TRAUMA TORÁCICO I.
Lesi Lesio ones torác orácic icas as que que pu pueden den com compr prom ome eter la vid vida
Menos del 10% de los traumasmos cerrados y alrededor del 15-30% de los traumasmos penetrantes requieren toracotomía o torascopía. A menudo los traumasmos de tórax provocan ipoxia! ipercapnia y acidosis. "a ipoxia sular resulta del aporte inadecuado de oxí#eno a los te$idos deido a ipovolemia &p'rdida de san#re(! a alteraciones de la )*+ pulmonar y a camios en las relaciones de la presión intrator,cica. "a acidos acidosis is metaó metaólic lica a es causad causada a por una ipope ipoperu rusió sión n de los te$ido te$idos. s. "a iperc ipercapn apnia! ia! como como resultado de una acidosis respiratoria! es secundaria a una venlación inadecuada causada por camios en las relaciones de las presiones intrator,cicas intrator,cicas o a depresión del nivel de conciencia. "a mayoría de las lesiones tor,cicas que ponen en peli#ro la vida pueden ser tratadas mediante un uen control de la vía a'rea! la colocación adecuada de un tuo de tórax o la descompresión con una a#u$a. urante la revisión secundaria se dee tener en cuenta la istoria de la lesión y un alto índice de sospeca para lesiones especí/cas.
II.
Revisión primaria
"a revisión primaria de los pacientes con lesiones tor,cicas empiea con la vía a'rea! se#uido de la venlación y lue#o la circulación.
VÍA AÉREA e dee evaluar la permeailidad de la vía a'rea y el intercamio de aire! escucando el paso del aire a trav's de la nari! de la oca y de los campos pulmonares del paciente. 2ay que inspeccionar la oroarin#e en usca de cuerpos extraos y oservar si ay ra$e intercostal o supraclavicular. supraclavicular. "os traum trauma asmo smoss tor, tor,cic cicos os import important antes es pueden pueden asocia asociars rse e a lesion lesiones es de larin# larin#e. e. Aunque Aunque la presentación clínica puede ser sul en ocasiones! la ostrucción a#uda de la vía a'rea por trauma larín#eo es una lesión que pone en peli#ro la vida de orma inmediata. "os traumasmos cerrados del tórax superior pueden provocar un deecto palpale en la re#ión de la arculación esternoclavicular! esternoclavicular! causando ostrucción de la vía a'rea a' rea superior. superior. "a iden/cación de esta lesión se ace al escucar dica ostrucción de la vía a'rea superior &estridor( o un camio marcado en la vo. 4l tratamiento consiste en la reducción cerrada de la lesión! que puede acerse extendiendo amos omros acia atr,s o tomando la clavícula con una pina de punta redonda! y reduciendo la ractura con la mano.
RESPIRACIÓN 4l cuello y el tórax del paciente deen ser expuestos completamente para permir la valoración de la respiración y de las venas del cuello. "os movimientos respiratorios y la calidad de la respiración se deen evaluar oservando! palpando y escucando. "as lesiones tor,cicas #raves que aectan la respiración y que deen ser reconocidas y tratadas durante la revisión primaria incluyen neumotórax a tensión! neumotórax aierto &erida succionante de tórax(! tórax inestale! contusión pulmonar y emotórax masivo.
Neumotórax a tensión e desarrolla cuando ocurre una p'rdida de aire con un mecanismo de v,lvula unidireccional! ya sea desde el pulmón o a trav's de la pared del tórax. 4l mecanismo valvular ace que el aire entre en la cavidad tor,cica sin tener vía de escape! lo que produce el colapso del pulmón aectado. M,s tarde! el mediasno se desplaa acia el lado opuesto! reduciendo el retorno venoso y comprimiendo el pulmón contralateral. "a situación de soc6! en este caso! se dee al marcado descenso del retorno venoso y! como consecuencia! la disminución del #asto cardiaco! siendo clasi/cado como un soc6 ostrucvo. "a causa m,s com7n del neumotórax a tensión es la venlación mec,nica con presión posiva en pacientes con lesión de la pleura visceral.
Signos s!ntomas : olor tor,cico : ;alta de aire : i/cultad respiratoria :
u tratamiento no dee demorarse por la espera de con/rmación radioló#ica. eido a la seme$ana en sus maniestaciones clínicas! puede ser conundido inicialmente con el taponamiento cardiaco. 4l neumotórax a tensión requiere descompresión inmediata y se trata inicialmente insertando de orma r,pida! una a#u$a #ruesa en el se#undo espacio intercostal! en la línea media-clavicular del emitórax aectado. 4sta maniora! si es eecva! convierte la lesión en un neumotórax simple. 4xiste evidencia reciente que su#iere que una a#u$a de 5 cm de lon#itud puede alcanar el espacio pleural en m,s del 50% de las veces! mientras que un a#u$a de 8 cm lo ar, en m,s del 90%. 4l tratamiento de/nivo sólo requiere la colocación de un tuo tor,cico en el quinto espacio intercostal &#eneralmente a nivel de la tella(! $usto por delante de la línea media axilar.
Neumotórax abierto (Herida succionante de tórax) i la apertura en la pared del tórax es aproximadamente de dos tercios del di,metro de la tr,quea! con cada movimiento respiratorio el aire pasa preerentemente a trav's del deecto! ya que si#ue la vía de menor resistencia. e este modo se di/culta una venlación e/ca! lo que resulta en ipoxia e ipercapnia. 4l tratamiento inicial de un neumotórax aierto se lo#ra cerrando r,pidamente el deecto con apósitos oclusivos est'riles. "os apósitos deen ser lo su/cientemente #randes para curir los
ordes de la erida y se deen /$ar solo por tres de sus lados! para permir un mecanismo de escape. e dee colocar un drena$e pleural ale$ado del sio de la erida lo antes posile.
"órax inestable #ontusión pulmonar >n tórax inestale ocurre cuando un se#mento de la pared del tórax pierde la connuidad ósea con el resto de la ca$a tor,cica. 4sta aección resulta del trauma relacionado con m7lples racturas costales! es decir! de dos o m,s cosllas consecuvas racturadas en dos o m,s sios. 4l compromiso m,s importante en el tórax inestale proviene de la lesión pulmonar suyacente &contusión pulmonar(. i la lesión es importante! puede producir una ipoxia severa. "a palpación de los movimientos respiratorios anormales y la crepitación proveniente de las racturas costales o car?la#os ayudan en e l dia#nósco. 4l tratamiento inicial del tórax inestale incluye venlación adecuada! administración de oxí#eno umidi/cado y reanima con líquidos. 4l tratamiento de/nivo consiste en ase#urar una adecuada oxi#enación! administrar cuidadosamente los líquidos y suministrar anal#esia para me$orar la venlación. 4sto 7lmo se consi#ue usando opioides intravenosos o con la administración de anestesia local! evitando así la depresión respiratoria oservada con los opioides sist'micos.
Hemotórax masivo "a acumulación de san#re y de líquido en un emitórax puede comprometer de orma si#ni/cava el esuero respiratorio por compresión del pulmón e impedir una adecuada venlación. 4stas acumulaciones masivas de san#re se presentan de orma dram,ca con ipotensión y soc6.
CIRCULACIÓN 4l pulso del paciente dee ser evaluado en su calidad! recuencia y re#ularidad. 4n el paciente ipovol'mico! el pulso radial y el pedio pueden estar ausentes. een medirse la presión arterial y la presión del pulso y evaluar la circulación peri'rica mediante el color de la piel y la temperatura. "as venas del cuello deen ser inspeccionadas para ver si est,n distendidas. 4l paciente dee estar conectado a un monitor cardiaco y a un oxímetro de pulso. "os pacientes que suren un trauma tor,cico! especialmente en el ,rea esternal! o los que suren una desaceleración r,pida! son susceples a lesiones del miocardio que pueden llevar a arritmias. "a acvidad el'ctrica sin pulso &A4@( se mani/esta con ritmo cardiaco en el 4= mientras el paciente no ene pulso palpale. "a A4@ puede estar presente en el taponamiento cardiaco! en el neumotórax a tensión! en la ipovolemia #rave o en la ruptura cardiaca.
Hemotórax masivo e produce por la acumulación r,pida de m,s de 1500 ml de san#re o de un tercio o m,s de la volemia del paciente en la cavidad tor,cica. "a causa m,s com7n son eridas penetrantes con lesión de vasos sist'micos o iliares. 4n pacientes con emotórax masivo! las venas del cuello se oservan planas o pueden estar distendidas si este est, asociado a un neumotórax a tensión. 4l dia#nósco se sospeca cuando se asocia al estado de soc6 la ausencia de ruidos respiratorios y percusión mate en un emitórax. "a p'rdida de san#re se ve complicada por la ipoxia.
4l tratamiento inicial consiste en la restución del volumen san#uíneo y! simult,neamente! la descompresión de la cavidad tor,cica. "a san#re que sale a trav's del tuo tor,cico puede ser recolectada en un disposivo apropiado para autotransusión. e coloca un tuo tor,cico &3B o C0 ;renc(! usualmente a nivel del peón! $usto por delante de la línea axilar media! y se conn7a con una r,pida restución del volumen. i se evac7an 1500 ml de san#re en orma inmediata! es muy proale que el paciente requiera una toracotomía temprana. urante la reanimación! el volumen de san#re drenado al comieno a trav's del tuo tor,cico y el que se cuan/ca en orma de p'rdida connua de san#re deen sumarse al reemplao de los líquidos intravenosos.
"aponamiento card!aco "a causa m,s recuente es una lesión penetrante. in emar#o! las lesiones cerradas tami'n pueden producir que el pericardio se llene de san#re proveniente del coraón! de los #randes vasos o de los vasos peric,rdicos. ia#nósco &1( 4levación de la presión venosa. &D( isminución de la presión arterial. &3( Euidos cardiacos apa#ados. >n neumotórax a tensión &iquierdo( puede aseme$ar taponamiento cardiaco. 4l si#no de Fussmaul &aumento de la presión venosa durante la inspiración cuando el paciente est, respirando espont,neamente( es una verdadera alteración paradó$ica de la presión venosa anormal asociada al taponamiento. 4l dia#nósco y la evacuación r,pida de san#re del pericardio est,n indicados en los pacientes que no responden a las medidas iniciales de reanimación para soc6 emorr,#ico y en que quienes se sospece un taponamiento cardiaco. 4l dia#nósco se puede acer con el ;A< &;ocused Assessment Git ono#rapy or
III.
Revisión secundaria$ Lesiones potencialmente mortales
"a revisión secundaria requiere de un examen Hsico completo y detallado y si las condiciones del paciente lo permiten! una placa de tórax de pie! una #asometría &A(! monitoriación con oxímetro de pulso y monitoreo connuo del trao electrocardio#r,/co. A connuación se descrien las oco lesiones tor,cicas potencialmente letales.
Neumotórax simple Amos pos de trauma! penetrante y no penetrante! pueden causar esta lesión. 4n el trauma cerrado! la causa m,s com7n de neumotórax es la laceración pulmonar con salida de aire. 4l aire en el espacio pleural rompe la uera coesiva entre la pleura parietal y visceral y causa el colapso pulmonar. e produce un deecto de la venlación*perusión deido a que la san#re que perunde el se#mento del pulmón no venlado no est, oxi#enada. 4n un neumotórax! los ruidos respiratorios en el lado aectado est,n disminuidos y la percusión es iperresonante. 4l me$or tratamiento para un neumotórax es la colocación de un tuo tor,cico a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal $usto delante de la línea axilar media.
>n paciente que tuvo un neumotórax traum,co o en el que se sospeca la posiilidad de desarrollar un neumotórax a tensión intraopertorio nunca deer, ser somedo a anestesia #eneral o a venlación mec,nica a presión posiva asta que se le aya colocado un tuo tor,cico.
Hemotórax "a causa m,s recuente de emotórax &I 1500 ml( es la laceración pulmonar! la ruptura de un vaso intercostal o de la arteria mamaria interna! causada tanto por un trauma cerrado como penetrante. "as racturas de la columna tor,cica tami'n pueden asociarse con un emotórax. >n emotórax a#udo en candad su/ciente como para poder ser visto en una placa de tórax se trata mediante la colocación de un tuo tor,cico de #rueso calire &3B o C0 ;renc(. 4l tuo tor,cico evac7a la san#re! reduce el ries#o de que se produca un emotórax coa#ulado y provee de un m'todo e/ca para poder monitoriar la emorra#ia de orma connua. =omo pauta a se#uir! si de manera inmediata se oenen m,s de 1500 ml de san#re a trav's del tuo tor,cico! si drena m,s de D00 ml* durante D a C oras! o si es necesaria la transusión de san#re! se dee considerar la posiilidad de una exploración quir7r#ica.
#ontusión pulmonar 4n adultos se asocia con recuencia a racturas costales y es la lesión tor,cica potencialmente mortal m,s recuente. "a insu/ciencia respiratoria puede estar enmascarada y desarrollarse con el paso del empo! en ve de ocurrir de manera a#uda y preco. "os pacientes con ipoxia si#ni/cava &por e$emplo! @aJD IB5 mm 2# K8.B 6@aL o aJD I90%( respirando aire amiente pueden requerir intuación y venlación dentro de la primera ora despu's de la lesión.
Lesiones del árbol "raqueobronquial 4n un trauma cerrado! la mayoría de estas lesiones ocurren asta a 3 cen?metros de la carina. ;recuentemente! estos pacientes se presentan con emopsis! con en/sema sucut,neo o con un neumotórax a tensión. >na expansión incompleta del pulmón despu's de la colocación de un tuo de tórax su#iere una lesión del ,rol traqueoronquial por lo que es necesario colocar m,s de un tuo de tórax para controlar estas #randes u#as a'reas y expandir el pulmón. 4l dia#nósco de estas lesiones se con/rma con una roncoscopia.
Lesión card!aca cerrada 4l trauma cardiaco cerrado puede presentarse como una contusión del m7sculo mioc,rdico! ruptura de una cavidad cardiaca! disección y*o tromosis de arterias coronarias o ruptura valvular. 4l uso temprano del ;A< puede acilitar el dia#nósco. "as secuelas clínicas m,s importantes de una contusión mioc,rdica son ipotensión! arritmias &alteraciones del ritmo cardiaco( y*o alteraciones en la molidad de la pared cardiaca en la ecocardio#raHa idimensional. "a elevación de la presión venosa central en ausencia de una causa evidente puede indicar una disunción del ventrículo dereco secundaria a una contusión.
Ruptura traumá%ca de la aorta @ara los que soreviven al evento inicial! la recuperación es posile recuentemente si la ruptura aórca es iden/cada y tratada de inmediato. "a caracterísca com7n en todos los sorevivientes es que enen un ematoma contenido. 4l tratamiento consiste en la reparación primaria de la aorta o en la resección del ,rea traumaada y colocación de un in$erto.
Ruptura traumá%ca del dia&ragma 4s dia#noscada con mayor recuencia en el lado iquierdo. 4l trauma cerrado produce #randes des#arros radiales que llevan a la erniación! mientras que el trauma penetrante produce pequeas peroraciones que pueden tardar al#7n empo! a veces aos! para desarrollar una ernia diara#m,ca. "a presencia de la elevación del diara#ma dereco en la radio#raHa de tórax puede ser el 7nico alla#o de una lesión dereca. i se sospeca una laceración del diara#ma iquierdo! ay que colocar una sonda naso#,strica. =uando la sonda aparece en la cavidad tor,cica! ya no se necesitan m,s prueas dia#nóscas para con/rmar. >na lesión diara#m,ca no dia#noscada puede dar lu#ar a un compromiso pulmonar! o encarcelamiento y estran#ulación de los ór#anos adominales.
Ruptura eso&ágica por trauma cerrado "as lesiones del esóa#o son m,s comunes en el trauma penetrante. "a lesión eso,#ica dee ser tenida en cuenta en cualquier paciente con neumotórax iquierdo o emotórax sin ractura costal! que a reciido un #olpe severo en la parte a$a del esternón o el epi#astrio! y que presenta dolor o soc6 desproporcionado con respecto a la lesión aparente! o en quien el tuo tor,cico muestra par?culas que indican contenido intesnal o #,strico despu's de que a empeado a desaparecer la san#re del drena$e pleural. 4l tratamiento consiste en el drena$e amplio del espacio pleural y del mediasno! con reparación directa de la lesión a trav's de una toracotomía! cuando sea posile.
I'. tras mani&estaciones de lesiones torácicas 4n/sema sucut,neo "esión tor,cica por aplastamiento ;racturas costales! del esternón y la esc,pula
TRAUMA ABDOMINAL I.
*valuación
HISTORIA
@or e$emplo! para pacientes con lesiones por caída! es importante saer la altura de la caída para determinar el potencial de lesión por desaceleración. "a inormación sore si#nos vitales! lesiones evidentes y respuesta al tratamiento en la escena puede ser otenida tami'n del personal que proveyó asistencia preospitalaria. =uando se eval7a a un paciente que a surido un traumasmo penetrante! la inormación a recaar incluye el empo transcurrido desde la lesión! el po del arma &cucillo! pistola! rie o escopeta(! la distancia del atacante! el n7mero de eridas de y la candad de san#re en el lu#ar del incidente. i es posile! es importante conse#uir inormación sore la ma#nitud y la localiación del dolor adominal.
EXAMEN FÍSICO Inspección 4l adomen anterior y posterior! al i#ual que el tórax a$o y el perin'! deen ser inspeccionados en usca de arasiones! contusiones producidas por los sistemas de se#uridad! laceraciones! eridas penetrantes! empalamiento por cuerpos extraos! evisceración de epiplón o intesno del#ado y si#nos de emarao.
+uscultación irve para con/rmar la presencia o ausencia de ruidos intesnales. "a san#re o el contenido #astrointesnal intraperitoneal lire pueden producir íleo! resultando en la p'rdida de ruidos intesnales.
,ercusión ,alpación
"a percusión causa movimientos leves del peritoneo y puede poner de
mani/esto si#nos de irritación peritoneal. 4stando presente! no se requiere la evidencia del Nsi#no de reoteN! ya que puede causar m,s dolor innecesario. "a palpación tami'n puede dierenciar el dolor super/cial &de la pared adominal( del proundo.
OTROS ESTUDIOS "os pacientes con un estado emodin,mico alterado requieren una evaluación r,pida. 4sto puede acerse tanto con una evaluación ;A< o "@. "a 7nica contraindicación para acer estos estudios es la existencia de una indicación de laparotomía. "os pacientes emodin,micamente normales que presenten cualquiera de estos si#nos requieren estudios adicionales : Alteraciones de la conciencia &posile trauma de c r,neo! intoxicación alcoólica! uso de dro#as(. : Alteraciones de la sensiilidad &sospeca de lesión medular(. : "esiones de estructuras adyacentes! como cosllas a$as! pelvis! columna lumar. : 4xamen Hsico dudoso. : @'rdida de contacto prolon#ada con el paciente &anestesias por lesiones extraadominales(. : i#no del cinturón de se#uridad &contusión de la pared adominal( con sospeca de lesión intesnal.
Radiogra-as *valuación por *cogra-a ocali/ada en "rauma Lavado peritoneal diagnós%co 4l "@ es un procedimiento invasivo! r,pido! que ene una sensiilidad del 98% para detectar san#rado intraperitoneal.
"+# 4ste procedimiento requiere empo y dee usarse sólo en pacientes emodin,micamente compensados en los que no ay indicación aparente de laparotomía de emer#encia.
II.
*valuación del trauma abdominal
4n la mayoría de las lesiones adominales por arma de ue#o est, indicada la laparotomía exploradora! ya que! cuando existe penetración del peritoneo! la incidencia de una lesión intraperitoneal importante se acerca al 98%. "as eridas adominales por arma lanca pueden ser mane$adas con un criterio m,s selecvo! pero alrededor del 30% enen una lesión intraperitoneal. "as indicaciones para laparotomía en pacientes con lesiones penetrantes del adomen incluyen : @acientes con alteración emodin,mica : 2eridas por proyecl de arma de ue#o con trayectoria transperitoneal : i#nos de irritación peritoneal : i#nos de penetración de la ascia a. 2eridas toracoadominales. . 4xploración "ocal de las 2eridas y 4xamen ;ísico Adominal eriado c. 4xamen ;ísico eriado versus
Indicación de laparotom!a en adultos :
III.
0iagnós%cos espec!1cos
LESIONES DIAFRAGMÁTICAS "os des#arros del diara#ma por trauma cerrado pueden ocurrir en cualquier porción de este! pero el iquierdo es el que se lesiona con m,s recuencia. "os alla#os en la radio#raHa inicial de tórax incluyen elevación o NorramientoN del diara#ma! emotórax! una somra anormal de #as que oscurece el diara#ma o la sonda #,strica posicionada en el tórax.
LESIONES DUODENALES "a ruptura duodenal se encuentra! por lo #eneral! en el conductor sin cinturón de se#uridad involucrado en una colisión veicular rontal y en pacientes que recien #olpes directos al
adomen. "a aspiración de contenido #,strico san#uinolento o la presencia de aire retroperitoneal en una radio#raHa simple de adomen o
LESIONES PANCREÁTICAS "a lesión pancre,ca ocurre #eneralmente por un #olpe directo en el epi#astrio que comprime el ór#ano contra la columna verteral. >n dosa$e de amilasa normal en la evaluación inicial no excluye una lesión pancre,ca mayor. @or otro lado! la amilasa san#uínea puede estar elevada por causas no pancre,cas.
LESIONES DE VÍSCERAS HUECAS "as lesiones intesnales por trauma c errado #eneralmente ocurren por una desaceleración rusca! con el des#arro ulterior cercano a un punto de /$ación. "a presencia de equimosis lineal o transversal en la pared adominal &si#no del cinturón de se#uridad( o la presencia radioló#ica de una ractura lumar por distracción &ractura de =ance( deen alertar al m'dico sore la posiilidad de una lesión intesnal.
LESIÓN DE ÓRGANOS SÓLIDOS "as lesiones del í#ado! del ao o del rión que producen soc6! inestailidad emodin,mica o evidencia de san#rado connuo son indicaciones para una laparotomía de ur#encia. 4n una lesión aislada de un ór#ano sólido! con el paciente emodin,micamente compensado! se puede aplicar un tratamiento no quir7r#ico.
EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL I.
,R*,+R+#I2N
Fase pe!"sp#$a%a#a 4l sistema preospitalario dee estar or#aniado de tal orma que el ospital sea no/cado del traslado del paciente antes de que este sea evacuado del sio del evento. urante la ase preospitalaria! se dee acer 'nasis en el mantenimiento de la vía a'rea! en el control de emorra#ias externas y soc6! y en la inmoviliación adecuada del paciente y en el traslado inmediato al sio m,s cercano y apropiado! de preerencia a un centro especialiado en trauma. Asimismo! se dee enaar la otención y reporte de inormación necesaria para el tria#e en el ospital! incluyendo la ora del incidente! los acontecimientos relacionados con la lesión! y la istoria clínica del paciente.
Fase !"sp#$a%a#a 4l equipo adecuado para mane$o de la vía a'rea &por e$emplo! larin#oscopios! tuos! etc.( dee estar or#aniado! proado y localiado de tal orma que est' accesile en orma inmediata. =uando el paciente lle#a! las soluciones intravenosas de cristaloides deen estar ias! accesiles y listas para la inusión. 4l equipo para monitoreo dee estar listo en orma inmediata.
II.
"RI+3*
III.
Qncidentes con m7lples vícmas 4n estas situaciones! los pacientes con prolemas potencialmente letales y aquellos con lesiones mulsist'micas son atendidos primero. 4ventos masivos de vícmas 4n los incidentes con vícmas en masa! el n7mero de pacientes y la #ravedad de sus lesiones exceden la capacidad de las instalaciones y el personal. 4n estas situaciones! los pacientes que enen la mayor posiilidad de sorevivir y que requieren el menor #asto de empo! equipo! suministros y personal! se aenden en primer lu#ar.
R*'ISI2N ,RI4+RI+ (+5#0*)
"os pacientes se eval7an y las prioridades de tratamiento se estalecen en unción de las caracteríscas de las lesiones suridas! sus si#nos vitales! y el mecanismo de la lesión. 4l mane$o del paciente dee consisr de una revisión primaria r,pida! de una reanimación y restauración de sus unciones vitales! de una revisión secundaria m,s detallada y completa! para lle#ar /nalmente al inicio del tratamiento de/nivo. 4l AP=4 )ía +'rea con control de la columna cervical Eespiración &5reatin#( y venlación #irculación con control de emorra#ia 0'/cit neuroló#ico *xposición*=ontrol del amiente esvesr completamente al paciente! pero previniendo la ipotermia. >na evaluación r,pida del A! P! = y de un paciente traumaado puede llevarse a cao mediante la iden/cación de uno mismo! pre#untar al paciente por su nomre! y pre#unt,ndole lo que pasó. >na respuesta apropiada su#iere que no ay compromiso #rave de la vía a'rea &capacidad de alar claramente(! la respiración no se ve #ravemente compromeda &capacidad de #enerar movimiento de aire para permir el ala(! y no ay una disminución importante del nivel de conciencia &est, su/cientemente alerta para descriir lo que sucedió(.
P"&%a'#() espe'#a% @acientes pedi,tricos! Mu$eres emaraadas! Adultos mayores! @acientes oesos! Atletas!
Ma)$e)#*#e)$" +e %a ,-a a.ea '") '")$"% +e %a '"%/*)a 'e,#'a% urante la evaluación inicial de un paciente traumaado! dee evaluarse primero la vía a'rea para ase#urar su permeailidad. 4sta evaluación r,pida en usca de si#nos de ostrucción de la vía a'rea dee incluir la aspiración y la inspección para excluir cuerpos extraos y racturas aciales! mandiulares! traqueales o larín#eas que pueden resultar en la ostrucción de la vía a'rea. "as medidas para estalecer una vía a'rea permeale se deen instuir mientras se prote#e la columna cervical. Qnicialmente! se recomienda la maniora de elevación del mentón o de levantamiento mandiular para lo#rar la permeailidad de las vía a'rea. Mientras se eval7a y mane$a la vía a'rea del paciente! se dee tener muco cuidado en evitar el movimiento excesivo de la columna cervical. "a caea y el cuello del paciente no deen ser iperextendidos! iperexionados o rotados para estalecer y mantener la vía a'rea. e dee presuponer la p'rdida de la estailidad de la columna cer vical.
Resp#a'#() 0 ,e)$#%a'#() 4l cuello y el tórax del paciente deen ser expuestos para evaluar adecuadamente la distensión venosa yu#ular! la posición de la tr,quea y la excursión de la pared tor,cica. "a auscultación se dee realiar para veri/car el u$o de aire en los pulmones. "a inspección visual y la palpación pueden detectar lesiones de la pared tor,cica que pueden comprometer la venlación. "as lesiones que aectan #ravemente la venlación en el corto plao incluyen neumotórax a tensión! tórax inestale con contusión pulmonar! emotórax masivo y neumotórax aierto. 4stas lesiones deen ser iden/cadas durante la revisión primaria y pueden requerir atención inmediata para que los esueros de asistencia respiratoria sean e/caces.
C#'/%a'#() '") '")$"% +e !e*"a1#a 'olumen sangu!neo gasto card!aco >na ve que el neumotórax a tensión se a descartado como causa del soc6! la ipotensión dee considerarse como de ori#en ipovol'mico asta que se demuestre lo contrario. @or lo tanto es esencial realiar la evaluación r,pida y precisa del estado emodin,mico del paciente traumaado. "os elementos de la oservación clínica que en se#undos dan inormación clave son el nivel de conciencia! el color de la piel y el pulso.
Hemorragia 4l sio de la emorra#ia dee ser iden/cado como externo o interno. "a emorra#ia externa dee ser iden/cada y controlada durante la revisión primaria. "as principales ,reas de emorra#ia interna son tórax! adomen! retroperitoneo! pelvis y uesos lar#os. "a uente de la emorra#ia suele ser iden/cada mediante un examen Hsico y estudios radioló#icos
D.2#'#$ Ne/"%(1#'" 3E,a%/a'#() )e/"%(1#'a4 >na r,pida evaluación neuroló#ica se realia al /nal de la revisión primaria. 4sta evaluación neuroló#ica estalece el nivel de conciencia del paciente! el tamao de las pupilas y la reacción! los si#nos de lateraliación y el nivel de lesión medular. "a 4scala de =oma de las#oG &=( es un m'todo r,pido y simple para determinar el nivel de conciencia y es un actor predicvo de la evolución del paciente! sore todo la me$or respuesta motora A pesar de la deida atención a todos los aspectos del tratamiento de un paciente con un traumasmo craneoence,lico cerrado! el deterioro neuroló#ico puede ocurrir a menudo con rapide. 4l intervalo de lucide que cl,sicamente se asocia con un ematoma epidural a#udo es un e$emplo de una situación en la que el paciente Nala y muereN. "a reevaluación recuente del estado neuroló#ico puede minimiar este prolema al permir la detección temprana de camios.
E5p"s#'#() 0 '")$"% a*&#e)$a% espu's que la ropa del paciente se a eliminado y la evaluación se completa! el paciente dee estar cuierto con mantas calientes o un disposivo de calentamiento externo para evitar la ipotermia en el departamento de ur#encias.
I'.
R*+NI4+#I2N
"a reanimación tami'n si#ue la secuencia AP= y ocurre simult,neamente con la evaluación
'!a a6rea
>na vía a'rea de/niva &como la intuación( dee ser eectuada si existe
al#una duda sore la capacidad del paciente para mantener la inte#ridad de la vía a'rea. Respiración7 ven%lación oxigenación >n neumotórax a tensión compromete la venlación y la circulación de manera dram,ca y a#uda. i este se sospeca! la descompresión dee ser realiada de inmediato. na reanimación a#resiva y connuada con volumen no es un sustuto para el control de/nivo de la emorra#ia. 4l control de/nivo incluye ciru#ía! an#ioemoliación y estailiación p'lvica. "a terapia intravenosa con líquidos cristaloides dee ser iniciada. "a ipotermia es una complicación potencialmente letal en los pacientes lesionados! y se deen tomar medidas a#resivas para evitar la p'rdida de calor y restaurar la temperatura del cuerpo a la normalidad.
'.
+N*9S + L+ R*'ISI2N ,RI4+RI+ : R*+NI4+#I2N
"os anexos que se ulian durante la revisión primaria incluyen el monitoreo electrocardio#r,/co! sondas vesical y #,strica! evaluación de la recuencia respiratoria! los niveles de #ases en san#re arterial! oximetría de pulso! presión arterial! ex,menes de radiolo#ía &por e$emplo! tórax y pelvis(.
'I.
#NSI0*R+R L+ N*#*SI0+0 0* "R+SL+0+R +L ,+#I*N"*
urante la evaluación primaria y la ase de reanimación! el m'dico oene! con recuencia! inormación su/ciente para indicar la necesidad de trasladar al paciente a otro centro.
'II.
R*'ISI2N S*#;N0+RI+
"a revisión secundaria no comiena asta que la revisión primaria o inicial &AP=4( se a completado! los esueros de reanimación est,n en marca y se a demostrado la normaliación de las unciones vitales. 4s una evaluación de caea a pies del paciente con trauma! es decir! una istoria y un examen Hsico completos! incluyendo una reevaluación de todos los si#nos vitales.
Historia
"a istoria AM@"QA es una re#la mnemot'cnica 7l para este propósito
Aler#ias! Medicamentos usados actualmente! @atolo#ías previas * 4marao! "iaciones * 7lmos alimentos! Amiente y eventos relacionados con el trauma. 4s importante determinar si es un trauma cerrado o penetrante! si ay lesión t'rmica! o la existencia de un medio amiente peli#roso. *xamen -sico el examen Hsico si#ue la secuencia de la caea! las estructuras maxiloaciales! la columna cervical y el cuello! el tórax! el adomen! el perineo * recto * va#ina! el sistema musculoesquel'co y e l sistema neuroló#ico.
* En los pacientes con traumasmo maxiloacial o de ca!e"a se de!e presuponer que enen una lesión inesta!le de la columna cervical #por e$emplo, ractura %& o lesiones de ligamentos', % el cuello de!e ser inmovili"ado (asta que todos los segmentos de la columna cervical se (a%an estudiado de orma adecuada % (a%a sido descartado cualquier da)o. *Los pacientes de edad avan"ada pueden no tolerar incluso lesiones torácicas relavamente menores. e de!e prever la progresión a la insu+ciencia respiratoria aguda, % el apo%o de!e anteponerse al colapso. * Los ni)os a menudo suren da)os signi+cavos a las estructuras intratorácicas sin evidencia de trauma óseo, por lo que es esencial un alto índice de sospec(a. * ualquier aumento de la presión intracraneal #-' puede reducir la presión de perusión cere!ral % conducir a una les ión cere!ral secundaria. La ma%or parte de las manio!ras diagnóscas % terapéucas necesarias para la evaluación % el trata miento de los pacientes con lesión cere!ral incrementan la -. La intu!ación traqueal es un e$emplo clásico/ en pacientes con les ión cere!ral, se de!e reali"ar con rapide" % de la me$ or manera posi!le.
'III.
+N*9S + L+ R*'ISI2N S*#;N0+RI+
"as lesiones inadverdas pueden ser minimiadas mediante el mantenimiento de un alto índice de sospeca y la disponiilidad para el monitoreo connuo del estado del paciente. 4x,menes especialiados de dia#nósco pueden ser realiados durante la revisión secundaria para iden/car lesiones especí/cas.
I9.
4NI"R* #N"IN; ,S"*RIR + L+ R*+NI4+#I2N : L+ R**'+L;+#I2N
"os pacientes con trauma deen ser reevaluados constantemente para ase#urar que los nuevos alla#os no son pasados por alto y para descurir el deterioro de los resultados anteriormente sealados. =uando las lesiones que ponen en ries#o la vida del paciente an sido tratadas! pueden aparecer otros daos i#ualmente letales y otras lesiones menos #raves. @ueden acerse evidentes prolemas m'dicos suyacentes que puedan aectar si#ni/cavamente el pronósco /nal del paciente. >n alto índice de sospeca acilita el dia#nósco y tratamiento preco.
9.
#;I0+0 0*INI"I'
e dee considerar el traslado siempre que las necesidades del paciente excedan la capacidad de la instución receptora. "os criterios intraospitalarios de tria#e ayudar,n a determinar el nivel! el ritmo y la intensidad del tratamiento inicial del paciente politraumaado.
