UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA DOCTORADO EN MEDICINA
CIRUGÍA I
RESUMEN: QUEMADURAS
TUTOR: DR. ALCIDES GÓMEZ ESTUDIANTE: JOSÉ ISRAEL REYES ESCOBAR GRUPO DE TUTORÍA: 15
SAN SALVADOR, 23 DE MARZO DE 2012
CONTENIDO
1.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA PIEL
2. CONCEPTO. QUEMADURAS. GENERALIDADES a. Fases Evolutivas de las quemaduras b. Fisiopatología de la quemadura c. Valoración de la extensión de la quemadura
3. CLASIFICACIÓN DE QUEMADURAS 4. CAUSAS 5. TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO 6. TRATAMIENTO HOSPITALARIO 7. CÁLCULO DEL REQUERIMIENTO DE LÍQUIDOS 8. PRUEBAS DE LABORATORIO 9. IRRIGACIÓN. DEBRIDACIÓN 10.
AGENTES ANTIMICROBIANOS TÓPICOS
11.
CUIDADOS DE LA HERIDA
12.
PROTESIS TEMPORALES (APÓSITOS)
13.
CIRUGÍA
14.
SEGUIMIENTO
15.
COMPLICACIONES
16.
BIBLIOGRAFÍA
RESUMEN 1. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA PIEL La epidermis es la fracción más externa de la piel, se trata de una capa avascular y su nutrición depende de la dermis. Está formada por los siguientes estratos: (profundo a superficial) Capa basal o germinativa, espinosa, granulosa, lúcida y córnea. El estrato córneo está formado por células muertas con grandes cantidades de una proteína impermeable, la queratina, la cual se sintetiza a nivel de la capa granulosa. Otro tipo de célula importante son los melanocitos, aquellos que sintetizan queratina, la sustancia que le da el color a la piel. La dermis es un derivado mesodérmico y es un tejido eminentemente fibroso, que contiene vasos nervios y los anexos cutáneos (faneras). Compuesta por sustancia intercelular y células (fibroblastos, histiocitos, mastocitos, etc.), se divide en dos zonas: estrato papilar (mayormente células) y estrato reticular (mayormente fibras de elastina, colágeno y reticulina). Encontramos las terminaciones nerviosas sensoriales del tacto, dolor y temperatura. Al igual que fibras del sistema nervioso autónomo. El tejido subcutáneo está formado principalmente por tejido graso, que aísla al organismo del calor y el frío del ambiente, amortigua traumatismos y es reserva calórica. Entre los anexos cutáneos están las faneras (pelo y uñas), las glándulas (sudoríparas y sebáceas). Entre las funciones de la piel tenemos: •
Barrera física, que nos protege de agentes nocivos, tales como los microorganismos y cuerpos extraños.
•
Evita la evaporación, reduce la perdida de agua libre por evaporación.
•
Regula la temperatura, gracias a la irrigación e forma de plexo arterial puede irradiar calor al ser necesario. Por mecanismos de radiación, convección, conducción y evaporación.
1
•
Órgano sensorial y de percepción, por la inervación.
•
Productor de Vitamina D
•
Excreción de desechos.
2. CONCEPTO. QUEMADURAS. GENERALIDADES Las quemaduras son lesiones de los tejidos que resultan del contacto directo con líquidos, gases o superficies calientes, cáusticos químicos, electricidad o radiación. La piel es el tejido más frecuentemente comprometido, afectando las importantes funciones de la piel.
Factores determinantes de gravedad: 1.
Profundidad
2.
Extensión
3.
Localización
4.
Agente Etiológico
Factores que afectan la gravedad por quemaduras: 1. Intensidad y duración de la exposición al calor 2. Papel de los mediadores vasoactivos 3. Grado de formación de edema 4. Pérdida de líquidos a través de la quemadura
a.
Fases Evolutivas de la Quemadura
1.
Fase de Déficit o Shock Circulatorio
2.
Fase Tóxico Infecciosa
3.
Fase de Hipoproteinémia distrófica
Se puede dañar el riñón, debido a una toxicidad por la destrucción del músculo y dar un bloqueo del riñón, debido a la mioglobinuria que acontece por liberación del músculo que conlleva a Insuficiencia Renal Aguda; también se puede dar una infección por bacterias.
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FASE DE DÉFICIT O SHOCK CIRCULATORIO Hay un aumento de la permeabilidad vascular y se produce edema. La lesión por quemadura provoca liberación de mediadores inflamatorios, tales como histamina, bradicinina, aminas vasoactivas, catecolaminas, etc. Produciendo vasoconstricción y vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar y edema local. Se une a estos fenómenos el descenso de la presión oncótica en plasma y aumenta esta en el intersticio, agravando el edema tanto en tejidos quemados como no quemados. •
Hay un aumento del secuestro líquido.
•
Hay disminución de agua en músculo por agresión térmica.
•
Hay aumento de pérdidas de agua por destrucción de la barrera cutánea. Se pierde la barrera mecánica y se aumenta la evaporación de agua libre.
•
Hay que valorar la presencia de Shock, por que el desplazamiento del volumen intravascular hacia el compartimiento intersticial, junto con la pérdida exudativa y por evaporación de agua por la quemadura, puede reducir el volumen sanguíneo circulante rápidamente. Lo primero que se debe de hacer en el manejo del paciente con quemaduras es la reanimación.
TÓXICO INFECCIOSA •
Problemas del sistema inmunológico.
•
Herida por quemadura
•
Tejido desvitalizado no visible •
•
•
Quemadura eléctrica Trauma asociado
Instrumentación •
Intubación endotraqueal
•
Catéter vesical e intravascular
FASE HIPOPROTEINEMIA DISTRÓFICA
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El paciente gran quemado, con cualquier maniobra que se le haga se le va a comprometer, ya que se encuentra inmunodeprimido.
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b.
Fisiopatología de la Quemadura
Elementos involucrados: •
Integridad Microvascular. En tejido Quemado y No Quemado. La quemadura produce liberación de mediadores inflamatorios que actúan a nivel de la circulación microvascular, que puede afectar a nivel local (en la zona de quemadura) o a nivel sistémico (puede provocar el Shock).
•
Alteración de membranas celulares. Dejan escapar macromoléculas.
•
Aumento de la Presión Osmótica en Tejido Quemado. Por la salida de proteínas al liquido intersticial se de un secuestro de líquido en espacio intersticial.
c.
Valoración de la Extensión de la Quemadura
REGLA DE LOS 9 (PULESKI Y TENNISON) En adultos, cada extremidad superior (tanto cara anterior como posterior), la cabeza y el cuello reciben un 9% de la SCT; las extremidades inferiores (tanto cara anterior como posterior) y cara anterior y posterior del tronco recibe 18%. Se toma al perine y genitales como el 1%, otros le adjudican el 1% a la palma de la mano abierta
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Áreas críticas en quemaduras: 1. 2. 3. 4.
Cara Pliegues Manos y Pies Genitales
Se debe descartar una secuela de la mejor manera posible, para evitar más molestias al paciente. Cuando tenemos quemaduras en pliegues no hay que permitir que se tome una posición de reposo en flexión, porque se crean retracciones, por ejemplo en una quemadura de la flexura interna del codo, no hay que dejar que el paciente se mantenga con el brazo flexionado porque la retracción que se creas le va a impedir extenderlo posteriormente, y es allí donde vienen las secuelas por el mal manejo. Siempre que se tenga un daño genital hay que considerarlo severo.
3. CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS POR PROFUNDIDAD Se pueden dividir de manera práctica en tres grados:
G1 – Quemadura superficial, ejemplo quemadura de Sol, agua caliente, llamarada. Se caracteriza por dolor, eritema y ausencia de ampollas. No ponen en peligro la vida y por lo general no requieren de reemplazo de líquido endonvenoso. G2 – Quemadura en la que se forma ampolla o bula, contacto con superficies calientes. La superficie puede tener apariencia húmeda y exudativa, y presentar hipersensibilidad dolorosa, incluso a las corrientes de aire. G3 – Quemaduras destructivas, con lesiones negras, cafés con aspecto acartonado, con pérdida de sensibilidad; se pueden dar por lesión química o por fuego directo. Las Quemaduras G3 vana necesitar de injerto, esto puede haber sido por la misma quemadura o por un mal tratamiento. Para determinar el grado de la lesión vamos a evaluar, la CAUSA, el ASPECTO de la lesión, el COLOR y la presencia o no de DOLOR.
ZONAS DE LESIÓN
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Zona de Coagulación – Es la zona necrótica de la quemadura en la que las células están alteradas con daño irreversible. La acción física del calor desnaturaliza las proteínas y da necrosis de coagulación.
Zona de Estancamiento o Estasis – Presenta una intensa reacción inflamatoria. Zona inmediatamente circundante a la zona necrótica, se presenta un daño moderado, se presentan elevadas concentraciones de Tromboxano A2, que media una potente vasoconstricción que provoca una disminución en la perfusión, dependiendo de la intensidad de la vasoconstricción así será el daño residual es esta zona.
Zona de Hiperemia – Se caracteriza por una vasodilatación debida a la inflamación que rodea a la quemadura.
4. CAUSAS Químicas: Álcalis y Ácidos Fuertes • •
Mecanismo de Lesión Factores asociados con el agente: Concentración de la sustancia Exposición Naturaleza del químico • • •
Físicas: Calor por combustión Electricidad (porque no poseen los medios mínimos para protegerse) Radiación Artefactos explosivos (por ejemplo la pólvora) Líquidos o gases inflamables
5.
TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO
a) Detener el Proceso de Lesión. Antes de iniciar cualquier tratamiento específico, los pacientes quemados deben de ser apartados de la fuente de la lesión, y hay que detener el proceso que produce la quemadura. Medidas como: Desvestir al paciente, porque la ropa aun puede estar ardiendo y debe apagarse y retirarse inmediatamente para que no se agrave la lesión; retirar los anillos, relojes joyas y 7
cinturones, porque pueden guardar calor y pueden causar efecto de torniquete en el edema; lavado inicial, para aquellas quemaduras por lesión química, y el lavado debe ser con abundante agua para diluir la sustancia agresora, a excepción de polvos ya que hay que cepillarlos antes de humedecerlo. b) Asegurar una Vía aérea Permeable. Se debe de hacer lo mismo para cualquier traumatizado, el ABC.
Valoración Inicial •
•
•
6.
VIAS AÉREAS. La exposición a gases calientes puede producir daños a nivel de vía respiratoria superior, se puede producir un edema y este causar una obstrucción de las vías aéreas, es importante realizar la intubación endotraqueal sin demora. Hay que sospechar lesión por inhalación si se ha quemado en un lugar cerrado o por una explosión. Signos físicos muestran: quemaduras faciales, pelo facial chamuscado (especialmente vibrisas), esputo carbonoso, carbón en orofaringe, taquipnea, y ronquera o estridor progresivo. RESPIRACIÓN. Hay que exponer el tórax para la evaluación. Valorar el esfuerzo, la profundidad respiratoria y la auscultación de ruidos (roncus o crepitantes). Las quemaduras de tórax pueden restringir la inspiración. CIRCULACIÓN. Valorar si hay presencia de Shock y la perfusión celular. Aunque es difícil tomar la presión en miembros edematizados o carbonizados, con solota presencia de pulso se valora de manera indirecta la circulación, hasta que se cuente con monitoreo adecuado.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Para el Diagnóstico: • •
•
Historia Clínica Examen Físico Extensión y profundidad o Probable ingestión o inhalación o Exámenes Complementarios
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TRATAMIENTO EN URGENCIAS REANIMACIÓN Como les había mencionado anteriormente, lo que primeramente se hace es estabilizar al paciente mediante la reanimación por líquidos, antes de cualquier tratamiento meramente quirúrgico. La sustancia que se usa de preferencia es el Ringer Lactato. No está recomendado el uso de Dextrosa al 5% (excepto en menores de 2 años), ya que por la infección y la insuficiencia que pueda cursar el páncreas, se puede elevar la glicemia y si le agregamos más glucosa se agrava la situación. Los coloides se deben de administrar después de 24 h, si se administran previamente se puede agravar el cuadro de edema, por la permeabilidad vascular aumentada. Indicaciones de Reanimación: •
•
Que la quemadura abarque más del 20% de la SCT. Si es > de 10% se rehidrata al paciente Quien de positivo en orina la presencia de hemocromógenos. Ejemplo, la mioglobina que se libera por destrucción del músculo (rabdomiólisis) y la aumentarse en sangre puede llegar a riñones y causar toxicidad e inducir IR aguda.
•
Edades extremas, en cardiópatas o neumópatas.
7.
CÁLCULO DE REQUERIMIENTO DE LÍQUIDOS
La necesidad de los cristaloides en las primeras 24 horas se realiza por la fórmula de Parkland: 4 ml/kg * % SCT quemada
De base hay que tomar como si tuviera quemaduras del 50 % de la SCT, aunque tuviera > 50%, ya que puede entrar en Intoxicación Acuosa.
Ritmo de Administración: ½ del Total Calculado del total calculado 8h
¼ del total calculado 8h
¼
8h
En otras palabra, la primera mitad en las primeras 8 horas y la otra mitad en las restantes 16 horas (el primer día).
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0 – 1 hora
Ringer Lactato
No Coloide
1 – 24 horas
Ringer Lactato
No Coloide
25 – 48 horas
Glucosalino
Si Coloide
49 – 72 horas
Glucosa al 5%
Si Coloide
73 – 96 horas
Glucosa al 5%
Dieta Hiperprotéica hipercalórica
e
8. PRUEBAS DE LABORATORIO Se pueden incluir Hemograma Completo, TP, TTP, tipeo sanguíneo, pruebas cruzadas, electrólitos, gasometría arterial y análisis de orina.
9.
IRRIGACIÓN. DEBRIDACIÓN
Limpiar la zona de la epidermis pérdida con suero salino e instrumentos estériles. La irrigación por 20 a 30 minutos por quemaduras químicas, a excepción de las quemaduras por químicos sólidos (polvos) que deben eliminarse para evitar su dilución y su posible empeoramiento de la situación.
10.
AGENTES ANTIMICROBIANOS TÓPICOS
Después de estabilizarlo se le puede aplicar un antimicrobiano para evitar complicaciones infecciosas. El más utilizado es la Sulfadiazina Argéntica, es menos dolorosa su aplicación, no mancha los tejidos, único problema es la neutropenia (leucopenia transitoria) [en el HNR no se ha visto este efecto]. Otros que se pueden ocupar: •
Acetato de Mafedina
•
Sulfato de Polimixina B (Polisporina)
•
Nitrato de Plata
•
Acticoat
•
Reglas elementales de prescripción de antibióticos:
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•
•
Debe estar expuesto irremediablemente a microorganismos. No existe un antibiótico ideal, y como el paciente está inmunodeprimido la combinación que se use debe ser de bactericidas.
•
Se debe hacer un cultivo y antibiograma, previa antibioticoterapia.
•
Deben ser combinaciones estudiadas de antibióticos
•
La poliantibioticoterapia favorece las infecciones
•
No hay que suspender el tratamiento ni muy temprano ni muy tarde.
11. CUIDADOS DE LA HERIDA •
Analgesia y sedación
•
Cambios diarios de vendajes
•
Desbridamiento
12. •
•
PRÓTESIS TEMPORALES (APÓSITOS)
Biológicos: Aloinjertos (piel de cadáver), o xenoinjerto (piel de cerdo). Sintéticos: Piel sintética (Integra, Dermagraft-TC, Biobrane y Transcyte).
13.
CIRUGÍA
Dentro del tratamiento quirúrgico tenemos: •
Escisión Secuencial
•
Escarectomía --- Extirpar la escara
•
Escarotomía ---- Realización de un corte para liberar presión
•
Escisión Tangencial, esta es la que se prefiere a la hora de realizar el tratamiento quirúrgico, porque es la que tienen mejores resultados estéticos.
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•
Escisión Primaria
•
Autoinjertos
INJERTOS Lo ideal es cubrir la herida con la misma piel, un autoinjerto. De estos existen injertos de grosor parcial, y de grosor total. Aquellos de grosor total son los que mejores resultados estéticos presentan, y que evita la fibrosis y contracción de la cicatriz, pero estos son muy traumáticos y solo se pueden ocupar una sola vez. Se pueden ocupar los aloinjertos para cubrir aquellas zonas que son muy extensas y las zonas donadoras del paciente no son muchas, se utilizan de manera temporal para luego sustituirlas por autoinjertos, no hay rechazo debido a la inmunosupresión del paciente. Otros son los xenoinjertos.
14.
SEGUIMIENTO
CURACIÓN Se debe buscar la reducción de:
Las infecciones con antimicrobianos tópicos
Tejido de granulación mal cicatrizado debe cauterizarse con nitrato de plata
La hiperpigmentación, evitando exposición al sol
Hipertrofia de la Cicatriz, se puede utilizar trajes de Jobst (mejora la oxigenación de los tejidos de la lesión queloidea y las reduce)
Contracturas, mediante movilización activa
Prurito, con antihistamínicos.
Un alto porcentaje de las cicatrices son queloideas.
REHABILITACIÓN Debe ser realizada por fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales.
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15.
COMPLICACIONES
•
INFECCIONES
•
SANGRAMIENTOS
•
PARO CARDÍACO (Por Lesiones de Electricidad)
•
SISTEMA DE ÓRGANOS
•
NEUROLÓGICO (ENCEFALOPATÍA)
•
MUSCULO ESQUELÉTICO
•
HEMATOLÓGICO
•
INMUNOLÓGICO
•
OTROS PROBLEMAS CRÓNICOS: CICATRIZ HIPERTROFICA, ÚLCER DE MARJOLIN y OSIFICACIÓN HETEROTÓPICA
16. •
BIBLIOGRAFÍA
Programa Avanzado De Apoyo Vital En Traumas Para Médicos. ATLS. Séptima Edición.
•
Principios de Cirugía de Schwartz. Novena Edición. 2010
•
Manual de Urgencias Quirúrgicas. Bases para un Adecuado Diagnóstico y Manejo. Primera Edición 1998.
•
Tratado de Cirugía de Sabiston. Decimoséptima Edición. 2003.
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