BAB I PENDAHULUAN
Mamm Mammar ary y Page Pagett Dise Diseas asee (MPD (MPD)) adal adalah ah sala salah h satu satu bent bentuk uk kegana keganasan san payuda payudara ra selain selain karsin karsinoma oma dan adenok adenokarsi arsinom nomaa payuda payudara. ra. MPD ditemukan pertama kali oleh Sir James Paget pada tahun 1874 setelah meneliti 1 pasien dengan lesi eksematoid yang kronik pada puting susu dan areola yang kemudian berkembang men!adi karsinoma payudara yang in"iltrati". Sebuah studi menyebutkan bah#a $%&$7' kasus MPD disertai dengan karsinoma payudara lain yang terkait seperti Ductal seperti Ductal Carcinoma Carcinoma In Situ (DS). Situ (DS). MPD menyerang #anita dan pria pada rentang usia *&+* tahun dengan ge!ala a#al lesi berbatas tegas dan unilateral pada puting susu dan, atau areola. -esi !uga tampak eritematus in"iltrati" dan terdapat plak eksudati". Pasien biasanya datang dengan keluhan adanya /airan yang keluar dari puting susu (nipple discharge) discharge) nyeri dan gatal. Pada "ase lan!ut maka akan ter!adi retraksi puting susu perdarahan dan mun/ul mun/ul krusta. Pasien yang datang dengan ge!ala lesi atau erupsi 0esikuler pada puting susu dan areola are ola maka harus didiagnosa sebagai MPD sampai pemeriksaan histopatologi tidak menemukan sel Paget maka dapat didiagnosa sebagai kelainan kulit seperti eksema. Pemeriksaan yang dapat menun!ang diagnosa antara lain dengan dengan mammogra"i mammogra"i S2 dan M3. etiga pemeriksaan ini ber"ungsi ber"ungsi untuk untuk men/ari men/ari adany adanyaa tumor tumor payuda payudara ra lain lain yang yang terkait terkait dengan dengan MPD. MPD. 5iopsi 5iopsi dan pemeriksaan histopatologi merupakan standar tertinggi untuk mendiagnosa mendiagnosa MPD. Partial excisi excisi dan wide ekcisi ekcisi pada nipple-areola complex complex (6) merupa merupakan kan terapi terapi MPD !ika tidak terdapat terdapat tumor tumor payuda payudara ra lain lain
yang yang terkait terkait..
6amun !ika terdapat tumor, ben!olan pada payudara maka dapat dilakukan mastekt mastektomi omi sesuai sesuai dengan dengan stadium stadium tumor tumor dan penye penyebara baran n ke kelen! kelen!ar ar lim"e. lim"e. 5ebrapa studi !uga mengan!urkan dilakukan radioterapi sebagai terapi ad!u0an. Jika tidak mendapatkan terapi yang sesuai maka lesi kulit pada MPD akan akan meluas meluas se/ara se/ara progre progresi" si" bahkan bahkan lebih lebih progre progresi" si" daripa daripada da tumor tumor payudara yang terkait. aktor yang mempengaruhi progresi"itas progresi"ita s MPD antara lain 1
ada, tidaknya tumor payudara yang terkait penyebara pada kelen!ar lim"e dan tipe sel ganas yang menyerang.
BAB II
%
TINJAUAN PUSTAKA
1.
Anatomi Payudara
Payudara terdiri dari kelen!ar susu dan !aringan ikat serta kulit. 5atas payudara yang normal terletak antara iga % di superior dan iga + di in"erior (pada usia tua atau payudara yang besar bisa men/apai iga 7) serta antara taut sternokostal di medial dan linea aksilaris anterior di lateral. Dua pertiga bagian atas mammae terletak di atas otot pektoralis mayor sedangkan sepertiga bagian ba#ahnya terletak di atas otot serratus anterior otot oblikus eksternus abdominis dan otot rektus abdominis. Setiap payudara terdiri atas 1% sampai %* lobulus kelen!ar masing& masing mempunyai duktus lakti"erus yang akan bermuara ke papilla mammae (nipple-aerola complex, 6). Di antara kelen!ar mammae dan "asia pektoralis !uga di antara kulit dan kelen!ar terdapat !aringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi kerangka pada payudara. Payudara sisi superior dipersara"i oleh ner0us suprakla0ikula yang berasal dari /abang ke&9 dan ke&4 pleksus ser0ikal. Payudara sisi medial dipersara"i oleh /abang kutaneus anterior dari ner0us interkostalis %&7. Papilla mammae terutama dipersara"i oleh /abang kutaneus lateral dari ner0us interkostalis 4 sedangkan /abang kutaneus lateral dari ner0us interkostalis lain mempersarai areola dan mammae dari sisi lateral. kulit daerah payudara dipersara"i oleh /abang pleksus ser0ikalis dan ner0us interkostalis. elen!ar payudara sendiri dipersara"i oleh sara" simpatik (de Jong %*19).
9
2ambar %.1 natomi kelen!ar payudara
:askularisasi payudara dapat berasal /abang arteri mammaria interna /abang lateral dari arteri inter/ostalis posterior dan /abang arteri aksilaris. Sedangkan 0ena yang memperdarahi payudara adalah /abang dari 0ena thora/i/a interna /abang 0ena inter/ostalis posterior dan /abang dari 0ena aksilaris (5runi/ardi %**4). elen!ar lim"atik aksila terdisi atas kelompok lim"atik
0ena aksilaris mammaria eksterna s/apular sentral
subkla0ikular dan interpektoral ( Rotter’s group) (de Jong %*19).
2.
Definisi ammary Pa!et Disease Mammary paget disease (MPD) atau penyakit Paget pada payudara
pertama dikemukakan oleh Sir James Paget pada 1874 yang ditandai dengan akumulasi sel abnormal (sel Paget) pada lapisan kulit di sekitar puting susu dan sering dikaitkan dengan karsinoma primer di payudara (issa et al . %*1%). Pada hampir semua kasus MPD berasal dari ductal carcinoma in situ (DS) (-loyd dan lanagan %***). ;al ini !uga didukung oleh penelitian yang dilakukan heng (%**9) bah#a $%&$7' pasien dengan MPD mempunyai primer
karsinoma yang
2ambar %.% Sir James abnormal pada
".
Patofisio#o!i
payudara
terkait.
Paget menemukan sel Mammary Paget Disease.
ammary
Pa!et
Disease
Pato"isiologi dan etiologi MPD masih men!adi perdebatan hingga saat ini. Sebagian besar ahli berpendapat bah#a keganasan ini erat hubungannya dengan karsinoma primer pada payudara. Pada pemeriksaan histologi yang dilakukan Muir
4
(1$9$) ditemukan penyebaran sel epitel duktus yang ganas ke intraepidermal melalui duktus lakti"erus dan duktulus. Sel epitel ganas ini dikenal sebagai sel Paget mengin"iltrasi dan berproli"erasi di epidermis dan menyebabkan penebalan puting susu dan daerah areola mammae. Sel Paget merupakan sel ganas bersi"at baso"ilik sitoplasma granular dan nukleolus yang menon!ol (-loyd dan lanagan %***).
yang
lebih
dikenal
sebagai
teori
epidermotrophique yang
menyebutkan bah#a ter!adi migrasi sel Paget dari karsinoma primer payudara melalui duktus lakti"erus menu!u lapisan kulit di sekitar puting susu. Pendapat lain menyebutkan bah#a sel Paget berasal dari epidermal stem cells atau sel
anifestasi K#inis ammary Pa!et Disease MPD menyerang khusus pada puting susu dan daerah areola
mammae serta meluas ke kulit sekitarnya. -apisan kulit akan tampak menebal eksematous yang di"us kemerahan dan terdapat krusta dengan batas yang tak teratur. Pada "ase selan!utnya bisa didapatkan ulkus atau darah yang keluar dari puting susu ( nipple discharge) dan retraksi puting susu (-loyd dan lanagan %***). Pasien sering mengeluh gatal rasa seperti terbakar nyeri hipersensiti" dan keluar /airan terus&menerus dari puting susu (issa et al. %*1%).
2ambar
%.9 2ambaran
$%&
klinis MPD. penebalan kulit erosi puting susu krusta pada areola complex
$7'
pasien
dengan MPD diketahui mempunyai karsinoma primer pada payudara (heng
%**9). Pada penelitian yang dilakukan arakas (%*11) *' pasien dengan mani"estasi MPD disertai dengan adanya massa pada payudara. Massa terletak di sekitar areola dan sering multi"okal. Pembesaran kelen!ar lim"e !uga dapat ditemukan terutama pada pasien dengan massa yang palpable. MPD yang ter!adi pada pria mempunyai mani"estasi klinis yang sama dengan #anita dan tidak terdapat perbedaan gambaran patologi. %.
Pene!a&&an dia!nosis 1. Pemeriksaan isik Pemeriksaan "isik dapat membedakan MPD dengan penyakit kulit
yang biasa menyerang payudara. Pada MPD terdapat penebalan kulit kemerahan eksematus gatal serta adanya /airan, darah yang keluar dari puting susu serta retraksi puting susu (-loyd dan lanagan %***). MPD !uga dapat disertai adanya massa dan keganasan lain yang menyerang payudara. %. Pemeriksaan Penun!ang MPD merupakan keganasan yang dapat ditegakkan diagnosanya hanya dengan pemeriksaan klinis tetapi pemeriksaan radiogra"i maupun histopatologi tetap diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya keganasan lain yang mendasari. a. Mammogra"i Diagnosis MPD dapat ditegakkan hanya melalui pemeriksaan "isik. Meskipun ge!alanya telah !elas mammogra"i tetap harus dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya keganasan lain yang menyertai MPD. Pemeriksaan ini penting untuk menentukan mana!emen dan pilihan terapi yang tepat. Jika terdapat underlying carcinoma maka pada mammogra"i MPD didapatkan gambaran massa atau proses kalsi"ikasi se/ara !elas. Sayangnya gambaran radiologis ini hanya terdapat pada pasien dengan DS (ductal carcinoma in situ) yang menyertai MPD. Suatu penelitian menemukan bah#a 1' pasien dengan MPD tidak menun!ukkan gambaran karsinoma pada mammogra"i. Pada studi yang lain Morough et al (%**8) menemukan +' pasien dengan gambaran mammogra"i negati" ternyata mempunyai karsinoma uni"okal yang menyertai MPD. Sensiti0itas mammogra"i meningkat +
se/ara
signi"ikan
pada
MPD
dengan
massa
yang palpable.
Mammogra"i bilateral !uga dapat mendeteksi massa yang samar atau mikrokalsi"ikasi serta menyingkirkan kemungkinan massa multi"okal pada payudara kontralateral. Mammogra"i !uga ber"ungsi untuk ollow up
kondisi pasien dengan terapi konser0ati" (arakas %*11).
2ambar %.4
Mammogram pasien MPD yang disertai massa pada payudara.
b. ltrasonogra"i (S2) Pemeriksaan S2 dapat dipertimbangkan !ika hasil mammogra"i negati" namun ge!ala klinis mendukung adanya underlying carcinoma. Pada S2 didapatkan !aringan parenkim yang tampak heterogen area hipoekoik massa diskreta penebalan kulit dan pelebaran duktus (arakas %*11).
2ambar
%.
2ambaran S2 pada pasien yang sama dengan gambar %.4.
/. !agnetic Resonance Imaging (M3) M3 merupakan pemeriksaan dengan sensiti0itas tinggi untuk pemeriksaan karsinoma mammae terlebih pada hasil mammogra"i dan S2 negati" atau !angkauan karsinoma yang tidak !elas. 2ambaran
7
M3 pada MPD ditemukan peninggian intensitas puting susu penebalan pada puting susu dan areola dan hiperintensitas !ika terdapat DS atau tumor in0asi" (arakas %*11). d" Skin #iopsi Pada skin biopsi didapatkan gambaran sel yang besar bulat nukleus yang agak besar dan sitoplasma yang pu/at (o> dan 2rossman %**). Sitoplasma pada sel Paget tampak granular dan bersi"at baso"ilik serta nukleolus yang menon!ol. Pada beberapa sediaan akan nampak signet ring cell dan gambaran mitosis yang akti" sebagai /iri suatu keganasan.
2ambar %.+ Sel
Paget (panah) di antara sel skuamous epidermis. Sel tampak lebih besar
dan nu/leus yang hiperkromatik
Sel Paget dapat berdiri sendiri atau berkelompok membentuk struktur seperti kelen!ar. Sel ini dapat mengin"iltrasi epidermis namun sebagian besar sel terkonsentrasi pada lapisan ba#ah di sekitar kelen!ar pilosebaseus. Penyebarannya pada kelen!ar keringat !uga menyebabkan ambiguitas apakah karsinoma berasal dari epidermis atau merupakan penyebaran dari kelen!ar apokrin (-loyd dan lanagan %***). '.
Dia!nosis Bandin! 2ambaran klinis yang paling mirip dengan MPD adalah eksema
yang menyerang puting susu dan areola. n"eksi kulit seperti dermatitis kontak hyperkeratosis "riksional psoriasis dan in"eksi bakteri 0irus maupun !amur !uga mempunyai gambaran lesi pada kulit seperti MPD. Menurut gambaran histopatologinya melanoma maligna dan clear cell papulosis mempunyai kemiripan dengan sel Paget
Jika terdapat lesi
8
eksematus pada kulit atau erupsi 0esikuler pada puting susu tanpa ada ge!ala
klinis lain maka
harus
didiagnosa sebagai MPD sampai
pemeriksaan histopatologi menun!ukkan tidak ada gambaran sel Paget (heng %**9). $" =ksema =ksema adalah radang pada kulit yang ditandai adanya papulo0esikuler eritema
edema dengan eksudat serous dan
peradangan yang men/apai lapisan dermis.
ammary Pa!et Disease nilateral Menyerang pada usia
E&sema (ada (utin! susu 5ilateral
menopause 2atal ringan
2ambar
%.7 =ksema kompleks pertaksi susu
demam dll)
pada puting susu dan areola.
%" Melanoma maligna Sel Paget mempunyai /iri persebarannya yang berkelompok pada basal epidermis dan mirip dengan tautan melanosit sedangkan sel melanoma tampak menon!ol pada tautan
$
dermoepidermal dan mengin0asi se/ara langsung ke lapisan dermis. Sel melanoma akan sulit dibedakan dengan sel Paget apabila dua&duanya mengandung melanin (arakas %*11).
2ambar
%.7 2ambaran mikroskopik melanoma maligna. Sel melanoma terletak pada lapisan dermis.
&" Sel
Penata#a&sanaan Menurut MD nderson enter (%*1%) alur penatalaksanaan MPD
dapat disa!ikan pada gambar %.8
1*
2ambar %.8a lgoritma penatalaksanaan MPS menurut M.D nderson
2ambar %.8b lgoritma penatalaksanaan MPS menurut M.D nderson
Pasien yang datang dengan keluhan yang sesuai dengan MPD (eksema pada puting susu dan areola ulserasi gatal dan keluar darah dari puting susu) akan dilakukan pemeriksaan klinis dan mammogra"i bilateral serta S2 pada kedua payudara. Jika e0aluasi hasil pemeriksaan klinis mammogra"i dan S2 mendukung adanya abnormalitas pada payudara maka pemeriksaan dilan!utkan dengan core biopsy dan ull thickness skin biopsy pada lesi di payudara. Jika hasil biopsi tidak menun!ukkan adanya sel Paget maka tetap dilakukan ollow up dan biopsi ulang !ika lesi tidak kun!ung sembuh. 6amun !ika terdapat sel paget pada pemeriksaan histopatologi baik disertai DS
11
maupun karsinoma yang in0asi" maka dilakukan mastektomi radikal yang dimodi"ikasi (M3M) atau eksisi !aringan tumor dan dilan!utkan dengan radioterapi (MD nderson %*1%). 6amun !ika mammogra"i dan S2 tidak mendukung adanya abnormalitas pada payudara maka pemeriksaan dilan!utkan dengan M3. Jika hasil M3 mendukung adanya lesi maka dilan!utkan dengan biopsi sesuai algoritma yang telah di!elaskan. 6amun !ika hasil M3 normal maka selan!utnya hanya dilakukan ull thickness skin biopsy pada lesi di payudara. Jika hasil biopsy positi" terhadap sel Paget maka dilakukan M3M atau eksisi !aringan tumor dan dilan!utkan radioterapi atau hanya tindakan eksisi tanda radioterapi. 6amun !ika pada biopsy tidak menemukan sel Paget maka dilakukan ollow up dan re&biopsi (MD nderson %*1%). *.
Pro!nosis
Jika tidak mendapatkan terapi yang sesuai maka lesi kulit pada MPD akan meluas se/ara progresi" bahkan lebih progresi" daripada tumor payudara yang terkait. aktor yang mempengaruhi progresi"itas MPS antara lain ada, tidaknya tumor payudara yang terkait penyebara pada kelen!ar lim"e dan tipe sel ganas yang menyerang (arakas %*11). Pada pasien dengan MPD yang disertai tumor pada payudara mempunyai i'e years sur'i'al rate sebesar 98&4*' dan ten years sur'i'al rate sebesar %%&99'. Sedangkan pasien MPD yang tidak disertai tumor pada payudara mempunyai i'e years sur'i'al rate sebesar $%&$4' dan ten years sur'i'al rate sebesar 8%&$1' (=lston %*11).
BAB III
1%
KESIPULAN
1. Mammary paget disease (MPD) atau penyakit Paget pada payudara pertama adalah keganasan yang ditandai dengan akumulasi sel abnormal (sel Paget) pada lapisan kulit di sekitar puting susu dan sering dikaitkan dengan karsinoma primer di payudara %. 2e!ala klinis MPD yang tampak adalah lapisan kulit akan tampak menebal eksematous yang di"us kemerahan dan terdapat krusta dengan batas yang tak teratur. Pada "ase selan!utnya bisa didapatkan ulkus atau darah yang keluar dari puting susu (nipple discharge) dan retraksi puting susu. Pasien sering mengeluh gatal rasa seperti terbakar nyeri hipersensiti" dan keluar /airan terus&menerus dari puting susu. 9. Setiap pasien yang datang dengan ge!ala erupsi 0esikuler dan kemerahan pada puting susu serta rasa gatal, terbakar maka didiagnosa sebagan !ammary
Paget
Disease
sampai
dibuktikan
sebaliknya
dengan
pemeriksaan histopatologi. 4.
DA+TA, PUSTAKA
19
issa addour atnassi he"ai dan louini. %*1%. pdate on Paget Disease o" the 5reast. (pen )ccess Scientiic Reports *$+ , $- 5runi/ardi et al. %**9. Schwart.’s Principles o Surgery /ith 0dition. heng S@. %**9. PagetAs Disease o" the 6ipple. 3enerology #ulletin *$$+ , %-%4.
1"2" Dermatology and
De Jong Bim dan S!amsuhida!at. %*19. #uku )5ar Ilmu #edah. Jakarta ? Penerbit 5uku edokteran =2. =lston arly . %*11. !ammary Paget Disease. Meds/ape 3e"eren/e. http?,,emedi/ine.meds/ape./om,arti/le,11*1%9&o0er0ie# C 1 Mei 1*19 o> -indy Peta dan 2rossman Mar/. %**. PagetAs Disease o" the 5reast. 6he 7ew 0ngland 8ournal o !edicine. ;ey#ood Sophie. %*19. Paget’s Disease o the #reast . 5irmingham ? astbleep. arakas ansu. %*11. PagetAs disease o" the 5reast. 8ournal o Carcinogenesis *$9+ , &$. -loyd J dan lanagan .M. %***. Mammary and =>tramammary Paget Disease. 8ournal Clinical Pathology *:&+ , ;<%-;<4. M.D. nderson. %*1%. Paget Disease" M.D. nderson an/er enter. Muttarak Siriya ongmebhol hai#un dan Sukham#ang. %*11. PagetAs Disease o" the 5reast ? /lini/al imaging and pathologi/ "inding? a re0ie# o" 1+ patients. #iomedical Imaging and Inter'ention 8ournal *;+ %,e$ .
14
