2. Maturitas Usus Alergi makanan sering terjadi pada usia anak dibandingkan pada usia dewasa. Fenomena lain adalah bahwa sewaktu bayi atau usia anak mengalami alergi makanan tetapi dalam pertambahan usia membaik. Hal itu terjadi karena belum sempurnanya saluran cerna pada anak. Secara mekanik integritas mukosa usus dan peristaltik merupakan pelindung masuknya alergen ke dalam tubuh. Secara kimiawi asam lambung dan enzim pencernaan menyebabkan denaturasi allergen. Secara imunologik sIgA pada permukaan mukosa dan limfosit pada lamina propia dapat menangkal allergen masuk ke dalam tubuh. Pada usus imatur (tidak matang) system pertahanan tubuh tersebut masih lemah dan gagal berfungsi sehingga memudahkan allergen masuk ke dalam tubuh. Pada bayi baru lahir sel yang mengandung IgA, Imunoglobulin utama di sekresi eksternal, jarana ditemui di saluran cerna. Dalam pertambahan usia akan meningkat sesuai dengan maturasi (kematangan) sistem kekebalan tubuh. Dilaporkan persentasi sampel serum yang mengandung antibodi terhadap makanan lebih besar pada bayi berumur kurang 3 bulan dibandingkan dengan bayi yang terpapar antigen setelah usia 3 bulan. Penelitian lain terhadap 480 anak yang diikuti secara prospektif dari lahir sampai usia 3 tahun. Sebagian besar reaksi 4
makanan terjadi selama tahun pertama kehidupan. 3. Pajanan Alergi
Pajanan alergi yang merangsang produksi IgE spesifik sudah dapat terjadi sejak bayi dalam kandungan. Diketahui adanya IgE spesifik pada janin terhadap penisilin, gandum, telur dan susu. Pajanan juga terjadi pada masa bayi. Pemberian ASI eksklusif mengurangi jumlah bayi yang hipersensitif terhadap makanan pada tahun pertama kehidupan. Beberapa jenis makanan yang dikonsumsi ibu akan sangat berpengaruh pada anak yang mempunyai bakat alergi. Pemberian MPASI (makanan pendamping 4
ASI) meningkatkan angka kejadian alergi.
4. Pencetus Alergi Makanan Penyebab alergi di dalam makanan adalah protein, glikoprotein atau polipeptida dengan berat molekul lebih dari 18.000 dalton, tahan panas dan tahan ensim proteolitik. Sebagian besar alergen pada makanan adalah glikoprotein dan berkisar antara 14.000 sampai 40.000 dalton. Molekulmolekul kecil lainnya juga dapat menimbulkan kepekaan (sensitisasi) baik secara langsung atau melalui mekanisme hapten-carrier. Perlakuan fisik misalnya pemberian panas dan tekanan dapat mengurangi imunogenisitas sampai derajat tertentu. Pada pemurnian ditemukan allergen yang disebut sebagai Peanut-1 suatu glikoprotein dengan berat molekul 180.000 dalton. Pemurnian pada udang didapatkan allergen-1 dan allergen-2 masing-masing dengan berat molekul 21.000 dalton dan 200.000 dalton. Pada pemurnian alergen pada ikan diketahui allergen-M sebagai determinan walau jumlahnya tidak banyak. Ovomukoid ditemukan sebagai allergen utama pada telur. Pada susu sapi yang merupakan alergen utama adalah Betalaktoglobulin (BLG), Alflalaktalbumin (ALA), Bovin FERUM Albumin (BSA) dan Bovin Gama Globulin (BGG). Albumin, pseudoglobulin dan euglobulin adalah alergen utama pada gandul. Diantaranya BLG adalah alergen yang paling kuat sebagai penyabab alergi makanan. Protein kacang tanah alergen yang 4
paling utama adalah arachin dan conarachi.
Beberapa makanan yang berbeda kadang menimbulkan gejala alergi yang berbeda pula, misalnya pada alergi ikan laut menimbulkan gangguan kulit berupa urtikaria, kacang tanah menimbulkan gangguan kulit berupa papula (bintik kecil seperti digigit serangga) atau furunkel (bisul). Sedangkan buah-buahan menimbulkan gangguan batuk atau pencernaan. Hal ini juga tergantung dengan organ yang sensitif pada tiap individu. Meskipun demikian ada beberapa pakar alergi makanan yang berpendapat bahwa jenis makanan tidak spesifik menimbulkan gejala tertentu. Timbulnya gejala alergi bukan saja dipengaruhi oleh penyebab alergi, tapi juga dipengaruhi
oleh pencetus alergi. Beberapa hal yang menyulut atau mencetuskan timbulnya alergi disebut faktor pencetus. Faktor pencetus tersebut dapat berupa faktor fisik seperti tubuh sedang terinfeksi virus atau bakteri, minuman dingin, udara dingin, panas atau hujan, kelelahan, aktifitas berlebihan tertawa, menangis, berlari, olahraga. Faktor psikis berupa kecemasan, sedih, stress atau ketakutan. Hal ini ditunjukkan pada seorang penderita autisme yang mengalami infeksi saluran napas, biasanya gejala alergi akan meningkat. Selanjutnya akan berakibat meningkatkan gangguan perilaku pada penderita. Fenomena ini sering dianggap penyebabnya adalah 4
karena pengaruh obat.
Faktor pencetus sebetulnya bukan penyebab serangan alergi, tetapi menyulut terjadinya serangan alergi. Tanpa paparan alergi maka faktor pencetus tidak akan terjadi. Bila anak mengkonsumsi makanan penyebab alergi disertai dengan adanya pencetus maka keluhan atau gejala alergi yang timbul jadi lebih berat. Tetapi bila tidak mengkonsumsi makanan penyebab alergi meskipun terdapat pencetus, keluhan alergi tidak akan muncul. Hal ini yang dapat menjelaskan kenapa suatu ketika meskipun dingin, kehujanan, kelelahan atau aktifitas berlebihan seorang penderita asma tidak kambuh. Karena saat itu penderita tersebut sementara terhindar dari penyebab alergi seperti makanan, debu dan sebagainya. Namun bila anak mengkonsumsi makanan penyebab alergi bila terkena dingin atau terkena pencetus lainnya keluhan alergi yang timbul lebih berat. Jadi pendapat tentang adanya alergi 4
dingin pada anak adalah tidak sepenuhnya benar. C. Patofisiologi
Alergen makanan akan dikenali oleh sel penyaji antigen untuk selanjutnya mengekspresikan pada sel T secara langsung atau melalui sitokin. Sel T tersensitisasi dan akan merangsang sel B menghasilkan antibody dari berbagai subtype. Allergen yang utuh akan diserap oleh usus dalam jumlah cukup banyak dan mencapai sel-sel pembentuk antibody di dalam mukosa usus dan organ limfoid usus, yang pada kebanyakan anak-anak membentuk antibody dari
subtype IgG, IgA dan IgM. Pada anak-anak atopi cenderung membentuk IgE lebih banyakyang selanjutnya mengadakan sensitisasi sel mast pada saluran cerna, saluran nafas dan kulit. Bayi yang sangat atopi juga mendapatkan sensitisasi melalui air susu ibu terhadap satu makanan yang dikonsumsi ibu. Bayi-bayi dengan alergi awal terhadap suatu makanan, misalnya susu, juga mempunyai resiko yang tinggi untuk berkembang menjadi alergi terhadap makanan lain. Pembuatan antibody IgE dimulai sejak paparan awal fdan berlanjut walaupun dilakukan diet eliminasi.komplemen akan mulai mengalami 4,5
aktivasi oleh kompleks antigen antibody.
Pada paparan selanjutnya mulai terjadi produksi sitokin oleh sel T. Sitokin mempunyai berbagai efek terhadap berbagai sel terutama dalam menarik sel-sel radang misalnya neutrofil dan eosinofil, sehingga menimbulkan reaksi peradangan. Aktivasi komplemen dan terjadinya kompleks imun akan menarik neutrofil. Kombinasi allergen dengan IgE pada sel mast bisa terjadi ketka IgE telah melekat pada sel mast, atau ketika IgE masih belum melekat pada sel mast, atau IgE telah melekat pada sel mast kemudian diaktivasi oleh pasangan nonspesifik. Kombinasi ini akan menimbulkan degranulasi mediator. Gejala klinis yang timbul adalah hasil interaksi mediator, sitokin dan kerusakan jaringan 4,5
yang ditimbulkannya.
Gambar 1. Immunopatogenesis Alergi
D. Manifestasi Klinis
Gejala seringkali sudah dijumpai sejak masa bayi.makanan tertentu dapat menimbulkan gejala tertentu pada seorang anak. Tetapi pada anak lain menimbulkan gejala yang lain. Pada seseorang makanan yang satu dapat mempunyai organ sasaran yang lain dengan makanan lain. Gejala alergi makanan dapat terjadi pada berbagai organ sasaran seperti kulit, saluran nafas, saluran cerna, mata dan telinga. Berikut ini gejala dan tanda alergi mankanan pada anak:
Tabel 1. Gejala dan Tanda pada Alergi Makanan No 1.
2.
3.
Organ dan Sistem Tubuh
Sistem pernafasan
Gejala dan Tanda
Bayi : Bayi lahir dengan sesak 3-5 hari (Transient Tachipneu Of The newborn), cold-like respiratory congestion (napas berbunyi atau grok-grok ). Anak : batuk berkepanjangan terutama malam dan pagi hari, sesak(astma), sering batuk pendek (berdehem). Telinga Hidung dan Tenggorokan Hidung : Hidung buntu, bersin, hidung gatal, pilek, hidung buntu menggosokgosok hidung, menggerakkan cuping hidung, epistaksis (mimisan), post nasal drip, epitaksis, salam alergi, rabbit nose, nasal creases, kotoran hidung berlebihan Tenggorok : Tonsilitis (amandel), Tenggorokan nyeri/kering/gatal, palatum gatal, suara parau/serak Telinga : telinga terasa penuh/ bergemuruh/berdenging, telinga bagian dalam gatal, nyeri telinga dengan gendang telinga kemerahan atau normal, gangguan pendengaran hilang timbul, terdengar suara lebih keras, akumulasi cairan di telinga tengah, pusing, gangguan keseimbangan. Bayi : sering timbul penebalan merah di Kulit daerah pipi popok dan telinga, timbul kerak di kulit kepala. Anak : Sering gatal, dermatitis, urticaria, bengkak di bibir, lebam biru
4.
Mata
5.
Sistem Hormonal
6.
Sistem Saluran Kemih
7.
Jaringan Otot dan Tulang
kehitaman, bekas hitam seperti digigit nyamuk, berkeringat berlebihan. Bayi : Mata berair, mata gatal, sering belekan (“like conjunctivitis neonatal”). Biasanya salah satu sisi mata, Nistagmus (juling) Anak : bintil pada mata (hordeolum like symptom). Kulit di bawah mata tampak ke hitaman, mata belekan, mata gatal dan sedikit kemerahan dan gatal (sering digosok-gosok). Konjungtivitis vernalis. Bayi : Rambut rontok, keputihan atau perdarahan di vagina, eritema toksikum (timbul jerawat kecil berwarna putih) di wajah, kepala atau leher; payudara membesar. Anak : Tumbuh rambut yang berlebihan, obesitas, gangguan pertumbuhan (tinggi badan kurang), alat kelamin kecil. Sering kencing, nyeri kencing, bed wetting (ngompol), Nyeri, urgent atau sering kencing, nyeri kencing, bed wetting (ngompol); tidak mampu mengintrol kandung kemih; mengeluarkan cairan di vagina; gatal, bengkak atau nyeri pada alat kelamin. Sering timbul infeksi saluran kencing Nyeri tulang dan otot biasanya terjadi malam hari selepas maghrib, bengkak di leher (seperti “gondongen”)
8.
Saluran Pencernaan
Bayi : sering rewel, kolik/menangis terus menerus tanpa sebab pada malam hari, sering cegukan, sering “berak ngeden”, kembung, sering gumoh, berak berwarna hitam atau hijau, berak timbul warna darah. Lidah berwarna putih (“like moniliasis symtomp”), ngiler. Hernia umbilikalis, scrotalis atau inguinalis. Anak : nyeri perut, sering buang air besar (>2 kali/perhari), gangguan buang
9.
10.
air besar (kotoran keras, berak, tidak setiap hari, berak di celana, berak berwarna hitam atau hijau, berak ngeden), kembung, muntah, sulit berak, sering buang angin ( flatus), sariawan, mulut berbau. Nyeri perut, sering diare, kembung, muntah, konstipasi (sulit berak), kelaparan, haus, saliva (air liur) meningkat, canker sores (sariawan), stinging tongue (lidah terasa pedih), drooling (ngiler), nyeri gigi, burping (sendawa), retasting foods, gejala sakit mag (nyeri perut ulu hati, muntah, mual, “gelegekan”), swallowing difficulty (kesulitan menelan), abdominal rumbling (perut keroncongan), konstipasi (sulit buang air besar), nyeri perut, passing gas (sering buang angin), timbul lendir atau darah dari rektum, anus gatal atau panas. Palpitasi, flushing (muka ke merahan), Sistem Pembuluh Darah dan nyeri dada, colaps, pingsan, tekanan Jantung darah rendah, Sistem Susunan Syaraf Pusat/Otak Bayi : sensitif, sering mudah kaget dengan rangsangan suara/cahaya, gemetar (terutama tangan, kaki dan bibir), bahkan sampai kejang. Anak : Sering sakit kepala, migrain, keterlambatan bicara dan gangguan perilaku: impulsif, sering marah, agresif emosi berlebihan, agresif, overaktif, gangguan belajar, gangguan konsentrasi, gangguan koordinasi, hiperaktif hingga autisme. Gangguan tidur : sulit tidur, tidur tengah malam, gangguan awal tidur, tidur bolak balik gelisah, tertawa, berteriak atau menangis sewaktu tidur. Brushing (gigi beradu/gemeretak), tidur nungging, tengkurap.
E. Diagnosis Klinis
Jenis alergi makanan di tiap negara berbeda-beda tergantung umur dan kebiasaan memakan makanan tertentu. Hingga kini diagnosis alergi makanan adalah diagnosis klinis yang dibuktikan dengan eliminasi, provokasi makanan, dan 4
pemeriksaan penunjang lain yang mendukung. 1. Uji provokasi
Untuk melakukan uji provokasi makanan pasien atau orang tua pasien harus
diberikan
penjelasan
rinci
mengenai
prosedur
pemeriksaan,
keuntungan, kegunaan pemeriksaan, serta koplikasi yang mungkin terjadi. Sebelum dilakukan uji provokasi eliminasi makanan harus dilakukan terlebih dahulu selama 3 minggu dengan bentuk diet yang disesuaikan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Jika eliminasi tidak dapat menunjukkan gejala alergi makanan maka dapat dilakukan uji 4
provokasi.
a) Uji provokasi makanan terbuka Jika uji kulit negative dan riwayat reaksi terhadap makanan meragukan maka uji provokasi makanan terbuka dapat dilakukan setelah melakukan eliminasi makanan selama 3 minggu. Pemilihan makanan untuk provokasi dilakukan oleh pasien sendiri dan dianjurkan untuk memulai makanan yang paling tidak dicurigai akan menimbulkan reaksi alergi. Setiap kali provokasi dipilih satu jenis bahan makanan dalam bentuk apa saja yang diberikan selama seminggu dalam jumlah seperti biasa dimakan oleh pasien. Provokasi dilakukan di rumah pasien, dan bila terjadi reaksi alergi maka makanan tersebut dihentikan, semua gejala yang muncul tersebut dicatat.
4,7
b) Uji provokasi makanan buta ganda (double blind placebo controlled food challenge = DBPCFC) Uji provokasi makanan buta ganda merupakan cara yang paling ideal untuk menentukan adanya reaksi alergi pada makanan. Tidak ada pemilihan makanan pada uji tersebut, semua bahan makanan dan cara
pemberian disembunyikan agar pasien tidak mengetahui jenis makanan apa yang dimakan. Makanan dapat diubah dalam bentuk kapsul, atau tepung sehingga, bau, rasa dan penampilan makanan tidak dapat diketahui.
Pemberian
harus
bertahap
mulai
dari
jumlah
yang
diperkirakan tidak menyebabkan serangan gejala alergi, kemudian ditingkatkan 2 kali lipat setiap 15-60 menit sampai timbul gejala yang nyata, atau dihentikan setelah mencapai 8-10 gram makanan kering atau 60-100 gram makanan basah dosis tunggal. Jika provokasi buta ganda sampai 8 gram makanan kering hasilnya negative maka makanan tersebut boleh dicoba secara terbuka yang dianjurkan dilakukan dengan pengawasan. Selama provokasi catat skor gejala yang diamati, selama 2 4,7
jam.
Gambar 2. Alogaritma Diagnosis Klinis Menggunakan Uji Provokasi
2. Uji kulit Uji kulit dapat dilakukan dengan cara uji gores ( scratch test ), uji tusuk ( prick test ), dan uji suntik intradermal. Dapat dilakukan sebagai pemeriksaan penyaring dengan menggunakan ekstrak allergen yang lazinya ada di
lingkungan penderita, misalnya: allergen tungau, kapuk, debu rumah, bulu kucing, tepung sari rumput, atau allergen makanan seperti susu, telur, kacang, ikan) 3. Darah tepi Hitung jenis leukosit dapat dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi, dan bila eosinofilia >5% atau >500/ml condong pada alergi. Hitung leukosit <5000/ml disertai neutropenia <30% sering ditemukan pada alergi 6
makanan.
4. IgE total dan spesifik Pemeriksaan IgE total dengan PRIST ( paper radioimmunosorbent test ) atau yang sepadan, berguna untuk menentukan status alergi penderita. Harga normal adalah 100 µ/ml sampai umur 20 tahun. Kadar IgE lebih dari 300 µ/ml pada umumnya menunjukkan bahwa penderita mengalami atopi, atau mengalami infeksi parasit, atau keadaan depresi imun selular. Pemeriksaan IgE spesifik dilakukan dengan RAST (radio allergosorbent test ). IgE spesifik terhadap makanan tertentu dapat dipakai sebagai prediksi adanya 4,6
reaksi alergi tipe cepat dan tipe lambat terhadap makanan tersebut. 5. Antibodi mononuclear dalam sirkulasi
Adanya antibody terhadap susu sapi pada anak usia kurang dari 3 tahun dapat dipakai sebagai pertanda alergi terhadap susu sapi. Tetapi pada anak besar dan usia dewasa kadar antibody nonreaginik terhadap susu sapi dapat saja
meningkat
walaupun
ternyata
alergi
terhadap
makanan
lain.
Pemeriksaan IgG subkelas 1, 2, 3, 4 dapat dilakukan engan menggunakan antibody monoclonal. IgG4 pada alergi makanan ditemukan dalam kadar cukup tinggi. Tidak diketahui apakah hal ini menunjukkan kapasitas blockade terhadap alergi makanan ataukah karena akses allergen makanan akan menyebabkan kapasitas IgE tidak memadai sehingga diperlukan respon 4,6
IgG4.
6. Pelepasan histamine oleh basofil Bberapa
penderita
alergi
makanan
menunjukkan
peningkatan
pelepasanhistamin 20%-40% lebih tinggi daripada normal. Hal tersebut mungkin sekali diakibatkan oleh reaksi kompleks imun sirkulasi yang menyebabkan timbulnya anafilatoksin C3a dan C5a.
7,8
Gambar 3. Alogaritma Diagnosis Alergi Makanan Berdasarkan Gejala
Klinis
F. Penatalaksanaan
Allergen yang sudah ditemukan harus dihindari sebaik mungkin, perlu diingat alergi tidak dapat disembuhkan, tetapi dikendalikan jumlah frekuensi serangannya, dikurangi penggunaan obatnya, dikurangi jumlah tidak masuk sekolah, dan ditingkatkan kualitas hidupnya. Farmakoterapi yang digunakan pada alergi makanan diantaranya adalah : 1. Kromolin, Nedokromil 2. Glukokortikoid 3. Agonis beta adrenegik
8
4. Metil xantin 5. Antagonis kolinergik (muskarinik) 6. Antagonis leukotrin 7. Antagonis reseptor-H1
G. Prognosis
Pada prinsipnyanya alergi tidak bisa disembuhkan. Dermatitis atopik akan berkurang pada usia 12 tahun akan tetapi ada kemungkinan organ sasaran berpindah karena 50-80% anak ini akan mengalami rhinitis alergik dan asma. Alergi makanan yang mulai pada usia 3 tahun mempunyai prognosis yang lebih baik karena ada kemungkinan kurang lebih 40% dari mereka akan mengalami grow-out. Anak yang mengalami alergi pada usia 15 tahun ke atas cenderung untuk menetap, tetapi toleransi terhadap susu, telur dan kedelai cukup sering 4
dijumpai.
Meskipun tidak bisa hilang sepenuhnya, tetapi alergi makanan biasanya akan membaik pada usia tertentu. Setelah usia 2 tahun biasanya imaturitas saluran cerna akan membaik. Sehingga setelah usia tersebut gangguan saluran cerna karena alergi makanan juga akan ikut berkurang. Bila gangguan saluran cerna akan membaik maka biasanya gangguan perilaku yang terjadipun akan berkurang. Selanjutnya pada usia di atas 5 atau 7 tahun alergi makananpun akan berkurang
secara
bertahap.
Perbaikan
gejala
alergi
makanan
dengan
bertambahnya usia inilah yang menggambarkan bahwa gejala autismepun biasanya akan tampak mulai berkurang sejak periode usia tersebut. Meskipun alergi makanan tertentu biasanya akan menetap sampai dewasa, seperti udang, 10
kepiting atau kacang tanah.
BAB III KESIMPULAN
1. Alergi makanan adalah reakasi iunologik yang menyimpang, sebagian besar reaksi ini melalui reaksi hipersensitivitas tipe 1. 2. Etiologi alergi makanan diantaranya adalah : genetik, maturitas usus, pajanan alergi, pencetus alergi makanan. 3. Manifestasi klinis yang muncul pada alergi makanan dapat menyerang seluruh organ. 4. Penegakan diangnosis alergi makanan dapat menggunakan uji provokasi, uji kulit, darah tepi, IgE total dan spesifik, antibodi mononuclear dalam sirkulasi, pelepasan histamine oleh basofil. 5. Prinsip penatalaksanaan pada alergi makanan yaitu alergen yang sudah ditemukan harus dihindari sebaik mungkin, perlu diingat alergi tidak dapat disembuhkan, tetapi dikendalikan jumlah frekuensi serangannya, dikurangi penggunaan obatnya, dikurangi jumlah tidak masuk sekolah, dan ditingkatkan kualitas hidupnya. 6. Farmakoterapi pada alergi makanan diantaranya adalah Kromolin, Nedokromin, Glukokortikoid, Agonis beta adrenegik, Metil xantin, Antagonis kolinergik (muskarinik), Antagonis leukotrin, Antagonis reseptor-H1. 7. Prinsipnya alergi makanan tidak dapat disembuhkan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Robertison A. Asthma and other atopic disease in Australia Children. MJA. 1998; 168: 434-38 2. Woodroff TJ, Axelrad DA, Kyle AD. Trends of disease in the childhood. Pediatric 2004; 113; 1133-40 3. Helen E. Cox. Food Allergy as Seen by an Allergist. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2008; 47:S45-S48 4. Buku merah 5. Udo Herz. Immunological Basis and Management of Food of Allergy. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2008; 47: S54-S57 6. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol . Feb 2010;125(2 Suppl 2):S116-25 7. Bodo Niggenann, Kirsten Beyer.Diagnosis of Food Allergy in Children: Toward a Standardization of Food Chalange. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2007; 45; 399-404 8. Mehl A, Rolinck-Werninghaus C, Staden U, et al. The atopy patch test in the diagnostic work-up of suspected food related symptoms in children. J Allergy Clin Immunol 2006;118:923 – 9. 9. Bazyka AP, Logunov VP. Effect of allergens on the reaction of the central and autonomic nervous systems in sensitized patients with various dermatoses] Vestn Dermatol Venerol 1976 Jan;(1):9-14 10. Stubner UP, Gruber D, Berger UE, Toth J, Marks B, Huber J, Horak F. The influence of female sex hormones on nasal reactivity in seasonal allergic rhinitis. Allergy 1999 Aug;54(8):865-71
