abkan an ulkus yang menggaung, dan dapat menyebabkan abses hati.
Cryptosporodium Cryptosporodium pada pada saat saat ini ini sedan edang g pop populer uler dan dan diang anggap gap sebag ebagai ai penyebab diare terbanyak yang disebabkan oleh parasit. Dahulu dikenal hanya patogen pada binatang saja. Cryptosporodium merupakan golongan coccidium, c occidium, sering sering menyebabk menyebabkan an diare diare pada manusia manusia yang menderit menderita a imunodef imunodefisie isiensi, nsi, misa misaln lnya ya pada pada pend pender erit ita a AIDS AIDS.. Di nega negara ra berk berkem emba bang ng Cryptosporodium 9
merupakan 4-11% penyebab diare pada anak. Penularan melalui oro-fekal dan biasanya diare bersifat akut. Mulainya karena terjadi kerusakan mukosa usus oleh perlekatan parasit pada mikrovilus enterosit, sehingga terjadi gangguan absorpsi makanan.
Patogenesis Virus. Virus. Virus terbanyak penyebab diare adalah rotavirus, selain itu juga dapat disebabkan oleh adenovirus, enterovirus, astrovirus, minirotavirus, calicivirus, dan sebagainya. Garis besar patogenesisnya sebagai berikut ini. Virus masuk ke dalam traktus digestivus bersama makanan dan/atau minuman, kemudian berkembang biak di dalam usus. Setelah itu virus masuk ke dalam epitel usus halus dan menyebabkan kerusakan bagian apikal vili usus halus. Sel epitel usus halus bagian apikal akan diganti oelh sel dari bagian kripta yang belum matang, berbentuk kuboid atau gepeng. Akibatnya sel-sel epitel ini tidak dapat berfungsi untuk menyerap air dan makanan. Sebagai akibat lebih lanjut akan terj erjadi adi
diare are
osm osmotik. tik.
Vil Vili
usu us us
kem kemudian dian
akan akan
memend endek
sehi sehin ngga gga
kemampuannya untuk menyerap dan mencerna makananpun akan berkurang. Pada saat inilah biasanya diare mulai timbul. Setelah itu sel retikulum akan melebar, dan kemudian akan terjadi infiltrasi sel limfoid dari lamina propria, untuk mengatasi infeksi sampai terjadi penyembuhan (Sunoto, 1991).
Bakteri. Bakteri . Patogenesis terjadinya diare oleh karena bakteri pada garis besarnya adalah sebagai berikut. Bakteri masuk ke dalam traktus digestivus, kemudian berkembang biak di dalam traktus digestivus tersebut. Bakteri ini kemudian menge mengelu luark arkan an toksi toksin n yang yang akan akan merang merangsan sang g epitel epitel usus usus sehing sehingga ga terjad terjadii peningkat peningkatan an aktivitas aktivitas enzim adenili adenili siklase siklase (bila (bila toksin toksin bersifat bersifat tidak tidak tahan tahan panas, disebut labile toxin = LT) atau enzim guanil siklase (bila toksin bersifat tahan tahan panas panas atau atau dis disebu ebutt stable stable toxin toxin = ST). ST). Sebaga Sebagaii akibat akibat pening peningkat katan an aktiv aktivita itas s enzim enzim-en -enzi zim m ini akan akan terjad terjadii penin peningka gkatan tan cAMP cAMP atau atau cGMP, cGMP, yang yang mempunya mempunyaii kemampua kemampuan n merangsan merangsang g sekresi sekresi klorida, klorida, natrium, natrium, dan air dari dalam dalam sel ke lumen lumen usus usus (sekre (sekresi si cairan cairan yang yang isoto isotonis nis)) serta serta mengh menghamb ambat at absorpsi natrium, klorida, dan air dari lumen usus ke dalam sel. Hal ini akan menyebabk abkan
peningkatan
(hip hipero erosmol smoler er). ).
Kemud emudiian
tekanan akan kan
osmotik
ter terjadi adi
di
dalam
hip hiperp erperis erista talltik tik
lumen usu us us
usus unt untuk
mengeluarkan cairan yang berlebihan di dalam lumen usus tersebut, sehingga 10
cairan dapat dialirkan dari lumen usus halus ke lumen usus besar (kolon). Dalam keadaan normal, kolon seorang anak dapat menyerap sebanyak hingga 4400 ml cairan sehari, karena itu produksi atau sekresi cairan sebanyak 400 ml seha sehari ri belu belum m
menye enyeba babk bkan an diar diare. e. Bila Bila kem kemampu ampuan an peny penyer erap apan an kolo kolon n
berkurang berkurang,, atau sekresi sekresi cairan cairan melebihi melebihi kapasitas kapasitas penyerapa penyerapan n kolon, kolon, maka akan terjadi diare. Pada kolera sekresi cairan dari usus halus ke usus besar dapat mencapai 10 liter atau lebih sehari. Oleh karena itu diare pada kolera biasa biasanya nya sangat sangat hebat, hebat, suatu suatu keadaa keadaan n yang yang dis disebu ebutt sebaga sebagaii diare diare profus profus (Sunoto, 1991). Secara umum golongan bakteri yang menghasilkan cAMP akan menyebabkan diar diare e yang yang lebi lebih h heba hebatt diba diband ndin ingk gkan an deng dengan an golo golong ngan an bakt bakter erii lain lain yang yang menghasilkan cGMP. Golongan kuman yang mengandung LT dan merangsang pembentukan cAMP, diantaranya adalah V. Cholera, ETEC, Shigella spp., dan Aer Aerom omon onas as
spp sp p.
Sedangkan
yang
mengandung
ST
dan
merangsang ang
pemben pembentuk tukan an cGMP cGMP adalah adalah ETEC ETEC,, Camp Campyl ylob obac acte terr sp sp., ., Yers Yersin inia ia sp sp., ., dan Staphylococcus sp. sp.
Menuru Menurutt mekani mekanism sme e terjad terjadin inya ya diare, diare, maka maka diare diare dapat dapat dibag dibagii menjad menjadii 3 bagian besar yaitu (Alfa): 1) Diare Diare sekret sekretor orik ik 2) Diare invasif/dysentriform invasif/dysentriform diarrhae
3) Diar Diare e osmo osmoti tik k
Diare Sekretorik Diare sekretorik adalah diare yang terjadi akibat aktifnya enzim adenil siklase. Enzim Enzim ini selanjutnya selanjutnya akan mengubah mengubah ATP menjadi menjadi cAMP. cAMP. Akumulas Akumulasii cAMP intrasel akan menyebabkan sekresi aktif ion klorida, yang akan diikuti secara posi positi tiff ileh ileh air, air, natr natriu ium, m, kaliu kaliumm mm dan dan bika bikarb rbon onat at ke dala dalam m lume lumen n us usus us sehingga terjadi diare dan muntah-muntah sehingga penderita cepat jatuh ke dalam keadaan dehidrasi.
Pada anak, diare sekretorik ini sering disebabkan oleh toksin yang dihasilkan oleh oleh
mikro ikroor orga gani nism sme e
Vibr Vibrio io,,
ETEC ETEC,,
Shig Shigel ella la,,
Clos Clostr trid idiu ium m,
Salm Salmon onel ella la,,
Campylobacter. Toksin yang dihasilkannya tersebut akan merangsang enzim
11
adenil siklase, selanjutnya enzim tersebut akan mengubah ATP menjadi cAMP. Diare sekretorik pada anak paling sering disebabkan oleh kolera.
Gejala dari diare sekretorik ini adalah 1) diare yang cair dan bila disebabkan oleh oleh vibrio vibrio biasan biasanya ya hebat hebat dan berbau berbau amis, amis, 2) munta muntah-m h-munt untah, ah, 3) tidak tidak disertai dengan panas badan, dan 4) penderita biasanya cepat jatuh ke dalam keadaan dehidrasi.
Diare Invasif Diare Diare invasif invasif adalah adalah diare diare yang terjadi akibat akibat invasi invasi mikroorg mikroorganism anisme e dalam dalam mukos mukosa a usus usus sehin sehingga gga menim menimbul bulkan kan kerus kerusaka akan n pada pada mukos mukosa a us usus. us. Diare Diare inva invasi siff
ini ini
dise diseba babk bkan an
Cam Campylo pyloba bact cter er,,
EIEC EIEC,,
oleh oleh
Rota Rotavi viru rus, s,
Yers Yersin inia ia), ),
para parasi sitt
bakt bakter erii (amo (amoeb eba) a)..
(Shi (Shige gell lla, a, Diare iare
Salm Salmon onel ella la,, inva invasi siff
yang yang
disebabkan oleh bakteri dan amoeba menyebabkan tinja berlendir dan sering disebut sebgai dysentriform diarrhea. diarrhea.
Di dalam usus pada shigella, setelah kuman melewati barier asam lambung, kuman masuk ke dalam usus halus dan berkembang biak sambil mengeluarkan ente entero roto toks ksin in..
Toks Toksin in ini ini
akan akan mera merang ngsa sang ng enzi enzim m
aden adenil il sikl siklas ase e
untu untuk k
mengubah ATP menjadi cAMP sehingga terjadi diare sekretorik. Selanjutnya kuman kuman ini ini dengan dengan bantua bantuan n perist peristalt altik ik usus usus sampai sampai di usus usus besar/ besar/kol kolon. on. Di kolon, kuman ini bisa keluar bersama tinja atau melakukan invasi ke dalam mukosa kolon sehingga terjadi kerusakan mukosa berupa mikro-mikro ulkus yang disertai dengan serbukan sel-sel radang PMN dan menimbulkan gejala tinja berlendir dan berdarah.
Gejala dysentriform diarrhea adalah 1) tinja berlendir dan berdarah biasanya b.a.b sering tapi sedikit-sedikit dengan peningkatan panas badan, tenesmus ani, nyeri abdomen, dan kadang-kadang prolapsus ani, 2) bila disebabkan oleh amoeb amoeba, a, sering seringkal kalii menjad menjadii kronis kronis dan menin meningga ggalka lkan n jarin jaringan gan parut parut pada pada kolon/rektum, kolon/rektum, disebut amoeboma.
Mekanisme diare oleh rotavirus berbeda dengan bakteri yang invasif dimana diare oleh rotavirus tidak berdarah. Setelah rotavirus masuk ke dalam traktus digestivus bersama makanan/minuman tentunya harus mengatasi barier asam 12
lambung, kemudian berkembang biak dan masuk ke dalam bagian apikal vili usus halus. Kemudian sel-sel bagian apikal tersebut akan diganti dengan sel dari bagian kripta yang belum matang/imatur berbentuk kuboid atau gepeng. Karn Karna a imat imatur ur,, selsel-se sell ini ini tida tidak k dapa dapatt berf berfun ungs gsii untu untuk k meny menyer erap ap air air dan dan makanan sehingga terjadi gangguan absorpsi dan terjadi diare. Kemudian vili usus memendek dan kemampuan absorpsi akan bertambah terganggu lagi dan diare diare akan akan bertam bertambah bah hebat. hebat. Selain Selain itu sel-se sel-sell yang yang imatu imaturr terseb tersebut ut tidak tidak dapat menghasilkan enzim disakaridase. Bila daerah usus halus yang terkena cukup luas, maka akan terjadi defisiensi enzim disakaridase tersebut sehingga akan terjadilah diare osmotik.
Gejala diare yang disebabkan oleh rotavirus adalah 1) paling sering pada anak usia us ia diba dibawa wah h 2 tahu tahun n deng dengan an tinj tinja a cair cair,, 2) seri sering ngka kali li dise disert rtai ai deng dengan an peningkatan panas badan dan batuk pilek, 3) muntah.
Diare Osmotik Diare osmotik adalah diare yang disebabkan karena tingginya tekanan osmotik pada lumen usus sehingga akan menarik cairan dari intra sel ke dalam lumen usus, sehingga terjadi diare berupa watery diarrhea. diarrhea. Paling sering terjadinya diare osmotik ini disebabkan oleh malabsorpsi karbohidrat.
Monosakarida Monosakarida biasanya diabsorpsi baik oleh usus secara pasif maupun transpor aktif aktif dengan dengan ion ion Natri Natrium um.. Sedang Sedangkan kan disak disakari arida da harus harus dihidr dihidrol olisa isa dahul dahulu u menja menjadi di monos monosaka akari rida da oleh oleh enzim enzim disak disakari aridas dase e yang yang dihas dihasil ilkan kan oleh oleh sel mukosa. Bila terjadi defisiensi enzim ini maka disakarida tersebut tidak dapat diabsorpsi sehingga menimbulkan menimbulkan osmotic load dan load dan terjadi diare.
Disa Disaka kari rida da atau atau karb karboh ohid idra ratt yang yang tida tidak k dapa dapatt diab diabso sorp rpsi si ters terseb ebut ut akan akan difer difermen mentas tasik ikan an di flora flora usus usus sehin sehingga gga akan akan terjad terjadii asam asam laktat laktat dan gas hidr hidrog ogen en.. Ad Adan anya ya gas gas ini ini terl terlih ihat at pada pada peru perutt pend pender erit ita a yang yang kem kembung bung (abdominal distention), pH tinja asam, dan pada pemeriksaan dengan klinites terl terlih ihat at posi positi tif. f. Perl Perlu u diin diinga gatt bahw bahwa a enzi enzim m amil amilas ase e pada pada bayi bayi,, baru baru akan akan terbentuk sempurna setelah bayi berusia 3-4 bulan. Oleh sebab itu pemberian makanan tambahan yang mengandung karbohidrat kompleks tidak diberikan sebelum usia 4 bulan, karena dapat menimbulkan menimbulkan diare osmotik. 13
Gejala Gejala dari dari diare diare osmoti osmotik k adalah adalah 1) tinja tinja cair/ cair/wat watery ery diarr diarrhae hae akan akan tetapi tetapi biasa biasanya nya tidak tidak seprog seprogres resif if diare diare sekret sekretor orik, ik, 2) tidak tidak dis disert ertai ai dengan dengan tanda tanda klinis umum seperti panas, 3) pantat anak sering terlihat merah karena tinja yang asam, 4) distensi abdomen, 5) pH tinja asam dan klinitest positif. Bentuk yang yang palin paling g sering sering dari dari diare diare osmoti osmotik k ini adalah adalah intol intolera eransi nsi laktos laktosa a akibat akibat defisiensi enzim laktase yang dapat terjadi karena adanya kerusakan mukosa usus. Dilaporkan kurang lebih sekitar 25-30% dari diare oleh rotavirus terjadi intoleransi laktosa. Tabel 1. Karakteristik Tinja dan d an Menentukan Asalnya Karakteristi Usus Kecil Usus Besar k Tinja Tampilan Watery Mukoid dan/atau berdarah Volume Banyak Sedikit Frekuensi Meningkat Meningkat Dara Darah h Kemu Kemung ngki kina nan n posi positi tiff teta tetapi pi Kemungkinan darah segar tidak pernah darah segar pH Kemungkinan <5,5 >5,5 Substansi Kemungkinan positif Negatif pereduksi WBC < 5 / LPK Kemungkinan > 10 /LPK Serum WBC Normal Kemungkinan leukositosis (bandemia) Organism Organisme e Virus Virus (Rotavir (Rotavirus, us, Adenoviru Adenovirus, s, Bakteri invasif (E.coli, Calicivi Calicivirus, rus, Astrovir Astrovirs, s, Norwalk Norwalk Shigella Shigella sp., Salmonel Salmonella la sp., virus) Campyl Campyloba obacte cterr sp, Yersin Yersinia ia sp., Aeromonas sp, Plesiomonas sp) Toksin bakteri (E.coli, C. Toksi Toksin n bakter bakterii (Clost (Clostri ridi dium um perfringens, Vibrio spesies) difficile Parasit (Giardia sp., Parasit (Entamoeba Cryptosporodium Cryptosporodium sp.) histolytica) Tabel 2. Organisme Penyebab Diare dan Gejala yang Sering Timbul Organisme
Inkubasi
Durasi
Muntah
Dema m
Nyeri Abdominal
Rotavirus
1-7 hari
4-8 hari
Ya
Rendah
Tidak
Adenovirus
8-10 hari
5-12 hari
Delayed
Rendah
Tidak
Norwalk virus
1-2 hari
2 hari
Ya
Tidak
Tidak
Astrovirus
1-2 hari
4-8 hari
+/-
+/-
Tidak
14
Calicivirus
1-4 hari
4-8 hari
Ya
+/-
Tidak
None
0-2 minggu
+/-
+/-
Tidak
Campylobacter species
2-4 hari
5-7 hari
Tidak
Ya
Ya
C difficile
Variable
Variable
Tidak
Sedikit
Sedikit
C perfringens
Minimal
1 day
Ringan
Tidak
Ya
Enterohemorrhagi c E coli
1-8 hari
3-6 hari
Tidak
+/-
Ya
Enterotoxigenic E coli
1-3 hari
3-5 hari
Ya
Rendah
Ya
Plesiomonas species
None
0-2 mg
+/-
+/-
+/-
Salmonella species
0-3 hari
2-7 hari
Ya
Ya
Ya
Shigella species
0-2 hari
2-5 hari
Tidak
High
Ya
Vibrio species
0-1 hari
5-7 hari
Ya
Tidak
Ya
Yersinia enterocolitica
None
1-46 hari
Ya
Ya
Ya
Giardia species
2 mg
1+ minggu
Tidak
Tidak
Ya
Cryptosporidium species
5-21 hari
Bulan
Tidak
Rendah
Ya
Entamoeba species
5-7 hari
1-2+ mg
Tidak
Ya
Tidak
Aeromonas species
Tabel 3. Organisme Yang Menyebabkan Keracunan Makanan Riwayat Makanan Susu Telur Daging
Organisme Campylobacter and Campylobacter and Salmonella species Salmonella species C perfringens, Aeromonas, Campylobacter, and 15
Salmonella Salmonella species Daging Sapi
Enterohemorrhagic E coli
Poutry
Campylobacter species Campylobacter species
Babi
C perfringens, Y enterocolitica
Seafood
Astrovirus, Aeromonas, Astrovirus, Aeromonas, Plesiomonas, Plesiomonas, and Vibrio species
Oysters
Calicivirus, Plesiomonas and Vibrio species
Sayuran
Aeromonas species, C perfringens
Tabel 4. Organisme yang Berhubungan Dengan Perjalanan Foreign Travel History
Organism
Nonspecific
Enterotoxigenic E coli, Aeromonas, Giardia, Plesiomonas, Salmonella, Salmonella, and Shigella species
Underdeveloped tropics
C perfringens
Africa
Entamoeba species, Vibrio cholerae
South and Central America
Entamoeba species, V cholerae
Asia
V cholerae
Australia Australia – Canada Europe
Yersinia species
India
Entamoeba species, V cholerae
Japan Mexico New Guinea
Vibrio parahaemolyticus parahaemolyticus Aeromonas, Entamoeba, Plesiomonas, Plesiomonas, and Yersinia sp. Clostridium species
Fisiologi dan Patofisiologi Peny Penyer erap apan an cair cairan an di usus usus halu halus s. Dala Dalam m kead keadaa aan n norm normal al,, us usus us halu halus s mampu menyerap cairan sebanyak 7-8 liter sehari, sedangkan usus besar 1-2 liter sehari. Penyerapan air oleh usus halus ditentukan oleh perbedaan antara tekanan osmotik di lumen usus dan didalam sel, terutama yang dipengaruhi 16
oleh oleh konsen konsentra trasi si natri natrium um.. Penyer Penyerapa apan n natri natrium um ke dalam dalam entero enterosit sit dapat dapat melalui tiga cara yaitu 1) berpasangan dengan ion klorida, atau bahan nonelektrolit seperti glukosa, asam amino, peptida, dll, 2) pertukaran dengan ion hidrogen, 3) pasif melalui ruang intraseluler (tight (tight junction), junction), yang dengan cara ini hanya sebagian kecil saja yang dapat diserap.
Setelah masuk ke dalam enterosit , natrium ini akan dikeluarkan melalui enzim Na-K-ATPase (terdapat di membran basolateral) ke dalam ruang intraseluler dan selanjutnya diteruskan ke dalam pembuluh darah. Di dalam ileum dan kolon, cairan klorida diserap melalui pertukaran dengan cairan bikarbonat.
Sekresi cairan di usus halus. Proses sekresi merupakan kebalikan dari proses absorp absorpsi. si. Penyer Penyerapa apan n pasang pasangan an NaCl NaCl akan akan menin meningka gkatka tkan n anion anion klori klorida da di dalam sel kripta dan pada waktu yang bersamaan natrium akan dikeluarkan dari sel kripta dengan bantuan enzim Na-K-ATPase. Sekresi klorida di dalam sel kripta dapat pula ditingkatkan dengan adanya intracellular intracellular messenger (berupa messenger (berupa cyclic nucleotide, nucleotide, misalnya cAMP, cGMP, yang dapat menyebabkan peninggian permeabilitas permeabilitas sel kripta) sehingga klorida dengan mudah keluar ke lumen usus.
Dalam alam
kead keadaa aan n
norm normal al
usus us us
besa besarr
dapa dapatt
menin eningk gkat atka kan n
kem kemampu ampuan an
peny penyer erap apan anny nya a samp sampai ai 44 4400 00 ml seha sehari ri,, bila bila terj terjad adii sekr sekres esii cair cairan an yang yang berlebihan dari usus halus (ileosekal). Bila sekresi cairan melebihi 4400 ml maka usus besar tidak mampu mampu menyerap menyerap seluruhnya seluruhnya lagi, lagi, selebihn selebihnya ya akan dikeluarkan bersama tinja dan terjadilah diare. Diare dapat juga terjadi karena terbatasnya kemampuan penyerapan usus besar pada keadaan sakit, misalnya kolitis, atau terdapat penambahan ekskresi cairan pada penyakit usus besar, misalnya karena virus, disentri basiler, ulkus, tumor, dsb. Dengan demikian, dapat dimengerti bahwa setiap perubahan mekanisme normal absorpsi dan sekresi di dalam usus halus maupun usus besar (kolon), dapat menyebabkan diare, kehilangan cairan, elektrolitm, dan akhirnya dehidrasi.
Secara garis besar diare dapat disebabkan oleh diare sekretorik, diare osmotik, peningkat peningkatan an motilit motilitas as usus, dan defisiensi defisiensi imun terutama terutama SIgA. SIgA. Penjelasa Penjelasan n mengenai mekanisme dari hal-hal tersebut semuanya telah dijelaskan pada uraian diatas pada referat ini. 17
Seba Sebaga gaii akib akibat at dari dari diar diare e akut akut ters terseb ebut ut diat diatas as maka maka akan akan terj terjad adii halhal-ha hall sebagai berikut : 1) Dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit dan dan asam basa 2) Gangguan Gangguan sirkulas sirkulasii darah darah 3) Hipo Hipogl glik ikem emia ia 4) Gang Ganggu guan an gizi gizi..
Dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa. Sebagai akibat diare adalah tubuh akan kehilangan cairan dan elektrolit yang dikenal dengan nama dehidrasi. Dehidrasi ini terjadi karena k arena 1) hilangnya cairan melalui tinja atau muntah (conco (concomita mitant nt water losses losses)) selama selama diare/mu diare/muntah ntah berlangsung. CWL ini banyaknya bervariasi tergantung dari berat ringannya penyakit. Diperkirakan jumlahnya sekitar 25-30 ml/kgBB/24 jam, 2) kehilangan cairan cairan melalu melaluii pernaf pernafasa asan, n, kering keringat, at, dan urin urin (insensibl insensible e water losses losses), ), 3) besarnya jumlah kehilangan cairan ( previous previous water losses). losses).
Kehi Kehila lang ngan an cair cairan an yang yang norm normal al (normal normal water water losse losses s) adalah adalah banyak banyaknya nya kehilangan cairan/elektrolit melalui pernafasan, keringat, urin, tergantung dari umur. Maki Makin n muda uda anak anak maki akin bany anyak keh kehilang angan cair airan dan maki akin bertambah umur makin berkurang Selain itu NWL juga dipengaruhi oleh suhu tubuh, makin tinggi suhu tubuh maka akan bertambah kehilangan cairannya. Setiap kenaikan suhu 1°C diatas normal (37°C) akan menambah hilangnya cairan sebanyak 10 ml. Tabel 5. Penilaian Derajat Dehidrasi Penilaian A B 1. Lihat : Keadaan umum Baik sadar *Gelisah rewel Mata Normal Cekung Air Mata Ada Tidak ada Mulut dan Lidah Basah Kering Rasa Haus Minum biasa, *Haus ingin tidak haus minum banyak
2. Periks Periksa a Turgo Turgorr Kembali cepat Kulit 3. Hasil Tanpa dehidrasi
C
*Lesu/lunglai/tdk sadar Sangat cekung, kering Tidak ada Sangat kering *Malas minum/tdk minum/tdk bisa minum *Kembali lambat *Kembali sangat lambat Dehidrasi Ringan/ Dehidrasi Berat
18
Pemeriksaan
4. Ter Terapi api
Renca encan na Terap erapii A
Sedang Bila ada 1 tanda * dita ditam mbah bah 1 atau atau lebih tanda lain Renca encan na Terap erapii B
Bila ada 1 tanda * dita ditam mbah bah 1 atau atau lebih tanda lain Renca encan na Terap erapii C
Gejala dan tanda dari dehidrasi tersebut diatas adalah rasa haus, menurunnya turgor kulit, mukosa mulut kering, mata cekung, air mata tidak ada, ubun-ubun besar yang cekung pada bayi, oliguria yang dapat berlanjut menjadi anuria, hipotensi, takikardia, dan menurunnya kesadaran.
Ganggu Gangguan an keseim keseimban bangan gan elektr elektrol olit. it. Tonisi Tonisitas tas dari dari plasm plasma a sebagi sebagian an besar besar ditentukan oleh natrium. Dehidrasi dapat dibagi menjadi 3 menurut tonisitas plasma yaitu : 1) Dehid Dehidras rasii isoton isotonik/ ik/iso isonat natrem remik ik bil bila a kadar kadar Na plasm plasma a 130-15 130-150 0 mEq/L mEq/L.. Dalam praktek di klinik dehidrasi inilah yang terbanyak. 2) Dehidrasi hipotonik, bila Na Na plasma plasma < 130 mEq/L. mEq/L. 3) Dehidras Dehidrasii hipertoni hipertonik, k, bila Na plasma plasma > 150 mEq/L. mEq/L.
Selain perubahan kadar Na plasma juga kalium dapat mengalami perubahan karena kalium banyak keluar pada tinja. Pada diare biasa sebesar 26 mEq/L dan dan pada pada kole kolera ra 96 mEq/L Eq/L sehi sehing ngga ga dapa dapatt terj terjad adii hipo hipokal kalem emia ia,, namu namun n penurunan kalium pada plasma ini biasanya akan diganti dengan kalium yang terdapat pada cairan intraseluler, dengan tentunya kadar kalium intraseluler akan akan menuru menurun. n. Secara Secara sin singka gkatny tnya a maka maka ganggu gangguan an elektr elektroli olitt yang yang serin sering g terj erjadi adi
pada ada
kead eadaan aan
diar diare e
adal adalah ah
hipo hipon natr atremi emia
(Na
<
130m 13 0mE Eq/L) q/L),,
hipernatremia hipernatremia (Na >150mEq/L), dan hipokalemia (K < 3 mEq/L)
Gang Ganggu guan an asam asam basa basa.. Akib Akibat at kehi kehila lang ngan an cair cairan an yang yang bany banyak ak pada pada diar diare e tersebut diatas maka akan terjadi hemokonsentrasi/hipoksia. Akibat hipoksia maka aka jari jaring ngan an akan akan terj terjad adii
metab etabol olis isme me seca secara ra anae anaero robi bik k
yang yang akan akan
meng mengha hasi silk lkan an prod produk uk asam asam lakt laktat at yang yang sela selanj njut utny nya a akan akan meny menyeb ebab abka kan n keadaan asidosis respiratorik/metabolik. Tanda-tanda asidosis tersebut dapat terlihat berupa pernafasan cepat dan dalam (Kussmaul).
19
Akibat Akibat lain lain dari dari keadaa keadaan n diare diare adalah adalah keluar keluarnya nya bikar bikarbo bonat nat melalu melaluii tinja, tinja, akibat akibatnya nya pH darah darah akan akan menuru menurun n bila bila badan badan tidak tidak menga mengadak dakan an koreks koreksii dengan jalan mengeluarkan CO2 melalui paru-paru. Sebagai akibat diare yang hebat dan tubuh tidak sanggup mengadakan kompensasi lagi, maka terjadilah asidos asidosis is metab metabol olik, ik, dan mungk mungkin in akan akan diperb diperbera eratt lagi lagi bil bila a terjad terjadii ketosi ketosis, s, oliguria atau anuria dan penimbunan asam laktat karena terjadinya hipoksia pada jaringan tubuh.
Ganaguan sirkulasi Sebagai akibat kehilangan cairan tubuh lebih dari 10% berat badan (dehidrasi bera berat) t) akan akan terj terjad adii gang ganggu guan an sirk sirkul ulas asii dan dapa dapatt terj terjad adii sy syok ok.. Hal Hal ini ini disebabka disebabkan n cairan cairan ekstrasel ekstraseluler uler banyak banyak berkurang berkurang (hipovol (hipovolemik emik)) sehingga sehingga perf perfus usii dara darah h ke jari jaring ngan an berk berkur uran ang, g, deng dengan an akib akibat at hipo hipoks ksia ia yang yang akan akan menam menambah bah beratn beratnya ya asidos asidosis is metabo metaboli lik, k, penuru penurunan nan kesada kesadaran ran,, dan dapat dapat menimbulkan menimbulkan kematian bila tidak segera ditangani dengan baik.
Hipoglikemia Hipoglikemia biasanya dapat terjadi pada anak yang menderita diare dan lebih sering lagi bila sebelumnya menderita gangguan gizi (KEP). Sebab yang pasti belum diketahui tapi kemungkinanya adalah 1) gangguan proses glikogenolisis, 2) ganggu gangguan an penyi penyimpa mpanan nan gliko glikogen gen pada pada hati, hati, 3) ganggu gangguan an absor absorpsi psi dan diges digesti ti karboh karbohid idrat rat teruta terutama ma pada pada KEP di mana mana terjad terjadii atropi atropi jonjo jonjorr usus. usus. Akibat dari hipoglikemia ini cairan ekstraseluler akan menjadi hipotonik dengan kompen kompensas sasii air akan akan masuk masuk ke dalam dalam cairan cairan intra intrasel selule ulerr sehing sehingga ga terjad terjadii edema edema sel-se sel-sell otak otak yang yang dapat dapat memb memberi erikan kan gejala gejala penuru penurunan nan kesada kesadaran ran,, kejang-kejang.
Gangguan gizi Ganggu Gangguan an gizi gizi biasa biasanya nya terjad terjadii akibat akibat diare diare dimana dimana pember pemberian ian makan makanan an sela selama ma saki sakitt dihe dihent ntik ikan an.. Sela Selain in itu itu akib akibat at infe infeks ksii us usus us terj terjad adii gang ganggu guan an abso absorp rpsi si
teru teruta tama ma
lakt laktos osa a
kare karena na
terj terjad adin inya ya
defi defisi sien ensi si
enzi enzim m
lakt laktas ase, e,
akibatnya pemberian susu dengan laktosa tinggi akan menambah beratnya diare. Pada anak yang sebelumnya sudah menderita KEP akan memperberat kead keadaa aan n KEP KEP nya, nya, yang yang dala dalam m fase fase sela selanj njut utny nya a akan akan memp memper erbe bera ratt pula pula diarenya. 20
Pemeriksaan Fisik Dari Dari hasil hasil pemeri pemeriksa ksaan an fis fisik ik pada pada pender penderit ita a diare diare maka maka dapat dapat ditemu ditemukan kan beberapa hal, antara lain adalah sebagai berikut ini : 1) Dehi Dehidr dras asi. i.
Dehid ehidra rasi si merup erupak akan an hal hal
yang yang utam utama a
seba sebaga gaii
peny penyeb ebab ab
kesakitan kesakitan dan kematian, kematian, sehingga sehingga perlu perlu dilakukan dilakukan penilaian penilaian pada setiap setiap pasien pasien akan tanda, tanda, gejala, gejala, dan tingkat tingkat keparahan keparahan dehidrasi dehidrasinya. nya. Letargi, Letargi, penu penuru runa nan n
kesa kesada dara ran, n, ubun ubun-u -ubu bun n
besa besarr yang yang menc mencek ekun ung, g, memb membra ran n
mukos mukosa a yang yang menger mengering ing,, mata mata cekung cekung,, turgor turgor kulit kulit yang yang menur menurun, un, dan terlambatnya capillary refill perlu dijadikan suatu hal yang patut dicurigai kearah dehidrasi. 2) Gagal untuk untuk tumbuh dan malnutr malnutrisi. isi. Penurunan Penurunan massa massa otot dan lemak atau terj terjad adin inya ya edem edema a
peri perife fera rall
dapa dapatt
dija dijadi diak akan an petu petunj njuk uk bahw bahwa a
terj terjad adii
malabsorpsi dari karbohidrat, lemak dan/atau protein. Organisme tersering yang dapat dapat menyebabk menyebabkan an malabsor malabsorpsi psi lemak lemak dan diare diare yang intermiten intermiten adalah Giardia sp. 3) Nyeri perut. Nyeri perut yang nonspesifik dan nonfokal disertai dengan kram
perut merupakan hal yang biasa terjadi pada beberapa organisme. Nyeri biasanya tidak bertambah bila dilakukan palpasi pada perut. Apabila terjadi nyeri perut yang fokal maka nyeri akan bertambah dengan palpasi, bila terjadi rebound tenderness, maka kita harus curiga terjadinya komplikasi atau curiga terhadap suatu diagnosis yang noninfeksius. 4) Borborygm Borborygmi. i. Merupakan tanda peningkat peningkatan an aktivitas aktivitas peristal peristaltik tik usus yang menyebabk menyebabkan an auskultas auskultasii dan/atau dan/atau palpasi palpasi yang meningkat meningkat dari aktivitas aktivitas saluran pencernaan. 5) Eritema perianal. perianal. Defekasi Defekasi yang sering sering dapat menyebabkan kerusakan kerusakan pada kulit perianal, terutama pada anak-anak yang kecil. Malabsorpsi karbohidrat yang yang
seku sekun nder der
Mala Malabs bsop oprs rsii
seri eringka ngkalli
merup erupa akan kan
hasi asil
asam asam empe empedu du seku sekund nder er dapa dapatt
dari ari
fese feses s
yan yang
meny menyeb ebab abka kan n
asam asam..
derm dermat atit itis is
disekitar perianal yang sangat hebat yang seringkali ditandari sebagai suatu luka bakar.
Pemeriksaan Laboratorium
21
•
Fese Feses s yang yang pH nya nya 5.5 5.5 atau atau kura kurang ng dari dari itu itu atau atau menu menunj njuk ukan an adan adanya ya subs su bsttansi ansi
yan yang
mered eredu uksi ksi
maka aka
menan enand dakan akan
adan adany ya
intol ntoler eran ansi si
karbohidrat, yang biasanya disebabkan secara sekunder oleh penyakit virus. •
Infeks Infeksii yang yang entero enteroinv invasi asiff terhad terhadap ap us usus us besar besar menye menyebab babkan kan leukos leukosit it terutama netrofil akan tampak di dalam tinja. Tidak adanya lekosit pada tinja tinja tidak tidak menghil menghilangkan angkan kemungkin kemungkinan an adanya adanya organism organisme e enteroinv enteroinvasif asif.. Meskipun demikian, adanya leukosit di dalam tinja dapat mengeliminasikan kemungkinan penyebab enterotoksigenik enterotoksigenik E.coli, Vibrio sp., sp., dan virus.
•
Lakukan pemeriksaan setiap eksudat yang ditemukan di dalam tinja untuk mencari leukosit. Keberadaan eksudat merupakan suatu hal yang sangat tinggi tinggi nilain nilainya ya untuk untuk memik memikir irkan kan adanya adanya coliti colitis s (80% (80% merup merupaka akan n nilai nilai prediksi yang positif). Colitis merupakan suatu yang infeksius, alergi, atau bagian dari penyakit inflamasi pada saluran pencernaan (penyakit Crohn, colitis ulseratif).
•
Berbagai medium kultur tersedia untuk dapat mengisolasi bakteri. Suatu tingkat kecurigaan terhadap suatu penyebab perlu diketahui terlebih dahulu untuk menentukan media mana yang memungkinkan untuk penyebab diare terseb tersebut ut tumbuh tumbuh.. Medium Medium-m -medi edium um yang yang dapat dapat diguna digunakan kan untuk untuk kultur kultur dapat dilihat pada Tabel 5 dan Tabel 6.
•
Selalu Selalu lakuk lakukan an kultur kultur dari dari tinja tinja untuk untuk organi organism sme-o e-orga rganis nisme me Salmo Salmonel nella, la, Shigella, dan Campylobacter serta Yersinia enterocolotica, terutama pada tampilan gejala klinis yang menandakan adanya colitis atau jika ditemukan adanya leukosit pada tinja.
•
Diare Diare yang berdarah berdarah dengan dengan riwayat riwayat pernah pernah memakan memakan daging-dag daging-daginga ingan n maka maka perlu perlu dicur dicurig igai ai kemung kemungkin kinan an etiolo etiologi gi entero enterohem hemora oragi gik k E.col E.coli. i. Jika Jika E.co E.coli li dite ditemu muka kan n di dala dalam m tinj tinja, a, maka maka perl perlu u dite ditent ntuk ukan an apak apakah ah E.co E.coli li tersebut termasuk ke dalam tipe O157:H7 atau bukan. Tipe E.coli tersebut meru merupa paka kan n tipe tipe yang yang seri sering ng dite ditem mukan ukan seba sebaga gaii peny penyeb ebab ab dari dari HUS HUS (hemolytic uremic syndrome). syndrome).
•
Adanya Adanya riwaya riwayatt pernah pernah memaka memakan n makan makanan an laut laut (seafo (seafood) od) atau atau pernah pernah berpergi berpergian an keluar keluar negeri negeri maka perlu dilakukan dilakukan skrining skrining tambahan tambahan untuk untuk mencari spesies Vibrio dan Plesiomonas. Plesiomonas.
•
Anti An tige gen n
rota rotavi viru rus s
dapa dapatt
diid diiden enti tifi fika kasi si
deng dengan an
pem pemerik eriksa saan an
enzi enzim m
immunoassay dan pemeriksaan aglutinasi latex dari tinja. Kejadian false22
negatif sekitar 50%, dan false-positif pun seringkali muncul, terutama jika terdapat darah di dalam tinja. •
Antigen Adenovirus (serotipe 40 dan 41) dapat dideteksi dengan cara enzim immunoassay.
Tabel 6. Medium Kultur Bakteri yang Optimum Organism
Aeromonas species
Detection Method
Microbiologic Characteristics
Blood agar
Oxidase-positive flagellated gramnegative bacillus (GNB)
Campylobacter species
Skirrow agar
Rapidly motile curved gramnegative rod (GNR); Campylobacter Campylobacter jejuni 90% and Campylobacter Campylobacter coli 5% of infections
C difficile
Cycloserinecefoxitin-fructoseegg (CCFE) agar; enzyme immunoassay (EIA) for toxin; latex agglutination agglutination (LA) for protein
Anaerobic spore-forming grampositive rod (GPR); toxin-mediated diarrhea; produces pseudomembranous colitis
C perfringens
None available
Anaerobic sp spore-forming GPR; toxin-mediated toxin-mediated diarrhea
E coli
MacConkey eosinmethylene blue (EMB) or SorbitolMacConkey (SM) agar
Lactose-producing Lactose-producing GNR
Plesiomonas species
Blood agar
Oxidase-positive GNR
Salmonella species
Blood, MacConkey EMB, xylose-lysinedeoxycholate (XLD), or Hektoen enteric (HE) agar
Nonlactose non–H2S-producing non–H2S-producing GNR
Shigella species
Blood, Ma MacConkey EMB, XLD, or HE agar
Nonlactose and H2S-producing GNR; verotoxin (neurotoxin)
23
Vibrio species
Blood or thiosulfate-citratebile-salts-sucrose (TCBS) agar
Oxidase-positive Oxidase-positive motile curved GNB
Y enterocolitica enterocolitica
Cefsulodiningrasannovobiocin (CIN) agar
Nonlactose-producing Nonlactose-producing oval GNR
Tabel 7. Medium Kultur yang Digunakan Untuk Mengisolasi Bakteri Blood agar
All aerobic bacteria and yeast; detects cytochrome oxidase production
MacConkey eosin-methylene blue (EMB) agar
Inhibits gram-positive organisms; organisms; permits lactose fermentation
Xylose-lysine-deoxycholate Xylose-lysine-deoxycholate (XLD) agar; Hektoen enteric (HE) agar
Inhibits gram-positive organisms organisms and nonpathogenic GNB; permits lactose fermentation and H2S production
Skirrow agar
Selective for Campylobacter species
Sorbitol-MacConkey (SM) agar
Selective for enterohemorrhagic E coli
Cefsulodin-ingrasan-novobioci Cefsulodin-ingrasan-novobiocin n (CIN) agar
Selective for Y enterocolitica enterocolitica
Thiosulfate-citrate-bile-sucrose Thiosulfate-citrate-bile-sucrose (TCBS) agar Cycloserine-cefoxitin-fructose-egg (CCFE) agar
•
Selective for Vibrio species
Selective for C difficile
Pemeriksaan tinja untuk mencari ova dan parasit merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit penyebab diare. Lakukanlah pemeriksaan tinja setiap 3 hari sekali atau setiap 2 hari sekali.
•
Hitung jenis leukosit biasanya tidak meningkat pada diare yang disebabkan oleh oleh virus virus dan toksi toksin. n. Leukos Leukosito itosis sis sering seringkal kalii terjad terjadii tetapi tetapi tidak tidak secara secara konstan pada diare yang disebabkan oleh enteroinvasif bakteri. Organisme
24
shigel shi gella la menyeb menyebabk abkan an leukos leukosito itosis sis dengan dengan tanda tanda bandem bandemia ia (netr (netrofi ofili lia) a) dengan variasi pada total hitung jenis sel darahnya. •
Pada Pada su suatu atu waktu, waktu, maka maka protein-losing protein-losing enteropathy dapat enteropathy dapat diketemu diketemukan kan pada pasien dengan inflamasi yang luas di dalam saluran pencernaan akibat infek nfeks si
oleh
bakt akteri eri
yang ang
ente enterroinvas nvasiif
(sep (seper erti ti
Salm almonel onellla
spp sp p.,
enteroinvasif E.coli). Dalam keadaan ini dapat ditemukan keadaan kadar serum albumin yang rendah dan kadar alfa1-antitri a lfa1-antitripsin psin fekal yang tinggi.
Penatalaksanaan Karena Karena kebany kebanyaka akan n dari dari diare diare ini ini adala adalah h penyak penyakit it yang yang self-limiting, self-limiting , maka dalam dalam pengel pengelol olaan aannya nya adalah adalah bersif bersifat at suport suportif. if. Rehidr Rehidrasi asi secara secara oral oral (OR) (OR) merupakan terapi utama bagi semua anak-anak yang menderita diare, jangan pernah untuk tidak memberikan OR bahkan bila anak tidak berada di dalam keadaan dehidrasi, karena pemeliharaan cairan dalam tubuh merupakan hal yang sangat penting. Neonatus dan bayi berada dalam kelompok risiko tinggi untuk mengalami komplikasi sekunder seperti dehidrasi berat dan gangguan elektr elektrol olit it sehin sehingga gga memer memerluk lukan an pengaw pengawasa asan n ketat. ketat. Jika Jika perlu perlu maka maka dapat dapat dilakukan rehidrasi cairan secara intravena bila pemberian cairan secara oral tidak berhasil mengatasi keadaan. Tetapi sebagai patokan dalam pemberian cairan ini tetap mengacu kepada rencana terapi A, B, atau C. Cairan yang diberikan untuk rehidrasi idealnya memiliki osmolaritas yang rendah (210-250 mOsm) dan mengandung natrium sekitar 50-60 mmol/L.
Pemb Pember eria ian n obat obat anti antimo moti tili lita tas s tida tidak k memi memili liki ki indi indika kasi si untu untuk k diar diare. e. Tera Terapi pi antimikroba juga dilakukan jika penyebab diarenya adalah non-virus, karena meng mengin inga gatt bahw bahwa a diar diare e ini ini adal adalah ah peny penyak akit it yang yang dapa dapatt semb sembuh uh deng dengan an sendirinya. Berikut tabel dibawah ini akan memperlihatkan terapi-terapi yang dapat diberikan untuk diare yang non-virus. Tabel 8. Terapi untuk Diare Non-Virus Aeromonas sp. Use cefixime and most third- and and fourth-ge -genera eration cephalosporins Campylobacter Erythromycin shortens illness duration and shedding sp. C. difficile Discontinue potential causative antibiotics. If antibiotics cannot be stopped or this does not result in resolution, use oral metronidazole metronidazole or vancomycin. Vancomycin is reserved for the child who is seriously ill 25
C.perfringens ens Cryptosporodiu m parvum Entamoeba histolytica E.coli
G.lamblia
Ples Plesio iomo mona nas s sp. sp. Salmonella sp.
Shi Shigel gella sp.
V.cholera
Yersinia sp.
Do not treat with antibiotics Paro Paromo momy myci cin; n; howe howeve ver, r, effe effect ctiv iven enes ess s is not not prov proven en.. Nitazoxanide, a newer anthelmintic, is effective against C parvum Metron Metronida idazol zole e follow followed ed by iodoq iodoquin uinol ol or parom paromom omyci ycin n Asymptomatic carriers in nonendemic areas: Iodoquinol or paromomycin Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) if moderate or severe severe;; antib antibiot iotic ic treatm treatment ent may incre increase ase likel likeliho ihood od of HUS. HUS. Parent Parentera erall second second-ge -gener nerati ation on or third third-ge -gener nerati ation on cephalosporin cephalosporin for systemic complications complications Most effectively treated with quinacrine Since this medicine is poorly tolerated because of its bitter taste, furazolidone, metronidazole, or nitazoxanide can be used Use Use TMPTMP-SM SMX X or any any cep cepha halo losp spor orin in Treatment prolongs carrier state ate, is associated with relapse, and is not indicated for nontyphoid-uncomplicated diarrhea. Treat infants younger than 3 months and highrisk risk pati patien ents ts (eg, (eg, imm immunoc unocom ompr prom omis ised ed,, sick sickle le cell cell dise diseas ase) e).. TMPTMP-SM SMX X is firs firstt-li line ne medi medica cati tion on;; howe howeve ver, r, resis resistan tance ce occurs occurs.. Use ceftri ceftriaxo axone ne and cefota cefotaxim xime e for invasive disease Treatm eatmen entt sh shor orttens ens il illness ess dur durat atiion and and sh sheddi eddin ng but but does does not prevent complications. TMP-SMX is first-line medic edicat atio ion; n; howe howeve ver, r, resi resist stan ance ce occu occurs rs.. Cefi Cefixi xim me, ceftriaxone, and cefotaxime are recommended for invasive disease Treat in infected in individuals an and co contacts. Do Doxycycline is is th the firs firstt-li line ne anti antibi biot otic ic,, and and eryt erythr hrom omyc ycin in is seco second nd-l -lin ine e antibiotic TMP-SMX, cef cefixime, ce ceftriaxone, an and cef cefotaxime are are used used.. Treatment does not shorten disease duration; reserve for complicated cases
Dosis obat-obat yang digunakan untuk pengobatan diare : •
Cefixime
•
Ceftiaxone
: 8 mg/kg/hr p.o. sehari 4 kali selama 7-10 hari. : 50 mg/kg/hr i.v./i.m. dibagi 2-4 dosis selama 7-10 hari (max
2 gr/hr). •
Cefotaxime
: 50 mg/kg/dosis mg/kg/dosis iv/im sehari 3 kali selama 7-10 hari.
•
Eritromisin Eritromisin
: 50 mg/kg/hr po/iv dibagi 4 dosis selama 7-10 hari.
•
Furazolidone Furazolidone
: 5 mg/kg/hr po dibagi dibagi 4 dosis dosis selama selama 7-10 hari. hari.
•
Iodoquinol
: 30-40 mg/kg/hr po dibagi 3 dosis selama 20 hari.
•
Metronidazol
: 30-50 mg/kg/hr po dibagi dibagi 3 dosis dosis selama selama 10 10 hari. hari.
26
•
Paramo Paramomy mycin cin : 25-30 25-30 mg/kg mg/kg/hr /hr po dibag dibagii 3 dosis dosis selama selama 7 hari hari (max (max 4 gram/hari).
•
Quinocrine
: 6 mg/kg/hr po dibagi 3 dosis selama 5 hari.
•
Sulfamethoxazole Sulfamethoxazole dan trimethoprim trimethoprim : 10 mg/kg/hr po sehari 2 kali selama 710 hari.
•
Vancomycin
: 40-50 40-50 mg/kg/hr mg/kg/hr po dibagi dibagi 4 dosis dosis selama 10-14 hari hari (max 2
gram/hari). •
Tetrasiklin
: < 8 tahun tidak diketahui dosisnya : 8 tahun 25-50 mg/kg/hr po dibagi 4 dosis selama 7-14 hari.
•
Nitazoxonide Nitazoxonide
: < 1 tahun tahun : tidak tidak diketahui dosisnya : 1-4 tahun : 100 mg (5ml) po sehari 2 kali selama 3 hari dan diberikan bersama dengan makanan. : 4-11 tahun : 200 mg (10 ml) sehari 2 kali selama 3 hari dan diberikan bersama dengan makanan. : 11 tahun : 500 mg po dibagi 2 dosis selama 3 hari.
•
Rifaximin Rifaximin
: < 12 tahun tidak diketahui dosisnya : 12 tahun : 100 mg po sehari 3 kali.
Jika Jika diperluk diperlukan an dapat berkonsultas berkonsultasii dengan dengan dokter dokter bedah karena beberapa beberapa organisme dapat menyebabkan nyeri abdomen dan tinja yang mengandung darah segar. Selain itu gejala yang menyerupai apendisitis, colitis hemoragik, intus intususe useps psii atau atau toksik toksik megako megakolo lon n dapat dapat muncu muncull juga juga pada pada pasien pasien-pa -pasie sien n diare.
Terapi yang digunakan di bagian Ilmu Kesehatan Anak RSHS : Antidiare tidak diberikan dan Antibiotik digunakan hanya untuk : •
Diare invasif : Kotrimoksasol 50 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 2 dosis selama hari.
•
Kolera : Tetrasiklin 50 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 4 dosis selama 2-3 hari.
•
Amoeb Amoeba, a, Giard Giardia, ia, Kripto Kriptospo sporod rodium ium : Metro Metronid nidazo azoll 30-50 30-50 mg/kgB mg/kgBB/ B/har hari, i, dibagi 3 dosis selama 5 hari (10 hari untuk kasus berat)
Diet : Sesuai dengan penyebab diare •
Intoleransi karbohidrat karbohidrat : susu rendah sampai bebas laktosa 27
•
Alergi protein susu sapi : susu kedelai
•
Malabsorpsi lemak : susu yang mengandung medium chain trigliserid (MCT)
•
Apabi Apabila la dengan dengan terapi terapi dietet dietetik ik diata diatas s tidak tidak ada respon respons, s, gunaka gunakan n sus susu u protein hidroksilat. hidroksilat.
Penyulit : •
Dehidrasi - Tanpa dehidrasi
•
: Rencana Terapi A
-
Dehidrasi ringan-sedang
-
Dehidrasi berat
: Rencana Terapi B
: Rencana Terapi C
Gangguan elektrolit -
Hiponatremia Dapat diberikan larutan NaCl hipertonis 3 (13mEq/L) atau % (855mEq/L). Tetapi untuk mencapai kadar Na yang aman (125 mEq/L) maka Na yang dibutuhkan menurut rumus sebagai berikut ini : mEq Na = 12 – Na darah x 0.6 x BB(kg) diberikan dalam 4 jam.
-
Hipernatremia Bila terjadi dehidrasi berat disertai syok/presyok maka berikan NaCl 0.9% atau RL atau Albumin 5%. Setelah syok teratasi lalu berikan larutan yang mengandung Na : 75-80 mEq/L, misalnya NaCl-dekstrosa (2A) atau DG half strength sampai ada diuresis kemudian berikan K 40 mEq/L.
-
Hipokalemia : Bila kadar K darah < 2.5 mEq/L (dengan atau tanpa gejala) → larutan KCl 3.75% i.v. dengan dosis 3- mEq/kgBB, maksimal 40 mEq/L. Bila kadar K 2.5 – 3.5 mEq/L (dengan atau tanpa gejala), cukup diberikan K : 75 mg/kgBB/hari mg/kgBB/hari p.o. dibagi dalam 3 dosis.
-
Hiperkalemia Hiperkalemia : Kadar K darah
Terapi
< 6 mEq/L
Kayeksalat 1 g/ g/kgBB p. p.o., di dilarutkan da dalam 2 ml ml/kgBB
larutan sorbitol 70%. Kaye Kayeks ksal alat at 1 g/kg g/kgBB BB enem enema, a, dila dilaru rutk tkan an dala dalam m 10 ml/kgBB larutan sorbitol 70% diberikan melalui kateter folley, diklem selama 30-60 menit. 28
6-7 mEq/L
NaHCO3 7 7..5% do dosis 3 mEq/kgBB se secara i. i.v. at atau 1 unit insulin/5 g glukosa
> 7 mEq/L
Ca glu glukonas 10% 10%, dosis 0.1-0.5 ml/kgBB i.v i.v. dengan kecepatan 2 ml/menit ml/menit
•
Gangguan keseimbangan asam-basa Asidosis metabolik
-
Apabila kadar bikarbonat <22mEq/L dan kadar base excess (BE) tidak diketahui → larutan bikarbonat 8.4% (1mEq = 1 ml) atau 7.5% (0.9 mEq = 1ml) sebanyak 2-4 mEq/kgBB. Bila BE diketahui : mEq NaHCO3 = BE x BB x 0.3 Alkalosis metabolik
-
Tergantung derajat dehidrasi berikan NaCl 0.9%, 10-20ml/kgBB dalam 1 jam. Bila telah diuresis, dilanjutkan dengan cairan 0.45 NaCl atau 2,5% dekstrosa (2A) 40-80ml/kgBB + KCl 38 mEq/L dalam 8 jam.
Komplikasi •
Dema Demam m ente enteri rik k yang yang dise diseba babk bkan an oleh oleh S. typh typhi. i. Sind Sindro roim ima a ters terseb ebut ut mempunyai gejala seperti malaise, demam, nyeri perut, dan bradikardia. Diar Diare e dan dan rash rash (ros (rose e sp spot ots) s) akan akan timb timbul ul sete setela lah h 1 ming minggu gu geja gejala la awal awal tim timbul. bul. Bakte akteri ri akan akan menye enyeba barr kese keselu luru ruh h tubu tubuh h pada pada saat saat itu itu dan dan peng pengob obat atan an
untu untuk k
menc menceg egah ah
komp kompli lika kasi si
sist sistem emik ik
sepe sepert rtii
hepa hepati titi tis, s,
miokarditis, miokarditis, kolesistitis atau perdarahan saluran cerna diperlukan. •
Hemolytic uremic syndrome (HUS) disebabkan oleh kerusakan endothelial vascular oleh verotoksin yang dihasilkan oleh enterohemoragik E.coli dan Shigella sp. Trombositopenia, anemia hemolitik mikroangiopati, dan gagal ginjal akut merupakan tanda-tanda dari HUS. Gejala biasanya timbul setelah 1 minggu sejak diare pertama kali timbul.
•
Reiter syndrome (RS) dapat menyebabkan komplikasi infeksi akut dari diare ini
dan dan
hal hal
ter tersebu sebutt
ditand tandai ai
deng engan
adany danya a
arthr rthriitis tis,
uretr etritis, tis,
konjungtivitis, dan lesi pada mukokutan. Individu dengan RS biasanya tidak menampilkan menampilkan gejala-gejala tersebut secara keseluruhan saja. •
Pasien yang mengalami diare akut dikemudian hari dapat menjadi seorang karier jika disebabkan oleh organisme tertentu. 29
-
Setela Setelah h terinf terinfeks eksii oleh oleh Salmo Salmonel nella, la, 1-4% 1-4% pasien pasien diare diare akut akut non tifoi tifoid d dapat menjadi karier. Keadaan karier dari Salmonella ini terutama terjadi pada pada wanit wanita, a, bayi, bayi, dan indiv individ idu-i u-indi ndivid vidu u yang yang mempun mempunyai yai penyak penyakit it saluran kandung empedu.
-
Karier C.difficile biasanya asimptomatik dan dapat ditemukan pada 20% pasien yang dirawat di rumah sakit yang mendapatkan terapi antibiotika dan 50% pada bayi.
-
Rota Rotavi viru rus s dapa dapatt diek dieksk skre resi sika kan n seca secara ra asim asimpt ptom omat atik ik di dala dalam m tinj tinja a seorang anak yang sebelumnya pernah mengalami diare.
Tabel 9. Komplikasi yang Organisme Aeromonas caviae Campylobacter sp Campylobacter spec ecie ies s
Biasa Terjadi Akibat Diare Komplikasi Intussusception, Intussusception, gram-negative gram-negative sepsis, HUS Bact Bacter erem emia ia,, men menin ingi giti tis, s, chol cholec ecys ysti titi tis, s, urin urinar ary y tra tract ct infection, pancreatitis, Reiter syndrome (RS) C difficile Chronic diarrhea C perfringens ser serotyp type C Enter nteriitis necro ecrottican cans Enterohemorrhagic E coli Hemorrhagic colitis Enterohemorrhagic E coli coli HUS O157:H7 Plesiomonas species Septicemia Salmonella species Enteric fever, bacteremia, meningitis, osteomyelitis, osteomyelitis, myocarditis, myocarditis, RS Shigella species Seizures, HUS, perforation, RS Vibrio species Rapid dehydration Yersinia enterocolitica enterocolitica Appe Ap pend ndic icit itis is,, perf perfor orat atio ion, n, intu intuss ssus usce cept ptio ion, n, peritonitis, toxic megaco acolon, cholangitis, bacteremia, RS Rotavirus Isotonic dehydration, carbohydrate intolerance Giardia species Chronic fat malabsorption Cryptosporidium species Chronic di diarrhea Entamoeba species Colonic pe perforation, li liver abscess Prognosis Baik di negara maju maupun di negara berkembang, dengan penanganan diare yang baik maka prognosis akan sangat baik. Kematian biasanya terjadi akibat dari dehidrasi dan malnutrisi yang terjadi secara sekunder akibat dari diarenya itu itu send sendir iri. i. Ap Apab abil ila a terj terjad adii dehi dehidr dras asii yang yang bera beratt maka aka perl perlu u dila dilaku kuka kan n pemberia pemberian n cairan cairan secara secara parenteral parenteral.. Bila Bila terjadi terjadi keadaan keadaan malnutr malnutrisi isi akibat akibat gangguan absorpsi makanan maka pemberian nutrisi secara parenteral pun perl perlu u
dila dilaku kuka kan n
kare karena na
bila bila
terj terjad adii
gang ganggu guan an
dari dari
abso absorp rpsi si
maka makana nan n
(mal (malabs absor orpsi psi)) maka maka kemung kemungkin kinan an untuk untuk jatuh jatuh kedala kedalam m keadaa keadaan n dehidr dehidrasi asi yang lebih berat lagi akan semakin lebih besar. 30
DISENTRI DISENTRI Definisi, etiologi dan kepentingan Disentri didefinisikan sebagai diare yang disertai darah dalam tinja. Penyebab yang yang terpen terpentin ting g dan terser tersering ing adalah adalah Shigel Shigella, la, khusus khususnya nya S.flex S.flexene eneri ri dan S.dysentriae tipe 1. Penyebab lain seperti Campylobacter jejuni terutama pada bayi bayi dan dan lebi lebih h jara jarang ng adal adalah ah Salm Salmon onel ella la;; dise disent ntri ri yang yang dise diseba babk bkan an oleh oleh Salmonella ini biasanya tidak berat. Escherichia coli enteroinvasif relatif lebih mirip dengan Shigella dan menyebabkan disentri yang berat. Namun begitu, infeksi dengan kuman ini jarang terjadi. Entamuba histolytica menyebabkan disentri pada anak yang lebih besar, tetapi jarang pada balita. Disen Disentri tri adalah adalah penyeb penyebab ab pentin penting g kesaki kesakitan tan dan kemati kematian an yang yang berkai berkaita tan n dengan dengan diare. diare. Sekitar Sekitar 10% episode diare diare pada balita adalah disentri disentri,, tetapi tetapi merupakan penyebab sekitar 15% kematian karena diare. Disentri pada bayi dan anak yang kurang kurang gizi biasanya biasanya berat, berat, memperl memperlihat ihatkan kan dehidrasi dehidrasi pada waktu sakit atau pada anak jarang tidak mendapat ASI. Juga mempunyai efek yang lebih jelek terhadap status gizi daripada diare cair akut. Disentri terjadi dengan frekuensi lebih sering dan berat pada anak yang sakit campak atau mende menderi rita ta campak campak bulan bulan sebelu sebelumny mnya. a. Episod Episode e diare diare yang yang dimul dimulai ai dengan dengan disentri lebih sering menjadi persisten daripada mulai dengan diare cair. Gambaran Klinis dan diagnosis Diagnosi Diagnosis s klinis klinis disentri disentri didasark didasarkan an semata-m semata-mata ata pada terlihat terlihatnya nya darah di dalam alam
tin tinja.
Tin Tinja
mungki ngkin n
juga
menga engan ndun dung
sel sel-sel -sel
nanah anah
(lek (lekos osiit
polimorfonuklear) yang terlihat dengan mikroskop dan mungkin mengandung lendir dalam jumlah banyak; gambaran yang terakhir ini mengarah ke infeksi bakt bakter erii yang yang inva invasi siff ke muko mukosa sa us usus us (sep (seper erti ti Camp Campyl ylob obact acter er jeju jejuni ni atau atau Shigella), akan tetapi gejala ini saja tidak cukup untuk mendiagnosis disentri. Pada beberapa episode shigellosis, pertama-tama tinja cair kemudian menjadi berdarah setelah 1 atau 2 hari. Diare Diare cair cair ini ini kadang kadang-ka -kadan dang g berat berat dan menyeb menyebabk abkan an dehid dehidras rasi. i. Namun, Namun, biasa biasanya nya keluar keluarnya nya tinja tinja berdar berdarah ah sediki sedikit-s t-sedi edikit kit bebera beberapa pa kali kali dan tidak tidak sampai sampai dehidr dehidrasi asi.. Pender Penderita ita dengan dengan dis disent entri ri sering sering diser disertai tai panas, panas, tetapi tetapi 31
kadang-kadang suhunya rendah, terutama pada kasus-kasus yang berat. Sakit kram di perut dan sakit di dubur pada waktu defekasi, atau tetanus juga sering terjadi, namun anak kecil tidak dapat menggambarkan keluhan ini. Beberapa Beberapa komplikasi komplikasi yang berat dan kemungki kemungkinan nan fatal dapat terjadi terjadi pada waktu waktu dis disent entri ri,, teruta terutama ma bila bila penyeb penyebabn abnya ya Shigel Shigella. la. Keadaa Keadaan n ini ini meli meliput putii perforasi usus, megakolon toksik, prolapsus rektum, kejang-kejang (dengan) atau atau
tanp tanpa a
hipe hiperp rpir irek eksi sil, l,
anem anemia iase sept ptik ik,,
sind sindro rom m
hemo hemoli liti tik k
urem uremik ik
dan dan
hiponatremia yang lama. Komplikasi utama disentri adalah kehilangan berat badan dan status gizi yang dengan cepat memburuk. Hal ini disebabkan oleh anor anorek eksi sia, a, kebu kebutu tuha han n bada badan n terh terhad adap ap gizi gizi untu untuk k meng mengat atas asii infe infeks ksii dan dan memperb memperbaiki aiki kerusakan kerusakan usus dan kehilanga kehilangan n protein protein melalui melalui jaringan jaringan yang rusak (misal: hilangnya protein karena enteropati). Kematian karena disentri biasa biasanya nya diseb disebabk abkan an oleh oleh kerusa kerusakan kan ileum ileum dan kolon, kolon, kompl komplika ikasi si sepsis sepsis,, infeksi sekunder (misal: pneumonia) atau gizi buruk. Anak yang baru sembuh dari dari
dise disent ntri ri
juga juga
menin eningk gkat at
resi resiko ko
kem kematia atiann nnya ya
kare karena na
infe infeks ksii
lain lain,,
disebabkan buruknya status gizi atau turunnya imunitas. Peny Penyeb ebab ab
epis episod ode e
dise disent ntri ri
seri sering ng
tida tidak k
dike diketa tahu hui. i.
Biak Biakan an
tinj tinja a
untu untuk k
mende mendetek teksi si bakter bakterii patoge patogen n sering sering tidak tidak mungk mungkin. in. Selain Selain itu itu paling paling tidak tidak dibutuhkan waktu 2 hari sebelum hasil biakan ada, sedangkan antibiotik harus sege segera ra dibe diberi rika kan. n. Amub Amubia iasi sis s hany hanya a dapa dapatt didi didiag agno nosi sis s deng dengan an past pastii bila bila trofozoit E.histolitika yang mengandung sel darah merah terlihat di dalam tinja yang ang
seg segar
atau atau
pada ada
lendi endirr
ulku ulkus s
rektu ektum m
(di (didapat apatk kan
pada pada
wakt aktu
proktoskopi). Ditemukannya kista tidak cukup untuk mendiagnosis amebiasis. Amubiasis harus dicurigai bila seorang anak disentri tidak membaik setelah diberi antibiotik yang tepat untuk Shigellosis. Tatalaksana Anak dengan disentri harus dicurigai karena Shigellosis dan diberi pengobatan yang sesuai. Ini disebabkan karena kira-kira 60% kasus disentri yang datang ke sarana kesehatan dan hampir semua kasus berat dan mengancam kehidupan adalah adalah dis disebabk ebabkan an Shigella Shigella.. Bila Bila pemeriksa pemeriksaan an mikrosko mikroskopis pis tinja tinja dibuat dibuat dan trofozoit trofozoit .histoli .histolitika tika terlihat terlihat mengandun mengandung g eritrosi eritrosit, t, pengobatan pengobatan anti amubik amubik harus diberikan. Empat komponen kunci pengobatan disentri adalah :
32
Antibiotika
Cairan
Makanan
Tindak lanjut
Pengobatan antimikroba Pengobata Pengobatan n awal Shigello Shigellosis sis dengan dengan antibiot antibiotika ika yang tepat tepat memperpe memperpendek ndek lama lama sakit sakit dan mengur mengurang angii risiko risiko kompli komplikas kasii yang yang seriu serius s serta serta kemati kematian. an. Namun demikian, pengobatan seperti itu hanya efektif bila Shigella sensitif terh terhad adap ap
anti antibi biot otik ika a
yang yang
dibe diberi rika kan. n.
Bila Bila
peng pengob obat atan an
terl terlam amba batt
atau atau
antibiotika diberikan tidak sensitif, bakteri mungkin menyebabkan kerusakan usus us us yang yang luas luas dan dan masu masuk k ke dala dalam m sirk sirkul ulas asii dara darah h yang yang meny menyeb ebab abka kan n septikemi septikemi,, kelemahan kelemahan dan kadang-ka kadang-kadang dang syok septik. septik. Komplik Komplikasi asi ini lebih lebih sering terjadi pada anak yang kurang gizi atau bayi dan mungkin fatal. Karena sensitivtas Shigella terhadap antibiotika tidak diketahui, sangat penting untuk menggunakan antibiotik yang diketahui masih sensitif terhadap Shigella di daerah daerah ini. ini. Trimetho Trimethoprim prim sul sulfamet famethoxas hoxasole ole biasanya biasanya merupakan merupakan pil pilihan ihan teta tetapi pi di bebe bebera rapa pa daer daerah ah ampi ampici cill llin in juga juga efek efekti tif. f. Mesk Meskip ipun un peng pengob obat atan an dian dianju jurk rkan an untu untuk k 5 hari hari,, seha seharu rusn snya ya ada ada perb perbai aika kan n sete setela lah h 2 hari hari,, mis: mis: berk berkur uran angn gnya ya pana panas, s, berk berkur uran anga gany nya a saki sakitt dan dan dara darah h dala dalam m tinj tinja a sert serta a berkurangnya frekuensi BAB. Bila tidak terjadi, antibiotik harus dihentikan dan diganti dengan yang lain. Di beberapa daerah mungkin bisa diberikan asam nalidixat. Meskipun bakteri lain seperti Campylobacter jejuni dan Salmonella dapat menyebabkan disentri, biasanya penyakitnya lebih ringan dan sembuh sendiri (selg limiting diarrhoea). Anak An ak deng dengan an dise disent ntri ri tida tidak k haru harus s diob diobat atii seca secara ra ruti rutin n untu untuk k ameb amebia iasi sis. s. Pengobatan harus diberikan hanya bila ditemukan trofozoit E.histolitika yang mengandung sel darah merah dalam tinja atau bila tinja berdarah menetap setel setelah ah pengob pengobata atan n dengan dengan 2 antibi antibioti otika ka bertur berturutut-tur turut ut (masi (masingng-ma masin sing g diberikan untuk 2 hari) yang biasanya efektif untuk Shigella. Pengobatan yang dipilih untuk disentri ameba adalah metronidazol. Bila disentri disebabkan oleh E.histolitika E.histolitika perbaikan akan terjadi dalam 2 – 3 hari setelah pengobatan. Cairan 33
Anak dengan disentri disentri harus dievaluas dievaluasii untuk untuk tanda-tand tanda-tanda a dehidras dehidrasinya inya dan diberi pengobatan yang sesuai. Semua penderita disentri harus diberi air dan cairan lain yang dianjurkan selama sakit, terutama bila disertai panas. Pemberian makanan Anak An ak
deng dengan an
dise disent ntri ri haru harus s
dite diteru rusk skan an
pemb pember eria ian n
makan akanan anny nya a
untu untuk k
mencegah mencegah atau menguran mengurangi gi kekurangan kekurangan gizi. gizi. Pemberia Pemberian n makanan makanan mungkin mungkin sulit, sul it, karena karena adanya adanya anorek anoreksia sia.. Petunj Petunjuk uk umum umum pember pemberian ian makan makanan an pada pada rencana pengobatan A harus diikuti. Tindak lanjut Kebanyakan penderita disentri menunjukkan perbaikan yang besar dalam 2 hari setelah pengobatan dengan antimikroba yang efektif. Penderita ini harus diber diberii pengob pengobata atan n selam selama a 5 hari hari dan biasan biasanya ya tidak tidak membut membutuhk uhkan an tindak tindak lanjut. Penderita lain harus diikuti dengan seksama terutama pada anak yang tidak memperlihatkan memperlihatkan perbaikan dalam 2 hari dan anak yang mempunyai risiko tingg tinggii terhad terhadap ap kemati kematian an atau atau kompl komplika ikasi si lain. lain. An Anak ak yang yang beris berisiko iko tingg tinggii (misal: bayi, anak kurang gizi, anak yang tidak mendapat ASI dan mereka yang mengalami dehidrasi) harus sering diawasi baik penderita bila rawat jalan atau dimasukkan ke rumah sakit untuk rawat inap. Penderita disentri dan malnutrisi berat secara rutin harus dirawat inap. Anak yang tidak menunjukkan perbaikan setelah 2 hari pertama pengobatan antimikroba harus diberi antimikroba lain seperti yang dijelaskan di atas. Pencegahan Mikr Mikroo oorg rgan anis isma ma
yang yang
meny menyeb ebab abka kan n
dise disent ntri ri
ditu ditula lark rkan an
mela melalu luii
tang tangan an,,
makanan dan air yang tercemar tinja. Penularan Shigellosis melalui tangan sangat efisien karena hanya dibutuhkan jumlah kuman Shigella sangat sedikit (10 – 100 kuman) untuk menimbulkan sakit. Cara pencegahannya ialah cuci tangan yang bersih sebelum masak dan sebelum makan serta penggunaan jamban yang higinis.
Daftar Pustaka Alfa Alfa,, Yasm Yasmar ar.. Tanp Tanpa a tahu tahun. n. Diar Diare e Akut Akut Pada Pada An Anak ak.. Band Bandun ung g : SMF SMF Ilmu Ilmu Kesehatan Anak FK UNPAD/RSHS.
34
Alfa, Yasmar. Tanpa tahun. Patogenesis dan Patofisiologi Diare. Bandung : SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNPAD/RSHS. UNPAD/RSHS. Departemen Kesehatan RI. 1999. Buku Ajar Diare (Pegangan Bagi Mahasiswa). Frye, ye,
Richar chard d
E.
2005 20 05..
Diarr arrhea. ea.
Mel Melalui alui
.com/>
[22/12/05]. Guyt Guyton on,, Arth Arthur ur.C .C.. & Hall Hall,, John John E. 19 1996 96.. Buku Buku Ajar Ajar Fisi Fisiol olog ogii Kedo Kedokt kter eran an.. Terjemahan : Irawati Setiawan, dkk. Hal 1013-1049. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. Karras,
David.
2005.
Diarrhea.
Melalui
> [22/12/05]. Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2 Edisi 3. hal 470-477. Jakarta : Media Aesculapius FKUI. Nguyen,
David
G.
2005.
Pediatrics,
Rotavirus.
Melalui
> [22/12/05]. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak. Sunoto. 1991. Penyakit Radang Usus : Infeksi dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI editor A.H. Markum dkk. Hal 448-466. Jakarta : FKUI.
35
