QUEMADURAS
DEFINICIÓN Son lesiones producidas en un tejido vivo, por la acción de diversos aentes, !"sicos, #u"$icos o eventual$ente %iolóicos, #ue provocan alteraciones #ue var"an desde el si$ple ca$%io de coloración, &asta la destrucción de las estructuras a!ectadas' En la deno$inación eneral de #ue$aduras se distinuen con no$%re espec"(co cierto tipo de lesiones #ue, se)n el aente causante, ad#uiere caracter"sticas partic particula ulare res* s* escaldaduras provoc provocada adass por l"#uidos l"#uidos caliente calientes, s, las quemaduras "ne "neas as por por la ac accción ión dir direc ecta ta del !ue !ueo o, las las quemaduras provo provoca cadas das por por la elec electr tric icid idad ad,, las las corrosivas co co$o $o cons onsec ecue uenc ncia ia de +c +cid ido os o +lca +lcali liss las las congeladuras producidas por el !r"o'
E-I./.01A /os aentes productores de #ue$aduras son $u variados' En el Cuadro N23 se o%serva un resu$en de los aente etiolóicos*
Aentes F"sicos
Sólidos
/"#uidos
-4r$icos -4r$icos
0ases
5apores
/la$a o !ueo directo
El4ctricos
Electricidad industrial
Electricidad $4dica
Electricidad at$os!4rica
Sol
Radiu$ Radiantes Raos 6
Ener"a Ató$ica
Acidos Aentes Qu"$icos
C+usticos Alcalis
Insectos
Medusas Aentes 7iolóicos
Seres 5ivos 8eces el4ctricos
7atracios
8A-.0ENIA /a lesión t4r$ica ocasiona un rado varia%le de destrucción celular' /a e9tensión de la lesión depende de la intensidad del calor, la duración de la e9posición, el rosor de la piel la conductancia del tejido' En una #ue$adura se pueden descri%ir tres :onas conc4ntricas ;* un +rea central de espesor co$pleto de necrosis #ue es irreversi%le' A#u" es donde la lesión es $aor' Rodeando a 4sta +rea usual$ente &a una :ona de is#ue$ia' El tejido en esta :ona puede so%revivir o necrosarse dependiendo de la preservación del
/a in!ección, e9posición o des&idratación pueden au$entar la is#ue$ia el resultado es la proresión de is#ue$ia a necrosis' Rodeando al +rea de is#ue$ia usual$ente &a un +rea de &ipere$ia' El
&ista$ina, serotonina, co$ple$entos, leucotrienos, prostalandinas?
QUEMADURAS EN /.S [email protected] /as #ue$aduras en la po%lación in!antil constituen un serio pro%le$a' Aparte del rieso de $orir #ue tiene el ni=o #ue$ado, #ue es $aor #ue el del adulto , estas lesiones pueden dejar severas secuelas invalidantes, !uncionales est4ticas #ue causar+n desajustes ps"#uicos, sociales la%orales serios durante toda la vida' Desde el punto de vista de salud p)%lica, el trata$iento de estas lesiones consu$e una ran cantidad de recursos durante tie$pos #ue suelen ser prolonados, co$o se o%serva con la prevención $anejo de las in!ecciones lueo de la #ue$adura, as" co$o ta$%i4n en la preparación de la :ona injuriada para el injerto, (nal$ente, en la ciru"a reparadora de las secuelas retr+ctiles' 8ero tal ve: lo $+s i$portante, es #ue se trata de un pro%le$a en el cual la prevención juea un rol !unda$ental'
E5A/UACIÓN INICIA/
Dianóstico /os conceptos %+sicos para el dianóstico de una #ue$adura in!antil son cuatro* • • • •
8ro!undidad E9tensión /ocali:ación Edad
8ro!undidad /a pro!undidad de la #ue$adura deter$ina la evolución cl"nica #ue seuir+ el proceso' Su deter$inación no es !+cil, so%retodo en las pri$eras &oras' E9isten nu$erosas clasi(caciones de pro!undidad en la literatura $4dica' Alunas de ellas est+n e9presadas en rados 32, ;2, etc'
8or la in!or$ación cl"nica #ue entrea su sencille: de aplicación, la clasi(cación de Fortunato 7enai$ es una de las clasi(caciones $+s usadas en la actualidad en el paciente pedi+trico' F' 7enai$ distinue tres tipos de #ue$aduras se)n la pro!undidad* • • •
-ipo A o Super(cial -ipo 7 o 8ro!unda -ipo A7 o Inter$edio
Cada una de estas tiene ele$entos de o%servación cl"nica #ue per$iten una aplicación r+pida
Destruccion de la -I8. piel >super(cial?
Flictenas Aspecto Cl"nico
Color Rojo -uror Nor$al
A -I8. >Inter$edia?
AB7 -I8. >-otal?
7
Sin
7lanco
Sin turor
Dolor
Intenso
Indoloro
Evolución
Reeneración
Escara
Curación por
Epider$i:ación >espont+nea?
Cicatri:ación injerto
Resultado est4tico
E9celente
De(ciente
o
/as #ue$aduras de tipo A se caracteri:an por el enrojeci$iento de la piel, con posterior !or$ación de
/as #ue$aduras 7, en las #ue &a destrucción total, no e9iste dolor' /a piel est+ dura, acartonada su color es %lan#uecino o ris' Se puede o%servar en ocasiones, los vasos de la red capilar super(cial, coaulados' Entre a$%as !or$as se encuentra el tipo A7 o inter$edio cuas caracter"sticas cl"nicas pertenecen a uno u otro tipo #ue el tie$po $anejo se encarar+n de ir de(niendo' Con criterio pr+ctico, esta clasi(cación de 7enai$ dar+ una pauta seura de la evolución #ue tendr+ la lesión' As" las #ue$aduras tipo A epider$i:ar+n en un pla:o varia%le de 3 a ; d"as sin dejar cicatri:' /as #ue$aduras tipo 7 !or$ar+n una escara #ue de%er+ ser eli$inada o se eli$inar+ sola, necesitar+n injertarse o cicatri:ar+n dejando secuelas retr+ctiles i$portantes en a$%os casos'
E9tensión /a deter$inación de la super(cie corporal #ue$ada de%e ser deter$inada en el ni=o, con $uc&a e9actitud, a #ue e9presa el pronóstico vital de la lesión' De la e9tensión depende en ran parte la posi%ilidad de s&oc del paciente' Si se so%resti$a, se corre el rieso de so%re&idratación' 8or otra parte, si se su%esti$a, el ni=o se des&idratar+' -odas las !ór$ulas de reposición de l"#uidos en el #ue$ado est+n %asadas en la e9tensión' En el adulto se usa la ta%la de los nueve o de 8ulasB-ennison G' /os se$entos corporales tienen valores iuales a H o $)ltiplos de esta ci!ra' As" la ca%e:a los $ie$%ros superiores representan cada uno H, la cara anterior al tronco, la cara posterior cada $ie$%ro in!erior 3J, los enitales 3' Esta rela no puede ser aplicada a los ni=os a #ue la super(cie de los se$entos corporales var"a de acuerdo con su edad' As" el RN tiene $u desarrollada la ca%e:a >3J? reducidos los $ie$%ros in!eriores >3K?' Esta di!erencia ir+ ca$%iando con el creci$iento' En 3HKK, /und 7roLder G deter$inaron los valores de los se$entos corporales en cada edad' Esto se o%serva en el siuiente es#ue$a to$ado del ospital Sic C&ildren de Edi$%uro' Fiura 3
Un $4todo )til pr+ctico en los pe#ue=os, consiste en aplicar la rela de la pal$a de la $ano para $edir la e9tensión de la super(cie #ue$ada' 8ara estos e!ectos se considera #ue la super(cie de la pal$a e#uivale a un porcentaje iual al 3'
/ocali:ación /a locali:ación de una #ue$adura ser+ responsa%le del pronóstico' As" una lesión pro!unda #ue a!ecte plieues de
Co$o se puede o%servar, #ue$aduras pro!undas >7? locali:adas en :onas espec"(cas podr"an no tener ravedad del punto de vista vital, pero s", desde el punto de vista !uncional o est4tico >#ue$aduras de cara o de $ano?''
Di!erencias AdultoBNi=o 3' /a%ilidad &"drica' /os ni=os tienen $u pocas reservas de aua' El reca$%io diario de l"#uidos en un lactante representa la $itad de su l"#uido
e9tracelular' El adulto solo $ovili:a la s4pti$a parte en ;K &oras' 8or eso el ni=o cae !+cil$ente en s&oc &ipovol4$ico' Al $is$o tie$po es $+s !+cil su recuperación' ;' /a piel in!antil es $+s (na, por lo #ue un $is$o aente produce en el ni=o #ue$aduras $+s pro!undas #ue en el adulto' El tejido su%cut+neo in!antil es $+s la9o se ede$ati:a con ran !acilidad' ' /os se$entos corporales tienen di!erencias !unda$entales, co$o a se vio anterior$ente' As" la ca%e:a de un lactante $enor representa un 3J de su super(cie versus un H en el adulto' Esto es co$pensado con la dis$inución de super(cie de los $ie$%ros in!eriores, en especial los $uslos #ue es la :ona dadora de injertos por e9celencia, por tanto el ni=o tiene $enos super(cie disponi%le para injertos' K' E9isten di!erencias ta$%i4n en la !unción renal en los siste$as card"aco respiratorio'
8ronóstico El resultado de una #ue$adura es $u varia%le' Una lesión sin i$portancia vital puede ser $u rave co$o da=o est4tico o !uncional' E9isten entonces diversas ravedades* 3' Gravedad Funcional ' Depende de la locali:ación la pro!undidad' Eje$plo #ue$adura 7 en un p+rpado' ;' Gravedad Estética' -a$%i4n dependiente de la locali:ación pro!undidad' Ej' Cicatrices &ipertró(cas en la cara' ' Gravedad Psíquica ' Es di!"cil evaluar el da=o ps"#uico #ue su!re el ni=o #ue$ado' /as reacciones durante el trata$iento o las secuelas co$o consecuencia de este, son a%soluta$ente personales' -odo esto en el conte9to de una personalidad en !or$ación $u a $enudo con el aravante del senti$iento de culpa de los padres, con la tendencia a la so%reprotección del ni=o lueo del accidente'
MANEO. INICIA/ DE /AS QUEMADURAS I' Detener da=o $aor* a' E9tinuir o eli$inar ropa inA7C?
a' Ad$inistrar o9ieno &u$idi(cado por $+scara %' E9a$inar v"a a4rea para detectar sinos de da=o por in&alación o pelos de !osas nasales c&a$uscados Material car%oni:ado v"a a4rea superior o o Ede$a o sinos in
III' Resucitación cardiopul$onar >A7C? Si no se detecta pulso o actividad card"aca I5' istoria 3' ;' ' K'
Circunstancias del accidente En!er$edades previas Medica$entos Alerias
5' E9a$en F"sico 3' Esti$ar e9tensión pro!undidad de la #ue$adura ;' Pesar al niño ' Revisar lesiones asociadas 5I' Criterio de &ospitali:ación en ni=os 3' ;' ' K' ' G' '
Que$aduras $aores a un 3 del +rea corporal Que$aduras por in&alación Que$aduras el4ctricas Que$aduras !aciales o periori(ciales Que$aduras #u"$icas Sospec&a de S"ndro$e Ni=o 0olpeado /esión asociada seria o en!er$edad pree9istente
5II' Reposición de volu$en E5 8revención del s&oc alteraciones &idroelectrol"ticas' Es el plan terap4utico de $aor i$portancia en el trata$iento de urencia del #ue$ado las pri$eras KJ &oras' a' 8acientes con #ue$aduras $+s de un 3 de super(cie corporal %' Instalación c+nula E5 en vena adecuada c' Sonda vesical a un siste$a de drenaje cerrado
d' Volumen de reposición * e9isten !ór$ulas a$plia$ente di!undidas* 3' Fór$ula de Parkland * Riner lactato B Suero (sol K $l 9 PBpeso 9 super(cie #ue$ada e' 5olu$en de $antención 8lanear ad$inistrar el del volu$en calculado en las pri$eras J &oras del accidente el restante en las siuientes 3G &oras' Ajustar el oteo para o%tener 3 cc diuresis peso&ora' B cc diuresis &oraria en pacientes so%re ' /as !ór$ulas de reani$ación son u"as' En una situación deter$inada el ni=o puede re#uerir vol)$enes $aores o $enores dependiendo de su respuesta cl"nica' /as #ue$aduras $+s pro!undas las lesiones por in&alación pueden au$entar los re#ueri$ientos l"#uidos de $anera considera%le' En las #ue$aduras de $oderada ran e9tensión es i$prescindi%le el uso de al%)$ina &u$anaH' 0eneral$ente se e!ect)a despu4s de las pri$eras J &oras >3;, lt de solución calculada?' E9cepcional$ente en ni=os se podr"a arear De9tran >3 cc 9 en ;K &oras? 5III' Mantener circulación peri!4rica en pacientes con #ue$aduras circun!erenciales en e9tre$idades' a' Sinos cl"nicos de di(cultad circulatoria' Incluen* 3' Cianosis ;' /lene capilar di(cultoso %' Escaroto$"a 3' No es necesaria anestesia ;' Incisión en cara $edio B lateral o $edio B $edial de la e9tre$idad ' Incisión a trav4s de articulaciones co$pro$etidas K' Incisión sólo &asta per$itir #ue se separen %ordes de la escara c' Fascioto$"a* Sólo cuando la lesión co$pro$eta tejidos su%!asciales' I6' Intu%ación Naso+strica Con succión si &a n+useas, vó$itos o distensión a%do$inal o si las #ue$aduras son e9tensas >$+s de 3? En #ue$ados e9tensos, prevención )lcera +strica con Ranitidina $d"a
6' Analesia
Se)n necesidad'
Dipirona
3 B $dosis oral o i$
, $dosis ;K &oras in!usión continua
8araceta$ol
3 $dosis
Mor(na
, $dosis oral
,; $dosis i$
,; B , $dosis%olo E5
, B 3 $dosis in!usión continua
Petarolaco
, B ,H $dosis E5 o i$
6I' 8ro(la9is antitet+nica en caso necesario Uso de anti%ióticos pro(l+cticos las pri$eras ;K a KJ &oras no tiene %ene(cios' Sólo se seleccionar+ 4r$enes de $aor poder patóeno' El dianóstico de in!ección se de%e &acer con %iopsia %acteriolóica' El estudio &istolóico indicar+ si e9iste o no invasión de $icrooranis$os en tejido sano' 6II' -rata$iento local inicial a' /i$piar de%ridar con suero (siolóico todo tejido desprendido desvitali:ado %' Cu%rir #ue$aduras con apósito est4ril seco o s+%ana li$pia c' -erapia local Se puede usar $oltopren >poliuretano? o DuoDERM aplicados so%re la :ona #ue$ada enci$a colocar un apósito est4ril'
No es conveniente usar antis4pticos tópicos a #ue no previenen la in!ección constituen un rieso para la vitalidad de los tejidos' 6III' -raslado El trata$iento local de un #ue$ado audo rave de%e reali:arse en una unidad especiali:ada' Una ve: reali:ado el aseo #uir)rico, la )nica ciru"a de urencia a considerar es la escaroto$"a en #ue$aduras pro!undas circulares' 8ara el traslado se re#uiere* a' %' c' d' e' !' '
8aciente reani$ado esta%ili:ado 5"a venosa per$ea%le Que$adura cu%ierta Sonda naso+strica sonda vesical instaladas Mo$ento oportuno, traslado r+pido 8aciente aco$pa=ado Centro de re!erencia in!or$ado previa$ente
QUEMADURAS 8.R INA/ACI.N Es raro el da=o por calor directo en la v"a a4rea al in&alar aire caliente' 0eneral$ente ocurre por el contenido aseoso de part"culas de aire >o9ido de a:u!re nitróeno?' El $aor da=o es causado por los co$puestos #u"$icos producidos por la co$%ustión >al!o$%ras, revesti$ientos? en el caso de un incendio' /os co$ponentes c+usticos del &u$o producen una reacción in
QUEMADURAS E/EC-RICAS /os ni=os rara ve: est+n e9puestos al s&oc el4ctrico por alto voltaje > 3, volts?' /a $aor parte de las #ue$aduras el4ctricas en ellos, son producto de la corriente del &oar' /os casos $+s severos ocurren cuando la piel es e9puesta a ca%les el4ctricos' El paso de la corriente a trav4s de los tejidos puede enerar intenso calor producir lesiones en óranos internos, ade$+s de la #ue$adura local en el punto de entrada'
Una de las peores injurias #ue pueden ocurrir a un ni=o es la #ue$adura el4ctrica de los la%ios cuando se introducen un enc&u!e en la %oca' Estas lesiones pueden co$pro$eter el espesor co$pleto del la%io, incluso la $ucosa oral pueden re#uerir de ciru"a pl+stica para su reparación' El peliro es #ue la :ona necrótica central se e9tienda a la arteria la%ial' El sanra$iento puede ser severo %rusco, al caer la escara, apro9i$ada$ente a la se$ana de ocurrido el accidente' En estos casos es necesario instruir a los padres para #ue co$pri$an la :ona la%ial del ni=o, con dos dedos $ientras llean al servicio de urencia'
8RE5ENCI.N /as #ue$aduras pedi+tricas constituen una cat+stro!e #ue a!ecta no sólo al ni=o sino a todo el rupo !a$iliar' El rieso vital para el pe#ue=o en ocasiones, es alt"si$o' En los so%revivientes, las secuelas !uncionales, est4ticas ps"#uicas son la consecuencia esperada' /os costos (nancieros del trata$iento de un ni=o #ue$ado tanto audo co$o el de las secuelas son elevad"si$os' a%itual$ente los $+s a!ectados son los rupos sociales $+s despose"dos' /o $+s desalentador de toda esta situación es #ue la enor$e $aor"a de estos accidentes pueden ser evitados'
7I7/I.0RAFIA 3' 5ea O, Contreras A, Aurto M' Mortalidad por lesiones en accidentes violencias en $enores de ; a=os' Rev C&il 8ed 3HHHT G3*;B;J' ;' S&arp RO' Que$aduras PT older -M >eds? Ciru"a 8edi+trica, ;V Ed' M49ico, Intera$ericana, Mc 0raL ill, ;'
' 0arc4s M, -apia /, oec&er F et al' Clasi(cación pronóstico de los #ue$ados Asistencia 8)%lica' 3HHT 3*BH'