BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Sumber nutrisi terbaik bagi bayi baru lahir adalah air susu ibu (ASI). Setelah melalui masa pemberian ASI secara ekslusif yang umumnya berlangsung 3-6 bulan, bayi mulai diberikan susu formula sebagai pengganti air susu ibu (PASI). PASI lazimnya dibuat dari susu sapi, karena susunan nutriennya dianggap memadai dan harganya terjangkau. Susu sapi dianggap sebagai penyebab alergi makanan pada anak-anak yang paling sering dan paling awal dijumpai dalam kehidupan. Alergi susu sapi merupakan suatu penyakit berdasarkan reaksi imunologis yang timbul sebagai akibat dari susu sapi atau makanan yang mengandung susu sapi. Hippocrates pertama kali melaporkan adanya reaksi terhadap susu sapi sekitar tahun 370 SM. Dalam dekade belakangan ini prevalensi dan perhatian terhadap alergi susu sapi semakin meningkat. Susu sapi sering dianggap sebagai penyebab alergi makanan pada anak-anak yang paling sering. Beberapa penelitian pada beberapa negara di seluruh dunia menunjukan prevalensi alergi susu sapi pada anak-anak pada tahun pertama kehidupan sekitar 2%. Sekitar 1-7% bayi pada umumnya menderita alergi terhadap protein yang terkandung dalam susu sapi. Sedangkan sekitar 80% susu formula bayi di pasar menggunakan bahan dasar susu sapi. Pada sumber lain dikatakan bahwa alergi terhadap protein susu sapi/Cow’s milk protein allergy (CMPA) terjadi pada 2-6% dari anak-anak, dengan prevalensi tertinggi pada usia tahun pertama. Sekitar 50% anak telah ditunjukkan sembuh dari CMPA pada usia tahun pertama, atau 80-90% dalam tahun kelimanya. Alergi pada susu sapi 85% akan menghilang atau menjadi toleran sebelum usia 3 tahun. Penanganan alergi terhadap susu sapi adalah menghindari susu sapi dan makanan yang mengandung susu sapi, dengan memberikan susu kedelai sampai terjadi toleransi terhadap susu sapi. Perbedaan kontras antara penyakit alergi terhadap susu sapi dan makanan lain pada bayi adalah bahwa dapat terjadi toleransi secara spontan pada anak usia dini. Alergi protein susu sapi dapat berkembang pada anak-anak yang diberi ASI atau pada anak-anak yang diberi susu formula. Namun, anak-anak yang diberi ASI biasanya memiliki kemungkinan yang lebih kecil untuk menjadi alergi terhadap makanan lainnya.
Biasanya, anak yang diberi ASI dapat mengalami alergi terhadap susu sapi jika bayi tersebut bereaksi terhadap kadar protein susu sapi yang sedikit yang didapat dari diet ibu saat menyusui. Pada kasus lainnya, bayi-bayi tertentu dapat tersensitisasi terhadap protein susu sapi pada ASI ibunya, namun tidak mengalami reaksi alergi sampai mereka diberikan secara langsung susu sapi. Pada makalah ini akan dibahas mengenai alergi susu sapi pada anak, sehingga pembaca dapat mengetahui dan memahami tentang definisi, manifestasi klinis, diagnosis, penatalaksanaan, dan pencegahan alergi susu sapi pada anak Definisi Alergi susu sapi adalah suatu penyakit yang berdasarkan reaksi imunologis yang timbul sebagai akibat pemberian susu sapi atau makanan yang mengandung susu sapi, dan reaksi ini dapat terjadi cepat atau lambat. (IDAI) Epidemiologi Diperkirakan insiden alergi susu sapi pada anak-anak adalah 2-6%, dengan prevalensi tertinggi terjadi pada 1 tahun pertama kehidupan. Sekitar 50% anak-anak dapat sembuh dari alergi susu sapi hingga usia 1 tahun, dan 80-90% sembuh hingga usia 5 tahun. (Italian Journal of Pediatrics, Carlo Caffarelli). Etiologi Protein
susu
sapi
merupakan
allergen
tersering
pada
berbagai
reaksi
hipersensitivitas pada anak. Susu sapi mengandung sedikitnya 20 komponen protein yang dapat merangsang produksi antibodi manusia. Protein susu sapi terdiri dari 2 fraksi, yaitu casein dan whey. Fraksi casein yang membuat susu berbentuk kental (milky) dan merupakan 76% sampai 86% dari protein susu sapi. Fraksi casein dapat dipresipitasi dengan zat asam pada pH 4,6 yang menghasilkan 5 casein dasar, yaitu α, αδ, β, k, dan γ. (IDAI) Beberapa protein whey mengalami denaturasi dengan pemanasan ekstensif (albumin serum bovin, gamaglobulin bovin, dan α-laktalbumin). Akan tetapi, dengan pasteurisasi
rutin tidak cukup untuk denaturasi protein ini, tetapi malah meningkatkan sifat alergenitas beberapa protein susu, seperti β-laktoglobulin. (IDAI) Patogenesis Alergi susu sapi merupakan respon imun spesifik allergen susu sapi yang secara predominan diperantari lgE (lgE mediated immune response) dan tidak diperantarai lg E atau seluler (cellular immune response). Reaksi akut (diperantari lgE) terhadap susu disebabkan oleh pelbagai allergen susu. Protein susu utama dibagi menjadi 2 fraksi yaitu kasein dan whey dengan masing-masing 80% dan 20%. Table 1 menunjukan karakteristik kimia yang terdapat pada protein susu sapi.
Kasein temasuk α-ѕ1 kasien (32%), α-ѕ2 kasien (10%), β-kasien (28%) dan кkasien (20%) (Bos d 8) dari total protein. Whey allergen yang paling penting adalah αlaktalbumin 5% (ALA, Bos d 4) dan β-laktoglobumin 10% (BLG, Bos d 5) dari total protein. Allergen minor yang lain adalah termasuk bovine serum albumin (BSA, Bos d 6), laktoferin dan imunoglobulin (Bos d 7). Telah di identifikasi urutan lgE binding epitop dari allergen susu mayor dan beberapa telah diinfestigasi untuk analisis mutasi. Patogenesis dan penyebab dalam allergen tidak diperantarai lg E susu sapi dan alergi susu yang disebabkan oleh proses gabung lgE dan non lgE mediated masih belum dipahami. Reaksi diperantari lgE merupakan mekanisme alergi imunologi yang diidentifikasi serta dapat didiagnosa dengan lebih mudah berbanding dengan tidak diperantarai lgE. Disebabkan gejalanya cepat muncul (dalam beberapa menit sampai beberapa jam setelah
kontak dengan allergen), maka mekanisme ini disebut sebagai ‘hipersensitivitas cepat’. Diperantarai lgE menyebabkan gejala pada kulit (urtikaria dan angioedem), sistem respirasi (rhinokonjungtivitis dan asma), dan traktus gasterointestinal (mual, muntah dan diare) Protein alergi susu sapi diperantari lgE terdapat 2 tahap: pertama dari “sensitisasi”, terbentuk ketika kekebalan sistem tubuh diprogram dengan cara yang menyimpang, sehingga IgE antibodi terhadap protein susu sapi disekresi. Antibodi tersebut mengikat pada permukaan sel mast dan basofil, dan pada kontak berikutnya protein susu yang memicu "aktivasi”, ketika IgE bergabung dengan sel mast mengikat epitop alergi terdapat pada protein susu dan melepaskan mediator inflamasi dengan cepat yang berperan dalam reaksi alergi. Alergen tersebut dipinositosis dan diekspresikan oleh antigen presenting sel (APC). Interaksi antara APC dan limfosit T mempromosikan modulasi dan aktivasi limfosit B. Aktivasi limfosit B memproduksi antibodi IgE yang berinteraksi dengan Fc mereka dengan alergen pada permukaan mast-sel. Interaksi antara alergen pada sel mast atau basofil dan antibodi IgE mempromosikan proses sinyal intraseluler dengan degranulasi sel dan pelepasan histamin, PAF dan mediator inflamasi lain. Pengetahuan tentang mekanisme imunologi yang tidak diperantarai lgE pada alergi susu sapi masih kurang. Terdapat beberapa mekanisme telah disuggested termasuk reaksi diperantarai TH 1 terbentuk dari kompleks imun yang mengaktivasi komplemen, atau sel T/sel mast/interaksi neuron termasuk perubahan fungsi dalam otot polos dan motaliti usus. Makrofag, diaktifkan oleh alergen protein susu sapi oleh sitokin, mampu mensekresi pada mediator vasoaktif (PAF, leukotrin) dan sitokin (IL-1, pIL-6, IL-8, GM-CSF, TNF-α) yang mampu meningkatkan fagosistosis seluler. Ini melibatkan sel epitel, yang melepaskan sitokin (IL-1, IL-6, IL-8, IL-11, GM-CSF), kemokin (RANTES, MCP-3, MCP-4, eotaxin) dan mediator lain (leukotrien, PGs, 15-HETE, endotelin-1). Mekanisme ini menghasilkan peradangan seluler kronis (pada sistem gastrointestinal (GI), kulit, dan pernafasan). Ketika proses inflamasi terlokalisir di tingkat GI, fagositosis imun dapat mengkontribusi untuk menjaga hiperpermeabilitas epitel dan berpotensi untuk meningkatkan paparan antigen protein susu sapi. Ini melibatkan TNF-α dan IFN-γ , antagonis TGF- α dan IL-10 dalam mediasi toleransi oral.
Manifestasi klinis
Diagnosa banding Diagnosis banding yang berpotensi pada alergi protein susu sapi adalah termasuk infeksi virus berulang dan intoleransi laktosa sementara. Kondisi yang bersamaan juga dapat terjadi pada: beberapa masalah regurgitasi terjadi pada 20% dari semua bayi, dengan atau tanpa alergi protein susu sapi. Di sisi lain, refluks gastro-oesophageal merupakan salah satu manifestasi yang mungkin dapat terjadi pada alergi protein susu sapi. Alergi protein susu sapi juga dapat dihubungkan dengan kolik infantile; alergi protein susu sapi berkontribusi untuk kolik pada sekitar 10% bayi dengan kolik. Meskipun pada beberapa bayi yang lebih kecil, terdapat sebuah hubungan antara dermatitis atopik dan alergi protein susu sapi yang disarankan, banyak kasus dari dermatitis atopik yang tidak berhubungan. Bayi yang lebih kecil dan / atau beberapa dermatitis atopik yang parah, lebih kuat pada hubungan yang tampak. Reaksi terhadap makanan lain - terutama telur dan kedelai, gandum, ikan dan kacang – kejadian yang sering terjadi dalam kombinasi dengan alergi protein susu sapi. Oleh karena itu, makanan pendamping ASI dan lebih diutamakan, seluruh pemberian makanan tambahan seharusnya dihindari selama diagnostik eliminasi diet .
(Diagnosis and Management of Cows’ Milk Protein Allergy in Infants-Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, University Children’s Hospital Brussels, Free University Brussels, Belgium 2012)
Pemeriksaan penunjang Diagnosis alergi susu sapi dapat ditegakkan dengan pemeriksan oral food challenge (OFC). oral food challenge dilakukan dengan supervisi ahli. Selain itu juga dapat dilakukan uji tempel, uji tempel dilakukan untuk mengevaluasi serum IgE spesifik susu sapi. Penggunaan uji tempel dilakukan pada pasien suspek alergi susu sapi dan dilakukan berdasarkan tanda klinik dan pretest. Dari hasil pemeriksaan IgE dapat diklasifikasikan menjadi tiga kategori , yaitu tinggi, sedang dan rendah. IgE spesifik susu sapi dengan konsentrasi yang tinggi dan hasil uji tempel (+) berhubungan dengan peningkatan reaksi imun terhadap antigen susu sapi yang berarti alergi susu sapi (+).
Tatalaksana dari Alergi Susu Sapi (Akib, Arwin. Buku Ajar Alergi – Imunologi Anak Edisi Kedua. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2008: Jakarta)
Bila diagnosis Alergi Susu Sapi (ASS) sudah ditegakkan maka susu sapi harus dihindarkan dengan ketat supaya toleran dapat cepat tercapai. Eliminasi susus sapi direncanakan selama 6 – 18 bulan. Bila gejala menghilang, dapat dicoba provokasi setelah eliminasi 6 bulan. Bila gejala tidak timbul lagi berarti anak sudah toleran dan susu sapi dapat diberikan kembali. Bila gejala timbul kembali, maka eliminasi dilanjutkan kembali sampai 1 tahun dan seterusnya. Umumnya bayi akan toleran sekitar umur 3 tahun. 50 % akan toleran pada usia 2 tahun, 60% pada usia 4 tahun, dan 80% pada usia 6 tahun. Keluarga pasien, teman, guru harus dijelaskan mengenai keadaan pasien supaya harus membaca label setiap makanan siap olah sebelum dikonsumsi. 1. Pemakaian susu kedele sebagai pengganti dapat dipilih, tatapi 30 -40 % ASS akan alergi juga terhadap susu kedele. Zeiger dkk mendapatkan hanya 14% ASS yang alergi susu kedele pada anak usia <3.5 tahun. Susu pengganti diberikan susu kedele, walaupun dilaporkan 30 - $0% dari ASS akan alergi juga susu kedele. Bila alergi terhadap susu sapid an susu kedele diberikan susu sapi hidrosilat. 2. gejala yang ditimbulkan ASS diobati secara simptomatis.
(Kneepkens, Frank. Clinical Practice. Diagnosis and treatment of cow’s milk allergy. 2009: Eur J Pediatr 168:891 – 896)
Terapi Mengeliminasi protein susu sapi dari makanan adalah satu – satunya yang terbukti sebagai terapi pada saat ini ASI. Ibu yang menyusui harus mengeliminasi produk susu dari makanannya. Terdapat kontroversi tentang penilaian lainyya: karena anak – anak memiliki peningkatan resiko terhadap alergi makanan lainnya, adalah suatu hal yang bijak bagi seorang ibu untuk mengeliminasi allergen lain seperti susu kedele, telur, daging sapi. Bagaimanapun juga ini menjadi tekanan tersendiri bagi ibu dan mungkin memprovokasi kegagalan pemberian ASI. Pendekatan praktisnya dimulai dengan eliminasi protein susu sapid an eliminasi produk lain hanya jika anak memperlihatkan gejala. Susu Formula. Formula digantikan dengan formula hipoalergi yang berdasarkan protein susu yang terhidrolisasi secara ekstensif. Terdapat pengalaman terbatas dengan hidrolisasi diabndingkan dengan sumber lainnya seperti susu kedele dan kolagen. Sumber proteinnya mungkin berdasarkan protein air dadih yang terhidrolisasi ekstensif (eHW) dan kasein (eHC). Anak yang tidak toleran terhadap eHW mungkin dapat mentoleransi eHC, begitupun sebaliknya. Makanan keras. Tidak dibutuhkan untuk menunda pemberian makanan keras. Kebanyakan anak dapat mentoleransi makanan lainnya (non-susu) ketika dikenalkan setelah umur 4 bulan. Pada anak yang alergi berat, makanan keras adalah pilihan yang bijak: hanya satu atau dua makanan baru per 3 harinya. Konseling. Diagnosis alergi susu sapi memiliki imbas yang besar pada sebuah keluarga. Edukasi yang sesuai pada orang tua dan pengasuh adalah hal yang penting. Mereka butuh belajar tidak hanya strategi pencegahan, seperti membaca label makanan dan menghindari situasi yang beresiko tinggi, tetapi juga harus mengenal gejala dan tanda awal dan juga tatalaksanan untuk reaksi akut. (Munasir, Zakiudin. The Management of Food Allergy in Indonesia. Asia Pacific Allergy 2013; 3:23 – 28) Terapi untuk alergi susu sapi berdasarkan rekomendasi terbaru Indonesi (2010)
ASI
Lanjutkan ASI, hindari susu sapid an produknya pada makanan ibu
Susu formula
Ganti susu formula dengan: -eHF -AAF untuk pasien dengan gejala yang berat -Formula susu kedele untuk bayi (usia diatas 6 bulan)
Formula
terhidrolisasi Tidak untuk terapi alergi susu sapi
sebagian (pHF) Formula
terhidrolisasi eHF digunakan untuk terapi alergi susu sapi
secara ekstensif (eHF) Formula susu kedele
Formula susu kedele tidak termodifikasi tidak bisa digunakan untuk terapi alergi susu sapi
Susu lainnya
Pasien alergi susu sapi tidak harus mengkonsumsi susu mamalia lainnya (seperti susu kambing atau domba)
Formula susu kedele Formula susu kedele terhidrolisasi dapat digunakan sebagai terapi terhidrolisasi (HSF)
alergi susu sapi pada bayi diatas 6 bulan
Formula asam amino Ini direkomendasikan pada terapi alergi susu sapi terutama pada pasien (AAF)
dengan gejala yang berat
(Kattan, Jacob. Milk and Soy Allergy. Pediatr Clin North Am. 2011 April; 58(2): 407 – 426)
Pencegahan Terapi utama dari semua alergi makanan adalah dengan menjauhi makanan penyebab tersebut. Menghindari susu dapat menyebabkan gangguan pada nutrisi karena susu merupakan sumber lemak dan protein yang penting pada masa kanak – kanak. Dan juga, mengeliminasi susu dari makanan akan sangat sulit karena protein susu sapi dapat ditemukan dalam bentuk makanan lainnya seperti permen, pudding, hot dogs, sosis, margarine, roti –roti, dan lain – lain.
Pengganti Pada anak – anak berumur kurang dari 12 bulan, casein terhidrolisasi secara ekstensif atau formula protein gandum biasanya dapat ditoleransi, tetapi terkadang sering diindikasikan pemberian formula yang berdasarkan asam amino. Untuk anak lebih tua yang menghindari
konsumsi susu, suplemen kalsium direkomendasikan. Karena masih terdapat resiko ringan alergi susu kedele pada individu dengan alergi susu, maka formula berdasarkan protein susu kedele tidak diindikasikan pada tatalaksanan pasien berumur dibawah 6 bulan dengan alergi susu yang dimediasi IgE atau pada pasien dengan riwayat enterocolitis atau enteropathy karena protein susu sapi. The Nutrition Committee of the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) dan The American Academy of Pediatrics (AAP) membagi penggunaan susu kedele pada terapi bayi dengan alergi susu sapi. Pada Guideline yang diterbitkan ESPGHAN menyarankan penggantian ke formula susu kedele setelah usia 6 bulan, sedangkan AAP merekomendasikan penggunaan formula susu kedele terlebih dahulu dibandingkan ekstensif hidrolisasi pada terapi alergi susu sapi, tanpa mempertimbangkan usia (Munasir, Zakiudin. The Management of Food Allergy in Indonesia. Asia Pacific Allergy 2013; 3:23 – 28)
Prognosis Alergi susu sapi biasanya adalah sebuah kondisi sementara. Hal ini ditunjukkan bahwa pada usia 3 tahun, 85% anak-anak kembali mengalami toleransi terhadap protein susu sapi. Beberapa studi terbaru, bagaimanapun, adalah kurang optimis, bertahannya IgE-mediasi alergi protein susu sapi sudah dilaporkan bertahan sampai usia 8 tahun sebanyak 15% bahkan sebanyak 58% dari anakanak. Dianjurkan untuk mengulangi percobaan secara berkala untuk menjaga anak pada eliminasi diet yang
tidak lebih dari yang dibutuhkan. Tidak ada alasan untuk melakukan
Double-blind placebocontrolled food challenges (DBPCFC) kecuali diagnosis tidak pernah telah dibuat dengan benar. Percobaan dapat dijadwalkan pada usia 12, 18 dan 24 bulan dan setiap tahun selanjutnya. (Clinical practice. Diagnosis and treatment of cow’s milk allergy-eur j pediatric 2009)
Manajemen Alergi Susu Sapi Dugaan Alergi Susu Sapi
- Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik - IgE RAST/ SPT untuk susu sapi
Susu Formula pada bayi
ASI pada bayi Eliminasi makanan pada ibu, tidak ada Protein Susu Sapi selama 2 – 4 minggu
Ada perbaikan
Eliminasi makanan dengan susu formula terhidrolisasi secara ekstensif, selama 2 – 4 minggu
Ada perbaikan
Tidak ada perbaikan
Tidak ada perbaikan
Eliminasi makanan dengan susu formula asam amino selama 2 – 4 minggu
Pikirkan diagnosis lain
Ada Perbaikan
Pikirkan diagnosis lain
Dibawah observasi klinis, kenalkan kembali Protein Susu Sapi pada makanan ibu/ susu sapi formula pada bayi.
Gejala (+)
Pertahankan eliminasi makanan pada ibu sampai usia 9 – 12 bulan, dan sedikitnya selama 6 bulan/ ekstensif formula terhidrolisasi atau formula asam amino pada bayi Tidak
Gejala (-) Bermasalah dengan biaya dan kemampuan?
Tidak ada perbaikan
Pikirkan kemungkinan diagnosis lain
Ya
Kenalkan formula susu kedele dan monitor gejala alergi susu kedele
