ADV AD VANCED TRAUMA TRAUMA LIFE SUPPORT oleh : MichaeL Pembimbing : dr. Johan Sp B
1
•
•
•
•
Tidak ada napas dan nadi, bersifat reversibel. Punya waktu 4 – 6 menit untuk diresusitasi tanpa kerusakan otak.
Terjadi 8 – 10 menit dari henti napas dan henti jantung, bersifat irreversibel. Dimulai dengan kematian sel – sel otak. 2
PRINSIP DASAR ATLS ATLS
Penanggulangan pada jam pertama setelah kejadian membutuhkan penilaian dan resusitasi yang cepat
3
KONSEP ATLS
●
●
●
●
Menanggulangi terlebih dahulu gangguan yang paling membahayakan nyawa Ketidakpastian diagnosis tidak boleh menghalangi tindakan yang sudah jelas indikasinya Anamnesis yang mendetail tidak perlu untuk memulai evaluasi penderita dengan cedera akut Hasilnya : Pendekatan ABCDE 4
KONSEP ATLS (PRIMARY SURVEY )
A. Air A. Airway way dengan proteksi vertebra servikal B. Bre B. Breathin athing g C. Circulation D. Dis D. Disabili ability ty E. Expo E. Exposure sure dan Envi E nvironme ronment nt
5
INITIAL ASSESMENT & RESUSIT RESUSITASI ASI 1.
Persiapan
- Fase I : Fase Pra Pra RS, yaitu antara petugas petugas di lapangan dengan dokter RS. Yang dititik beratkan pada : penjagaan airway, kontrol perdarahan dan syok, imobilisas imobilisasii penderita, dan pengiriman penderita ke RS terdekat. Kumpulkan juga kete keteran rangan gan tenta t entang ng waktu wa ktu keja kejadian dian,, sebab seba b dan riwayat penderita. - Fase II : Fase perlengkapan perlengkapa n dan dibutuhkan di RS.
RS, yaitu persiapan tenaga medik yang
6
TRIASE Cara pemilihan pasien berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia. Terapi didasarkan pada kebutuhan kebutuh an ABC Digunakan metode START (Simple treatment and Rapid Treatment)
7
START (SIMPLE TREATME START TREATMENT NT AND RAPID TREATMENT) Airway Airwa y : pasien pas ien diaja diajak k berbi berbicara cara Breath : dihitung pernapasannya Circulation : pantau tekanan darah, nadi, atau lakukan capiler refill test (Normal <2 menit)
8
( Penguasaan Jalan nafas ) HEAD TILT CHIN LIFT
Tidak ada trauma leher
JAW TRUST
9
Bila ada trauma Tl.Belakang
TANDA-TANDA OBJEKTIF MENILAI JALAN NAFAS LIHAT (LOOK) •KESADARAN
•RETRAKSI DADA & PERUT •TANDA DISTRES NAFAS •WARNA KULIT
DENGAR (LISTEN) • ADANYA ADA NYA SUARASUA RA-SUA SUARA RA ABNORM ABN ORMAL AL
RABA (FEEL) •LOKASI TRAKEA •UDARA NAFAS
A- AIRWAY
Korban sadar atau tidak tidak ??
Sadar → ajak bicara jika suara jelas → airway bebas
Tidak ada nafas –berikan –berikan nafas buatan
Tak sadar → sadar → bebaskan jalan nafas (jaw thrust, head tilt, chin lift) Ada nafa nafas? s? (lihat, dengar, raba nafas)
Ada nafa nafas s Ada suara tambahan?
–berikan –berikan oksigen 11
TANDA SUMBATAN / OBSTRUKSI
Snoring Mendengkur : Pangkal lidah
Gurgling
•Gelisah (karena hipoksia) •Gerak otot nafas tambahan,
retraksi sela iga •Sianosis (tanda lambat)
Suara Berkumur : Cairan MAKIN PARAH
Crowing Sound Stridor : Kejang / Edema Pita Suara 12
MEMBEBASKAN JALAN NAFAS Sumbatan pangkal lidah jaw thrust chin lift head tilt airway orofaringeal airway nasofaringeal intubasi
Bersihkan cairan penghisap / suction
Sumbatan/edema plica vocalis cricothyroidotomy 13
Korban tak sadar
jangan diberi bantal jangan diganjal bahu
14
X NECK LIFT
X
CHIN LIFT
X
X HEAD TILT TILT jangan dilakukan pada trauma
HEAD TILT
Cara paling aman : JAW THRUST
ORO-PHARYNGEAL TUBE
Jangan dipasang jika reflex muntah masih (+) (Derajat A dan V dari AVPU AVPU atau ata u GCS > 10)
17
NASO-PHARYNGEAL TUBE
Tidak merangsang muntah Hati-hati pasien dengan fraktura basis cranii U/ dewasa 7 mm atau jari kelingking kanan 18
TUBE naso-pharyngeal
Plica vocalis
Cricothyroidotomy
BASIS CRANII atap nasopharynx tulang tipis mudah patah
19
Lindungi leher dari gerakan
Previously recommended hand positions for manual in-line stabilisation of the cervical spine.
Currently recommended hand positions for manual in-line stabilisation of the cervical spine.
Immobilisasi leher sejak tempat kejadian in-line immobilisation dan collar brace
NECK COLLAR / COLLAR BRACE
Dipasang tanpa menggerakkan leher (terlalu (t erlalu banyak) Kepala harus dipegang “in“in -line” - Tekanan intra-kranial bisa meningkat - Airway bisa obstruksi, bila muntah akan aspirasi
22
FIXASI DIBANTU BANT BANTAL AL PASIR PASIR DAN PLEISTER DAHI
Hati-hati, jalan nafas bisa tersumbat, bila muntah = langsung aspirasi 23
PENGELOLAAN JALAN NAFAS NAFAS TEKNIK LANJUT LANJUT
1. Intubasi trachea dengan laringoskopi 2. Cricothyroidotomy needle / surgical 3. Laryngeal mask
24
PERTIMBANGKAN INTUBASI TRACHEA
Cara-cara lain untuk pembebasan airway gagal Risiko aspirasi ke paru besar GCS < dan/ = 8
25
LARINGOSKOPI U/ INTUBASI TRACHEA (DEFINITIVE AIRWAY, PALING EFEKTIF)
26
27
RISIKO INTUBASI TRACHEA
Hipoksia karena spasme pita suara T Teka ekanan nan dar darah ah naik n aik Ari Aritmia tmia,, bradi br adikard kardia ia samp sampai ai asist a sistole ole T Teka ekanan nan Int Intra ra Kra Krania niall naik n aik Gerak leher memperberat cedera cervical
Idealnya, intubasi dibantu obat anestesia dan obat pelumpuh otot (harus tenaga ahli) 28
INGAT
1. Tula Tulang ng leher le her mungk mungkin in cede c edera ra 2. Pasien meninggal karena kurang oksigen bukan karena tidak intubasi trachea 3. Pasien hipoksia, trauma kepala + kejang sering rahang terkatup erat Jikaa dipaksa Jik dip aksa lar laring ingoskopi oskopi -TIK naik - herniasi otak fatal 29
Laryngeal Mask Airway dipasang tanpa laringoskopi
30
PERTIMBANGKAN
CRICOTHYROIDOTOMY
Intubasi gagal padahal masih tersumbat
jalan
nafas
Pasien tidak dapat diberi nafas buatan dari atas (mulut hidung)
31
Needle Crico-thyroido-to Crico-thyroido-tomy my
Jalur darurat untuk oksigenasi Bertahan 30 - 45 menit Tidak dapat membuang CO2
32
PRIMARY TRAUMA CARE
Pernafasan B Breathing
33
Pasien masuk tidak bernafas 34
– TANDA OBJEKTIF TAND T ANDA A – MENILAI PERNAF PERNAFASAN ASAN
Look – – Lihat : gerak dada, cuping hidung, sela iga Listen – Dengar : suara nafas, suara tambahan Feel – Raba : udara nafas keluar hidung mulut Palpasi : gerak dada, simetris ? Perkusi – Ketuk : Redup ? Hipersonor ? Simetris ? Auskultasi Auskulta si (ste (stetoskop) toskop) : Suara nafas ada? Simetris ?
5 – 10 DETIK
35
BREATHING
1. Ada nafas ? Nafas normal atau distres ? 2. Ada luka dada terbuka / menghisap ? 3. Ada pneumotoraks tension ? 4. Ada patah iga ganda / flail chest ? 5. Ada hemotoraks ? 6. Ada emfisema bawah kulit ?
36
1.
ADA AD A NAF NAFAS ? NAFAS NAF AS NORMAL/ NORM AL/ DISTRES DIS TRES ?
Tid ak ada Tidak a da naf nafas as beri nafas buatan + O2 Ada naf nafas as seng s engal al-sen -senga gall beri nafas buatan + O 2 Ada nafa nafass ce cepat pat > 25, ge gerak rak cupi cuping ng hid hidung ung,, ret retraks raksii intercosta beri O2 + siapkan nafas buatan
37
Berikan nafas buatan, tambahkan oksigen 38
TAND T ANDA A DISTRES NAFAS NAFAS Nafas dangkal cepat Gerak cuping hidung T Tarika arikan n sela iga / otot oto t leher l eher Nadi cepat Hipotensi V Vena ena leher diste distensi nsi Sianosis (tanda lambat)
39
TRAUMA THORAX 40
Cedera toraks yang harus ditemukan pada primary survey
41
2. OPEN PENUMOTHORAX (SUCKING CHEST WOUND)
Defek/luka yang besar pada dinding dada akan menyebabkan pneumotoraks terbuka Tekanan di dalam rongga pleura = tekanan atmosfir Jika defek pada dinding dada lebih besar dari 2/3 diameter trakea maka udara akan cenderung mengalir melalui defek karena mempunyai tahanan yang kurang atau lebih kecil dibandingkan dengan trakea Ventilasi terganggu menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia 42
Cara menutup luka tembus toraks
Sehelai plastik tipis Di-pleister 3 sisinya Jadi katub satu arah cara dulu: kasa steril + vaselin steril
43
44
3. TENSION PNEUMOTHORAX
One way valve (fenomena ventil) Tek intrapleural intr apleural meninggi Paru – Paru – paru menjadi kolaps Mediastinum Mediastinu m terdorong ke sisi berlawanan Venous return ke jantung terhambat
45
DIAGNOSIS Look →
KLINIS gerak sisi sakit tertinggal
Listen → suara nafas pada Feel →
sisi sakit menghilang
deviasi trakea, hipersonor pada sisi yang sakit
Lakukan punksi (torakosentesis jarum) tanpa menunggu foto rontgen
46
PUNKSI PLEURA UNTUK DUGAAN PNEUMOTORAKS (SISTIM JARUM + SPUIT + AIR)
Jika keluar gelembung = ada pneumotoraks Jarum jangan dicabut sampai drain terpasang
air
masuk 5 cm
47
Jika air terhisap masuk = tak ada pne-toraks Jarum segera dicabut sebelum air habis
POSISI PUNKSI
Sela iga ke dua (ICS 2) Garis tengah selangka (mid clavicular line) Jarum besar (#14, 16) drain thorax dipasang kemudian
48
RABA PERGESERAN LETAK TRACHEA (DI STERNAL NOTCH)
Lebih curigai pneumotoraks (+) bila ada Patah tulang iga Emfisema subkutan
49
50
Gejala: nyeri dada sesak takikardi hipotensi deviasi trakea
51
4.
Ada Flail Chest ?
Inspirasi
Expirasi
Perhatikan gerak dada waktu bernafas 52
KONTINUITAS SEGMEN DINDING DADA HILANG PADA FRAKTUR IGA MULTIPEL PADA DUA ATAU LEBIH TULANG IGA DENGAN DENGAN DUA DUA ATAU ATAU LEBIH LEBIH GARIS FRAKTUR. MENYEBABKAN GANGGUAN PADA PERGERAKAN DINDING DADA →
GERAKAN PARADOKSAL DARI DINDING DADA PADA INSPIRASI DAN EKSPIRASI CEDERA PADA PARENKIM PARU KETIDAK-STABILAN DINDING DADA HIPOKSIA TERJADI KARENA NYERI YANG MENGAKIBATKAN GERAKAN53DINDING DADA MENJADI
Mekanisme Paradoxal Breathing
54
PEMERIKSAAN
Look : toraks bergerak secara asimetris tidak terkoordinasi (Paradoxal breathing) Feel : teraba fraktur krepitasi iga
55
PENATALAKSANAAN
Cedera Parenkim Paru (Contusio Paru) Ventilator
Fragmen Iga Patah Operatif
56
5. HEMOTHORAX HEMOTHORAX MASIF
Tekumpulny ekumpulnya a darah dgn cepat > 1500 cc pada rongga pleura Luka tembus merusak PD sistemik/hilus paru DIAGNOSIS Listen Suara nafas hilang pada sisi sakit
SYOK 57
Feel Pekak pada sisi sakit
58
PENATALAKSANAAN
Penggantian volume darah
Pemasangan Chest Tube
Kristaloid + Darah 59
60
6. TAMPONADE JANTUNG
Disebabkan luka tembus/cedera tumpul
TRIAS BECK TEK VENA
Perikardium terisi darah
Perikard dgn struktur jaringan ikat yang kaku → menghambat aktivitas dan pengisian jantung
61
TEK ARTERI SUARA JANTUNG MENJAUH
62
Dapat dilakukan :
USG FAST FAST ( Focused Assess Assessment ment Sonogram in Trauma) Trauma) di UGD → cara yang cepat dan akurat untuk melihat jantung jantung dan perikardium . Bila FAST menunjukkan menunjukkan cairan intraperikardial , dilakukan perikardiosentesis guna menstabilkan sementara hemodinamik penderita Transportasi ke ruang operasi → torakotomi dan perikardiotomi (bila perdarahan berlanjut)
63
64
7.
Ada emfisema (sub)kutis ? teraba seperti plastik tipis yang diremas
Paling sering disebabkan oleh pneumothorax 65
NAFAS BUATAN
12-20 x / menit, sampai dada nampak namp ak terangkat diberikan bila nafas abnormal dengan tambahan oksigen jika udara salah masuk lambung, jangan dikeluarkan dikeluarkan dengan menekan lambung (risiko aspirasi)
66
NAFAS BUATAN DILAKUKAN DENGAN IN-LINE IMMOBILISATION (PEGANGI KEPALA-LEHER) KEPALA-LEHER) AGAR TULANG LEHER TAK TAK BERGERAK BANYA BANYAK K
67
Nafas buatan dengan intubasi trachea 1. Oksigenasi & pembuangan CO2 lebih efektif 2. Mencegah aspirasi ke paru
68
70
MENILAI SIRKULASI
Warna akral
Bayi
Capillary refill Denyut nadi Tekanan darah Produksi urine
Anak
Dewasa
Nafas cepat, kesadaran gelisah sampai coma
TANDA TAND A Tekanan nadi < 20mmHg KLINIS Kulit dingin, pucat, basah, sianosis SHOCK Capillary refill time > 2 detik Produksi urine < 0,5 ml/kgbb/jam
TAT T ATA A LAKSANA LAKSANA MENGATASI MENGATASI PERDARAHAN Kendalikan Perdarahan
Ganti kehilangan darah
Hentikan perdarahan
Slightly anxious
Respirations 14-20/min
Urine 30 mL/hr crystalloid
Heart rate <100/min
↔ BP
Mildly anxious Urine 20-30 mL/hr Crystalloid, ? blood
Respirations 20 – 30/min 30/min Heart rate >100/min ↓Pulse pressure
↔
BP
Confused, anxious Urine 5-15 ml/hr Crystalloid, blood, operation
Respirations 30-40/min Heart rate > 120/min Pulse
BP
Confused, lethargic Urine negligible Rapid fluids, blood, operation
Respirations >35/min Heart rate >140/min Pulse pressure
BP
DISABILITY
SISTEM GCS EYE MOTORIK VERBAL
Nilai pupil Besar Isokor Reaksi
PENURUNAN KESADARAN
PENURUNAN OKSIGENASI PENURUNAN PERFUSI KE OTAK TRAUMA LANGSUNG PADA OTAK
PERLU REEVALUASI TERHADAP KEADAAN OKSIGENASI, VENTILASI DAN PERFUSI
EXPOSURE DAN ENVIRONMENT
Pakaian harus dibuka
o o o
Pemeriksaan Evaluasi penderita
Selimut hangat Ruangan cukup hangat Pemberian cairan IV sdh dihangatkan
Penting : Suhu tubuh penderita !
SECONDARY SURVEY (EVALUASI LENGKAP DARI PENDERITA) Dilakukan setelah primary survey selesai Keadaan klinis penderita dipastikan membaik Head to toe examination Anamnesis AMPLE : Alergi Medikasi Past Illness Last meal Environment Pemeriksaan diagnostik penunjang FAST – FAST – DPL DPL – – CT Scan whole body 83
TAMBAHAN T AMBAHAN SECOND SECONDAR ARY Y SURVEY SURVEY
CT-Scan Peme Pemeriksaan riksaan khusus radiologis dengan deng an kontras Foto polos ekstremitas Endoscopy USG
84
RESUSITASI JANTUNG & PARU (RJP)
Resusitasi Jantung Jantung Paru = Resusitasi = Cardio Pulmonary Pulmonar y Resuscitation Resuscit ation = CPR = CPCR = Pijat Jantung + Nafas Buatan
85
( Bantuan Pernafasan )
Frekuensi pernafasan : Dewasa : 10 12 X / menit Anak ( 1-8 th th ) ; 20 X / menit menit Bayi : lebih dari 20 X /menit Bayi baru lahir ; 8640 X/ menit –
PEMBERIAN NAPAS
Memberikan napas spontan 2 X secara perlahan-lahan Lihat sampai dada mengembang (adekuat)
87
PIJAT JANTUNG LUAR Nadi Raba Carotis selama 5“ 5 “ detik Raba dan Cari titik tekan Ti Titik tik tekan tepat di pertemuan tulang iga kiri dan
kanan (2 jari dari taju pedang) Letakkan tangan di titik tekan tersebut Gunakan punggung telapak tangan Tekan dengan perlahan-lahan
88
Bayi
Anak
Kedalaman tekanan : Dewasa : 4-5 Cm Anak : 3-4 Cm Bayi : 1,5 – 2,5 Cm 89
Dewasa
Dewasa Dikenal 2 rasio : 1 Org penolong ( 15 : 2 ) = 15 Kompresi, 2Ventilasi 2 Org Penolong ( 5 : 1 ) = 5 Kompresi Kompresi,, 1V 1Ventilas entilasii Yang terbaru adalah 30 Kompresi : 2 Ventilasi
Pada bayi dan anak hanya 1 rasio : 5 : 1
90
Bila penderita dapat bernafas dengan baik & tidak ada Cedera leher, leher, tl.punggung atau cedera lain maka Letakkan penderita pada posisi Pemulihan / Miring stabil.
91
Langkah-langkah RJP 1. Peri Periksa ksa Resp Respon on (AVNU) (AVNU) 2. Buk Buka a jalan jalan napa napas s (airwa (airway) y) a. Periksa mulut korban (sumbatan benda asing) b. LDR selama 5 detik 3. Hemb Hembusan usan napa napas s spont spontan an 2X 2X 4. Peri Periksa ksa Nadi Caro Carotis tis (10 (10 detik) detik) 5. Cari titik titik tekan (dua jari jari diatas diatas tajuk tajuk pedang/tulang pedang/tula ng sternum) 6. Tekan dengan dengan punggung punggung telapak telapak tangan tangan 7. Kecepatan tekanan se-irama 92
93
SAMPAI KAPAN RJP ? KELELAHAN AD ADA A YANG YANG LEBIH L EBIH MENGU MENGUASAI ASAI/DOK /DOKTER TER AD ADA A YANG MENGGANT MENGGANTIKAN IKAN AD ADANY ANYA A TAND TANDA-TANDA A-TANDA PASTI PASTI MATI LEBIH DARI 30 MENIT
94
EFEK SAMPING RJP TULANG IGA PAT ATAH AH PARU-PARU ROBEK KEBOCORAN PADA HIDUNG DAN MULUT
95
TRAUMA ABDOMEN
96
CEDERA INTRABDOMINAL
KEMUNGKINAN
PERDARAHAN INTRABDOMINAL KONTAMINASI GI TRACT 97
Look
PENILAIAN : PEMERIKSAAN FISIK
Listen Feel
98
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
DPL
FAST
Prosedur invasive Deteksi dini Cepat
Noninvasive Deteksi Dini Cepat; Dapat diulang
CT SCAN 99
PENATALAKSANAAN
PERDARAHAN → RESUSITASI CAIRAN
NILAI RESPON → TINDAKAN OPERATIF/TIDAK
PERITONITIS → TINDAKAN OPERATIF
100