DEFINICIÓN Y CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS Las quemaduras son aquellas lesiones producidas en los tejidos por acción del calor en sus diferentes formas, energía térmica transmitida por radiación, productos químicos o contacto eléctrico. Los mecanismos de producción mas frecuentes en nuestro medio son : las llamas y los líquidos calientes, principalmente son lesiones de la piel, pero a veces afectan a órganos profundos (pulmones, corazones, riñones, etc. La severidad de las quemaduras está determinada !r "in"! #a"t!res $ !rofundidad de la misma, "#, $# y %# grado &'tensión de la quemadura, porcentaje del rea del cuerpo quemado )fectación de regiones críticas &dad del paciente, peor en edades e'tremas de la vida &stado general de salud de la persona (enfermedades concomitantes Desde el unt! de vista "l%ni"!& rá"ti"! ' r!n(sti"!& las quemaduras suelen "lasi#i"arse se)*n : &l agente causal La profundidad de la quemadura La e'tensión de la zona quemada *tros factores (edad, localización y patología previa I.1. SEGÚN EL AGENTE AGENTE CAUSAL A/ QUEMADURAS TERMICAS *riginadas por cualquier fuente de calor ( llama ó fuego directo, líquidos ó sólidos calientes capaz de elevar la temperatura de la piel y las estructuras profundas +asta un nivel tal, que producen la muerte celular y la coagulación de las proteínas o calcinación. La e'tensión y profundidad de la quemadura depender de la cantidad de energía transmitida desde la fuente. B/ QUEMADURAS POR RADIACIÓN e producen con ms frecuencia por e'posición prolongada a la radiación solar ultravioleta, tanto la luz solar, como otras fuentes artificiales de radiación, ya sean lmparas para -ronceado, radiodermitis por tratamientos radioterpicos, por lser, por otras radiaciones ionizantes C/ QUEMADURAS QUÍMICAS !roducidas por sustancias líquidas, sólidas ó gaseosas, de origen cido ó -sico (lcalis. odos ellos producen necrosis de los tejidos, pudiendo e'tenderse su acción en profundidad durante largo tiempo D/ QUEMADURAS ELECTRICAS !roducidas por el resultado de la generación de calor, que incluso puede alcanzar los /000#1 . 2e-ido a que la mayor parte de la resistencia a la corriente eléctrica se localiza en el punto donde el conductor contacta con la piel, las quemaduras eléctricas suelen afectar a ésta y a los tejidos su-yacentes. !ueden ser de cualquier tamaño y profundidad. La necrosis progresiva y la formación de escaras suele ser de mayor intensidad y afecta a estructuras mas profundas de lo que indica la lesión inicial (lesión en ice-erg. La lesión por electricidad, especialmente por corriente alterna puede producir inmediatamente parlisis respiratoria, fi-rilación ventricular o am-as. I.2. SEGÚN SU PROFUNDIDAD
A/ QUEMADURAS EPIDÉRMICAS (1 ER grado &l ejemplo mas típico y significativo lo constituyen las quemaduras solares. )fectan 3nicamente a la epidermis. ienen aspecto enrojecido, eritematoso on molestas e incomodas, muy sensi-les al tacto &'iste vasodilatación local postli-eración de !rostaglandinas, produciendo edema local. uelen resolverse en 4 ó / días, mediante reepitelización. B / QUEMADURAS DERMICAS (!" grado ) B.1/ Dérmica Superficial ó 2º superficial . &l ejemplo mas típico son las ocasionadas por agua caliente y fuego directo actuando pocos segundos !resentan flictenas ó ampollas 1uando las ampollas se rompen aparece el fondo de un color rojo muy vivo y muy sensi-le on de tipo e'udativo y la zona se presenta +iperemica &'iste un despegamiento del cuerpo mucoso de 5alpigio 1onserva el folículo pilose-ceo on dolorosas 1uran en 6 7 "0 días mediante reepitelización B.2/ Dérmica Profunda ó 2º Profundo 8o presentan ampollas ( ya que se +an destruido anteriormente por la continuidad en el tiempo del agente causal on e'udativas y rojizas on dolorosas !resentan pérdida del folículo pilose-ceo 1uran en "0 7 "/ días. C/ QUEMADURAS SUBDERMICAS ( #$r Grado ) C.1/ Subdérmica Superficial ó 3er rado superficial !resentan destrucción del estrato dermo9epidérmico u aspecto oscila entre el car-onaceo y el -lanco nacarado on indoloras por total destrucción de las terminaciones nerviosas C.2/ Subdérmica Profunda ó 3er rado Profundo o-repasa el estrato dermo epidérmico 2aña grasa, tendones, m3sculo y +ueso on indoloras )m-as necesitan injerto de piel CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS +OR SU +ROFUNDIDAD (&8);5 (".0. ipo ): &pidérmicas y &ritematosas (ru-efacción. 2érmicas superficiales =lictenulares o ampollosas. ipo ): 2érmica profunda lanquecinas, superficiales
> u-dérmica superficial lancogrisceas. ipo : u-dérmica profunda &scaras. 1uarto grado(1ar-onaceas )specto acartonado. E,OLUCIÓN LOCAL DE LAS QUEMADURAS DE ACUERDO CON SU +ROFUNDIDAD- ./ENAIM0D)- INICIAL E,OLUCIÓN D)- FINAL 11O ipo ) ????????? 1uración espontnea. ?????????????? 1ura tópica ipo ) &scara intermedia ". )@?) ??????????????????????? 1uración espontnea. $. )99? 1ura reparadora ipo &scara profunda ;njerto piel. E,OLUCIÓN LOCAL DE LAS QUEMADURAS DE ACUERDO CON SU +ROFUNDIDAD- ./ENAIM0". Auemadura ipo ): 1ura espontneamente en "09"$ días sin dejar secuelas y con restitución total de las capas epidérmicas perdidas. $. Auemadura ipo : &liminación natural de la escara en $9% semanas. e de-e realizar escarectomía previa en $9% días, y co-ertura con injerto. %. Auemadura ipo ): &liminación de escara en % semanas. &pitelización "09"/ días ms. 1uración %/940 días. La anterior -uena evolución es en los caso de quemadura )999?). 5ala evolución en los casos de tendencia de )999?. . S!"# S$ !%&!#SI'# La gravedad de una quemadura depende tam-ién de la superficie corporal que +aya sido afectada. 1omo norma general usamos la regla de los < ó de 2 +ULANS3I 4 1ENNISON 0 eg3n la cual el cuerpo +umano se divide en "" regiones teniendo la misma e'tensión todas ellas, es decir
Las quemaduras graves pueden ser mortalesF por lo tanto necesitan atención médica lo antes posi-le. Las quemaduras que afectan a ms del %/B de la superficie corporal, la edad superior a G0 años y la presencia de lesión por in+alación son factores de riesgo de muerte. La tasa de mortalidad es del 0,%B sin factores de riesgo, el %B con un factor de riesgo, el %%B con dos y alrededor del 6HB con tres. L&E& 5*2&D)2) CD)E& )2IL* "# y $# uperficial J "/B "/ a $0B ? $0B )2IL* $# !rofundo y %# J$B $ a "$B ?"0B 8;K* "# y $# J"0B "0 a $0B ?$0B 8;K* %# J$B ?"0B endremos que incluir, independientemente del porcentaje de superficie corporal quemada, entre las quemaduras graves a: aquellas asociadas a síndromes in+alatorios que dificultan la respiración. las quemaduras en la ca-eza, cuello, manos, pies o genitales (zonas críticas Auemaduras por e'plosiones y asociadas a traumatismos Auemaduras &léctricas. Auemaduras Auímicas. Auemaduras en lactantes y ancianos. II- FISIO+A1OLO56A DE LAS QUEMADURAS ras una quemadura, se producen en el organismo una serie de mecanismos fisiológicos, condicionado por su gasto meta-ólico elevado, proporcional a la magnitud de la lesión que conducirn a un daño patológico: II.1. ALTERACIÓN DE LA PERMEABILIDAD CAPILARLa quemadura aumenta la permea-ilidad. capilar de la zona quemada y de las reas vecinas. ay un trastorno en la microcirculación con paso de líquidos, iones y proteínas del espacio intravascular al intersticial formndose un edema, que se ve favorecido por li-eración de sustancias vasoactivas de la escara, quemadura y zonas adyacentes. II.2. E%APORI&ACIÓN' &n condiciones normales evaporamos el $M6 B agua. e multiplica por "0 en las quemaduras de-ido a la pérdida del estrato dermoepNdérmico. < < ALTERACIONES SISTÉMICAS' )O. ematológicas: "O e produce una gran +emólisis: In $0 B 1A destruye "/ B CD. $O emoglo-inemia P emoglo-inuria (409/0 B 1A. %O )umento de ilirru-ina a /9"0 5g.Odl. 4O )nemia resistente a tratamiento, no +emoterpico. O )lteraciones de la coagulación: "O e produce una +ipercoagula-ilidad sin 1;2. $O La actividad de la protrom-ina est 8ormal ó disminuida. %O ↑ )ctividad plaquetaria: lo que se traduce en la producción de microtrom-os.
4O ↓ )ntitrom-ina ;;; (in+i-idor coagulación: rom-osis. 1O. )lteraciones cardiovasculares: "O ipovolemia con disminución del Casto cardiaco, adems se ve favorecido por: a&dema (por secuestro de plasma en el espacio intersticial. -)umento de la evaporación. $O =actor depresor de la contractilidad: favoreciendo la disminución del gasto cardiaco(C1. %O Li-eración de catecolaminas: ↑ DE! y !ostcarga. 4O )lteración de la perfusión tisular: ipo'ia tisular. 2O. )lteraciones Denales: "O ;nsuficiencia prerrenal con oliguria. &O. ;nfección: "O 1ontaminación endógena de la quemadura: )pro'imadamente el H09 60 B.de la infección procede del mismo quemado : =lora: rectal, nasal, fondos de saco folículos polise-ceos. 1ontaminación cruzada: $09%0 B. $O erida por quemadura: la escara. es en sí el sustrato idóneo para la proliferación -acteriana %O *tros: venotomías, punciones, cateterismo, escarotomías, apertura de síndromes. compartimentales. odas ellas favorecen la infección "0 "0 =O. &n paciente con inmunodeficiencias: índrome.de ;nmunodeficiencia adquirida postquemadura de-ido a "O ;n+i-ición quimiota'is y fagocitosis: $O &ndoto'inas -acterianas. %O !rostaglandinas. 4O 1orticoides endógenos. /O 1itoquinas. GO ;nmunocomplejos HO 8europépticos. &ntre las complicaciones pro-a-les de las quemaduras, e'ceptuando las lesiones ocasionadas por acción directa del calor, se encuentran las secuelas sistémicas (p. &j., colapso circulatorio +ipovolémico, infección La alteración o-structiva y restrictiva. La lesión térmica del tracto respiratorio inferior suele estar producida por la in+alación de vapor ó de gases calientes, La infección ("Q causa de mortalidad Las arritmias cardíacas en pacientes quemados estn producidas por +ipovolemia, +ipo'ia, acidosis o +iperpotasemia y directamente por la quemadura eléctrica La +ipoal-uminemia e +ipocalcemia III- ,ALORACIÓN DE LAS LESIONES III 1. ,namnesis. Las circunstancias, el mecanismo productor, la in+alación de +umos, el estar en un espacio a-ierto ó cerrado, la e'istencia de traumatismo asociado, etc.,toda esa información
so-re el suceso puede proceder de cualquiera que +aya presenciado ó intervenido en el rescate. La )namnesis de-e incluir el uso +a-itual de medicamentos, la e'istencia de enfermedades previas (alergias, enfermedad pulmonar, cardiaca o renal, dia-etes o alteraciones psiquitricas (la quemadura puede ser por maltrato o intento de suicidio y los +-itos tó'icos (ta-aco, alco+ol y otras drogas. "" "" III.2. !ploración fsica. e de-e practicar una e'ploración física completa antes que la quemadura madure (ya que los signos físicos son ms difíciles de interpretar entonces. e de-e calcular el rea de superficie corporal ()1 en todos los pacientes. !revio ó posterior a los dos puntos anteriores y seg3n las circunstancias en las que nos encontremos( equipo médico que llega "# al lugar donde se encuentra el paciente, urgencia +ospitalaria, médicos rurales etc. y tam-ién seg3n las circunstancias del paciente quemado, y de la quemadura (Leve ó grave actuaremos en consecuencia: )O )ctuando so-re el agente productor, deteniendo su acción yOo apartando inmediatamente a la victima del agente. Detiramos toda la ropa, e'ceptuando aquella que esté ad+erida a la piel. ranquilizaremos a la victima si est consciente. O 1omo norma general la quemadura se de-e lavar con cantidades a-undantes de solución salina fisiológica ó agua fría durante -astante tiempo y des-ridar. Detiremos cuidadosamente anillos, pulseras, cinturones, y en general todo o-jeto ó ropa ajustada antes que la zona comience a inflamarse 1O &sta-leciendo una vía aérea adecuada y ms si sospec+semos de in+alación de +umos y o-strucción. 1uidado, pues, con las quemaduras faciales, pérdida de vello en ceja y nariz, ronquera ó estridor, esputos car-onceos, y alteración del nivel de conciencia 2O Deponiendo el líquido perdido, por 0a oral , en el caso de que tengamos una quemadura ↓ al "/B, el paciente esté consciente y no e'istan patologías asociadas, ó por 0a endo0enosa en el resto de los casos &O Deconociendo y tratando signos que supongan una amenaza vital =O !rotegiendo al paciente de una mayor contaminación -acteriana. 8o rompa las ampollas. 1u-ramos el rea quemada con una compresa +3meda. CO &sta-leciendo dos vías venosas, con al menos dos catéteres de grueso cali-re, utilizando si es posi-le zonas no quemadas O 1ontrolando la diuresisF en el caso de +idratación oral, orinando en una -otella y en el caso de +idratación endovenosa colocando una sonda de =oley. ;O )dministrando analgésicos en caso necesario para disminuir el dolor RO i se localizan las quemaduras en cara o cuello coloque una almo+ada o cojín de-ajo de los +om-ros y controle los signos vitales, cu-ra las quemaduras de la cara con gasa estéril o tela limpia a-riéndole agujeros para los ojos, nariz y la -oca. )pro'imadamente el 6/B de los pacientes con quemaduras tienen quemaduras de pequeño tamaño y pueden tratarse de forma am-ulatoria. Los pacientes con quemaduras ms e'tensas y los pacientes con quemaduras profundas de pequeño tamaño en manos, cara, pies y perineo se de-en +ospitalizar. &sto se de-e a que la posi-ilidad de infección en estas reas puede provocar una alteración estética y
funcional grave. In paciente que reci-e tratamiento am-ulatorio de-e ser +ospitalizado si la +erida no va a curar espontneamente en % semanas. am-ién puede ser necesaria la +ospitalización si se prevé un mal cumplimiento en el tratamiento, cam-ios de apósito o instrucciones médicas o si el paciente es menor de $ años o mayor de G0. 1RA1AMIEN1O DE UR5ENCIA DE LAS QUEMADURAS I.1. &*,&,I!#& I#!DI,& Auitar ropas de vestir y anillos 2etener el proceso que indujo la quemadura ;rrigar la zona con solución fría de suero fisiológico o c+orro de agua 1u-rir con s-anas limpias Itilizar protocolo de D1! en caso necesario I.2. !DID,S !#!*,!S ,/ +$ID&!*,PI,1atéter ;E. del mayor cali-re posi-le para reposición +idroelectrolítica. Los líquidos a administrar estarn determinados por la superficie corporal quemada y el peso en Sg. (E&D )8&T* "% "% 1olocar en zona no quemada, pero si fuese necesario se colocar so-re una escara. 2iuresis: 2e-e ser mayor de 40 9 /0 mlO+ora en el adulto (H/9"00 en Auemaduras eléctricas Dinger lactato. olución alina ;sotónica.(emplados en inicio, seguido de coloide cuando esté disponi-le &l coloide es urgente es pacientes con quemaduras moderadas o graves, en los niños y ancianos, en las quemaduras profundas de manos, cara o perineo, en presencia de cardiopatía, o cuando el ematocrito est elevado, lo que indica una +ipovolemia incipiente. i se retrasa la administración de líquidos ms de $+ tras la quemadura, el coloide se de-e administrar en cuanto esté disponi-le. Los niños requieren glucosa por tener reservas -ajas de glucógeno )dministrar el /0B del volumen en las primeras 6 +oras de ocurrida la quemadura. )dministrar el /0B restante en las siguientes "G +oras. La reposición -asal se -asa en la monitorización estrec+a del paciente. &l o-jetivo es mantener una ) y un to adecuados, así como un volumen de orina ?/0 a "00 mlO+ (0,/ a " mlOUgO+ en adultos o " mlOUgO+ en niños para evitar la so-recarga circulatoria. e determina la - cada % a 4 + durante las primeras H$+, y se ajusta el tratamiento para mantener los niveles de - entre "" y "G gOdl. e de-e mantener el to entre el %0 y el 4/B. &n aquellos pacientes con cardiopatía o nefropatia de -ase se de-ern ajustar a la -aja las cantidades -asales de líquido para conseguir un volumen urinario de $/ mlO+. al mismo tiempo que se vigilar al paciente para detectar cualquier signo de so-recarga circulatoria B/ ,#,!SI, !aracetamol (E*. 1loni'inato de lisina "009$00 mgr (;E. 5orfina (;E.&s el ideal. 2osis de $94 mg disueltas en suero fisiológico a pasar en %0 segundos., pudiendo repetir en caso de persistencia del dolor cada /9"/ minutos, +asta llegar al m'imo de dosis permitida ($9% mg.OSg o +asta que desaparezca el
dolor ó aparezcan efectos secundarios 5eperidina (;E. " ampolla diluida en < cc. de suero fisiológico, administrando en -olos de $ cc. +asta que aparezcan los efectos analgésicos Setorolaco trometamol (;E. V8* I;L;W)D E;) ;8D)5I1IL)D.X "4 "4 C/ ,#SI!D,D2erivados diazepínicos. aloperidol. D/ %I!#&!*,PI,*'igeno al 40 B como mínimo, para desplazar el monó'ido de 1ar-ono i ;D) por in+alación, valorar intu-ación naso ó endotraqueal con ventilación mecnica y traqueostomía. Las indicaciones a-solutas para la intu-ación son la respiración rpida y superficial con taquipnea de %0 a 40respiracionesOminuto, -radipnea menor de 6 a "0 respiracionesOminuto, o-strucción mecnica de la vía aérea de-ida a traumatismo, edema o laringospasmo y signos de insuficiencia respiratoria con p arterial JH,$, !*$ JG0 mm g., o !1*$ ?/0mm g. Las indicaciones relativas son la e'posición a una e'plosión o fuego en local cerrado, pelos de la nariz o mucosa oral c+amuscada, eritema de paladar, ceniza en -oca, laringe o esputo, edema asociado a quemadura de la cara o cuello y signos de dificultad respiratoria (como aleteo nasal, estridor o ruido respiratorio, ansiedad, agitación, agresividad. !/ I#$#I4,CI'# ,#&I&!&,#IC, o'oide tetnico 1 0M/ ml. ) los pacientes inmunizados en los / años anteriores administraremos ;nmunoglo-ulina +umana antitetnica im. /00 ui., e iniciaremos una inmunización activa simultanea +/ DI!&, ,BS$&, &n casos de nuseas yOo vómitos 8C. &l aporte nutricional se de-e iniciar pasadas $4946 +oras de la fase de reposición de líquidos / C$B*I* , 5$!,D C# S,B,#,S IPI,S O 8I81) )8;;*;1* 2& IDC&81;) &8 L) AI&5)2ID). !osteriormente, a nivel +ospitalario se +ar necesario realizar co-ertura anti-iótica con !enicilina E como profila'is de la celulitis estreptocócica ;O &L&E)D los miem-ros edematizados para evitar índrome compartimental R / CC,* en posición semisen6ada para disminuir el edema facial. 7/ ,DI#IS&*,* protectores gstricos, para evitar la 3lcera de stress. 2ar " ampolla de Danitidina ;E. cada 6 +oras "/ "/ I.3 TRATAMIENTO LOCAL DE LA QUEMADURA Detirada de ropas si no estn ad+eridas y o-jetos que compriman( anillos, pulseras, relojes, etc.. Limpieza somera, no traumtica con compresas empapadas en suero salino o agua corriente templada, nunca fría (e'cepción de grandes quemados ms solución ja-onosa suave: 2igluconato
de clor+e'idina (;;1DI�. retirando con cuidado todos los residuos presentes 8* !*8&D )8;Y!;1* 1*L*D)8&, ya que dificultaran la valoración posterior de la profundidad y e'tensión 1u-rir las zonas quemadas con compresas empapadas en suero fisiológico ó agua templada, y preservar de manera e'quisita la manipulación de dic+as zonas, una total antisepsia . AI;5;*&DZ!;1* [!;1*. Dequisitos: er estéril, +idrosolu-le y micronizado. )mplio espectro -acteriano. uena acción so-re la superficie quemada. 1apacidad de penetración a través de la escara con adecuada concentración su-escara. )usencia de reacciones adversas. )plicación no dolorosa. 2e fcil aposición y retirada. arato. !*E;2*8) >*2)2): &)2;8&. \til para Cram P, Cram 9, Eirus. 2olorosa. 5ala penetración escara. iperiodemia. 8o en 1A ? $0 B, ni tampoco en niños ;n+i-e la proliferación de fi-ro-lastos. "G "G IL=)* 2& C&8)5;1;8): C&ED)5>1;8. Cram P, Cram 9. ;nduce resistencias -acterianas. 8ula penetración escara. )lergias. *toto'icidad. 8efroto'icidad. 8;D*=ID)W*8) &8 )& 2& !*L;&;L&8CL;1*L 0.$B: =ID)1]8. Cram P. 2olorosa. =otosensi-ilización. ;ndicaciones: ras tratamiento quir3rgico con injertos. 1o-ertura de la zona donante. IL=)2;)1;8) )DCY8;1) "B: =L)55)W;8&. &stéril. idrosolu-le. 5icronizada. Cram P. Cram 9. ongos. uena actividad so-re superficie quemada. !enetración escara PO9. in efectos adversos.(ocasionalmente en pacientes alérgicos a las sulfamidas Desistencias ocasionales a !seudomonas y &ntero-acterias.
)cción e'foliante. 8o dolorosa. =cil manejo. Iso O "$ +. ;ndicaciones: A J $0B. A. am-ulatorias. IL=)2;)1;8) )DCY8;1) "B P 8;D)* 2& 1&D;* $M$B: =L)55)W;8& 1&D;*. &stéril. idrosolu-le. 5icronizada. Cram P. !seudomonas. =orma Vescara secaX. in efectos adversos. .(ocasionalmente en pacientes alérgicos a las sulfamidas )cción e'foliante. 8o dolorosa. =cil manejo. Iso O $4 +. ;ndicaciones: Auemaduras e'tensas Auemaduras en ;nmunocomprometidos Auemaduras con alto potencial séptico .( &*,&,I!#& 5$I*$*IC D! , 5$!,D$*, ,/ !SC,*&I, &n aquellos casos en los que por la localización yOo profundidad de la quemadura, sospec+emos una compresión de estructuras profundas, de-idas al intenso edema producido, ser de suma importancia realizar una descompresión quir3rgica temprana (entre "09$4 +oras m'imo, tras la quemadura por personal entrenado. e sospec+a isquemia periférica cuando una e'tremidad est ms fría que las otras y tiene un relleno capilar ms lento. La ecografía 2oppler confirma la isquemia. e de-e li-erar la escara a tensión cuando e'ista una sospec+a fundada de isquemia aunque los pulsos 2oppler estén presentes. &n las lesiones cutneas que no afectan a tejidos profundos, la incisión de escarotomía se de-e profundizar sólo +asta la dermis, e'cluyendo la +ipodermis y la grasa su-cutnea. !ara conseguir una li-eración completa, la incisión se de-e e'tender superando ampliamente la zona tensa de la escara. )lgunas escaras que son aparentemente de espesor total conservan la sensi-ilidad al dolor, por lo que la incisión puede ser dolorosa, siendo conveniente realizarlo -ajo anestesia general B/ !SC,*!C&I, Las quemaduras de segundo grado profundo y las de tercer grado de-en tratarse mediante resección quir3rgica temprana o e'tirpación de la escara, mejor entre los días primero y cuarto tras la quemadura. La e'tirpación retira tejido desvitalizado, evita la sepsis por de-ajo de la escara y permite cerrar la +erida antes, acortando la +ospitalización y mejorando el resultado funcional y estético. e de-en identificar las zonas en las que no es previsi-le la curación en % semanas y que requieren por tanto e'cisión, así como determinar la secuencia de resección. i la lesión es e'tensa y la supervivencia del paciente es dudosa, se de-en e'tirpar primero las reas ms afectadas para reducir drsticamente el volumen de quemadura a-ierta. Las reas que suelen tratarse en primer lugar y que reci-en los injertos satisfactoriamente son espalda, tóra' y a-domen. 8o se de-e e'tirpar de una vez ms del %0B del rea quemada, incluyendo
las zonas donantes. 1uando el pro-lema no es la supervivencia, sino la estética o la funcionalidad, se de-en e'tirpar en primer lugar, y por este orden, las escaras en manos, -razos, pies y piernas. radicionalmente, las escaras faciales se e'tirpan de forma conservadora, manteniendo la mayor cantidad posi-le de tejido -lando. )lgunos autores recomiendan la e'tirpación precoz de las escaras faciales. C/ I#8!*&S C$&,#!S 2espués de la e'tirpación, el lec+o de la +erida requiere un cierre con injerto. Los injertos pueden ser autoinjertos (piel del paciente, aloinjertos (piel via-le, generalmente de donante cadver o 'enoinjertos (piel de origen porcino. Los autoinjertos, que son permanentes, se pueden trasplantar como una lmina (pieza de piel sólida o como una malla (lmina de piel donante en la que se +acen incisiones pequeñas a intervalos regulares con un instrumento apropiado, lo que permite que el injerto cu-ra un rea ms e'tensa. Los injertos mallados se emplean cuando la piel del donante es escasa, pero no se usan para quemaduras superiores al $0B del )1. &stos injertos prenden con un aspecto de rejilla irregular, en ocasiones con cicatriz +ipertrófica e'cesiva. 8o suele ser posi-le o-tener un autoinjerto suficiente para las quemaduras profundas superiores al 40B de la 1A., sin em-argo, se puede o-tener piel del paciente de la misma zona donante a intervalos de "4 días. Los aloinjertos y 'enoinjertos son temporales, suelen ser rec+azados a los "0 a "4 días y de-en ser sustituidos por autoinjertos. 8o o-stante, pueden ser vitales en pacientes con quemaduras masivas. *tra alternativa es un sistema de sustitución de la piel con una plantilla de regeneración dérmica artificial a partir de cartílago de ti-urón. La plantilla es -iodegradada después de inducir la formación de piel completamente nueva, creada por las células del paciente y que es permanente. ,- QUEMADURAS ES+ECIFICAS .1. 5$!,D$*,S !!C&*IC,S Decuerde que ;&5!D& tienen la consideración de quemaduras graves, por lo que siempre necesitan ser valoradas en una unidad de quemados. Los efectos locales se producen por la acción electrolítica y la acción térmica de la corriente. Deconozca y -usque punto de entrada, salida y la dirección del arco (el punto de entrada suele tener el aspecto de escara seca y el de salida de escara -landa, como las producidas por las -ases. 2escarte si e'iste trauma asociado ^caída de altura_. &n caso de parada cardiorrespiratoria, necesitan de mayor tiempo de reanimación ;nterrogue si +u-o paro cardiaco o pérdida del conocimiento. "< "< &sta-lezca la e'tensión de la lesión recordando que tan solo son la punte del ice-erg del total de lesiones. ome precauciones y prevenga el índrome 1ompartimiental. ospitalice al paciente, ya que pueden originar lesiones en corazón, riñón y cere-ro.
5onitorice al paciente ^$4946 +oras_, &1C de ingreso. &'iste riesgo de arritmias usque por orinas pigmentadas ^mioglo-inuria y emoglo-inuria_. 5antenga una diuresis entre H/ y "00 cc por +ora.(para evitar el posi-le fracaso renal
agudo, causado por la mioglo-inuria por lo que la fluidoterapia necesaria se aumentar al do-le de lo +a-itual y puede estar recomendado el uso de diuréticos, tipo furosemida Decoja un informe detallado para traspasar al +ospital donde +aga referencia a la +ora del accidente, mecanismo de producción así como detalle de la cantidad y calidad de los líquidos administrados. )-rigue al paciente incluso en e'ceso a la +ora de transportarlo. )lcalinice la orina ^icar-onato de odio 4/9/0 meq. por cada litro de Dinger Lactato_ para facilitar la e'creción de los pigmentos. La electricidad de los ca-les de alta tensión puede saltar o descri-ir un `arco` de +asta "6 metros y matar a una persona. !or consiguiente, 8* se acerque al accidentado a no ser que le informen oficialmente que la corriente eléctrica +a sido suspendida. )ntes de dar atención de primeros au'ilios, interrumpa el contacto, cortando la corriente de la conducción principal en caso de que sea accesi-le. i no es posi-le cortar el fluido eléctrico +aga lo siguiente : !rese en una superficie seca de cauc+o o madera. Detírela de la fuente eléctrica con un o-jeto de madera o plstico ya que no son conductores de electricidad. 8* la toque con sus manos porque usted va a reci-ir la descarga eléctrica. Las lesiones de los fulminados por rayo, a veces se asemejan mas a las +eridas por desgarro o por e'plosión que a una quemadura típica. La frecuencia O incidencia de éste tipo de quemaduras es menor en relación a las producidas por líquidos ó llama, pero sus efectos suelen ser -astante devastadores. &l tipo de lesión producida depender de varios factores: Eoltaje, medido en voltios. er -ajo por de-ajo de /009"000 voltios(sus lesiones sern de tipio local por la producción de calor ó alto, por encima de los "000 voltios( +a-itual del tendido eléctrico e industrial y las lesiones que originen sern de tipo necrótico ;ntensidad medido en amperios Desistencia, entendiéndola como oposición del cuerpo al paso de la corriente, por lo que cuanto mas conductivo sea un cuerpo menos resistencia opondr al paso de corriente eléctrica. &n el cuerpo +umano la resistencia va aparejada a su menor o mayor contenido en agua ( el +ueso es el ms resistente y los vasos y nervios los menos. &nergía, medida en atios, y que nos e'plica la transformación de la energía eléctrica en térmica ipo de corriente, continua ( de uso industrial y gran voltajeo alterna ( de uso doméstico y -ajo voltaje. ) igualdad de voltaje es mas lesiva la alterna. !D&1)I1;*8 con el -ajo voltaje por el riesgo de arritmias diferidas, así como de fracturas por tetania. 2uración del contacto, siendo el daño proporcional al tiempo de contacto Decorrido de la corriente, que de forma +a-itual tras la puerta de entrada -usca una
toma a tierra atravesando para ello el cuerpo de forma totalmente imprevisi-le. .2. 5$!,D$*,S 5$9IC,S e denominan causticaciones, y la diferencia con las quemaduras originadas por el calor, es que en las causticaciones la irritación ó corrosión producida por un agente químico se prolonga mientras queden restos del mismo en los tejidos e produce un daño cutneo agudo generado por irritación directa, corrosión yOo calor producido por agentes químicos. La intensidad de la lesión estar en función de: 1oncentración. ipo de reacción Eolumen. 2uración del contacto. )gentes etiológicos: Z1;2*: necrosis coagulativa. )L1)L;8*: necrosis licuefactiva. *tros: necrosis anó'ica e isquémica. Decordar que siempre tienen la consideración de graves y lo primero que tendremos que +acer ser retirar al individuo del lugar de contacto al mismo tiempo que le retiramos las ropas y anillos y lavamos con agua a-undante por un periodo de tiempo no inferior a %0 minutos. 8o $" $" de-emos olvidar que alguno de los agentes químicos tienen asociada to'icidad sistémica, pudiendo por lo tanto producir daño meta-ólico ,/ 5$!,D$*,S P* :CIDS. 8ítrico, ulf3rico, 1lor+ídrico, )cético, =ormol 5uy dolorosas. )specto eritematoso en las superficiales ó aspecto de escara seca (con aspecto de piel curtida, de color amarillo negruzco. en las profundas. ratamiento: )gua a-undante durante al menos "0 min. olución diluida de -icar-onato sódico. B/ 5$!,D$*,S P* ,C,IS. 2esengrasadores de +ornos. 1al. =ertilizantes. 1emento. osa. !otasa. &l mecanismo lesivo consiste en una des+idratación celular y saponificación de la grasa su-cutnea. Las lesiones son de aspecto -lando, pastosas 8o forman escaras, por lo que el custico puede seguir actuando en profundidad &l dolor es ms leve y ms tardío que las producidas por cidos. 5ayor destrucción tisular y menor daño inmediato que los cidos. ratamiento: )gua (a ser posi-le, acidulada con vinagre ó cido fosfórico " +ora. i la quemadura es por sodio ó potasio metlico est contraindicado el lavado con agua, y ser tratado con aceites vegetales C/ 5$!,D$*,S P* +'S+* 5ilitares. &'plosivos. !irotecnia. ;nsecticidas. =ertilizantes. &l fósforo inorgnico a %4# 1 entra en ignición espontnea produciendo quemaduras de tipo
térmico y químico. ratamiento: )gua de forma continua y a-undante (inmersión si fuera posi-le. Detirar el fósforo so-rante de la piel (es muy tó'ico a nivel +eptico, renal y cardiaco =orzar la diuresis usando +idratación y diuréticos osmóticos. D/ 5$!,D$*,S P* !%&*,,S,CI'#. 8os referimos a lesiones yatrogénicas ocurridas como consecuencia de e'travasación de un determinado tipo de sustancias administradas de forma intravenosa, tales como: 2rogas. )gentes osmóticos 9 soluciones +ipertónicas. (Cluconato clcico, 1ontrastes, $$ $$ 2e'trosa "0B. ustancias que generan isquemia 9 ()drenalina, 8oradrenalina, 2opamina. 1itotó'icos directos 9 (2o'orru-icina. La lesión inicial mas frecuente es la presencia de un rea enrojecida. am-ién nos podemos encontrar con escaras e incluso flictenas ratamiento: Detirada de la vía intravenosa 1olocación de compresas frías. 2es-ridar e injertar si la profundidad indicara la imposi-ilidad de una cicatrización espontnea eg3n algunos autores podría ser 3til la colocación de paños calientes e incluso el uso de numerosos antídotos $% $% ,I- ANE7OS I.1/ C,C$ D! , ;ID*,&,CI'# D! 5$!,D Itilizamos la fórmula de D**S& > !)DSL)82 modificada : =LI;2* *)L &8 L) !D;5&D) $4 *D) 2;D;I1;*8 8&9 a : en las 8as ; 9 a 8&= en las :as ;
B a ml-) @ SCQ=&>9 a 8&= en las Bas ;
re"ami!& mientras el en#erm! n! t!lere !r !"a 89== a :=== ml>9= a 8=== ml- en las 8as ; 9 a 9== ml- en las :as ; 9 a 9== ml- en las Bas ;
Auemaduras
circunferenciales en tóra' y miem-ros. Auemaduras en pacientes con patología de -ase que compliquen su tratamiento y evolución. Auemaduras en pacientes con traumatismos que comprometan la vida I.(/ +,C&*!S P*#S&ICS &'tensión &dad !rofundidad )ntecedentes personales Localización )fectación de vías aéreas I. C,*,C&!*9S&IC,S C$#!S D! ,S 5$!,D$*,S 1ausas !rofundidad en grados 2olor )specto Líquidos calientes $# grado ;ntenso 3medoO )mpollasO 1olor rosa &'posición prolongada $# y %# grado 5ínimo 3medoO Dojo oscuro Llama por =las+ $# grado evero 3medoO Dojo oscuro 1ontacto directo %# grado 5ínimo eco O lanco &lectricidad %# grado ;ntenso 5arrón claro Olanco cetrinoO 1orreoso Auímicas $# +acia %# grado evero 5arrón O 1orreoso O lanco claro $/ $/ 1ualquier paciente quemado puede tener quemaduras con diversos grados de profundidad I.=/ ,#!8 D! ,S 5$!,D$*,S D! 1º *,D )plicaremos compresas frías en el rea de la quemadura 8o aplicaremos ungentos ni cremas anti-ióticas, ya que no e'iste riesgo de infección Los analgésicos tópicos en spray tienen -reve efecto y pueden irritar a determinadas pieles delicadas 2e-emos administrar );8& vía sistémica a dosis terapéutica. i el paciente est des+idratado de-emos actuar en consecuencia. &vitemos el contacto con ropas y o-jetos que puedan comprimir 2e-emos esperar curación sin secuelas en un periodo de %9/ días I.>/ ,*!, D! S$P!*+ICI! C*P*,
Diagnóstico