Gonitis Tu Tuberkulosis berkulosis
Sudarman, Asirah Aris
A. Pend Pendah ahul ulua uan n Tuber Tuberkul kulosi osiss (TBC) (TBC) adalah adalah suatu suatu penyaki penyakitt infeks infeksii yang yang disebab disebabkan kan oleh oleh bakteri bakteri
mikobakteriu mikobakterium m tuberkulosa. tuberkulosa. Bakteri ini merupakan merupakan bakteri bakteri basil yang sangat kuat sehingga sehingga memerlukan waktu lama untuk mengobatinya. Bakteri ini lebih sering menginfeksi organ paru-paru dibandingkan bagian lain tubuh manusia (arilyn, !"""). #nsidensi TBC dilaporkan meningkat se$ara drastis pada dekade terakhir ini di seluruh dunia. %emikian pula di #ndonesia, Tuberkulosis (TBC) merupakan masalah kesehatan, baik dari dari sisi sisi angka angka kemati kematian an (morta (mortalit litas) as),, angka angka ke&adi ke&adian an penyakit penyakit (morbi (morbidit ditas) as),, maupun maupun diagnosis dan terapinya. %engan penduduk lebih dari !"" &uta orang, #ndonesia menempati urutan ketiga setelah #ndia dan China dalam hal ¨ah penderita di antara !! negara dengan masalah TBC terbesar di dunia. 'ada tahun !""", diperkirakan setiap tahun ter&adi sekitar &uta penderita baru TB dengan kematian &uta orang (*+, !""). %inegaranegara berkembang kematian TB merupakan ! dari seluruh kematian. %iperkirakan penderita TB berada dinegara berkembang, dan / penderita TB adalah kelompok usia produktif (0-" tahun). %i #ndonesia pada tahun !""", hasil Sur1ei 2esehatan 3umah Tangga (S23T) menun&ukan bahwa penyakit TB merupakan penyebab kematian nomor setelah penyakit ! kardio1askular dan penyakit saluran pernafasan pada semua kelompok usia, dan nomor satu dari golongan penyakit infeksi (ukopadya,0). Timbulnya TB tulang ter&adi pada tahun-tahun terakhir ini, penyakit ini belum tuntas diberantas. 2ondisi ini masih lebih sering ter&adi dibandingkan tumor tulang primer, lesi
1
kemerahan dan kelainan bentuk yang mengakibatkan kelumpuhan, yang dahulu sering ditemukan dan kini &arang terlihat. 'enyebaran se$ara hematogen dari infeksi tulang dianggap berasal dari paruparu dan mungkin ter&adi ketika infeksi primer atau dari post primary fo$i (3asad, 0). 'enyakit Tuber$ulosis tulang dapat mengenai hampir seluruh tulang, tapi yang paling sering terkena adalah tuberkulosis pada tulang pan&ang, tuberkulosis pada tulang belakang, tuberkulosis pada trokanter mayor, daktilis tuberkulosis, artritis tuberkulosis, koksitis tuberkulosis, tuberkulosis sendi lutut, tuberkulosis sendi bahu, dan tuberkulosis sendi siku (%a1id, 04/). 5e&ala pada arthritis tuberkulosa berlangsung lambat, kronik dan biasanya hanya mengenai satu sendi sa&a, keluhan yang timbul biasanya ringan dan makin lama makin berat disertai perasaan lelah pada sore dan malam hari, subfebris, dan penurunan berat badan. 2eluhan yang lebih berat seperti panas tinggi, lemas, keringat malam, anoreksia biasanya bersamaan dengan tuber$ulosis milier (*ongso, 04). 'ada sendi yang terinfeksi tuberkuosa, mula-mula &arang timbul gambaran yang khas seperti pada arthritis yang lainnya. Tanda awal berupa bengkak, nyeri dan keterbatasan lingkup gerak sendi. 2ulit diatas daerah yang terkena teraba panas, kadang-kadang malah dingin, berwarna merah kebiruan. Bisa ter&adi sendi berada dalam kedudukan fleksi berkelan&utan dan mungkin disertai tenosino1itis (%a1id, 04/ ). 'ada kasus ini metode pengobatan yang dilakukan adalah operasi arthrodesis (fusi sendi) dengan pemasangan plate and s$rew pada sendi lutut kanan karena dengan metode konser1atif sudah tidak mungkin dapat dilakukan, hal ini dikarenakan sudah ter&adi kerusakan pada persendian. Selain itu, bertu&uan untuk meredakan nyeri se$ara permanen (Apley, 0). B. Insidens dan epidemiologi
2
Tuberkulosis tulang belakang merupakan ke&adian yang paling umum dari tuber$ulosis tulang 6 itu ter&adi sekitar " dari semua kasus tuberkuosis tulang hampir 44 tentang kasus infeksi atau peradangan tulang belakang yang kronis adalah tuber$ulous asal (kemp et.al 0/). Area predileksi yang utama adalah Tulang belakang, 'inggul, 7utut, 2aki, Siku, Tangan, dan Bahu. 3ahang bawah (mandibula) dan sendi temperomandibular adalah daerah yang paling sedikit ke&adiannya.!
8rekuensi tuber$ulosis tulang yang paling tinggi adalah pada tulang belakang, biasanya di daerah 1ertebra torakal atau 1ertebra lumbal, dan &arang terdapat di darah 1ertebra ser1ikalis.9
C. Etiologi dan Patofisiologi 1. Etiologi
'enyebab Tuber$ulosis adalah i$oba$terium Tuber$ulosa. 2uman ini dapat menginfeksi manusia, seperti . bo1is, . kansasii, . intra$ellular. 'ada manusia paru paru merupakan pintu gerbang utama masuknya infeksi pada organ lain, bahkan bias sampai menginfeksi tulang.
2. Patofisiologi
Beberapa penderita tuberkulosis steoarti$ular merupakan hasil penyebaran se$ara hematogen dari suatu infeksi primer fokus &auh. 8okus primer mungkin ter&adi di paru paru atau di lymphonode mediastinum, mesentry, daerah $er1i$al dan gin&al. #nfeksi men&angkau sistem tulang melalui saluran 1askuler, yang biasanya arteri sebagai hasil ba$illemia atau kadang-kadang di dalam tulang belakang (a:ial skeleton) melalui 1ena 3
ple:us batson;s . Tuber$ulosis tulang 6 sendi dikatakan akan berkembang ! sampai tahun setelah fokus primer.!
Basil Tuberkulosis biasanya menyangkut dalam spongiosa tulang. 'ada tempat infeksi timbul osteitis, kaseasi dan likuifaksi dengan pembentukan pus yang kemudian dapat mengalami kalsifikasi. Berbeda dengan osteomielitis piogenik, maka pembentukan tulang baru pada tuber$ulosis tulang sangat sedikit atau tidak ada sama sekali. %isamping itu periostitis dan sekwester hampir tidak ada. 'ada tuber$ulosis tulang ada ke$enderungan ter&adi perusakan tulang rawan sendi atau dis$us inter1ertebra.9
D. Anatomi dan isiologi 1. Anatomi 2. isiologi E. Diagnosis 1. Gambaran !linik nset ge&ala umumnya tersembunyi dan tidak diikuti oleh manifestasi umum seperti
demam, berkeringat, kera$unan, atau kelemahan.
4
sinus. 2erusakan progresif tulang belakng dapat menyebabkan ben&olan tulang belakang atau gibbus, terutama pada regio torakolumbal.
'ada Arthritis Tuberkulosa berlangsung lambat, kronik dan biasanya hanya mengenai 0 sendi, keluhan biasanya ringan dan makin lama makin berat disertai perasaan lelah pada sore dan malam hari, subfebris, penurunan berat badan. 2eluhan yang lebih berat seperti panas tinggi, malaise, keringat malam, anoreksia biasanya bersamaan dengan tuber$ulosis milier.
'ada sendi, mula-mula &arang timbul gambaran yang khas seperti pada arthritis yang lainnya. Tanda awal berupa bengkak, nyeri dan keterbatasan lingkup gerak sendi. 2ulit diatas daerah yang terkena teraba panas, kadang-kadang malah dingin, berwarna merah kebiruan. Bisa ter&adi sendi berada dalam kedudukan fleksi berkelan&utan dan mungkin disertai tenosino1itis.
'ada anak-anak dapat ditemukan spasme otot pada malam hari (night start). ungkin disertai demam, tapi biasanya ringan. 'ada kasus yang berat, kelemahan otot bisa ter&adi sedemikian $epatnya menyerupai kelumpuhan.
Bila pinggul yang terkena, maka ter&adi kelemahan tungkai dengan sedikit rasa tidak enak. %alam keadan yang lan&ut dan berat, pasien sukar menggerakkan dan mengangkat tungkai pada sendi pinggul yang terkena, disertai rasa sakit yang sangat mengganggu disekitar paha dan daerah pinggul tersebut.
Tuberkulosis 1ertebra (penyakit pott) biasanya ter&adi didaerah thora$olumbal. 'enyakit pott merupakan " dari seluruh kasus tuber$ulosis tulang dan sendi. 'ada 5
mulanya seluruh kasus Tuber$ulosis tulang dan sendi. 'ada mulanya proses te&adi di bagian depan dis$us inter1ertebra, menyebabkan penyempitan ruang dis$us, memberi keluhan nyeri punggung yang menahun, kemudian disertai mun$ulnya kifosis run$ing akibat remuknya korpus 1ertebra yang terkena yang disebut gibbus. 5angguan neurologis ter&adi karena terkenanya spinal $ord atau adanya meningitis.
2. Pemeriksaan "adiologi 'eriode laten antara onset ge&ala dengan penemuan positif pada gambaran radiologi.
'erubahan paling awal dari tb arthritis adaah pembengkakan sendi dan distensi kapsul oleh efusi. Sesudah itu, atrofi tulang menyebabkan penipisan pola trabekular, mendekati korteks, dan penebalan kanal meduler. Seperti pada progres penyakit sendi, kerusakan kartolago , dalam tulang belakang dan sendi perifer, ditandai dengan batasan sendi dengan erosi fokal dari permukaan sendi, terutama pada tepi.dimana lesi dibatasi dengan tulang,
khususnya
dalam
bagian
$an$ellous
dari
metafisis,
radiografi
dapat
memperlihatkan kista tunggal atau multiokuler dikelilingi oleh tulang sklerotik. 'ada tuberkulosis tulang belakang, $t s$an atau mri membantu menun&ukkan perluasan infeksi padda åan lunak paraspinal ( mis.abses psoas, perluasan ke epidural). 5ambaran radiologi pada kasus tuberkulosis pada $airan syno1ial sendi. A. +ematogenous tuber$ulosis dari sendi lutut pada laki-laki !! tahun. Adanya efusi dan pengentalan $airan sino1ial, dan kartilago sendi telah diterapi. B. Tuberkulosis pada sendi subtalar pada laki-laki !4 tahun yang ringan. C. 2erusakan total tuberkulosis pada sendi panggul pada pasien laki-laki usia lan&ut. (diproduksi dengan isin dari petty w. 8aigenbaum m$) $hur$ill li1ingstone,04
6
. Differensial Diagnosis Tuberkulosis pada system mus$uloskeletal harus dibandingkan dengan semua infeksi
subakut dan kronik, rematoid arthritis, gout, dan kadang dysplasia osseus. 'ada tulang belakang, tumor metastasis dapat di$urigai. G. !omplikasi 2erusakan tulang atau sendi dapat ter&adi dalam beberapa minggu atau bulan &ika terapi yang tidak adekuat diberikan. %eformitas berkaitan dengan kerusakan sendi, bentukan abses yang meluas ke tempat yang berdekatan dengan åan lunak, dan bentukan sinus sering ditemukan. 'araplegia merupakan komplikasi paling serius dari tuberkulosis tulang belakang. Sebagai bentuk penyembuhan lesi sendi yang hebat, ankilosis tulang atau åan fibrosa spontan akan ter&adi. #. Penatalaksanaan Penilaian umum 'engobatan umum khususnya penting dalam peman&angan re$umben$y sangan dibutuhkan, perawat terampil harus diberikan. (lihat &uga #nfe$tious %iseases= Ba$terial 6 Chlamydial.) Kemoterapi 7ihat pulmonologi. 'engobatan dengan kemoterapi tanpa operasi dapat dilakukan pada kebanyakan kasus, sekalipun penyakit yang luas. Penilaian bedah 'ada infeksi akut dimana sino1itis merupakan gambaran predominan, penatalaksanaan dapat konser1atif, setidaknya terapi inisial. #mobilisasi dengan splint atau plester , aspirasi, dan kemoterapi dapat men$ukupi kontrol terhadap infeksi. Sino1ektomi dapat bermanfaat pada sebagian ke$il lesi hepertropis akut yang meliputi sarung tendon, bursa , dan sendi. 7
Tu&uan dari pengobatan tuber$ulosis adalah untuk menyembuhkan penderita, men$egah kematian, men$egah kekambuhan dan menurunkan tingkat penularan.
$enis dan Dosis %AT
o #soniasid ( + )
%ikenal dengan #<+, bersifat ba$terisida, dapat membunuh " populasi kuman dalam beberapa hari pertama pengobatan. bat ini sangat efektif terhadap kuman dalam keadaan metaboli$ aktif, yaitu kuman yang sedang berkembang. %osis harian yang dian&urkan mg>kg BB, sedangkan untuk pengobatan intermiten kali seminggu dengan dosis 0" mg> kg BB./
o 3ifampisin
Bersifat bakterisida, dapat membunuh kuman semi-dormant yang tidak dapat dibunuh oleh isoniasid. %osis 0" mg>kg BB diberikan sama untuk pengobatan harian maupun intermiten kali seminggu./
o 'ira?inamid
Bersifat bakterisida, dapat membunuh kuman yang berada dalam sel dengan suasana asam. %osis harian yang dian&urkan ! mg>kg BB, sedangkan untuk pengobatan intermiten kali seminggu diberikan dengan dosis mg>kg BB./
o Streptomisin
8
Bersifat bakterisida, dosis yang dian&urkan 0 mg>kg BB sedangkan untuk pengobatan intermiten kali seminggu digunakan dosis yang sama. 'enderita yang berumur sampai @" tahun dosisnya ",/ gr>hari, sedangkan untuk berumur @" tahun atau lebih diberikan "," gr>hari./
o tambutol
Bersifat sebagai bakteriostatik. %osis harian yang dian&urkan 0 mg>kg BB sedangkan untuk pengobatan intermiten kali seminggu digunakan dosis " mg>kg BB./
Prinsip pengobatan
'ada tahap intensif (awal) penderita mendapat obat setiap hari dan diawasi langsung untuk men$egah ter&adinya kekebalan terhadap semua AT. Sedangkan ditahap lan&utan penderita mendapat &enis obat lebih sedikit, namun dalam &angka waktu yang lebih lama. Tahap lan&ut ini penting untuk membunuh kuman persistent sehingga men$egah ter&adinya kekambuhan./
Panduan %AT di Indonesia
*+ merekomendasikan panduan AT standart, yaitu=
2ategori 0 =
o
2HRZE/4H3R3
o
2HRZE/4HR
o
2HRZE/6HE
9
2ategori ! =
o !+3S>+3>+3
o !+3S>+3>+3
2ategori =
o !+3>9+3
o !+3>9+3
o !+3>@+
2ategori 0 diberikan pada =
o penderita baru TB paru BTA positif
o penderita TB paru BTA negati1e, 3ontgen positif sakit berat
o penderita TB ekstra paru berat
Tabel 1 & Panduan %AT !ategori 1.
Tahap
'ama
I(# )**
!aplet ripampisin
Tablet pirainamid
Tablet etambulot
$umlah kali
pengabatan
pengobatan
mg
+,-* mg
+/-** mg
-** mg
minum obat
10
Tahap intensif
! bln
0
0
@"
9 bln
!
0
-
-
9
0dosis harian
Tahap lanutan 0dosis )3seminggu
!eterangan & dosis tersebut diatas untuk penderita dengan BB antara ))4-* ! g
2ategori ! diberikan pada =
o penderita kambuhan
o penderita gagal
o penderita dengan pengobatan setelah lalai
Tabel 2 & Panduan %AT !ategori 2.
Tahap
'ama
I(#
Tablet
Tablet
pengobatan
)** mg
ripampisin
pirainamid
,-* mg
+-** mg
Etambutol
/treptomi sin in
$u ml ah
kal i
minum obat 2-*
mg
-** mg
Tahap
inte nsif
! bln
0
0
-
",/ gr
@"
0 bln
0
0
-
-
"
0dosis harian
11
Tahap
lanutan
bln
!
0
-
0!
-
@@
0dosis )3seminggu
!eterangan & dosis tersebut diatas untuk penderita dengan BB antara ))4-* !g
2ategori diberikan pada =
o
penderita
TB
paru
BT
A negati1e, 3ontgen positif sakit ringan
o penderita ekstra paru ringan, yaitu TB kelen&ar limfe, pleuritis eksudatif unilateral, TB kulit, TB tulang dan kelen&ar adrenal
Tabel ) & Panduan %AT !ategori ).
Tahap pengabatan
'ama
I(# )** mg
pengobatan
Tahap
intensif
Tablet
ripampisin
Tablet pirainamid +-** mg
+,-* mg
$umlah kali minum obat
! bln
0
0
@"
9 bln
!
0
-
9
0dosis harian
Tahap lanutan0dosis )3seminggu
!eterangan & dosis tersebut diatas untuk penderita dengan BB antara ))4-* !g
I. Prognosis 12
Daftar Pustaka
13
