REFERAT ANTENATAL CARE PADA
KEHAMILAN TRIMESTER III
DISUSUN OLEH: OKTARITA GRACIA NENOBAIS
PEMBIMBING: dr. OBED PAUL ANDRE SIMATUPANG, M.ked.OG, Sp.OG
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA RUMAH SAKIT MARDI WALUYO METRO LAMPUNG 2018
1
KATA PENGANTAR Puji syukur kepada Tuhan yang Maha Esa atas segala berkat yang telah diberikan-Nya, sehingga referat ini dapat diselesaikan. Referat dengan judul
“ ANTENATAL CARE PADA
KEHAMILAN TRIMESTER III” ini ditujukan untuk memenuhi sebagian dari persyaratan
akademik guna menyelesaikan kepaniteraan klinik Obstetri dan Ginekologi di Rumah Sakit Mardi Waluyo Metro Lampung. Penulis menyadari bahwa tanpa bimbingan, bantuan dan doa dari berbagai pihak, referat ini tidak akan dapat diselesaikan. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar – sebesar – besarnya besarnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam proses pengerjaan referat ini, yaitu kepada : 1. dr. Obed Paul Andre Simatupang, M.Ked.OG,Sp.OG selaku SMF Ilmu Obstetrik dan Ginekologi RS. Mardi Waluyo Metro Lampung yang telah membimbing saya dalam menyelesaikan tugas ini 2. Para bidan dan pegawai di bagian SMF Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Mardi Waluyo Metro Lampung 3. Rekan-rekan sejawat dokter muda di bagian SMF Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Mardi Waluyo Metro Lampung 4. Semua pihak yang namanya tidak dapat disebutkan satu per satu Akhir kata, penulis menyadari bahwa masih terdapat banyak kekurangan dalam penulisan referat ini. Oleh karena itu, kritik kriti k dan saran dari pembaca akan sangat bermanfaat bagi penulis. Semoga referat ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membacanya.
Metro, 12 Juni 2018
Penulis
2
DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL …………………………………………………………….. ..................1 KATA PENGANTAR …………………………………………………………......................2 BAB I PENDAHULUAN………………………………………………………. ...................4
1.1 Latar Belakang ..............................................................................................................4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................................... 7
2.1. Definisi Antenatal care ................................................................................................ 7 2.2. Tujuan Antenatal care ................................................................................................. 7 2.3. Pemeriksaan yang Dilakukan Pada Trimester III .........................................................8 2.3.1 Pemeriksaan Profil Biofisik Janin .....................................................................11 2.3.Kebutuhan Nutrisi Ibu Hamil Pada Kehamilan Trimester III .................................... 14 2.4. Ketidaknyamanan Yang Terjadi Pada Ibu Hamil Pada Trimester III ........................ 15 2.5.Efek Perjalanan Udara pada Kehamilan Trimester III ............................................... 17 2.6.Efek Radiasi Pada Kehamilan Trimester III................................................................18 BAB III KESIMPULAN........................................................................................................ 20
3.1 Kesimpulan .................................................................................................................20 DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................................21
3
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia saat ini telah berhasil diturunkan dari 307/100.000 kelahiran hidup (KH) pada tahun 2002 menjadi 228/ 100.000 KH pada tahun 2007. Namun demikian, masih diperlukan upaya keras untuk mencapai target RPJMN 20102014 yaitu 118/100.000 KH pada tahun 2014 dan Tujuan Pembangunan Milenium ( Millenium Development Goals), yaitu AKI 102/100.000 KH pada tahun 2015. 1 Faktor yang berkontribusi
terhadap kematian ibu, secara garis besar dapat dikelompokkan menjadi penyebab langsung dan penyebab tidak langsung. Penyebab langsung kematian ibu adalah faktor yang berhubungan dengan komplikasi kehamilan, persalinan dan nifas seperti perdarahan, pre eklampsia/eklampsia, infeksi, persalinan macet dan abortus. Penyebab tidak langsung kematian ibu adalah faktor-faktor yang memperberat keadaan ibu hamil seperti empat terlalu dan tiga terlambat. Empat terlalu yaitu:2 1. Terlalu muda untuk hamil. Pada usia < 20 tahun kondisi panggul belum berkembang secar optimal dan kondisi menta yang belum siap menghadapi kehamilan dan menjalankan peran sebagai ibu sehingga resiko dapat terjadi adalah bayi lahir belum cukup bulan, perdarahan sebelum bayi lahir, perdarahan setelah bayi lahir. 2. Terlalu Tua adalah ibu hamil pertama pada usia ≥ 35 tahun. Pada usia ini organ kandungan menua, jalan lahir tambah kaku, ada kemungkinan besar ibu hamil mendapat anak cacat, terjadi persalinan macet dan perdarahan. Resiko yang dapat terjadi pada kehamilan terlalu tua adalah Hipertensi/tekanan darah tinggi, Preeklamspsi, ketuban pecah dini, Persalinan macet, perdarahan setelah bayi lahir, bayi lahir dengan berat badan lahir rendah (BBLR) < 2500gr. 3. Terlalu dekat atau rapat jarak kehamilannya (kurang dari 2 tahun) jarak antara kehamilan satu dengan berikutnya kurang dari 2 tahun (24 bulan). Kondisi rahim ibu belum pulih, waktu ibu untuk menyusui dan merawat bayi kurang. Resiko yang dapat terjadi adalah Keguguran, anemia, bayi lahir belum waktunya, berat badan lahir rendah (BBLR), cacat bawaan dan tidak optimalnya tumbuh kembang balita. 4. Terlalu Banyak Anak adalah ibu pernah hamil atau melahirkan lebih dari 4 kali atau lebih. Kemungkinan akan di temui kesehatan yang terganggu, kelemahan pada dinding perut, tampak pada ibu dengan perut yang menggantung. Resiko yang dapat terjadi pada kehamilan terlalu banyak anak adalah robekan rahim pada kelainan letak lintang, persalinan lama dan perdarahan pasca persalinan. 4
Tiga terlambat yaitu:2 1. Terlambat mengambil keputusan untuk mencari upaya medis kedaruratan 2. Terlambat tiba di fasilitas kesehatan 3. Terlambat mendapat pertolongan medis. Penyebab langsung adalah ibu hamil yang menderita penyakit menular seperti Malaria, HIV/AIDS, Tuberkulosis, Sifilis; penyakit tidak menular seperti Hipertensi, Diabetes Mellitus, gangguan jiwa; maupun yang mengalami kekurangan gizi. Selain itu masih terdapat masalah dalam penggunaan kontrasepsi. Menurut data Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) Tahun 2007, angka unmet-need 9,1%. Kondisi ini merupakan salah satu faktor penyebab terjadinya kehamilan yang tidak diinginkan dan aborsi yang tidak aman, yang pada akhirnya dapat menyebabkan kesakitan dan kematian ibu.1 Malaria pada kehamilan seringkali menimbulkan komplikasi yang berbahaya bagi ibu, janin dan bayinya. Menurut laporan SDKI Malaria periode tahun 2008 - 2010, di daerah endemis, prevalensi ibu hamil positif Malaria 38,2%, dan menurut data SDKI 2007, di daerah endemis malaria, ibu hamil yang memakai kelambu hanya 29,0%. Masalah lain adalah HIV pada ibu hamil, selain mengancam keselamatan ibu juga dapat menular kepada bayinya (mother-to-child transmission). Menurut data Kementerian Kesehatan tahun 2009, dari 10.026 ibu hamil yang menjalani test HIV, sebanyak 289 (2,9%) ibu hamil dinyatakan positif HIV. Sifilis merupakan salah satu infeksi menular seksual yang juga perlu mendapat perhatian. Ibu hamil yang menderita Sifilis berpotensi untuk melahirkan bayi dengan Sifilis kongenital. Data terbatas dari tiga kabupaten model, dari 2.640 ibu hamil yang diperiksa, yang positif 52 ibu hamil (1,97%). Penyakit menular lain yang masih merupakan masalah utama kesehatan masyarakat adalah Tuberkulosis (TB). Pada ibu hamil TB dapat memperburuk kesehatan dan status gizi ibu, serta mempengaruhi tumbuh kembang janin dan risiko tertular pada bayinya. Penyakit kronis seperti hipertensi, diabetes mellitus, jantung, asma berat, dan gangguan jiwa sangat mempengaruhi kondisi kesehatan ibu, janin dan bayi baru lahir. Penanganan penyakit kronis pada ibu hamil masih belum seperti yang diharapkan dan datanya juga belum terekam dengan baik. Kekurangan gizi pada ibu hamil juga masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang perlu mendapat perhatian khusus. Kurang asupan zat besi pada perempuan khususnya ibu hamil dapat menyebabkan anemia yang akan menambah risiko perdarahan dan melahirkan bayi dengan berat lahir rendah, prevalensi anemia pada pada ibu hamil sekitar 40,1%. Di samping kekurangan asupan zat besi, anemia juga dapat disebabkan karena kecacingan dan Malaria.1,3,4
5
Masalah gizi yang lain adalah kurang energi kronik (KEK) dan konsumsi garam beryodium yang masih rendah. Wanita usia subur (WUS) yang berisiko KEK sekitar 13,6% dan 62,3% rumah tangga yang mengkonsumsi garam beryodium cukup menurut Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) selain penanganan masalah kehamilan dan komplikasi yang menyertainya, perlu diupayakan peningkatan kualitas bayi yang akan dilahirkan, melalui kegiatan brain boos termeliputi stimulasi otak janin dan asupan gizi seimbang pada ibu hamil. Masalah Kekerasan terhadap Perempuan (KtP) merupakan masalah global yang terkait dengan kesehatan dan hak asasi manusia. Ibu hamil yang mendapat kekerasan secara fisik dan psikis baik dari suami maupun orang-orang terdekatnya dapat mempengaruhi kehamilan dan perkembangan janin.1,3,4 Untuk mengatasi permasalahan tersebut di atas, maka pelayanan antenatal di fasilitas kesehatan pemerintah maupun swasta dan praktik perorangan/kelompok perlu dilaksanakan secara komprehensif dan terpadu.
6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1.Definisi Antenatal care
Pemeriksaan Antenatal
care
(ANC)
adalah
pemeriksaan
mengoptimalkan kesehatan mental dan fisik ibu hamil sehingga
kehamilan
untuk
mampu menghadapi
persalinan, kala nifas, persiapan pemberiaan air susu ibu (ASI) dan kembalinya kesehatan reproduksi secara wajar. Kunjungan ANC adalah kunjungan ibu hamil ke bidan atau dokter sedini mungkin semenjak ia merasa dirinya hamil untuk mendapatkan pelayanan/asuhan antenatal. Pelayanan antenatal ialah untuk mencegah adan ya komplikasi obstetri bila mungkin dan memastikan bahwa komplikasi dideteksi sedini mungkin serta ditangani secara memadai. 5 Pemeriksaan kehamilan atau ANC merupakan pemeriksaan ibu hamil baik fisik dan mental serta menyelamatkan ibu dan anak dalam kehamilan, persalinan dan masa nifas, sehingga keadaan mereka post partum sehat dan normal, tidak hanya fisik tetapi juga mental. Pelayanan antenatal terintegrasi merupakan integrasi pelayanan antenatal rutin dengan beberapa program lain yang sasarannya pada ibu hamil, sesuai prioritas Departemen Kesehatan, yang diperlukan guna meningkatkan kualitas pela yanan antenatal. 5 Delapan Program-program yang di integrasikan dalam pelayanan antenatal terintegrasi meliputi:6 a.Maternal Neonatal Tetanus Elimination (MNTE) b.Antisipasi Defisiensi Gizi dalam Kehamilan (Andika) c.Pencegahan dan Pengobatan IMS/ISR dalam Kehamilan (P IDK) d.Eliminasi Sifilis Kongenital (ESK) dan Frambusia e.Pencegahan dan Penularan HIV dari Ibu ke Bayi (PMTCT) f.Pencegahan Malaria dalam Kehamilan (PMDK) g.Penatalaksanaan TB dalam Kehamilan (TB-ANC) dan Kusta h.Pencegahan Kecacingan dalam Kehamilan (PKDK) i.Penanggulangan Gangguan Intelegensia pada Kehamilan (PAGIN) 2.2.Tujuan Antenatal care
Tujuan Umum:7 1. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang janin. 2. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, maternal dan sosial ibu dan bayi.
7
3. Mengenal secara dini adanya komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan. 4. Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat ibu maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin. 5. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI eksklusif. 6. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang secara normal. 7. Menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu dan perinatal. Tujuan ANC adalah untuk menjaga agar ibu hamil dapat melalui masa kehamilannya, persalinan dan nifas dengan baik dan selamat, serta menghasilkan bayi yang sehat. Tujuan Khusus: 7 1. Mengenali dan mengobati penyulit-penyulit yang mungkin diderita sedini mungkin. 2. Menurunkan angka morbilitas ibu dan anak. 3. Memberikan nasihat-nasihat tentang cara hidup sehari-hari dan keluarga berencana, kehamilan, persalinan, nifas dan laktasi. 2.3 Pemeriksaan yang Dilakukan Pada Trimester III
Pemeriksaan kehamilan keempat. Ini merupakan pemeriksaan kehamilan terakhir dan dilakukan pada usia kehamilan antara 32-36 minggu. Pada pemeriksaan ini akan dilakukan pemeriksaan:8 1. Anamnesa, akan ditanayakan mengenai kondisi selama kehamilan, keluhankeluhan yang muncul, pergerakan janin, dan tanda kontraksi Rahim. 2. Pemeriksaan fisik berupa pemeriksaan tekanan darah, berat badan, tinggi fundus uteri (puncak Rahim), detak denyut janin, pemeriksaan Leopold (menentukan letak janin dalam kandungan), dan pemeriksaan fisik menyeluruh. 3. Pemeriksaan ultrasonografi (USG) Standard pemeriksaan USG pada kehamilan trimester II dan I II:9 1. Kehidupan janin, jumlah, presentasi, dan aktivitas janin harus dicatat.
Adanya
frekuensi dan irama jantung yang abnormal harus dilaporkan. Pada kehamilan multipel perlu dilaporkan informasi tambahan mengenai jumlah kantung gestasi, jumlah plasenta, ada-tidaknya sekat pemisah, genitalia janin (jika terlihat), perbandingan ukuran-ukuran janin, dan perbandingan volume cairan amnion pada masing-masing kantung amnion. 2. Prakiraan volume cairan amnion (normal, banyak, sedikit) harus dilaporkan. 8
Variasi fisiologik volume cairan amnion harus dipert imbangkan di dalam penilaian volume cairan amnion pada usia kehamilan tertentu. 3. Lokasi plasenta, gambaran, dan hubungannya dengan ostium uteri internum harus dicatat. Tali pusat juga harus diperiksa. Lokasi plasenta pada kehamilan muda seringkali berbeda dengan lokasi pada saat persalinan.
Kandung kemih yang
terlampau penuh atau kontraksi segmen bawah uterus dapat memberikan gambaran yang salah dari plasenta previa. Pemeriksaan transabdominal, transperineal, atau transvaginal dapat membantu dalam mengidentifikasi ostium uteri internum dan hubungannya dengan letak plasenta. 4. Penentuan usia gestasi harus dilakukan pada saat pemeriksaan ultrasonografi pertama kali, dengan menggunakan kombinasi ukuran kepala seperti DBP atau lingkar kepala, dan ukuran ekstremitas seperti panjang femur. Pengukuran pada kehamilan trimester III tidak akurat untuk menetukan usia gestasi. Jika s ebelumnya sudah dilakukan 1 kali atau lebih pemeriksaan ultrasonografi, maka usia gestasi pada pemeriksaan sekarang harus didasarkan atas hasil pemeriksaan CRL, DBP, lingkar kepala, dan/atau panjang femur yang paling awal dilakukan sebelumnya, oleh karena hasilnya akan lebih akurat. Dengan demikian usia gestasi sekarang = usia gestasi pada pemeriksaan pertama + interval waktu (minggu) sampai pemeriksaan sekarang.
Pengukuran bagian-bagian struktur tubuh janin yang
abnormal (seperti kepala pada janin hidrosefalus atau ekstremitas pada janin dengan displasia skeletal) tidak boleh digunakan untuk penghitungan usia kehamilan. A. Standard pengukuran DBP dilakukan pada bidang aksial kepala melalui thalamus (transthalamik). Jika bentuk kepala dolikosefalus atau brakhisefalus, pengukuran DBP akan tidak akurat. Bentuk kepala yang demikian dapat diketahui melalui pengukuran indeks sefalik, yaitu rasio DBP dengan diameter fronto-oksipital. Pada keadaan tersebut ukuran kepala yang digunakan sebaiknya adalah lingkar kepala. B. Pengukuran lingkar kepala dilakukan pada bidang yang sama seperti pada pengukuran DBP. Pengukuran dilakukan melalui permukaan luar tulang kepala. C. Panjang femur harus diukur dan dicatat secara rutin setelah kehamil-an 14 minggu Seperti halnya ukuran kepala, panjang femur juga mempunyai variasi
9
biologik tertentu pada kehamilan lanjut. 5. Perkiraan berat janin harus ditentukan pada akhir trimester II dan trimester III, dan memerlukan pengkuran lingkar abdomen. A. Pengukuran lingkar abdomen dilakukan melalui bidang transversal abdomen pada daerah pertemuan vena porta kiri dan kanan. Pengukuran lingkar abdomen diperlukan untuk memprakirakan berat janin, dan untuk mendeteksi pertumbuhan janin terhambat dan makrosomia. B. Jika sebelumnya sudah dilakukan pengukuran biometri janin, maka prakiraan laju pertumbuhan janin harus ditentukan. 6. Evaluasi uterus (termasuk serviks) dan struktur adneksa harus dilakukan. Pemeriksaan ini berguna untuk memperoleh temuan tambahan yang mempunyai arti klinis penting. Jika terlihat suatu mioma uteri atau massa adneksa, catat lokasi dan ukurannya. Ovarium ibu seringkali tidak bisa ditemukan dalam pemeriksaan ultrasonografi pada trimester II dan III. Pemeriksaan cara transvaginal atau transperineal berguna untuk mengevaluasi serviks, bila pada cara pemeriksaan transabdominal letak kepala janin menghalangi pemeriksaan serviks. 7. Meskipun tidak perlu dibatasi, pemeriksaan ultrasonografi paling tidak harus meliputi penilaian anatomi janin seperti: ventrikel serebri, fossa posterior (termasuk hemisfer serebri dan sisterna magna), four-chamber view jantung (termasuk posisinya di dalam toraks), spina, lambung, ginjal, kandung kemih, insersi tali pusat janin dan keutuhan dinding depan abdomen. Jika posisi janin memungkinkan, lakukan juga pemeriksaan terhadap bagian-bagian janin lainnya. Dalam prakteknya tidak semua kelainan sistem organ tersebut di atas dapat dideteksi melalui pemeriksaan ultrasonografi. Pemeriksaan tersebut di atas dianjurkan sebagai standar minimal untuk mempelajari anatomi janin. Kadangkadang beberapa bagian struktur janin tidak bisa dilihat, karena posisi janin, volume cairan amnion yang berkurang, dan habitus tubuh ibu akan membatasi pemeriksaan ultrasonografi. Jika hal ini terjadi, maka struktur janin yang tidak bisa terlihat dengan baik harus dicantumkan di dalam laporan pemeriksaan ultrasonografi. Pemeriksaan yang lebih seksama harus dilakukan terhadap suatu organ yang diduga mempunyai kelainan. USG Doppler muncul sebagai alat yang bermanfaat dalam penilaian sirkulasi janin dengan menilai aliran uteroplasenta dari awal dan akhir kehamilan yang dapat dikaitkan 10
dengan penyebab seperti gangguan ibu (hipertensi, diabetes dan lain-lain), patologi janin (kelainan kongenital, hambatan pertumbuhan intrauterine (IUGR)), patologi plasenta atau komplikasi intrapartum.10 4. Pemeriksaan laboratorium. Urinalisis, cek protein dalam urin bila tekanan darah tinggi, gula darah dan hemoglobin terutama bila kunjungan pertama anda dinyatakan anemia. Saat pemeriksaan kehamilan keempat inilah akan mulai mendisukusikan pilihan persalinan yang aman sesuai dengan kondisi kehamilan. Tapi bila anda bisa melakukan pemeriksaan kehamilan lebih sering, maka World Health Organitation (WHO) sangat menyarankan agar anda melakukan pemeriksaan kehamilan setiap 4 minggu sekali dari saat pemeriksaan kehamilan pertama kali hingga usia kehamilan 28 minggu, setiap 2 minggu sekali dari usia kehamilan 28-36 minggu dan setiap satu minggu sekali dari usia kehamilan 36 minggu hingga waktunya melahirkan. Pemeriksaan kehamilan yang tidak normal bila ditemukan: 1. Memiliki riwayat penyakit jantung, ginjal, diabetes, dan epilepsi sebelum kehamila n. 2. Memiliki riwayat kelainan genetic dalam keluarga. 3. Tanda anemia berat (hemoglobin < 7g/dl) 4. Riwayat lahir mati, berat badan lahir rendah (BBLR), preeclampsia atau eklampsia, section caesar pada riwayat kehamilan sebelumnya. 5. Munculnya tekanan darah tinggi atau proteinuria (adanya protein dalam urin) 6. Gula darah meninggi ( > 200mg/dl) selama kehamilan 7. Perdarahan per vagina atau munculnya bercak-bercak darah selama kehamilan. 8. Sakit kepala yang hebat, penglihatan kabur atau bengkak seluruh tubuh. 9. Adanya infeksi saat kehamilan 2.3.1 Pemeriksaan Profil Biofisik Janin
Penilaian profil biofisik janin merupakan suatu untuk mendeteksi adanya risiko pada janin, berdasarkan penilaian gabungan tanda-tanda akut dan kronik dari penyakit (asfiksia) janin. Metoda ini pertama kali diperkenalkan oleh Manning dkk. Pada tahun 1980, dengan menggunakan sistem skoring terhadap 5 komponen aktivitas biofisik janin, yaitu gerakan nafas, gerakan tubuh, tonus, denyut jantung janin, dan volume cairan amnion (tabel 1).9
11
Tabel 1. Penilaian Profil Biofisikal Janin
Sumber: Hariadi R. Ilmu Kedokteran Fetomaternal Edisi Perdana. Surabaya:Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia.2004
Pemeriksaan profil biofisik dilakukan dengan menggunakan alat usg real-time dan ktg. Berbagai modifikasi atas penilaian profil biofisik manning telah dilakukan olehbanyak peneliti. Wiknjosastr o memperkenalkan cara penilaian fungsi dinamik janin plasenta (FDJP) berdasarkan penilaian USG, Non-Stress Test (NST), dan USG Dopper, untuk memprediksi adanya asfiksia dan asidosis janin pada pasien-pasien preeklampsia dan eklampsia.9 Gerakan nafas janin pada pemeriksaan USG dapat diketahui dengan mengamati episode gerakan ritmik dinding dada ke arah dalam disertai dengan turunnya diafragma dan isi rongga perut; kemudian gerakan kembali ke posisi semula. Adanya gerakan nafas janin sudah dapat dideteksi pada kehamilan 10-12 minggu, meskipun pengukuran gerak nafas umumnya baru dikerjakan setelah kehamilan 28 minggu. Gerakan nafas janin diketahui me mpunyai pengaruh yang besar terhadap pertumbuhan paru, perkembangan otot-otot diafragma dan otot-otot interkostal/ekstradiafragma Gerakan anfas dianggap normal apabila dalam 30 menit pemeriksaan terlihat gerakan nafas yang berlangsung lebih dari 30 detik. Pada janin yang mengalami hipoksemia biasanya gerakan nafas akan menghilang. Gerakan nafas janin juga dipengaruhi oleh beberapa hal lamanya, seperti hiperkapnia, hiperoksia, rokok, alkohol, dam obat-obatan (diazepam, salbutamol, terbutalin, metidopa, mependin, kafein, dsb.). gerakan nafas janin juga akan berkurang menjelang persalinan. 9
12
Gerakan janin pada pemeriksaan USG diketahui dengan mengamati gerakan tubuh ekstremitas, berupa gerakan tunggal atau multipel. Adanya gerakan janin sudah dapat dideteksi mulai kehamilan 7 minggu, berupa gerak kedutan tubuh dan gerakan ekstensi kepala. Pada kehamilan 8-9 minggu terlihat gerakan ekstensi ekstremitas dan leher. Pada kehamilan 14 minggu terlihat gerakan rotasi kepala, dan gerakan fleksi atau ekstensi lutut dan siku. Gerakan menelan mulai terlihat dengan jelas sejak kehamilan 19 minggu. Mulai kehamilan 25 minggu semua pola gerakan janin dapat terlihat dengan jelas. Gerakan janin dianggap normal apabila selama 30 menit pemeriksaan terlihat sedikitnya 3 gerakan tubuh atau ekstremitas. Beberapa keadaan dapat mempengaruhi gerakan janin, seperti asfiksia janin, makanan dan glukosa, serta kondisi medik ibu (insufisiensi plasenta) dan janin ( Pertumbuhan janin terhambat (PJT), gawat janin).9 Tonus janin denmgan pemeriksaan USG diketahui sebagai gerakan ekstensi ekstremitas atau tubuh janin, yang dilanjutkan dengan gerakan kembali ki posisi fleksi. Tonus janin dapat juga dinilai dengan melihat gerakan jari-jari tangan yang membuka (ekstensi) dan kembali ke posisi mengepal. Dalam keadaan normal, gerakan tersebut terlihat sedikitnya sekali dalam 30 menit pemeriksaan. Tonus janin juga dianggap normal apabila jari-jari tangan terlihat mengepal terus selama 30 menit pemeriksaan. 9 Penilaian denyut jantung janin (djj) dilakukan dengan pemeriksaan NST. Hasil NST dinyatakan normal (relatif) apabila selama 30 menit pemeriksaan dijumpai sedikitnya 2 kali akselerasi djj yang menyertai gerakan janin, dengan ampitudo lebih dari 30 dpm., dan lamanya lebih dari 15 detik. Hasil NST yang relatif biasanya diikuti dengan keadaan janin yang baik sampai minimal 1 minggu kemudian, dengan spesifisitas 99%. Hasil NST yang non-reaktif disertai dengan keadaan janin yang jelek (kematian perinatal, nilai Apgar rendah, adanya deselerasi lambat intrartum), dengan sensitivitas sebesar 20%. Karena tingginya nilai positif palsu (kl. 80%), maka hasil NST yang non-reaktif sebaiknya dievaluasi lebih lanjut Contraction Stres Test (CST), kecuali bila terdapat kontraindikasi. Dengan cara ini, hasil positif
dapat dikurangi sampai 50 %. 9 Volume cairan amnion secara semikuantitatif dapat ditentukan dengan mengukur diameter vertikal kantung amnion. Volume cairan amnion dianggap normal apabila terdapat kantung amnion berdiamter 2 cm atau lebih . Cara lain menentukan volume cairan amnion adalah dengan mengukur indeks cairan amnion (ICA), yaitu mengukur diameter vertikal kantung amnion pada 4 kuadran uterus. Volume cairan amnion yang normal adalah bila ICA berjumlah antara 5-25 cm. Volume amnion kurang dari 2 cm; atau ICA kurang dari 5 cm. Oligohidramnion (oleh sebab apapun) akan menyebabkan kematian peri-natal meningkat. 13
Janin akan mudah mengalami kompresi tali pusat. Jaringan paru akan terganggu perkembangannya (hipoplasia paru) sehingga akan menimbulkan distres pernafasan pada neonatus.9 2.4. Kebutuhan Nutrisi Ibu Hamil Trimester III
Nutrisi adalah faktor penting yang mempengaruhi tumbuh kembang bayi di awal kehidupan, karena nutrisi yang tepat dan seimbang mendukung perkembangan otak, sistem daya tahan tubuh dan perkembangan bayi dalam kandungan. 11 Berbagai nutrisi penting yang perlu diperhatikan di masa kehamilan: 11 1. Kalsium (ca), manfaat bagi bayi untuk pembentukan tulang dan gigi serta pembentukan jantung, saraf dan otot. Manfaat bagi ibu untuk menurangi resiko osteoporosis, mengurangi resiko preeklamsi selama kehamilan. 2. Zat Besi (Fe), manfaat bagi bayi untuk perkembangan dan fungsi otak dan tumbuh kembang yang optimal. Manfaat bagi ibu untuk menjaga kualitas sel darah merah, mencegah anemia, dan mengurangi resiko kelahiran prematur. 3. Asam folat, manfaat bagi bayi untuk mengurangi resiko neural tube defect. Manfaat bagi ibu untuk mencegah kelahiran prematur, membentu produksi DNA dan sel-sel tubuh, mencegah resiko penyakit jantung dan str oke. 4. Seng (Zn), manfaat bagi bayi dan untuk menjaga kualitas sel darah merah, mecegah anemia, dan mengurangi resiko kelahiran prematur. 5. Docosa hexaenoic acid (DHA), dibutuhkan dalam periode tumbuh kembang otak terutama pada trimester tiga hingga usia 2-3 tahun. 11 Asupan nutrisi yang dibutuh tiap trimester berbeda-beda karena tergantung pada perkembangan tubuh ibu dan janin sendiri. Pada trimester tiga terjadi proses persiapan organ, peningkatan lemak otot, dan penyimpanan cadangan nutrisi sehingga nutrisi yang dibutuhkan adalah energi, DHA, kalsium dan vitamin D. 11 Kenaikan berat badan ini tergantung dari berat badan sebelum kehamilan karena penting dari segi kesehatan bagi ibu dan bayi. Berikut perkiraan kenaikan berat badan ibu hamil yang normal menurut IMT: 13 •
IMT di bawah 18,5 (berat badan di bawah normal), maka ibu disarankan untuk menaikkan bobot sekitar 12,7 – 18,1 kg.
•
IMT sekitar 18,5 – 22,9 (berat badan normal), maka ibu disarankan untuk menaikkan bobot sekitar 11,3 – 15,9 kg.
14
•
IMT di atas sekitar 23 (kelebihan berat badan), maka ibu disarankan untuk menaikkan bobot sekitar 6,8 – 11,3 kg.
•
IMT di atas 25 (obesitas), maka ibu disarankan untuk menaikkan bobot sekitar 5,0 – 9,1 kg. Diperkirakan, kenaikan berat badan pada trimester pertama berkisar antara 0,5 – 2
kg. Setelah itu, berat badan kamu diperkirakan bertambah tiap minggunya pada trimester kedua dan ketiga sekitar 0,4 – 0,59 kg (untuk berat badan di bawah normal), 0,36 – 0,45 kg (untuk berat badan normal), 0,23 – 0,32 kg (untuk berat badan berlebih), dan 0,18 – 0,27 kg (untuk berat badan obesitas).13 Apabila terjadi asupan gizi yang kurang baik akan menghambat pertumbuhan janin dalam kandungan seperti BBLR, diabetes gestasional, preeklamsi yang dapat mengganggu kehamilannnya. Berat badan ibu sebelum hamil dan kenaikan berat badannya selama hamil ternyata dapat berpengaruh terhadap kesehatan serta pertumbuhan janin dalam kandungannya. Kesehatan dan pertumbuhan janin sangat dipengaruhi oleh kesehatan ibunya.13 Penggunaan aspirin dosis rendah pada kehamilan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas pada preeklamsi yang dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas ibu hamil, persalinan prematur, kematian perinatal, dan pertumbuhan janin terhambat. Karena bayi prematur lebih sering mengalami masalah repirasi dan neurologi, seperti distres pernafasan, kejang dan infeksi. Dosis aspirin yang dianjurkan adalah 65 mg-150 mg. 14 2.5.
Ketidaknyamanan Yang Terjadi Pada Ibu Hamil Trimester III
Ketidaknyamanan ibu hamil pada Trimester III, adalah sebagai berikut: 15 a. Peningkatan Frekuensi berkemih. Frekuensi kemih meningkat pada trimester ketiga sering dialami wanita primigravida setelah lightening terjadi efek lightaning yaitu bagian presentasi akan menurun masuk kedalam panggul dan menimbulkan tekanan langsung pada kandung kemih. Peningkatan frekuensi berkemih disebabkan oleh tekanan uterus karena turunnya bagian bawah jani n sehingga kandung kemih tertekan, kapasitas kandung kemih berkurang dan mengakibatkan frekuensi berkemih meningkat. Sering buang air kecil merupakan suatu perubahan fisiologisdimana terjadi peningkatam sensitivitas kandung kemih dan pada tahap selanjutnya merupakan akibat kompresi pada kandung kemih. Pada trimester III kandung kemih tertarik keatas dan keluar dari panggul sejati ke arah abdomen. Uretra memanjang sampai 7,5 cm karena kandung kemih bergeser kearah atas. Kongesti panggul pada masa hamil ditunjukan 15
oleh hiperemia kandung kemih dan uretra. Peningkatan vaskularisasi ini membuat mukosa kandung kemih menjadi mudah luka dan berdarah. Tonus kandung kemih dapat menurun. Hal ini memungkinkan distensi kandung kemih sampai sekitar 1500 ml. Pada saat yang sama pembesaran uterus menekan kandung kemih, menimbulkan rasa ingin berkemih meskipun kandung kemih hanya berisi sedikit urin. Untuk mengatas hal tersebut maka ibu dianjurkan minum air putih yang cukup (± 8-12 gelas/hari) dan menjaga kebersihan disekitar alat kelamin. Ibu hamil perlu mempelajari cara membersihkan alat kelamin yaitu dengan gerakan dari depan kebelakang setiap kali selesai berkemih dan harus menggunakan tissue atau handuk yang bersih serta selalu mengganti celana dalam apabila terasa basah.Penatalaksanaan yang dapat diberikan pada ibu hamil trimester III dengan keluhan sering kencing yaitu KIE tentang penyebab sering kencing, kosongkan kadung kemih ketika ad a dorongan, perbanyak minum pada siang hari dan kurangi minum di malam haru jika mengganggu tidur, hindari minum kopi atau teh sebagai diuresis, berbaring miring kiri saat tidur untuk meningkatkan diuresis dan tidak perlu menggunakan obat farmakologis. 16 b. Sakit punggung karena tekanan terhadap akar syaraf dan perubahan sikap badan pada kehamilan lanjut karena titik berat badan berpindah kedepan disebabkan perut yang membesar. Ini diimbangi dengan lordosis yang berlebihan dan sikap ini dapat menimbulkan spasme, hindari membungkuk berlebihan, mengangkat beban, dan berjalan tanpa istirahat, gunakan sepatu bertumit rendah; sepatu tumit tinggi tidak stabil dan memperberat masalah pada pusat gravitasi dan lordosisdan jika masalah bertambah parah, pergunakan penyokong abdomen eksternal dianjurkan. 16 c. Hiperventilasi dan sesak nafas, peningkatan aktivitas metabolis selama kehamilan akan meningkatkan karbondioksida. Hiperventilasi akan menurunkan karbon dioksida. Sesak nafas terjadi pada trimester III karena pembesaran uterus yang menekan diafragma. Selain itu diafragma mengalami elevasi kurang lebih 4 cm selama kehamilan.15 d. Edema Dependen Terjadi karena gangguan sirkulasi vena dan peningkatan tekanan vena pada ekstrimitas bawah karena tekanan uterus membesar pada vena panggul pada saat duduk/ berdiri dan pada vena cava inferior saat tidur terlentang. Edema pada kaki yang menggantung terlihat pada pergelangankaki dan harus dibedakan dengan edema karena preeklamsi.16 e. Nyeri ulu hati. Ketidaknyamanan ini mulai timbul menjelang akhir trimester II dan bertahan hingga trimester III. Penyebab: 1) Relaksasi sfingter jantung pada lambung 16
akibat pengaruh yang ditimbulkan pe ningkatan jumlah progesteron. 2) Penurunan motilitas gastrointestinal yang terjadi akibat relaksasi otot halus yang kemungkinan disebabkan peningkatan jumlah progesteron dan tekanan uterus membedakan antara flatus, cairan atau feses. Akibatnya feses yang cair akan merembes keluar. skibala juga mengiritasi mukosa rectum, kemudian terjadi produksi cairan dan mukus yang keluar melalui sela-sela dari feses yang impaksi. Perencanaan yang dapat diberikan pada ibu hamil dengan keluhan konstipasi adalah tingkatkan intake cairan minimum 8 gelas air putih setiap hari dan serat dalam diet misalnya buah, sayuran dan minum air hangat, istirahat yang cukup, melakukan olahraga ringan ataupun senam hamil, buang air besar secara teratus dan segera setelah ada dorongan.15-16 f. Kesemutan dan baal pada jari terjadi karena perubahan pusat gravitasi menyebabkan wanita mengambil postur dengan posisi bahu terlalu jauh kebelakang sehingga menyebabkan penekanan pada saraf median dan aliran le ngan yang akan menyebabkan kesemutan dan baal pada jari-jari.15 g. Insomnia gangguan ini terjadi karena ibu hamil sering kencing. Gangguan ini juga disebabkan oleh rasa tidak nyaman yang dirasakan ibu hamil seperti bertambahnya ukuran rahim yang mengganggu gerak ibu. Cara mengatasinya dengan ibu hamil diharapkan menghindari rokok dan minuman beralkohol. Menghindari merokok dan mengkonsumsi alcohol pada saat hamil. Selain membahayakan janin, rokok dan alkohol juga membuat ibu hamil sulit tidur, ibu hamil diharapkan menghindari kafein. Menghindari kafein dapat membuat seseorang susah tidur dan membuat jantung berdebar. Selain, selain terdapat pada kopi, kafein juga terdapat pada teh soda, dan cokelat, usahakan tidur sebentar di siang hari. Tidur di siang hari dapat membantu ibu mengusir rasa lelah. Sebaiknya tidur di siang hari cukup dilakukan 30 sampai 60 menit saja, biasakan tidur miring kiri mulai trimester pertama sampai akhir kehamilan. Posisi tidur miring ke kiri juga akan membantu darah dan nutrisi mengalir lancar ke janin dan rahim, serta membantu ginjal untuk sedikit memperlambat produksi urine. Membiasakan tidur dalam posisi ini juga bermanfaat untuk membantu ibu tidur lebih optimal ketika perut semakin membesar pada trimester III dan urangi minum pada malam hari. Sebaiknya ibu lebih banyak minum pada pagi dan siang hari untuk mengurangi frekuensi buang air kecil pada malam hari yang berakibat juga ibu sering kencing pada malam hari.17 2.6 Efek Perjalanan Udara Terhadap Kehamilan Trimester III
Perjalanan udara selama kehamilan untuk wanita yang memiliki kondisi medis atau 17
obstetrik yang mungkin diperberat oleh penerbangan atau yang memerlukan perawatan darurat. Durasi penerbangan juga harus dipertimbangkan ketika merencanakan perjalanan. Ibu hamil harus diberitahu bahwa keadaan darurat obstetrik yang paling umum terjadi pada trimester pertama dan ketiga.18 Kondisi lingkungan seperti perubahan dalam tekanan kabin dan kelembaban rendah, ditambah dengan perubahan fisiologis kehamilan, menghasilkan adaptasi, termasuk peningkatan denyut jantung dan tekanan darah, dan penurunan tekanan udara yang signifikan. Risiko yang terkait dengan perjalanan dalam waktu yang panjang dan kelembaban kabin yang rendah, seperti edema ekstremitas bawah dan trombotik vena. Meskipun kurangnya bukti peristiwa seperti itu selama kehamilan, langkah-langkah pencegahan tertentu dapat digunakan untuk meminimalkan risiko ini, misalnya, penggunaan stoking dukungan dan gerakan periodik ekstremitas bawah, menghindari pakaian restriktif, ambulasi sesekali, dan pemeliharaan hidrasi yang adekuat. Karena turbulensi udara yang parah tidak dapat diprediksi dan risiko berikutnya untuk trauma adalah signifikan jika hal ini terjadi, ibu hamil harus diinstruksikan untuk menggunakan sabuk pengaman mereka secara terus menerus saat duduk. Sabuk pengaman harus diikat rendah pada tulang panggul, di antara perut dan panggul. Beberapa tindakan pencegahan dapat mengurangi ketidaknyamanan bagi ibu hamil. Misalnya, makanan atau minuman penghasil gas harus dihindari sebelum penerbangan terjadwal karena gas yang terperangkap meluas di ketinggian Obat antiemetik pencegahan harus dipertimbangkan untuk wanita dengan peningkatan mual dan juga kebisingan, getaran, dan radiasi kosmik menghadirkan risiko yang dapat diabaikan bagi ibu hamil hamil ses ekali. Baik Dewan Nasional Perlindungan Radiasi dan Pengukuran dan Komisi Internasional tentang Perlindungan Radiologi merekomendasikan batas paparan radiasi tahunan maksimum 1 millisievert (mSv) (100 rem) untuk anggota masyarakat umum dan 1 mSv selama 40 minggu kehamilan. Bahkan penerbangan antarbenua terpanjang akan mengekspos penumpang tidak lebih dari 15% dari batas ini; oleh karena itu, tidak mungkin bahwa wisatawan kadang-kadang akan melebihi batas paparan saat ini selama kehamilan. Namun, aircrew atau frequent flyer dapat melebihi batas ini. Federal Aviation Administration dan Komisi Internasional tentang Perlindungan Radiologi menganggap aircrew terkena radiasi pengion dan merekomendasikan bahwa mereka diberitahu tentang paparan radiasi dan risiko kesehatan.18 2.7 Efek Radiasi Terhadap Kehamilan Trimester III
Potensi efek radiasi telah diteliti secara luas, sehingga menghasilkan pengetahuan yang luas dan kuat. Seperti halnya pengetahuan, ada ketidak pastian. Tujuan meninjau penelitian 18
radiasi dan ketidakpastian yang mendasari adalah untuk membangun basis pengetahuan dari mana keputusan klinis yang cukup dapat diraih dapat dicapai tentang risiko pemeriksaan radiologi pada ibu hamil atau berpotensi hamil. Dua jenis risiko harus diatasi: kemungkinan hasil yang merugikan, dan tingkat keparahan hasilnya. Ini harus ditimbang terhadap manfaat potensial untuk ibu hamil dan anak. Informasi berikut (Tabel 2) dapat digunakan untuk membangun perspektif dan untuk mengembangkan kebijakan, prosedur, dan pedoman klinis dalam pengelolaan pasien hamil atau berpotensi hamil. 19 Tabel 2. Efek Radiasi Terhadap Kehamilan.
Sumber: acr practice guideline For imaging pregnant or Potentially pregnant adolescents and women with ionizing Radiation. 2008.Diunduh dari: www.who.int.
Risiko Stochastic dicurigai, tetapi data tidak konsisten untuk paparan pada bayi baru lahir, reiko seumur hidup untuk perkembangan kanker diperkirakan pada skala 0 hingga 0,4% per 10 mGy (1 rad) dosis untuk bayi. Ini kemungkinan juga mencerminkan potensi risiko inutero untuk trimester kedua dan trimester ketiga dan bagian dari trimester pertama.19
19
BAB III KESIMPULAN 3.1 Kesimpulan
Mengingat pentingnya AKI sebagai salah satu indikator pembangunan negara, maka program-program kesehatan perempuan dapat ditingkatkan sebagai upaya mencegah terjadinya kematian ibu salah satunya dengan pelaksanaan ANC yang dapat mendeteksi dini faktor resiko selama kehamilan sehingga dapat merencanakan rencana penatalaksanaan. Diagnosis dini dan penanganan adekuat dapat mencegah perkembangan buruk atas resiko yang ada.
20
DAFTAR PUSTAKA
1. Angka Kematian Ibu, hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia. Diunduh dari www.Litbang.depkes.go.id .2012. Diakses pada 5 Juni 2018. 2. Memelihara kesehatan kehamilan. Diunduh dari: http://www.depkes.go.id . 2012. Diakses 12 Juni 2018 3. Data dan Informasi untuk Pimpinan, diunduh dari www.depkes.go.id , Diakses 5 Juni 2018. 4. Pedoman Pelayanan Antenatal Terpadu; Kementerian Kesehatan Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat 2010. Diunduh dari www.kesehatanibu.depkes.go.id , diakses pada 5 Juni 2018. 5. Saifuddin AB, Adriaansz G, Wiknjosastro GH, Waspodo D. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 2006. 6. R I D. Standar Pelayanan Kebidanan. Jakarta:Depkes RI. 2009 7. Kementrian Kesehatan RI. Pedoman Pelayanan Antenatal Terpadu. Edisi Pertama. Jakarta: Ditjen Bina Gizi dan KIA. 2010 8. Mintarsih S. Perawatan Pada Kehamilan. Surakarta. 2012 9. Hariadi R. Ilmu Kedokteran Fetomaternal Edisi Perdana. Surabaya:Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia.2004 10. Gosh R, Oza H, Meel S. Third trimester Doppler ultrasound as prediction of obstetric outcome in high-risk pregnancy, Gujarat, India.
Int J Reprod Contracept Obstet
Gynecol.6(8).2017 11. Nutrisi Penting Dimasa Kehamilan. Diunduh dari: www.nutriclub.co.id. 2008 Diakses 12 Juni 2018. 12. Arisman M B. Buku Ajar Ilmu Gizi. Jakarta:EGC.2003 13. Parti D D. Pengaruh Pemberian Suplemen DHA pada Ibu Hamil t erhadap Berat Badan dan Lingkar Kepala Bayi Baru Lahir. Stomatognatic.1(12).2015 14. Iskandar F, Limardi S, Padang F A. Aspirin Dosis Rendah untuk Pencegahan Preeklamsia dan Komplikasinya. CDK-252.5(44).2017 15. Romauli S. Buku Ajar Kebidanan Konsep Dasar Asuhan Kehamilan. Yogyakarta: Nuha Medika.2011 16. Hanni, ummi. Asuhan Kebidanan pada Kehamilan Fisiologis. Jakarta: Salemba Medika. 2011 21
17. Mauaba, Gede I B. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana. Jakarta:EGC. 2012. 18. Committee on Obstetric. Air Travel During Pregnancy. ACOG.443.2009 19. acr practice guideline For imaging pregnant or Potentially pregnant adolescents and women with ionizing Radiation. 2008.Diunduh dari: www.who.int.
22
