BAB I PENDAHULUAN
Bell’s Bell’s palsy p alsy (BP) (BP) atau Idiopathic atau Idiopathic Facial Paralysis (IFP) adalah penyebab paling sering dari kelumpuhan wajah unilateral dan penyebab paling umum dari kelumpuhan wajah di seluruh dunia. Bell’ dunia. Bell’ss palsy palsy adalah kelumpuhan nervus fasialis perifer, terjadi secara akut. ir !harles Bell ("#$") adalah %rang yang pertama meneliti beberapa penderita dengan wajah asimetrik, sejak itu semua kelumpuhan kelumpuhan nervus fasialis fasialis perifer yang tidak diketahui diketahui sebabnya disebut Bell's disebut Bell's palsy. palsy. &elumpuhan ini adalah salah satu gangguan neur%l%gis yang paling umum dari saraf kranial dan hingga saat ini penyebabnya tidak diketahui.("'$) Inside Insidensi nsi Bell’s Bell’s palsy di palsy di merika erikat adalah sekitar $ kasus per "**.*** %rang, dimana setiap tahunnya terdapat +*.*** %rang di merika erikat yang menderita penyakit ini. Inside Insiden n Bell’s Bell’s palsy palsy tampak cukup tinggi pada %rang'%rang keturunan epang, dan tidak ada perbedaan distribusi jenis kelamin pada pasien'pasien dengan Bell’s Bell’s palsy. palsy. -i dunia, insiden tertinggi ditemukan di eck%ri, epang tahun "#/ dan insiden terendah ditemukan di wedia pada tahun "0. Penyakit ini dapat mengenai semua umur, namun lebih sering terjadi pada umur $*'+* tahun. Bell’ tahun. Bell’ss palsy lebih palsy lebih jarang pada %rang'%rang yang berusia di bawah "1 tahun dan yang berusi berusiaa di atas atas /* tahun. tahun. Peluang Peluang untuk untuk terjadi terjadinya nya Bell’ Bell’ss palsy palsy pada laki'laki sama dengan wanita. Pada kehamilan trimester ketiga dan $ minggu pasca persalinan kemungkinan timbulnya Bell’ timbulnya Bell’ss palsy lebih palsy lebih tinggi dari pada wanita tidak hamil, dimana kemungkinan terkena Bell’s Bell’s palsy dapat palsy dapat mencapai , kali lipat.($'1) -alam sebagian sebagian besar kasus, Bell’ kasus, Bell’ss palsy secara secara bertahap bertahap membaik dari waktu ke waktu namun pada beberapa diantara mereka kelumpuhannya sembuh dengan meninggalkan gejala sisa. 2ejala sisa ini berupa k%ntraktur dan spasme sp%ntan. Permasalahan yang ditimbulkan Bell’s Bell’s palsy cukup cukup k%mple k%mpleks, ks, dianta diantarany ranyaa masala masalah h fungsi fungsi%na %nal, l, k%smet k%smetika ika dan psik%l psik%l%gis %gis sehingga dapat merugikan tugas pr%fesi penderita, permasalahan kapasitas fisik (impairment (impairment ) antara lain berupa asimetris wajah, rasa kaku dan tebal pada wajah sisi lesi, penurunan kekuatan %t%t wajah pada sisi lesi, dan p%tensial terjadi iritasi pada mata sisi lesi. edangkan permasahan fungsi%nal fungsi%nal ( fungsional fungsional limitation) limitation) berupa gangguan fungsi yang melibatkan %t%t'%t%t wajah, 1
seperti seperti makan dan minum, berkumur, berkumur, gangguan menutup mata, gangguan bicara dan gangguan gangguan ekspresi wajah. emua hal ini dapat menyebabkan individu tersebut menjadi tidak percaya diri, terutama terutama bagi penderita penderita wanita. 3leh karena itu, diperlukan diperlukan terapi terapi secara cepat dan tepat untuk mencapai pemulihan terbaik fungsi saraf wajah dan penderita dapat kembali melakukan aktivitas kerja sehari'hari serta bers%sialisasi dengan masyarakat.($'1)
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Definisi Bell’s palsy (BP) atau Idiopathic Facial Paralysis (IFP) adalah kelumpuhan
nervus fasialis perifer (4.5II), terjadi secara akut, penyebabnya tidak diketahui (idi%patik) dan tidak menyertai penyakit lain yang dapat mengakibatkan lesi nervus fasialis atau kelumpuhan fasialis perifer. ir !harles Bell ("#$"), se%rang d%kter bedah yang berasal dari k%tlandia adalah %rang yang pertama meneliti beberapa penderita dengan wajah asimetrik, sejak itu semua kelumpuhan nervus fasialis perifer yang tidak diketahui sebabnya disebut Bell's palsy. &elumpuhan ini adalah salah satu gangguan neur%l%gis yang paling umum dari saraf kranial.("'$) 2.2.
Struktur Anatomi Pada tahun "11*, Fall%pius menemukan f%ramen sempit di tulang temp%ral
dimana tempat dari nervus kranialis ketujuh lewat6 f%ramen ini sekarang disebut kanalis fal%pii atau kanalis fasialis. Pada tahun "#$#, !harles Bell membuat perbedaan antara nervus kranialis kelima dan ketujuh6 ia mencatat bahwa saraf ketujuh terlibat terutama dalam fungsi m%t%rik wajah dan saraf kelima terutama dilakukan sensasi dari wajah.($',/) 4ervus fasialis terutama terdiri dari saraf m%t%rik yang mempersarafi seluruh %t%t mimik wajah. &%mp%nen sens%risnya kecil, yaitu nervus intermedius 7isberg yang mengantarkan rasa pengecapan dari $8 bagian anteri%r lidah dan sensasi s%matis dinding anteri%r kanalis audit%rius eksterna, pinna, dan bagian luar dari membran timpani. da pakar yang menganggap nervus intermedius sebagai saraf yang terpisah, namun umumnya nervus intermedius dianggap sebagai bagian dari nervus fasialis.(/) Inti nervus fasialis terletak dalam f%rmati% reticularis di p%ns, berdekatan dengan ventrikel keempat. kar nervus fasialis termasuk serat dari nukleus m%t%rik, traktus s%litarius, dan nukleus salivat%ri superi%r. erat pregangli%nik parasimpatis
3
yang berasal dari nukleus salivat%ri superi%r bergabung dengan serat dari traktus s%litarius superi%r untuk membentuk nervus intermedius.(/) 4ervus intermedius terdiri dari serat sens%rik dari lidah, muk%sa, dan kulit p%staurikular, serta serat parasimpatis ke kelenjar ludah dan lakrimal. erat ini kemudian bersinaps dengan gangli%n submandibula, yang memiliki serat yang memas%k glandula sublingual dan submandibula. erat dari nervus intermedius juga terdiri dari gangli%n pteryg%palatina, yang memiliki serat parasimpatis yang memas%k hidung, palatum, dan glandula lakrimalis. erabut'serabut rasa pengecapan pertama'tama melintasi nervus lingual, yaitu cabang dari nervus mandibularis lalu masuk ke k%rda timpani dimana ia membawa sensasi pengecapan melalui nervus fasialis ke nukleus traktus s%litarius. ($',/) erat'serat nervus fasialis lalu berjalan di sekitar nukleus nervus abducens dan keluar dari p%ns di sudut cerebell%p%ntine. erat tersebut kemudian melalui kanalis
audit%rius interna
bersama
dengan bagian
vestibular dari nervus
vestibul%k%khlear.(/) 4ervus fasialis mengandung serat parasimpatis ke hidung, glandula submandibularis, glandula sublingualis dan glandula lakrimalis. menyebabkan jalur nervus ini berliku'liku, baik pusat maupun perifer. 4ervus fasialis memiliki jalur intra%sseal sepanjang *'mm melalui canalis audit%rius interna (bersama'sama nervus kranialis kedelapan) dan melalui kanalis fal%pi yang berada pada tulang temp%ral petr%sa. kurungan tulang ini yang membatasi seberapa saraf dapat bengkak sampai terk%mpresi.($',1'/) 4ervus fasialis melewati f%ramen styl%mast%ideus di tulang tengk%rak dan berakhir ke cabang'cabang 9yg%matic, buccal, mandibular, dan cervical. saraf ini mempersarafi %t%t ekspresi wajah, yang meliputi muskulus fr%ntalis, %rbicularis %culi, %rbicularis %ris, businat%r, dan platysma. %t%t'%t%t lain dipersarafi %leh saraf wajah termasuk muskulus stapedius, styl%hy%id, %ccipitalis, dan auricularis anteri%r dan p%steri%r. emua %t%t yang dipersarafi %leh nervus fasialis yang berasal dari arkus branchialis kedua.($',1'/) Pada pembagiannya, araf %tak ke 5II mengandung + macam serabut, yaitu : a) erabut s%mat%'m%t%rik, yang mensarafi %t%t'%t%t wajah kecuali m. levat%r palpebrae (4.III), %t%t platisma, stil%hi%id, digastrikus bagian p%steri%r dan stapedius di telinga tengah 4
b) erabut viser%'m%t%rik, (parasimpatis) yang datang dari nukleus salivat%rius superi%r. erabut saraf ini mengurus glandula dan muk%sa faring, palatum, r%ngga hidung, sinus paranasal, dan glandula submandibularis serta sublingual dan lakrimalis. c) erabut viser%'sens%rik, yang menghantar impuls dari alat pengecap di dua pertiga bagian depan lidah. d) erabut s%mat%'sens%rik, rasa nyeri dan mungkin juga rasa suhu dan rasa raba dari sebagian daerah kulit dan muk%sa yang dipersarafi %leh nervus trigeminus.(1)
2ambar ". nat%mi 4ervus Fasialis 2ambar $. Perjalanan ;<4 4ervus Fasialis
5
2.3.
Etioo!i =ingga
saat
ini Bell’s palsy
masih
belum
diketahui
penyebabnya.
-iperkirakan, penyebab Bell’s palsy adalah edema dan iskemia akibat penekanan (k%mpresi) pada nervus fasialis. Penyebab edema dan iskemia ini sampai saat ini masih diperdebatkan. Penyebab yang saat ini dipercaya sebagai penyebab antara lain. ('1)
". uhu. -ahulu, paparan suasana8suhu dingin (misalnya hawa dingin, !, atau menyetir m%bil dengan jendela yang terbuka) dianggap sebagai satu'satunya pemicu Bell’s palsy. kan tetapi, sekarang mulai diyakini bahwa terdapat penyebab lain yang dapat menyebabkan Bell’s palsy.('1)
6
$. Infeksi. =5 dianggap sebagai virus utama penyebab Bell’s palsy, karena telah diidentifikasi =5 pada gangli%n geniculata pada beberapa penelitian %t%psi.
( Polymerase Chain Reaction) pada cairan end%neural 4.5II penderita Bell’s palsy berat yang menjalani pembedahan dan menemukan =5 dalam cairan end%neural. 5irus ini diperkirakan dapat berpindah secara a?%nal dari saraf sens%rik dan menempati sel gangli%n, pada saat adanya stress, akan terjadi reaktivasi virus yang akan menyebabkan kerusakan l%kal pada myelin. Infeksi lain seperti infeksi herpes 9%ster, Borrelia burgdorferi, syphilis, @pstein'Barr, cyt%megal%virus, human immun%deficiency virus (=I5), dan myc%plasma juga dipercaya dapat menyebabkan Bell’s palsy.('1) . ut%imun. -ikatakan bahwa Bell’s palsy terjadi akibat reaksi imun%l%gi terhadap infeksi virus yang timbul sebelumnya atau sebelum pemberian imunisasi. &elainan aut%imun menyebabkan demyelinisasi dari nervus fasialis dan menghasilkan paralisis nervus fasialis unilateral.(+) +. =erediter. >iwayat keluarga pada Bell's palsy telah dilap%rkan pada sekitar +A kasus. &elainan genetik dalam kasus ini mungkin aut%s%mal d%minan dengan tingkat penetrasi yang rendah. 4amun, fakt%r'fakt%r predisp%sisi terjadinya penurunan secara genetik belum jelas. ejarah keluarga mungkin juga p%sitif bagi saraf lainnya, gangguan radi? atau pleksus (misalnya, trigeminal neuralgia) pada saudara kandung. elain itu, ada lap%ran tersendiri dari familial Bell's palsy yang disertai dengan defisit neur%l%gis, termasuk %ftalm%plegia dan trem%r esensial. Familial Bell's palsy merupakan manifestasi Bell's palsy yang langka dan memiliki kecenderungan mengenai perempuan remaja.($) 2.".
E#i$emioo!i Insidensi Bell’s palsy di merika erikat adalah sekitar $ kasus per "**.***
%rang, dimana setiap tahunnya terdapat +*.*** %rang di merika erikat yang menderita penyakit ini. Insiden Bell’s palsy rata'rata "1'* kasus per "**.*** p%pulasi. Insiden Bell’s palsy tampak cukup tinggi pada %rang'%rang keturunan epang, dan tidak ada perbedaan distribusi jenis kelamin pada pasien'pasien dengan Bell’s palsy. -i dunia, insiden tertinggi ditemukan di eck%ri, epang tahun "#/ dan insiden terendah ditemukan di wedia pada tahun "0. Penyakit ini dapat mengenai semua umur, namun lebih sering terjadi pada umur $*'+* tahun.($') 7
Bell’s palsy lebih jarang pada %rang'%rang yang berusia di bawah "1 tahun dan yang berusia di atas /* tahun. Peluang untuk terjadinya Bell’s palsy pada laki'laki sama dengan wanita. kan tetapi, wanita muda yang berumur "*'" tahun lebih rentan terkena daripada laki'laki pada kel%mp%k umur yang sama. Pada kehamilan trimester ketiga dan $ minggu pasca persalinan kemungkinan timbulnya Bell’s palsy lebih tinggi dari pada wanita tidak hamil, dimana kemungkinan terkena Bell’s palsy dapat mencapai , kali lipat. Pada wanita hamil dengan preeklampsia juga sering terkena Bell’s palsy.($') Bell’s palsy diperkirakan menyebabkan sekitar /*'01A dari t%tal kasus kelumpuhan wajah unilateral akut, dengan /A terkena di sisi kanan. Bell's palsy juga dapat mengalami kekambuhan, dengan kejadian rekurensi dilap%rkan antara +' "+A. Bell's palsy bilateral dapat terjadi meski sangat langka. Bell's palsy menyumbang hanya $A dari kelumpuhan wajah bilateral dan memiliki tingkat kejadian yang kurang dari "A dibanding kelumpuhan saraf wajah unilateral. ebagian besar pasien dengan bilateral facial palsy menderita Guillain-Barré syndrome, sark%id%sis, penyakit ;yme, meningitis (ne%plastik atau infeksi), atau neur%fibr%ma bilateral (pada pasien dengan neur%fibr%mat%sis tipe $).($') Penderita diabetes mempunyai resik% $A lebih tinggi, dibanding n%n' diabetes. -engan demikian, mengukur kadar gluk%sa darah pada saat diagn%sis Bell's palsy dapat mendeteksi diabetes yang belum terdiagn%sis. Penderita diabetes *A lebih mungkin mengalami pemulihan parsial dibandingkan pasien n%n diabetes dengan tingkat rekurensi pada penderita diabetes melitus juga lebih tinggi. Bell’s palsy juga lebih sering mengenai penderita immunocompromised($') 2.%.
Patofisioo!i Pat%fisi%l%gi persis timbulnya Bell!s palsy masih dalam perdebatan. e%ri yang
paling diyakini adalah adanya edema dan iskemia
menyebabkan k%mpresi dari
nervus fasialis dalam kanalis fasialis, karena itu ia terjepit di dalam f%ramen stil%mast%ideum dan menimbulkan kelumpuhan ;<4 4. 5II. Penyebab terjadinya edema dan iskemi masih belum dapat ditegakkan, diperkirakan edema dan iskemia disebabkan %leh berbagai fakt%r seperti aut%imun dan infeksi. &%mpresi nervus fasialis ini dapat dilihat dengan pemeriksaan "agnetic Resonance Imaging (<>I).("' $,0)
8
Bagian pertama dari kanalis fasialis yang disebut dengan segmen labirin adalah bagian yang paling sempit, meatus f%ramien ini memiliki diameter hanya *,// mm. ;%kasi inilah yang diduga merupakan tempat paling sering terjadinya k%mpresi pada 4.5II pada Bell!s Palsy, karena bagian ini merupakan tempat yang paling sempit maka terjadinya inflamasi, demielinisasi, ischemia, ataupun pr%ses k%mpresi paling mungkin terjadi. ("'$,0) ;%kasi terserangnya 4ervus Fasialis di Bell!s Palsy bersifat perifer dari nukleus saraf tersebut, dimana timbulnya lesi diduga terletak didekat ataupun di gangli%n genikulatum. 4amun lesi ;<4 juga dapat terletak di p%ns, di sudut serebel%'p%ntin, di %s petr%sus atau k%rda timpani, di f%ramen stil%mast%ideus dan pada cabang'cabang tepi nervus fasialis. ;esi di p%ns biasanya terletak di daerah sekitar inti nervus abdusens dan fasikulus l%ngitudinalis medialis. pabila lesi terletak di f%ramen stil%mast%ideus dapat menyebabkan kelumpuhan fasial saja. ika lesinya timbul di bagian pr%ksimal gangli%n genikulatum maka akan timbul kelumpuhan m%t%rik disertai dengan ageusia (tidak bisa mengecap dengan $8 bagian depan lidah) dan gangguan sistem saraf %t%n%m seperti gangguan lakrimasi atau salivasi. ika lesi terletak dekat dengan nervus abdusens paralisis fasialis ;<4 tersebut dapat disertai kelumpuhan muskulus rektus lateralis atau gerakan melirik ke arah lesi. elain itu, paralisis nervus fasialis ;<4 juga dapat timbul bersamaan dengan tuli perseptif ipsilateral ataupun hiperakusis. ("'$,/'0) Paparan udara dingin seperti angin kencang, !, atau mengemudi dengan kaca jendela yang terbuka diduga sebagai salah satu penyebab terjadinya Bell’s palsy diarena nervus fasialis dapat menjadi sembab dan terjepit di dalam f%ramen stil%mast%ideus dan menimbulkan Bell’s palsy. Berdasarkan beberapa penelitian bahwa penyebab utama Bell’s palsy adalah reaktivasi virus herpes (=5 tipe " dan virus herpes 9%ster) yang menyerang saraf kranialis. erutama virus herpes 9%ster karena virus ini menyebar ke saraf melalui sel satelit. Pada radang herpes 9%ster di gangli%n genikulatum, nervus fasialis bisa ikut terlibat sehingga menimbulkan kelumpuhan fasialis ;<4. ut%miun juga dipercaya dapat menyebabkan kelumpuhan nervus fasialis.
9
Bell's palsy. viel et al. melakukan studi klinis pada subjek dewasa dan menemukan beberapa perubahan dalam limf%sit darah perifer selama tahap akut penyakit. (+) Berdasarkan penjelasan %leh bramsky et al. mengenai mekanisme imun terhadap pr%tein myelin dalam pat%genesis penyakit ini, perubahan imun%l%gi selular dan hum%ural telah dilap%rkan pada pasien dewasa dengan Bell palsy. Penurunan persentase sel (!-) dan sel helper (!-+) telah did%kumentasikan dalam fase akut penyakit dibandingkan dengan pasien k%ntr%l. (+) Beberapa bukti mengimplikasikan keterlibatan mekanisme imun pada Bell's palsy. Banyak lap%ran telah menunjukkan hubungan antara kelumpuhan wajah dan 2B, sebagai suatu k%ndisi yang baru'baru ini menunjukan neuritis aut%imun yang dimediasi %leh sel. (+) bramsky et al. mendem%nstrasikan secara in vitr% resp%n dari human basic protein (PI;) dari selubung myelin saraf perifer pada pasien dengan Bell's palsy.
10
Bell's palsy, seperti 2B, adalah penyakit demielinisasi akut dari sistem saraf perifer. -alam kedua penyakit ini, suatu demielinasi neuritis telah ditemukan. &esamaan imun%l%gis antara Bell's palsy dan 2B menunjukkan bahwa kedua penyakit dapat berbagi eti%l%gi dan pat%genesis yang sama. Bell's palsy juga dipercaya merupakan penyakit aut%imun p%st infeksi virus. Infeksi virus dapat mend%r%ng reaksi aut%imun terhadap k%mp%nen myelin saraf perifer, yang mengarah ke demielinisasi saraf kranial, terutama saraf wajah, dengan cara yang belum jelas. (+) Pemeriksaan sampel serum dari pasien Bell's palsy menunjukkan k%nsentrasi sit%kin interleukin'" (I;'"), I;'/, dan tum%r necr%sis fact%r'alpha (4F'alpha) yang meningkat dibandingkan dengan p%pulasi k%ntr%l, menunjukkan aktivasi efekt%r yang dimediasi sel. (+) elain itu telah dipercaya juga bahwa Bell's palsy sebenarnya p%lineur%pati, dimana kelumpuhan wajah mungkin terkait dengan keterlibatan saraf kranial lainnya. -ekade terakhir kaya akan studi tentang peran virus dan resp%n imun dalam eti%pat%genesis dari penyakit demielinisasi pada sistem saraf pusat dan perifer.(+) 2.&. 'anifestasi Kinis &eluhan dan gejala bergantung kepada l%kasi lesi sebagai berikut : a. ;esi pada nervus fasialis disekitar f%ramen styl%mast%ideus baik yang masih
berada disebelah dalam dan sebelah luar f%ramen tersebut. 2ambaran klinis yang didapatkan adalah mulut turun dan menc%ng ke sisi yang sehat sehingga sudut mulut yang lumpuh tampaknya lebih tinggi kedudukannya daripada p%sisi yang sehat, maka penderitanya tidak dapat bersiul, mengedip dan menutupkan matanya. 2angguan lakrimasi akan terjadi jika mata tidak terlindungi 8 tidak bisa menutup mata sehingga pada mata akan lebih mudah mendapat iritasi berupa angin, debu dan sebagainya. Bila penderita disuruh untuk memejamkan matanya maka kel%pak mata pada sisi yang lumpuh akan tetap terbuka dimana kelumpuhan 4.5II yang mempersyarafi m.%rbikularis %kuli dapat menyebabkan lag%ftalmus yaitu palpebra
tidak
dapat
menutup
dengan
sempurna.
&elainan
ini
akan
mengakibatkan trauma k%njungtiva dan k%rnea karena mata tetap terbuka sehingga k%njungtiva dan k%rnea menjadi kering dan terjadi infeksi. Infeksi ini dapat dalam bentuk k%njungtivitis atau suatu keratitis. erta b%la mata pasien berputar ke atas. &eadaan ini dikenal dengan Bell’s phenomenon (lag%ftalmus 11
disertai d%rs%r%tasi b%la mata). &arena kedipan mata yang berkurang maka akan terjadi iritasi %leh debu dan angin, sehingga menimbulkan epif%ra. -alam mengembungkan pipi terlihat bahwa pada sisi yang lumpuh tidak mengembung. -isamping itu makanan cenderung terkumpul diantara pipi dan gusi sisi yang lumpuh. elain kelumpuhan seluruh %t%t wajah sesisi, tidak didapati gangguan lain yang mengiringnya, bila paresisnya benar'benar bersifat Bell’s palsy.
2ambar . amsay =unt merupakan Bell’s palsy yang disertai infeksi virus herpes C%ster pada gangli%n geniculatum, lesiDlesi herpetik terlihat pada membrana tympani, canalis audit%rium eksterna, dan pada pinna. ic fasialis atau spasmus kl%nik fasialis juga dapat terjadi. ebab dan mekanisme sebenarnya belum diketahui yang dianggap sebagai sebabnya adalah suatu rangsangan iritatif di gangli%n geniculatum.
12
4amun demikian gerakan ' gerakan %t%t wajah inv%lunter bisa bangkit juga sebagai suatu pencerminan kegelisahan atau depresi. Pada gerakan inv%lunter tersebut, sudut muka terangkat dan kel%mp%k mata memejam secara berlebihan. d. ;esi di dalam
2ambar +.
Dia!nosis -iagn%sis Bell’s palsy dapat ditegakkan dengan melakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisis. Pada pemeriksaan nervus kranialis akan didapatkan adanya parese dari nervus fasialis yang menyebabkan bibir menc%ng, tidak dapat memejamkan mata dan adanya rasa nyeri pada telinga. =iperakusis dan augesia juga dapat ditemukan. =arus dibedakan antara lesi E<4 dan ;<4. Pada Bell’s palsy lesinya bersifat ;<4. a. namnesis. =ampir semua pasien yang dibawa ke ruang gawat darurat merasa bahwa mereka menderita str%ke atau tum%r intrakranial. Biasanya timbul secara mendadak, penderita menyadari adanya kelumpuhan pada salah satu sisi wajahnya pada waktu bangun pagi, bercermin atau saat sikat gigi, berkumur atau diberitahukan %leh %rang lain bahwa salah satu sudut mulut penderita lebih rendah. Bell’s palsy hampir selalu unilateral, namun pernah dilap%rkan terjadi secara bilateral. 13
•
4yeri p%stauricular: =ampir 1*A pasien menderita nyeri di regi% mast%id. 4yeri sering muncul secara simultan disertai dengan paresis, tetapi paresis
•
muncul dalam $' hari pada sekitar $1A pasien. liran air mata: -ua pertiga pasien mengeluh mengenai aliran air mata mereka. Ini disebabkan akibat penurunan fungsi orbicularis oculi dalam mengalirkan air mata. =anya sedikit air mata yang dapat mengalir hingga saccus lacrimalis dan terjadi kelebihan cairan. Pr%duksi air mata tidak
•
dipercepat. Perubahan rasa: =anya sepertiga pasien mengeluh tentang gangguan rasa, empat dari lima pasien menunjukkan penurunan rasa. =al ini terjadi akibat
•
hanya setengah bagian lidah yang terlibat.
14
•
=iperakusis: &erusakan t%leransi pada tingkatan tertentu pada telinga akibat
peningkatan iritabilitas mekanisme neur%n sens%ris. b. Pemeriksaan fisik. 2ambaran paralisis wajah mudah dikenali pada pemeriksaan fisik. Pemeriksaan yang lengkap dan tepat dapat menyingkirkan kemungkinan penyebab lain paralisis wajah. Pikirkan eti%l%gi lain jika semua cabang nervus fasialis tidak mengalami gangguan. -efinisi klasik Bell’s palsy menjelaskan tentang keterlibatan m%n%neur%n dari • nervus fasialis, meskipun nervus cranialis lain juga dapat terlibat. 4ervus fasialis merupakan satu'satunya nervus cranialis yang menunjukkan gambaran gangguan pada pemeriksaan fisik karena perjalanan anat%misnya dari %tak ke •
wajah bagian lateral. &elamahan dan8atau paralisis akibat gangguan pada nervus fasialis tampak sebagai kelemahan seluruh wajah (bagian atas dan bawah) pada sisi yang diserang. Perhatikan gerakan v%lunter bagian atas wajah pada sisi yang
•
diserang. Pada lesi supranuklear seperti str%ke k%rtikal (neur%n m%t%rik atas6 di atas nucleus facialis di p%ns), dimana sepertiga atas wajah mengalami kelemahan dan dua per tiga bagian bawahnya mengalami paralisis. "usculus orbicularis, frontalis dan corrugator diinervasi secara bilateral, sehingga dapat dimengerti
•
mengenai p%la paralisis wajah. ;akukan pemeriksaan nervus cranialis lain: hasil pemeriksaan biasanya
•
n%rmal.
15
2ambar 1. Perbedaan ;esi E<4 dan ;<4 4ervus Fasialis c. Pemeriksaan lab%rat%rium. idak ada pemeriksaan lab%rat%rium yang spesifik untuk menegakkan diagn%sis Bell’s palsy. 4amun pemeriksaan kadar gula darah atau =b"c dapat dipertimbangkan untuk mengetahui apakah pasien tersebut menderita diabetes atau tidak. Pemeriksaan kadar serum =5 juga bisa dilakukan namun ini biasanya tidak dapat menentukan dari mana virus tersebut berasal. d. Pemeriksaan radi%l%gi. palsy maka pemeriksaan radi%l%gi tidak diperlukan lagi, karena pasien'pasien dengan Bell’s palsy umumnya akan mengalami perbaikan dalam #'"* minggu. Bila tidak ada perbaikan ataupun mengalami perburukan, pencitraan mungkin akan membantu. <>I mungkin dapat menunjukkan adanya tum%r (misalnya
16
chwann%ma, hemangi%ma, meningi%ma). Bila pasien memiliki riwayat trauma maka pemeriksaan !'can harus dilakukan.("'#) 2ambar /. 2ambaran <>I Pada Penderita Bell’s palsy(0) 2.).
Penataaksanaan
Penatalaksanaan pada Bell’s palsy dapat dilakukan dengan beberapa cara, yaitu dengan terapi antivirus, k%rtik%ster%id, rehabilitasi medis, maupun tindakan %peratif. 2ambar 0. lg%ritma Penatalaksanaan Bell’s palsy(#)
17
a. erapi medikament%sa ". gen antiviral. =ampir semua ahli percaya pada eti%l%gi virus. Penemuan gen%m virus disekitar nervus fasialis memungkinkan digunakannya agen'agen antivirus pada penatalaksanaan Bell’s palsy. 3leh karena itu, pemberian antivirus merupakan pilihan yang l%gis sebagai penatalaksaan. cycl%vir +** mg selama "* hari dapat digunakan dalam penatalaksanaan Bell’s palsy kan tetapi, penelitian saat ini menunjukkan bahwa peng%batan Bell’s palsy menggunakan antivirus tidak memberikan hasil akhir yang
18
lebih baik pada penderita Bell’s palsy, baik penggunaan antiviral sebagai m%n%terapi ataupun sebagai terapi k%mbinasi dengan ster%id.($,#) Penelitian 4umthavaj P et al menyimpulkan dalam meng%bati Bell’s palsy dengan antiviral ditambah k%rtik%ster%id dapat menyebabkan tingkat pemulihan sedikit lebih tinggi dibandingkan dengan meng%bati dengan prednis%n saja tapi ini tidak cukup bermakna secara statistik, prednis%ne merupakan peng%batan berbasis bukti terbaik. ($,#) Berbeda dengan Frank < et al yang menyatakan pasien dengan Bell’s palsy, perawatan dini dengan prednis%l%n secara signifikan meningkatkan kemungkinan pemulihan lengkap pada dan bulan. idak ada bukti dari manfaat mengingat peng%batan tunggal atau manfaat tambahan dalam k%mbinasi dengan prednis%l%n atau asikl%vir. ($,#) 2%udak%s & and
cycl%vir (C%vira?) D menunjukkan aktivitas hambatan langsung melawan =5'" dan =5'$, dan sel yang terinfeksi secara selektif.
Dosis $e+asa
+*** mg per%ral jam dibagi menjadi 1 d%sis8hari selama "* hari.
Dosis #e$iatrik
$ tahun : tidak dianjurkan. G $ tahun : "*** mg per%ral dibagi + d%sis selama "* hari.
Kontrain$ikasi
Pernah dilap%rkan adanya hipersensitivitas.
Interaksi o*at
Penggunaan bersama dengan pr%benecid atau 9id%vudine dapat memperpanjang waktu paruh dan meningkatkan t%ksisitas acycl%vir terhadap P.
Ke,amian
! D keamanan penggunaan selama kehamilan belum pernah dilap%rkan.
Per,atian
=ati'hati pada gagal ginjal atau bila menggunakan %bat yang 19
bersifat nefr%t%ksik.
$. &%rtik%ster%id. Para peneliti lebih cenderung memilih menggunakan ster%id untuk memper%leh hasil yang lebih baik. Bila telah diputuskan untuk menggunakan ster%id, maka harus segera dilakukan k%nsensus. Penelitian saat ini juga menyebutkan bahwa pemberian prednis%ne sebagai k%rtik%ster%id selama "* hari menyebabkan pemulihan Bell’s palsy lebih baik dibandingkan dengan pemberian plaseb% dalam " sampai bulan. Baugh et al melakukan suatu penelitian secara metaanalisis dan mendapatkan bahwa Prednis%n dengan d%sis besar setidaknya selama 1 hari pertama ($1mg dua kali sehari selama "* hari atau pemberian /*mg8 hari selama 1 hari lalu dilakukan tapering off ) selama hari pertama %nset meningkatkan peluang kesembuhan pasien. Pemberian terapi setelah hari paska %nset belum memberikan hasil yang jelas. abel $. Farmak%l%gi dan Farmak%dinamik Prednis%ne Nama o*at
Prednis%ne (-eltas%ne, 3ras%ne, terapred) D efek farmak%l%gis yang berguna adalah efek antiinflamasinya, yang menurunkan k%mpresi ner$us facialis di canalis facialis.
Dosis $e+asa
$1 mg8 dua kali sehari per%ral selama "* hari atau /*mg8hari selama 1 hari lalu dilakukan tappering off
Dosis #e$iatrik Pemberian sama dengan d%sis dewasa. Kontrain$ikasi
Pernah dilap%rkan adanya hipersensitivitas6 infeksi virus, jamur, jaringan k%nektif, dan infeksi kulit tuberkuler6 penyakit tukak lambung6 disfungsi hepatik6 penyakit gastr%intestinal.
Interaksi o*at
Pemberian bersamaan dengan estr%gen dapat menurunkan klirens
prednis%ne6
menyebabkan fen%barbital,
penggunaan
t%ksisitas fenit%in,
dan
dengan
digitalis rifampin
dig%ksin
dapat
akibat
hip%kalemia6
dapat
meningkatkan
20
metab%lisme gluk%k%rtik%id (tingkatkan d%sis pemeliharaan)6 m%nit%r hip%kalemia bila pemberian bersama dengan %bat diuretik. Ke,amian
B
Per,atian
Penghentian pemberian gluk%k%rtik%id secara tiba'tiba dapat menyebabkan
krisis
adrenal6
hiperglikemia,
edema,
%ste%nekr%sis, mi%pati, penyakit tukak lambung, hip%kalemia, %ste%p%r%sis, euf%ria, psik%sis, myasthenia gravis, penurunan pertumbuhan, dan infeksi dapat muncul dengan penggunaan bersama gluk%k%rtik%id.
b. Perawatan mata.
mata yang kurang atau tidak ada. ;ubrikan digunakan saat sedang tidur. -apat juga digunakan saat terbangun jika air mata pengganti tidak cukup melindungi mata. alah satu kerugiannya
•
adalah pandangan kabur selama pasien terbangun. &aca mata atau pelindung yang dapat melindungi mata dari jejas dan mengurangi kekeringan dengan menurunkan jumlah udara yang mengalami k%ntak langsung dengan k%rnea.
c. >ehabilitasi medik >ehabilitasi medik menurut 7=3 adalah semua tindakan yang ditujukan guna mengurangi dampak cacat dan handicap serta meningkatkan kemampuan penyandang cacat mencapai integritas s%sial. ujuan rehabilitasi medik adalah : •
•
•
efisien maka diperlukan tim rehabilitasi medik yang terdiri dari d%kter, fisi%terapis, %kupasi terapis, %rt%tis pr%stetis, ahli wicara, psik%l%g, petugas s%sial medik dan perawat rehabilitasi medik. esuai dengan k%nsep rehabilitasi medik yaitu usaha gabungan terpadu dari segi medik, s%sial dan kekaryaan, maka tujuan rehabilitasi medik pada Bell’s palsy adalah untuk mengurangi8mencegah paresis menjadi bertambah dan membantu mengatasi pr%blem s%sial serta psik%l%ginya agar penderita tetap dapat melaksanakan aktivitas kegiatan sehari'hari. Pr%gram'pr%gram yang diberikan adalah pr%gram fisi%terapi, %kupasi terapi, s%sial medik, psik%l%gi dan %rt%tik pr%stetik, sedang pr%gram perawat rehabilitasi dan terapi wicara tidak banyak berperan. ($) ") Pr%gram Fisi%terapi •
timulasi listrik ujuan pemberian stimulasi listrik yaitu menstimulasi %t%t untuk mencegah8memperlambat
terjadi
atr%fi
sambil
menunggu
pr%ses
regenerasi dan memperkuat %t%t yang masih lemah.
;atihan %t%t'%t%t wajah dan massage wajah ;atihan gerak v%lunter %t%t wajah diberikan setelah fase akut. ;atihan berupa mengangkat alis tahan 1 detik, mengerutkan dahi, menutup mata dan mengangkat sudut mulut, tersenyum, bersiul8meniup (dilakukan didepan kaca dengan k%nsentrasi penuh). ($,+,#)
memberikan efek mengurangi edema, memberikan relaksasi %t%t dan mempertahankan t%nus %t%t. etelah lewat fase akut diberi -eep &neading
$) Pr%gram erapi Pada dasarnya terapi disini memberikan latihan gerak pada %t%t wajah. ;atihan diberikan dalam bentuk aktivitas sehari'hari atau dalam bentuk permainan. Perlu diingat bahwa latihan secara bertahap dan melihat k%ndisi penderita, jangan sampai melelahkan penderita. ;atihan dapat berupa latihan berkumur, latihan minum dengan menggunakan sed%tan, latihan meniup lilin, latihan menutup mata dan mengerutkan dahi di depan cermin. ($,+,#) ) Pr%gram %sial
sering tampil di depan umum, maka bantuan se%rang psik%l%g sangat diperlukan. ($,+,#) 1) Pr%gram 3rt%tik D Pr%stetik -apat dilakukan pemasangan HJ plester dengan tujuan agar sudut mulut yang sakit tidak jatuh. -ianjurkan agar plester diganti tiap # jam. Perlu diperhatikan reaksi int%leransi kulit yang sering terjadi. Pemasangan HJ plester dilakukan jika dalam waktu bulan belum ada perubahan pada penderita setelah menjalani fisi%terapi. =al ini dilakukan untuk mencegah teregangnya %t%t Cyg%maticus selama parese dan mencegah terjadinya k%ntraktur. ($,+,#) d.
3peratif Indikasi terapi %peratif yaitu:($)
•
Pr%duksi air mata berkurang menjadi $1A
•
liran saliva berkurang menjadi $1A
•
>esp%n terhadap tes listrik antara sisi sehat dan sakit berbeda $,1 m. Beberapa terapi bedah yang dapat dilakukan antara lain dek%mpresi nervus Fasialis, ub%cularis 3culi Fat ;ift (33F), Implantasi alat ke dalam kel%pak mata, tars%rrhapy, transp%sisi %t%t muskulus temp%ralis, facial nerve graftingdan direct br%w lift. iemstra - and &hathare 4 dalam merican cademy %f 4eur%l%gy saat ini tidak merek%mendasikan dek%mpresi bedah untuk Bell’s palsy. &%mplikasi yang paling umum dari pembedahan adalah pasca %perasi yaitu berkurangnya pendengaran yang mempengaruhi sampai "1 persen pasien. Berdasarkan p%tensi yang signifikan untuk kerugian dan kurangnya manfaat data pendukung, merican cademy %f 4eur%l%gy saat ini tidak merek%mendasikan dek%mpresi bedah untuk Bell’s palsy. ($,+,#)
statistik. tudi kedua melap%rkan tidak ada perbedaan statistik yang signifikan antara kel%mp%k mereka di%perasikan dan k%ntr%l. atu pasien yang di%perasikan dalam studi pertama memiliki $* dB kehilangan pendengaran sens%rineural dan vertig% yang persisten. Penelitian lebih lanjut ke dalam peran %perasi tidak mungkin dilakukan karena pemulihan sp%ntan terjadi dalam banyak kasus.($,+,#) 2.-.
Kom#ikasi =ampir semua pasien dengan Bell palsy dapat sembuh tanpa mengalami
def%rmitas k%smetik, tetapi sekitar 1A mengalami gejala sisa cukup berat yang dapat mengganggu kehidupan s%cial dan ek%n%mi pasien. a
!r%c%dile tear phen%men%n aitu keluarnya air mata pada saat penderita makan makanan. Ini timbul beberapa bulan setelah terjadi paresis dan terjadinya akibat dari regenerasi yang salah dari serabut %t%n%m yang seharusnya ke kelenjar saliva tetapi menuju ke kelenjar lakrimalis. ;%kasi lesi di sekitar gangli%n genikulatum.
b
ynkinesis -alam hal ini %t%t'%t%t tidak dapat digerakkan satu per satu atau tersendiri, selalu timbul gerakan bersama. !%nt%hnya yaitu: •
Bila pasien disuruh memejamkan mata, maka akan timbul gerakan (inv%lunter) elevasi sudut mulut, k%ntraksi platisma, atau berkerutnya dahi.
•
Pada saat meperlihatkan gigi (menyeringai), maka mata penderita pada sisi sakit manjadi tertutup.
•
Bila penderita menggerakkan suatu bagian wajahnya, maka semua %t%t wajah pada sisi lumpuh manjadi k%ntraksi. Penyebabnya adalah innervasi yang salah, serabut saraf yang mengalami
regenerasi bersambung dengan serabut'serabut %t%t yang salah8keliru. c
!l%nic fasial spasm (=emifacial spasm) imbul HkedutanJ (%t%t wajah bergerak secara sp%ntan dan tidak terkendali) pada wajah yang pada stadium awal hanya mengenai " sisi wajah saja tetapi kemudian k%ntraksi ini dapat mengenai pada sisi lainnya. Bila mengenai kedua sisi wajah, maka tidak terjadi bersamaan pada kedua sisi wajah.
25
&elelahan dan kelainan psikis dapat memperberat spasme ini. &%mplikasi ini terjadi bila penyembuhan tidak sempurna, yang timbul dalam beberapa bulan atau "'$ tahun kemudian. &ecuali sebagai k%mplikasi bell’s palsy, maka hemifacial spasm dapat disebabkan %leh k%mpresi 4.5II %leh tum%r atau aneurisme pada daerah sudut serebel% p%ntis atau lengkungan arteri serebeler anter% inferi%r yang berlebihan atau arteri audit%rius internus. d
&%ntraktur =al ini dapat terlihat dari tertariknya %t%t, sehingga lipatan nas%labialis lebih jelas terlihat pada sisi yang lumpuh dibanding pada sisi yang sehat. erjadi bila kembalinya fungsi sangat lambat. &%ntraktur tidak tampak pada waktu %t%t wajah istirahat, tetapi menjadi jelas saat %t%t wajah bergerak.
e
>egenerasi sens%rik yang tidak sempurna &elainan yang dapat timbur antara lagi ageusia, disgeusia, ataupun kelainan pendengaran yang menetap.("'$,+)
2.1. Pro!nosis
Penderita Bell’s palsy dapat sembuh t%tal atau meninggalkan gejala sisa. Fakt%r resik% yang memperburuk pr%gn%sis Bell’s palsy adalah: a b c d e
Esia di atas /* tahun. Paralisis k%mplit.
sembuh dalam waktu / minggu sampai tiga bulan tanpa ada kecacatan. Penderita yang berumur /* tahun atau lebih, mempunyai peluang +*A sembuh t%tal dan beresik% tinggi meninggalkan gejala sisa. Penderita yang berusia * tahun atau kurang, hanya memiliki perbedaan peluang "*'"1 persen antara sembuh t%tal dengan meninggalkan gejala sisa. ika tidak sembuh dalam waktu + bulan, maka penderita cenderung meninggalkan gejala sisa, yaitu sinkinesis, crocodile tears dan kadang spasme hemifasial.($,+,/,#) Penderita diabetes *A lebih sering sembuh secara parsial dibanding penderita n%ndiabetik dan penderita -< lebih sering kambuh dibanding yang n%n 26
-<. =anya $A kasus Bell’s palsy yang mengenai kedua sisi wajah. Bell’s palsy kambuh pada "*'"1 A penderita. ekitar * A penderita yang kambuh ipsilateral menderita tum%r 4. 5II atau tum%r kelenjar par%tis.($,+,#)
BAB III KESI'PULAN
Bell’s palsy didefinisikan sebagai suatu keadaan paresis atau kelumpuhan yang akut dan idi%patik akibat disfungsi nervus facialis perifer. Penyebab Bell’s palsy adalah edema dan iskemia akibat penekanan (k%mpresi) pada nervus fasialis. $.
da beberapa
te%ri yang dihubungkan dengan eti%l%gi Bell’s palsy yaitu te%ri iskemik vaskuler, te%ri infeksi virus, te%ri herediter, te%ri imun%l%gi. &elumpuhan perifer 4.5II memberikan ciri yang khas hingga dapat didiagn%sa dengan inspeksi. 3t%t muka pada sisi yang sakit tak dapat bergerak. ;ipatan'lipatan di dahi akan menghilang dan nampak seluruh muka sisi yang sakit akan menc%ng tertarik ke arah sisi yang sehat. 2ejala kelumpuhan perifer ini tergantung dari l%kalisasi kerusakan. Peng%batan pasien dengan Bell’s palsy adalah dengan k%mbinasi %bat' %batan antiviral dan k%rtik%ster%id serta perawatan mata yang berkesinambungan. ntara #*' #1A penderita akan sembuh sempurna dalam waktu bulan. Paralisis ringan atau sedang pada saat gejala awal terjadi merupakan tanda pr%gn%sis baik sehingga pr%gn%sis pasien dengan Bell’s palsy relatif baik meskipun pada beberapa pasien gejala sisa dan rekurensi dapat terjadi.
DA/TA0 PUSTAKA 27
". >%pper =, Br%wn >=. BellKs Palsy -isease 3f he !ranial 4erve. dams and 5ict%rKs Principles %f 4eur%l%gy.#th ed. 4ew %rk : , edit%r. vailable at: http:88emedicine.medscape.c%m8article8""+/*. ccessed %n: eviews $*"$:"$:$D$#. 1. ;umbant%bing <. 4eur%l%gi &linik: Pemeriksaan Fisik dan akyat, $**1.p."1'/. 0. Baehr <, Fr%tscher. Facial 4erve and 4ervus Intermedius. <. -uusK %pical -iagn%sis in 4eur%l%gy. tuttgart: hieme, $**1.p."/0'0+. #. Baugh >F, Basura 2, Ishii ;@, chwart9 >, -rumheller !<, Burkh%lder >, et al. !linical Practice 2uideline: BellKs Palsy. 2@: merican cademy %f 3t%laryng%l%gy M=ead and 4eck urgery F%undati%n $*":"+:"'$0.
28
