INTRODUCCIÓN
Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel consis consisten tentes tes en pérdid pérdidas as de substa substanci ncia a de la super supercie cie corpor corporal al produ producid cidas as por distin distintos tos agente agentess (calor (calor,, frío, frío, produ producto ctoss químic químicos, os, electricidad o radiaciones como la solar, luz ultravioleta o infrarroja, etc), que ocasionan un desequilibrio bioquímico por desnaturalización prot protei eica ca,, edem edema a y pér pérdida dida del del volu volume men n del del líqu líquid ido o intr intrav avas ascu cula larr debido a un aumento de la permeabilidad vascular !l grado de la lesión (profundidad de la quemadura) es el resultado de la intensidad del efecto del agente y la duración de la e"posición y puede variar desde desde una les lesión ión relat relativa ivamen mente te menor menor y super supercia ciall #asta #asta pérdid pérdida a e"tensa y severa de piel Las quemad quemadura urass térmic térmicas as m$s comune comuness en adulto adultoss son aquell aquellas as ocas oc asio iona nada dass por por fueg fuego( o(%& %&'% '% ), ), mien mientr tras as que que en los los ni*o ni*oss las las lesi lesion ones es co con n ma mayo yorr frec frecue uenc ncia ia so son n es esca cald ldad adur uras as co con n líqu líquid idos os calientes Las quemaduras, sobre todo si son graves, a menudo se pueden acompa*ar de afección de otros aparatos, bien por alteración directa o bien a consecuencia de la des#idratación + menudo los síntomas respiratorios que acompa*an a las quemaduras térmicas se deben a la in#alación de productos productos resultantes de una combustión incompleta, los cuales son potentes irritantes químicos de la mucosa respiratoria e incluso si la in#alación es de gases calientes se altera el nivel de conciencia +unque su pronóstico depende de la e"tensión y la profundidad de la lesión, #ay ciertas zonas (manos, pies, cara y perineo) que por sí solas producen importantes incapacidades La evolución del paciente quemado depende de la fuente de calor, el tiempo de actuación y su intensidad, el tipo de paciente (edad y patologías previas) y la calidad de tratamiento que se preste en la etapa aguda
MARCO TEORICO
1. FACTORES DE RIESGO:
!n el entorno #abitual, doméstico, profesional o natural, podemos observar m-ltiples factores de riesgo !ntre los domésticos, por citar algunos, encontramos los calefactores de agua caliente regulados demasiado alto, el descuido con cigarrillos encendidos, el fuego para cocinar, radiadores o estufas, enc#ufes en mal estado, cableado eléctrico inadecuado o defectuoso Los factores de riesgo m$s frecuentes en el $mbito laboral suelen ser por e"posición a sustancias químicas, electricidad o radiación y los naturales abarcan principalmente al sol y a los rayos .aloración de una quemadura !l pronóstico de una quemadura est$ en función de tres variables/ • • •
0upercie afectada 1rofundidad, y !dad y antecedentes patológicos del quemado 1.1.
Superfcie aectada
La e"tensión de una quemadura incide fundamentalmente en el estado general del quemado 1ara el c$lculo de la e"tensión, un método simple que puede utilizarse es la 2 regla de los nueve de 3allace2, mediante la cual se considera que las distintas regiones anatómicas corporales representan un 4 cada una o un m-ltiplo de 4 de la supercie corporal total (tabla 5) 6abla 5/ 7egla de los nueve de 3allace 8abeza y cuello
4
6ronco anterior
59
6ronco posterior
59
!"tremidad superior (4 " :)
59
!"tremidad inferior (59 " ;< :) +rea genital
5
!sta regla de los nueve no es v$lida en ni*os por su mayor supercie craneal y e"tremidades inferiores m$s cortas, utiliz$ndose la clasicación de Lund y =ro>der +l evaluar pacientes quemados debe recordarse que en circunstancias ordinarias, las quemaduras menos e"tensas e incluso menores (5 a :&) pueden ser serias o incluso fatales en un buen porcentaje de casos, especialmente en pacientes mayores de < a*os de edad y en ni*os menores de : a*os ?na vez calculada la supercie quemada, la estimación cuidadosa del $rea no quemada eliminar$ errores frecuentes de c$lculo 1.2.
Proundidad
La profundidad de la injuria cut$nea se clasica como primero, segundo o tercer grados La evaluación clínica de la profundidad de las quemaduras en ocasiones puede ser difícil, pero e"isten algunas guías para evaluar el grado de quemadura (tabla :) •
Quemadura de primer grado: @nicamente afecta a la
epidermis 8onsiste en un eritema doloroso probablemente subsecuente al edema de la zona Ao se forman ampollas 1ocos días después aparece la descamación y es posible que deje zonas #iperpigmentadas 8ura espont$neamente al cabo de ;'% días, sin cicatriz Quemadura de segundo grado: +fectan siempre y parcialmente a la dermis 1ueden ser superciales o profundas de acuerdo con la profundidad del compromiso dérmico +)Las superciales/ afectan a epidermis y cara superior de la dermis, con formación de ampollas y e"udación de suero La supercie quemada es uniformemente rosada, se blanquea con la presión, es dolorosa y e"tremadamente sensible a los pinc#azos !l da*o supercial cura espont$neamente en tres semanas a partir de elementos epidérmicos locales, folículos pilosos y gl$ndulas seb$ceas con muy poca, sí alguna cicatriz =) Las profundas/ afectan a los dos tercios m$s profundos de la dermis La supercie quemada tiene un aspecto p$lido, se •
palpa indurada o pastosa y no se blanquea con la presión algunas $reas pueden estar insensibles o anestesiadas al pinc#azo 0e forma una escara rme y gruesa y la cicatrización es lenta 1uede demorar m$s de ; días en curar completamente !stas quemaduras curan con cicatrización severa y pueden asociarse con pérdida permanente de pelo y gl$ndulas seb$ceas Bmplican destrucción completa de todo el espesor de la piel, incluyendo todos sus apéndices o anejos cut$neos, y afectando a la sensibilidad +parece una escara seca, blanquecina o negra que puede tener un tec#o como el del cuero seco o ser e"udativo !l signo patgnomónico es la trombosis venosa visible a través de la piel Cejan siempre cicatriz en la zona y a veces requieren injertos cut$neos +l estimar la profundidad de las quemaduras, debe recordarse que la lesión puede evolucionar durante las primeras :%'%9 #oras y que durante este periodo la presencia de edema #ace e"tremadamente difícil tener la absoluta certeza sobre la profundidad real de la injuria en estos casos, es -til la e"ploración al dolor por pinc#azo (prueba del pinc#azo) +dem$s, la isquemia y la infección pueden transformar una quemadura supercial en una lesión m$s profunda de todo el espesor Las cicatrices que dejan son irregulares con partes atrócas y otras #ipertrócas o queloideas 1ueden ser origen de contracturas en las articulaciones y, muy ocasionalmente, ser la base de un carcinoma epidermoide muc#os a*os tras su aparición •
Quemaduras
de
tercer
grado:
+D!86+8BEA
+01!86F •
G7+CF 5
•
!pidermis •
•
0?1!7DB 8
•
5H; 0up dermis •
G7+C F:
•
17FD?A C+
•
:H; 1rof dermis
!ritema doloroso
8?7+8BEA •
!dema 1iel rosada dolorosa
•
+mpollas 1iel p$lida IH' anestesiad a
•
• •
!scara
8uración espont$ne a, sin cicatriz 8uración espont$ne a con cicatriz 8uración lenta con cicatriz 1érdida de pelo
•
•
G7+CF ;
1iel y anejos
•
!scara seca 6rombosis venosa, a través de la piel
•
8icatriz IH' retracción articular, IH' necesidad de injerto de piel
+unque la diferenciación entre los diferentes grados de injuria cut$nea no es absolutamente esencial para planicar la reanimación, tiene grandes consecuencias en el cuidado ulterior de la #erida y el pronóstico nal y la evolución de la curación 1.3.
Edad y antecedentes patológicos del quemado
6ienen peor pronóstico las lesiones que ocurren en pacientes de edad avanzada, con enfermedades cardiovasculares o durante el embarazo o el puerperio 2. CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS:
!s importante que e"istan unos criterios de clasicación y orientación sobre las quemaduras 1rincipalmente éstos atienden a la gravedad, y respecto a ella se establece la pauta a seguir con respecto al tratamiento +sí las quemaduras graves y moderadas requieren ingreso #ospitalario y las menores pueden tratarse de forma ambulatoria bajo estricta vigilancia médica + continuación se e"ponen dos tablas en la primera (tabla ;) se presenta de forma esquem$tica lo que constituye un quemado crítico, y en la segunda (tabla %), se e"ponen las quemaduras seg-n el criterio de gravedad 6abla ;/ Juemado crítico K enos de 5% a*os y m$s de 5 e"tensión K $s de <& a*os y m$s de 5 e"tensión K enos de <& a*os y m$s de : e"tensión
6abla %/ 8lasicación de las quemaduras, seg-n gravedad enores
•
6odas las quemaduras de primer grado
•
•
•
oderad as
•
•
•
•
Graves
•
•
6odas las de segundo grado superciales con menos del 5 de e"tensión y menos de 5& en ni*os 6odas las de segundo grado profundas y las de tercer grado con menos del 5 de e"tensión, dependiendo de su localización 6odas las de segundo grado superciales con un 5' ;& de e"tensión 6odas las de segundo grado o tercer grado con menos del 5& de e"tensión 6odas las químicas y eléctricas 6odas las de segundo grado superciales con m$s del ;& de e"tensión 6odas las de :M grado profundas y las de ;M grado y m$s del 5& de e"tensión 6odas las que se acompa*en de lesiones respiratorias importantes 6odas las eléctricas profundas
1or tanto, y atendiendo a la tabla, son criterios de gravedad, y que requieren ingreso #ospitalario/ a
las quemaduras que afectan a una e"tensión superior al 5& de la supercie corporal( '9 ni*os o ancianos) b las quemaduras en sitios especiales (manos, pies, cara y perineo) c las quemaduras de tercer grado con e"tensión mayor al : 7equerir$n reposición volémica aquellas cuya e"tensión supere el 5 de la supercie corporal, y si constituye un 2gran quemado2 (ni*os o ancianos con afectación de supercie mayor del5&'5, y en adultos mayor del :) 3. COMPLICACIONES:
Las complicaciones de las -lceras pueden clasicarse en locales (de la #erida en la piel), o sistémicas, y a su vez éstas -ltimas pueden ser consecuencia de la propia quemadura, como el s#ocN o la sepsis, o bien al estado de postramiento y encamamiento al que se ve sometido el paciente tras la lesión 4. TIPOS DE QUEMADURAS EN FUNCIÓN DEL AGENTE: 4.1. Quemaduras por corriente domestica:
0i la quemadura es ligera, es suciente con poner la zona afectada bajo un c#orro de agua fría durante apro"imadamente diez minutos para aliviar el dolor 0i la quemadura es mayor, se debe actuar como si se tratara de una debida al fuego 4.2. Quemadura por corriente industrial:
!ste tipo de quemadura puede ser tan grave que llegue a provocar un paro respiratorio o cardíaco !l testigo del accidente no debe tocar al afectado antes de cortar la corriente 0i est$ en paro respiratorio, practicar respiración articial 0i respira espont$neamente pero est$ inconsciente, colocarlo en posición lateral de seguridad !stas medidas deben realizarse mientras llega un servicio de urgencias 4.3. Quemaduras por incendio:
+nte todo, #acer lo posible por e"tinguir el fuego 0i la ropa del #erido est$ ardiendo, ponerlo en el suelo lejos de las llamas y enrollarlo en una manta, cubrecama, alfombra, etc, protegiendo bien la cara 8uando las llamas estén e"tinguidas, no intentar quitar las ropas quemadas, sobretodo, si est$n ad#eridas a la piel 0i la quemadura forma #eridas, cubrirlas con una tela limpia y seca 4.4. Quemadura por productos qumicos:
Bndependientemente del grado de lesión, el procedimiento m$s ecaz es lavar la zona de la misma con abundante agua durante al menos diez minutos a n de eliminar #asta donde sea posible la sustancia tó"ica generalmente no #ay productos químicos que neutralicen éstas sustancias corrosivas !n las quemaduras con $cido Ouor#ídrico el agua no elimina la presencia del $cido sino que por el contrario, aumenta en profundidad sus efectos nocivos !n éstos casos #ay que llevar inmediatamente al afectado al #ospital y en las dos #oras siguientes a la quemadura #abr$ que #acer una escisión quir-rgica para descubrir el alcance de la lesión 5. TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS:
Las quemaduras superciales que afectan a una peque*a parte de la supercie corporal pueden tratarse en régimen ambulatorio, siempre y cuando no e"istan lesiones por in#alación 7ecordemos que en este grupo se incluyen/ a)quemaduras de primer grado b) quemaduras de segundo grado superciales cuya e"tensión sea menor al 5 de la
supercie corporal en adultos y del 5& de los ni*os c) quemaduras de segundo grado profundas que afectan a menos del 5& de la supercie corporal, y al igual que en los casos anteriores, que no afecten a $reas críticas d) quemaduras de tercer grado cuya e"tensión sea inferior al 5': de la totalidad de la supercie del cuerpo !l resto de casos ser$n enviados al #ospital !l tratamiento ambulatorio de las quemaduras requiere una #istoria clínica detallada en la que queden reOejados datos tales como la #ora a la que tuvo lugar, el agente causal y la situación inmunológica del paciente 1osteriormente se #a de realizar una completa e"ploración física, valorando las lesiones, su localización y el grado de afectación de la piel, sin olvidar el estado general del paciente, el cual #a de mantener sus constantes vitales estables + continuación se debe proceder con la limpieza y desbridamiento de la #erida, la prescripción de un tratamiento tópico y sistémico y con la correcta e"plicación de las instrucciones de cuidado doméstico y citas sucesivas !.1. "uidados iniciales:
Los primeros cuidados que #ay que establecer en el tratamiento de una quemadura son el retirar la ropa de la zona lesionada y los posibles cuerpos e"tra*os ad#eridos, lavando seguidamente la #erida con suero estéril y solución antiséptica diluida 0ólo después de realizar esto se podr$ valorar correctamente la profundidad de la quemadura Las quemaduras de primer grado sólo precisan de aplicación tópica de crema con corticoide y analgesia por vía oral generalmente curan en ;'% días !n las quemaduras de segundo y tercer grado se debe realizar desbridamiento de las Oictenas ya rotas, con pinzas y tijeras y todas las medidas de asepsia de una intervención quir-rgica (las ampollas intactas pueden dejarse así durante %9 #oras para disminuir las molestias, procediendo del mismo modo después) y seguidamente aplicaremos una crema antibacteriana estéril (ej/ sulfadiazina argéntica) y un tul graso para proceder al vendaje no compresivo de protección y una correcta inmovilización curan en ;'% semanas !l personal sanitario #a de recordar al paciente que eleve la zona afectada, si ésta es una e"tremidad, para disminuir el edema !.2. #edicación:
!l tratamiento farmacológico #a de ir encaminado principalmente #acia dos cuestiones importantes/ la prola"is de la infección, y el bienestar del paciente !l intentar prevenir una complicación producida por agentes patógenos no debe ser premisa para administrar
antibióticos orales ó sistémicos de entrada 0i #ay sospec#a de infección se realizar$n cultivos y se pondr$ el antibiótico especíco para cada tipo de germen 1redominan los estalococos, estreptococos y los gram negativos Lo que se #ace #oy en día es administrar penicilina, como prola"is, a los pacientes con quemaduras al menos de :M grado (en pacientes alérgicos a la penicilina se puede administrar eritromicina) !n los pacientes que no est$n correctamente vacunados contra el tétanos se #a de aplicar prola"is antitet$nica incluso si es preciso
