TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL DOLOR VISCERAL • • • • •
•
Recept Receptor: or: peritoneo peritoneo visceral visceral Vía: simpática simpática Estación Estación:: ganglio ganglio simpático simpático Velocid Velocidad: ad: muy lenta lenta Cara Caract cter erís ísti tica ca:: dolo dolorr sord sordo o y/o y/o mal mal loca locali liza zado do.. En epig epigas astr trio io (ins (instt ant) ant),, en peri perium umbi bili lica call (ins (instt medi medio) o),, y en hipogastr hipogastrio io (inst (inst post) post) Se acomp acompaña aña de nausea nauseass y vómit vómitos os
DOLOR REFERIDO
DOLOR PARIETAL •
• • • •
Recepto ptor: peri perittoneo neo parietal Vía: aferent aferentee somático somático Estació Estación: n: ganglio ganglio dorsal dorsal Velocidad: Velocidad: lenta Cara Caraccterís rística ica: dolo dolorr bien localiza localizado do
•
•
Es una variante del dolor parietal parietal o somático somático.. Característica: dolor localizado en un lugar difere diferent ntee al del estim estimulo ulo..
TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL DOLOR VISCERAL • • • • •
•
Recept Receptor: or: peritoneo peritoneo visceral visceral Vía: simpática simpática Estación Estación:: ganglio ganglio simpático simpático Velocid Velocidad: ad: muy lenta lenta Cara Caract cter erís ísti tica ca:: dolo dolorr sord sordo o y/o y/o mal mal loca locali liza zado do.. En epig epigas astr trio io (ins (instt ant) ant),, en peri perium umbi bili lica call (ins (instt medi medio) o),, y en hipogastr hipogastrio io (inst (inst post) post) Se acomp acompaña aña de nausea nauseass y vómit vómitos os
DOLOR REFERIDO
DOLOR PARIETAL •
• • • •
Recepto ptor: peri perittoneo neo parietal Vía: aferent aferentee somático somático Estació Estación: n: ganglio ganglio dorsal dorsal Velocidad: Velocidad: lenta Cara Caraccterís rística ica: dolo dolorr bien localiza localizado do
•
•
Es una variante del dolor parietal parietal o somático somático.. Característica: dolor localizado en un lugar difere diferent ntee al del estim estimulo ulo..
TERMINOLOGIA QUIRURGICA •
•
•
•
•
•
•
•
--TOMÍA: Corte o apertura del tubo digestivo --RAFIA: Sutura simple --OSTOMIA: Anastomosis entre dos cavos proximal y distal --ECTOMIA: Extirpación de un órgano --OSTOMIA: Estomas o boca hacia afuera por la pared abdominal --PLASTIA: Reparación de defectos con prótesis artificiales --PLICATURA: poner en contacto un tejido consigo mismo --PEXIA: Fijación de un tejido sobre otro CLASIFICACION DE LOS ABDOMEN AGUDOS 1. 2. 3. 4. 5.
A.A. INFLAMA INFLAMATO TORIO RIO A.A. A.A. OBST OBSTRUC RUCTIV TIVO O A.A. PERFORA PERFORATIV TIVO O A.A. A.A. VAS VASCUL CULAR AR A.A. TRAUMA TRAUMATIC TICO O
FIEBRE POSTQUIRURGICA
APENDICITIS AGUDA
ANATOMIA E HISTOLOGIA EPIDEMIOLOGÍA +fr. AAQx +fr.
2/3 de laparoto laparotomia. mia. todos, pero + fr entre los 10-35 a. a. Da a todos, Ligeramente + fr varones, entre pubertad pubertad y 25 años. Ligeramente Riesgo de tenerlo a nivel mundial es del 7%. Incidencia menor en países en vías de desarrollo Ha descendido su mortalidad.
DEFINICION
ETIOLOGIA • • • •
OBSTRUCCIÓN Hiperplasia linfoidea Fecalito Cuerpos extraños Neoplasias
DESTRUCCIÓN DE LA MUCOSA SECUNDARIA A ULCERACIÓN
BACTERIAS
AEROBIAS
PACIENTES ( %)
ANAEROBIOS
PACIENTE ( % )
Escherichia coli
77%
Bacteroides fragiles
80%
Streptococcus viridans
43%
Bacteroides tbetaiotamicron
61%
Estreptococos del grupo D
27%
Bilophila waswortbia
55%
Pseudomona auriginosa
18%
Peptoestreptococus
46%
Obstrucción Fase Congestiva o Catarral
FISIOPATOLOGIA
Fase Supurada o Flemonosa Fase Gangrenada o Necrótica Fase Perforada Peritonitis Generalizada, Peritonitis
CLINICA 0. 1. 2. 3. 4. 5.
ATIPICO 45%
TIPICO 55%
ANOREXIA DOLOR Simpático Somático NAUSEAS Y VOMITOS FIEBRE ESTREÑIMIENTO O DIARREA POLAQUIUREA Y DISURIA
Facies, Posición.
y Pulso Ins, Ausc, Palp y Perc. Puntos: o Punto de McBurney o Punto de Lanz o Punto de Lecene o Punto de Morris
Y H P R U M E D A Í G O L O N O R C
Temperatura
SIGNOS Signo de Blumberg Signo de Rovsing Signo de Chase Signo de Chutro Signo de Held Signo de Moutier Signo de Reder Signo de Roque Triangulo de livingstone Signo de Gueneau de Mussy Signo de Dunphy
EX AUXILIARES •
• • •
•
•
• •
LEUCOCITOSIS NEUTROFILICA CON DESVIACIÓN IZQUIERDA mas elevadas cuando estacomplicada REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADAS EXAMEN DE ORINA: discretas hematuria y piurias, pero sin cilindros. RADIGRAFIA ABDOMINAL fecalito, niveles HAE, escoliosis, asa centinela RADIOGRAFIA TORACICA para dx diferencial con peritonitis por Neumonia ECOGRAFIA se usa en casos dudosos, si se visualiza el apendice AA, ademas ayuda para otras patologias en mujeres LAPAROSCOPIA ENEMA OPACO contraindicado
SITUACIONES ESPECIALES NIÑOS ANCIANOS GESTANTES
” S O L D E A R R T A N A V L M A e E d D a E l I a C c D s N E I “
SINTOMAS
SCORE
Dolor migratorio a FID
1 punto
Anorexia
1 punto
Nauseas y vómitos
1 punto
SIGNOS Dolor en FID
2 punto
Dolor de rebote
1 punto
Fiebre
1 punto
LABORATORIO Leucocitosis
2 puntos
Desviación izquierda
1 punto
PUNTAJE TOTAL
10 PUNTOS
>7
SUGESTIVO DE APENDICITIS AGUDA
COMPLICACIONES
PERFORACION ABSCESO APENDICULAR PLASTRON APENDICULAR PERITONITIS DIFUSA PILEFLEBITIS
TRATAMIENTO AA
QUIRURGICO
Incisional Laparoscopico, si no hay sigos de peritonitis Puede ser: Muñon libre si no compromete base Invaginante si compromete base MASA APENDICULAR PLASTRON Manejo medico ATB Apendicetomia diferida 3meses ABSCESO ATB + Drenaje Percutaneo o Qx • •
•
• •
•
• •
•
•
•
•
•
• • •
1er día PO hemorragia, embolia pulmonar, evisceración, ileo paralitico 2do-3er día PO dehiscencia del muñon apendicular, atelectasia, neumonía, fistula estercoracea 4to 5to día PO Infección de herida operatoria La +fr 7mo día absceso intrabdominal 10mo día PO adherencias 15to día PO bridas, obstrucción intestinal, empiema –
COLECISTITIS AGUDA: DEFINICION CLASIFICACIÓN FISIOPATOLOGICA
• •
•
Inflamación y edema
CALCULOSA
Obstrucción
CALCULOSA ACALCULOSA ENFISEMATOSA
Necrosis y Perforación
Migración del colédoco Hidrocolecisto
Peritonitis, Plastrón, Absceso Fistula Ileo bilear Pancreatitis aguda, Ictericia Obstructiva
Vesícula Escleroatrofica
CLINICA Anamnesis: Clásica tras ingesta copiosa DOLOR HCD PROGRESIVO y DURADERO (1er sint y + fr) Dolor referido en hombro y escapula Asociado a nauseas y vómitos Infrecuente Ictericia, solo en Coledocolitiasis asociada o Sd Mirizzi Al examen: Murphy [ó arresto inspiratorio] (+) Fiebre 38-38.5°C, raro escalofrios Sospecha perforación en Temperaturas mayores Gran leucocitosis Intensificación del dolor • • • • •
• •
•
…
• • •
LABORATORIO • •
• •
Leucocitosis 10 -15 000 Bilirrubinas ligeramente elevadas (<3, si >3 pensar en coledocolitiasis o Sd Mirizzi) Transaminas ligeramente elevadas Enzimas colestasicas ligeramente elevadas
IMAGENES
Radiografía Radiopacos
<20%
cálculos
•
Ecografía (el examen inicial, Regla4)
•
Gammagrafia HIDA (gold standard)
COMPLICACIONES • •
•
EMPIEMA VESICULAR (PIOCOLECISTO) HIDROPS VESICULAR Y MUCOCELE VESICULAR GANGRENA – PERFORACION VESICULAR Libre-Localizada (+fr)-A viscera FISTULAS BILIARES ILEO BILIAR (TRIADA: Aerobilia, niveles y cálculos en FID) •
• •
TRATAMIENTO 1ro TTO MEDICO 2do y definitivo QUIRURGICO, es definitivo por el riesgo de recurrencia URGENTE: indicaciones: en complicaciones como perforación libre, empiema y estado toxico, en pac diabeticos, alitiasica y enfisematosa. PRECOZ O SEMIELECTIVA (48-72h): es la PREFERIDA, ya que en las primeras 72h la inflamación y el edema facilita su disección. Tiene morbimortalidad igual a la programada, disminuye estancia hosp, previene complicaciones de la programada. ELECTIVA (a las 6-8ss), en casos en que la cirugia este contraindicada en el •
•
•
3 1 0 2 O Y K O T E D S O I R E T I R C
DIVERTICULOS EN TGI
EPIDEMIOLOGÍA •
DIVERTICULO VERDADERO DIVERTICULO FALSO/DIVERTICULOSIS
•
• •
• •
ETIOPATOGENIA •
•
Relación con poca fibra vegetal Explicado por la Ley de Laplace: T
CLASIFICACION Y CLINICA DIVERTICULOSIS DIVERTICULITIS Comp/no Comp
+ fr en el COLON sigmoides (95%) ----2° lugar DUODENO (+2° y 3° porción)---Aumenta fr con edad (H=M) Mas jovenes en H Incidencia baja en paises menos desarrollados TRIADA DE SAINT: HH, CL, D.
DIVERTICULOSIS • •
•
CLINICA Asintomatico, “si lo hace es dolor”. DIAGNOSTICO Casual x enema opaco (eleccion) o colono TRATAMIENTO Observacion y dieta rica en fibras Mesasalazina/rifaximina
DIVERTICULITIS AGUDA
•
• •
• • •
•
LUGAR Sigma y CD FISIOPATO Obstrucción c/fecalito microperforacion CLINICA “Apendicits izquierda” DIAGNOSTICO clinico EXAMEN TAC c/c en 1ras 24h Despues colono o enema opaco COMPLICACIONES Absceso, Fistula, Obstruccion,
GRADO I: reposo intestinal, hidratacion y ATB vo/ev Ambulatorio/Hospitalario GRADO II: Manejo Hosp ATB ev Si >5cm o descompensacion Puncion y drenaje guiada por TAC GRADO III-IV: ATB y Laparotomia URGENTE
COMPLICACIONES: Perforación libre, cubierta, otros organos. Absceso la + fr, fiebre en agujas y masa dolorosa Fistula + fr colovesical, hombres y mujeres histerectomizadas. ITU recurrente, fecaluria y neumaturia. Obstruccion por la inflamacion • •
•
•
HEMORRAGIA DIVERTICULAR • • •
•
• •
Causa + fr de HDB + fr en > 60 años + fr de Colon Ascendente CLINICA hematoquezia DIAGNOSTICO Colono TRATAMIENTO mayoria cede sola
PERITONITIS Y SEPSIS INTRA-ABDOMINAL PERITONITIS
SEPSIS INTRA-ABDOMINAL
Es una inflamación del peritoneo independientemente si sea estéril o no estéril.
Es la un proceso inflamatorio debido a toxina o gérmenes en la cavidad abdominal, ya sea intra o retroperitoneal.
TENEMOS 3 TIPOS DE PERITONITIS PRIMARIA Unico germen En pac con ascitis, en pac sin ascitis, en pac con dialisis peritoneal No requieren Qx, sino manejo medico ATB SECUNDARIA Polimicrobiana o quimica En pac con cuadros de solucion de continuidad de visceras o de una fuente externa penetrante El tipo +fr es perforacion de viscera hueca, y la +grave es la del colon (fecaloidea) Requieren manejo Qx y Medico ATB TERCIARIA Cuadro persistente o recuerrente de una P 1° o 2° En pac multioperados o inmunodeprimidos ó cuando la ATBterapia falla • •
•
• •
•
•
• •
ABSCESOS
RECORDAR ANATOMIA RECESO O FOSA PERITONEAL Es una bolsa de peritoneo por un pliegue peritoneal
DEFINICION Son resagos o complicacion de una peritonitis ETIOLOGIA Generalmente polimicrobiana LOCALIZACIONES Recordar anatomía: Subfrenicos Saco menor Saco mayor: Interasas Parietocolicos Saco de douglas EXAMEN DE ELECCION Tomografía TRATAMIENTO Recordar regla general: “todo • •
•
•
• •
•
absceso se drena” •
Percutaneo
A.A. OBSTRUTIVO CAUSAS EN GENERAL 1. Bridas y Adherencias 2. Hernias 3. Vólvulos INTESTINO DELGADO 1. Bridas y Adherencias 2. Hernias 3. Cáncer 4. Otros: Bezoar, Intususcepción, Íleo biliar INTESTINO GRUESO (aquí no hay bridas) 1. Vólvulo 2. Cáncer 3. Divertículo
ILEO PARALITICO
CLASIFICACIÓN SEGÚN UBICACIÓN Alta Media Baja SEGÚN MECANISMO Mecánica Causada por una obstrucción mecánica de la luz No Mecánica ó Paralitico ó Adinámico Resultado de una causa neuromuscular o metabólica (hipokalemia) OTRO TIPOS Simple: solo afecta transito Estrangulada: afecta circulación Asa cerrada: obst del extremo prox y distal de un asa (xe volvulo). Intususcepción: se mete en su misma luz (il l iñ l l i [ •
• •
•
•
•
•
•
• •
•
SINONIMOS Adinamico ó No Mecanico CAUSAS PostQx lesiones del retroperitoneo, lesión tórax, hipoK, hipoNa, hipoMg, hipoCa, anemia aguda, sepsis, morfina y derivados, anticoagulantes, fenotiacinas, hiperactividad simpatico. CLINICA Clinica de Obstrucción EXAMEN RX DE ABDOMEN: dilatación de estomago, asas dilatadas delgadas (vavulas conniventes [lineas de borde a borde]) y gruesas (haustras c/tendencia a verticalizarse [lineas que no van de borde a borde]) MANEJO NPO + SNG Hidratación EV Nutricion EV Corr ion de trast Hid •
•
•
•
• • •
HERNIAS Protrusión Contenido abdominal Orificio anatómicamente constituido Diferenciar DEHISCENCIA/EVISCERACION EVENTRACION
COMPONENTES
ANILLO SACO PERITONEAL CONTENIDO
EPONIMOS RICHTER intestino pellizcado LITTRE conteniendo el diverticulo de Meckel AYMART conteniendo al apendice cecal en saco inguinal GARENGOAT conteniendo al apendice cecal en saco crural SPIEGEL del cruce de la linea semilunar con borde de recto • •
•
• •
CLASIFICACIÓN DE NYHUS Tipo I. Hernia inguinal indirecta con anillo profundo normal. Tipo II. Hernia indirecta con anillo profundo dilatado, vasos epigástricos no desplazados y pared posterior intacta. Tipo III. Defectos de la pared posterior. A. Hernia Inguinal directa. B. Hernia inguinal indirecta con: Anillo profundo muy dilatado. Vasos epigástricos desplazados Destrucción de la fascia transversalis C. Hernia crural Tipo IV. Hernia recurrente. A. Hernia recurrente directa. B. Hernia recurrente indirecta. C. Hernia recurrente femoral. •
•
•
•
•
MANEJO
QUIRUGICO
Abierto Laparoscopico (si o si utilizarla en hernias recidivantes o bilaterales) Anterior Preperitoneal (extraperitoneal) • •
REPARACIÓN TISULAR
REPARACIÓN SIN TENSIÓN
Tecnica de Bassini Tecnica de McVay Técnica de Shouldice
Técnica de Lichtenstein (elección) Tecnica de Stoppa
TENICAS
REPARACION TISULAR O CON TENSION TECNICA DE BASSINI Sutura de ligamento inguinal y tendon conjunto TECNICA DE MC VAY Sutura del ligamento de Cooper y tendon conjunto TECNICA DE SHOULDICE Sutura imbricada de fascia transversalis y luego Bassini •
•
•
REPARACION SIN TENSION TECNICA DE LICHTENSTEIN (libre de tension) Uso de malla. Ligamento inguinal y tendon conjunto TECNICA DE STOPPA (libre de tension) •
EVENTRACIÓN DEFINICION Salida de contenido abdominal a traves de un defecto adquirido (por una incisión quirurgica anterior) CLINICA Ainstomatica o con dolor Puede complicarse encarcerandose o estrangulandose TRATAMIENTO Quirúrgico: Apertura de saco Liberar adherencias Meter visceras Resecar saco y piel sobrante Cierre Sin Tension con malla… Preaponeurotico Aponeurotico Prepeitoneal Intraperitoneal •
•
•
•
• •
• •
•
•
• •
•
DEHISCENCIA/EVISCERACIÓN DEFINICION Dehiscencia es la liberacion de suturas en el postQx inmediato TIPOS Incompleta (solo se abren las aponeurosis) secrecion serohematica por la sutura que no se acaba Completa ó Evisceración (se abren todos los planos) Dx a simple vista. Tiene 3 grados: 1° visera no alcanza plano cutaneo, 2° borde antimesenterico alcanza el plano cutaneo y 3° borde mesenterico alcanza plano cutaneo TRATAMIENTO Dehiscencia incompleta y Completa grado 1° conservador (Faja de Montgomery) Evisceracion 2° y 3°,o anteriores en buen estado general Qx con puntos de capitonaje •
•
•
•
•
VOLVULO DE COLON DEFINICION Es la torsión axial sobre su meso Esto produce una Obst en Asa Cerrada con riesgo de ser una Obst Estrangulada •
•
LOCALIZACION 1. Sigma 2. Ciego 3. Transverso 4. Angulo esplenico
VOLVULO DE SIGMA DEFINICION Y DATO EPIDEMIOLOGICO • •
Torsión de sigma sobre su meso Pac proviene de los andes y ancianos
MECANISMO •
En sentido antihorario
CLINICA • •
Clínica de obst simple, distensión y el dolor Puede llegar a clínica de obst estrangulada (fiebre, leucocitosis, sangrado)
EXAMEN •
Rx Abdomen (NO TAC)
FACTORES DE RIESGO Dieta rica en fibra(paises pobres), encamamiento, sigma largo movil, laxantes cronicos, qx previa, embarazo(es la causa +fr de obst en emb), CV, megacolon (chagas, hirschprung). •
MANEJO Pac estable Colonoscopia descompresiva + sonda rectal x2-3d (éxito 70%) Luego Colectomia electiva + anastomosis primaria (x recurrencia 30-50%) Pac inestable/signos de estrangulamiento/no cede con lo anterior Si hay gangrena colectomia + colostomia a lo Hartman Si no hay gangrena colectomia + anatomosis primaria • •
•
•
VÓLVULO DE CIEGO Cuadro de asa delgada. Rx ciego dilatado y desplazado. TTO = QX (viable o gangranado) No confundir con bascula cecal.
POLITRAUMATIZADO En el periodo catabólico, existe un balance energético negativo y pierde peso el paciente. Sobre todo por disminución del tejido adiposo, pero tbn por la movilización de depósitos tisulares de proteínas (del musculo estriado) y carbohidratos (del hígado y musculo estriado)
EL MANEJO DEL PACIENTE PORLITRAUMATIZADO INCLUYE 4 FASES: 1°FASE: Valoración inicial ABCDE 2°FASE: Medidas complementarias (en simultaneo con la 1°FASE) 3°FASE: Valoración secundaria Anamnesis AMPLiA Exploración sistémica detallada cefalo-caudal 4°FASE: inicio del tto definitivo • •
TRAUMATISMO ABDOMINAL TIPOS Y DEFINICIONES • •
T. A. Cerrado s/solución de continuidad Higado y Bazo T. A. Abierto c/solución de continuidad (P ó NP) Intest Delgado(x arma blancaHigado)
DIAGNOSTICO Y MANEJO
o asta de toro
LESIONES ESPECIFICAS PANCREAS Es raro Si lo hay, tbn habrá otras lesiones cercanas Mueren mas por lesiones vasculares Tto Lesiones pequeñas drenaje adecuado Lesiones grandes cirugía resectiva
BAZO Organo +fr lesionado en traumatismos cerrados Dx ECO o TAC TTO: Lesiones pequeñas sin hemorragia persistente esplenorrafia Lesiones extensas con hemorragia persistente esplenectomia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
VISCERAS HUECAS Esofago, estomago, intestino delgado Debridamiento y anastomosis primaria Reseccion y reanastomosis Colon y recto Lesiones pequeñas reparación o resección y anastomosis Lesiones severas reparación o resección •
• •
•
•
•
•
HIGADO • • • •
“control de daños” hemostasia con compresas Retirarlas después de las 12 horas – 7 dias
Dx por arteriografía de la art hepática Tto Embolizacion y si persiste laparotomía y ligadura de la rama de la art hepática que irriga el lugar lesionado •
HEMATOMAS RETROPERITONEALES En general se hará cirugía si es que son traumatismos abiertos • •
• •
•
La +fr afectada VCI Siempre CIRUGIA Los +fr afectados riñones Generalmente conservadora No deben exploración por riesgo de sangrado masivo
TRAUMA URETRAL Raro pero +fr en varones Mx Fract pelvicas Contusiones directas
TRAUMA URETERAL Mx Intervencion quirurgica Balas Desaceleraciones rapidas Manipulaciones endoscopicas x calculos Reseccion transuretral
CLINICA Hematuria 90% casos
TRAUMA VESICAL Mx Fractura pelvica Iatro por cirugias
CLINICA Dificultad de miccion Macrohematuria Dolor pelvico
Dx Cistografia (no indicado cistoscopia) ROTURA Extraperitoneal (+fr) tto: SF + TV si no pasa nada Qx
URETRA POSTERIOR (ProstaticaMembranosa) Dolor abd bajo Dificultad de miccion Sangre en meato (uretrorragia) Dx uretrografia Contraindicado la SF o uretroscopia Tto TV + cirugia diferida URETRA ANTERIOR (Pendular y Bulbar) Mx Antec de caida Instrumentacion Dolor en perine Hemorragia Dx uretrografia retrograda
TUMORES DEL TGI
ANATOMIA DE REGION RECTO-ANAL
HEMORROIDES DEFINICION Agrandamiento excesivo de los plexos venosos hemorroidales. Internos: por encima de la línea dentada (submucosos) Externos: en el canal anal (subcutaneos) • •
EPIDEMIOLOGIA •
No hay preferencias en edades ni por sexo
CLINICA • • • •
Molestia vaga Las externas DUELEN!, las internas NO! (excepto en complicadas) Sangrado rectal (rectorragia) [1ra causa de HDB] Hemorroide trombosada: dolor intenso, espasmo de esfínter anal y masa azuladada
TRATAMIENTO MEDICO • • • •
Dieta con abundante fibra, pomadas. Esclerosis Ligadura con bandas elásticas Fotocoagulacion, criocoagulación
TRATAMIENTO QUIRURGICO Para la hemorroide estrangulada o trombosada: Hemorroidectomia de urgencia (de elección) Incision y evacuación del trombo (da recurrencias) •
FISURA ANAL Desgarro longitudinal de conducto anal por debajo de la línea dentada. Aprox de 1-2cm. Mas fr es en línea media(90% posterior y 10% anterior) [si son laterales ó multiples pensar en otras patologías] Mas fr en adultos Causa +fr de sangrado rectal en lactantes Igual fr en varón y mujer Se puede asociar a traumatismos perianales
•
•
• • • •
CLINICA Dolor a la defecación + Rectorragia leve Hipertonia del esfinter anal interno (por el dolor), dando mas dolor y menor irrigación que impide su cierre. Circulo vicioso: “Herida-Dolor-Hipertonia-Isquemia-Herida” TRIADA DE FISURA CRONICA 1. Papila anal hipertrofica 2 Fisura anal con bordes duros • •
TRATAMIENTO •
•
•
• •
•
•
Fase Aguda: Medico conservador: baños de asiento, pomadas, laxantes, etc. Fase Cronica (intenta romper el ciclo vicioso hipertonico): Medico (esfinterotomia química) con pomada de nitroglicerina o inyección de toxina butulinica Quirurgico: indicado en cronicidad o fracaso medico. De eleccion Esfinterotomia Lateral Interna. Otro: Dilatacion anal manual bajo
ABSCESOS ANORECTALES
PERIANAL
DIFINICIÓN •
TIPOS
LOCALIZACION
• •
Infecciones bacterianas originadas en las glándulas anales (criptitis)
El mas fr Debajo de piel perianal
• • •
Mas fr en varones Mas fr en edad media Mas fr en diabéticos Altamente recurrentes
ISQUIORRECTAL
SUBMUCOSO (ó intermuscular alto)
TTO: DRENAJE SIEMPRE. •
•
•
•
•
•
•
EPIDEMIOLOGIA •
CLINICA - DX
QX
Los isquiorectales perianalaes = piel. Interesfinteriano esfinterotomia El supraelevador transnanal El de herradura se hace
y
•
•
Debajo del elevador del ano Encima del elevador del ano
•
•
• •
PELVIRRECTAL (ó supraelevador)
•
Encima del elevador del ano
=
•
• •
= INTERESFINTERIANO
2
•
Entre los esfínteres
•
VIA DE DRENAJE
Dolor perianal importante Sintomas de infección: fiebre, escalofríos, mal estado Inspeccion: tumoración perianal roja, caliente, dolorosa y que fluctua.
Externa
Igual que el anterior pero mas amplio
Externa
Clinica insidiosa: dolor sordo continuo + fiebre Inspeccion: Normal Tacto rectal: +
Interna: a través del recto
No dolor, pero importante alteración del estado general con fiebre alta Inspeccion: Normal Tacto rectal: + de localización alta
Interna
Dolor continuo que aumenta al defecar
Interna
FISTULAS ANALES DEFINICIÓN Trayecto inflamatorio crónico entre conducto anal o recto inferior (orificio interno) y piel perianal (orificio externo). Las cronificaciones tienen riesgo de Adenocarcinoma
ETIOLOGIA La mayoría secundarios a un absceso anorrectal. Otros: Traumatismo, fisura, TBC, chron, Ca, Actinomicosis
CLASIFICACIÓN DE PARKS TIPO
FR
CARACTERISTICAS
Interesfinteriana
70%
Entre Esfinteres Interno y Externo
Transesfinteriana
20%
Atraviesa Esfínteres y fosa isquiorectal
Supraesfinteriana
5%
Por encima del anillo anorrectal, atraviesa el elevador del ano y llega a la fosa isquiorrectal
Extraesfinteriana
5%
No atraviesa los esfínteres
CLINICA • • • •
Historia previa de absceso Drenaje purulento por un orificio externo (sint +fr) Tacto rectal: induración longitudinal (su trayecto) Rectoscopia (siempre hacerlo): Se puede ver el orificio
EXAMEN •
Ecografia endorectal/anal (de elección)
TRATAMIENTO: ATB + • •
…
Fistulotomia IE – TE bajas. Fistulectomia + colgajo mucoso en orificio interno = TE medias altas, SE
CALCULOS EN VESICULA Y VIA BILIAR PATOGENIA DE FORMACION DE CALCULOS Incapacidad de mantener solubles los solutos biliares
PATOGENIA
Depende del contenido de Colesterol
CLASIFICACIÓN DE COLESTEROL
PIGMENTARIOS
80%
20%
Mixtos • • • • • •
•
Genéticos Obesidad Perdida de peso Multiparidad Embarazo Hormonas sexuales femeninas (E) Resección y enfermedades del íleon
•
• •
•
•
Hipomotivilidad vesicular Clofibrato Hiperlipemias Iib y IV Dieta hipercalorica y rica en grasas DM e hiperinsulinemia
Marrones 1%
Negros 19%
Puros de colesterol • • •
•
•
>60 años Hemolisis Cirrosis hepática Alcoholism o crónico Nutrición parenteral total
• •
Estasis biliar Infecc por gérmenes con capacidad para desconjugar la bilirrubina
80
60
40
COLELITIASIS
CATEGORIAS CLINICAS
DENIFICIÓN Calculos en vesicula biliar EPIDEMIOLOGÍA 11-36% de necropsias. + fr en mujeres Tasas mas altas en Hispanos y nativos americanos Tasas pequeñas en Europa, EEUU, Africa y Japoneses
CATEGORIA 1
•
•
•
ASINTOMATICO + COLELITIASIS POR IMAGEN CATEGORIA 2 SINTOMAS TIPICO DE COLELITIASIS + COLELITIASIS POR IMAGEN
•
•
CATEGORIA 3 SINTOMAS ATIPICOS + COLELITIASIS POR IMAGEN CATEGORIA 4 SINTOMAS TIPICO DE COLELITIASIS – COLELITIASIS POR IMAGEN
SINTOMA TIPICO
COLICO BILIAR Causada por contracción de la vesícula y esta por estimulo HORMONAL ó NEURONAL
• •
EXAMEN FISICO
El calculo se migra a la salida de la vesícula obstruyéndola
•
•
IMAGEN • • •
El dolor progresa llegando en <1h a una meseta que
• •
LABORATORIO
Distensión y Dolor
•
•
No suelen venir en cuadro agudos No hay fiebre No hay taquicardia No hay signos peritoneales Murphy negativo
Para descartar complicaciones se le pedir: TGO, TGP, BT y F, FA, Amilasa, Lipasa, Hemograma, análisis de orina Suelen ser normales tanto en procesos agudos como intercrisis.
Ecografía la más útil Rx simple de abdomenno es útil. Signo de Meche Colecistografia orral desplzada por la ECO. Ahora para d/c adenomiomatosis, fx veiscular y previo al uso de Acido
MANEJO ELECTIVO POSTERIOR
MANEJO: COLICO BILIAR AGUDO NO COMPLICADO
Lo ideal es la
COLELAP
OBJETIVO CONTROL DEL DOLOR
KETOROLACO 30-60mg IM dosis única
Hay casos en los cuales no es factible, xe comorbilidad del paciente. En ellos se puede plantear: 1. TERAPIA MEDICA DE DISOLUCIÓN CON ACIDOS BILIARES ORALES 2. DISOLUCIÓN QUIMICA CON DISOLVENTES PARA EL LAVADO DE LA VB 3. LITOTRICIA EXTRACORPOREA
–
INDICACIONES IBUPROFENO 400mg VO
• • •
Calculos <10mm Multiples Colesterol o mixtos Radiotransparentes
INDICACIONES • • •
Historia de cólicos biliares 1-3 cálculos (lo ideal 1 solo <20mm) Radiotransparentes Calculos de colesterol
TIPOS PRIMARIOS Se originan en el colédoco Defecto del Gen MDR3 Son pigmentarios SECUNDARIOS Vienen de la vesicula Los +fr Fr aumenta con edad Calculos de colesterol o mixtos RESIDUALES O RETENIDOS <2años Calculos olvidados en la cirugía 1-5% de las colecistectomías RECURRENTES
COLEDOCOLITIASIS
• •
DIFINICION Calculos en la via biliar principal EPIDEMIOLOGIA Incidencia exacta desconocida Se estima 5-20% lo tienen en una colecistectomía Aumenta con la edad Causa +fr de colestasis extrahepatica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• •
CLINICA: ASINTOMATICOS Cuando Se estudian con imágenes por otros motivos Se estudian por pruebas hepaticas anormales
COMPLICADOS
SINTOMATICOS
•
•
•
•
Suelen tener DOLOR y PRUEBAS HEPATICAS ANORMALES Sin fiebre u otras pruebas
Las 2 más importantes COLANGITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA •
LABORATORIO EN UN INICIO
ELVACIÓN DE TGO y TGP
MAS TARDE
PATRON COLESTASICO Aumento de Bilirrubinas Aumento de FA Aumento de GGT Aumento mayor de TGO y TGP
•
IMAGENES
•
• • • •
•
ECOGRAFIA TRANSABDOMINAL DE ELECCION INICIAL ECOGRAFIA ENDOSCOPICA VE BARRO COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RESONANCIA MAGNETICA NO VE BARRO COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA DX Y TTO COLANGIOGRAFIA o ECOGRAFIA INTRAOPERATORIAS TAC COLANGIOGRAFIA TRANSHEPATICA PERCUTANEA
ENFOQUE DIAGNOSTICO Y TTO El enfoque diagnostico es determinado por: Nivel de sospecha clinica Disponibilidad de modalidades de imagen Factores del paciente (xe contraindicaciones) • •
•
•
•
•
PREDICTORES MUY FUERTE Presencia de un calculo en colédoco por Eecografia Cilinca de colangitis ascendente BT>4
•
•
PREDICTORES FUERTES Coledoco dilatado por ecografía (>6mm) BT entre 1.8-4
ALTO RIESGO RIESGO INTERMEDIO BAJO RIESGO
•
• •
Al menos 1 PMF o 2 PF Al menos 1 PF o PM Ningún predictor
PREDICTORES MODERADOS Pruebas de función hepática anormal, SIN INCLUIR BILIRRUBINA Edad >55 años Clinica de pancreatitis biliar
CPRE
RIESGO INTERMEDIO
Al menos 1 PF o PM
Posibilidad de Qx
O T T Y O C I T S O N G A I D E U Q O F N E
Sin posibilidad Qx Por rechazo Por no ser candidato Post colecistectomizado • •
COLELAP + CIO o ECO-IO
•
CPRM ó USE Si la CPRM es (-) pero hay sospecha de Cálculos en CBC USE Si la USE es (-) Si es candidato a Qx COLELAP si no es candidato a Qx DISOLUCIÓN MEDICO DE CALCULOS Si la CPRM o la USE es (+) 1°CPRE + 2°COLELAP • •
•
•
•
BAJO RIESGO • •
Ningún predictor
Si es candidato a Qx COLELAP si no es candidato a Qx DISOLUCIÓN MEDICO DE CALCULOS
COLEDOCOLITIASIS INCIDENTAL EN LA COLELAP
Tenemos 3 posibilidades 1. CPRE-IO 2. EXPLORACIÓN DE CBC
TUMORES BENIGNOS DE VESICULA TUMORES BENIGNOS DE VESICULA ORIGEN EPITELIAL ADENOMA PAPILAR (papiloma) Son lo tumores benignos +fr Colecistectomia si: Existen síntomas Asintomaticos mayores de 50 años Polipos >1cm Polipos mas cálculos Crecimiento en ECOs seriados ORIGEN MESENQUIMATOSO Hemamgioma, lipoma, leiomioma, neurofibroma, paraglanglioma, mioblastoma. •
• •
• • • • •
•
PSEUDOTUMORES BENIGNOS DE VESICULA •
Se debe a proliferaciones excesivas de tej normal ADENOMIOMATOSIS Proliferacion benigna del epitelio vesicular por engrosamiento vesicular y presencia de evaginaciones mucosas No sulen dar clínica Diagnostico por ECO o colecistografia oral COLESTEROLOSIS Depositos anormales de lípidos (esteres de colesterol) en macrófagos de la lamina propia de la pared vesicular Clinica ingual que la colelitiasis Diagnostico es anatomopatologico TRATAMIENTO DE LOS DOS Se debe realizar colecistectomía si son sintomáticos o existe colelitiasis •
•
• •
•
•
• •
•
•
CANCER DE VESICULA EPIDEMIOLOGIA El +fr de los de via Biliar extrahepatica Mas fr en mujeres (4/1) Edad promedio 70 años • • •
EXAMENES Anemia Aumento de enzimas de colestasis Con o sin bilirrubinas elevadas Aumento de marcadores tumorales (CEA y Ca19-9) • •
IMAGENES ECO TAC • •
• •
ETIOLOGIA 70-90% se asocia a colelitiasis Polipos tbn es riesgo pero mas el calculo Otros: vesicula de porcelana, fistulas bilioentericas, reflujo pancreático. • • •
ANATOMOPATOLOGIA Adenocarcinoma 85-95% Mas frecuente en fondo • •
CLINICA Dx preoperatorio difícil Cuando dan clínica diseminación Clinica inicial: Dolor continuo en HCD (sint +fr) Perdida de peso • • •
• •
TRATAMIENTO Reseccion quirúrgica: la cirugía radical no aumenta sobrevivencia En diseminada o irresecables (75% de casos) sondaje biliar paliativo o derivación biliodigestiv • •
COLANGIOCARCINOMA EPIDEMIOLOGIA • • •
Raros 60% en hombres Edad 50-70 años
LOCALIZACION • •
INTRAHEPATICO 10% EXTRAHEPATICO PERIHILIAR 50% EXTRAHEPATICO DISTAL 40% • •
FACTORES DE RIESGO •
•
• • •
• •
•
Colangitis Esclerosante Primaria y Colitis Ulcerativa Anomalías congénitas del árbol biliar (síndrome de Caroli, fibrosis hepática congénita, quistes de colédoco) Infeccion por Clonorchis, Fasciola. Colelitiasis (+/-), Hepatolitiasis(+) Toxicos (xe exposicion a contraste “ Thorotrast ”[un constraste radiologico retirado en los años 1960]) Sindrome de Lynch y Papilomatosis Biliar Se sugiere Infeccion por VHB y VHC (aun no claro) Se sugiere DM, SdMet, Obesidad, Infecc por VIH
CLASIFICACION DE BISMUTHCORLETTE Para los perihiliares. •
CLINICA • • • • • • • •
Ictericia obstructiva progresiva indolora Prurito Coluria Heces acolicas Perdida de peso Anorexia Dolor sordo en HCD Signo de Courvoisier-Terrier
DIAGNOSTICO ECO Dilatación de vías biliares COLANGIOGRAFIA Localiza la obstrucción COLANGIORRESONANCIA esta siendo la mejor técnica CPRE permite toma de muestras MARCADORES TUMORALES el de mas valor es el Ca19.9 • •
• •
•
TRATAMIENTO Cirugía radical (mas radical que el de vesicula) Los resecables suelen ser el 15-50% y mas de 1/3 inferior Drenaje paliativo: endoprotesis No trasplantable •
• •
•
Neoplasias quísticas Pancreaticas •
TUMORES DE PANCREAS
• • •
Neoplasia intraductal mucinosa papilar Cistoadenoma seroso Cistoadenoma mucinoso Neoplasia pseudopapilar solida
Carcinoma de Páncreas
NEOPLASIAS QUISTICAS PANCREATICAS
CLINICA
CARCINOMA DE PANCREAS
• •
EPIDEMIOLOGÍA • • • •
•
Tumor periampular + fr Fr aumenta con edad Mas fr en cabeza (5cm al Dx) Tipo histológica +fr AdenoCa ductal(90%) o de acinos glandulares(10%) Metastasis al Dx (+fr Higado)
FACTORES DE RIESGO Tabaco +++ Pancreatiti crónica Otros: obesidad, DM, colecistectomía previa. •
• •
LOCALIZACIÓN • • •
70% Cabeza 20% Cuerpo 10% Cola
•
• • • •
• •
•
• • •
• •
Perdida de peso (signo +fr y precoz) Dolor epigástrico (sint +fr) sordo constante con irradiación a dorso mejora a flexion, + intenso en cuerpo y cola. TRIADA CLASICA: Perdida de peso, dolor, ictericia (este ultimo falta en cuerpo y cola) INFRECUENTES: Signo de Courvoisier Esplenomegalia Edema de miembros inferiores por hipoproteinemia y estasis venosa Intolerancia a glucosa o DM Tromboflebitis migratoria (SIGNO DE TROUSEAU MALIGNO) Hemorragia digestiva por erosion gástrica o duodenal o por HTP Masa abdominal alta Diarrea – estreñimiento Trastornos psiquiátricos (depresión): no por Ca Colangitis (10%) Necrosis grasa
CONFIRMACION DIAGNOSTICA Histopatologica Aunque no es necesario en alta sospecha por imagenes • •
MARCADORES TUMORALES Ca 19-9: el + útil, a mayor valor menor supervivencia. CEA: útil tbn pero no especifico •
•
IMÁGENES ECOGRAFIA La mas inicial a realizar ECOENDOSCOPIA La mejor técnica para diagnostico y estadificacion TAC Metodo no invasivo mas preciso Permite valorar resecabilidad CPRE Solo para ECO y TAC no diagnosticos RMN No es superior a la TAC ARTERIOGRAFIA Valora la resecabilidad del cáncer No se realiza de entrada •
•
•
•
•
•
• •
