Gonitis Tuberculosis Rita Aslita, Aslita, Asirah Aris
I.
Pendahuluan Tuberk berkul ulos osis is,, yang yang disi dising ngka katt TB, TB, adal adalah ah peny penyak akit it menu menula larr yang yang
diseba disebabka bkan n oleh Mycobacterium tuberculosis. tuberculosis. Umumny Umumnyaa TB menyer menyerang ang paru, paru, sehingga disebut dengan TB paru atau Pulmonary atau Pulmonary TB. TB . Tetapi kuman TB juga bisa menyebar ke organ lain dalam tubuh, dan TB jenis ini lebih berbahaya dari pulmonary TB. TB. Kuman TB yang menyerang otak dan sistem saraf pusat, akan meny menyeba ebabk bkan an mening meningeal eal TB. TB. Bila mengin menginfek feksi si hampir hampir seluruh seluruh organ organ tubuh, tubuh, seperti ginjal, jantung, saluran kencing, tulang, sendi, otot, usus dan kulit disebut extrapulmonary TB. TB.(1) Tuberkulosis artritis termasuk 1 dari bentuk tuberkulosis ekstrapulmoner.(!) "rtritis tuberkulosis dapat bermula dari sino#ium atau tulang. ($) TB ekstrapulmoner diperkirakan terjadi pada % !& pasien dengan TB. TB yang menyerang muskuloskeletal diperkirakan 1'$ dari infeksi tuberkulosis. () TB arthr arthriti itiss (TB (TB pada pada send sendi) i) meru merupak pakan an mono monoart arthr hrit itis is kron kronik ik prog progres resif, if, kadangkala bersifat intermiten, yang apabila tidak dilakukan pengobatan akan membentuk abses dan fistula pada tahap lanjut dari penyakit. () Tuberkulosis yang pada sendi lutut (*onitis TB) dapat timbul pada semua usia, tetapi lebih sering pada anak'anak daripada orang de+asa.() II. Insidens da dan Ep Epidemiologi Tuberkulosis Tuberkulosis merupakan penyakit pen yakit menular pembunuh nomor satu di dunia. -ada -ada tahun tahun !&1, !&1, . juta ji+a ji+a terinfe terinfeksi ksi TB dan 1. juta juta mening meninggal gal akibat penyakit ini. /ekitar kematian akibat TB terjadi di negara dengan penghasilan rendah hingga menengah, dan hal tersebut merupakan peringkat teratas penyebab kematian pada +anita dengan usia 1 sampai tahun. -ada
tahun !&1, diperkirakan 1 miliar anak menderita TB dan 1.&&& anak meninggal akibat TB.(0) TB yang menyerang muskuloskeletal diperkirakan 1'$ dari infeksi tuberkulosis.() TB artritis termasuk dalam 1 dari bentuk TB ekstrapulmoner, meskipun begitu jumlah kasus TB artritis baru telah meningkat. nfeksi ini bisa didapatkan pada seluruh kelompok, tetapi lebih banyak terjadi pada anak dan de+asa muda.
2aktor predisposisinya
berupa trauma, pecandu alkohol,
penyalahgunaan obat, injeksi steroid intraartrikular, atau penyakit sistemik yang berkepanjangan banyak terdapat pada pasien dengan TB artritis.(!) III. Etiologi dan Patofisiologi -enyebab utama dari TB artritis adalah Mycobacterium tuberculosis dan beberapa hanya beberapa kasus yang disebabkan oleh Mycobacterium bovis. TB pada sendi merupakan proses hematogen yang penyebarannya melalui pembuluh subsino#ial atau secara tidak langsung melalui lesi epifisis (sering terjadi pada orang de+asa) atau metafisis (sering terjadi pada anak'anak) yang mengalami erosi sampai ke celah sendi.() -ada lesi sino#ial membutuhkan beberapa bulan agar bisa dikatakan sebagai sino#itis tuberkular. 3embran sino#ial padat, edema dan memiliki banyak tuberkel. -emeriksaan secara kasatmata didapatkan pinkishblue atau pinkish-grey appearance.(4) 5esi granulomatosa sino#ial yang menjadi luas, pada perkembangan selanjutnya terjadi erosi dan destruksi kartilago.() -ada penyakit yang lebih lanjut, terbentuk lesi tulang osteolitik. -ada penyakit yang lebih lama, terbentuk kartilago artrikuler nekrotik dan terjadi akumulasi dari fibrin pada cairan sino#ial yang dapat memproduksi rice bodies yang didapatkan pada sendi sino#ial, tendon dan
bursae. "pabila tidak mendapatkan pengobatan, progresi TB sendi dapat mengakibatkan massa jaringan lunak para'artrikuler dan abses dingin, dan dapat terbentuk saluran sinus.() IV. Anatomi dan Fisiologi(9) /endi 5utut ( Knee joint) merupakan sendi sino#ial terbesar dari tubuh,
yang terdiri dari sambungan antara tulang femur dan tibia yang berfungsi untuk menopang berar badan dan sambungan antara tulang patella dan tulang femur yang berfungsi untuk menarik otot kuadrisep femoris agar berada pada anterior lutut menuju tulang tibia tanpa menggunakan tendon. -erubahan gerak secara detail dari sendi lutut sangat kompleks, tetapi pada dasarnya sendi ini bergerak fleksi dan ekstensi. -ermukaan sendi dari tulang pada sendi lutut tertutupi oleh kartilago hialin. -ermukaan kondilus femoris yang tersambung dengan tibia pada saat fle6i dari sendi lutut melengkung atau bulat dan permukaan sendi pada saat ekstensi maksimal rata. Terdapat dua meniskus pada sendi lutut yang merupakan fibrokartilago berbentuk 7, satu pada medial dan pada lateral. 3eniskus meningkatkan kongruensi antara tulang femur dan tibia pada saat pergerakan sendi. 3embran sino#ial dari sendi lutut melekat pada tepi dari permukaan sendi dan pada tepi luar superior dan inferior meniskus. 3embran fibrous pada sendi lutut luas dan sebagian dibentuk dan diperkuat dengan ekstensi dari tendon otot disekitarnya. /ecara umum, membran fibrous membungkus sendi dan regio interkondilar. 5igamen utama yang terkait dengan sendi lutut adalah ligamen patella, tibia (medial) dan fibula (lateral) kolateral ligamen dan anterior dan posterior ligamen krusiat. 5igamen patella pada dasarnya merupakan sambungan
dari tendon kuadrisep femoris inferior menuju patella. 5igamen kolateral pada setiap tepi sendi menstabilkan gerak sendi lutut. Kedua ligamen krusiat terletak pada regio interkondilar dari lutut dan menyambungkan femur dan tibia. 8inamakan krusiat sebab keduanya saling menyilang pada permukaan sagital antara femur dan tibia.
Gambar 1.
Sendi Lutut. Kapsul sendi tidak nampak. (dikutip dari
Permukaan sendi lutut. A. Ekstensi. B. Fleksi. C. Tampak anterior (Fleksi). (dikutip dari kepustakaan 9) Gambar 2.
Membran sinoial sendi lutut. A. Tampak superolateral! patella dan "emur tidak nampak. B. Poton#an paramedial sa#ital (dikutip dari kepustakaan 9) V.lutut.iagnosis Gambar 3.
a. Gambaran !lini"
*ejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi ! golongan, yaitu gejala respiratorik (atau gejala organ yang terlibat) dan gejala sistemik. 1. *ejala respiratorik 9 Batuk : $ minggu 9 Batuk darah 9 /esak napas 9 ;yeri dada *ejala respiratorik ini sangat ber#ariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang penderita terdiagnosis pada saat medical check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka penderita mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar.(1&) *ejala tuberkulosis ekstra paru tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada limfadenitis tuberkulosa akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis tuberkulosa akan terlihat gejala meningitis, sementara pada pleuritis tuberkulosa terdapat gejala sesak napas < kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan. (1&) !. *ejala sistemik 9 8emam 9 *ejala sistemik lain= malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan menurun. (1&)
*ambaran klinik dini pada gonitis TB berupa nyeri dan pincang, apabila pada anak dapat mengalami pembengkakan sendi. >tot paha mengecil sehingga semakin meningkatkan pembengkakan sendi. 5utut terasa hangat dan terdapat penebalan sino#ial. *erakan menjadi terbatas dan sering nyeri.() /ecara klinis, TB artritis dibagi menjadi tahapan = Tahap atau tahap sino#itis memperlihatkan soft tissue swelling • (pembengkakan jaringan), tidak terdapat lesi tulang, osteoporosis yang terlokalisasi dan prognosis setelah diterapi baik.
•
Tahap merupakan tahap artritis a+al dengan erosi pada tepi (satu atau lebih erosi atau lesi litik pada tulang? penurunan diskrit celah sendi).
•
-rognosis baik dengan sedikit kekakuan. Tahap merupakan artritis lanjutan dengan kista subperichondral dan
•
penyempitan celah sendi. -rognosis cukup dengan kehilangan gerak. Tahap @ merupakan tahap artritis yang lebih lanjut dengan destruksi sendi
dan sendi tidak dapat bergerak setelah diterapi. Tahap @ merupakan tahap ankilosis sendi. (11) • b. Gambaran #adiologi 1. 2oto Kon#ensional A'ay *ambaran radiologi biasanya muncul ! sampai bulan setelah onset penyakit. *ambaran klasik radiologi TB artritis adalah osteoporosis periartrikuler, erosi perifer tulang dan penyempitan bertahap dari celah sendi. (1,11) *ambaran radiologi sesuai tahapan. Tahap atau tahap sino#itis memperlihatkan soft tissue swelling (pembengkakan jaringan), tidak terdapat lesi tulang, osteoporosis yang terlokalisasi dan prognosis setelah diterapi baik. Tahap merupakan tahap artritis a+al dengan erosi pada tepi (satu atau lebih erosi atau lesi litik pada tulang? penurunan diskrit celah sendi). -rognosis baik dengan sedikit kekakuan. Tahap merupakan artritis lanjutan dengan kista subperichondral dan penyempitan celah sendi. -rognosis cukup dengan kehilangan gerak. Tahap @ merupakan tahap artritis yang lebih lanjut dengan destruksi sendi dan sendi tidak dapat bergerak setelah diterapi. Tahap @ merupakan tahap ankilosis sendi.(11)
Tuberkulosis pada sinoial lutut kiri$in"eksi sinoial% osteoporosis% blurrin# o" trabe&ulae dan per&epatan maturasi tulan# (lutut kiri normal seba#ai pembandin#). Gambar
4.
Erosi Tuberkulosis dari tepi kondilus medial tibia dan kondilus lateral "emur. (dikutip dari kepustakaan ') Gambar 5.
Tuberkulosis lanutan (ta*ap +,) den#an de"ormitas. So"t tissue sellin#% de"ormitas /eksi dan subluksasi posterior% &ela* sendi men0empit% tepi sendi tidak elas% cloudy appearance pada tulan# dan area litik pada Gambar
6.
!. 3 ( Magnetic Resonance maging ) /tudi 3 untuk menilai abnormalitas intraartrikuler yang mencakup penipisan sino#ial. Karakteristik intensitas sinyal (/ignal ntensity) yang abnormal. "bnormalitas periartrikuler pada tulang maupun jaringan lunak serta mencakup edema subchondral marrow, erosi kortikal, selulitis, myosistis, abses jaringan lunak dan ulserasi kulitC formasi sinus.(1$) 3 memberikan gambaran proliferasi sino#ial. -roliferasi sino#ial menunjukkan gambaran intensitas sinyal T!'+eighted intermidiet sampai rendah. -ada pasien yang diberikan kotras, hipertrofik sino#ium dapat terlihat. Ddema marro+, osteomyelitis, erosi kortikal, myositis, selulitis, abses, dan ulserasi kulit terlihat pada tulang dan sendi.
(1$)
M. tuberculosis. A. T'2ei#*ted sa#ital B. T2ei#*ted sa#ital. 3ambaran M4+ memperli*atkan erosi tulan# dan abses in*omo#en posterior 0an# besar. (dikutip dari kepustakaan '5) Gambar 7.
Gambar 8. 3ambar
poton#an A6ial T2ei#*ted. A. 3ambar sendi lutut memperli*atkan proli"erasi sinoial ekstensi". Penipisan sinoium menandakan intensitas sin0al lema*. B. 3ambar sendi lutut memperli*atkan e"usi &airan *iperintens den#an &airan pada bursa
Sendi lutut poton#an koronal. A. 3ambar sendi lutut memperli*atkan ekstensi" c. Pemeri"saanproli"erasi $aboratorium dan PAsinoial den#an intensitas sin0al intermediet. 1. 8arah B. 3ambar sendi lutut memperli*atkan patchy, edema *iperintens subkondral marro pada distal "emur dan hasilnya pro6imal tibia. -emeriksaan ini kurang mendapatkan perhatian, karena kadang' Gambar 9.
kadang meragukan, hasilnya tidak sensitif dan juga tidak spesifik. -ada saat tuberkulosis barumulai (aktif) akan didapatkan jumlah leukosit yang sedikit meninggi. Eumlah limfosit masih diba+ah normal. 5aju endap darah mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali normal dan jumlah limfosit masih tinggi. 5aju endap darah mulai turun ke arah normal lagi. Fasil pemeriksaan darah lain didapatkan juga anemia ringan dengan gambaran
normokrom dan normositer, gama globulin meningkat dan kadar natrium darah menurun. -emeriksaan tersebut di atas nilainya juga tidak spesifik. (1) !. /putum -emeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya kuman Basil Tahan "sam (BT"), diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. 8i samping itu pemeriksaan sputum juga dapat memberikan e#aluasi terhadap pengobatan yang telah dilakukan. -emeriksaan ini mudah dan murah sehingga dapat dikerjakan dilapangan (puskesmas). Tetapi kadang'kadang susah untuk mendapatkan sputum, terutama pada pasien yang tidak batuk atau batuk non produktif. 8alam hal ini dianjurkan satu hari sebelum pemeriksaan sputum, pasien dianjurkan untuk minum air sebanyak % !liter dan diajarkan melakukan refleks batuk.
8apat
juga
dengan
memberikan
tambahan
obat'obat
mukolitik
ekspektoran.(1) Bila sputum sudah didapat, kuman BT" pun kadang sulit ditemukan. Kuman baru dapat ditemukan bila bronkus yang terlibat proses penyakit ini terbuka keluar, sehingga sputum yang mengandung BT" mudah keluar. 8iperkirakan di ndonesia terdapat & pasien BT" positif tetapi kuman tersebut tidak ditemukan dalam sputum. Kriteria sputum positif adalah bila sekurang' kurangnya ditemukan $ batang kuman BT" pada satu sediaan. 8engan kata lain diperlukan .&&& kuman dalam 1 m5 sputum. (1) 7ara pemeriksaan sediaan sputum yang dilakukan adalah pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop fluoresens, pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop biasa, pemeriksaan biakan (kultur), dan pemeriksaan resistensi obat.(1) $. Tes tuberkulin
-emeriksaan ini masih banyak dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis tuberkulosis terutama pada anak'anak (balita). Biasanya dipakai tes Mantoux yakni dengan menyuntikkan &.1cc tuberkulin -.-.8 !Purified Protein "erivative# intrakutan. Tes tuberkulin hanya menyatakan apakah seorang indi#idu sedang atau pernah mengalami infeksi M$tuberculosae% M$bovis% #aksinasi B7* dan Mycobacteria patogen lainnya.(1) Fasil tes Mantoux dibagi dalam= a) ndurasi &' mm (diameternya) = Mantoux negatif b) ndurasi ' mm = hasil meragukan c) ndurasi 1&'1 mm = Mantoux positif d) G 1 mm = Mantoux positif kuat. (1) . -emeriksaan cairan sino#ial 7airan sino#ial selalu bersifat non'hemoragik dan keruh dengan ele#asi sedang dari sel darah putih, berkisar antara 1&.&&& dan !&.&&& selCm5 dengan predominan leukosit polimorfonuklear. Kultur dari 3. tuberkulosis dapat dilakukan. "spirasi cairan sendi dari sendi yang terinfeksi untuk pemeriksaan rutinCstandar dan kultur direkomendasikan apabila memungkinkan pada pasien yang beresiko, +alaupun kultur sebelumnya menunjukkan hasil negatif. Kultur cairan sino#ial positif pada !&'& kasus. (11) . Biopsi sino#ial &old standard diagnosis TB artritis adalah biopsi sino#ial, dengan hasil positif pada 4& kasus. Biopsi memperlihatkan granuloma kaseosa, limfosit dan giant cells dengan kaseosa, yang merupakan karakteristik dari TB artritis. (11)
Gambar 10. Biopsi
sinoial memperli*atkan #ranuloma epitloid den#an Langhan’s Giant Cell 0an# terletak pada sentral. (dikutip dari
VI. iferensial iagnosis Piogeni" (septi") artritis Banyak bakteri yang dapat
menyebabkan septik artritis. Bakteri
'taphylococcus aureus merupakan bakteri penyebab septik artritis terbanyak di semua usia dan kelompok faktor resiko. /eptik artritis banyak menyerang pada anak dan usia tua, dan lebih banyak menyerang pria daripada +anita. /eptik artritis akut memberikan gambaran klinik berupa panas, bengkak dan sangat nyeri pada sendi. -asien dengan septik artritis memiliki ri+ayat malaise 1'! minggu, eritema, bengkak, nyeri dan penurunan pergerakan pada salah satu sendi +alaupun tidak mutlak gejala ini muncul. -ada pemeriksaan radiografi, osteopenia merupakan manifestasi pertama yang ditemukan. /eiring dengan progresi infeksinya, penyempitan celah sendi mungkin berkembang. Fasil pemeriksaan 3 didapatkan efusi sendi, destruksi kartilago dan tulang, abses jaringan lunak, edema tulang dan interupsi kortikal. (1)
Tabel %. Tuberkulosis artritis dan piogenik artritis. (dikutip dari kepustakaan 10)
Gambar 11. Poton#an
sa#ital T'2ei#*ted M4+ memperli*atkan erosi tulan# dan sumsum tulan# den#an intensitas in0al abnormal. A. Pada tuberkulosis 0an# melibatkan sendi lutut% #ambar memperli*atkan erosi pada tulan# den#an lesi *ipointens (pana* pendek) dan sumsum tulan# *ipointens (pana* panan#) pada "emur dan tibia. B. Pada artritis pio#enik% #ambar memperli*atkan erosi tulan# (pana* pendek)
Poton#an sa#ital T' M4+ memperli*atkan intensitas sin0al abnormal dari sinoial dan penin#katan sin0al intensitas sumsum tulan#. A. 3ambar tuberkulosis artrtitis memperli*atkan abnormalitas pada intensitas sin0al 0an# dominan intermediet (kepala pana* puti*) den#an ba#ian ke&il dari *iperintens &airan sendi (kepala VII.Penatala"sanaan pana* /plint *itam). B. 3ambar pio#enik memperli*atkan dapat digunakan dalam artritis +aktu singkat untuk meringankan gejala abnormalitas dari #abun#an intensitas sin0al tin##i dan intermediet akut dan untuk +aktu lama pada kasus spesifik TB sendi untuk mencegah Gambar 12.
deformitas pada sendi yang terinfeksi. Terapi operatif biasanya terbatas. -rosedur operatif seharusnya dibatasi untuk sendi dengan destruksi kartilago berat, deformitas sendi, abses besar, multiple drug resistance atau atipikal Mycobacteria. (11)
Terapi utama dari TB artritis adalah memberikan terapi anti tuberkulosis. -ada TB artritis tanpa keterlibatan dari paru'paru, resiko transmisi dengan kontak minimal. Terapi antimikrobial secara umum harus minimal 1!'14 bulan, tetapi dilanjutkan pada anak dan seseorang dengan immunocompromised . -rinsip dasar pengobatan TB paru juga diberikan pada TB ekstapulmoner. 3eskipun banyak penelitian telah menguji pengobatan pada TB ekstrapulmoner dibandingkan dengan TB paru, meningkatkan bukti, termasuk beberapa percobaan random,
menyarankan ' bulan pengobatan ! bulan isoniaHid (;F) dan rifampicin (2), piraHinamid (-I") dan etambutol (D3B) diikuti dengan '0 bulan ;F dan 2 merupakan rekomendasi sebagai terapi a+al kecuali organismenya diketahui atau suspek resisten terhadap terapi lini pertama.
Tabel &. egimen terapi untuk TB rekomendasi JF>. (dikutip dari kepustakaan 11)
Tabel '. 8osis yang direkomendasikan sebagai terapi anti tuberkulosis lini pertama untuk de+asa. (dikutip dari kepustakaan 11) VIII. Prognosis
8iagnosis cepat dari gonitis TB di pertaruhkan dan rata'rata keterlambatan diagnosis sekitar 1 sampai 14 bulan. "pabila dilakukan diagnosis pada tahap a+al, sekitar &' pasien dapat sembuh dengan fungsi yang mendekati normal. (1$)
I. aftar Pusta"a 1. "rumsari 8", Budojo --. TB paru dan gonitis TB pada anak. 3ajalah kedokteran ndonesia. 3aret !&1&. @olum= & ;o.$. !. *reenspan, "dam. >rthopedic imaging a practical approach th edition. -hiladelpia= 5ipincott Jilliams < Jilkins? !&11. $. Dkayuda, +an. adiologi diagnostik edisi kedua. Eakarta= -enerbit 2K U? !&&. . @anhoenacker 23, /angh#i 8", Backer "8. maging features of e6traa6ial musculoskeletal tuberculosis. ndian Eournal adiologi maging. "gustus !&&. @ol 1 ssue $. . o#ensky E, -ayer E, 7lague B, Ferold 3, Bayer 3, Tauchmanno#a F, et al. 8ictionary of rheumatic disease. *ermany= /pringer'@erlagCJien? !&&. . /olomon 5, "pley "*. Buku ajar ortopedi dan fraktur sistem apley edisi ketujuh. Eakarta= -enerbit Jidya 3edika? !&1$. 0. JF>. Tuberculosis. !&1. (cited 1 ;o#ember !&1). "#ailable from U5 = http=CC+++.+ho.intCmediacentreCfactsheetsCfs1&Cen 4. Tuli /3. Tuberculosis of the skeletal system (bones, joints, spine and bursal sheaths) third edition. ;e+ 8elhi= Eaypee Brothers 3edical -ublishers? !&&. . 8rake 5, @ogl "J, 3itchell "J3. *rays anatomy for students second edition. 7anada= 7huchill 5i#ingstone Dlse#ier? !&1&. 1&. 8epkes . -edoman diagnosis < penatalaksanaan TB di ndonesia. 11. Tseng 7, Fuang , 7hen K. Tuberculosis arthritis= epidemiology, diagnosis, treatment. 7linical esearch on 2oot < "nkle. !&1. @olume ! issue !. 1!. /utton, 8a#id. Te6tbook of radiology and imaging #olume !. -hiladelphia= 7hurchill 5i#ingstone? !&&$. 1$. /hang#i 8", yer @, 8eshmukh T, Foskote //. 3 features of tberculosis of knee. /cientific article 8epartement of adiology /eth */ 3edical 7ollege and KD3 Fospital. !&&4. 1. BerLuist TF. 3usculoskeletal imaging companion second edition. 2lorida= 5ippincott Jilliams < Jilkins? !&&0. 1. "min I, Bahar ". Tuberculosis paru. 8alam= /udoyo "J, et al, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid edisi @. Eakarta -usat= nterna -ublishing? !&1&. 1. "rias 3*, Dsteban /-, 7astaneda /. /eptic "rtritis and tuberculosis arthritis. heumatology unit, 5a -rincesa Uni#ersity Fospitsl, 3adid, /pain. !&1!. @olume 1 issue 1. '7. Fong /F, Kim /3, "hn Em, 7hung FJ, /hin 3E, Kang F/. Tuberculous pyogenic arthritis= 3 imaging e#aluation. !&&1.
