QUEMADURAS Valoración Inicial y medidas inmediatas de salvamento: A. Vías aéreas: La laringe protege la vía subglotica pero no la supra y por ello es susceptible de obstrucción. Se debe identificar los signos de dificultad respiratoria e iniciar medidas de apoyo. Las situaciones que sugieren lesión por inhalación son: Quemaduras faciales, peribucales o en cuello, cejas y vibrisas nasales; depósitos carbonaceos y cambios inflamatorios agudos en orofaringe; esputo carbonaceo; ronquera (disfonía); sibilancias; disnea; Historia de confusión mental y/o encierro en lugar en llamas; explosión con quemaduras en cabeza y torso; Carboxihemoglobina mayor a 10% en paciente en un incendio. En lesiones por inhalación está indicado el traslado del paciente a un centro de quemados, si el tiempo de traslado es prolongado, realizar intubación endotraqueal antes de trasladar. El estridor es indicador de intubación endotraqueal inmediata al igual que quemaduras circunferenciales en el cuello (por edema de tejidos que rodean la vía aérea). B. Detener el proceso de Quemadura: Debe quitársele toda la ropa al paciente sobre todo las de tela sintética que se convierten en residuo plástico que sigue quemando. Los polvos químicos deben cepillarse de la herida. Lavarse todas estas áreas con agua en forma abundante. Cubrir al paciente con cobertores limpios y secos para evitar hipotermia. C. Líneas Intravenosas: Paciente con quemaduras >20% de la superficie corporal necesita apoyo c irculatorio con volumen. Se debe establecer una línea intravenosa de grueso calibre (por lo menos catéter 16) y debe colocarse en una vena periférica grande preferentemente en los miembros superiores. La piel quemada no debe impedir su colocación. Una vez establecida la vía, iniciar infusión con Ringer lactato.
Evaluación del paciente quemado: A. Historia: Es esencial establecer la hora en que ocurrió la quemadura y la situación en que ocurrió (como ocurrió por ej: escapar de sitio cerrado en llamas, explosiones, etc.). Las quemaduras en espacios cerrados deben alertar riesgo de inhalación. La información suministrada por el paciente/familiar debe incluir revisión de enfermedades como: diabetes, hipertensión, enfermedad cardiaca, pulmonar o renal, fármacos que el paciente este recibiendo, existencia de alergias y vacunación (tétanos). B. Superficie corporal: Para calcularla se usa la “regla de los nueves”. Se divide al cuerpo del adulto en regiones topográficas asignándole múltiplos de 9 (9%) con respecto a la superficie corporal total. En el niño/lactante la cabeza representa una proporción mayor de la SC que en el adulto. C. Profundidad de la Quemadura: 1. Superficiales (primer grado): presentan eritema, son dolorosas y no forman vesículas o ampollas (flictenas). (f lictenas). No comprometen la vida y no requieren reemplazo de líquido intravenoso. 2. De espesor parcial (segundo grado): se clasifican a su vez en superficiales y profundas con base en la profundidad de la dermis. Tienen afección térmica, apariencia roja o moteada y “húmeda” con edema asociado, son muy dolorosas, forman ampollas y presentan exudado. 3. De espesor total (tercer grado): Tienen color oscuro y apariencia de cuero; también puede presentarse translucida, moteada, o blanca como la cera. Son duras, indoloras, no palidecen a la digitopresion y secas. Clasificación de Jackson por zonas de lesión quística: 1. Zona de coagulación: Porción de la quemadura más grave y por lo común se encuentra en el centro de la herida. El tejido esta coagulado y en ocasiones necrótico por lo que es necesario realizar ablación e injerto.
2. Zona de estasis: Presenta respuesta local de vasoconstricción con isquemia resultante. La reanimación y atención apropiada de la herida evita que profundice, pero la infección o la hipoperfusion da origen al efecto contrario. Es por ello que las quemaduras de espesor parcial cicatrizaran con tto expectante, pero las de espesor parcial profundas necesitan resección e injerto. 3. Zona de Hiperemia: La cicatrización es mínima o no se presenta.
Revisión Primaria y Reanimación del paciente quemado: A. Vía Aérea: La presencia de signos de lesión de la vía aérea y/o historia de permanencia durante un incendio en un recinto cerrado determinan evaluar la vía aérea y su manejo definitivo. Lesiones térmicas en l a faringe pueden producir edema de vía aérea superior. Las manifestaciones clínicas de lesión por inhalación suelen aparecer posterior a 24h. No se debe esperar a Rx de lesión pulmonar o gases arteriales para la intubación pues puede ocurrir edema que imposibilite esto y sea necesario un procedimiento quirúrgico. B. Ventilación: El tto inicial se basa en la respuesta de los signos y síntomas del paciente por estas posibles lesiones: Lesión térmica directa que produce edema y/u obstrucción de VASuperior; Inhalación de productos de combustión (carbón) y vapores tóxicos que conduce a traqueobronquitis química, edema y neumonía; Envenenamiento por CO. Siempre hay que suponer exposición a CO en quemaduras en recintos cerrados. El Dx se realiza a partir de la historia de exposición, síntomas físicos: 20% de exposición no hay síntomas; 20-30% dolor de cabeza y nauseas, 30-40% confusión mental, 40-60% estado de coma, >60% muerte. La mayor afinidad del CO por la hemoglobina desplaza al O2, desviando la curva de disociación de la oxiHb hacia la izquierda. La vida media del CO es de 250min (4h) en aire ambiental pero cuando el paciente respira O2 al 100%, su vida (CO) es de 40min; por ello los pacientes deben recibir oxígeno a alto flujo con mascarilla de una vía no recirculante. El manejo de lesiones por inhalación incluye intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Es necesario obtener una muestra de gases arteriales como valor basal, niveles basales de carboxihemoglobina y administrarse ox ígeno a 100% cuando se sospeche envenenamiento por CO. C. Volumen Sanguíneo Circulante: La medición horaria del gasto urinario es un parámetro confiable para evaluar el volumen sanguíneo circulante (en ausencia de diuresis osmótica OJO), por lo cual se debe colocar sonda vesical. Se infunde líquidos a una velocidad suficiente para producir 1ml de orina/Kg de peso corporal/hora en niños con un peso menor de 30kg. En adultos seria 30 a 50ml de orina/Hora. En las primeras 24h, el paciente quemado requiere Ringer lactato de: 2 a 4ml/Kg peso/superficie corporal quemada (%) en quemaduras de segundo y tercer grados (Formula de Parkland) para mantener un volumen sanguíneo circulante y gasto urinario adecuado. El volumen calculado se divide por la mitad y la primera parte se administra en las primeras 8h después de la quemadura y la otra mitad en las 16h siguientes. (Por supuesto esto son solo formulas predictivas pero la administración debe ajustarse a cada paciente según su gasto urinario, signos vitales y estado general).
Revisión secundaria y acciones asociadas: A. Examen Físico: Se debe: Estimar la extensión y profundidad de la quemadura, evaluar posibles lesiones asociadas (ej. Traumatismos), y pesar al paciente. B. Hoja de Control y Balance de Líquidos: Debe indicar el manejo del paciente desde el momento en que ingresa a urgencias y esta hoja acompañara al paciente cuando sea trasladado a una unidad de quemados. C. Determinaciones Basales para el paciente con Quemaduras Graves: 1.Sangre : tomar muestra para biometría hemática, hemoclasificacion, pruebas cruzadas, carboxiHb, química sanguínea, electrolitos y prueba de embarazo (GCH) en mujeres en edad fértil. Determinar gases arteriales. 2. Radiografías : Obtener Rx de Tórax antes y después de intubación endotraqueal y/o inserción de una línea venosa central subclavia o yugular interna. Puede ser necesario hacer exámenes adicionales para evaluar posibles lesiones asociadas. D. Quemaduras circunferenciales de las extremidades: Mantenimiento de circulación periférica: 1) Quitar anillos y pulseras; 2) Evaluar estado de circulación distal buscando cianosis, deterioro en llenado capilar o signos neurológicos (parestesia, dolor tisular profundo). 3) Para mejorar circulación distal en extremidad comprometida por quemadura circunferencial se realiza escarotomia con consulta previa al cirujano. Las escarotomias no son necesarias dentro de las
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primeras 6h después de la quemadura. 4) Es muy rara la necesidad de realizar fasciotomia, puede ser necesaria para restaurar circulación en pacientes con trauma esquelético, lesión por aplastamiento, quemadura eléctrica de alto voltaje o quemaduras que involucren tejido por debajo de la fascia. Inserción de Sonda Nasogástrica: Colocar y conectarla a succión si el paciente tiene nauseas, vómitos o distensión abdominal o si las quemaduras comprometen >20% de superficie Corporal total. Narcóticos, Analgésicos y Sedantes: El paciente puede estar inquieto y ansioso debido a hipoxemia o hipovolemia y no por dolor. Por ello, habrá mejor respuesta si se administra O2 y líquidos adicionales que si se dan narcóticos, analgésicos o sedantes los cuales a su vez enmascaran los signos de hipoxemia o hipovolemia. Cuando sea necesario, se administran a dosis bajas y frecuentes via IV. Cuidado de las heridas: Las quemaduras de espesor parcial son dolorosas incluso por corrientes de aire. Se debe cubrirlas delicadamente con sabanas limpias y secas. No se debe romper las ampollas ni aplicar antisépticos, y si se aplicaron anteriormente, deben ser removidos antes de administrar agentes tópicos antibacterianos apropiados. Evitar Hipotermia. Antibióticos: Solo se aplican para tto de infección establecida. Determinar vacuna contra Tétanos.
Requerimientos en caso de quemaduras especiales: A. Quemaduras Químicas: Las producen generalmente ácidos, álcalis (más graves por mayor penetración) o derivados del petróleo. Se debe remover la sustancia y dar atención a la herida lavando con abundante agua usando ducha o manguera por 20-30min. Si hay polvo seco sobre la piel, primero se cepilla antes de irrigar con agua. Si la quemadura es en ojo, requiere irrigación continua durante las primeras 8h después de la quemadura colocando una cánula de pequeño calibre en el saco conjuntival palpebral.
B. Quemaduras Eléctricas: Este tipo de quemadura son más graves de lo que aparenta la superficie pues el cuerpo sirve como conductor de energía eléctrica y el calor que genera produce lesión tisular. Por ello se observa una piel relativamente normal coexistiendo necrosis muscular profunda. La rabdomiolisis causa liberación de mioglobina que puede producir insuficiencia renal aguda. El manejo es igual a los otros tipos de quemadura + monitoreo electrocardiográfico y colocación de sonda vesical. Si la orina es oscura se debe suponer presencia de mioglobina y tratarla antes de la confirmación por lab. Hay que asegurar un gasto urinario de mínimo 100ml/hora en el adulto; y si el pigmento no aclara luego de la administración de líquido, administrar 25g de manitol inmediatamente y agregar 12,5g a cada litro subsecuente. A su vez, debe corregirse la acidosis metabólica administrando bicarbonato de sodio (en caso de la mioglobinuria).
Criterios de Traslado: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Quemaduras de espesor parcial y total que afecten >10% de la superficie corporal total en < de 10 años o >50 años. Quemaduras de espesor parcial y total que afecten >20% de la SCT en otros grupos de edad. Quemaduras de espesor parcial y total en cara, ojos, oídos, manos, pies, genitales, perineo y articulaciones mayores. Quemaduras de espesor TOTAL >5% de la SCT en cualquier edad. Quemaduras eléctricas incluyendo lesión por rayos. Quemaduras químicas graves. Quemaduras por inhalación. Quemaduras menores en pacientes con enfermedad preexistente grave que complique su manejo y recuperación. Cualquier quemado en quien el trauma sea un riesgo alto de morbilidad y/o mortalidad, siendo tratado primero en un centro de trauma antes de trasladarlo a un centro de quemados.
10. Niños con quemaduras en hospitales sin personal o equipo calificado para su tto deben ser trasladados. 11. Quemaduras en pacientes que requieran tto social, emocional y/o rehabilitación especial por periodos prolongados, incluyendo casos de sospecha de maltrato infantil o abandono.
Procedimiento de traslado: 1. El traslado de cualquier paciente debe coordinarse con el médico de la unidad de quemados. 2. La información pertinente, resultados de exámenes, temperatura, pulso, líquidos administrados y gasto urinario, debe estar registrada en la hoja de control y balance de líquidos y ser enviada con el paciente. Cualquier otra información que el medico remitente o receptor considere importante también debe ser enviada con el paciente.
ANEXOS
