2015 – II
VII SEMESTRE FACULTAD DE ENFERMERIA - UNCP
“
Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación ”
2014- I
FAC ACUL ULT TAD DE ENF ENFERM ERMERÍ ERÍA A
QUEMADURAS EN PEDIATRÍA CÁTEDRA
: ENFERMERÍA EN EL CUIDADO PEDIÁTRICO
CATEDRÁTICA
: LIC. GUILLERMINA PEREZ GUTARRA
ESTUDIANTE
: BRICEÑO ORELLANA NATHALY CANCHUMANYA ACOSTA PAOLA MARITZA
SEMESTRE
: VII
2015 - II
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“
Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación ”
2014- I
FAC ACUL ULT TAD DE ENF ENFERM ERMERÍ ERÍA A
QUEMADURAS EN PEDIATRÍA CÁTEDRA
: ENFERMERÍA EN EL CUIDADO PEDIÁTRICO
CATEDRÁTICA
: LIC. GUILLERMINA PEREZ GUTARRA
ESTUDIANTE
: BRICEÑO ORELLANA NATHALY CANCHUMANYA ACOSTA PAOLA MARITZA
SEMESTRE
: VII
2015 - II
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DEDICATORIA No bastan las palabras, sino los hechos, no bastan bastan los hechos hechos si no el agradecimi agradecimiento ento eterno a Dios todo poderoso que me bendice en todo momento, a nuestros padres que día a día nos apoyan en nuestra realización académica, académica, y a las personas que nos apoyan y guían impartie tiendo
sus
conocimientos
elaboración del presente trabajo. t rabajo.
para
la
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"La manera como una sociedad trata a sus nios re!leja no sólo sus cualidades de compasión y cuidado protector, sino también, su sentido de justicia, su compromiso para con el !uturo y su interés de mejorar la condición humana de las próimas generaciones. #sta es una $erdad indiscutible, tanto para la comunidad de las naciones como para las naciones indi$iduales". Javier Pérez de Cuéllar Secretario General Naciones Unidas. 1990.
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ÍNDICE INTRODUCCIÓN
CAPITULO I
QUEMADURAS 1.1. Definición %.%.%. &natomía y !isiología de la piel %.%.'. Di!erencias del nio y adulto 1.2. Clasificación %.'.%. (eg)n el agente causal %.'.'. (eg)n su pro!undidad %.'.*. (eg)n su etensión %.'.*. (eg)n su gra$edad %.'.+. (eg)n su Localización %.'.. (eg)n la #dad 1.3. Pa!"enia %.+. -anejo inicial de las quemaduras
/ / 0 1 %' % %/ %0 %0 %1 '* '+ '0
1.#. $%&a 'el ()!ces! 'e enfe)*e)ia+ ea(a inicial 'el ni,! -%e*a'! 1.. C%i'a'!s 'e enfe)*e)&a
'1 *2
1./. P)e0ención
CONCLUSIONES ILIO$RAIA
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INTRODUCCIÓN Las quemaduras se pueden de!inir como un 34&5-& 64#7#N89L#, que compromete piel y:o mucosas y tejidos subyacentes, producida generalmente por la acción de agentes de tipo !ísicos ;térmicas<, químicos y biológicos, y que dependiendo de la cantidad de energía in$olucrada, el tiempo de acción de ésta y las características de la zona a!ectada, determinan el tipo de lesión y sus repercusiones las cuales pueden ser solo locales o con repercusión sistémicas. #n las edades pedi=tricas constituyen un problema de salud p)blica y es por eso que actualmente las quemaduras gra$es est=n incluidas dentro del 4égimen de >arantías #plícitas en (alud. Los daos deri$ados de las quemaduras representan la tercera causa de hospitalización y muerte por trauma en los nios, adem=s que pro$oca la interrupción de la biogra!ía normal del nio y de su entorno !amiliar, cuantiosos gastos en rehabilitación y en la mayoría de ellos, daos emocionales, sociales, de crecimiento, desarrollo y estéticos !uncionales, que los acompaar=n por toda la $ida. #stas lesiones en la mayoría de los casos se pueden establecer como un traumatismo pre$enible y constituye un e$ento absolutamente no deseado por el nio y la !amilia. #l conocimiento de esta patología ya sea del punto de $ista !isiopatológico y del diagnóstico adecuado ;determinar el agente causal, la etensión y la pro!undidad<, determinan el en!rentamiento inicial al nio quemado, lo que conlle$a a un tratamiento adecuado, oportuno y que tiene como !inalidad el dejar un paciente sin o con la menor cantidad de secuelas, de manera de reinsertarlo lo antes posible a su entorno normal. #ste trabajo monogr=!ico pretende mostrar la presentación clínica, inter$ención y cuidados de en!ermería y las posibles complicaciones relacionadas a este problema, para que como estudiantes de en!ermería estemos correctamente in!ormados acerca de este tema.
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CAPITULO I QUEMADURAS Las quemaduras en los nios son un problema !recuente de salud p)blica. 6resentan mortalidad asociada y morbilidad tanto aguda como a largo plazo pudiendo ocasionar tanto secuelas !uncionales como estéticas. #stas a su $ez pueden pro$ocar trastornos psicológicos, sociales, !amiliares y laborales. 1.1. Definición (on las lesiones producidas en un tejido $i$o, por la acción de di$ersos agentes, !ísicos, químicos o e$entualmente biológicos, que pro$ocan alteraciones que $arían desde un simple cambio de coloración, hasta la destrucción de estructuras a!ectadas. Las quemaduras son heridas que poseen características tridimensionales, esto signi!ica que una herida de quemadura presenta en el mismo plano, etensión y pro!undidad. & esta situación, se puede sumar otra dimensión, caracterizada por cualquier antecedente mórbido del paciente. 1.1.1. Ana!*&a fisi!l!"&a 'e la (iel La piel cumple !unciones muy importantes que se pierden cuando hay lesiones térmicas? •
6rotege al cuerpo de la in!ección? cuando la piel est= intacta, pues constituye una barrera contra las bacterias y los organismos patogénicos.
4
•
4egula el balance hidroelectrolítico y mantiene la temperatura corporal? cuando la piel se quema las pérdidas de líquidos y calor al medio ambiente est=n
•
aumentadas. #s un órgano sensiti$o? los receptores ner$iosos localizados en la piel permiten la detección de las sensaciones de presión y dolor. #n las quemaduras intermedias las terminales est=n epuestas, lo que causa dolor@ en las
•
pro!undas, se encuentran destruidas y la sensación de dolor se pierde. Determina la apariencia !ísica y la identidad.
Ilustración 1: estructura de la
1.1.2. Dife)encias 'el ni,! a'%l! Auando se a!ronta el reto de tratar nios con lesiones térmicas se deben tener en cuenta di!erencias signi!icati$as entre nios y adultos? •
La $ía aérea de los nios es m=s $ulnerable. #sto es de suma importancia en las lesiones por inhalación, por la mayor probabilidad de obstrucción de la $ía
•
aérea. Los nios son m=s susceptibles a la intoicación. Los nios tienen mayor predisposición a la hipotermia, por su mayor =rea de
•
super!icie corporal. &l compararse con los adultos, los nios tienen di!erentes proporciones en
•
cuanto al =rea de super!icie corporal, lo que puede a!ectar el c=lculo de la •
etensión de la quemadura. La piel del nio es de menor espesor que la del adulto, por lo que las lesiones son m=s pro!undas y gra$es.
4
1.2. Clasificación Desde el punto de $ista clínico, pr=ctico y pronóstico, las quemaduras suelen clasi!icarse seg)n? • • • •
#l agente causal La pro!undidad de la quemadura La etensión de la zona quemada Btros !actores ;edad, localización y patología pre$ia<
1.2.1. Se"4n el a"ene ca%sal a. QUEMADURAS TERMICAS Briginadas por cualquier !uente de calor ; llama o !uego directo, líquidos o sólidos calientes< capaz de ele$ar la temperatura de la piel y las estructuras pro!undas hasta un ni$el tal, que producen la muerte celular y la coagulación de las proteínas o calcinación. La etensión y pro!undidad de la quemadura depender= de la cantidad de energía transmitida desde la !uente. 3ambién puede ser originado por congelación. 5. QUEMADURAS POR RADIACIÓN (e presentan por e!ecto de destrucción celular producidas por las radiaciones ionizantes. #stas radiaciones no solamente aceleran los mo$imientos moleculares intracelulares, sino, que generan calor por encima de los ni$eles capaces de producir muerte celular. (e producen con m=s !recuencia por eposición prolongada a la radiación solar ultra$ioleta, tanto la luz solar, como otras !uentes arti!iciales de radiación, ya sean l=mparas para bronceado, radiodermitis por tratamientos radioter=picos, por l=ser, por otras radiaciones ionizantes.
Ilustración 2: clasifcación y características Q.
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c. QUEMADURAS QUÍMICAS 6roducidas por sustancias líquidas, sólidas o gaseosas, de origen =cido o b=sico ;=lcalis<. 3odos ellos producen necrosis de los tejidos, pudiendo etenderse su acción en pro!undidad durante largo tiempo.
'. QUEMADURAS ELECTRICAS 6roducidas por el resultado de la generación de calor, que incluso puede alcanzar los 222CA. Debido a que la mayor parte de la resistencia a la corriente eléctrica se localiza en el punto donde el conductor contacta con la piel, las quemaduras eléctricas suelen a!ectar a la piel y a los tejidos subyacentes. 6ueden ser de cualquier tamao y pro!undidad. La necrosis progresi$a y la !ormación de escaras suele ser de mayor intensidad y a!ecta a estructuras m=s pro!undas de lo que indica la lesión inicial ;lesión en iceberg<. La lesión por electricidad, especialmente por corriente alterna puede producir inmediatamente par=lisis respiratoria, !ibrilación $entricular o ambas. 1.2.2. Se"4n s% ()!f%n'i'a' a. QUEMADURAS EPID6RMICAS O 17 $RADO #n esta quemadura, solamente est= lesionada la capa m=s super!icial de la piel@ la epidermis. No hay pérdida de continuidad de la piel, por lo tanto no se ha roto la capacidad protectora antimicrobiana de ésta. Las lesiones se presentan como un =rea eritematosa y dolorosa. #l dolor se debe a la presencia de prostaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones sensiti$as cut=neas. #$olucionan hacia la curación espont=nea en tres a cinco días y no producen secuelas. #ste tipo de quemaduras se produce de !orma característica por eposición prolongada al sol@ 4ayos 5ltra$ioletas & ;57&< o tipo 9 ;579< o por eposición bre$ísima de una llama@ lash. 6uede estar acompaada de alg)n tipo de deshidratación sistémica o de Ahoque térmico. 5. QUEMADURAS DERMICAS ! 28 ")a'! #stas quemaduras abarcan toda la epidermis y la dermis. #n ellas, se conser$an elementos $iables que sir$en de base para la regeneración del epitelio, por lo que es usual que también se denominen de espesor parcial. #n este tipo de quemaduras la regeneración es posible a partir del epitelio glandular, #j.? gl=ndulas sudoríparas y seb=ceas o del !olículo piloso, incluso cuando eiste destrucción de mucho de estos elementos. #stas quemaduras se subdi$iden en?
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5.1. D9)*ica S%(e)ficial :28 ")a'! s%(e)ficial; #ste tipo de quemadura sólo a!ecta la epidermis y el ni$el m=s super!icial de la dermis. #stas quemaduras son com)nmente producidas por líquidos calientes o por eposición bre$e a !lamas. Aaracterísticamente, se obser$an ampollas o !lictenas, las cuales constituyen el !actor diagnóstico m=s in!luyente. #l =rea de lesión se presenta con aspecto h)medo, color rosado y gran sensibilidad a los estímulos, incluso al aire ambiental. (e conser$a el !enómeno de retorno capilar en tiempo normal y cuando se halla del pelo, este le$anta una sección de piel. #stas lesiones curan espont=neamente por reepitalización en %+ a '% días, dado que no se in!ecten o no su!ran traumas ulteriores, tal como desecación. #n este grupo, la piel conser$a bastante bien su elasticidad normal, por lo que el aumento de presión tisular, secundaria al edema e in!lamación, rara $ez obliga a realizar escarotomías Las quemaduras de 'Egrado super!icial producen como secuela, despigmentación de la piel. Dependiendo de la tendencia racial del indi$iduo, esta despigmentación podría tender hacia el hipo o hipercoloración de la piel a!ectada. #n el cauc=sico puro, la nue$a piel ser= rosada y en el negro esta ser= color marrón oscuro. >ran parte de este !enómeno de despigmentación regresar= a m=s o menos su aspecto normal en meses o incluso aos. Las quemaduras de 'Egrado super!icial, si e$olucionan de !orma natural, no dejar=n cicatrización en términos patológicos, como serían cicatrices hipertró!icas. 5.2. D9)*ica P)!f%n'a :28 ")a'! P)!f%n'!; Las quemaduras pro!undas de 'E grado abarcan las capas pro!undas de la dermis. #stas, com)nmente se asocian a inmersión en líquido caliente o contacto con llamas. De manera característica son de color rojo brillante o amarillo blancuzco, de super!icie ligeramente h)meda, puede haber o no !lictenas y el dolor podría estar aumentado o disminuido dependiendo de la masa ner$iosa sensiti$a quemada. #l !enómeno de retorno capilar por presión en el =rea est= disminuido en el tiempo y al jalar el pelo, este se desprende !=cilmente. #stas lesiones curan de !orma espont=nea pero muy lentamente, hasta meses, rebasando el tiempo aceptable de tres semanas. (i en tres semanas, y dependiendo de su magnitud, esta quemadura no cura espont=neamente es posible obtener mejores resultados y reducir la morbiF mortalidad con injertos cut=neos de espesor parcial. Las quemaduras de 'E grado pro!undo entran en el umbral de lesiones con criterios quir)rgicos. &dem=s de
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cicatrizaciones hipertró!icas, éstas quemaduras son capaces de producir contracturas articulares, lle$ando a grados $ariables de dis!unciones m)sculo esqueléticas.
c. QUEMADURAS SUD6RMICAS O 37 $RADO #stas quemaduras son !=ciles de reconocer. Aom)nmente son producidas por eposición prolongada a líquidos muy calientes, llama, electricidad y a casi todos los agentes químicos !uertes. (u aspecto es blanco o cetrino, carbonizado, con tetura correosa o apergaminada. No hay dolor, debido a la necrosis de todas las terminaciones sensiti$as del =rea. Las trombosis de las $enas super!iciales son un signo in!luyente en el diagnóstico (i se $aloran tempranamente ;en las primeras horas< se puede percibir olor a Gcarne quemadaH. La piel pierde su elasticidad por lo que si son circulares o se presentan en zonas críticas, ameritar=n escarotomías. Las quemaduras de tercer grado ocupan todo el espesor de la piel y hasta m=s pro!undamente, llegando a quemarse la grasa y la !ascia subcut=neas, m)sculos, tendones periostio y:o hueso #ste tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido necrótico des$italizado en su totalidad cuya remoción completa es obligatoria mediante debridamiento quir)rgico. Las mayores secuelas pos quemaduras de tercer grado incluyen? cosméticas !uncionales, amputaciones y pérdidas de órganos NOTA+ Las quemaduras de +E >rado de re!ieren a situaciones donde el dao se etiende a estructuras pro!undas como m)sculos, tendones y hueso, etc. #l tratamiento puede requerir debridamiento pro!undo o quiz=s amputaciones. La clasi!icación del Dr. ortunato 9enaim es la m=s di!undida en &mérica Latina@ su !ortaleza es el én!asis en el pronóstico de e$olución de la quemadura Ta5la 1 LA CLASIICACIÓN DEL DR. ORTUNATO ENAIM
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Ta5la 2 COMPARACIÓN ENTRE LA CLASIICACIONES POR PROUNDIDAD
1.2.3. Se"4n s% e<ensión De la etensión depende en gran parte la posibilidad de shocI del paciente. (i se sobre estima, se corre el riesgo de sobrehidratación. #s importante realizar una estimación cuidadosa del porcentaje de super!icie corporal quemada ;(AJ<, ya que
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ésta ser= un !actor pronóstico y un $alor importante para el c=lculo de la estimación de los !luidos de reposición en la !ase aguda. 3odas las !órmulas de reposición de líquidos en el quemado est=n basadas en la etensión. #isten $arias !ormas para e$aluar la etensión de una quemadura. Las m=s utilizadas son? a. RE$LA DE WALLACE REGLA O LOS = #l c=lculo de la super!icie corporal quemada se puede realizar con la 4egla de los Nue$es. #l cuerpo se puede di$idir en 1 partes o en m)ltiplos de 1 y a partir de ahí se puede calcular el porcentaje de quemadura. Nos permite determinar en parte la gra$edad de la quemadura. No obstante esta estimación $ariar= con la edad del paciente Ta5la 3 CUADRO DE COMPARACIÓN ADULTO > NI?O
PARTES DEL CUERPO Aabeza y cuello 3ronco anterior 3ronco posterior #tremidad superior ;1 '< #tremidad in!erior ;%0 '< ;%+ '< rea genital
a'%l!s 1K %0 K %0K %0K * K %K
ni,!s %0 K %0 K %0 K %0 K '0K %K
La )e"la 'el =@ A(lica'a a a'%l!s+ Di$ide el cuerpo en secciones que representan el nue$e por ciento del total del =rea de la super!icie del cuerpo.
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La )e"la 'el =@ A(lica'a a ni,!s+ Los porcentajes de las zonas $arían, ya que las proporciones !ísicas de los nios son di!erentes a un indi$iduo adulto.
5. RE$LA DEL 1 O RE$LA DE LA PALMA DE LA MANO La palma corresponde al %K de la super!icie corporal de cada indi$iduo. #n quemaduras poco etensas puede ser de utilidad considerar que la palma de la mano del accidentado corresponde a un %K de la super!icie corporal total.
c. TALA LUND > RADER Aon el diagrama de la super!icie corporal elaborado por Lund y 9roMder se obtiene la super!icie de las regiones corporales seg)n la edad del nio. La etensión de la quemadura de los segmentos corporales en los nios, $aría de acuerdo a la edad. 6or ejemplo, la cabeza de un recién nacido es muy desarrollada y su proporción disminuye progresi$amente con la edad. #n relación a los miembros in!eriores del nio, especialmente el muslo, es de menor tamao con respecto al resto de la pierna, pero aumenta con la edad. 3anto el tronco como los miembros superiores, no su!ren alteraciones signi!icati$as en su porcentaje. 6or esta razón es que Lund y 9roMder, modi!icaron la regla de los nue$e en base a las di!erencias de los segmentos corporales del nio.
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Ta5la B TALA DE LUND RODER
1.2.3. Se"4n s% ")a0e'a' a. &n'ice 'e ")a0e'a' (!) el D). Ma)i! $a)c9s. >arcés en %1/% modi!icado por &rtigas en %10+ elaboraron !órmulas, con las se puede obtener el índice de gra$edad de las quemaduras seg)n la edad de los nios in$olucrados
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ó)*%la+ Ín'ice 'e ")a0e'a' :D). Ma)i! $a)c9s; I$ :B EDAD; F :@SQA G 2; F :@SQA G 2; F :@SQ G 3; &l puntaje obtenido de la !órmula se agregan los siguientes puntajes considerando los !actores edad, pro!undidad y etensión, que también in!luyen en el pronóstico de la gra$edad del nio. #stos son? • • • • • •
'2 65N3B(? #N -#NB4 D# ' &OB( '2 65N3B(? &>#N3# A&5(&L #L#A348A8D&D '2 65N3B(? L#(8BN ABNAB-83&N3# '2 65N3B(? 6&3BLB>P& &(BA8&D& %2 65N3B(? ABND8A8BN#( (BA8B#ABNQ-8A&( /2 65N3B(? J5#-&D54& 78& &R4#& ; N8OB( S &D5L3B( <
#l índice de gra$edad m=s el puntaje de otros !actores se traduce en la siguiente $aloración cualitati$a del pronóstico del nio, lo cual permitir= decidir el ni$el y complejidad de la atención? ÍNDICE '% a +2 puntos
PRONÓSTICO Le0e+ (in riesgo $ital, &tención ambulatoria, ecepto las localizaciones en las zonas especiales? cara, genitoperineal y manos.
+% a /2 puntos M!'e)a'!+ (in riesgo $ital, sal$o en!ermedad agra$ante, Tospitalización. /% a %22 puntos $)a0e+ Aon riesgo $ital. Tospitalización en unidad de
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quemados, -ortalidad U *2K %2% a %2 puntos C)&ic!+ Aon riesgo $ital. Tospitalización en unidad de quemados. -ortalidad *2F2K m=s de %2 puntos S!5)e0i'a e
OR+
•
'K de (AJ de 'E grado en un adulto. '2K de (AJ de 'E grado en un nio. %2K de (AJ de *E grado en un nio o en un adulto.
•
3odas las quemaduras que in$olucran ojos, oídos, orejas, cara, mano, pies,
• •
•
periné y genitales. 3odas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras. Juemaduras eléctricas. Juemaduras y trauma concurrente. Juemaduras en pacientes de alto riesgo? diabetes, embarazo, #6BA, c=ncer,
•
otras. 6acientes psiqui=tricos.
• • •
5.2. QUEMADURA MODERADA+ %F'K de (AJ de 'E grado en adultos. b< %2F'2K de (AJ de 'E grado en •
nios. 'F%2K de (AJ de *E grado en nios o adultos que no a!ecten ojos, orejas, cara o genitales.
5.3. QUEMADURA MENOR+ • • •
%K de (AJ o menos de %E ó 'E grado en adultos. %2K de (AJ o menos de %E ó 'E grado en nios. 'K (AJ o menos de *E grado en nios o adultos que no a!ecten ojos, orejas, cara o genitales.
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1.2.B. Se"4n s% L!caliación Las siguientes se consideran =reas especiales, por su connotación estética y:o !uncional? • • •
Aara Auello -anos y pies
• • •
6liegues articulares >enitales y periné -amas
•
1.2.#. Se"4n la E'a'
•
#l pronóstico del paciente quemado es menos !a$orable en los etremos de edad?
•
6acientes U ' aos 6acientes V 2 aos
•
1.3. PATO$ENIA •
La lesión térmica ocasiona un grado $ariable de destrucción celular. La etensión de la lesión depende de la intensidad del calor, la duración de la eposición, el grosor de la piel y la conductancia del tejido.
•
#n una quemadura se pueden describir tres zonas concéntricas'? un =rea central de espesor completo de necrosis que es irre$ersible. &quí es donde la lesión es mayor.
•
4odeando a ésta =rea usualmente hay una zona de isquemia. #l tejido en esta zona puede sobre$i$ir o necrosarse dependiendo de la preser$ación del !lujo sanguíneo. La in!ección, eposición o deshidratación pueden aumentar la isquemia y el resultado es la progresión de isquemia a necrosis.
•
4odeando al =rea de isquemia usualmente hay un =rea de hiperemia. #l !lujo aumentado en esta zona es promo$ido por numerosos mediadores que son liberados desde los tejidos daados ;histamina, serotonina, complementos, leucotrienos, prostaglandinas<
•
•
%.+. -&N#WB 8N8A8&L D# L&( J5#-&D54&(
•
;-odi!icado del &merican Aollage o! (urgeons, Aommittee on 3rauma<
•
•
• •
•
8. Detener dao mayor? #tinguir o eliminar ropa in!lamada #n quemaduras químicas La$ado copioso agua 8rrigación ocular prolongada 4emo$er ropa contaminada La$ado con agua helada. (ir$e de ali$io al dolor.
•
•
• •
•
88. -antener $entilación ;&9A< &dministrar oigeno humidi!icado por m=scara #aminar $ía aérea para detectar signos de dao por inhalación
pelos de !osas nasales chamuscados
-aterial carbonizado $ía aérea superior
#dema o signos in!lamatorios en $ía aérea superior
-antener $ía aérea 8ntubación endotraqueal en
trauma cer$ical asociado
trauma tor=cico se$ero asociado
edema agudo de $ía aérea? dao por inhalación gra$e
(i se intuba $entilación mec=nica
•
•
888. 4esucitación cardiopulmonar ;&9A<
•
(i no se detecta pulso o acti$idad cardíaca
•
•
87. Tistoria
%. Aircunstancias del accidente '. #n!ermedades pre$ias *. -edicamentos +. &lergias •
•
7. #amen ísico
%. #stimar etensión y pro!undidad de la quemadura '. 6esar al nio *. 4e$isar lesiones asociadas •
78. Ariterio de hospitalización en nios
%. Juemaduras mayores a un %2K ;en menores de aos con super!icies mayores a un K< del =rea corporal '. Juemaduras por inhalación *. Juemaduras eléctricas +. Juemaduras !aciales o periori!iciales . Juemaduras químicas . (ospecha de (índrome Nio >olpeado /. Lesión asociada seria o en!ermedad preeistente •
•
788. 4eposición de $olumen #7
•
6re$ención del shocI y alteraciones hidroelectrolíticas. #s el plan terapéutico de mayor importancia en el tratamiento de urgencia del quemado las primeras +0 horas.
• • • •
6acientes con quemaduras m=s de un %2K de super!icie corporal 8nstalación c=nula #7 en $ena adecuada (onda $esical a un sistema de drenaje cerrado J!l%*en 'e )e(!sición? eisten dos !órmulas ampliamente di!undidas?
órmula de Pa)Klan'? 4inger lactato F (uero !isol + ml Y F eso K su er!icie uemada •
órmula . Ca)0aal ;(hrinerXs 9urns 8nstitute 3eas< .222 ml m' de super!icie quemada ;5so de nomograma<
•
•
7olumen de mantención
%22 ml:Ig día primeros %2 Ig 2 ml:Ig día primeros %2 Ig '2 ml:Ig día los siguientes •
Necesidades basales
•
•
6lanear administrar el 2K del $olumen calculado en las primeras 0 horas del accidente y el 2K restante en las siguientes % horas. &justar el goteo para obtener % cc diuresis:Ig peso:hora. *2 F 2 cc diuresis horaria en pacientes sobre *2 Ig.
•
Las !órmulas de reanimación son guías. #n una situación determinada el nio puede requerir $ol)menes mayores o menores dependiendo de su respuesta clínica. Las quemaduras m=s pro!undas y las lesiones por inhalación pueden aumentar los requerimientos líquidos de manera considerable.
•
#n las quemaduras de moderada y gran etensión es imprescindible el uso de alb)mina humana. >eneralmente se e!ect)a después de las primeras 0 horas ;%', g:lt de solución calculada<. #cepcionalmente en nios se podría agregar Detran ;%2 cc Ig en '+ horas<
•
•
7888.
-antener circulación
peri!érica en pacientes
con
quemaduras
circun!erenciales en etremidades. •
•
(ignos clínicos de di!icultad circulatoria. 8ncluyen?
Aianosis
Llene capilar di!icultoso
#scarotomía
No es necesaria anestesia
8ncisión en cara medio F lateral o medio F medial de la etremidad
8ncisión a tra$és de articulaciones comprometidas
8ncisión sólo hasta permitir que se separen bordes de la escara
•
asciotomía? (ólo cuando la lesión comprometa tejidos sub!asciales.
•
8Z. 8ntubación Nasog=strica
•
Aon succión si hay n=useas, $ómitos o distensión abdominal o si las
•
quemaduras son etensas ;m=s de %K< •
#n quemados etensos, pre$ención )lcera g=strica con 4anitidina mg:Ig:día
•
•
Z. &nalgesia
•
(eg)n necesidad.
•
•
Dipirona
6araceta mol
•
%2 F *2 mg:Ig:dosis oral o 8-
•
2, mg:Ig:dosis '+ horas in!usión continua
•
% mg:Ig:dosis
•
•
-or!ina
Yetarolaco
•
2, mg:Ig:dosis oral
•
2,' mg:Ig:dosis 8-
•
2,22' F 2,22 mg:Ig:dosis:bolo #7
•
2, F % mg:Ig:dosis in!usión continua
•
2, F 2,1 mg:Ig:dosis #7 o 8-
•
•
Z8. 6ro!ilais antitet=nica en caso necesario
•
5so de antibióticos pro!il=cticos las primeras '+ a +0 horas no tiene bene!icios.
•
(ólo se seleccionar= gérmenes de mayor poder patógeno.
•
#l diagnóstico de in!ección se debe hacer con biopsia bacteriológica. #l estudio histológico indicar= si eiste o no in$asión de microorganismos en tejido sano.
•
•
Z88. 3ratamiento local inicial
•
Limpiar y debridar con suero !isiológico todo tejido desprendido y des$italizado Aubrir quemaduras con apósito estéril seco o s=bana limpia 3erapia local
•
(e puede usar moltopren ;poliuretano< o DuoD#4- [ aplicados sobre la zona
• •
quemada y encima colocar un apósito estéril. •
No es con$eniente usar antisépticos tópicos ya que no pre$ienen la in!ección y constituyen un riesgo para la $italidad de los tejidos.
•
•
Z888. 3raslado
•
#l tratamiento local de un quemado agudo gra$e debe realizarse en una unidad especializada. 5na $ez realizado el aseo quir)rgico, la )nica cirugía de urgencia a considerar es la escarotomía en quemaduras pro!undas circulares.
•
6ara el traslado se requiere?
•
6aciente reanimado y estabilizado
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7ía $enosa permeable Juemadura cubierta (onda nasog=strica y sonda $esical instaladas -omento oportuno, traslado r=pido 6aciente acompaado Aentro de re!erencia in!ormado pre$iamente
1.#. $UÍA DEL PROCESO DE ENERMERIA+ Ea(a Inicial 'el ni,! Q%e*a'! 1.#.1. JALORACION a. Ana*nesis • • • • • • • • •
#dad. Lugar de 4esidencia. &gente Aausal. echa y hora de ocurrencia. &plicación de tratamiento casero. #n!ermedades asociadas o recientes. -ecanismo de producción de la lesión. Ni$el sociocultural de los padres o tutores del nio. Aapacidades de cuidado en el hogar de los padres o tutores del nio.
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5. E
&specto >eneral. #stado higiénico. (ignos 7itales. 7aloración del dolor seg)n edad.
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c. E
Localización 6ro!undidad #tensión
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1.#.2. OETIJOS • • • •
7alorar gra$edad Aalmar el dolor 6re$enir shocI hipo$olémico 6re$enir in!ección
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1.B.3. DIA$NOSTICOS •
<eración de bienestar, dolor relacionado con quemadura, e$idenciado por?
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irritabilidad, taquicardia, llanto, epresión o descripción de dolor. 4iesgo potencial de shocI hipo$olémico secundario a quemadura pro!unda o etensa ;en nios mayores de ' aos? mayor de un %2K@ en nios menores de ' aos? mayor del 0K<.
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4iesgo potencial de in!ección de herida secundaria a? tratamientos caseros, e$olución mayor a seis horas o presencia de en!ermedades asociadas o
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recientes. 4iesgo potencial de in!ección relacionado con lugar de residencia que di!iculta asistencia a controles o bajo ni$el sociocultural de los padres o tutores.
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1.#.B. INTERJENCIÓN
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7aloración del dolor 6ermitir presencia de padres 6riorizar sedación del dolor 6ermeabilizar acceso $enoso 7alorar y monitorizar signos de deshidratación y shocI hipo$olémico &islar y proteger quemaduras? posición, inmo$ilización y protección de zonas
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cruentas &brigar
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1.#.#. EJALUACIÓN • • • •
#stabilización o disminución de la gra$edad &usencia o disminución del dolor #stabilidad hemodin=mica &usencia de in!ección
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1.. CUIDADOS DE ENERMERÍA •
CASO CLÍNICO •
Nio con '2K de (.A.J. por líquidos calientes. Juemaduras tipo &9, 8ntermedia?
%. (e decide la internación en una sala de cuidados moderados. '. (e realiza el 3ratamiento 8nicial? junto con el médico tratante y el cirujano pl=stico. *. #l tratamiento local? 5na 9aoterapia diaria con curaciones oclusi$as. +. 3ópico utilizado? Aolagenasa y mupiroina al 'K en tóra : crema con 7itamina & en mentón. . La analgesia utilizada en las curaciones diarias? -or!ina #$., 8bupro!eno 7o. •
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a. a,!e)a(ia
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6ara realizar la baoterapia diaria es necesario contar con una baera de
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acero inoidable. Aon un punto de desag\e con !iltro para e$itar el taponamiento con los
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residuos de piel o de las gasas desprendidas durante el bao. Debe ubicarse a una altura cómoda para !a$orecer la postura del pro!esional
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de salud como así también para el ingreso y egreso de los pacientes. 6ara el bao diario se utiliza agua corriente, que ayuda a la limpieza de las heridas por la presencia del cloro corriente, que ayuda a la limpieza de las heridas por la presencia del cloro residual.
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a.1. O5ei0!s 'e la 5a,!e)a(ia+ • • • • •
acilita el retiro de los $endajes. 4emue$e el eudado y el tejido des$italizado. 4emue$e la !lora bacteriana. a$orece el proceso de cicatrización. 6re$iene las in!ecciones.
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a.2. P)!ce'i*ien!+
(e procede a mojar los $endajes adheridos, ya que se desprenden mejor una
$ez empapados con agua. 5na $ez retirados los $endajes de las curaciones anteriores se realiza la antisepsia de las heridas con cloreidina jabonosa al +K ;debido a su potente
espectro de acción y su baja toicidad<. &plicamos la solución jabonosa sobre las quemaduras y con un conjunto de gasas realizamos mo$imientos rotatorios repartiendo toda la solución sobre la super!icie lesionada. Luego esperamos un tiempo mínimo de acción y
procedemos a retirarlo con agua corriente. Los chorros de agua !acilitan la limpieza y la eliminación de las costras. Luego secamos las heridas con compresas estériles, y se procede a la curación con el tópico indicado. #l tratamiento local de las baoterapias y de las curaciones diarias en las quemaduras intermedias son actos rutinarios, obligatorios y prioritarios para que no se produzca la pro!undización de las heridas y se trans!ormen en quemaduras que requieran injertos.
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5. C%)ación Ocl%si0a •
6ara la curación de la herida, la misma debe estar limpia y debridada. Aon la utilización de guantes estériles, se cubre la zona quemada con el tópico
indicado. 6or encima del tópico se colocan gasas, seguido de un $endaje compresi$o. •
5.1. O5ei0!s 'e 0en'ae
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6roteger el =rea quemada. 8nmo$ilizar la zona. ijar el tópico, e$itando el desplazamiento. a$orecer el con!ort del nio.
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inalidad de la utilización del tópico sobre la zona quemada? Aontrolar la
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colonización bacteriana e$itando su progresión a una contaminación m=s importante, y pre$enir la aparición de una in!ección local o sistémica. #l 3ópico debe ser? • • • •
#stéril e hidrosoluble. Disponer de un amplio espectro antibacteriano. Aapacidad de penetración a tra$és de la escara. &usencia de reacciones ad$ersas. 3ópicos que se utilizan en las curaciones diarias? Aolagenasa : -upirocina al ' K : 9etametasona : Ale$osan : (ul!adiazina de plata : Arema con 7itamina &.
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c. C%)aci!nes en !nas es(eciales+ Q%e*a'%)a Ine)*e'ia en Ca)a c.1. P)!ce'i*ien! 'e c%)ación+
&dministrar el analgésico seg)n prescripción médica. Aolocar al paciente en una posición cómoda semi!oMler, con cuello en de!leión. 4asurar el cuero cabelludo. Luego de realiza una limpieza ehausti$a de la cara, cuello y pabellón auricular
con solución !isiológico, quitando todo el tejido des$italizado y desprendido. (ecar con gasas estériles no !riccionando las =reas lesionadas. Aolocar sobre el =rea lesionada el tópico indicado de manera uni!orme. Aubrir
lo ojos para pre$enir alg)n tipo de complicación. &parte sobre un campo estéril se realizan * ó + capas de $enda doblada y se
prepara la m=scara !acial con la ayuda de un bisturí para realizar realizar los
ori!icios naturales de la boca, ojos y nariz. &ntes de colocar la m=scara sobre el paciente se debe humectar son solución isiológico.
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Luego, se coloca la m=scara humectada sobre la cara del nio y se sujeta la
misma con $ueltas de $enda alrededor de la cabeza. Las curaciones de cara se realizan en !orma diaria.
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'. Jal!)an'! la e0!l%ción 'e las lesi!nes C%i'a'!s 'e Enfe)*e)&a •
La m=scara se debe mantener humectada con (n. !isiológica durante las '+ hs. Durante el procedimiento de curación se $alora? la reepitelización de las zonas
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y la pro!undización de las lesiones. La m=scara acial T)meda tiene como objeti$o hidratar el tejido lesionado,
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esto es 783&L para !a$orecer su reepitelización y e$itar su pro!undización. •
e. C%i'a'!s 'e Enfe)*e)&a en !nas Ine)a'as •
Durante las primeras /' hs. mantener la zona injertada completamente
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inmo$ilizada Durante las primeras horas, no deben ser apoyadas ni sometidas a presiones
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para e$itar el desplazamiento del injerto. 8nspeccionar el $endaje que cubre el injerto para detectar signos de
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hemorragia. Luego de /' hs y una $ez $eri!icado el prendimiento del injerto, el mismo se
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deja epuesto. (e procede a realizar las baoterapias diarias con el jabón antiséptico indicado. Luego se aplica una crema humectante con 7itamina & cada para !a$orecer la
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humectación de la piel. #ducar a la !amilia sobre todos los cuidados de las zonas injertadas.
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f. C%i'a'!s 'e Enfe)*e)&a en !nas Da'!)as+ • •
Durante las primeras +0 hs e$itar las presiones directas sobre la zona donante. (i las zonas donantes se localizan en miembros superiores o in!eriores, se mantienen ele$adas con elementos de suspensión para !acilitar la
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re$ascularización y la cicatrización. Bbser$ar la presencia de hemorragia, si esto ocurre, hay que re!orzarlo con
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m=s compresas y aplicar un $endaje compresi$o. Durante las primeras +0 hs no se deber= le$antar la cobertura sintética
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temporal 6asadas las +0 hs, se podr=n recortar los bordes y retirar la cobertura temporal
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cuando se $aya desprendiendo por sí misma. #l desprendimiento de la cobertura sintética es el mejor signo de reepitelización
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de la zona donante. Juedando epuesta la zona dadora se tópica con crema con 7itamina &. #ducar a la !amilia sobre los cuidados de las zonas dadoras.
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1.. PREJENCIÓN
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#l mejor tratamiento de las quemaduras es e$itarlas. La pre$ención es !undamental y el pediatra desempea una !unción importante en ello. La pre$ención incluye !undamentalmente medidas de car=cter educacional, en relación con los peligros m=s importantes que pueden a!ectar a los nios, con la $ariabilidad inherente a las di!erentes edades.
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Aonsejos para e$itar las quemaduras
#$itar que los nios circulen o jueguen en la cocina mientras se est= cocinando o mientras haya líquidos o alimentos calientes. Aolocar los mangos de las
sartenes y ollas hacia dentro. No sentar al nio en el regazo mientras se estén ingiriendo alimentos calientes. &lejar los objetos que tengan cables eléctricos de los que se puedan colgar los
nios o que se puedan tirar sobre ellos, como planchas, etc. Aomprobar la temperatura de los alimentos calentados en el microondas. #n nios menores, delimitar los espacios de circulación a !in de e$itar el
contacto con estu!as o braseros. 6roteger los enchu!es con dispositi$os especí!icos para e$itar que los nios
metan los dedos. No calentar el agua del bao m=s de +1 CA. #n época $eraniega proteger la piel de los nios de los rayos solares con
cremas que contengan !actor de protección por encima de *2. 4ecordar a los padres los riesgos del contacto con las placas de hornos,
estu!as y sólidos calientes, así como cerillas y encendedores sin mecanismo de seguridad. •
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CONCLUSIONES •
#l paciente quemado pedi=trico constituye uno de los problemas m=s di!íciles para manejar por un médico no especialista o una en!ermera en el =rea del trauma pedi=trico, el hecho de asumir el en!rentamiento inicial, para él o ella que muchas $eces no estar preparado conlle$a una gran responsabilidad desde el punto de $ista médico y legal. (ólo con un conocimiento b=sico de la !isiopatología del problema y la clínica se podr= entender los !enómenos que se suceden en la e$olución de las quemaduras y establecer las bases de las conductas a seguir.
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