Referat Dehisensi Luka

REFERAT Dehisensi Luka

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Departemen Ilmu Bedah RST Dr.Soedjono Magelang

Diajukan Kepada : Pembimbing : dr. Ahmad Rusli, Sp. B

Disusun Oleh : Verosa Siregar

1620221186

Kepaniteraan Kepaniteraan Klinik Departemen Departemen Ilmu Bedah FAKULTAS KEDOKTERAN UPN ”VETERAN” JAKARTA RST DR.SOEDJONO MAGELANG 2018

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU BEDAH

Referat dengan judul :

DEHISENSI LUKA

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Departemen Ilmu Bedah RST Dr.Soedjono Magelang

Disusun Oleh:

Verosa Siregar

1620221186

Telah disetujui oleh Pembimbing: Nama pembimbing

Tanda Tangan

dr. Ahmad Rusli, Sp.B

....................... .......................

Tanggal

............................. .............................

2

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala karunia-Nya sehingga Penulis Penulis dapat menyelesaikan menyelesaikan penulisan referat yang yang berjudul Dehisensi Luka. Penulisan referat ini merupakan salah satu syarat untuk mengikuti ujian

Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Bedah RST Dr. Soedjono Magelang. Penulis  berharap referat ini dapat bermanfaat untuk kepentingan pelayanan kesehatan dan  pendidikan kedokteran. Penyusunan referat ini tidak lepas dari dukungan dan bantuan berbagai  pihak. Penulis menyampaikan terima kasih dan rasa hormat kepada: kepada: 1. dr. Ahmad Rusli, Sp. B selaku Pembimbing yang telah memberikan  bimbingan dan arahan dalam penyusunan penyusunan referat ini. 2. Teman-teman FK UPN dan FK Unisula serta semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan referat ini. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan referat ini masih memiliki kekurangan. Oleh karena itu, Penulis mengharapkan kritik dan masukan yang dapat menjadi perbaikan.

Magelang,

Januari 2018

Penulis

3

DAFTAR ISI

I. Pendahuluan……………………………………………………………………..1 A. Latar Belakang……………………………………………………………. 1 B. Tujuan…………………………………………………………………….. 2 C. Manfaat…………………………………………………………………… 2 II. Tinjauan Pustaka………………………………………………………………. 3 A. Anatomi dan Fisiologi Kulit……………………………………………… 3 1. Anatomi Kulit………………………………………………………… 3 2. Fisiologi Kulit………………………………………………………… 7 B. Luka dan Penyembuhan Luka……………………………………………. 5 1. Luka…………………………………………………………………... 9 2. Penyembuhan Luka…………………………………………………..12 C. Laparatomi………………………………………………………………. 22 D. Wound Dehisensi ………………………………………………….......... 24 1. Definisi……………………………………………………………….24 2. Klasifikasi…………………………………………………………… 24 3. Manifestasi Klinis…………………………………………………… 25 4. Etiologi ………………………………………………………………25 5. Faktor Resiko…………………………………………....................... 26 6. Penatalaksanaan……………………………………………………... 27 III. Metode Penelitian…………………………………………………………… 31 IV. Hasil dan Pembahasan………………………………………………………. 33 V. Kesimpulan………………………………………………………………….. 38 Daftar Pustaka………………………………………………………………… 39

4

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Anatomi kulit………………………………………………………… 3 Gambar 2. Lapisan Epidermis …………………………………………………… 5 Gambar 3. Lapisan Dermis ………………………………………………………. 6 Gambar 4. Fase Inflamasi……………………………………………………….. 13 Gambar 5. Fase Proliferasi……………………………………………………….15 Gambar 6. Fase Remodelling…………………………………………………….17 Gambar 7. Penyembuhan Luka …………………………………………………. 17 Gambar 8. Jenis Penyembuhan Luka…………………………………………… 18

5

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 Karakteristik responden berdasarkan usia……………………………. 33 Tabel 4.2 Karakteristik responden berdasarkan jenis kelamin………………….. 33 Tabel 4.3 Karakteristik responden berdasarkan kelas perawatan……………….. 34 Tabel 4.4 Karakteristik responden berdasarkan jenis operasi laparotomi………. 34 Tabel 4.5 Penatalaksanaan Dehisensi …………………………………………... 35

6

I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dehisensi luka merupakan rusaknya sebagian atau kesel uruhan luka dan dapat berhubungan atau tidak berhubungan dengan infeksi luka. Faktor yang dapat memperburuk seperti malnutrisi, anemia, penyakit keganasan yang terjadi bersamaan, serta ikterik (Morison, 2003). Dehisensi luka sering terjadi setelah bedah abdomen, khususnya pada  pasien lansia dengan obesitas yang menderita infeksi dada pasca operatif. Dehisensi terjadi bila jahitan tidak mampu menahan penyatuan tepi tepi luka,  biasanya pada saat meningkatnya tekanan intraabdominal yang dalam hal ini disebabkan oleh batuk atau muntah (Morison, 2003). Insidens dehisensi luka abdomen satu tiap 500 operasi abdomen. Paling sering timbul setelah luka abdomen bagian atas. Makin lama jarak antara dehisensi dan operasi, makin besar kemungkinan terjadinya penyembuhan yang buruk. Ketegangan abdomen, batuk menahun, kegemukan dan usia tua menjadi predisposisi dehisensi luka. Infeksi luka dapat ditemukan pada  banyak pasien, faktor teknis juga mempredisposisi dehisensi luka seperti  jahitan yang terlalu kuat, terlalu dekat dengan tepi fascia dan bahan jahitan yang buruk merupakan faktor penting pada kesalahan teknis. Kecepatan  penyerapan ‘catgut’ bervariasi dan benang mungkin sudah terabsorbsi sebelum luka cukup kuat (Sabiston, 1995). Terjadinya dehisensi luka berkaitan dengan berbagai kondisi seperti anemia, hipoalbumin, malnutrisi, keganasan, obesitas dan diabetes, usia lanjut,  prosedur pembedahan spesifik seperti pembedahan pada kolon atau laparotomi emergency (Afzal et al , 2008; Anonim, 2008). Penanganan

dehisensi

luka

secara

umum

dibedakan

menjadi

 penanganan operatif dan penanganan non operatif. Penanganan operatif dilakukan pada sebagian besar penderita luka operasi terbuka. Sedangkan  penanganan non operatif dilakukan diberikan kepada penderita yang sangat tidak stabil dan tidak mengalami eviserasi (Singh, 2009; Spiolitis et al , 2009).

7

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, maka penulis bermaksud untuk menyusun referat dengan judul ‘Dehisensi Luka’.

B. Tujuan Penulisan

1. Mengetahui materi mengenai dehisensi luka 2. Mengetahui penanganan dehisensi luka

C. Manfaat Penulisan

Manfaat yang diharapkan bisa diambil dari diadakannya penyusunan referat ini yaitu: 1. Sebagai sarana pembelajaran bagi penulis dan pembaca khususnya mengenai dehisensi luka 2. Sebagai sarana evaluasi mengenai penanganan pasca operasi di RST Dr. Soedjono, Magelang.

8

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Anatomi dan Fisiologi Kulit 1. Anatomi Kulit

Kulit merupakan organ tubuh paling besar yang melapisi seluruh  bagian tubuh, membungkus daging dan organ-organ yang ada di dalamnya. Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat tubuh. Pada orang dewasa sekitar 2,7  –   3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5  –   1,9 meter persegi. Tebalnya kulit  bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu (Branon, 2007).

Gambar 1. Anatomi Kulit (Branon, 2007)

9

a.

Lapisan Kulit Kulit terdiri dari tiga lapis yaitu epidermis sebagai lapisan yang

 paling luar, dermis dan hypodermis atau subkutis yang merupakan  jaringan penyambung di bawah kulit (Branon, 2007). 1)

Epidermis Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, langerhans dan merkel. Tebal epidermis berbeda-beda  pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal pada telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh ketebalan kulit. Pada epidermis terjadi regenerasi setiap 4-6 minggu (Branon, 2007; Amirlak, 2008). Fungsi epidermis antara lain proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel,  pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen (sel langerhans). Epidermis terdiri atas lima lapisan :1). Stratum korneum, terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti. (2). Stratum lusidum, berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal telapak kaki dan telapak tangan, tidak tampak pada kulit tipis (3). Stratum granulosum, ditandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang intinya ditengah dan sitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang dinamakan granula keratohialin yang mengandung  protein kaya akan histidin (4). Stratum spinosum, terdapat berkas berkas filamen yang dinamakan tonofibril, dianggap filamen-filamen tersebut memegang peranan penting untuk mempertahankan kohesi sel dan melindungi terhadap efek abrasi. Epidermis pada tempat yang terus mengalami gesekan dan tekanan mempunyai stratum spinosum dengan lebih banyak tonofibril. Stratum basale dan s tratum spinosum disebut sebagai lapisan malphigi (5). Stratum basale (Stratum Germinativum) Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan  bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis secara konstan. Epidermis diperbaharui setiap 28 hari untuk migrasi ke

10

 permukaan, hal ini tergantung letak, usia dan faktor lain (Branon, 2007; Amirlak, 2008).

Gambar 2. Lapisan Epidermis (Amirlak, 2008)

2)

Dermis Dermis merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap sebagai “True Skin”. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan menghubungkannya dengan jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling tebal terdapat pada telapak kaki sekitar 3 mm. Dermis terdiri dari dua lapisan : (1) Lapisan papiler, tipis mengandung jaringan ikat jarang. (2) Lapisan retikuler, tebal terdiri dari jaringan ikat padat (Amirlak, 2008). Pada dasarnya dermis terdiri atas sekumpulan serat-serat elastis yang dapat membuat kulit berkerut akan kembali ke bentuk semula dan serat protein ini yang disebut kolagen. Serat-serat kolagen ini disebut juga jaringan penunjang, karena fungsinya dalam membentuk jaringan-jaringan kulit yang menjaga kekeringan dan kelenturan kulit. Serabut-serabut kolagen menebal dan sintesa kolagen berkurang dengan bertambahnya usia. Serabut elastin  jumlahnya terus meningkat dan menebal, kandungan elastin kulit manusia meningkat kira-kira 5 kali dari fetus sampai dewasa. Pada usia lanjut kolagen saling bersilangan dalam jumlah besar dan serabut elastin berkurang menyebabkan kulit terjadi kehilangan

11

kelemasannya dan tampak mempunyai banyak keriput (Branon, 2007; Amirlak, 2008). Dermis mempunyai banyak jaringan pembuluh darah. Dermis  juga mengandung beberapa derivat epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat. Kualitas kulit tergantung  banyak tidaknya derivat epidermis di dalam dermis (Branon, 2007). Kelenjar keringat terdiri dari fundus (bagian yang melingkar) dan duet yaitu saluran semacam pipa yang bermuara pada permukaan kulit membentuk pori-pori keringat. Semua bagian tubuh dilengkapi dengan kelenjar keringat dan lebih banyak terdapat dipermukaan telapak tangan, telapak kaki, dahi dan di bawah ketiak. Kelenjar keringat mengatur suhu badan dan membantu membuang sisa-sisa  pencernaan dari tubuh. Kegiatannya terutama dirangsang oleh panas, latihan jasmani, emosi dan obat-obat tertentu. Ada dua jenis kelenjar keringat yaitu Ekrin dan Apokrin (Branon, 2007). Kelenjar sebasea terletak pada bagian atas dermis berdekatan dengan folikel rambut terdiri dari gelembung-gelembung kecil yang  bermuara ke dalam kandung rambut (folikel). Folikel rambut mengeluarkan lemak yang meminyaki kulit dan menjaga kelunakan rambut.

Gambar 3. Lapisan Dermis

12

Kelenjar sebasea membentuk sebum, terkecuali pada telapak tangan dan telapak kaki, kelenjar sebasea terdapat di semua bagian tubuh terutama pada bagian muka. Pada umumnya, satu batang rambut hanya mempunyai satu kelenjar sebasea yang bermuara pada saluran folikel rambut (Amirlak, 2008). Fungsi dermis antara lain sebagai struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi, menahan  shearing forces  dan respon inflamasi (Amirlak, 2007). 3)

Hypodermis atau Subkutis Lapisan ini merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari lapisan lemak. Pada lapisan ini terdapat  jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara longgar dengan  jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi individu. Subkutis berfungsi menunjang suplai darah ke lapisan dermis untuk regenerasi. Fungsi subkutis / hipodermis antara lain untuk melekatkan kulit ke struktur dasar, isolasi panas, cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber (Branon, 2007; Amirlak, 2008).

 b.

Vaskularisasi Kulit Arteri yang memberi nutrisi pada kulit membentuk pleksus terletak

antara lapisan papiler dan retikuler dermis dan selain itu antara dermis dan  jaringan subkutis. Cabang kecil meninggalkan pleksus ini memperdarahi  papilla dermis, tiap papilla dermis punya satu arteri asenden dan satu cabang vena. Pada epidermis tidak terdapat pembuluh darah tapi mendapat nutrient dari dermis melalui membran epidermis. Vaskularisasi dikulit diatur oleh 2 pleksus, yaitu pleksus superfisialis dan pleksus profunda (Branon, 2007; Amirlak, 2008).

2. Fisiologi Kulit

Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh diantaranya adalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi

13

lingkungan, sebagai barier infeksi, mengontrol suhu tubuh (t ermoregulasi), sensasi, eskresi dan metabolisme (Branon, 2007). a.

Pelindung atau proteksi Epidermis terutama lapisan tanduk berguna untuk menutupi jaringan tubuh di sebelah dalam dan melindungi tubuh dari pengaruh pengaruh luar seperti luka dan serangan kuman (Branon, 2007). Lapisan paling luar epidermis diselubungi lapisan tipis lemak yang menjadikan kulit tahan air. Kulit dapat menahan suhu tubuh, menahan luka-luka kecil, mencegah zat kimia dan bakteri masuk ke dalam tubuh serta menghalau rangsang-rangsang fisik seperti sinar ultraviolet dari matahari.

 b.

Penerima rangsang Kulit sangat peka terhadap berbagai rangsang sensorik yang  berhubungan dengan nyeri, suhu panas atau dingin, tekanan, rabaan, dan getaran. Kulit sebagai alat perasa dirasakan melalui ujung-ujung saraf sensasi.

c.

Pengatur panas atau thermoregulasi Kulit mengatur suhu tubuh melalui dilatasi dan konstruksi pembuluh kapiler serta melalui respirasi yang keduanya dipengaruhi saraf otonom. Tubuh yang sehat memiliki suhu tetap sekitar 36,5ºC. Ketika terjadi perubahan suhu luar, darah dan kelenjar keringat kulit mengadakan penyesuaian seperlunya dalam fungsinya masingmasing.

d.

Pengeluaran (ekskresi) Kulit mengeluarkan zat-zat tertentu yaitu keringat dari kelenjar keringat yang dikeluarkan melalui pori-pori keringat dengan membawa garam, yodium dan zat kimia lainnya. Air yang dikeluarkan melalui kulit tidak saja disalurkan melalui keringat tetapi  juga melalui penguapan air transepidermis sebagai pembentukan keringat yang tidak disadari.

e.

Penyimpanan: Kulit menyimpan lemak di dalam kelenjar lemak.

14

f.

Penyerapan terbatas Kulit dapat menyerap zat-zat tertentu, terutama zat-zat yang larut dalam lemak dapat diserap ke dalam kulit. Hormon yang terdapat  pada krim muka dapat masuk melalui kulit dan mempengaruhi lapisan kulit pada tingkatan yang sangat tipis (Branon, 2007; Amirlak, 2008). Penyerapan terjadi melalui muara kandung rambut dan masuk ke dalam saluran kelenjar palit, merembes melalui dinding pembuluh darah ke dalam peredaran darah kemudian ke  berbagai organ tubuh lainnya.

B. Luka dan Penyembuhan Luka 1. Luka

Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis kulit normal akibat  proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu. Keadaan ini dapat disebabkan oleh trauma tajam atau tumpul,  perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau animal bite (Sinaga, 2009). Ada beberapa penggolongan klasifikasi luka. Namun yang umum dipakai adalah sebagai berikut : a.

Berdasarkan waktu terjadinya 1)

Luka Akut Luka akut merupakan luka yang biasanya segera mendapat  penanganan dan biasanya dapat sembuh dengan baik bila tidak terjadi komplikasi. Kriteria luka akut adalah luka baru, mendadak dan penyembuhannya sesuai dengan waktu yang diperkirakan. Sebagai contoh pada luka sayat, luka bakar, luka tusuk dan crush injury. Luka operasi juga dapat dianggap sebagai luka akut yang dibuat oleh ahli bedah. Contoh pada luka jahit dan  skin grafting (Sinaga, 2009; Yadi, 2008).

15

2)

Luka Kronik Luka kronik merupakan luka yang berlangsung lama atau sering timbul kembali (recurrent ), dimana terjadi gangguan pada proses  penyembuhan yang biasanya disebabkan oleh masalah multifaktor dari penderita. Pada luka kronik terjadi luka yang gagal sembuh  pada waktu yang diperkirakan, tidak berespon baik terhadap terapi dan mempunyai kemungkinan untuk timbul kembali. Contoh pada ulkus dekubitus, ulkus diabetik, ulkus venosus, luka bakar dan lain sebagainya (Sinaga, 2009; Yadi, 2008).

 b.

Berdasarkan kedalaman luka 1)

Stadium I : Luka Superfisial atau  Non-Blanching Erithema : yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit.

2)

Stadium II : Luka  Partial Thickness : yaitu hilangnya lapisan kulit  pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial ditambah dengan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal.

3)

Stadium III : Luka  Full Thickness  : yaitu hilangnya kulit secara keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Luka yang terjadi mengenai lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak  jaringan sekitarnya.

4)

Stadium IV : Luka  Full Thickness  yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya destruksi atau kerusakan yang luas (Sinaga, 2009; Tawi, 2008).

c.

Berdasarkan tingkat kontaminasi 1)

Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah tak terinfeksi yang mana tidak terjadi proses peradangan dan infeksi pada sistem  pernafasan, pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi (Hidayat, 2007). Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika

16

diperlukan dimasukkan drainase tertutup. Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% –  5%. 2)

Clean-contamined Wounds  (Luka bersih terkontaminasi), yaitu luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% –  11%.

3)

Contamined Wounds (luka terkontaminasi), termasuk luka terbuka,  fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi non-purulen. Kemungkinan infeksi luka 10% –  17%.

4)

 Dirty or Infected Wounds  (Luka kotor atau infeksi), yaitu terdapatnya mikroorganisme pada luka (Hidayat, 2007).

d.

Berdasarkan Mekanisme terjadinya 1)

Luka insisi ( Incised Wound ), terjadi karena teriris oleh instrument yang tajam, misal yang terjadi akibat pembedahan.

2)

Luka memar (Contusion Wound ), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak,  perdarahan dan bengkak.

3)

Luka lecet ( Abraded Wound ), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.

4)

Luka tusuk ( Punctured Wound ), terjadi akibat adanya benda, seperti pisau yang masuk ke dalam kulit dengan diameter yang kecil.

5)

Luka gores ( Lacerated Wound ), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat.

6)

Luka tembus ( Penetrating Wound ), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.

7)

Luka bakar (Combustio), yaitu luka akibat terkena suhu panas seperti api, matahari, listrik, maupun bahan kimia (Hidayat, 2007).

17

2.

Penyembuhan Luka

Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks karena  berbagai

kegiatan

bio-seluler,

bio-kimia

terjadi

berkesinambungan.

Penggabungan respons vaskuler, aktivitas seluler dan terbentuknya bahan kimia sebagai substansi mediator di daerah luka merupakan komponen yang saling terkait pada proses penyembuhan luka. Proses ini berlangsung dinamis melibatkan mediator cair, sel darah, matriks ekstraseluler, serta sel-sel  parenkim. Proses penyembuhan luka secara umum terdiri atas tiga fase yaitu inflamasi, pembentukan jaringan atau proliferasi dan maturasi atau remodeling (Tawi, 2008; Yadi, 2005). a. Inflamasi Inflamasi merupakan tahap pertama penyembuhan luka. Fase ini dimulai sejak terjadinya luka dan berlangsung selama 3 sampai 7 hari. Fase inflamasi secara klinis ditandai dengan cardinal sign: kemerahan karena kapiler melebar (rubor), suhu hangat (kalor), rasa nyeri (dolor), dan  pembengkakan (tumor) serta  function laesa (Anonim, 2008). Setelah terjadinya luka jaringan pembuluh darah segera mengalami vasokonstriksi disertai reaksi hemostasis karena agregasi trombosit yang  bersama jala fibrin membekukan darah. Komponen hemostasis ini akan melepaskan dan mengaktifkan sitokin yang meliputi  Epidermal Growth  Factor (EGF), Insulin-like Growth Factor  (IGF), Plateled-derived Growth  Factor   (PDGF) dan Transforming Growth Factor beta  (TGF-β) yang  berperan untuk terjadinya kemotaksis neutrofil, makrofag, sel mast, sel endotelial dan fibroblas. Pada fase ini kemudian terjadi vasodilatasi dan akumulasi lekosit Polymorphonuclear (PMN). Agregat trombosit akan mengeluarkan mediator inflamasi Transforming Growth Factor beta 1 (TGF-β1) yang juga dikeluarkan oleh makrofag. Adanya TGF- β1 akan mengaktivasi fibroblas untuk mensintesis kolagen (Yadi, 2005; Braz, 2007; Baxter, 2003).

18

Faktor apapun yang mengganggu proses ini akan memperlambat  penyembuhan luka. Selama fase inflamasi akut, jaringan tidak akan memperoleh kekuatan regangan yang cukup tetapi tergantung pada  pendekatan tepi luka (Braz et al , 2007).

Gambar 4. Fase Inflamasi (Ismail, 2008)

 b. Proliferasi Fase proliferasi penyembuhan luka dimulai kira-kira 2-3 hari setelah terjadinya luka, ditandai dengan munculnya fibroblast. Proses kegiatan seluler

yang

penting

pada

fase

ini

adalah

memperbaiki

dan

menyembuhkan luka dan ditandai dengan proliferasi sel. Tahap proliferasi ini disebut juga fase fibroplasias karena yang menonjol adalah proses  proliferasi fibroblast. Peran fibroblas sangat besar pada proses perbaikan, yaitu bertanggung jawab pada persiapan menghasilkan produk struktur  protein yang akan digunakan selama proses rekonstruksi jaringan (Sjamsudidajat, 2005; Tawi, 2008). Sesudah terjadi luka, fibroblas akan aktif bergerak dari jaringan sekitar luka ke dalam daerah luka, kemudian akan berkembang serta mengeluarkan hyaluronic,

beberapa

fibronectin

substansi dan

seperti

proteoglycans

kolagen, yang

elastin,

berperan

asam dalam

rekonstruksi jaringan baru (Tawi, 2008).

19

Kolagen yang merupakan substansi protein adalah konstituen utama dari jaringan ikat. Pembentukan serat kolagen menentukan kekuatan regangan dan kelenturan penyembuhan luka. Fungsi kolagen yang lebih spesifik adalah membentuk cikal bakal jaringan baru (Tawi, 2008; Braz et al , 2007). Sejumlah sel dan pembuluh darah baru yang tertanam di dalam  jaringan baru tersebut disebut sebagai jaringan granulasi, sedangkan  proses proliferasi fibroblas dengan aktifitas sintetiknya disebut fibroblasia. Respons yang dilakukan fibroblas terhadap proses fibroplasia adalah:  proliferasi, migrasi, deposit jaringan matriks dan kontraksi luka (Tawi, 2008). Ketika serat kolagen terisi dengan pembuluh darah baru, jaringan granulasi akan menjadi terang dan merah. Bantalan kapiler tebal yang mengisi matriks akan memberikan suplai nutrien dan oksigen yang dibutuhkan untuk penyembuhan luka. Fase ini terjadi setelah hari ketiga. Kolagen ini kemudian akan berada diantara luka dan akan memberikan tekanan normal. Lamanya fase ini bervariasi berdasarkan tipe jaringan yang terlibat dan tekanan atau tegangan yang diberikan luka selama  periode ini (Sjamsudidajat, 2005; Braz et al , 2007). Angiogenesis atau proses pembentukan pembuluh kapiler baru didalam luka juga mempunyai arti penting pada tahap proliferasi proses  penyembuhan luka. Kegagalan vaskuler akibat penyakit misalnya diabetes, radiasi atau penggunaan preparat steroid dalam jangka waktu yang lama mengakibatkan lambatnya proses penyembuhan luka. Jaringan vaskuler yang melakukan invasi kedalam luka merupakan suatu respons untuk memberikan oksigen dan nutrisi yang cukup di daerah luka karena pada daerah luka terdapat keadaan hipoksik dan turunnya tekanan oksigen. Pada fase ini fibroplasia dan angiogenesis merupakan proses terintegrasi dan dipengaruhi oleh substansi yang dikeluarkan oleh platelet dan makrofag (Tawi, 2008; Braz et al , 2007).

20

Proses

selanjutnya

adalah

epitelisasi,

dimana

fibroblas

mengeluarkan keratinocyte growth factor   (KGF) yang berperan dalam stimulasi mitosis sel epidermal. Keratinisasi akan dimulai dari pinggir luka dan akhirnya membentuk barrier yang menutupi permukaan luka. Dengan sintesa kolagen oleh fibroblas, pembentukan lapisan dermis ini akan disempurnakan kualitasnya dengan mengatur keseimbangan jaringan granulasi dan dermis. Untuk membantu jaringan baru tersebut menutup luka, fibroblas akan merubah strukturnya menjadi myofibroblast yang mempunyai kapasitas melakukan kontraksi pada jaringan. Fungsi kontraksi akan lebih menonjol pada luka dengan defek luas dibandingkan dengan defek luka minimal (Tawi, 2008; Braz et al , 2007). Kontraksi luka adalah proses yang mendorong tepi luka bersama untuk penutupan luka. Hal ini akan mengurangi area yang terbuka dan jika  berhasil akan menghasilkan luka yang kecil. Kontraksi luka akan sangat menguntungkan pada penutupan luka pada area-area seperti glutea dan trokanter, tetapi akan membahayakan pada area seperti tangan atau sekitar leher dan wajah dimana hal ini akan menyebabkan kelainan bentuk dan  jaringan parut berlebihan. Luka operasi yang ditutup secara perprimum memiliki respon kontraksi yang minimal. Graft   kulit digunakan untuk menurunkan kontraksi pada lokasi yang tidak diinginkan (Braz et al, 2007). Fase proliferasi akan berakhir jika epitel dermis dan lapisan kolagen telah terbentuk, terlihat proses kontraksi dan akan dipercepat oleh berbagai  growth factor  yang dibentuk oleh makrofag dan platelet (Tawi, 2008).

Gambar 5. Fase Proliferasi (Ismail, 2008)

21

c. Remodelling Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri atas penyerapan kembali jaringan yang berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya gravitasi dan akhirnya kembali jaringan yang baru terbentuk. Fase ini dimulai pada minggu ke-3 setelah perlukaan dan berakhir sampai kurang lebih 12 bulan. Tujuan dari fase ini adalah menyempurnakan terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan penyembuhan yang kuat dan bermutu (Sjamsudidajat, 2005). Ketika

deposisi

kolagen

selesai,

fibroblas

sudah

mulai

meninggalkan jaringan grunalasi, pembuluh darah pada luka akan  berangsur-angsur menurun dan kemerahan dari jaringan mulai berkurang sehingga permukaannya akan menjadi lebih pucat dan serat fibrin dari kolagen bertambah banyak untuk memperkuat jaringan parut. Jumlah kolagen yang terbentuk bergantung pada volume awal jaringan granulasi (Braz et al , 2007). Kekuatan dari jaringan parut akan mencapai puncaknya pada minggu ke-10 setelah perlukaan. Sintesa kolagen yang telah dimulai sejak fase proliferasi akan dilanjutkan pada fase maturasi atau remodelling. Selain pembentukan kolagen juga akan terjadi pemecahan kolagen oleh enzim kolagenase. Kolagen muda ( gelatinous collagen) yang terbentuk  pada fase proliferasi akan berubah menjadi kolagen yang lebih matang, yaitu lebih kuat dan struktur yang lebih baik pada fase remodeling (Tawi, 2008). Untuk

mencapai

penyembuhan

yang

optimal

diperlukan

keseimbangan antara kolagen yang diproduksi dengan yang dipecahkan. Kolagen yang berlebihan akan terjadi penebalan jaringan parut atau hypertrophic scar , sebaliknya produksi yang berkurang akan menurunkan kekuatan jaringan parut dan luka akan selalu terbuka. Luka dikatakan sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan jaringan kulit mampu atau tidak mengganggu untuk melakukan aktivitas yang normal (Tawi, 2008; Braz et al , 2007).

22

Gambar 6. Fase Remodelling (Ismail, 2008)

Gambar 7. penyembuhan luka (Braz et al, 2007)

Penyembuhan luka kulit tanpa pertolongan dari luar seperti yang telah diterangkan

tadi,

berjalan

secara

alami.

Penyembuhan

ini

disebut

 penyembuhan sekunder. Cara ini biasanya membutuhkan waktu yang lama dan meninggalkan parut yang kurang baik, terutama jika lukanya terbuka

23

lebar. Dalam penatalaksanaan bedah terdapat 3 bentuk penyembuhan luka, yaitu penyembuhan melalui intensi pertama, kedua, atau ketiga (Sinaga, 2009). a.

Penyembuhan melalui Intensi Pertama (Penyatuan Primer). Luka dibuat secara aseptik, dengan kerusakan jaringan minimum, dan penutupan dengan baik, seperti dengan  suture  atau proses penjahitan untuk mentautkan luka, sembuh dengan sedikit reaksi jaringan melalui intensi  pertama. Ketika luka sembuh melalui intensi pertama, jaringan granulasi tidak tampak dan pembentukan jaringan parut minimal.

 b.

Penyembuhan melalui Intensi Kedua (Granulasi). Pada luka dimana terjadi pembentukan pus (supurasi) atau dimana tepi luka tidak saling merapat, proses perbaikannya kurang sederhana dan membutuhkan waktu lebih lama.

c.

Penyembuhan melalui Intensi Ketiga (Suture Sekunder). Jika luka dalam,  baik yang belum dijahit atau terlepas dan kemudian dijahit kembali nantinya, dua permukaan granulasi yang berlawanan disambungkan. Hal ini mengakibatkan jaringan parut yang lebih dalam dan luas (Sinaga, 2009).

Gambar 8. Jenis Penyembuhan Luka (Sinaga, 2009)

24

Faktor  –   faktor yang berpengaruh terhadap proses penyembuhan luka terbagi menjadi faktor eksternal dan faktor internal. Faktor  –   faktor eksternal yang mempengaruhi penyembuhan luka antara lain : a.

Lingkungan Dukungan dari lingkungan keluarga, dimana pasien akan

merasa

mendapatkan perlindungan dan dukungan serta nasihat  –   nasihat khususnya untuk merawat kebersihan pasca terjadinya luka atau  pembedahan.  b.

Tradisi Di Indonesia ramuan peninggalan nenek moyang untuk perawatan pasca  bedah atau penyembuhan luka masih banyak digunakan, meskipun oleh kalangan masyarakat modern.

c.

Pengetahuan Pengetahuan pasien dan keluarga tentang perawatan pasca bedah atau  perlukaan

sangat

menentukan

lama

penyembuhan luka.

Apabila

 pengetahuan tentang masalah kebersihan kurang maka penyembuhan lukapun akan berlangsung lama. d.

Sosial ekonomi Pengaruh dari kondisi sosial ekonomi dengan lama penyembuhan luka adalah keadaan fisik dan mental pasien dalam melakukan aktifitas seharihari pasca pembedahan. Jika tingkat sosial ekonomi rendah, bisa jadi  penyembuhan luka berlangsung lama karena timbulnya rasa malas dalam merawat diri.

e.

Penanganan petugas Pada terjadinya luka atau pasca pembedahan, pembersihannya harus dilakukan dengan tepat oleh penangan petugas kesehatan, hal ini merupakan

salah

satu

penyebab

yang

dapat

menentukan

lama

 penyembuhan luka. f.

Gizi Asupan gizi yang cukup dan baik, makanan yang bergizi dan sesuai porsi akan mempercepat masa penyembuhan luka (Hidyat, 2007; Sinaga, 2009).

25

Sedangkan faktor  –   faktor internal yang berpengaruh terhadap proses  penyembuhan luka dapat digolongkan menjadi tiga kelompok yaitu faktor lokal, faktor sistemik dan faktor tekhnik (Yadi, 2005). 1. Faktor Lokal a. Iskemia : kurangnya suplai darah ke jaringan luka dapat berupa tidak adekuatnya aliran darah ke jaringan luka misalnya akibat ligasi,  peripheral vascular disease, atau hipotensi generalisata, dapat pula karena sudah ada jaringan nekrotik pada tepi luka sebelumnya,  penutupan luka yang terlalu rapat sehingga merusak kapiler pada tepi luka, atau regangan yang kuat sehingga mengganggu merapatnya kontraksi luka.  b. Ketegangan luka : Ketegangan dalam penjahitan juga hendaknya diperhatikan, terlalu tegang dapat menyebabkan iskemia. Jika terlalu longgar juga dapat menyebabkan terjadinya dead space . c. Infeksi : adanya dead space menyebabkan terkumpulnya darah dan cairan serous lainnya menjadi media yang baik untuk bakteri sehingga terjadi infeksi. d. Trauma lokal : adanya trauma lokal misalnya benturan dapat menyebakan kerusakan jaringan pada bekas operasi dan menyebabkan iskemia lokal atau total. e. Penyakit kronik jaringan : keadaan seperti limfadenopati kronik, iskemia kronik, hipertensi dan jaringan parut yang luas dapat menyebabkan penyembuhan luka yang buruk. f.

Radiasi : radiasi sebelum atau sesudah operasi dapat menyebaban  buruknya penyembuhan luka operasi karena terjadinya fibrosis dan mikroangiopati (Anonim, 2008; Baxter, 2003; Yadi, 2005).

2. Faktor sistemik Faktor-faktor sistemik seperti usia, diabetes, gagal ginjal, anemia, hipoksia atau syok hipovolemia, kekurangan nutrisi, keganasan dan  penggunaan steroid jangka panjang dapat menyebabkan kegagalan sintesis kolagen dan terganggunya fungsi imun sehingga menimbulkan gangguan  pada penyembuhan luka (Anonim, 2008).

26

3. Faktor teknik Tindakan asepsis sebelum operasi dan pemberian antibiotic  profilaksis dapat berpengaruh pada penyembuhan luka pasca operasi. Selain itu tekhnik operasi dan perawatan luka juga sangat berpengaruh terhadap penyembuhan luka operasi (Yadi, 2005). Sejumlah komplikasi dapat terjadi selama proses penyembuhan luka. Komplikasi tersebut dapat disebabkan oleh proses yang mendasari, penyakit yang diderita, kondisi gizi dan kesalahan teknik operasi atau terapi yang tidak adekuat, antara lain: 1. Infeksi Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama  pembedahan atau setelah pembedahan. Gejala muncul 2  –   7 hari setelah  pembedahan, antara lain adanya sekret purulent, peningkatan drainase, nyeri, kemerahan dan bengkak di sekeliling luka, peningkatan suhu, dan  peningkatan jumlah sel darah putih (Anonim, 2008; Ismail, 2008). 2. Perdarahan Perdarahan dapat menunjukkan adanya suatu pelepasan jahitan, adanya gangguan faktor pembekuan pada daerah jahitan, infeksi, atau erosi dari pembuluh darah oleh benda asing (seperti drain). Tanda-tanda hipovolemia tidak langsung terlihat saat terjadi perdarahan. Jika  perdarahan terjadi terus menerus, penambahan tekanan balutan luka steril ,  pemberian cairan dan intervensi pembedahan mungkin diperlukan (Anonim, 2008; Ismail, 2008). 3. Dehiscence dan Eviscerasi Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang paling serius. Dehisensi adalah terbukanya lapisan luka partial atau total. Sedangkan eviscerasi adalah keluarnya isi di bawah jahitan luka melalui daerah irisan. Biasanya didahului oleh infeksi, selain itu sejumlah faktor meliputi kegemukan, kurang nutrisi, multiple trauma, batuk yang  berlebihan, muntah, dan dehidrasi mempertinggi resiko terjadinya dehisensi luka. Dehisensi luka dapat terjadi 4  –   5 hari setelah operasi sebelum kolagen meluas di daerah luka (Sjamsudidajat R, 2005).

27

C. Dehisensi Luka 1. Definisi

Dehisensi

luka

adalah

salah

satu

komplikasi

dari

proses

 penyembuhan luka yang didefinisikan sebagai ke adaan dimana terbukanya kembali sebagian atau seluruhnya luka operasi. Keadaan ini sebagai akibat kegagalan proses penyembuhan luka operasi (Baxter, 2003; Spiolitis, 2009) 2. Klasifikasi

Berdasarkan waktu terjadinya dehisensi luka operasi dapat dibagi menjadi dua: a. Dehisensi luka operasi dini : terjadi kurang dari 3 hari pasca operasi yang biasanya disebabkan oleh teknik atau cara penutupan dinding  perut yang tidak baik.  b. Dehisensi luka operasi lambat : terjadi kurang lebih antara 7 hari sampai 12 hari pasca operasi. Pada keadaan ini biasanya dihubungkan dengan usia, adanya infeksi, status gizi dan faktor lainnya (Anonim, 2008; Sjamsudidajat R,2005).

3. Manifestasi Klinik 

Dehisensi luka seringkali terjadi tanpa gejala khas, biasanya  penderita sering merasa ada jaringan dari dalam rongga abdomen yang  bergerak keluar disertai keluarnya cairan serous berwarna merah muda dari luka operasi (85% kasus). Pada pemeriksaan didapatkan luka operasi yang terbuka. Terdapat pula tanda-tanda infeksi umum seperti adanya rasa nyeri, edema dan hiperemis pada daerah sekitar luka operasi, dapat pula terjadi pus atau nanah yang keluar dari luka operasi (Anonim, 2008; Sjamsudidajat R,2005). Biasanya dehisensi luka operasi didahului oleh infeksi yang secara klinis terjadi pada hari keempat hingga sembilan pascaoperasi. Penderita datang dengan klinis febris, hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan  jumlah leukosit yang sangat tinggi dan pemeriksaan jaringan di sekitar

28

luka operasi didapatkan reaksi radang berupa kemerahan, hangat,  pembengkakan, nyeri, fluktuasi dan pus (Afzal,2008; Spioloitis et al, 2009). 4. Etiologi

Faktor penyebab dehisensi luka operasi berdasarkan mekanisme kerjanya dibedakan atas tiga yaitu: a. Faktor mekanik : Adanya tekanan dapat menyebabkan jahitan jaringan semakin meregang dan mempengaruhi penyembuhan luka operasi. Faktor mekanik tersebut antara lain batuk-batuk yang berlebihan, ileus obstruktif dan hematom serta teknik operasi yang kurang.  b. Faktor metabolik : Hipoalbuminemia, diabetes mellitus, anemia, gangguan keseimbangan elektrolit serta defisiensi vitamin dapat mempengaruhi proses penyembuhan luka. c. Faktor infeksi Semua faktor yang mempengaruhi terjadinya infeksi luka operasi akan meningkatkan terjadinya dehisensi luka operasi. Secara klinis biasanya terjadi pada hari ke 6 - 9 pasca operasi dengan gejala suhu badan yang meningkat disertai tanda peradangan disekitar luka. Menurut  National Nosocomial Infection Surveilance System, luka operasi dibedakan menjadi luka bersih, bersih terkontaminasi, terkontaminasi dan kotor. Infeksi luka jahitan yang terjadi dini ditandai dengan peningkatan temperature dan terjadinya selulitis dalam waktu 48 jam setelah penjahitan. Dehisensi luka operasi akan segera terjadi  jika infeksi tidak diatasi. Infeksi dini seringkali disebabkan oleh S treptococcus

β -haemolyticus.

Sedangkan

pada

infeksi

lanjut

seringkali tidak disertai peningkatan temperatur dan pembentukan pus, dan terutama disebabkan oleh Staphilococcus aureus  (Webster et al , 2003; Afzal,2008; Spioloitis et al, 2009).

5. Faktor Resiko

Faktor risiko terjadinya dehisensi luka dibedakan atas faktor  preoperasi yang berhubungan erat dengan kondisi dan karakteristik

29

 penderita, faktor operasi yang berhubungan dengan jenis insisi dan tehnik  penjahitan, serta faktor pascaoperasi (Webster et al, 2003). Faktor risiko pre-operasi meliputi jenis kelamin (laki-laki lebih rentan dibandingkan wanita), usia lanjut (>50 tahun), operasi emergensi, obesitas, diabetes mellitus, gagal ginjal, anemia, malnutrisi, terapi radiasi dan kemoterapi, keganasan, sepsis, penyakit paru obstruktif serta  pemakaian preparat kortikosteroid jangka panjang (Afzal, 2008; Spiloitis et al , 2009; Makela, 2005; Singh, 2009). Faktor risiko operasi antara lain : a.

Jenis insisi : Tehnik insisi mediana lebih rentan untuk terbuka daripada transversal dikarenakan arah insisinya yang non-anatomik, sehingga arah kontraksi otot-otot dinding perut berlawanan dengan arah insisi sehingga akan mereganggkan jahitan operasi.

 b.

Cara penjahitan : Pemilihan tehnik penutupan secara lapis demi lapis  juga berperan dalam terjadinya komplikasi ini. Tehnik ini di satu sisi memiliki keuntungan yaitu mengurangi kemungkinan perlengketan  jaringan, namun di sisi lain mengurangi efektifitas dan kekuatannya (Afzal, 2008; Spiloitis et al , 2009; Makela J, 2005).

c.

Teknik penjahitan : teknik penjahitan terputus cenderung lebih aman daripada teknik penjahitan kontinyu.

d.

Jenis benang : Pemakaian benang chromic catgut juga dapat menjadi suatu perhatian khusus, dikarenakan kecepatan penyerapannya oleh tubuh sering kali tidak dapat diperkirakan (Afzal, 2008; Spiloitis et al , 2009; Makela J, 2005).

Sedangkan faktor-faktor pasca-operasi yang dapat meningkatkan terjadinya dehisensi luka antara lain: a. Peningkatan tekanan intra abdomen misalnya batuk, muntah, ileus dan retensio urin. Tekanan intraabdominal yang tinggi akan menekan otototot dinding abdomen sehingga akan teregang. Regangan otot dinding abdomen inilah yang akan menyebabkan berkurangnya kekuatan  jahitan bahkan pada kasus yang berat akan menyebabkan putusnya

30

 benang pada jahitan luka operasi dan keluarnya jaringan dalam rongga abdomen.  b. Perawatan pascaoperasi yang tidak optimal Perawatan luka pasca operasi yang tidak optimal memudahkan terjadinya infeksi pada luka sehingga memudahkan pula terjadinya dehisensi luka operasi. c.  Nutrisi pasca-operasi yang tidak adekuat. Asupan nutrisi yang tidak adekuat

terutama

protein

salah

satunya

akan

menyebabkan

hipoalbuminemia, keadaan ini akan mengurangi sintesa kolagen yang merupakan bahan dasar penyembuhan luka. Defisiensi tersebut akan mempengaruhi proses fibroblasi dan kolagenisasi yang merupakan  proses awal penyembuhan luka. e.

Terapi radiasi dan penggunaan obat anti-kanker : radiasi pasca operasi dapat menyebaban buruknya penyembuhan luka operasi karena terjadinya fibrosis dan mikroangiopati (Afzal, 2008; Spiloitis et al , 2009; Makela J, 2005).

6. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan dehisensi luka dibedakan menjadi penatalaksanaan non operatif atau konservatif dan penatalaksanaan operatif tergantung atas keadaan umum penderita. 1. Penanganan Non-operatif/ Konservatif Penanganan non operatif diberikan kepada penderita yang sangat tidak stabil dan tidak mengalami eviserasi. Hal ini dilakukan dengan  penderita berbaring di tempat tidur dan menutup luka operasi dengan kassa steril atau pakaian khusus steril. Penggunaan jahitan penguat abdominal dapat dipertimbangkan untuk mengurangi perburukan luka operasi terbuka (Anonim, 2008; Ismail, 2008). Selain perawatan luka yang baik, diberikan nutrisi yang adekuat untuk mempercepat penutupan kembali luka operasi. Diberikan pula

31

antibiotik yang memadai untuk mencegah perburukan dehisensi luka (Singh, 2008; Ismail, 2008). 2. Penanganan Operatif Penanganan operatif dilakukan pada sebagian besar penderita dehisensi. Ada beberapa jenis operasi yang dilakukan pada dehisensi luka yang dilakukan antara lain rehecting atau penjahitan ulang luka operasi yang terbuka, mesh repair , vacuum pack , abdominal packing , dan  Bogota bag repair (Sukumar, 2004). Jenis operasi rehecting   atau penjahitan ulang paling sering dilakukan hingga saat ini. Tindakan ini dilakukan pada pasien dengan keadaan stabil, dan penyebab terbukanya luka operasi murni karena kesalahan tekhnik penjahitan (Sukumar, 2004). Pada

luka

yang

sudah

terkontaminasi

dilakukan

tindakan

debridement terlebih dahulu sebelum penutupan kembali luka operasi. Dalam perencanaan jahitan ulangan perlu dilakukan pemeriksaan yang  baik seperti laboratorium lengkap dan foto throraks. Selain penjahitan ulang dilakukan pula tindakan debridement pada luka (Spiloitis et al , 2009; Sjamsudidajat, 2005). Tindakan awal yang dilakukan adalah eksplorasi melalui dehisensi luka jahitan secara hati-hati dan memperlebar sayatan jahitan lalu mengidentifikasi sumber terjadinya dehisensi jahitan. Tindakan eksplorasi dilakukan dalam 48 ± 72 jam sejak diagnosis dehisensi luka operasi di tegakan. Tehnik yang sering digunakan adalah dengan melepas jahitan lama dan menjahit kembali luka operasi dengan cara satu lapisan sekaligus. Pemberian antibiotik sebelum operasi dilakukan, membebaskan omentum dan usus di sekitar luka. Penjahitan ulang luka operasi dilakukan secara dalam, yaitu dengan menjahit seluruh lapisan abdomen menjadi satu lapis. Pastikan mengambil jaringan cukup dalam dan hindari tekanan  berlebihan pada luka. Tutup kulit secara erat dan dapat dipertimbangkan  penggunaan drain luka intraabdominal. Jika terdapat tanda- tanda sepsis akibat luka, buka kembali jahitan luka operasi dan lakukan perawatan luka

32

operasi secara terbuka dan pastikan kelembaban jaringan terjaga (Anonim, 2008; Ismail, 2008; Spiloitis, 2009). Prinsip pemilihan benang untuk penjahitan ulang adalah benang monofilament nonabsorbable yang besar. Penjahitan dengan tehnik terputus sekurangnya 3 cm dari tepi luka dan jarak maksimal antar jahitan 3 cm, baik pada jahitan dalam ataupun pada kulit. Jahitan penguat dengan karet atau tabung plastic lunak (5-6cm) dapat dipertimbangkan guna mengurangi erosi pada kulit. Jangan mengikat terlalu erat, jahitan penguat luar diangkat setidaknya setelah 3 minggu (Anonim, 2008; Ismail, 2008). Selain rehecting , banyak tekhnik yang dilakukan untuk menutup dehisensi luka secara sementara maupun permanen. Metode yang biasa dilakukan antara lain mesh repair, yaitu penutupan luka dengan bahan sintetis yaitu mesh  yang berbentuk semacam kasa halus elastis yang  berfungsi sebagai pelapis pada jaringan yang terbuka tersebut dan bersifat diserap oleh tubuh. Namun mesh repair   menimbulkan angka komplikasi yang cukup tinggi. Dilaporkan terdapat sekitar 80% pasien dengan mesh repair mengalami komlplikasi dengan 23% mengalami enteric fistulation (Sukumar, 2004). Selain itu digunakan pula vacum pack.  Teknik ini menggunakan  sponge steril untuk menutup luka operasi yang terbuka kembali setelah itu ditutup dengan vacum bag   dengan sambungan semacam  suction di bagian  bawahnya. Teknik lain yang digunakan adalah  Bogota bag. Tekhnik ini dilakukan pada dehisensi yang telah mengalami eviserasi.  Bogota bag  adalah kantung dengan bahan dasar plastik steril yang merupakan kantong irigasi genitourin dengan daya tampung 3 liter yang digunakan untuk menutup luka operasi yang terbuka kembali. Plastik ini dijahit ke kulit atau fascia pada dinding abdomen anterior (Sukumar, 2004).

33

DAFTAR PUSTAKA

Afzal S, Bashir M. 2008.  Determinants of Wound Dehiscence in Abdominal Surgery in Public Sector Hospital . Department of Community Medicine, King Edward Medical University Lahore . Annals 14:3 Amirlak, Bardia. 2008. Skin Anatomy. diakses Desember 2011 dari: http:// emedicine. medscape. com/ article/ 1294744-overviewAnita, Cecilia. 2009.  Asuhan Keperawatan Laparotomy. FK UNAND: Padang Anonim. 2008.  Penyembuhan Luka dan Dehisensi . Diakses Desember 2011 dari: http://www.scribd.com/doc/56192741/DEHISENSI2 Barnard, B. 2003.  Prevention of surgical site infection. Infection Control Today Magazine, Virgo Publishing ; 1-6. http://www.infectioncontroltoday.com Baxter, H. 2003.  Management of surgical wound . Nur Time 99(13) ;1-9 Brannon, Heather.  2007. Skin Anatomy. Diakses Desember 2011 dari: http:// dermatoloy. about.com/cs/skinanatomy/a/anatomy.html Braz FSV, Loss AB, Japiassi AM. 2007. Wound healing and sacrring sutures. The Federal University of Rio de Janeiro. 1-5. Diakses Desember 2011 dari : http://www.medstudents.com.br/cirur/cirur.htm Hidayat, Nucki. 2007. Pencegahan Infeksi Luka Operasi. FK-UNPAD: Bandung. Diakses Desember 2011 dari : http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2009/04/pencegahan_infeksi_luka_operasi.pdf Ismail. 2008.  Luka dan Perawatannya. Diakses Desember 2011 dari : http://umy.ac.id/topik/files/2011/12/Merawat-luka.pdf Makela J, Kiviniemi H, Juvonen T, et al . 2005. Factors influencing wound dehiscence after midline laparotomy. American journal of surgery. 170 (4): 387-390 Morison, MJ. 2003. Manajemen Luka. Jakarta: EGC Sabiston, DC. 1995. Buku Ajar Ilmu Bedah Volume 1. Jakarta: EGC Sinaga, Yusuf. 2009.  Wound Healing . Diakses Desember 2011 dari : http://ocw.usu.ac.id/course/download/128-KEBUTUHAN-DASARMANUSIA/kdm_slide_kebutuhan_dasar_manusia_konsep_luka.pdf

34