Referat Bedah (Ats, Tt, Sabu)

TETANUS

Tetanus adalah suatu penyakit toksemik akut dan fatal yang disebabkan oleh Clostridium tetani dengan tetani dengan tanda utama spasme tanpa gangguan kesadaran. Clostridium tetani menghasilkan eksotoksin bersifat anaerob, merupakan basil gram positif. Masa inkubasi penyakit ini adalah 1 – 54 54 hari, rata-rata 8 hari. Semakin lambat debridemen dan penanganan antitoksin, semakin pendek masa inkubasinya dan semakin buruk pula prognosisnya. Kuman masuk ke dalam luka melalui tanah, debu, atau kotoran.

Terdapat beberapa faktor yang memperburuk prognosis seperti masa inkubasi yang pendek, stadium penyakit yang parah, penderita yang lanjut usia, neonatus, kenaikan suhu yang tinggi, pengobatan yang lambat, adanya komplikasi seperti status konvulsivus, gagal jantung, fraktur vertebra, pneumonia. Ciri khas kejang pada tetanus yaitu kejang tanpa penurunan kesadaran, dan awitan penyakit (waktu dari timbulnya gejala pertama hingga terjadi kejang) adalah 24 – 72 72 jam.

Gejala klinis timbul sebagai dampak eksotoksin pada sinaps ganglion spinal dan neuromuscular junction serta saraf autonom. Tetanus neonatorum menyebabkan 50% kematian perinatal dan 20% kematian bayi. Angka kejadian 6-7/100 kelahiran hidup di perkotaan dan 11-23/100 kelahiran hidup di pedesaan. Disebut juga lockjaw lockjaw karena terjadi kejang pada otot rahang. Tetanus banyak ditemukan di negara-negara berkembang.

Gejala dan tanda Gejala pertama biasanya rasa sakit pada luka, diikuti trismus (kaku rahang, sukar membuka mulut lebar-lebar), rhisus sardonicus (wajah setan). Kemudian diikuti kaku kuduk, kaku otot perut, gaya berjalan khas seperti robot, sukar menelan, dan laringospasme. Pada keadaan yang lebih berat, terjadi epistothonus (posisi cephalic tarsal ), ), dimana pada saat kejang badan penderita melengkung dan bila ditelentangkan hanya kepala dan bagian tarsa kaki saja yang menyentuh dasar tempat berbaring. Dapat terjadi spasme diafragma dan otototot pernapasan lainnya. Pada saat kejang, penderita tetap dalam keadaan sadar. Suhu tubuh normal hingga subfebris, sekujur tubuh berkeringat.

Referat ATS, TT, SABU (KOAS BEDAH RSUD SOREANG)

1

Pada pasien anak, ketika melakukan anamnesis sebaiknya ditanyakan: 

Riwayat mendapat trauma, pemotongan dan perawatan tali pusat yang tidak steril, riwayat menderita otitis media supurativa kronik (OMSK), atau gangren gigi.



Riwayat tidak diimunisasi/tidak lengkap imunisasi tetanus.

Pemeriksaan fisis 

Masa inkubasi 5-14 hari.



Gejala awal adalah trismus; pada neonatus tidak dapat/sulit menetek, mulut mencucu. Disertai dengan kaku kuduk, resus sardonikus, opistotonus, perut papan. Selanjutnya dapat diikuti kejang apabila dirangsang atau kejang spontan; pada kasus berat dijumpai status konvulsivus.

Derajat penyakit 





Derajat I (tetanus ringan) 

Trismus ringan sampai sedang.



Kekakuan umum: kaku kuduk, opistotonus, perut papan.



Tidak dijumpai disfagia atau ringan.



Tidak dijumpai kejang.



Tidak dijumpai gangguan respirasi.

Derajat II (tetanus sedang) 

Trismus sedang.



Kekakuan jelas.



Dijumpai kejang rangsang, tidak ada kejang spontan.



Takipneu.



Disfagia ringan.

Derajat III (tetanus berat) 

Trismus berat.



Otot spastis, kejang spontan.



Takipne, takikardia.



Serangan apne (apneic spell).



Disfagia berat.


2





Aktivitas sistem autonom meningkat.

Derajat IV (stadium terminal), derajat III ditambah dengan: 

Gangguan autonom berat.



Hipertensi berat dan takikardi, atau hipotensi dan bradikardi.



Hipertensi berat atau hipotensi berat.

Mekanisme kerja toksin tetanus 1. Jenis toksin Clostridium

tetani

menghasilkan

tetanolisin

dan

tetanospasmin.

Tetanolisin

mempunyai efek hemolisin dan protease, pada dosis tinggi berefek kardiotoksik dan neurotoksik. Sampai saat ini peran tetanolisin pada tetanus manusia belum diketahui pasti. Tetanospasmin mempunyai efek neurotoksik, penelitian mengenai patogenesis penyakit tetanus terutama dihubungkan dengan toksin tersebut.

2. Toksin tetanus dan reseptornya pada jaringan saraf Toksin tetanus berkaitan dengan gangliosid ujung membran presinaptik, baik pada neuromuskular junction, mupun pada susunan saraf pusat. Ikatan ini penting untuk transport toksin melalui serabut saraf, namun hubungan antara pengikat dan toksisitas belum diketahui secara jelas. Lazarovisi dkk (1984) berhasil mengidentifikasikan 2 bentuk toksin tetanus, yaitu toksin A yang kurang mempunyai kemampuan untuk berikatan dengan sel saraf namun tetap mempunyai efek antigenitas dan biotoksisitas, dan toksin B yang kuat berikatan dengan sel saraf.

Normal Inhibitory interneuron muscle



glycine

 blocks

excitation & acetylcholine release

relaxation

Tetanus toxin Blocks glycine release

no

inhibition at acetylcholine release



irreversible

contraction  spastic paralysis


3

3. Kerja toksin tetanus pada neurotransmitter Tempat kerja utama toksin adalah pada sinaps inhibisi dari susunan saraf pusat, yaitu dengan jalan mencegah pelepasan neurotransmiter inhibisi, seperti glisin, Gamma Amino Butyric Acid (GABA), dopamin dan noradrenalin. GABA adalah neuroinhibitor yang paling utama pada susunan saraf pusat, yang berfungsi mencegah pelepasan impuls saraf yang eksesif. Toksin tetanus tidak mencegah sintesis atau penyimpanan glisin maupun GABA, namun secara spesifik menghambat pelepasan kedua neurotransmiter tersebut di daerah sinaps dangan cara mempengaruhi sensitifitas terhadap kalsium dan proses eksositosis.

Penatalaksanaan 1. Antibiotik Penisilin: dosis dewasa 1,2 juta IU per 8 jam IM selama 5 hari; dosis anak-anak 50 ribu IU/kgBB/hari, dilanjutkan hingga 3 hari bebas panas. Tetrasiklin: dosis dewasa 4 x 500 mg/hari; dosis anak-anak 40 mg/kgBB/hari. Pengobatan dengan antibiotika ditujukan untuk bentuk vegetatif Clostridium tetani, sebagai pengobatan radikal untuk membunuh kuman tetanus yang masih ada dalam tubuh sehingga tidak ada lagi sumber eksotoksin. 2. Netralisasi toksin Anti tetanus serum (ATS), dilakukan uji kulit lebih dulu.Bila tersedia, dapat diberikan human tetanus immunoglobulin (HTIg). 3. Anti konvulsan Fenobarbital: dosis dewasa 3 x 100 mg IM, dosis anak-anak mula-mula 60 – 100 mg IM kemudian 6 x 30 mg per oral, maksimum 200 mg/hari. Diazepam: dosis dewasa 3 x 10 mg IV; dosis anak-anak mula-mula 0,5 – 1 mg/kgBB IM kemudian per oral 1,5 – 4 mg/kgBB/hari dibagi dalam 6 dosis. 4. Perawatan luka atau port d’entree dilakukan setelah diberi antitoksin dan antikonvulsan. 5. Terapi suportif 

Bebaskan jalan napas.



Hindarkan aspirasi dengan mengisap lendir perlahan-lahan dan

memindah-

mindahkan posisi pasien. 

Pemberian oksigen.



Perawatan dengan stimulasi minimal.


4



Pemberian cairan dan nutrisi adekuat, bila trismus berat dapat dipasang sonde nasogastrik (NGT).



Bantuan napas pada tetanus berat atau tetanus neonatorum.



Pemantauan/monitoring kejang dan tanda penyulit.

Tetanus ringan dan sedang o

Diberikan pengobatan tetanus dasar.

Tetanus sedang o

Terapi dasar tetanus.

o

Perhatian khusus pada keadaan jalan napas (akibat kejang dan aspiras i).

o

Pemberian cairan parenteral, bila perlu nutrisi secara parenteral.

Tetanus berat o

Terapi dasar seperti di atas.

o

Perawatan dilakukan di ICU, diperlukan intubasi dan ventilator.

o

Keseimbangan cairan dimonitor secara adekuat.

o

Apabila spasme sangat hebat, berikan pankuronium bromida 0,02 mg/kg IV, diikuti 0,05 mg/kg/kali, diberikan tiap 2-3 jam.

o

Apabila terjadi aktivitas simpatis yang berlebihan, berikan b-blocker seperti propranolol atau a dan b-blocker labetolol.

Pencegahan 1. Pencegahan pada luka (tanpa memperhatikan status imunisasi) 

Luka dibersihkan, jaringan nekrotik dan benda asi ng dibuang.



Luka ringan dan bersih





Imunisasi lengkap: tidak perlu ATS atau tetanus imunoglobulin.



Imunisasi tidak lengkap: imunisasi aktif DPT/DT.

Luka sedang/berat dan kotor 

Imunisasi (-) atau tidak jelas: ATS 3000-5000 U, IV, tetanus imunoglobulin 250-500 U. Toksoid tetanus pada sisi lain.



Imunisasi (+), lamanya sudah >5 tahun: ulangan toksoid, ATS 3000-5000 U, IV, tetanus imunoglobulin 250-500 U.


5

2. Tetanus Toksoid (TT) Imunisasi dasar dengan dosis 0,5 cc IM, yang diberikan 1x sebulan selama 3 bulan berturut-turut. Booster diberikan 10 tahun kemudian setelah suntikan ketiga imunisasi dasar, selanjutnya setiap 10 tahun setelah pemberian booster di atas. Setiap penderita luka harus mendapat tetanus toksoid IM pada saat cedera, kecuali bila penderita telah mendapatkan booster atau menyelesaikan imunisasi dasar dalam 5 tahun terakhir.

3. Imunisasi pasif ATS dapat merupakan antitoksin bovine maupun equine. Dosis yang diberikan untuk orang dewasa adalah 1500 IU per IM, dan untuk anak adalah 750 IU per IM. Human Tetanus Immunoglobuline (HTIg) diberikan 250 IU per IM untuk dewasa dan 125 IU per IM untuk anak-anak. HTIg diberikan bila penderita mempunyai alergi terhadap ATS yang berasal dari hewan. Kerugian HTIg adalah harganya mahal, sedangkan keuntungannya adalah pemberiannya tanpa didahului tes sensitivitas. Pasien yang belum pernah mendapat imunisasi aktif maupun pasif, merupakan keharusan untuk diimunisasi. ATS dan HTIg ditujukan untuk mencegah eksotoksin berikatan dengan susunan saraf pusat (yang menyebabkan kejang). ATS/HTIg hanya mengikat eksotoksin yang berada di darah. Untuk mencegah terbentuknya eksotoksin baru, maka Clostridium tetani harus dilumpuhkan dengan antibiotik.

ANTI-TETANUS SERUM (ATS)

Serum anti-tetanus ini adalah serum yang dibuat dari plasma kuda yang dikebalkan terhadap toksin tetanus. Plasma ini dimurnikan dan dipekatkan serta mengandung fenol 0,25% sebagai pengawet.

Dosis dan cara pemberian 1. Dosis profilaksis 1500 IUper IM secepat mungkin kepada seseorang yang luka dan terkontaminasi dengan tanah, debu jalan, atau lain-lain bahan yang dapat menyebabkan infeksi Clostridium tetani. Dua minggu kemudian dilanjutkan dengan pemberian kekebalan aktif dengan vaksin serap tetanus, supaya jika mendapat luka


6

lagi tidak perlu diberi serum anti-tetanus profilaktik, tetapi cukup diberi booster vaksin serap tetanus. 2. Dosis terapeutik 10.000 IU per IM atau IV, tergantung dari keadaan penderita.

Efek samping 1. Reaksi anafilaktik jarang terjadi, tetapi bila ada timbulnya dapat segera atau dalam waktu beberapa jam sesudah suntikan. 2. Serum sickness timbul 5 hari setelah suntikan dan dapat berupa demam, gatal-gatal, eksantema, sesak nafas dan gejala alergi lainnya. Sebelum memberi suntikan serum anti-tetanus dengan dosis penuh, sebaiknya dilakukan tes hipersensitifitas subkutan terutama bagi mereka yang mempunyai penyakit alergi (asthma, dll).

Tes sensitivitas ATS 

Tes kulit Tes ini dilakukan dengan cara mengencerkan 0,1 cc serum dengan akuades atau NaCl 0,9% menjadi 1 cc. Suntikkan 0,1 cc dari larutan tersebut pada voler lengan bawah per IK dan tunggu 15 menit. Reaksi positif alergi adalah bila terjadi infiltrat/indurasi dengan diameter lebih besar dari 10 mm, dapat disertai rasa panas dan gatal.



Tes mata Tes ini dilakukan dengan cara meneteskan 1 tetes serum pada mata dan tunggu 15 menit. Reaksi positif alergi adalah bila mata merah dan bengkak.

Pengobatan dengan ATS hingga saat ini belum jelas hasilnya, karena itu ada ahli yang menggunakan dan ada yang tidak menggunakannya. Bila digunakan, keberatannya adalah mengenai harga, tetapi bila digunakan pun tidak berbahaya (kecuali pada penderita hipersensitif). Kemampuan perlindungan ATS ini hanya berlangsung selama 2 – 3 minggu.


7

GIGITAN ULAR BERBISA

Ular merupakan jenis hewan melata yang banyak terdapat di Indonesia. Spesies ular dapat dibedakan atas ular berbisa dan ular tidak berbisa. Ular berbisa memiliki sepasang taring pada bagian rahang atas. Pada taring tersebut terdapat saluran bisa untuk menginjeksikan bisa ke dalam tubuh mangsanya secara subkutan atau intramuskular.

Bisa ular terdiri dari campuran beberapa polipeptida, enzim, dan protein. Jumlah bisa, efek letal, dan komposisinya bervariasi tergantung dari spesies dan usia ular. Bisa ular bersifat stabil dan resisten terhadap perubahan temperatur. Secara mikroskopis menggunakan mikroskop elektron, dapat terlihat bahwa bisa ular merupakan protein yang dapat menimbulkan kerusakan pada sel-sel endotel dinding pembuluh darah sehingga menyebabkan kerusakan membran plasma. Komponen peptida bisa ular dapat berikatan dengan reseptorreseptor yang ada pada tubuh korban. Bradikinin, serotonin, dan histamin adalah sebagian hasil reaksi yang terjadi akibat bisa ular.

Enzim yang terdapat pada bisa ular misalnya L-arginine esterase menyebabkan pelepasan bradikinin sehingga menimbulkan rasa nyeri, hipotensi, mual dan muntah, serta seringkali menimbulkan keluarnya keringat yang banyak setelah terjadi gigitan. Enzim protease

akan

menimbulkan berbagai

variasi

nekrosis

jaringan.

Phospholipase A

menyebabkan terjadi hidrolisis dari membran sel darah merah. Hyaluronidase dapat menyebabkan kerusakan dari jaringan ikat. Amino acid esterasemenyebabkan terjadi disseminated intravascular coagulation (DIC). Pada kasus yang berat, bisa ular dapat menyebabkan kerusakan permanen, gangguan fungsi, bahkan dapat terjadi amputasi pada ekstremitas.

Klasifikasi


8

Gejala klinis Gejala yang terlihat pada tempat gigitan berupa nyeri dan bengkak yang dapat terjadi dalam beberapa menit, bisa akan menjalar ke proksimal, selanjutnya terjadi edema dan ekimosis. Pada kasus berat dapat timbul bula dan jaringan nekrotik, serta gejala sistemik berupa mual, muntah, kelemahan otot, gatal sekitar wajah dan kejang. Pasien jarang mengalami syok, edem generalisata atau aritmia jantung, tetapi perdarahan sering terjadi.

Pemeriksaan laboratorium Biasanya menunjukkan peningkatan jumlah neutrofil, limfopenia, koagulopati dengan PT dan PTT memanjang, serta penurunan jumlah fibrinogen. Kadar kreatinin kinase serum normal pada hari pertama dan kedua setelah perawatan. Pada pemeriksaan urinalisis dapat terjadi proteinuria (83%) serta hematuria mikroskopik (50,9%). Hemoglobinuria dan mioglobinuria umumnya dapat dideteksi dan dapat terjadi leukosituria (56,4%). Kadar ureum darah meningkat pada pasien dengan gejala gagal ginjal. Natrium, kalium, klorida, kalsium, serta glukosa darah masih dalam batas normal.


9

Diagnosis Diagnosis definitif gigitan ular berbisa ditegakkan berdasarkan identifikasi ular yang menggigit dan adanya manifestasi klinis dengan adanya luka gigitan ular yang ditinggalkan. Ular yang menggigit sebaiknya dibawa dalam keadaan hidup atau mati, baik sebagian atau seluruh tubuh ular. Bila tidak dapat mengidentifikasi ular yang menggigit, manifestasi klinis menjadi hal yang utama dalam menegakkan diagnosis.

Terapi Tatalaksana di tempat gigitan termasuk mengurangi atau mencegah penyebaran racun dengan cara menekan tempat gigitan dan imobilisasi ekstremitas. Usahakan transportasi yang cepat untuk membawa pasien ke rumah sakit terdekat, pasien tidak diberikan makan atau minum. Eksisi dan penghisapan bisa tidak dianjurkan bila dalam 45 menit pasien dapat sampai di rumah sakit.

Di rumah sakit, diagnosis harus ditegakkan dan segera pasien dipasang 2 jalur intravena untuk memasukkan cairan infus dan jalur lain disiapkan untuk keadaan darurat. Segera dilakukan pemeriksaan laboratorium, seperti darah perifer lengkap, PT, APTT, fibrinogen, elektrolit, urinalisis dan kadar ureum serta kreatinin darah. Pasien diberikan suntikan toksoid tetanus dan dipertimbangkan pemberian serum anti bisa ular. Kadang perlu dilakukan eksisi dan penghisapan bisa pada saat luka dibersihkan.

Fasciotomi dilakukan bila ada edema yang makin luas dan terjadi sindrom kompartemen (keadaan iskemik berat pada tungkai yang mengalami revaskularisasi dan menimbulkan edem, disebabkan peningkatan permeabilitas kapiler dan keadaan hiperemia). Pada semua kasus gigitan ular, perlu diberikan antibiotik spektrum luas dan kortikosteroid, meskipun pemberian kortikosteroid masih diperdebatkan. Antibiotik dapat diberikan secara rutin karena dapat terjadi infeksi pada tempat gigitan. Penatalaksanaan Keracunan Akibat Gigitan Ular

Langkah-langkah yang harus diikuti pada penatalaksanaan gigitan ular adalah: 1. Pertolongan pertama, harus dilaksanakan secepatnya setelah terjadi gigitan ular sebelum korban dibawa ke rumah sakit. Hal ini dapat dilakukan oleh korban sendiri atau orang lain yang ada di tempat kejadian. Tujuan pertolongan pertama adalah untuk menghambat Penyerapan bisa, mempertahankan hidup korban dan menghindari komplikasi sebelum Referat ATS, TT, SABU (KOAS BEDAH RSUD SOREANG)

10

mendapatkan perawatan medis di rumah sakit serta mengawasi gejala dini yang Membahayakan. Kemudian segera bawa korban ke tempat perawatan medis. Metode pertolongan yang dilakukan adalah menenangkan korban yang cemas; imobilisasi (membuat tidak bergerak) bagian tubuh yang tergigit dengan cara mengikat atau menyangga dengan kayu agar tidak terjadi kontraksi otot, karena pergerakan atau kontraksi otot dapat meningkatkan penyerapan bisa ke dalam aliran darah dan getah bening; pertimbangkan pressure-immobilisation pada gigitan Elapidae; hindari gangguan terhadap luka gigitan karena dapat meningkatkan penyerapan bisa dan menimbulkan pendarahan lokal.

2. Korban harus segera dibawa ke rumah sakit secepatnya, dengan cara yang aman dan senyaman mungkin. Hindari pergerakan atau kontraksi otot untuk mencegah peningkatan penyerapan bisa.

3. Pengobatan gigitan ular Pada umumnya terjadi salah pengertian mengenai pengelolaan gigitan ular. Metode penggunaan torniket (diikat dengan keras sehingga menghambat peredaran darah), insisi (pengirisan dengan alat tajam), pengisapan tempat gigitan, pendinginan daerah yang digigit, pemberian antihistamin dan kortikosteroid harus dihindari karena tidak terbukti manfaatnya. 4. Terapi yang dianjurkan meliputi: a. Bersihkan bagian yang terluka dengan cairan faal atau air s teril. b. Untuk efek lokal dianjurkan imobilisasi menggunakan perban katun elastis dengan lebar + 10 cm, panjang 45 m, yang dibalutkan kuat di sekeliling bagian tubuh yang tergigit, mulai dari ujung jari kaki sampai bagian yang terdekat dengan gigitan. Bungkus rapat dengan Verban seperti membungkus kaki yang terkilir, tetapi ikatan jangan terlalu kencang agar aliran darah tidak terganggu. Penggunaan torniket tidak dianjurkan karena dapat mengganggu aliran

darah

dan

pelepasan

torniket

dapat

menyebabkan efek sistemik yang lebih berat.

c. Pemberian tindakan pendukung berupa stabilisasi yang meliputi penatalaksanaan jalan

nafas;

penatalaksanaan

fungsi

pernafasan;

penatalaksanaan

sirkulasi;

penatalaksanaan Resusitasi perlu dilaksanakan bila kondisi klinis korban berupa hipotensi berat dan shock , shock perdarahan, kelumpuhan saraf pernafasan, kondisi Referat ATS, TT, SABU (KOAS BEDAH RSUD SOREANG)

11

yang tiba-tiba memburuk akibat terlepasnya penekanan perban, hiperkalaemia akibat rusaknya otot rangka, serta kerusakan ginjal dan komplikasi nekrosis lokal. d. Pemberian suntikan antitetanus, atau bila korban pernah mendapatkan toksoid maka diberikan satu dosis toksoid tetanus. e. Pemberian suntikan penisilin kristal sebanyak 2 juta unit secara intramuskular. f. Pemberian sedasi atau analgesik untuk menghilangkan rasa takut cepat ma ti/panik. g. Pemberian serum antibisa. Karena bisa ular sebagian besar terdiri atas protein, maka sifatnya adalah antigenik sehingga dapat dibuat dari serum kuda. Di Indonesia, antibisa bersifat polivalen, yang mengandung antibodi terhadap beberapa bisa ular. Serum antibisa ini hanya diindikasikan bila terdapat kerusakan jaringan lokal yang luas.

SERUM ANTI BISA ULAR (SABU)

Semua anti bisa ular adalah derivat serum binatang, tersering berasal dari serum kuda, berupa imunoglobulin yang mengikat secara langsung dan menetralkan protein dari bisa ular. Produk hewan ini apabila terpapar pada pasien dalam jumlah besar dapat menyebabkan reaksi hipersensitivitas tipe cepat dan tipe III. Reaksi akut berupa reaksi anafilaktik dapat terjadi pada 20 – 25% pasien, bahkan dapat terjadi kematian karena hipotensi dan bronkospasme. Reaksi tipe lambat dapat terjadi pada 50 – 75% pasien dengan gejala serum sickness seperti demam, ruam yang difus, urtikaria, artralgia, hematuria, dan dapat bertahan beberapa ha ri.

Pemberian anti bisa ular harus dilakukan di rumah sakit yang tersedia alat-alat resusitasi. Penggunaan adrenalin, steroid, dan antihistamin dapat mengurangi reaksi yang terjadi akibat anti bisa antara 12,5 – 30%. Profilaksis yang hanya menggunakan promethazine tidak dapat mencegah reaksi yang cepat. Jumlah penggunaan anti bisa ular tergantung derajat beratnya kasus. Kasus dengan derajat none tidak diberikan anti bisa, untuk kasus dengan derajat minimal diberikan 1 – 5 vial, sedangkan moderate dan severe diberikan lebih dari 15 vial.


12

DAFTAR PUSTAKA



De Jong, Wim dan R. Sjamsuhidajat. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.



Karakata, Sumiardi dan Bob Bachsinar. 1996. Bedah Minor . Jakarta: Hipokrates.



Leman, Martinus M. dan Alan R. Tumbelaka. 2010. Penggunaan Anti Tetanus Serum dan Human Tetanus Immunoglobulin pada Tetanus Anak . Sari Pediatri, Desember 2010, Vol. 12, No. 4. Departemen Ilmu Kesehatan Anak, FKUI, RSCM, Jakarta.



Niasari, Nia dan Abdul Latief. 2003. Gigitan Ular Berbisa. Sari Pediatri, Desember 2003, Vol. 5, No. 3, Hal. 92 – 98.



Sentra Informasi Keracunan Nasional (SIKer Nas), Pedoman Pertolongan Keracunan untuk Puskesmas, Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia, 2002.


13

Referat Bedah (Ats, Tt, Sabu)

Recommend Documents