Desde las últimas décadas, ha sido objeto de estudio el análisis del comportamiento de los infantes y los adolescentes, animados por la creencia de que a todos los niños (as) y jóvenes deben ofrecérseles la oportunidad de tener un crecimiento y un desarrollo adecuado, máxime cuando se acrecientan los problemas psicológicos y de comportamientos en esta población en el mundo, lo que a su vez, ha incentivado la investigación, tanto sobre e l desarrollo normal como sobre el anormal, al tiempo que oportunas contribuciones de un gran número de expertos y disciplinas.
Llama también la atención su estudio, debido a que estas problemáticas suelen ser atípicas, molestas y extrañas y los adultos están reaccionando con confusión, enfado, temor, repulsión o tristeza, actitudes y reacciones que no son nada oportunas para la salud mental de los
propios jóvenes y adultos acompañantes. Dedicarnos a estudiar la enfermedad psíquica en la infancia y la adolescencia adquiere una gran relevancia, dado que en estas etapas evolutivas se está jugando está jugando el el futuro de la salud salud mental y la dimensión dimensión familiar y social de de una persona. persona. Sabemos que las experiencias tempranas vividas en la infancia y la adolescencia se entr etejen etejen armando un tejido psíquico donde quedan registradas vivencias dolorosas
(desequilibrantes) y gratificantes (equilibrantes) crean una estructuración en el mejor caso
1
Universidad Nacional Abierta y a Distancia. Recuperado de: http://datateca.unad.edu.co/contenidos/401511/20132/Contenido_en_Linea/MODULO_PSICOPATOLOGIA_2009/35_pruebas_psicolgicas_para_el_diagnstico_de_nios_a_y_adol escentes.html
saludable, o por el contrario, si los sucesos que tienen lugar en ellas son verdaderas batallas
desestructurantes, no podrá esperarse otra cosa que el enfermar con las consecuentes secuelas que marcarán una adultez torturante. Vale anotar que en estos momentos de la vida la dimensión psíquica es frágil y cambiante y apenas se está estructurando, lo que hace que los acontecimientos pequen con una magnitud insospechada al tiempo que son, en sí mismos, los constituyentes de ese sensible
tejido psíquico que en esencia es lo mental y lo emocional. Las experiencias que moldean el aparato menta l son de diversa índole, como veremos a lo
largo del modulo, las hay de naturaleza además de emocional y cognitiva, motivacional, psicomotora y social. De la articulación de estas experiencias difíciles se derivan conductas complejas, conflictos, constelaciones desorganizantes que parecieran inexplicables, pero lo
cierto, que enfermaran para infortunio del propio niño (a) y adolescente, y como lo decíamos al principio para el futuro adulto.
Ahora si bien cierto que todos estos factores marcarán significativamente al niño o al adolescente, va a contar o tener gran peso, la individualidad, entendida en este caso como la
forma en que cada niño o adolescente organice o integre cada uno de estos aspectos en su personalidad, que en primera instancia será en fundamento de la psicopatología infantil y adolescente.
El contenido desarrollado en este módulo obedece a una propuesta ecléctica, lo que permitirá recoger todas las orientaciones sin casamiento con ninguna teoría o doctrina, metodología o hermenéutica. Uno de los puntos clave que abordaremos en este módulo es lo que se refiere al origen,
mantenimiento y mejora de los problemas psicológicos de los niños (as) y los adolescentes. Al igual que, indagar sobre cuáles son los procesos que subyacen a estas dificulta des y problemas psicológicos en ellos. Esperamos entonces, que los desarrollos hechos en el módulo, sean de gran utilidad para quienes se preparan como psicólogos y psicólogas y van a encontrase con una multiplicidad de problemáticas muy propias de la épo ca y de la realidad de los (as) y adolescentes de hoy.
saludable, o por el contrario, si los sucesos que tienen lugar en ellas son verdaderas batallas
desestructurantes, no podrá esperarse otra cosa que el enfermar con las consecuentes secuelas que marcarán una adultez torturante. Vale anotar que en estos momentos de la vida la dimensión psíquica es frágil y cambiante y apenas se está estructurando, lo que hace que los acontecimientos pequen con una magnitud insospechada al tiempo que son, en sí mismos, los constituyentes de ese sensible
tejido psíquico que en esencia es lo mental y lo emocional. Las experiencias que moldean el aparato menta l son de diversa índole, como veremos a lo
largo del modulo, las hay de naturaleza además de emocional y cognitiva, motivacional, psicomotora y social. De la articulación de estas experiencias difíciles se derivan conductas complejas, conflictos, constelaciones desorganizantes que parecieran inexplicables, pero lo
cierto, que enfermaran para infortunio del propio niño (a) y adolescente, y como lo decíamos al principio para el futuro adulto.
Ahora si bien cierto que todos estos factores marcarán significativamente al niño o al adolescente, va a contar o tener gran peso, la individualidad, entendida en este caso como la
forma en que cada niño o adolescente organice o integre cada uno de estos aspectos en su personalidad, que en primera instancia será en fundamento de la psicopatología infantil y adolescente.
El contenido desarrollado en este módulo obedece a una propuesta ecléctica, lo que permitirá recoger todas las orientaciones sin casamiento con ninguna teoría o doctrina, metodología o hermenéutica. Uno de los puntos clave que abordaremos en este módulo es lo que se refiere al origen,
mantenimiento y mejora de los problemas psicológicos de los niños (as) y los adolescentes. Al igual que, indagar sobre cuáles son los procesos que subyacen a estas dificulta des y problemas psicológicos en ellos. Esperamos entonces, que los desarrollos hechos en el módulo, sean de gran utilidad para quienes se preparan como psicólogos y psicólogas y van a encontrase con una multiplicidad de problemáticas muy propias de la épo ca y de la realidad de los (as) y adolescentes de hoy.
La psicopatología se entiende como Etimológicamente deriva de las palabras griegas "psique" : alma; "pathos": sufrimiento, enfermedad y "logos": conocimiento.
Al hacer un breve recorrido por la historia de la psicopatología, antes de la era de la investigación científica, todas las manifestacion es buenas y malas del poder fuera del control del hombre (eclipses, terremotos, tormentas, rayos y truenos, incendios, enfermedades graves e incapacitantes, oscuridad y luz, la periodicidad de las estaciones) eran consideradas sobrenaturales. Cualquier conducta que también pareciere estar más allá del control del ser humano, se interpretaba de manera semejante. Los primeros escritos de
filósofos, teólogos y médicos que estudiaron la mente trastornada, determinaron que sus desviaciones reflejaban la ira divi na o posesiones demoníacas.
Según Osvaldo Bodni, así como la psicología aparece como una parte del quehacer filosófico, la psicopatología tiene sus raíces en la psiquiatría. La integración de las perturbaciones mentales a lo general del conocimiento médi co tuvo un breve prefacio entre los griegos y los romanos, precursores del naturalismo. Hipócrates, por ejemplo, atribuyó la histeria al derrame de humores del útero y Areteo de Capadocia fue el primero en hablar de "causas morales" de la enfermedad. Por l o demás, para el mundo
antiguo estas afecciones pertenecieron al territorio de la mitología y el hechizo. Durante el medioevo la influencia fundamental fue del pensamiento místico que jerarquizó por siglos nociones basadas en el pecado y la posesión por el diablo. Muchísimos alienados signados por la demonofobia hallaron en la hoguera el final de su padecimiento. Aunque ya
existían los médicos, éstos procuraron mantenerse alejados cuidadosamente de las sospechosas enfermedades del espíritu, parientes cercanas de la herejía y patrimonio más legítimo de beatos y curanderos.
El intento de una comprensión de las perturbaciones del psiquismo desde las ciencias naturales comenzó de nuevo en el Renacimiento pero con timidez y resistencia. Lo que fue estímulo para las artes y las letras, en otros campos fue severa persecución. Recién en los albores del siglo XIX el estudio de las enfermedades humanas abarca las perturbaciones mentales, inaugurando la psiquiatría científica con el propósito de un trato médico para el perturbado. Hace algunas décadas la psicología evolutiva, que tradicionalmente se ocupaba del desarrollo normal, la psiquiatría y la clínica del niño y del adolescente comenzaron a darse cuenta que era necesario colaborarse entre sí. Lo que fue significativo para adquirir una
denominación propia: psicopatología evolutiva que se da en marco general para comprender los trastornos del comportamiento en relación al desarrollo normal, la adaptación y el éxito individual.
Dice Jaime Rodríguez Sacristán que “la Psicopatología Infantil solo puede ser entendida con plenitud desde una visión integral y evolutiva, en la que la experiencia es el meollo, la textura básica y la clave” por eso es tan importante conocer los determinantes, el tipo de organización que se va haciendo y el “cómo” se constituye el yo y se estructura de configuración del aparato mental. La descripción del curso del desarrollo normal proporciona una norma mediante la cual se puede se puede juzgar y conceptualizar las anomalías. Cuanto más comprendamos los logros y las secuencias normales, mejores serán las bases para detectar, comprender y tratar los trastornos.
Dicho conocimiento provienes de la conjunción del estudio del curso del desarrollo típico a lo largo del ciclo vital con las teor ías y modelos evolutivos. Muchos han sido los hallazgos de la
investigación evolutiva y las teorías del desarrollo que ofrecen datos e hipótesis sobre cómo se producen los cambios evolutivos y, cómo pueden malograrse. Igualmente el marco evolutivo se preocupa también por conceptualizar las variables que fomentan u obstaculizan
el desarrollo óptimo, así como en comprender la estabilidad de la conducta a lo largo del tiempo.
En este capítulo examinaremos brevemente lo que implica el desarrollo, desde una vis ión de
conjunto, los determinantes del desarrollo y se analizará su importancia de cara a las disfunciones del comportamiento en el niño (a) y en el adolescente.
Se parte del supuesto que “crecimiento” como un sinónimo de desarr ollo y, a su vez referido en el tiempo. Pero el desarrollo es mucho más complejo y no siempre los evolutivistas están de acuerdo en las características de este y en cómo se procede. Existen una serie de concepciones desde diferentes autores tales como Cicchetti y Schneider Rosen, 1986; Santostefano, 1978; Sroufe y Rutter, 1984; Burack y Zigler, 1990.2 Veamos: 1. El desarrollo se refiere al cambio que se produce a lo largo del ciclo vital. Dicho cambio puede ser cuantitativo, es decir, un cambio en el tama ño y en el número de elementos. El desarrollo también implica un cambio en la cualidad o en las características. De este modo, si bien el número de formas en las que el niño interactúa con los demás puede acrecentarse, también puede hacerlo las característ icas de su conducta. 2. Muchos evolutivistas están de acuerdo en que hay un curso básico general y común a todos los individuos normales en las primeras etapas del desarrollo de los sistemas físico, cognitivo y socio-emocional. Dentro de cada sistema, las estructuras y funciones generales van diferenciándose y refinándose cada vez más, para integrarse luego. La integración se produce igualmente entre sistemas. 3. No existe acuerdo en cuanto a los estadios desarrollados a lo largo de la vida. Algunos teóri cos consideran que el desarrollo se produce en estadios o fases cuantitativas bien definidas que aparecen en el mismo orden en todos los individuos. 4. El desarrollo avanza de acuerdo a un esquema coherente; es decir, del desarrollo previo está ligado al desarrollo posterior de un modo lógico y sistemático.
Así pues, el funcionamiento en un momento dado está vinculado al pasado tanto como al futuro. No obstante, distintas trayectorias de desarrollo pueden llevar a resultados distintos o iguales, y estas trayectorias pueden ser lineales o complejas. 5. A lo largo del ciclo vital los cambios producidos por el desarrollo pueden adoptar formas diversas. Aunque Se logren nuevos modos de funcionamiento y objetivos más avanzados, el cambio puede que no sea siempre positivo. 6. Aunque los seres humanos son maleables, existen limitaciones de cambio. 7. El desarrollo es el resultado de interacciones o transacciones entre variables biológicas, psicológicas y socioculturales. Se mira de esta manera selectiva, ciertos aspectos de los primeros momentos del desarrollo
del niño que se utilizaran como sistema del cual se podrá estudiar los problemas de conducta de la infancia y la adolescencia.
Según Rita Wecks Nelson y Allenc. Israel en Psicopatología del niño y el Adolescente, las contribuciones genéticas al desarrollo del comportamiento operan de forma compleja tanto a nivel de la especie como a nivel individual. Mediante los procesos evolutivos todos los seres
humanos están biológicamente prog ramados para desarrollarse de manera determinadas y tener unas características comunes determinadas, no obstante dan cabida a una cantidad de variaciones individuales. Todas las células del cuerpo contienen cromosomas, cuyos segmentos se denominan genes. L a mayoría de las células tienen veintitrés pares de cromosomas. Un par, los cromosomas sexuales diferentes entre hombres y mujeres: las mujeres tienen dos cromosomas X y los hombres uno X y uno Y. El cromosoma Y tiene menos peso y menos genes. A diferencia de otras células, el óvulo y el espermatozoide
sufren un proceso especial de división denominado meiosis, cuyo resultado es el que cada una de las células contiene solo veintitrés cromosomas, uno de cada uno de los pares originales. De este modo, en el mo mento de la concepción el padre y la madre aportan cada uno la mitad de los cromosomas a su futuro hijo. La madre aporta un cromosoma X mientras, que el padre puede aportar un cromosoma X o un Y.
Este proceso de la meiosis y la concepción garantizan miles de millones de posibles combinaciones cromosómicas para un único individuo. Los cromosomas pueden intercambiar genes, fragmentarse, recombinarse y cambiar por mutación. Las interacciones con el ambiente contribuyen aún más a una infinita variedad de seres humanos. Las influencias hereditarias actúan sobre las características de la conducta. Por lo general hay conexión entre herencia genética con el genotipo y el fenotipo (fenotipo características físicas observables del individuo)
Todo parte de la fecundación del óvulo que en pocos días se convierte en cigoto. Si todo se desarrolla normalmente el nacimiento se producirá alrededor de treinta y ocho semanas después del momento de la concepción. Las semanas de crecimiento prenatal so n decisivas ya que el organismo puede verse afectado tanto por factores biológicos como ambientales. A partir del momento de la fecundación el crecimiento tiene lugar de un modo totalmente predecible, de acuerdo a una serie de principios generales: el crecimiento de la cabeza se
desarrolla antes. Así mismo, el crecimiento se produce desde el centro del cuerpo hacia las extremidades, observando que el crecimiento del tórax y del tronco tiene lugar antes que el de las extremidades y el de los dedos de manos y de pies. Las distintas partes del cuerpo se desarrollan a un ritmo diferente. Por ejemplo, el esqueleto,
los músculos y los órganos internos crecen muy rápidamente durante la primera infancia, reduciendo su velocidad en los años intermedios, para luego volverse a acelerar en la adolescencia. Por el contrario, el sistema reproductor se desarrolla lentamente hasta la
adolescencia, momento en el que experimenta un movimiento rápido. Los cambios extraordinarios que dan como resultado un cuerpo del tamaño de un adulto se producen en la adolescencia (estirón adolescente).
Empieza a desarrollarse poco después de que el óvulo ha sido fecundado, apareciendo ya en periodo prenatal la mayoría de las células del cerebro. Al nacer, el cerebro tiene el 25 por
ciento del total del peso adulto, lo que hace que proporcionalmente sea el órgano más grande. Tras el nacimiento sigue creciendo, y a la edad de cinco años éste ya ha alcanzado aproximadamente el 95 por ciento de su peso adulto. Las neurona s ganan en tamaño y en
número de conexiones sinápticas con otras neuronas. La mielina, se forma para envolver los axones de algunas neuronas; la mielina acelera las trasmisiones nerviosas. Diferentes partes
del sistema nervioso se desarrollan un ritmo más acelerado que otras, de acuerdo a un patrón relacionado con el funcionamiento (Greenough, Black y Wallace , 1987;Prechtl, 1981: Wolfe,1981). Por ejemplo los nervios que controlan el movimiento voluntario experimentan un crecimiento importante durante el pr imer año de vida y en los años siguientes.
El desarrollo del cerebro depende no sólo de la programación biológica, sino también de la experiencia (Bertenthal y Campos 1978; Greenough ,1987).
Al igual que el crecimiento físico, el desarrollo motor es totalmente predecible. Los niños pequeños muestran una gran cantidad de reflejos involuntarios. Algunos de éstos están relacionados con funciones corporales vitales, tales como el reflejo de succión y el del parpadeo. Por otro lado, mientras unos reflejos se mantienen en la edad adulta, otros
desaparecen muy pronto, o quizá se transforman en acciones voluntarias (Thelen, 1986). La ausencia de reflejos en el nacimiento o la continuidad de reflejos específicos en más allá de un momento determinado son síntomas de hay una disfunción del sistema nervioso. Así
pues, las anomalías en los reflejos son advertencias tempranas que anuncian problemas de conducta. El movimiento voluntario se desarrolla de acuerdo a una secuencia universal. Por ejemplo un bebé adquiere control de sus brazos antes que el de sus piernas. Asimismo, los niños controlan antes la parte central de su cuerpo que las extremidades, y las zonas amplias
antes que pequeños grupos musculares. Una vez que controlan grupos musculares específicos, el niño empieza a integrar un gran número de operaciones en movimientos complejos. En el cuadro 1 se muestra la edad en que el niño logra realizar actividades motoras elementales que suponen un avance significativo. Del mismo modo que ocurre con
los r eflejos, las desviaciones con respecto al tiempo y al patrón de estos avances concretos
pueden indicar pueden indicar una disfunción del sistema nervioso. Entre los seis y doce años se produce una notable mejora en la capacidad del niño para salvar la cuerda, patinar, escalar, montar en bicicleta. Efectivamente, estas habilidades
pueden llegar a un punto óptimo en la adolescencia. El desarrollo físico y motor depende tanto de las influencias biológicas como de las motoras. Como vemos la programación biológica sigue una secuencia estándar que es similar en los niños. A pesar de todos los efectos ambientales son también obvios. Los niños que tienen una gran actividad física tienden a desarrollar fuerza y coordinación muscular. El niño aprende además “programas motores” o adquiere representaciones mentales que indican que siguen acciones que tratan de reproducir de otros, en este caso de adultos y otros niños. Cuando el desarrollo motor se malogra, el niño puede disminuir la motivación para dominar el entorno., y un desarrollo motor lento puede influir en la percepción que los demás tienen del
niño y en cómo éste se percibe a sí mismo.
Se vuelve de un lado a otro
2-4
Se sienta sin apoyo
5-7
Se mantiene de pie agarrándose a objetos muebles
8-9
Gatea
9-10
Se mantiene de pie sin apoyo Anda solo
10-13 11-14
Sube escaleras solo, dos pies por peldaño Tomado de Rita Wecks, Allenc Israel
21-25
Los bebés si bien no pueden contar lo que están percibiendo por los sentidos, los científicos lo pueden determinar con exactitud a donde miran, o como esta su ritmo cardíaco y su actividad muscular cuando perciben un color o reciben cualquier otro estímulo. Estas
investigaciones confirman que el bebé viene al mundo con una capacidad considerable para percibir el mundo. La vista, el oído, el gusto, el tacto son sentidos que se desarrollan rápidamente durante los primeros años de vida. Cuando éstos sufren trastornos el funcionamiento de las capacidades del niño se ve afectado. No obstante, se el curso de los acontecimientos es normal, la información se percibe y procesa con la exactitud mediante el aprendizaje y la cognición.
La memoria, la atención, la mediación, la imaginación y la formación de los conceptos permiten al niño comprender mejor su entorno. Piaget ofrece una visión general de cómo los seres humanos conocen el mundo. Según este autor el niño es concebido como un organismo que se adapta a su entorno mediante la organización e interpretación activa de sus experiencias. Al hacer esto, el niño pasa de de unas estructuras muy simples, llamadas esquemas, a otras más complejas. Algunas experiencias pueden interpretarse con los esquemas ya existentes-denominado
asimilación; sin embargo, hay experiencias nuevas que requieren acomodación, es decir la modificación y el desarrollo de nuevos esquemas. A través de estas funciones recíprocas, el niño va creando esquemas del mundo cada vez más avanzados. Tanto la maduración biológica como la experiencia son necesarias para el desarrollo intelectual. Según Piaget el desarrollo intelectual se produce en cuatro momentos, periodos o estadios. (Ver Cuadro 2), que se producen de acuerdo a una secuencia concreta y que se construían sobre las anteriores. La inteligencia es cualitativamente distinta de un estadio a otro. Esto
tiene una serie de consecuencias en la forma como el niño percibe el mundo en un estadio determinado, en lo que está dispuesto a aprender y en cómo se interpretan los problemas relativos al desarrollo.
El primer contacto con el mundo a través de los reflejos innatos sensoriomotores. El comportamiento se convierte en voluntario, refinado, integrado y planificado. La habilidad se desarrolla para poder
representar mentalmente el mundo en imágenes y palabras.
Se amplía la visión del mundo a medida que los conceptos de espacio, número, color entre otros, van desarrollándose. El mundo se recrea en el juego.
El niño es capaz de abordar situaciones variadas.
Se desarrolla la capacidad de ver el mundo desde los otros. Se desarrolla la capacidad de comprender que los procesos pueden invertirse y que los objetos pueden cambiar de forma Conservando la misma cantidad de ma teria (conservación de la cantidad). Se desarrolla la capacidad de tener distintas dimensiones de un problema.
Se produce mayor comprensión de las relaciones.
Aparece el pensamiento lógico verdadero: el niño es capaz de abstraer y pensar sobre las distintas posibilidades, formar
y evaluar hipótesis, deducir e inducir principios.
El desarrollo de las habilidades comunicativas está íntimamente relacionado con el aprendizaje y la cognición. Entre las habilidades que exige el lenguaje se encuentra la capacidad de distinguir y producir sonidos, de formar palabras con los sonidos y las frases con las palabras, de extraer el significado del lenguaje y de comprender el contexto social en
que se envía el mensaje. En el cuadro 3 aparecen algunos de los pasos universalmente reconocidos en los primeros momentos de la adquisición del lenguaje.
Sobre el desarrollo emocional hay mucho que decir, en el siguiente aparte se ahondará en el temperamento, el desarrollo emocional y las primeras relaciones sociales. El
se entiende como la disposición primaria de la personalidad. Suele
considerarse como una serie de diferencias en la emocionalidad, actividad y sociabilidad. La
mayoría de los investigadores creen que el temperamento está basado en lo biológico de la persona, que es más o menos estable a lo largo del tiempo y de las situaciones, y que proporciona los cimientos para el desarrollo de la personalidad.(Caspi,1995;Rothbart,1986). Un estudio de Chees y Thomas ,1997 interesados en explicar el desarrollo de la conducta,
basados en entrevistas con padres y en observaciones reales con niños de Nueva York, llegaron a la conclusión de lo s bebes de corta edad mostraban diferencias individuales muy claras en su temperamento, las cuales quedaron definidas en nueve categorías de la conducta (cuadro 4).
Reacciona
a
ruidos Llora.
repentinos.
Balbucea y ríe.
Se tranquiliza si se le
Empieza a hacer juegos
habla.
vocales
Reconoce su nombre y Vocaliza para sí.
palabras como adiós.
Experimenta con la voz.
Llora.
Detiene la actividad con Emite un no. Levanta
ruidos
de
su
idioma. los
brazos Combina
sonidos
cuando quieren que lo vocálicos. tomen. Obedece
Imita sonidos adultos. instrucciones Dice
simples.
sus
primeras
palabras.
Comprende afirmaciones simples.
Ejecuta
dos
consecutivas. Entiende nuevas. Escucha
órdenes Utiliza diez palabras. Pide las cosa por su palabras nombre. Conecta
sonidos
para
canciones que fluyan como frase.
infantiles. Reconoce sonidos.
muchos Utiliza frases pequeñas. Utiliza pronombres.
Comprende palabras de Repite
acción,
las
últimas
como palabras de una canción
“enséñamelo”.
infantil.
Sigue instrucciones con La madre comprende el en, encima y debajo.
90 por ciento de lo que dice.
Aumenta la comprensión Utiliza
elementos
de los mensajes de los lingüísticos cada vez más
demás
y
el
contexto complejos y los verbos
social de comunicación .
auxiliares.
Basado en Bryant, 1997; Whitehurst, 1982
1. Nivel de actividad. 2. Regularidad de las funciones vitales (comer, dormir, etc). 3. Acercamiento o retraimiento ante un estímulo nuevo. 4. Adaptabilidad a situaciones que cambian.
5. Nivel de estimulación necesaria para provocar una respuesta. 6. Intensidad de respuesta.
7. Humor (simpatía, amabilidad). 8. Capacidad de distracción ante un estímu lo externo. 9. Duración de la atención y persistencia en la actividad.
La expresión emocional forma parte del temperamento. Hasta los niños más pequeños manifiestan expresión emocional y responden a su vez a la expresión emocio nal de quienes les cuidan. Naturalmente, es imposible saber con exactitud lo que están experimentando. Los niños y niñas de dos y tres años son capaces de dominar emociones simples y de habla sobre ellas, así como de reconocer que un estado emocional depe nde de la manera en la que el individuo devalúa la situación a la que está respondiendo. A la edad de cinco años o
seis, tanto la expresión como la comprensión de emociones están muy perfeccionada (Bullock y Russell, 1996). Un
bebé o un niño pequeño parec en comprender que las
emociones van dirigidas a un objeto o un fin.
Los seres humanos están preparados biológicamente para dicho desarrollo, y el desarrollo precoz de ciertas emociones puede ser universal. Aunque es de observar que, también se forman a tr avés de los ambientes sociales específicos con los que el bebé y el niño van
encontrando (Harris, 1994). Las emociones hacen prácticamente de todas las experiencias humanas. Tanto la calidad como la intensidad de las mismas desempeñan un papel importante en la mayoría de las dificultades con el comportamiento, ya sea como un factor principal (el caso de miedo extremo o como un efecto secundario como la tristeza debido a un acontecimiento).
Con independencia de la disposición individual, los bebés y las personas que los cuidan parecen estar preparados biológicamente preparados par a interactuar. La mayor parte de los padres son excepcionalmente hábiles en la comprensión de señales y necesidades de sus bebés, optimizando sus relaciones sociales.(Papousek y Papousek) . A su vez, los bebés son sensibles a las señales socioemocionales de sus padres. Tales interacciones son la base sobre la que creará ese vínculo socioemocional especial, denominado apego, que se hace manifiesto cuando el niño c umple seis o siete meses. El apego seguro depende en cierta medida de la sensibilidad y la capacidad de respuesta
que los padres muestren ante el niño. El temperamento del bebé, así mismo como la forma en que él mismo interactúa con las características de los padres, pueden desempeñar u papel importante a la hora de determinar el apego ( Goldsmith, Bradshaw y Reiser-Danner, 1986). El apego inicial de considera importante debido a que en parte ayuda a establecer el curso
de la adaptación y las relaciones sociales posteriores. A partir de allí el bebé el niño construirá un modelo de de adaptación y de relaciones sociales subsiguientes. En efecto, las investigaciones muestran que el apego seguro está relacionado con el comportamiento
adaptativo durante la niñ ez y la adolescencia, tales como las competencias y las buenas
relaciones con sus iguales. Azar, 1995; Duna y McGuire, 1992). El concepto de apego se ha aplicado con gran provecho e trastornos del comportamiento tales como retraso mental y los trastornos de la conducta.
Así mismo, se han estudiado otros tipos de aspectos del desarrollo emocional, entre éstos figuran cómo los individuos adquieren la identidad de género, o cómo se vuelven agresivos, amables, empáticos, se orientan hacia objetivos, se hacen a utodisciplinados o se vuelven impulsivos Algunos de estas tendencias de la conducta, o atributos de la personalidad, se
retomarán a lo largo de este modulo.
El contexto sociocultural lo podríamos considerar como un campo donde interactúan, se superponen las influencias sociales. El desarrollo de un niño o un adolescente está inmerso en la familia, el colegio, el vecindario en donde interactúa directa y recíprocamente. Contextos diferentes que están dentro de un campo mayor con que también interactúan.
La familia es considerada en todas las sociedades un entorno importante, si no el más importante, para la socialización del niño. Su influencia es dominante y elevada, sobre en estas etapas donde se es tan maleable, alcanzando un efecto duradero a lo largo de toda la vida.
Teorías como la del aprendizaje social se fundamentan en los principios del aprendizaje, considerando que los padres modelan el desarrollo del niño a través del refuerzo y el castigo y actuando como modelos de conducta. Así mismo, los padres tienden a tratar a sus hijos de
acuerdo a los estereotipos de género recibidos. El cuadro 5 registra tres pautas de crianza con las características que se cree que van asociadas a cada una de ellas. En términos generales, se considera que tanto el control excesivo de los padres (autoritarismo) como el
control escaso (permisividad) tienen consecuencias negativas en el desarrollo del niño.
Los
padres
establecen El niño tiende a ser retraído, muestra
normas con muy poca participación del poca interacción social. Tiene poca niño, prohibiéndole que las cuestionen. autoestima, carece de espontaneidad y El
desvió
de
consecuencias
la
norma
castigos
tiene de un locus de control interno.
severos,
a
menudo físicos. Loa
padres El
niño tiende a ser impulsivo,
toleran los impulso del niño, son poco
agresivo, carece de independencia y
exigentes en lo relativo a la conducta
no
es
capaz
de
asumir
madura, permite que el niño regule su responsabilidades. propia vida. Los padres esperan que el El niño tiende a ser independiente,
niño tenga un comportamiento maduro, responsable socialmente, capaz de establecen una serie de normas y las
controlar
la
agresividad,
tiene
aplican, animan a sus hijos para que
confianza en sí mismo y un alto grado
expresen sus ideas, reconocen sus de autoestima. derechos y fomentan la independencia y la individualidad.
Basado en Maccoby y Martín, 1983
Esta relación es estructurante, todos los niños de todas las sociedades están expuestos al contacto con otros niños, lo que contribuye a su des arrollo. Estas relaciones cambian a lo largo del tiempo, creciendo en complejidad e importancia durante la infancia y la adolescencia.
Las relaciones entre iguales son cualitativamente distintas de las relaciones de los adultos, con funciones distintas. L os iguales pueden influirse entre sí de formas muy distintas, y las
funciones de la cultura de los iguales difieren según la edad. En general, los iguales proporcionan oportunidades para el aprendizaje de habilidades sociales, contribuyen a establecer valores sociales, sirven de norma con los cuales los niños se juzgarán a sí mismos, y dan o niegan apoyo emocional. Los iguales refuerzan la conducta, sirven como un modelo de comportamiento y se entablan amistades u otras relaciones sociales.
Hay niños que gozan de aceptación mayor que otros, mientras que otros son rechazados y despreciados enérgicamente lo que genera problemas complejos. El niño que es aceptado suele ser socialmente competente, simpático, servicial y considerado. El rechazo está ligado a la agresividad, desobediencia, hiperactividad y las acciones destructivas. Vale recordar que las relaciones entre iguales está relacionada con la manera o mejor el aprendizaje de
modelos sociales de interacción de los padres. Por consiguiente, las conexiones causales que hay entre los factores parecen ser complejas.
Una educación normalizada incluye no solo enseñar habilidades y conocimientos intelectuales, sino también tareas de socialización más amplias, como transmisión de valores sociales, morales y políticos que actúan poderosamente en el desarrollo de chicos y adolescentes. De hecho, el colegio funciona como sistema social en sí mismo y de sí mismo.
La pedagogía, los métodos de disciplina, las normas y las expectativas, todo ello desempeña un papel importante en el modela del niño y del adolescente. Es por eso que el colegio puede convertirse en espacio de protección (y esta sería su esencial función), pero igualmente si reproduce modelos disfuncionales, convertirse en un espacio de riesgo con consecuencias no solo en el momento, sino para toda la vida.
La clase social, o posición socioeconómica, está determinada por factores tales como los ingresos de la familia, el nivel de formación y el nivel profesion al, entre los cuales hay una correlación. Las sociedades están estratificadas de acuerdo a un sistema de clases sociales, distinguiéndose cada clase social por una serie de diferencias en numerosas facetas de la
vida (condiciones del entorno, interacciones sociales, valores y actitudes, expectativas y oportunidades).
La influencia negativas de una clase social y del resto de las demás influencias sociales funcionan dentro un contexto cultural más amplio. Las creencias y los valores de una sociedad se introducen dentro de las estructuras sociales, en los papeles sociales, afectando
el modelado del niño.
Es extraordinaria la complejidad del enfermar psíquico infantil.
Las experiencias (compendio de todas las actividades psíquicas) están en medio de todas las organizaciones psicológicas y psicopatológicas y forman el entramado básico de tejido que se altera. Las alteraciones no tienen un sentido estático y anatómico sino que son vivas, auto transformantes, que cobran sentido en el devenir exi stencial del niño (a).
Cualquiera de las experiencias psicológicas y psicopatológicas forman parte de un todo organizado que es la personalidad del niño (a) en desarrollo, que tienen un sello y un tiempo propio y que parten de las dotaciones psicobiológicas básicas inmersas en una matriz contextual que si es interferidora originará sufrimiento en el niño o a su entorno o le proveerá de armas para su adaptación y realización como persona. El desarrollo visto de una forma integral engloba una gama de complicados procesos,
como las contribuciones genéticas que operan de manera compleja, tanto a nivel de la especie como del individual. Mediante los procesos evolutivos todos los seres
humanos están biológicamente programados para desarrollarse de manera determinadas y tener unas características comunes determinadas. No obstante, que dan lugar a una gran cantidad de variaciones, marcadas por el significado que se dan a estos procesos y momentos.
El desarrollo y la organización de las funciones psíquicas superiores en esencia, son el fundamento y raíz para las estructuras patológicas en la infancia, que es clave para entender la psicopatología del niño (a).
Al asumir una visión de conjunto del desarrollo normal que engloba una amplia gama
de procesos, implicaría detenernos sobre los determinantes de la psicopatología evolutiva. Para ello nos apoyaremos en Jaime Rodríguez Sacristán, que los encierra en tres grandes ámbitos, entre los cuales va establecer unas relaciones transaccionales que estarán mediatizadas po r el sentido unitario de la personalidad infantil.” Esos tres polos son: 1) El organismo; 2) El contexto y 3) El devenir experiencial. El devenir existencial tiene que pres idir la dinámica de interdependencias
e interacciones porque sólo así recuperan su verdadero sentido los otros dos, el organismo y el contexto”. El autor nos ilustra a través del siguiente cuadro la vertebración de esos tres componentes que articulan lo b iológico -psicológico -social más la historia personal
aunado a lo existencial, componente que le permite al niño darle sentido a todo lo que vive en estos planos.
El organismo que es el eje genético, terreno propio
El devenir existencial que preside y da sentido a los otros dos ámbitos Los contextos
Tomado de Jaime Rodríguez Sacristán La dinámica es la siguiente: Para que pueda darse el
lo que implica retomarlo en el
que cumple funciones como: 1) mantener patrones de desarrollo semicodificados, potencialidades y predisposiciones; 2) con la condición de la cronodependencia que 3) permite constituir y configurar patrones psicopatológicos evolutivos.
Por su carácter genético puede conservar rasgos y trasmitirlos, mantener la programación de dotaciones psicobiológicas a través de órganos como el cerebro
infantil (sensible, vulnerable, cambiante y capaz de contener, mantener, dirigir y
aprender, si se le permite, le damos tiempo para confiamos en él). El
es el soporte físico, capaz de mantener a lo largo de la vida patrones y
vías de desarrollo que están entonces codifica dos en forma de potencialidades y predisposiciones, que son poco variables y que dirigen el desarrollo perceptor
(sistema nervioso), motor, cognitivo (inteligencia, lenguaje y comunicación), emocional y social. Organismo que se auto transforma, se adapta y se autorregula, asunto crucial que
permite entender, los patrones psicopatológicos como los normales que se establecen durante la infancia en un devenir imparable e imprevisible como acota Jaime
Rodríguez Sacristán en libro citado antes.
. El otro polo determinante, el contextual en el que se dan una
cadena de experiencias que van dando perfil a un devenir psicopatológico estructurante. Aquí son puntuales y claves los intercambios con lo externo al niño, que originan, modifican, matizan lo normal o lo patológico.
La vida social infantil se convierte en una generación de estímulos, sucesos y hechos que el niño tiene que integrar. Unos, le son agradables y permiten su normal desarrollo, en cambio otros le cambian su dinámica psicológi ca. El contexto es extenso y puede entenderse como un tejido vivo, cambiante y donde el niño puede intervenir o coparticipar a través de numerosos mecanismos y dinámicas sociales. Cada uno de los contextos se relacionan entre sí de forma interdependiente y ellos son, según Jaime Rodríguez Sacristán: microcontexto, el mesocontexto y el Macrocontexto. Veamos como los representa en la gráfica.
Macrocontexto Entorno cultural
Mesocontexto: vecinos, escuela Microcontexto: Familia
El Microcontexto es la familia, estructura matriz, primer ambiente. El Mesocontexto lo comprenden la escuela, la calle, las organizaciones sociales.
El Macrocontexto lo conforma el entorno cultural y ecológico. En el devenir existencial, el mesocontexto es más móvil y ágil en sus dinámicas, formado por
otros sujetos externos al núcleo familiar y con mayores posibilidades de estimulación
psicosocial. Los pares hacen su presencia, empezando a ser estos más importantes que los propios miembros del grupo familiar, lo que puede incrementar los problemas psicológicos. Aparecen problemas como: fracaso escolar, marginación, desorganización social, violencia, que pueden convertirse en factores psicosociopatológicos. El macrocontexto es el ámbito más extenso, circunscrito por el ambiente geográfico y
sociopolítico y ecológico. Asuntos como los deterioros del medio ambiente, las formas de gobierno, los principios y valores de su comunidad o sociedad, influyen en el devenir asistencial vivencial del niño. En el caso del niño pequeño, este casi exclusivamente recibe y el intercambio es esencialmente unidireccional.
Aspectos como la capacidad de de adaptación y la interacción, ponen a funcionar las funciones psíquicas superiores del niño, que le permiten la comunicación, la expresión de sus afectos y emociones, el pensar, el aprender.
Sentir,
vincularse Desde
con estables.
temprano Se angustia o se
lazos recibe Estímulos y
modelos afectivos Recibe el mundo
Organizar un estilo inadecuados. afectivo.
deprime.
Aprende
de
manera
malos distorsionada.
Aprende a querer mecanismos y
sus vinculación lo que
expresar
sentimientos. Y
de Llega
facilita
a
depresión
la
la
los angustia,
desvinculación.
tiene problemas.
experiencias
Sentimientos
emocionales
inferioridad,
complejas
aprendizajes
de
neuróticos. Percibe
e Por
motivos Se
interpreta
el biológicos,
Psicológicos
mundo. Emplea
a
estructuras
o deficitarias.
la Sociales.
inteligencia
hace
No
para
consigue
niveles
los de
autonomía,
conocer el mundo.
aprendizaje
y
realización óptimo Comunicarse
No
integralmente:
mensajes
lenguaje
recibe
los Tiene dificultades que para expresarse y
hablado necesita o no sabe trastornos
no
verbal, elaborarlos.
del
lenguaje.
contactos o juegos u otras formas de
interacción.
Moverse
de Por dificultades del Tics,
rumias,
manera compleja.
organismo o por distonias,
Controla
deficiente
esfínteres.
distorsionado
alimenticios,
aprendizaje social.
enuresis,
Alimentarse. Conocimiento su
de
cuerpo.
o trastornos
encopresis, hiperkinesias.
Conductas Psicomotoras. Hace por
razones Se aísla en forma
esfuerzos Por integrar
sus internas
funciones.
o de
externas.
Psicosis,
Autismo o Esquizofrenia.
Organiza
unos Por
motivos Se
proyectos de vida biológicos, y de conducta.
Psicológicos Sociales.
comporta
de
manera
o inaceptable trastornos
por de
conducta. Identidad
sexual Por
muy plástica.
experiencias Organiza
de su contextos y sexualidad por
su de
disposiciones manera conflictiva
personales.
que
le
genera
problemas sociales
y
personales.
Los síntomas son señales que el niño nos emite para comunicar que algo no va bien. A través de ellos envía signos que son la expresión de de la enfermedad. Como decíamos al principio del modulo el asunto es complejo cuando de dilucidar de que se trata, dado que no existe una clara especificidad síntoma -síndrome, ni una correspondencia entre lo que se ve y lo que hay debajo.
Un mismo síntoma puede ser un singo aislado sin mayor significación o bien puede estar ocultando una patología seria., lo que de entrada puede inducir a un error en la valoración clínica. Sumado a ello, que el niño tiene una notoria dificultad de expresar verbalmente lo que lo ocurre.
Jaime Rodríguez Sacristán los define como: “Se dan con mucha frecuencia y a los que las familias no les dan mucha importancia. No tienen además un significado específico y se dan
de manera aislada o unidos a otros similares. Aparecen y desaparecen y no son fácilmente encuadrables. A veces son el primer signo de algún problema emocional o madurativo que pudiera tener repercusiones o consecuencias posteriores.” es uno de ellos. Morderse las uñas permite que algunos niños o niñas
La
descarguen las tensiones y liberen la ansiedad que tienen. Se presenta en una cuarta parte
de los niños alguna vez a lo largo de su vida y con frecuencia se asocia a otros síntomas como la intranquilidad, rabietas y carácter oposicionista. Ha sido considerada por la mayoría de varios como un
, una mala costumbre, y no un síntoma clínico. En algunas
ocasiones puede evidenciar serios problemas psicológicos. Se da más en la primera adolescencia, aunque a veces persiste en la juventud y en la adultez. Se repite en otros
miembros de la familia y, a veces, es indicador de una tendencia anancástica (obsesiva) de personalidad.
es otro síntoma muy parecido a la onicofagia aunque como señala L. Kanner se da en niños más tranquilos, como un hábito más que le produce placer, que les relaja y que se da en edades más tempranas. , o conducta reiterativa de tirarse y arrancarse el pelo de la cabellera, aunque
en ocasiones más raras se extienden a las cejas, pestañas. etc. Rarísima vez existe la tricofagia. Se da más en hembras que en varones, e indica que hay problemas intrafamiliares. Las
también son unas conductas que se muestran con gritos, pataleos, agresividad
física a personas y cosas, con destrucción y estallidos de cólera. Son comportamientos que por si mismos no deben ser considerados como trastornos de conducta ni encuadradles en
una patología seria, según el DSM y CIE sino como formas de protesta ante normas familiares. Con frecuencia es una manera de llamar la atención o expresión de un carácter impulsivo o desinhibido. A veces a compaña a otros síntomas, en estructu ras psicopatológicas más complejas.
Otros comportamientos son
y
Las mentiras no tienen valor
antes de los cinco años porque es normal la confusión entre la realidad y la imaginación no deben considerarse como un asunto mo ral o psicopatológico, por lo que no es aconsejable la
intervención. Generalmente son de índole defensiva, para evitar riñas, castigos, etc. También a veces es una manera ingenua de llamar la atención y el cariño de los mayores. Podemos verlos graficados en el cuadro 9.
Chuparse el dedo -Mantenimiento del uso del chupete -Problemas de sueño -Cólicos
tartamudeo
Negativismo,
fisiológico,
oposición -Retardos
fisiológicos
del
habla.
Siguen: problemas de sueño, terrores nocturnos, chuparse el dedo, rabietas, problemas de limpieza, aislamientos no graves, miedos
Mentiras, oposición a las normas, confabulaciones, ilusiones perceptivas. Intenta imponer su autoridad. Enuresis, Encopresis graves. Peleas,
demanda de atención, desobediencias, miedos, celos, timidez, lloriqueo
Problemas
oposición,
de
timidez,
comportamiento,
agresividad.
Dif icultades de atención
Persiste y aumentan los problemas de conducta y comportamiento: hurtos, problemas de independencia,
pequeñas rebeliones, problemas en torno a la sexualidad: masturbación Tomado de Jaime Rodríguez Sacristán Otros síntomas comunes, continua inventariando Rodríguez Sacristán son: la masturbación, los miedos, el pegar a otros niños, las desobediencias, las vivencias con “amigos imaginarios” y algunos síntomas orgánicos como el vómito, las cefaleas, los d olores de barriga, la tartamudez, pasajera y el retardo en habla. En el recuadro siguiente se resumen,
con un criterio cronológico la presencia de síntomas comunes en las edades infantiles.
El valor de un síntoma no d epende de su frecuencia sino de los criterios cualitativos como son la capacidad dinamógena o concomitante que posean, su especificidad, sus repercusiones, y el peso que tenga en el conjunto de la personalidad. Pero no podemos esperar nunca claridad en el valor o la importancia de un síntoma como se expresaba atrás.
Expresa Rodríguez Sacristán que “la indefinición es la regla: en el niño la estructura mental alterada se mostrará casi siempre con vaguedad expresiva, nunca con igual claridad, con delimitaciones inciertas y con significados variables o discutibles. Las relaciones entre las
diversas estructuras psíquicas van a hacer menos consistentes que en edades posteriores. La permanente actividad de la dinámica de progresión y regresión va a dar como resul tado unos contornos precisos y si además existen períodos críticos que se dan en edades más o menos fijas con criterios cronodependientes, la confusión se va a acentuar, obligadamente, en ciertas etapas de la evolución del niño.”
Existen otros síntomas qu e se visualizan y con los que nos vamos a ver casi siempre. Estos son la angustia, la tristeza, lo autístico, las conductas violentas o hiperactivas y las conductas psicomotoras. Todos estos síntomas son ambivalentes y poligénicos. Cualquier acercamiento debe hacerse teniendo en cuenta tratarlos como constelaciones o conjunto de síntomas o
estructuras que tienen una relación de interdependencia y de un sentido con afinidad funcional que les hace asociarse con otras estructuras dinámicas, manteniendo su prop ia identidad para componer unas estructuras psicopatológicas de mayor rango. A así nos encontramos con constelaciones como: la de la tristeza y lo depresivo, la de la angustia-
ansiedad, la de los trastornos cognitivos, autísticos y deficitarios, entre otra s. La
: La semiología es el estudio de los síntomas y de los signos
con que se expresa el organismo, a través de los cuales podemos develar la naturaleza de lo ocurrido. La dimensión expresiva del síntoma es esencial. Varias de las características de los síntomas son: 1) La fuerza o intensidad, 2) La tendencia expresiva y 3) La relación que existe entre el síntoma y el llamado “motivo de consulta” En cuanto a la fuerza expresiva de un síntoma, una de las maneras de evaluarlo es la identificación de la capacidad de la molestia que tiene según su potencial eruptivo. Todo síntoma tiene un componente distusbador, no solo tiene el carácter de llamada de atención, un valor defensivo y organizador o desorganizador, sino su dimensión de in comodidad. Los síntomas más frecuentes por los que consulta la familia, son: trastornos de la conducta, problemas escolares, y de aprendizaje, y síntomas de expresión orgánica. El síntoma tiene un componente conductual, de hecho empírico, de fenómeno que ocurre y a ello hay que atenerse en primer lugar. En una primera fase tendremos saber observarlos y descubrirlos tal
como se presentan. Después tendrán interés diagnóstico, clasificatorio, epidemiológico, terapéutico.
--Excesiva
sensibilidad
a
nuevas
-Retraimiento
extremo,
experiencias.
depresión,
-Algunas manifestaciones de ansiedad.
autodestructivas.
-Dificultades
-Importantes fallos en el aprendizaje,
aprendizaje,
educativas
falta
de
y
interés
de
duelo,
apatía, tendencias
por dificultades en el lenguaje (tartamudeo).
aprender.
-Conducta
antisocial,
-Conductas regresivas (miedo, llanto).
agresiva, destrucción, mentira crónica,
-Trastornos psicomotores.
hurto,
-Quejas somáticas.
animales.
-Mentir sobre enfermedades del cuerpo.
-
--Dificultades y rivalidad con los iguales
compulsivas, fobias, rituales, fantasías.
y adultos; agresividad.
-Exhibicionismo
-Tendencia destructivas, pataletas.
sexuales a otros, hipersexualidad.
-Inhabilidad o mala disposición a hacer
-Graves
las cosas por sí mismos.
somática,
crueldad
Severas
incontrolable,
intencionada
conductas
fallos
obsesivo-
sexual,
enfermedades
en
el
con
asaltos
de
base
desarrollo
somático del niño. Tomado de Jaime Rodríguez Sacristán La regla de oro a tener en cuenta en la determinación de las causas de los trastornos psíquicos en la infancia es que hay una cocausalidad y una multifactorialidad es decir una presencia conjunta de var ias causas, acompañada siempre de un conjunto de factores y circunstancia que sin que se puedan considerar como claramente causales, intervienen
influyendo, facilitando o entorpeciendo los trastornos. La asociación de todos estos elementos causales es un f enómeno emperico que se repite en cada niño en una formula
individual, intransferible y no generalizable, que siempre tendrá como criterio la no simplificación de la ley: nunca una sola causa.
Igualmente, vale decir de antemano que, sea cual sea la sintom atología y la estructura
psicopatológica preponderante, nos enfrentamos con numerosas dificultades para encontrar las causas que no provocaron, que por lo demás no son estáticas sino que actúan a lo largo del tiempo de diversas maneras. Sin embargo si bien se reitera el aspecto individual y único a la hora de evaluar un caso en particular, es pertinente y conveniente hablar de causas
generales de los trastornos y de su sistematización y ordenación. Las causas generales de psicopatología en la infancia son las grandes etiologías de las que derivan las causas específicas que intervienen en cada caso. Se ordenan en tres criterios: 1) Según la cualidad y la naturaleza de las causas en genéticas y adquiridas; 2) según su criterio temporal en prenatales, perinata les y postnatales; 3) según la forma de asociación de
los elementos causales que intervienen, aceptando la multiaxialidad y ordenadas según el predominio de unos factores causales sobre otros. Como puede apreciarse, las clasificaciones anteriores rompen el dualismo tradicional entre lo
orgánico y lo psicológico. O también el criterio de heredabilidad y el origen físico por un lado y lo ambiental por el otro. Por el contrario, se tiende a no realizar divisiones dualistas, a
sistematizarlas de manera más amp lia, a no ser excluyentes, incluyendo los factores de causalidad e influencia etiológica que complementan la gran causa de naturaleza preponderadamente biológica y experiencial, tomadas estas dos en su sentido más amplio y genérico. En el cuadro 11 podrá o bservarse este criterio integrador donde se resumen las causas generales de los trastornos psíquicos infantiles. Y en el cuadro 12 la evidente multiplicidad y variedad de los agentes causales. Lo que no hace extraño el que tradicionalmente se hiciera una c lasificación simplificadora de dos grandes grupos: las
causas genéticas y las adquiridas.
Las causas genéticas en es este grupo son de gran interés en psicopatología infantil, dado que el factor genético es la primera explicación en la determinación etiológica de algunos problemas clínicos, pero que también resulta insuficiente para explicar la causalidad en
diferentes cuadros psicopatológicos, en los que se intuye que lo genético es fundamental y no se conoce la forma o los mecanismos de transmisión.
Las investigaciones en el campo de la genética aplicada a la psicopatología infantil se han realizado con los siguientes métodos: 1) la citogenética; 2) la genética molecular; 3) la genética de poblaciones; 4) el estudio de familias de alto riego y de árbol genealógico; 5) el estudio de gemelos; 6) los estudios de adopción; 7) los estudios de síndromes específico
Alteraciones provocadas por un solo gen -Por un gen de penetración p arcial Alteraciones
cromosómicas, Genéticas
autonómicas y gonadales -Interferencias sobre un cerebro bien constituido hasta el momento
Con
CAUSAS
de la afectación. T raumatismos,
participación
infecciones, tóxicos,
De naturaleza
del
sustancias químicas o metabólicas
predominantem
Sistema
diversas(que
ente
Nervios
madre o del entorno)
biológica
Central
Anomalías congénitas del
proceden
de
la
Sistema Nervioso Central -Consecuencias del daño cerebral y las enfermedades cerebrales.
Experiencias
Experiencias
de índole
inadecuadas,
individual
separaciones.
diádi cas traumas,
duelos,
Ausencias,
distorsiones,
agresiones
familiares,
institucionales, y ecológicas. Contextuales
Los
factores
inespecíficos.
contextuales Escuela,
grupo
cultural.
El
temperamento,
disposiciones
la
individuales
constitución
y
las
semicodificadas.
La
disminución cerebral. La comorbilidad como etiología. Los factores FACTORES
De naturaleza
“orgánicos” y “físicos” conocidos y desconocidos.
CIRCUNSTA
mixta
Circunstancias habituales(estrés, crisis y riesgo)
NCIALES
Como resumen se puede afirmar lo siguiente: A) Existen afecciones debidas a una
con trasmisión bien establecida. Algunas afecciones d e este grupo están ligadas a una anomalía metabólica como es caso de la fenilcetonuria. El síndrome de Pilles de la Tourette donde las investigaciones tienden a confirmar, aunque no de una manera definitiva y excluyente, que existen evidencias de la presencia de un gen heredado. (Pauls, 1990,1993). Y lo mismo ocurre con la dislexia, que parece depender de un gen localizado en el brazo largo del cromosoma 15, aunque no haya sido confirmado de una
manera indiscutible (esta sería una explicación de transmisión familiar). Así mismo la psicosis maniaco depresiva. También existen sospechas de la base genésica para el autismo, el síndrome por déficit atención e hiperactividad. En cuanto a los estudios con gemelos se ha comprobado la alta correlación de la esquizofr enia de hasta el 60% en caso de crianza cruzada, en ambientes diferentes, para evitar el factor ambiental. B) Un segundo grado de afecciones está conformado por trastornos que son de origen
genésico, pero en ellas la penetrancia no es total o la manifestación es variable. Eso quiere decir que el gen predisponente no se manifiesta en todos los sujetos portadores y/o puede manifestarse de forma diferente de unos sujetos a otro. El ambiente parece jugar un papel en
la expresión de estas afecciones. C) Por último, en un tercer lugar, se encuentran aquellos estados patológicos que están determinados por alteraciones cromosómicas, si estas relaciones cromosómicas están localizadas en los cromosomas autonómicos en la mayoría de las veces se originan alteraciones como la deficiencia mental aunque no siempre se dan como consecuencia de
los retardos. Si las alteraciones cromosómicas se localizan en los cromosomas sexuales parecen predisponer, aunque no de forma constante y en todas ocasiones a la delincuencia y a los trastornos importantes de la personalidad y ciertas formas de esquizofrenia.
La relación causal entre el Sistema Nervioso Central (SNC) y Psicopatología es bien compleja. Todavía no se tiene bi en claro cuál es la participación del cerebro en las conductas normales y menos aún en las patologías. No existe especificidad causal entre el cerebro y la psicopatología. Las aportaciones, estima Jaime Rodríguez Sacristán, del laboratorio experimental son poco útiles para la clínica y como valoración global de la situación se puede
afirmar que estamos en la prehistoria de estos conocimientos en esta área. Por ello antes de examinar las causas concretas de psicopatología en las que interviene el Sistema Ner vioso Central vamos hacer unas consideraciones introductorias que nos permitan abordar el tema en mejores condiciones. El cerebro infantil va madurando y desarrollándose según un patrón evolutivo que está programado en la morfología y las funciones psíqu icas se van
organizando de una manera paralela interactuando e influyéndose mutuamente. La experiencia es necesaria para el cerebro.
El cerebro infantil trabaja y actúa de una manera global y parcial al mismo tiempo pero su última y más honda estructura es de tipo bioquímico. La neurona, que es la unidad funcional del cerebro, necesita oxigeno y glucosa para su funcionamiento y su continuidad. La ausencia de alguna de ellas o la
presencia de circunstancias que distorsionen el equilibrio funcional bioquímic o puede tener efectos desorganizadores permanentes y definitivos. El equilibrio
bioquímico es vulnerable. Se trata de unas células muy diferenciadas y quizás por ello muy sensibles a los cambios. Se sabe que la riqueza, el t amaño y el mayor número de conexiones sinápticas y la complejidad de la dendrita, son esenciales e imprescindibles para que se pueda ejercitar una
función psíquica determinada. Y también se sabe que son muchas las circunstancias externas que pueden influir, distorsionando o dañando su e structura. Por ello es conveniente examinar las relaciones de causalidad desde diversos ángulos. Desde el prisma del daño cerebral o desde la óptica de las alteraciones congénitas del cerebro o desde la visión de la inmadurez y la dismaduración del cerebro y de esta manera se ordenan en 3 grandes grupos las relaciones causales entre cerebro y conducta alterada: 1)Las consecuencias de las interferencias sobre un sistema nervioso central bien constituido hasta ese momento; 2) Las alteraciones y las disfuncion es congénitas del S.N.C como causante de trastornos
psicopatológicos y 3) El gran grupo de entidades y síndromes psiquiátricos o de comportamientos psicopatológicos identificables en los cuales participa lo cerebral aunque no se sepa con seguridad los límites de esa participación, como ocurre en el síndrome hiperkinético, las psicosis, algunos trastornos de la conducta. Estas 3 agrupaciones causales tienen ciertos rasgos clínicos en común. Así los dos primeros van a originar de una manera más o menos directa síndromes deficitarios y trastornos del aprendizaje , y de una manera indirecta facilitarán trastornos de la conducta, tics, problemas propios del desarrollo como enuresis y los grandes síndromes, todo ello a través de diversa y complejas vías psicopatológicas. Muchos factores intervienen el desarrollo cerebral, y puede ser causa directa o indirecta de
daño cerebral y de consecuencias psicopatológicas. En el cuadro 14 se resume las causales
con criterio cronológico. Mirándolo desde una perspectiva global nos encontramos en un primer lugar con el hecho de que son muchos y diferentes entre sí los factores que modifican el desarrollo normal del cerebro infantil. Entre los factores prenatales nos encontramos con
factores típicamente biológicos como los que se derivan del cuerpo de la madre embarazada (alteraciones en la placenta, infecciones maternas, etc.) y con factores culturales, la pobreza,
la falta de cuidados médicos y lo mismo ocurre dentro todos los demás factores perinatales y postnatales. El nexo de unión entre los todos los factores causales es el hecho de que pueda
ocurrir “daño cerebral” Para poder comprender mejor los diversos elementos, factores y dinámicas que intervienen, vamos a resumir en el cuadro 12, un ejemplo típico de interferencia sob re un cerebro bien constituido hasta el momento de la afección. El trauma obstétrico y la anoxia neuronal correspondiente son una típica causa perinatal de patología psíquica para el niño. Las consecuencias sobre la conducta y las funciones psíquicas no son fáciles de prever. Si la anoxia dura 15 minutos se afectarán en mayor o menor medida las funciones cognitivas, de comunicación, motoras, etc.
Tóxicas Drogas Externos
Radiaciones Medicamentos Reacciones vacunales.
Hipoalimentación -Prejuicios Biosociales
sanitarios -Subculturas -Pobreza
-Trauma obstétrico -Anoxia perinatal -Hemorragias -Prematuridad -Ictericia del recién nacido -Infecciones del S.N.C -Traumatismos, accidentes, hemorragias -Tóxicos -Enfermedades neurológicas
medico
Estilo
propio
del
Consecuencias
Las
El
contingencias
tipo
de
proceso
organismo que
evolutivo que
interviene
condiciona
como
los
mediador
cambios
en
los
psíquicas en:
factores
Originado por la anoxia intraneuronal que
1.Área cognitiva
causales
Nivel más bajo de
antiguos
inteligencia que
actuales
otros niños.
A través de:
-El
2.Lenguaje:
-Capacidad
Más lento desarrollo y
estilo
o
-Los cambios
Consistente en
educativo.
en el
trastornos de
personal de
-La dinámica de
“daño
conducta,
reacción
la familia: grado
cerebral
desobediencia,
provoca
dificultad en la
-El
de cohesión,
inicial”
agresividad,
alteraciones
pronunciación.
temperamento
comunicación
-Los
dificultades
localizadas y/o
3.Área Motora:
y
-Actitudes y
tratamientos
escolares,
generalizadas en
Mayor lentitud
disposiciones
circunstancias ,
-Los intentos
aprende poco y
el tejido nervioso
psicomotora
particulares del
del
sucesivos de
crisis
4.Área Adaptativa
organismo y su
mesocontexto,
adaptación
convulsivas
-Impulsividad
capacidad de
macrocontexto
-Los cambios
-Labilidad afectiva
recuperación
-Los factores de
en
Pero hay que
-La historia de
riesgo
contexto
contar con…
aprendizajes y
protección
y que tiene consecuencias:
las
experiencias de del
cerebro
infantil -Los antecedentes familiares
patológicos
y
el
Ejemplo práctico de un niño de 8 años que sufrió un trauma obstétrico con anoxia cerebral de 15n minutos de duración. Obsérvese como a ese primer suceso, siguen otros fenómenos que hacen que el resultado final psicopatológico sea la consecuencia de muy diversos factores cocausales.
Como tendremos oportunidad de ver cada una de las anomalías congénitas del S.N.C. tienen sus propias características y peculiaridades clínicas y psicopatológicas. Las consecuencias estarán en relación al tipo de afección cerebral de una manera primaria y secundariamente según las interacciones contextuales y ambientales. Algunas de estas van originar más problemas motores que psíquicos o viceversa, pero casi nunca de manera inespecífica. Veamos el cuadro 14.
Evitación del juego, tendencia a intelectualizar Entonces ocurre una inmadurez, la dismadurez o la hetrocronia, respectivamente.
Excesiva demanda de atención, agresividad, timidez, retraimiento,
problemas de comunicación, a veces problemas de contacto con formas autistas. Agresividad, impulsividad, “trastornos
de conducta”
Inhabilidad para construir un juego o una tarea.
Problemas de relación social. Desatención a otros. Dificultades para el baile y los deportes
Problemas de relación Tendencia al paranoidismo y la susceptibilidad Alteraciones en el humor. Conductas de independencia y expresiones bizarras
en el discurso. Problemas de relación Perseveración, dificultades de atender, planear, impulsividad
Menor confianza en sí mismo, f alta de habilidad en situaciones de competencia retirada del contacto.
Tendencia a huir ó retirarse en situaciones que exigen contacto
Lo mismo el cerebro que el resto del organismo va madurando, con un sentido finalista por el
que se van completando y perfeccionado funciones basadas siempre en la dotación biológica que le sirve de sustento y soporte. Pero estas funciones no siempre funcionan al nivel deseado o exigible por otras áreas o zonas del organismo o por el entorno. El organismo
mantiene un equilibrio homeostático y un progreso global y madurador que es insuficiente, o sigue unos caminos distorsionados o inadecuados o simplemente diferentes en cuanto a la cr onología esperada. Entonces ocurre una inmadurez, la dismadurez respectivamente.
o la hetrocronía,
Desde nuestros intereses, la inmadurez puede ser considerada desde tres visones. La
inmadurez cerebral, la inmadurez psicológica y la social. Las tres form as no tienen que ser paralelas.
Dedicados en esta parte a la inmadurez cerebral, podríamos decir que en el lactante no llega a tener la capacidad y estructuras propias del cerebro adulto, hasta prácticamente el inicio de la edad escolar, aunque después continúe desarrollándose, especialmente en sus áreas de asociación en estrecha interacción con la estimulación ambiental. Existen parámetros que permiten afirmar y diagnosticar o evaluar la inmadurez cerebral (registro bioeléctrico cerebral). Otra manera es a través de los llamados síntomas neurológicos menores, también se pueden a través de la clínica y por tanto en el plano comportamental y psicológico. Y se expresa por medio de aprendizaje y desarrollo del lenguaje, la psicomotricidad, las conductas emoci onales y cognitivas y de adaptación.
El concepto de inmadurez psicológica, se entiende como la situación relativamente permanente en la que la personalidad del sujeto actúa con desequilibrios emocionales, con ausencia de estabilidad emocional, variabilida d, falta de adecuación, facilidad para el
descontrol de la conducta y dificultades de adaptación social, personal y profesional. La inmadurez es el “terreno abonado” para los problemas psicológicos y una situación de riesgo.
Se trata de una concreción de lo existencial vivido. Recordemos que toda experiencia es un fenómeno subjetivo y empírico en el que participan el conocimiento y lo afectivo y siempre es algo vivenciado que provoca alg ún cambio en la persona. Ciertas experiencias tienen el
carácter de patogénicas y pueden desestabilizar el proceso madurativo de la personalidad llegando a veces a provocar su desorganización. A este tipo de experiencias Freud las llamó experiencias traumáticas definidas como “experiencia vivida que origina respuestas inadecuadas”. Experiencias que llevan implícito un correlato de ajuste o adaptaciones y provocan cambios emocionales y cognitivos pasajeros o duraderos y que dan un sello de lo problemático o del trastorno, con una dinámica de reacciones.
La capacidad dinamizadora de las experiencias de 1) La intensidad de la vivencia, 2) del
significado que tenga para el niño, 3) del momento de evolución en que se encuentre, 4) de las contingencias o sucesos que preceden o siguen al suceso experiencial.
Las experiencias son de índole individual o bien contextual. Ambas tienen mucho en común: la esencia en ambas es la misma y solo varían en tanto pongamos acento en una u otra. Miremos el cuadro 15. Algunas
experiencias
adquieren
una
carga
desestabilizadora.
Experiencias
como
separaciones, deprivación, de pérdida y de duelo, tienen repercusiones como depresión, neurosis, desórdenes psicosomáticos. Otras experiencias poseen también un acentuada capacidad morbíg ena como las originadas en relaciones parento-filiales distorsionadas como la sobreprotección, el amor ansioso, el juego de preferencias y rechazos , la presencia de padres autoritarios y rígidos, o incomunicados, entre otros. A estas experiencias ambienta les se les llama “acontecimientos vitales”
Es extraordinaria la complejidad del enfermar psíquico infan til. Las experiencias (compendio de todas las actividades psíquicas) están en medio de todas las organizaciones psicológicas y psicopatológicas y forman el entramado básico de tejido que se altera. Las alteraciones no tienen un sentido estático y anatómic o sino que son vivas,
autotransformantes, que cobran sentido en el devenir existencial del niño (a). Cualquiera de las experiencias psicológicas y psicopatológicas forman parte de un
todo organizado que es la personalidad del niño (a) en desarrollo, que t ienen un sello y un tiempo propio y que parten de las dotaciones psicobiológicas básicas inmersas en una matriz contextual que si es interferidora originará sufrimiento en el niño o a su entorno o le proveerá de armas para su adaptación y realización como persona. El desarrollo visto de una forma integral engloba una gama de complicados procesos,
como las contribuciones genéticas que operan de manera compleja, tanto a nivel de la especie como del individual. Mediante los procesos evolutivos todos los seres
humanos están biológicamente programados para desarrollarse de manera determinadas y tener unas características comunes determinadas. No obstante, que dan lugar a una gran cantidad de variaciones, marcadas por el significado que se dan a estos procesos y momentos.
El desarrollo y la organización de las funciones psíquicas superiores en esencia, son el fundamento y raíz para las estructuras patológicas en la infancia, que es clave para entender la psicopatología del niño.
Lo esencial de la patología es la misma en todas las etapas del ciclo vital del ser humano, pero indudable que existe una peculiaridad propia en la infancia y en la adolescencia que permite afirmar que la enfermedad en estas etapas posee rasgos propios y una singularidad que la diferencia.
Sobre algunos de esos rasgos, como de co- causalidad y síntomas se ha hecho algunos
avances en capítulos anteriores y de multimodalidad de intervenc iones se hará más adelante.
Es una de las características más significativas del hecho psicopatológico infantil, fundamentado en la posibilidad permanente que tiene el niño de autorregulación. Lo que le permite el avance hacia la estabilidad y la madurez de las estructuras, tan puntuales en
el desarrollo de lo psicológico. En este proceso de consolidación intervienen varios mecanismos como: 1) juego interaccional que se da en continuum;
2) tendencia a
estabilidad y cons ervación de lo conseguido,3) tendencia a la consistencia de las conductas organizadoras de la personalidad;4) juego reversibilidad-irreversibilidad de las conductas. La reversibilidad es entendida como la “capacidad para volver a un punto de partida o a
una situación inicial, cuando se realiza una acción física o una acción mental”, constituye una herramienta o forma de conocer, clave en la comprensión de los procesos. Como estrategia cognitiva, la reversibilidad actúa de la siguiente manera: alcanzando un estado final después de haber realizado una acción física o una acción mental, debe ser posible retorno al correspondiente estado inicial, asumiendo, en sentido inverso, los
elementos del proceso que habían permitido cumplir la acción (física) o la operación (mental) en su etapa inicial; en la acción de “devolverse” debe lograrse la comprensión de las nuevas relaciones que aparezcan y de la forma diferente en que se manifiesten las
antiguas, dándole así a la acción su verdadero sentido. Es posible afirmar, entonces, que quien no es capaz de devolverse, no conoce o conoce
de un modo incompleto lo real y lo ideal; dicho en otros términos, quien es capaz de devolverse está en condiciones de acceder y consolidar un pensamiento formal. La reversibilidad tamb ién está asociada al equilibrio. El aspecto lógico de este equilibrio se denomina agrupamiento, en el las dos formas de reversibilidad se dan en forma
alterna. Es alcanzado cuando se producen estas transformaciones: Composición transitiva: dos acciones sucesivas se coordinan en una. Reversibilidad: el esquema de
acción se vuelve reversible. Asociatividad: un mismo punto puede alcanzarse por dos
caminos diferentes. Identidad: el retorno al punto de partida permite encontrar a éste idéntico a sí mismo. Tautología: la misma acción no agrega nada a sí misma. Estos fenómenos son lo mismo que para el desarrollo psicológico del niño como para la organización de las conductas psicopatológicas, porque el terreno es común, solo que los caminos son convergentes o divergentes o lo que es lo mismo decir, los factores que intervienen son los mismos. Van a servir lo mismo que para construir o para disrregular la
propia personalidad según la manera como se presenten. Así mismo, existe un juego de continuidad-discontinuidad a lo largo de la niñez: unas conductas siguen el camino indicado otras no, y la discontinuidad es la norma.
Hay una extraordinaria facilidad en el niño para estructurarse– desestructurarse, para organizarse-desorganizarse, pero posee la ventajas de que la segundas que no son generalmente permanentes y tienen la posibilidad de reversibilidad. Lo que es posible por
la flexibilidad en la estructuración y las formas de reacción de adaptación. Aunque por circunstancias genéticas o por los periodos críticos prol ongados, las irregularidades se perpetúan, permaneciendo las disfunciones y los desordenes que facilitan la desintegración y la desorganización, con el resultado de la insuficiencia en la función. Como decíamos, la reversibilidad es la regla de las conduct as infantiles, pero las disrregularidades son un patrón de reacción en la infancia y van a ser muy frecuentes. De ahí la necesidad de favorecer los mecanismos estabilizadores.
Es una de las características más significativas del hecho psicopatológico infantil, fundamentado en la posibilidad permanente que tiene el niño de autorregulación. Lo que le permite el avance hacia la estabilidad y la madurez de las estructuras, tan puntuales en
el desarrollo de lo psicológico. En este proceso de consolidación intervienen varios mecanismos como: 1) juego interaccional que se da en continuum; 2) tendencia a
estabilidad y conservación de lo conseguido,3) tendencia a la consistencia de las conductas organizadoras de la personalidad;4) juego reversibilidad-irreversibilidad de las conductas.
La reversibilidad es entendida como la “capacidad para volver a un punto de partida o a
una situación inicial, cuando se realiza una acción física o una acción mental”, constituye una herramienta o forma de conocer, clave en la comprensión de los procesos.
Como estrategia cognitiva, la reversibilidad actúa de la siguiente manera: alcanzando un estado final después de haber realizado una acción física o una acción mental, debe ser posible retorno al correspondiente estado inicial, asumiendo, en sentido inverso, los
elementos del proceso que habían permitido cumplir la acción (física) o la operación (mental) en su etapa inicial; en la acción de “devolverse” debe lograrse la comprensión de las nuevas relaciones que aparezcan y de la forma diferente en que se manifiesten las
antiguas, dándole así a la acción su verdadero sentido. Es posible afirmar, entonces, que quien no es capaz de devolverse, no conoce o conoce de un modo incompleto lo real y lo ideal; dicho en otros términos, quien es capaz de
devolverse está en condiciones de acceder y consolidar un pensamiento formal. La reversibilidad también está asociada al equilibrio. El aspecto lógico de este equilibrio se denomina agrupamiento, en el las dos formas de reversibilidad se dan en forma
alterna. Es alcanzado cuando se producen estas transformaciones: Composición transitiva: dos acciones sucesivas se coordinan en una. Reversibilidad: el esquema de
acción se vuelve reversible. Asociatividad: un mismo punto p uede alcanzarse por dos caminos diferentes. Identidad: el retorno al punto de partida permite encontrar a éste idéntico a sí mismo. Tautología: la misma acción no agrega nada a sí misma. Estos fenómenos son lo mismo que para el desarrollo psicológico del niño como para la organización de las conductas psicopatológicas, porque el terreno es común, solo que los caminos son convergentes o divergentes o lo que es lo mismo decir, los factores que intervienen son los mismos. Van a servir lo mismo que para construir o para disrregular la
propia personalidad según la manera como se presenten. Así mismo, existe un juego de continuidad-discontinuidad a lo largo de la niñez: unas conductas siguen el camino indicado otras no, y la discontinuidad es la norma. Hay una extraordinaria facilidad en el niño para estructurarse– desestructurarse, para organizarse-desorganizarse, pero posee la ventajas de que la segundas que no son generalmente permanentes y tienen la posibilidad de reversibilidad. Lo que es posible por la flexibilidad en la estructuración y las formas de reacción de adaptación. Aunque por
circunstancias genéticas o por los periodos críticos prolongados, las irregularidades se
perpetúan, permaneciendo las disfunciones y los desordenes que facilitan la desintegración y la desorganización, con el resultado de la insuficiencia en la función.
Como decíamos, la reversibilidad es la regla de las conductas infantiles, pero las disrregularidades son un patrón de reacción en la infancia y van a ser muy frecuentes. De ahí la necesidad de favorecer los mecanismos estabilizadores.
Es otro de estos rasgos a visualizar en la enfermedad psíquica infantil, puesto que tiene relaciones y repercusiones en niveles como la personalidad, en las relaciones entre las
causas y los síntomas expresados, como en las formas clínicas que se presentan y en las consecuencias que tiene los tratamientos. Consiste entonces, que cada niño es único, se diferencia de los demás por su formula genética y bioquímica, por su historia personal y su registros de memorias particulares. La regla en este caso es la gran variedad, el hecho individual y la identidad propia. Es importante recordar como un aspecto diferenciador es el temperamento, y es corroborable como las diferencias constitucionales biológicas están determinadas desde
nacimiento y a su vez como determinan en gran parte los modos de interacción del sujeto con su medio ambiente con lo que facilita el camino hacia unas formas determinadas
psicopatológicas si se dan claro esta otras condiciones socio-familiares. Afirma, en esta misma dirección Jaime Rodríguez Sacristán que “el temperamento es la fuente de la que dimanan las variaciones individuales” Sin embargo, estas diferencias individuales no imposibilitan a l a psicopatología infantil escoger opciones como:
1) El niño puede servir de comparación a sí mismo; 2) puede ser comparado el niño con un grupo de niños de edad semejante; 3) puede ser comparado el niño con niños de subgrupos particulares en los que de he cho se han identificado los patrones típicos del desarrollo. La influencia del entorno también resulta decisiva. En primer lugar, los niños “no van” a la
consulta del pediatra o del psiquiatra infantil, sino que “los llevan”. Es decir que son otros (generalmente los adultos que intervienen en la crianza del niño -padres, profesores, otros
profesionales…) los que deciden de entrada si lo que le pasa al niño es anormal preocupante o no. Y todos intuimos que tal
valoración está muy condicionada por
multitud de circunstancias (creencias
culturales, tolerancia del entorno, expectativas de
los adultos, experiencias previas, comparación con otros niños, etc.). Pero además, en ocasiones es el entorno el que está realmente enfermo,
actuando el
niño a través de sus síntomas, como un altavoz transmisor. Las formas de comunicación del niño van cambiando a lo largo del desarrollo evolutivo, y de hecho podemos decir que hasta la adolescencia, el lenguaje no es la vía preferente. Este fenómeno diferencial condiciona también los modos de exploración clínica que han de incluir el dibujo y el juego.
Aunque los niños son buenos informadores (utilizando la vía adecuada de comunicación con ella) sobre su estado de ánimo y sobre lo que experimentan
internamente, su forma
evolutiva de expresar emociones intensas, difiere de la del adulto; y esto puede inducir a
errores de interpretación. Un ejemplo lo tenemos en los procesos normales de duelo, en donde las manifestaciones de pesar se suelen expresar de forma intermitente pero
durante un periodo de tiempo más largo que en adultos, reactivándose cuando se producen eventos importantes en la vida del niño .
Es la concurrencia conjunta de dos o más estructuras psicopatológicas. Es decir, es la presencia coincidente de más de un síndrome. Observaciones, estudios acumulados y datos
epidemiológicos permiten afirmar que: 1) la comorbilidad es extremadamente común: 2) Rara vez se presenta de forma “pura” un síndrome; 3) La realidad clínica mixta es habitual :4) cuando se presenta comorbilidad no es el encuentro casual y separado que dos estructuras
psicopatológicas caminen juntas. Existen tendencias a que las estructuras vayan unidas de lo que se derivan hechos como: a)
La estructura resultante de la unión e s cualitativamente diferente de las dos por separado (Rodríguez -Sacristán1987) b) Existe una cierta tendencia a que unas estructuras se asocien con otras como es el caso
de la depresión -ansiedad, la deficiencia mental-autismo, los trastornos del comportamientohiperkinesia. c) Los resultados de la integración son muy variables e imprevisibles. No se conocen bien las reglas en cada uno de estos patrones de asociación.
El concepto de comorbilidad es poco conocido, no obstante su mayoría de edad. En 1970 se introdujo el término para conceptuar la presencia o coexistencia de más de una enfermedad en una misma persona en un momento dado, es decir, un individuo puede presentar más de un cuadro nosológico asociado de diferente etiología. Seguidamente, en 1980, la Asociación Psiquiátrica Americana y posteriormente, en 1992, la
Organización Mundial de la Salud propusieron un diagnóstico integral para todos los pacientes con trastornos mentales. Es preciso tener presente que hay mucho de “mental” en lo físico y mucho de “físico” en lo mental, tratando de dejar de lado la dicotomía cartesiana cuerpo-mente. Fundamentados en el modelo bio-psico- social entonces se buscaba una evaluación total y
sistemática de los usuarios de los servicios de salud, en aras de una aproximación holística de la enfermedad, dolencia o trastorno del paciente.
Se trata de abarcar la heterogeneidad de los individuos con el mismo diagnóstico. Se conciben todas las entidades clínicas como trastornos o enfermedades pluriformes y multifactoriales. Siempre se ha dicho que existen enfermos, no enfermedades.
Generalmente, el problema o dolencia que motiva la consulta recibe la mayor atención y se descuidan otros problemas sub o adyacentes que pueden matizar o modificar la queja principal
Progresos en
Alterna confianza-
comportamientos
desconfianza.
psicosociales y
Rechaza vínculos
Estructuras
orgánicos.
aunque los
deficitarias
necesita. Lucha
Síndrome por
emocionales y
por ganar en
deprivación
afectivos.
oralidad.
Trastornos del sueño
Aprendizaje estilos
Autismo.
Integración y
Trastornos digestivos
organización de la personalidad. Consigue eficacias A los 30 meses
Psicosis
en el lenguaje y
desintegrativa
limpieza. Al principio solitario.
primera crisis vital. Asomos de
Trastornos del
personalidad con
lenguaje
pequeños
Trastornos
desequilibrios.
esfinterianos
Independencia.
Miedos
Confusión.
Aislamientos
Presencia
Estructuras
realidad-
deficitarias
imaginación lo que Angustia por genera
separación
inseguridad.
Negativismos y Aislamientos
Motivaciones
Asomo de
Trastornos
académicas y de
sentimientos de
específicos del
sus pares. Calma
culpabilidad, de
aprendizaje
aparente,
vergüenza,
Fobia escolar
industriosidad
soledad que son
Tics
(Ericsson).
fuente de
Trastorno obsesivo
Motivaciones
angustia.
compulsivos
lúdicas.
Ansiedad
Intento de control
generalizada
lógico Despegue de
Conflictos consigo
Trastornos
autonomías.
mismo y con los
alimenticios
Motivaciones
demás. Conflictos
psicosexuales.
de identidad
Trastornos de la
Vigencia
sexual y de roles.
sexualidad
Anorexia
emocional
Conflictos
Trastornos de la
dependencia
conducta
independencia.
Depresiones
Crisis vital
Síntomas de conversión Esquizofrenia
Es debido a la capacidad de maleabilidad, de modificabilidad y de plasticidad que tienen las
organizaciones psíquicas del niño, ya sean normales o patológicas, donde cuenta la influenciabilidad del contexto y con ello una dependencia funcional del ambiente que ocurre a cualquier edad, aunque con especial contundencia en los primeros años de edad, cuando la personalidad hace un esfuerzo por integrase y unificarse.
La plasticidad como lo vimos también tratando el componente cerebral en capítulos anteriores, es un mecanismo psicobiológico, de adaptación, por el que se van creando nuevas formas de participan con una función constructiva, organizativa y defensiva. “Razones empíricas, clínicas y experimentales permiten afirmar que la unidad psicopatoplástica es un fenómeno de condición ineludible, junto a otros rasgos, en el enfermar psíquico infantil” finalmente concluye Rodríguez - Sacristán. Otro aspecto fundamental es la prevención, entre ellas se ubica la prevención primaria que se enfoca en aquellas circunstancias que ejercen una influencia etiológica en la aparición de
la patología. El principio de multicausalidad supone que los trastornos psiquiátricos infantiles se producen por la interacción conjunta de factores biológicos, psicológicos y socioculturales, de carácter individual o contextual (am bientales); y dado que cada uno de ellos puede actuar como factor de riesgo o como factor de protección (Rutter y Sroufe, 2000), esa compleja relación se puede manifestar en un determinado momento como señales de alerta psicopatológica.
Los factores de riesgo
actúan
incrementando la probabilidad de presentar una patología,
ya sea aumentando la vulnerabilidad o “facilidad” para padecerla, o bien precipitando los síntoma, o manteniéndolos una vez instaurados. Son factores que, en definitiva aumentan la prevalencia de trastorno, su gravedad, y la duración de sus manifestaciones clínicas. Los factores de protección se refieren a todas aquellas circunstancias que modifican favorablemente el impacto de los factores de riesgo. Los factores de riesgo y de protección
pueden ser genéricos o específicos, según sean compartidos por varios problemas de salud mental, o se relacionen específicamente con una patología psiquiátrica en particular. Así por ejemplo, se espera que las intervenciones eficaces sobr e la pobreza o el maltrato infantil (factores de riesgo genéricos y contextuales), tengan un impacto beneficioso sobre los trastornos depresivos, de ansiedad, y el abuso de sustancias. Asimismo, la actuación sobre lo que se denomina “estilo cognitivo negativo” (caracterizado por baja autoestima, percepción negativa de la propia existencia, y valoración pesimista y amenazante del entorno y del futuro) disminuye la frecuencia de episodios depresivos en la edad escolar y en la adolescencia, por ser un factor de riesgo individual mediador de esa patología.
Las investigaciones sobre el riesgo psiquiátrico en la infancia y la adolescencia nos dicen que la acumulación de factores de riesgo tiene un efecto multiplicador: Así , no parecen existir diferencias entre los niños sin riesgo y aquellos que sólo tienen un factor; pero los que tienen 2-3 factores presentan un riesgo 5 veces mayor, y en los que se dan 4-6 factores, se incrementa hasta 20 veces el riesgo de trastorno clínico.
En esta unidad se tomará como base la elaboración de diagnósticos en psicopatología infantil y adolescente, determinando los procesos, objetivos, elaboración de juicios clínicos y la explicación de cada una de sus fases en su implementación. De igual forma, también es importante resaltar en esta unidad, la inclusión de pautas para la elaboración de historias clínicas y genogramas, aspectos básicos teóricos que el psicólogo debe manejar al momento de realizar procesos de diagnóstico e intervención de casos con infantes y adolescentes.
La palabra diagnóstico viene del griego "diagnosis" que significa, conocimiento a través de los signos, reconocimiento, distinción, deliberación y decisión. Términos que expresan
mecanismos empleados para realizar el diagnóstico clínico general y en psicopatología infantil.
El diagnóstico psicopatológico infantil permite dar una opinión sobre el estado del niño despué s de ser analizado, ordenado, integrado e interpretado las observaciones e informaciones sobre su problema. Lo que implica buscar relaciones de sentido entre los
distintos signos y síntomas que el niño expresa y manifiesta. Reclama del clínico aspectos co mo: 1) Establecimiento de una actitud adecuada mediante comunicación peculiar a través de medios como el juego y la palabra, en una relación de coparticipación, colaboración y no directividad.
2) El empleo de la intuición, inducción y la inferencia para poder conocer y de hecho funciones cognitivas como: la capacidad analítica, empleo de la memoria personal de los aprendizajes previos del niño, la interpretación de los símbolos, imaginación y una alta dosis de pensamiento creador.
3) Conocimientos técnicos y científicos, lo que implica formación clínica. 4) La observación, que finalmente es para servir, para ayudar. Vale precisar que observar es mirar de una manera expectante, sin intervenir, dejando hacer, dando libertad absoluta.
De manera global es
o lo que es lo mismo, evaluar para tratar o
diagnosticar para curar. Pero si los desglosamos serían los siguientes: a) Conocer, hasta donde sea posible, cuales son las causas y factores que intervienen en el
origen, desarrollo y configuración del problema que tiene el niño. b) Identificar cuanto antes la estructura o estructuras psicopatológicas que subyacen por debajo de los problemas que plantea el niño. c) Informarse sobre el desarrollo psicobiológicos y social del niño hasta el momento en el que
se le conoce y en qué medida el problema le ha afectado o le puede afectar en el futuro. Es necesario insertar su problema en su biografía. Recordemos que solo se podrá entender sus dificultades y lo que le ocurre si tenemos presente el sentido evolutivo y lo cambiante de la personalidad infantil y el devenir existencial.
d) Preparar el camino para que sea posible la intervención. e) Formulación del juicio clínico que es la concreción final para la propuesta de tratamiento. Se puede caer en errores dado que juicio clínico no es fácil de enumerar. Las fuentes pueden ser: 1) El clínico. 2) El niño. 3) El contexto. ocurren por los siguientes motivos entre
otros: a) Por ignorancia. B) Interpretación defectuosa de la información. c) A la actitud científica sesgada y partidista del profesional. d) El nominalismo -uso de un lenguaje propio y exclusivo del profesional, que lleva a introducir neologismos innecesarios o excluir caprichosamente algunos términos. Aquí vale decir, que el lenguaje debe obedecer lenguaje
común y reconocible por todos. e) El etiquetado basado en la utilización ligera de una
clasificación o de rotulaciones socia les que incluso pueden ser peyorativas. F) Dar en el informe final la primacía a alguna dimensión diagnóstica. Los errores debidos al niño están motivados por: a) Las características del niño por su estatus, su lenguaje, su estilo cognitivo, afectivo y cultural y sus actitudes hacia sus
instituciones, quedan un perfil significativo del menor. b) A la dificultad de verificación y ajustes y adaptaciones del niño , derivada de un terreno evolutivo , dado a que es altamente dinámico, interactivo y cambiantes en sus formas de expresión. c) por la dificultad originada por sus juicios, que proporcional una información parcial y sesgada de la realidad. son aquellos que del sitio donde se realiza el diagnóstico, del lugar físico, en la medida que se diferencia o se aleje del entorno habitual y de las interferencias que puede hacer la familia.
El psicólogo decidirá sobre la conveniencia de usar otros instrumentos, de entrevistar a otras personas, etc. a fin de corroborar o contrastar la información inicial. Asimismo la evaluación del comportamiento infanto- juvenil con vista a intervenir se centrará en obtener información
detallada de distintas áreas o aspectos como los que se señalan a continuación (Luciano, 1997; Gómez, 1999; Mash y Terdal, 1981): 1) Descripción del problema consultado a dos niveles: global, a través de entrevistas abiertas, y específico, a través de observación; a fin de delimitar los eventos antecedentes, los parámetros d e la respuesta, las consecuencias dadas en la situación problema.
2) Funcionamiento global del niño (a) (rutina semanal), repertorio social y académico, tendencias personales (reacciones ante situaciones de frustración, espera, autocontrol, etc.) y motivacionales, estado biológico general y funcionamiento intelectual. Esta información
puede recabarse a través de entrevistas y si se estima oportuno mediante escalas y cuestionarios.
3) Historia de los comportamientos problemáticos, es decir, datos de los déficit o excesos comportamentales (momento y forma de su detección, por quién, etc.). Estos datos se
obtendrán mediante entrevista más o menos estructuradas en función de los recursos y del tiempo disponible.
4) Información relativa a las creencias, actitudes y reacciones de los padres, profesores y otras personas implicadas directamente en el comportamiento problema. Esta información se recabaría a través de entrevista y se complementaría con registros de observación.
5) Información acerca de las condiciones físico -contextuales (condiciones de hábitat, aspectos sociodemográficos, recursos disponibles en la familia, etc.) que puede ser obtenida
a través de entrevista. Los instrumentos desarrollados para la evaluación clínica infantil son numerosos. Los clínicos utilizan entrevistas con los padres, test, escalas, etc. y según la problemática (problemas afectivos)
entrevistas con el propio niño (Luciano, 1997). Otros profesionales utilizan
observaciones realizadas por los padres o el propio niño, y otros una combinación de
elementos (Pelechano, 1980). La selección de instrumentos para evaluar la conducta en la infancia depende de la naturaleza del objetivo de la evaluación, de las características del sujeto (edad, sexo, habilidades cognitivas,.. .), de la fuente de envío, del contexto, del medio
sociocultural y del propósito de la evaluación (Mash y Terdal, 1988). Distintos
autores
señalan que la elección de un instrumento u otro depende fundamentalmente de la formación conceptual del terapeuta, y otras veces del tiempo disponible
Rodríguez -Sacristán, (1995) ha considerado que un evaluador infantil ha de mostrar las siguientes habilidades y conocimientos: a) conocer las pautas básicas del desarrollo infantil; b) conocer los factores socioculturales y expectativas educativas, demandas y criterios de la familia y del contexto escolar; c) tener habilidades específicas (lúdicas, comunicación, temas
infantiles,...) para favorecer la implicación del niño (a) en la evaluación; d) tener habilidades para el manejo de comportamientos perturbadores; y e) tener habilidades para crear un
ambiente cordial que facilite la adherencia de los adultos a la evaluación. Formular el juicio clínico implica recorrer un camino, establecer un proceso de diagnóstico, elaborar la información que llega, ordenarla, concretarla en una carpeta que contenga todos
los documentos, estudios e informes que se refieren al niño y sus problemas o lo que es lo mismo su historia clínica o lugar donde se articulan todos los datos.
El juicio diagnóstico puede basarse en (Gómez, 1999):
La información o conducta verbal puntual producida “i n situ” (o tras un breve periodo de tiempo desde su ocurrencia) y relativa a una muestra amplia de los comportamientos objeto de queja, unido a la info rmación general del funcional (a modo de screening o rastreo) del
funcionamiento global del niño en los contextos y las áreas relacionadas con el problema y del nivel de sensibilidad e implicación de los padres – u otros adultos- datos estos últimos que convendría obtener a través de métodos abiertos o semiabiertos (añadiendo, o no,
observación directa según la problemática)
La Primera fase consiste en elaborar y preparar el plan de trabajo, tras un primer contacto
con el niño y la familia. Es necesario estar atentos y sin rutinas, de este primer contacto va a depender en gran medida el resto del proceso y su eficacia. El clínico tiene que saber establecer la comunicación, en algunos casos el niño se abrirá espontáneamente dando información profusa, pero en otras ocasiones, la entrevista no tendrá mucho éxito por las resistencias lo que lleva a recurrir a otras estrategias para acceder a la información. En los niños muy pequeños esto suele suceder, por lo que será necesario recurrir a la observación directa y a los padres. A veces ciertas dificultades de expresión como tartamudez, sordomudez, afasias, debilidad mental impiden realizar una entrevista útil. En cualquier situación, en el primer contacto con el niño se tiene que buscar en enganche, el vínculo, lo que necesariamente a intuir cual es la vía. Meterse en su pellejo, a su altura, jugar, dibujar, hablar y recurrir al a los gestual puede ser estrategias valiosas. Claro que dependerá de la edad del niño, si es pequeño, el dibujo, el juego (de cero a 7 años), la palabra (de 8 a 9 años), el lenguaje gestual y táctil (de cero a 5 años), el juego con lenguaje imaginario (títeres o muñecos) en edades típicamente infantiles. En estos decía Freud, hay una oportunidad de ver la psicopatología del niño, dado que la organización del juego simboliza los conflictos y se testimonia la estructura defensiva del yo o como diría Winnicot, que fundó parte de la teoría en el juego infantil, que este se hace" objeto transicional. El clínico debe ser muy experto en estos medios, sin agobiar al niño, dándole siempre salida y libertad, sabiendo esperar.
-Recogida de la informació n -Elaboración de la información -Integración de los resultados -Formulación de la hipótesis diagnóstica y el juicio
clínico -Comunicación de los resultados -Redacción del Informe
Segunda fase se procede a recoger la información y como su nombre lo indica el fin es obtener los datos necesarios para realizar el juicio cl ínico. Valioso seguir una guía ordenada
de pautas que den cuerpo a la historia clínica. En el cuadro 19 siguiente podemos ver su esqueleto
Las fuentes de la información para la confección de la Historia Clínica son: la familia, el hospital, la escuela, el juzgado, otros profesionales y servicios, y los métodos de exploración de diversa índole física, psíquica, etc. La primera fuente en cronología y en relevancia es la familia. Son los que nos presentan los problemas o los síntomas que el niño padece, nos
describen lo que ocurre y nos señalan lo que más les preocupa Debe hacerse sin intromisión de extraños, ni demasiado rígida ni demasiado libre, haciendo constar quienes son los informantes, su relación con el niño y entre ellos. Debemos entrecomillar sus propias palabras, qué creen que causa el problema, en que les gustaría que cambiara el niño y qué esperanzas y expectativas tienen.
Todos estos son el ABC de la historia clínica, de obligado e inexcusable c umplimiento que no debemos olvidar nunca, por simples y repetidas que parezcan estas normas. La entrevista, que es la vía regia en el diagnóstico, es una relación privilegiada y confidencial
que se establece entre el clínico, el niño y la familia. Este ac to se establece una comunicación verbal y no verbal, parcialmente afectiva, de respeto y confianza mutuos. Y para que ello ocurra será necesario facilitar un espacio grato, con una decoración pensada para el niño, atractiva y con juguetes y papeles para di bujar. Por regla general se sugiere una entrevista corta, con toda la familia, para conocer la dinámica general de relación entre ellos,
pasando a entrevistar por separado al niño y la familia, a no ser que el niño sea demasiado pequeño. La exigencia técni ca es saber escuchar, observar y valorar. Si es necesaria las entrevistas pueden repetirse cuantas veces sea necesario.
Ya hemos visto como los más sensibles son los que están en torno a la frágil relación que se establece entre el clínico y el niño , en primer lugar, y el clínico y la familia , en segundo lugar. Cuando se esté frente al niño tendremos que obtener información sobre una serie de áreas
con independencia del problema clínico concreto que nos preocupe: Aspecto externo. Evolución y características de su lenguaje. El desarrollo de su inteligencia y características de su pensamiento. Sentimientos y afectos que expresa. Humor, intereses escolares, lúdicos y sexuales, motivaciones, deseos, gustos y fantasías, estilo de integración de su personalidad, de su yo y los posibles mecanismos de defensa. Autovaloración. Capacidad de juicio de la realidad, su capacidad de las relaciones y habilidades sociales y nivel de
culturación. La tercera fase se procede a la integración de la información y la formulación del juicio clínico. El psicodiagnóstico clínico infantil tiene muchos planos y dimensiones, lo conforma los ámbitos biológicos, psicológicos, pedagógicos y sociales que integrados entre sí forman y constituyen un complejo entramado. Pero antes de integrarlos se debe previamente analizar los datos, disecarlos, separarlos antes de volverlos a unir, escogiendo lo relevante, reconociendo los síntomas que en la clave patogénica. Los datos deben integrase en el conjunto de la propia historia, en un ejercicio de anamnesis, que de paso a la a la
formulación de la hipótesis diagnóstica y que debe incluir tres componentes de manera ineludible: 1) La estructura o estructuras psicopatológicas presentes con 2) un brevísimo
resumen sobre su evolución etiopatogénica y 3) una identificación del diagnostico clínico. La redacción del informe escrito debe ser muy cuidadosa. Debe ser claro, preciso, con los tecnicismos necesarios. Su extensión debe ser más corta que larga. A continuación se esquematizan estos puntos, claro está sin que se excluyan la libertad creadora y el aire
personalizado de todo informe escrito. Lo que significa que los ítems siguientes no deben ser empleados de manera única o mecánica
Según Pedro Javier Rodríguez Hernández, la historia clínica en Psiquiatría infantil no difiere en gran medida de la realizada para investigar otro tipo de problema de salud en el niño (a). El esquema general se puede adaptar a tres tipos de formatos: las entrevistas estructuradas, formadas por preguntas cerradas, las entrevistas abiertas, que se van elaborando sin un esquema previo, y las entrevistas semiestructuradas, intermedias entre las dos anteriores. El formato semiestructurado es el más recomendado por los distintos autores, debido a que
permite cierta flexibilidad en la realización de la historia, a la vez que proporciona una línea basal para desarrollar la entrevista. Un ejemplo de entrevista semiestructurada es la elaborada por un grupo de expertos pertenecientes a la Asociación Española de Psiquiatría Infanto-Juvenil. Dicha entrevista está formada por once apartados principales:
1. Datos de filiación: Comprende los datos personales, la institución o profesional que remite al niño, la actitud inicial ante la consulta y el motivo principal de la consulta.
2. Historia evolutiva de los trastornos o problemas principales: Incluye quién acompaña al niño, qué le ocurre, desde cuándo, a qué lo atribuye, gravedad subjetiva, evolución, consultas, tratamientos previos y resultados obtenidos, expectativas actuales y antecedentes
de otros trastornos psicopatológicos, trata -miento de los mismos y resultados. 3. El niño y su entorno: Se hace hincapié en el carácter, comportamiento, estado de ánimo, autoimagen y mecanismos de defensa del niño, sus relaciones con el entorno, incluyendo padre, madre, hermanos, amigos, compañeros, profesores, etc. También los juegos y actividades recreativas, las características del sueño y alimentación, la acti vidad habitual en un día laborable y la actividad habitual en un día festivo y en vacaciones. Resulta importante conocer los hábitos televisivos y el tipo de videojuegos más utilizados por el niño, así como el tiempo total que dedica a cada actividad, debido a la importancia de estas actividades en la
infancia actual. El psicólogo debe informarse sobre el contenido de los programas televisivos y los videojuegos, para recomendar su idoneidad o desaconsejar su uso. 4. Antecedentes personales: Comprende la c oncepción, embarazo, parto, datos y
temperamento neonatal, características de la lactancia y características de la alimentación preescolar.
5. Desarrollo evolutivo: Contiene las características del desarrollo psicomotor, del desarrollo del lenguaje, de la evolución afectiva, control esfinteriano, evolución de la autonomía
personal, lateralización progresiva, escolaridad, sexualidad, convivencia y evolución de las separaciones de las figuras de vínculo, enfermedades somáticas e intervenciones quirúrgicas y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo.
6. Antecedentes familiares: Incluye antecedentes maternos y paternos, fratría materna y paterna, abuelos, otros antecedentes familiares de interés psiquiátrico, fratría del niño, dinámica familiar, otras personas de convivencia familiar y características sociales de la familia. 7. Exploraciones: Comprende las características físicas y examen somático, exploración
neurológica, descripción de alergias, intolerancias y reacciones medicamentosas a dversas, el comportamiento y actitud de padres y niño, la exploración psicopatológica incluyendo afectividad y estado emocional, motricidad, lenguaje y comunicación, nivel cognitivo,
atención, concentración, orientación, percepción, memoria, pensamiento, etc. En el último apartado se especifican las exploraciones complementarias que precisa el niño. 8. Diagnóstico: Incluye los trastornos clínicos, de personalidad, enfermedades médicas, problemas psicosociales y ambientales y la evaluación de la actividad g lobal, con un apartado final de juicio clínico. 9. Tratamiento: Se indica el tratamiento propuesto, en caso de que lo hubiese. Contiene la
posibilidad de especificar el tipo de tratamiento higiénico -dietético, psicoterapéutico, psicofarmacológico, rehabilitador y/o psicopedagógico, etc. 10. Observaciones: Permite realizar las observaciones pertinentes. 11. Epicrisis: Resumen final de la entrevista.
Descripción del problem a por los adultos consultantes Preguntarle al niño/a si sabe por qué le traen hasta aquí ¿Cuándo comenzó este problema? ¿A qué lo atribuyen los familiares y el mismo niño/a? ¿Cómo ha ido evolucionando? ¿Como han intentado solucionarlo desde la familiar?
-Estado somático del niño/a actual y enfermedades pasadas relevantes. -Otros problemas emocionales anteriores del niño -Hábitos de salud: comida, sueño, esfínteres, ejercicio ... Problemas -Datos de embarazo y parto -Desarrollo psicomotor (primeros pasos, primeras palabras...) -Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos) -Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros niños y adultos) -Composición familiar: componentes, parentesco, edades y profesión -Antecedentes somático s actuales y pasados -Antecedentes psíquicos actuales y pasados -Problemas socioeconómicos -Problemas familiares y conyugales
Permite ampliar la información anterior. Tiene sub áreas para los familiares y el niño. A menudo, en casos de graves retraso en el
desarrollo, es deseable la entrevista conjunta niño -adultos, y si es posible con el niño a solas después. Es importante explicar al niño que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos (ej. los padres); e informar a los padres previamente de ello. Padres:
Como describen el carácter del niño, su manera de s er Con qué padre le identifican más (¿a quién se le parece más?) A qué causa atri buyen los problemas cada padre Que normas exigen cumplir a l niño (e j. estudios, aseo...) Cuales considera cada padre, que son las mayores virtudes y defectos de su hijo/a Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro
Preguntar sobre si le observan algún retraso del l enguaje, intelectual o psicomotor o dificultad escolar
Preguntar si el niño refiere preocupaciones -temores y de qué tipo -Niño/a:
Preguntarle que nos diga qué tipo de niño/a es, que nos diga cómo es su manera de ser.
Proyectos del niño: ¿Que te gustaría ser de mayor?.¿Qué edad te gustaría tener? ¿Qué clase de cosas te gusta soñar o imaginar? Sexualidad: ¿Si volvieras a nacer te gustaría ser niño o niña...? ¿Puedes explicarme en que se diferencia un niño de una niña? Contar algún sueño o pesadilla Dibujar un niño y pedirle que nos cuente -invente una historia sobre
él/ella. -Padres:
Que cosas han observado que le dan más miedo, alegrí a, enfado y tristeza al niño/a Como expresan su alegría y disgusto al niño (alabanzas, regalos, actividades conjuntas, etc.) -Niño/a:
Pedirle que nos cuente que cosas le dan más miedo, alegría, enfado y tristeza
Pedirle que nos haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un niño que está alegre, triste, asustado o enfadado ") y cuéntame que le pasa, como se siente. -Padres: Problemas de salud actuales d el niño y tratamiento en curso
Pedirles que nos describan si hay problemas de sueño, alimentación o control esfinterial -Niño/a: Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corp orales y a qué los achaca Preguntarle si tiene problemas de sueño, comida o esfínteres Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto -Padres: Problemas familiares, conyugales, laborales y económi cos
Como se relaciona el niño con cada padre, y hermanos, otros familiares
cercanos, amigos y profesores.
Con quién se lleva peor y mejor. ¿Qué sucede en eso? -Niño/a: Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos...
¿Que te gustaría que cambiara de (cada padre, hermano...)? ¿Tienes amigos/as? ¿Cómo se llaman? ¿Qué te gusta hacer con ellos? ¿Cuales son tus juegos preferidos? ¿Juegas con tus padres, hermanos...?
¿Celebran tus cumpleaños? ¿Cómo? ¿Quienes participan? Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Después lo mismo con un amigo y el colegio.
-Padres:
.Qué conductas agradan más y menos a los padres de su hijo/a y cómo actúan ante las mismas (castigos y premios) .Actividades, juegos y personas pr eferidas del niño, según cada padre -Niño/a: Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/disgusta mas del colegio y que
asignaturas se le dan mejor/peor; así como se lleva o le parece su profesores .Pedirle que nos cuente que actividades, juegos y personas se los pasa mejor .Pedirle que nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus preferidos y que les gusta de ellos.
.Como y con quién celebra su santo y cumpleaños y si se lo pasa bien Posibilidad de si tenemos juguetes a mano pedirle a l niño que seleccione los Que desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los personajes, que ocurre, que siente y piensa cada
uno, y como terminará la historia). - Eje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional) - Eje III (Trastornos somático)
- Eje IV (Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres) - Eje V (Adaptación psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos)
El genograma es la representación gráfica de una constelación (gestal) familiar multigeneracional (tres generaciones) que por medio de símbolos permite recoger, registrar, relacionar y exponer, categorías de información del sistema familiar, en un momento determinado de su evolución y utilizarlo para la resolución de problemas. 1- Proporciona una visión de la estructura familiar y sus interacciones a modo de fotografía. A- Interpretación en forma: Horizontal (ciclo vital ) Vertical (a través de generaciones ). B- Puede ayudar a los miembros de una familia a verse a sí mismos de una manera distinta. C- Las personas están organizadas dentro del sistema familiar según generación, edad y sexo. D- El lugar que ocupe dentro de la estructura familiar puede influir en el funcionamiento, sus
pautas de relación y el tipo de familia que forme en la siguiente generación. La familia atraviesa diferentes fases a lo largo de la vida y cada nueva fase representa una
amenaza potencial para su organización y le va a requerir múltiples esfuerzos. Lo cual implica conocer los cambios o crisis normativas a los que se está adaptando y la posibilidad
del surgimiento de una asincronía en alguna de las etapas, sin poder resolver su crisis reorganizándose y siguiendo a delante.
Las familias se repiten a sí mismas: En el genograma buscamos pautas de funcionamiento, relaciones y estructura que continúan o se alternan de una generación a otra. A nivel horizontal surge de las tensiones actuales que pesan sobre la familia a medida que avanza
a través del tiempo, soportando los cambios inevitables, las desgracias y transiciones en el ciclo de la vida de la familia. A nivel vertical deriva de pautas de relación y funcionamiento
que se transmiten históricamente de una generación a otra, en especial a través del proceso de triangulo emocional. Los genogramas muestran: La estructura de una familia. Las relaciones entre los miembros de una familia... Al hacer un genograma, tenga presente:
Objetivo claro: quienes deberían ir (ej.: vínculos sanguíneos con una o dos personas clave) y quiénes no. Los genogramas explotan combinatoriamente y es fácil con 3 -4
generaciones llegar a las 100 personas o más. También si se privilegia cantidad o calidad.
Esté preparado para recibir mucha información: la abuelita es capaz de recitar de memoria familias de 7 o más personas, con los hijos en orden y datos biográficos. Esté preparado para recibir información parcial: particularmente de las personas que vivieron hace mucho tiempo puede haber problemas del tipo de que no se sabe si se
llamaba de una forma o le decían así o si era su primer o segundo nombre o si tuvo matrimonios anteriores, etc.
Lo principal de un genograma es la descripción gráfica de como los diferentes miembros de la familia están biológica y legalmente relacionados entre otros de una generación a la siguiente. Los elementos que contiene son:
Empezaríamos diciendo que la naturaleza no está clasificada. Las cla sificaciones no son más que artefactos o constructos que los hombres introducimos en la naturaleza para intentar entenderla con estas nominaciones.
La psiquiatría infantil se ha basado principalmente en la clínica , aún algunos profesionales hoy piensan que es contraproducente pensar clasificar los trastornos mentales de los niños y
adolescentes, por lo menos este fue el pensamiento de la mayoría de paidopsiquiatras durante más de la mitad del siglo XX. El interés por clasificar las enfermedades de los niños es un fenómeno reciente. Su aparición es posterior al desarrollo de las clasificaciones en psiquiatría del adulto. No obstante las clasificaciones son fundamentales para la consolidación de una psicopatología infantil científica. La creación de la psiquiatría científica moderna se debe a dos hechos señalados por Wenir (1991): uno, la revolución biológica que se inicia con el descubrimiento de las propiedades antipsicóticas de la clopromazina (1952) y, de dos, la revolución de los criterios diagnóstica que arranca de la publicación de los criterios diagnósticos de Feighner (1972) que sirvieron de base al DSM-III (APA, 1980). Este presenta un paso decisivo en la utilización de las
clasificaciones en la psiquiatría del adulto. A partir de ese momento el i nterés de clasificar también los trastornos psiquiátricos de los
niños va en aumento. Sin embargo la clasificación psicopatológica infantil sigue siendo todavía muy dependiente de la nosografía pensada en el adulto, etapa como hemos ya detallado, los síndr omes y los trastornos suelen estar más delimitados y fijos que en el niño o el adolescente. Lo que hace que queden muchas cuestiones que resolver al respecto.
Elegir un sistema de clasificación en psicopatología infantil es una tarea nada fácil por lo comprometido y difícil de cualquiera elección neutral. A continuación, planteamos algunas de las dificultades encontradas. 1) Las clasificaciones de mayor difus ión internacional que tratan apartados de los niños y que
están representadas por el DSM (APA) Y LA CIE (OMS), tienen poco en cuenta el factor evolutivo así como las diferencias de expresión de los síntomas según la edad. Esto constituye un verdadero problema en las primeras etapas del desarrollo. Recuerden que
en estos períodos los cambios ocurren rápidamente y es difícil hacer encajar un trastorno en la forma en que tiene el síndrome en la adultez. 2) El espacio reservado a los niños en estas dos clasif icaciones es proporcionalmente reducido.
3) La clasificación de los trastornos de la infancia evidencian una dificultad en la delimitación de los mismos. Esta tarea de de describir y delimitar exactamente los trastornos, que es
condición indispensable par a clasificar, está todavía en parte por hacer. Esto lo complejiza la comorbilidad que como vimos es muy alta en estos años. Esto explica que se introduzca o se cambien nuevas categorías de una edición a otra dentro de una misma clasificación. Para poner u n ejemplo el DSM-IV introduce el "trastorno de la alimentación" que no era contemplado ni por el DSM -III ni tampoco por el DSM-III-R. 4) Si comparamos las categorías diagnósticas de estas clasificaciones, llama la atención la falta de concordancia entre e llas. Así por ejemplo, los tipos de depresión contemplados en
estas clasificaciones son distintos. De otro lado, Algunas psicopatologías infantiles o juveniles no se pueden englobar en ninguno de los criterios de una clasificación determinada, o si se hace, es solamente de una forma aproximada.
Dos grandes concepciones diagnosticas se han elaborado para la evaluación clínica infantil. Por un lado, estarían los sistemas de clasificación categorial en los que se enmarcaría las distintas versiones del Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) en su última versión DSM -IV (APA, 1994), la Clasificación Internacional de los Trastornos Mentales elaborada por la OMS en su
Versión más actual ICD -10 y el sistema de clasificación GAP (Group for Advancement of Psychiatric) centrado en los aspectos evolutivos. Por otro lado, se enmarcaría el sistema de clasificación dimensional o estadístico como el sistema de Achenbach (1978 ) y Quay (1986). Los procedimientos para la elaboración de los sistemas anteriores son distintos. Los sistemas categoriales se basan en el consenso de expertos, en la revisión de la literatura y en algunos datos a nivel correlacional para establecer los c riterios de inclusión y exclusión
que determinan la pertenencia de un sujeto a una categoría. En cambio, los sistemas dimensionales se han focalizado en crear sistemas de clasificación de forma empírica para lo cual realizan análisis estadísticos (factorial) de numerosos datos agrupando los síntomas que con mayor probabilidad pertenecen a cada categoría. El sistema DSM-IV establece el diagnostico con base en un sistema multiaxial compuesto de cinco ejes, con objeto de incorporar distintos puntos de vista e n el diagnóstico de un
trastorno. En el eje I se incluyen los trastornos clínicos y otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica. En este eje se agrupan los trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia. El eje II contempla l os trastornos de la personalidad y el retraso mental. En el eje III se incluyen las enfermedades médicas, el eje IV evalúa el estrés psicosocial y el eje V valora el nivel de adaptación en el último año (APA, 1994; p. 28). Son fundamentales las taxonomías del DSM y la CIE Ambas son clasificaciones clínicas y con un enfoque descriptivo (los trastornos figuran en forma de características clínicas observables) de los síndromes clínicos. Las categorías diagnósticas están definidas a base de signos y síntomas identificables a los que se les ha llamado “criterios operacionales de diagnóstico”
Los manuales del DSM son como se menciono antes los sistemas de clasificación de los trastornos mentales de la Sociedad Americana de Psiquiatría (APA). Los sistemas DSM s e definen como sistemas de clasificación de tipo categorial, jerárquico y
multiaxial , cuyo objetivo consiste en “ ofrecer descripciones claras de las categorías diagnósticas para facilitar a los clínicos e investigadores en diagnóstico, la comunicación , el estudio y la atención a las personas con diversos trastornos mentales” (APA,1994, p. XXVII). El término categorial significa que presenta una subdivisión de los trastornos en estructura de árbol y cuanto más se desciende, más aumenta la especificidad de la definición. Finalmente multiaxial requiere que cada caso se evalué en varios ejes o aspectos que pueden ser relevantes para la planificación del tratamiento y la predicción de la respuesta individual permitiendo la aplicación de un modelo biopsicosocia l. En el cuadro 24 la tabla recoge los ejes del DSM-R y DSM- IV que permiten una evaluación psicosocial. Puede verse que los
trastornos se reúnen en los ejes I y II. El DSM, en su primera versión (DSM -I) al igual que el CIE, surge de la necesidad de confeccionar una clasificación de trastornos mentales consensuada, debido al escaso
acuerdo, tanto en qué contenidos debería incluir y en el método de conformación por parte de los psiquiatras y psicólogos. Algunos eventos importantes para la creación del DSM fueron:
La necesidad de recolectar datos de tipo estadístico en relación a los trastornos mentales, para el censo de 1840 en Estados Unidos
La American Psychiatric Association y con la New York Academy of Medicine
trabajando en conjunto en la elaboración d e una nomenclatura aceptable para todo el país (para pacientes con enfermedades psiquiátrica graves y neurológicas).
El ejército de Estados Unidos, por su parte, confeccionó en paralelo una nomenclatura más amplia, que permitiera incluir enfermos de la Se gunda guerra mundial.
El CIE, en su 6ª edición, por primera vez incluyó un apartado sobre trastornos mentales
Fue así como en 1952 surge la primera edición, DSM -I, como una variante del CIE-6, debido a la inconformidad del público con estos desarrollos ( tanto del DSM como del CIE), se fueron generando nuevas versiones de cada uno. Actualmente el DSM publicó la versión revisada del DSM-IV (DSM- IVR), y el CIE utiliza la versión CIE -10.
Para la elaboración del DSM -IV, se conformaron 13 grupos de trabajo, responsables cada uno de una sección del manual. Cada grupo estuvo constituido de 5 o más miembros, y cuyas opiniones analizaban entre 50 y 100 consejeros. (Representantes de un amplio abanico de perspectivas y experiencias). Los grupos informaban a un comit é elaborador, que
constaba de 27 miembros (muchos de los cuales también presidían algún equipo particular). Un aspecto importante en la realización de esta versión, fue el ponerse en contacto con los equipos que elaboraron el CIE-10, con el objeto de hace r lo más compatibles posibles ambos instrumentos.
El DSM-IV es una herramienta de diagnóstico, que propone una descripción del
funcionamiento actual del paciente a través de 5
, con el objeto de contar con un
panorama general de diferentes ámbitos de funcionamiento:
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición (DSM-IV), es
el sistema de diagnóstico psiquiátrico que se utiliza actualmente en Estados Unidos y que usan clínicos e investigadores de todo el mundo. Es la última clasificación aceptada internacionalmente de enfermed ades psiquiátricas, y dat a de 1994.
1.
: leve, moderado, grave, y profundo.
Trastorno de la lectura, Trastorno del cálculo ,
Tr astorno
de la expresión escrita , Trastorno del aprendizaje no
especificado.
Trastorno del desarrollo de la
coordinación.
trastorno del lenguaje expresivo, Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo, t rastorno fonológico , Tartamudeo,
Trastorno de la comunicación no especificado.
trastorno autista, trastorno de Rett , trastorno desintegrativo infantil , Trastorno de Asperger , trastorno generalizados del desarrollo no especificado, Trastorno de rumiación ,
Trastornos de la ingestión alimentaria de la infancia o de la niñez .
Trastorno de la Tourette, Trastorno de tics motores o
vocales crónicos , Trastorno de tics transitorios. Trastornos por consumo
de alucinó genos, Dependencia de alucinógenos , Abuso de alucinógenos , Trastornos inducidos por alucinógernos: Intoxicación, Trastorno perceptivo persistente, Delirium, Trastorno psicótico ,
Trastorno de ansiedad, y Trastorno del estado de ánimo. Trastornos por consumo de anfetaminas, Dependencia de anfetaminas, Abuso de anfetaminas, Trastorno del sueño, Trastorno del estado de ánimo, Trastorno , y Trastorno , relacionado con
sedantes, hipnóticos o ansiolíticos no especificado , Dependencia de varias sustancias.
Trastornos por consumo de otras sustancias (o desconocidas), Dependencia de otras sustancias (o desconocidas), Abuso de otras sustancias (o desconocidas), Trastornos inducidos por otras sustancias (o desconocidas): Intoxicación, Abstinencia, Delirium, Demencia, Trastorno amnésico, Trastorno psicótico, Trastorno de ansiedad, Trastorno del sueño, Trastorno del estado de ánimo, Trastorno , y Trastorno, relacionado con otras sustancias (o desconocidas) no especificado.
Tipo paranoide, Tipo desorganizado
Con predominio de signos y síntomas psicológicos , Con predominio de signos y síntomas somáticos , Con combinación de signos y síntomas psicológicos y somáticos , Trastorno facticio no especificado.
Amnesia disociativa
Fuga disociativa
Trastorno de identidad disociativo
Trastorno de despersonalización
Trastorno disociativo no especificado
Trastorno explosivo intermitente
Cleptomanía
Piromanía
Juego patológico
Tricotilomanía
Trastornos del control de los impulsos no especificado :
Con estado de ánimo depresivo
Con ansiedad
Mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo
Con trastorno de comportamiento
Con alteración mixta de las emociones y el comportamiento
No especificado
Trastorno paranoide de la personalidad
Trastorno esquizoide de la personalidad
Trastorno esquizotípico de la personalidad
Trastorno antisocial de la personalidad
Tr astorno límite de la personalidad
Trastorno histriónico de la personalidad
Trastorno narcisista de la personalidad
Trastorno de la personalidad por evitación
Trastorno de la personalidad por dependencia
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
Trastorno de la personalidad no especificado
Factores psicológicos que afectan el estado físico:
Trastorno mental que afecta a una enfermedad médica
Síntomas psicológicos que afectan una enfermedad médica
En la CIE-10 cada grupo de enfermedades se identifica por una letra del abecedario. A los
trastornos mentales les corresponde la F. Esta letra va seguida de un sistema numérico. El conocimiento de la letra y los dos primeros dígitos que siguen a la letra deben dar al clínico
una información conceptual con significado en la tabla La CIE-10, presenta una descripción de cada trastorno, el diagnóstico diferencial y los
principales síntomas a tener en cuenta para el diagnóstico. La nueva versión continua con el estilo descriptivo que se seguía en el ICD -9, pero, inspirándose en el DSM - III (APA,1980), trata de ser más específica en la definición de los cuadros. No obstante, no es tan operacional como los sistemas de clasificación americanos. La mayor concreción de los trastornos en la CIE-10 en comparación con la ICD -9 conduce a una disminución en la
prevalencia, lo que puede afectar sobre la política de servicios psicológicos y psiquiátricos.
En la terminología, se mantiene el vocablo neurosis, a pesar de que la diferencia entre psicosis y neurosis ya no es criterio principal para clasificar los trastornos como sucedía en el ICD- 9.
Además de permitir realizar más de un diagnóstico en el mismo individuo, la CIE -10 tiende a crear trastornos “comórbidos”, esto es, categorías nuevas que resultan de la unión de más de un trastorno. Ejemplo el trastorno de conducta hiperkinético, el trastorno de conducta depresiva, el trastorno hiperactivo asociado con retraso mental y con movimientos estereotipados.
Las categorías que recogen las alteraciones infantiles (F7, F8 y F9) no vamos a encontrar todas las patologías que se pueden presentar en estas edades. Los trastornos que pueden aparecer en cualquier momento evolutivo, por ejemplo un trastorno afectivo, no aparecerían
en la categoría F3.
En las categorías que recogen las alteraciones infantiles 9) no se van a encontrar todas las patologías que se pueden presentar a estas edades. Los trastornos que pueden aparecer en cualquier período evolutivo, por ejemplo un trastorno afectivo, no aparecerían en F3. Sin embargo, , se viola esta norma en algunos trastornos: la anorexia y la bulimia nerviosa(F50),
Los trastornos del sueño no orgánicos (F51) o el trastorno d e identidad sexual en la infancia (F64-2) no están comprendidas dentro de los trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia.
Los trastornos incluidos en F80- F89 tienen en común las siguientes características: I. Comienzo siempre en la primera o segunda infancia. II. Deterioro o retraso del desarrollo de las funciones que están íntimamente relacionadas
con la maduración biológica del sistema nervioso central. III. Curso estable que no se ve afectado por las remisiones y recaída s que tienden a ser
características de muchos trastornos psicopatológicos. IV. Disminuyen progresivamente conforme el niño madura. V. Son más frecuentes en los varones. VI. Existen antecedentes familiares (OMS, 1992).
Este apartado de trastornos del desarrollo tiene cuatro subcategorías principales. Trastornos
el habla y del lenguaje, trastornos de las habilidades escolares (lectura, escritura, aritmética), trastornos del desarrollo motor y trastornos profundos del desarrollo. Cuadro 26
Dentro de los trastornos generalizados del desarrollo constituye una novedad la inclusión del síndrome de Rett, otros trastornos desintegrativos infantiles, el síndrome de Asperger y el trastorno hiperactivo asociado a la deficiencia mental y movimientos estereotipados,
recociéndose en el manual que estas dos últimas categorías son de validez incierta. En la mayoría de los casos las funciones afectadas son el lenguaje, el rendimiento de las funciones viso-espaciales o de coordinación de movimientos. F9: Trastornos conductuales emocionales de comienzo de la infancia y la adolescencia
En este apartado se recogen la mayoría de los trastornos infantiles (Cuadro 27) Los trastornos por hiperactividad se subdividen en Trastornos de la actividad y la atención , que definiría el cuadro habitual del trastorno por déficit de atención con hiperactividad, y trastorno de conducta hiperkinético, cuando el cuadro anterior se superpone con trastorno de conducta. Los trastornos de conducta mantienen las subdivisiones de infrasocializado y socializado, que se han desechado en el DSM- R, el negativismo desafiante s e añade un apartado nuevo, trastorno de conducta restringido al ambiente familiar. En este cuadro en particular, la agresividad y conducta asocial, y no el simple negativismo, se manifiesta principalmente en el contexto familiar. Dentro de los trastornos emocionales se reconocen los trastornos clásicos de ansiedad por
separación, fobias y ansiedad social. Es nueva la categoría Trastorno por rivalidad entre hermanos que recogería las reacciones ansiosas tras el nacimiento de un hermano que causan un deterioro social.
Una novedad relevante del apartado F9 es la inclusión de la categoría Trastornos del funcionamiento social que comprende un grupo heterogéneo de tras tornos que tienen en común amoladas del funcionamiento social que no alteran masivamente al individuo como
ocurre en el cado del autismo. Aquí se incluye el Mutismo electivo y el Trastorno de de la vinculación (reactivo o desinhibido. Los trastornos por tics comprenden los crónicos, transitorio y trastorno de la Tourette. Finalmente, el apartado de Otros trastornos conductuales y emocionales de inicio en la
infancia comprenden las alteraciones en el control de los esfínteres, las estereotipias, la tartamudez, la pica y los trastornos en la alimentación en la infancia incluido el de la a
Rumiación
Por: Pablo Hidalgo. Médico Generalista. “Aún faltan 3 años, y poco a poco se acerca la definición del proceso de re -edición del DSM V; ya que se estima que este manual de diagnóstico psicopatológico de la A.P.A. (Asociación de Psiquiatría Americana), se reeditara por quinta vez, en 2012. Como era de esperar, esta lenta y silenciosa transformación sobrenada en medio de múlti ples controversias, y tormentosos intereses políticos, científicos y económicos. El primer férvido debate, surgió entre los más conservadores, quienes propenden una reformulación a puertas cerradas y un sector renovador al cual se alinean incluso, ex directores de anteriores versiones del DSM, que aboga por un proceso de debate abierto y transparente, en el que toda la clase profesional, la prensa especializada y ciudadanos
interesados tenga acceso a observar el proceso de confección de tal manual. Por otra parte, pero en el mismo río revuelto, surgen las controversias acerca de la inminente posibilidad de que el DSM- V agregue nuevas categorías, - por las que ya hay incluso oposiciones por adelantado- y descarte otras que caerían en el cajón del olvido. Por ejemplo:
podría desaparecer el “Trastorno por ansiedad generalizada”, porque se ha comprobado que siempre se presenta asociado a depresión y a otros síntomas, lo cual le daría una especificidad muy baja para ser considerado en el manual. En cambio, el “Trastorno por
atracón” podría incluirse en la nueva versión. “Trastorno de Relación”, “Síndrome de Alienación Parental” y “Trastorno de Apatía” serian otros candidatos al mismo podio, cuyos adherentes presionan intensamente para que esto se concrete. Por supuesto, al decir de
Michael First, profesor de psiquiatría de Columbia, que editó la cuarta edición del manual, no involucrado en la quinta - “Nunca se sabe con seguridad hasta que se publica, aunque algunos estén presionando fuertemente y crean lamentab lemente, que han sido bien recibidos”.
Pero quizás la madre de los debates, según afirman la mayoría de los expertos, pase por el tema de la identidad sexual, diagnósticos de enfermedades relacionadas con niños y adicciones a Internet, a comprar y comer en exceso.
Tomando esta última pauta -comer en exceso- que figura hoy en el apéndice del DSM IV -TR, como una categoría tentativa; muchas personas querrán verlo incluido en el nuevo manual, en base a los beneficios que esto acarrearía frente a los costosos tratamientos. “Pero comer en exceso es también una conducta normal, y se corre el riesgo de clasificar hasta un 30% de personas con un desorden que realmente no poseen.” Por similar camino transita la adicción a Internet ¿Será este realmente un desorden común que merece la inclusión en DSM-V? Conceptualmente, el diagnóstico es un desorden de espectro obsesivo compulsivo
que implica el uso de computadora en línea y/o autónomo y consiste en al menos tres subtipos: juego excesivo, preocupaciones sexuales, y mensajería e -mail. Si esto es así,
millones de niños y/o adolescentes requerirán tratamiento y en algunos casos ¿psicotrópicos? Y hasta ¿internación? … Siguiendo con los ejemplos, la discusión sobre la identidad sexual, caracterizado en el actual manual como "identificación cruzada de sexo, fuerte y persistente" ya está ardiendo entre los
transexuales; los cuales después de conocer los nombramientos - por parte de la A.P.A. - de por lo menos dos de los profesionales que trabajarían en las investigaciones sobre identidad sexual y de género, hicieron circular peticiones “ on line” objetando fuertemente a estos miembros, cuyos trabajos previos, la comunidad transexual considera “degradantes”. Sin embargo para dar una muestra acabada del grado de dificultad que entraña este proceso, los
mismos transexuales están divididos en cuanto a su lugar o no, en el DSM. Algunos hombres y mujeres transexuales no quieren saber nada con el “estigma” que les impone la psiquiatría y demandan que se descarte el diagnóstico actual de trastorno, así como alguna vez ocurrió con la homosexualidad. Otros, en cambio, prefieren que permanezca de alguna manera,
porque para obtener la cobertura de la obra social en algún futuro tratamiento o cirugía, es necesario el diagnóstico escrito por el médico. Eso sí, reclaman desde sus asociaciones, que el lenguaje del manual sea reformado mínimamente porque como esta descripto hoy, en el DSM IV, según sus dichos “no existe la persona transexual feliz, sino más bien una ruina social”. Jack Drescher, psicoanalista de Nueva York y miembro del grupo de desórdenes sexuales, afirmó: "Se trata, en mi opinión, de un tema social, no médico, y en algún sentido, la psiquiatría evolucionó a través de la interacción con una cultura más amplia". Sumado a toda e sta “controversial controversia” – valga más que nunca la redundancia - se
agrega la tradicional e histórica puesta en escena de los conflictos de intereses y las
fundadas sospechas de que el dinero de los laboratorios - que paga los sueldos de los autores y gran parte de las investigaciones- , influencia sutilmente las decisiones de éstos. No
es un dato casual, ni fácil de explicar, que la presente edición del manual DSM IV -TR, publicada en 2000, describe 283 desórdenes, lo cual constituye una cifra, alrede dor de tres veces mayor que la de la primera edición, publicada en 1952. Además la influencia de la industria farmacéutica, ha sido cuestionada luego de una oleada de diagnósticos de desorden bipolar en niños pequeños – antes privativo únicamente de adulto s y adolescentes -, promovido casualmente por muchos profesionales que figuran en las plantillas de pago de
los laboratorios. Por todo ello, los expertos esperan que el equipo que está trabajando en desórdenes infantiles, debata los beneficios de agregar la bipolaridad pediátrica como un diagnóstico aparte. Eso sí, para ser justos, no todo es un caos de opiniones encontradas, algunos especialistas como el Dr. Eduard Vieta- director del Programa de Trastorno Bipolar del Hospital Clínico de Barcelona- afirma que una de las novedades más relevantes de la nueva edición del manual,
es que además de la tradicional clasificación “categorial” de las enfermedades, el DSM -V incluirá también, una valoración “dimensional” de las mismas. Ya que según su opinión, cuando se evalúa categorialmente, sólo se analizan los síntomas que se refieren al
diagnóstico: por ejemplo: “delirios y alucinaciones” para una persona con un síndrome psicótico. Tras descartar la esquizofrenia o las psicosis afectivas, no se le pregunta sobre trastornos del control de los impulsos o síntomas obsesivo -compulsivos. Sin embargo,
actualmente se sabe que hay que evaluar estos aspectos, porque dan una visión más completa del cuadro clínico y son importantes para la investigación, ya que se ha comprobado que los genes y la neuroimagen, se adaptan mucho mejor a los síntomas que a
las categorías que normalmente se utilizan en la clínica. Por ello, la propuesta actual, "dimensional", incluye valorar la impulsividad, la tendencia suicida, la cognición y la presencia de delirios en categorías que no sean esquizofrenia o trastorno bipolar. Otro punto positivo es que a partir de las nuevas investigaciones, surgirá la necesidad imperiosa de eliminar y/o agregar seguramente algunos criterios de ciertas categorías . Por ejemplo: se ha visto que la fatiga es un síntoma muy inespecífico de depresión y, en cambio, la mejoría vespertina del estado de ánimo es más prevalente como para reemplazar a la anterior.
Aunque existe la intención de incluir “biomarcadores” en el DSM-V, hasta ahora, según los expertos, la sensibilidad y especificidad de los disponibles en psiquiatría es relativamente baja; y por lo tanto, esto también se está debatiendo. Para el Dr. Vieta, sería muy interesante incluir en el debate del DSM - V un aspecto crucial: los rasgos psicológicos. Frente a todos los hechos y conjeturas expuestas con sus diferentes matices, pienso sin ser
un especialista y por lo tanto proclive a caer en algún error involuntario, que estos no son los únicos, ni mucho menos los más importantes dilemas con los que lidia la psiquiatría como ciencia y el ser humano como paciente; aunque es innegable el éxito científico y comercial que representa esta re-publicación, con más de 1.660.000 ejemplares vendidos -solo en las
dos última s ediciones-. Por lo tanto, y a pesar de que la A.P.A. haya abierto un sitio en la web para seguir la evolución de esta nueva edición, intuyo humildemente (aunque este muy lejos ese momento), que permitir una amplia y más abierta participación en la confección del DSM V a los profesionales de salud mental de todo el mundo, generaría aún, mayor confianza y aceptación científico -cultural de este útil instrumento profesional, eliminando así, las sospechas y recelos naturales que surgen inmediatamente a la falta de consenso
y
transparencia necesaria de dicho proceso. Esperemos que prime la razón, la honestidad y la ciencia frente a las conveniencias, para no ver convertido en un futuro lejano al DSM, en un
voluminoso y desprestigiado “catalogo político de nuevos mandamientos divinos de inversión empresarial…”.
A lo largo de los capítulos anteriores se ha venido abordando aspectos como la evaluación, el diagnóstico, frente a los que se ha dicho ameritan atención, juicio cuidadoso, entrenamiento y mucha documentación, lo que exige estudio. Todo esto finalmente, porque hacia donde se debe apuntar, si quiere ayudar al niño o al el adolescente a salir de su situación dolorosa y problemática, es diseñar e implementar un tratamiento que lo cure. Igualmente, que en los pasos anteriores, el hecho terapéutico en psicopatología infantil posee unas características, y un cuidado especial.
Recordemos que el niño y el adolescente dependen del a mbiente para organizar y estructurar su personalidad, que está desarrollando su código lingüístico, va aprendiendo a
reconocer sus motivaciones, emplea su intuición, es maleable, goza de una condición de plasticidad, es altamente vulnerable y todo en ellos ocurre a velocidad. Y es con estos
mismos fenómenos los que se vuelven el material con el que se va a trabajar en el tratamiento.
Estas características son los que diferencian la psicopatología infantil de la del adulto. Sin embargo, existen otros rasgos que permiten diferenciar una de la otra, como lo que tiene que
ver con la motivación para en tratamiento, que en el niño generalmente no existe, en contraposición el adulto que es quién plantea el problema generalmente y pide explícitamente ayuda, situación que va a contribuir al clínico y la forma como al estilo del trabajo como a los mecanismos de la cura. Otro rasgo diferenciador e esencial es la dependencia que se establece con el grado de
desarrollo lingüístico del niño que varía de acuerdo a la edad. Las dificultades de comunicación verbal son bien evidentes sobre todo en los años infantiles y lo prepuberales. Hecho que no sucede con el adulto. Un tercer carácter diferenciador es que la terapéutica infantil no puede eludir los recursos del entorno. N o olvidemos que el niño enferma en familia
y su problema tiene que ser abordado en el conjunto de ese sistema dinámico que es grupo familiar. Otro rango también diferenciador es entre la terapia del niño y el adulto es la existencia de mecanismos básicos d iferentes en la infancia y en la adultez. En el adulto la experiencia correctiva del "insight" falta generalmente, la transferencia es esencial y puntual
que pueda darse. En el niño, en cambio, "el insight" generalmente no se da, la transferencia es sustancialmente diferente.
Se pueden visualizar fases en la psicoterapia, que son claves: a) aceptación, b) intercambio a través del juego, c) interpretación que con el adulto se cumple parcialmente. Para lo que no se puede olvidar nuevamente el carácter plástico y de dinámicas reversibles que identifican lo psicopatológico en la infancia. Es decir, el sentido permanente de lo evolutivo, lo cambiante, de organizaciones y reorganizaciones permanentes, que hacen cambiar las
estrategias y los objetivos terapéuticos y que le dan ese sello propio.
Y finamente el niño y el adolescente no va vivir con gusto cualquier tratamiento, pues la vive como una injerencia en su vida. No es fácil que esté motivado para ello y no ve generalmente la necesidad de la intervención. Lo que demanda ayuda de la familia, con la que no siempre se entiende bien y con la está sujeto a las exigencias u observaciones sobre su conducta que
acepta a regañadientes. Contar con él como colaborador es esencial y como lo dijimos anteriormente es la cl ave del éxito de toda intervención. La alianza con el niño o el
adolescente será entonces el garante en torno al cual girarán todas las modalidades de tratamiento. De ahí la importancia de la primera entrevista con el niño y su familia. Varios son los objetivos iniciales del tratamiento y es importante que no se olviden objetivos como: Ofrecer posibilidad a los padres de que se expresen libremente sus preocupaciones y sus angustias.
Permitirle que encuentre un espacio de escucha y comprensión más q ue de reproche o condena.
Aclarar al niño si él está en capacidad de entender, que no se está en contra de é y que el profesional que lo atiende es su amigo y confidente.
Permitirle también al niño que exprese sus fantasías, preocupaciones, deseos, miedos o ansiedades.
Obtener la reducción del estrés psicosocial (escuela, familia, medio social en general) Se debe igualmente recordar algunas ideas y normas que se han venido reiterando en este
módulo: 1) Que es necesario tener un conocimiento exhaus tivo del niño previo al tratamiento.
Conocer muy bien la historia evolutiva etiopatológica, para poder actuar efectivamente. 2) Recordar que la esencia de la psicopatología infantil es la evolución de las estructuras
y patrones psicopatológicos en la interacción permanente con su entorno, lo que obliga a saber cuáles son los rasgos propios del enfermar en psicopatología infantil.
3) No olvidar el proceso de "toma de decisión terapéutica" que no se puede disociar de la
fase diagnóstica, dado que forma parte de u n continuum flexible, que permite hacer ya algún tratamiento desde las fases iniciales diagnósticas y que también posibilita recoger información en la fase terapéutica, aunque en esencia ambas partes del proceso tengan identidades propias. 4) Preparar el material sobre el cual se va a trabajar, base de la actuación. El sentido de
lo terapéutico lleva siempre a un quehacer, un momento que incide en el momento del proceso general de atención al niño que se sitúa entre la Prevención y la Rehabilitación. Son tres momentos: el primero, prevención primaria, labor preventiva antes que ocurra el
problema; dos, la intervención terapéutica que actúa sobre el problema ya establecido y que sería la fase típica del tratamiento y coincidiría con la prevención secundaria, s egundo momento y el tercer momento la Rehabilitación que coincide con la prevención terciaria y que actúa sobre las consecuencias del problema.
Entre muchos que existen se pueden resaltar los siguientes:
1. Los primeros objetivos del tratamiento son ayudar al niño a cambiar; si es necesario a potenciarle lo válido; a reducirle o eliminar síntomas; a inhibir, impulsar o crear nuevas conductas; a enseñarle a que aprenda a compensar y a rees tructurar sus organizaciones psíquicas, a manejar sus cogniciones y emociones como instrumentos para una mejor adaptación menos dolorosa y molesta. 2. No siempre es necesario intervenir. A veces es necesaria una atenta espera. 3. Favorecer siempre el des arrollo personal del niño y el adolescente y los recursos que le
son propios (trabajar con sus fortalezas, aspectos positivos). Toda intervención debe tender a facilitar las funciones de adaptación y a estimular el desarrollo de una interacción armónica y fértil con su propio medio, pensando en el futuro
4. El profesional debe saber discernir entre lo presenta la familia y demanda y lo que el niño necesita, enjuiciando justamente el valor de cada síntoma y la función que realiza en el conjunto de la dinámica psicológica y psicopatológica del niños. Existen síntomas que deben ser reducidos o eliminados, pero en ciertas ocasiones no es conveniente porque tienen capacidad compensadora.
5. Individualizar siempre el proyecto terapéutico. El mismo medio de trata miento puede ser ineficaz en el mismo síndrome en niños diferentes y a veces en el mismo niño en distintos momentos de su evolución o su biografía. 6. La efectividad del tratamiento dependerá de numerosos factores: edad del niño, su estilo psicobiológico de reacción, la patogenia del problema, el tipo de trastorno, y la posibilidad real de ofrecer uno u otros medios de intervención. 7. Multimodalidad de intervención. No actuar por una solo vía. Deben aprovecharse todos los caminos y recursos posibles, integrándolos.
8. La elección terapéutica es un acto al mismo tiempo artesanal y de pensamiento. Existen muchos medios terapéuticos. Escoger el camino adecuado y la técnicas más eficaces será el fruto de un proceso en el que debe primar el criterio de la nec esidad del niño según su organismo, su terreno propio, el estilo de enfermar y el manejo adecuado del entorno y la
imprescindible intervención directa sobre el síntoma, provocando el cambio lo más general posible en la estructura psicopatológica que siempr e subyace en cualquier comportamiento problemático infantil. Conocer bien todos los llamados "factores de indicación" permitirá recomendar lo mejor con la economía de recursos más adecuado. Tradicionalmente indicar es elegir el mejor tratamiento. 9. Algunas terapias tienen más inconvenientes que ventajas. Saber cuál es el momento
oportuno es el fruto de la experiencia, los conocimientos y la intuición profesional. 10. La verificación de la eficacia a corto y largo plazo es difícil realizar. Existen "falsa curaciones", aparentes mejorías o deseos por parte de la familia, que dificultan la valoración real del cambio.
El seguimiento del proceso global de cambio es una ardua tarea. Los medios objetivos como las escalas, cuestionarios y otros instrumentos de m edida son buenos para la investigación,
pero resultan pocos útiles en la clínica. Jaime Rodríguez Sacristán en Psicopatología del niño y el adolescente, p. 1397
Desde lo desarrollado en el aparte anterior podemos ver que los conflictos son de diversa
índole en torno a aplicación del t ratamiento: 1)
cuando no se tienen en cuenta los derechos del niño, porque no se le respete suficientemente; porque los tratamientos sean nocivos o de consecuencias imprevisibles o porque el profesional los aplica de manera inadecuada, insuf iciente o negligentemente. Algunas técnicas del ámbito de las terapias comportamentales han sido muy criticadas: el castigo, las formas
aversivas, la sobrecorreción., etc. 2)
en torno al tratamiento como la no administración, o hacerlo de forma caprichosa o recelosa, con
críticas y observaciones delante del propio niño.
3)
Conflictos por la ausencia de un lenguaje común y único entre los profesionales, con concepciones y percepciones dispares sobre el mismo fenómeno clínico, que tienen peores consecuencias cuando el hecho ocurre en el seno de un
equilibrio multidisciplinar, hecho común en el trabajo diario en Psicopatología Infantil. 4)
Los tópicos seudocientíficos de los profesionales. Dejarse llevar de esnobi smos o modas científicas pasajeras o desaconsejar ciertas técnicas que en algunas ocasiones pueden ser esenciales, como ocurre con la psicofarmacología.
5)
Por mantener, al realizar las intervenciones la mentalidad de la psicología o psiquiatría del adulto.
6)
Por malentendidos y actitudes corporativistas
7)
Conflictos entorno a la
terapéutica en psicopatología infantil. Es
difícil la metodología experimental por razones éticas, por el propio terreno infantil cambiante, de difícil evaluación y en general por la dificultad de los
diseños metodológicos. 8)
Conflictos en torno a las exigencias formativas para los profesionales del área de la psicopatología. y en cambio sí existe demasiada disparidad en las concepciones terapéuticas.
Son múltiples las definiciones de psicoterapia dependerá mucho de la escuela o sistema psicológica, como de las variadas teoría s de la personalidad subyacentes y de las orientaciones científicas de la psicología que conforman estas prácticas. Alberto laza Zulueta en uno de los aportes de una compilación se vale de una definición sencilla tomada de Tizon (1976): “aplicación metódica de técnicas y procedimientos psicológicos en el tratamiento de los problemas de la conducta, los trastornos mentales o el sufrimiento humano.” Mirando
puntos comunes en muchos de los tipos de psicoterapia, señala Lasa Zulueta, que se evidencian puntos esenciales comunes en todas ellas:
1)
Es una relación terapéutica que utiliza procedimientos psicológicos.
2)
Realizada por un profesional que aplica con un método sus conocimientos técnicos.
3)
Voluntariamente aceptada por un sujeto con un objetivo variable pero concreto:
para eliminar o modificar síntomas, sufrimientos o trastornos diversos de su salud mental o física, para modificar aspectos de su conducta o promover un mejor conocimiento de su personalidad. Hay muy diversas situaciones de la vida interna y/o d e la relación con el entorno, que pueden beneficiarse de la psicoterapia, determinados por el impacto emocional y las actitudes
relacionadas con conflictos psíquicos, permanentes o transitorios. Lo que deja evidente que este conflicto es el objeto central de la psicoterapia, operación que se hace mediante la
investigación. Alberto Lasa Zulueta en Psicoterapia en la infancia. Psicopato logía del niño y el adolescente (p.1437)
En cualquier modalidad de psicoterapia con niños, las características del material (juegos)
utilizado, y las exigencias de una actitud receptiva exigen de un mínimo de tiempo. Igualmente la regularidad y la puntualidad son obligadas para establecer una relaci ón de continuidad indispensable. Excesos de rigidez o de elasticidad no son aconsejables, anos ser
que sea existan razones clínicas. El tiempo habitualmente utilizado es de exceder de 45 minutos. Las situaciones grupales exigen un poco más. En situaciones clínicas de excesiva angustia o niños de muy corta edad es aconsejable reducirlo. .
Es indispensable una regularidad mínima que permita la continuidad relacional, donde influyen no solo capacidad mental del niño, sino del interés de los padr es por comprender y favorecer el proceso terapéutico; o la propia experiencia y calidad del terapeu ta y la técnica
que se utiliza. Aunque no puede ignorarse que la presión asistencial que regula el número de
estas o las condiciones de trabajo una mayoría d e veces no son compatibles con la frecuencia y la duración necesarias.
Definida y descubierta por Freud, es el fenómeno central en las psicoterapias psicoanalíticas. Es la experiencia de vivir en una nueva relación (con el terapeuta) afe ctos y actitudes vinculadas a situaciones vividas en pasado con personas significativas. Este reencuentro con emociones ya conocidas, permite un redescubrimiento de su propia historia, y sobre todo, la toma de conciencia de los afectos de transferir y proyectar, hacia las personas actuales,
actitudes y afectos vinculados a situaciones “olvidadas”. Las actitudes y emociones transferidas al terapeuta despiertan a su vez en éste fenómenos de “contratrasferencia” hacia el paciente. El análisis de ésta se ha con siderado clave para desvelar la transferencia que la provoca.
También se ha criticado dos posiciones extremas a las que el análisis (transferencia y contratrasferencia) puede dar lugar. De un lado la tendencia excesiva a interpretar todo detalle, comunica ción, actividad o suceso, que puede crear una atmósfera atosigante. El otro
extremo, puede ignorarse totalmente la “presencia “del terapeuta y sus efectos, atribuyendo éste los mensajes que le son dirigidos a sucesos totalmente ajenos.
La interpretación busca la toma de conciencia, por parte del niño, de sus actitudes
relacionales, y de su funcionamiento intrapsíquico (afectos vivenciados, defensas utilizadas). De hecho también puede tener sus impases porque se puede caer en interpretacione s doctorales o explicativas que pueden fomentar en el niño. Como en el adulto, una actitud sometida consistente en “hacer el juego” diciendo lo que el terapeuta espera oír. Este idilio, lleva a la organización de un “falso self”, hoy bien estudiado y descrito. A señalar que estas situaciones de gratificación narcisista mutua suelen ocurrir en psicoterapias de cualquier orientación, incluso en las que desechan la existencia de la transferencia. Hay otras interpretaciones como las “preposicionales” que buscan estimular el trabajo asociativo del propio niño que pueden ser tanto o más eficaces.
La designación muy explícita de ciertos sentimientos que el niño experimenta o expresa es también imprescindible en ciertas situaciones,(sentimientos de culpa intensa vi nculados a fantasías de muerte y destrucción , defensas maníacas con manifestaciones de omnipotencia destructiva por ejemplo). Contrariamente a lo que a veces se formula como reproche de parte
de los padres (“le llenan la cabeza con ideas complicadas”), es tas intervenciones favorecen de los sentimientos y fantasías que ya acosan al nuño desde dentro de su mente y tienen un efecto desdramatizador que desculpabiliza y permite el alivio de poder comunicar cosas que anteriormente obstaculizaban cualquier relaci ón.
A señalar que todo sentimiento cuanto más intenso y más difícil de representar sea, más intensas negaciones provoca. El poder “lidiar” estos mecanismos se convierte para el terapeuta en el arte de hacer pensar lo impensable. Por ello obcecarse den “de mostrar la negación suele ser útil, y la experiencia demuestra que el niño tiende a reconocer a posteriori (“cuando yo era niño me pasaba que…”). La interpretación siempre afecta al narcisismo. De un lado trastoca contrainvestimientos serios que hay que mo dificar y esta “humillación” (“tu
creías que pero en realidades...” ) solo es soportable si permite alguna ganancia, liberando nuevas energías y posibilidades. En el período de latencia toda la personalidad del niño está al servicio de olvidar y estructura r mecanismos de represión indispensables para alcanzar ciertas capacidades de simbolización y de desplazamientos de intereses (de los padres al entorno escolar y de los amigos, de la curiosidad sexual a otras). Una psicoterapia inadecuada o intempestiva puede desmontar y complicar, en este periodo, procesos mentales, desplazamientos y defensas, indispensables
para la construcción del carácter. Puede ser preferible optar por ciertas modalidades de psicoterapia (por ejemplo psicodrama) mejor tolerados y con menos desgaste defensivo.
No debe olvidarse que cualquier interpretación necesita un clima de confianza (“alianza de trabajo”) previa y que no puede ser lanzada prematuramente como una “sabia” imposición. Además implica cierta contradicción al obligar al niño a un esfuerzo mental altamente sofisticado (interiorización y toma de conciencia, siempre más o menos dolorosa, de la reacción existente) cuando a la vez se le está estimulando a formas de expresión (de los efectos) regresivas (juego).
Ya F reud (1920) utilizó la observación del juego (de su nieto con un carrete) para reflexionar
acerca de los procesos mentales subyacentes. M. Klein (1932) lo implantó como útil diagnóstico y terapéutico sistemático. D.W.WINNICOTT (1975) consideró, desde postu lados psicoanalíticos, que el juego en sí mismo tenía el valor psicoterapéutico, y el jugar equivale a la actividad psicoterapéutic a, y constituye un fin, y no solo un medio para lograrla. Varios son los aspectos que la actividad lúdica incluye: a) Satisfacción – descarga pulsional8con predominio motriz) indirecta porque esta matizada y mediatizada por las reglas del juego.
b) Favorece la comunicación e interacción. Así por ej. Proporciona “reglas” que garantizan el espacio, modo y límites (descargas autorizadas y prohibidas) en los que trascurrirá una nueva relación con un desconocido. c) Puede suponer una experiencia creativa, que proporciona la posibilidad de descubrir el placer de funcionamiento yoico, y de un encuentro entre el propio mundo interno y el mundo externo (Winnicott).
d) Constituye un proceso simbólico, en el que se descubre la posibilidad y la necesidad de sustituir objetos primordiales (internos) por objetos sustitutivos(externos) que permiten la
reparación de la angustia depresiva producida por la pérdida -frustración causada por la imposibilidad de disponer sin interrupción del objeto deseado y desplazado/sustituido por el que simboliza.( M.Klein) Por lo tanto el jugar, en un contexto terapéutico, puede y debe permitir experiencias que van
más allá de la repetición de la diversión lúdica, e ntre otras: a. Integración y toma de conciencia de ciertos afectos y deseos contradictorios (depresivos, agresivos, regresivos, etc.). b. Experiencia del empuje de pulsiones libidinales-reparadoras (apego, ternura, contacto) y agresivo-destructivas (ataque, descarga, violencia ejercida por el otro), y de su
entrelazamiento (intrincación) en situaciones concretas, (deseo de poseer, dominar totalmente o zaherir al objeto amado-deseado). c. Constatación de la diferencia entre sí -mismo y sus deseos internos hacia otros (objetos personas externos) y la disponibilidad solo relativa e independencia de estos. Y por tanto, la
triste aceptación y la vez el consuelo, de que pueden ser sustituidos y desplazados por objetos simbólicos. d. Experiencia de la contraposición, entre simbolizar una gratificación y disfrutar (mentalmente) de ella y actuar sobre otros para conseguirla (satisfacciones regresivas
directas). Descubrimiento y utilización progresiva del place r de desear frente a la tendencia de actuar (acting). e. Todo lo anterior debe ser integrado, como experiencia pensada (consciente o preconsciente).
Existen diferentes niveles de regresión. Freud distinguió la regresión “formal” (que atañe al nivel de los procesos mentales utilizados) de la “temporal” (que concierne a la reactivación de los procesos y emociones infantiles). Ambas pueden ser diferentemente utilizadas y estimuladas en los diferentes tipos de psicoterapia.
En el juego psicoterapéutico se propone una paradoja a que los niños responden de diferentemente (placer, angustia, confusión, desorganización). De un lado favorece la regresión formal al estimular el juego para favorecer la expresión imaginaria, y al mismo tiempo, se considera que la regresión temporal que surge en él (satisfacción de fijaciones infantiles) es un obstáculo a evitar. Además, en lo que concierne a la comprensión sicoanalítica, se privilegia la observación como material a analizar (y en forma diferente según los postulados teóricos), a la vez que se
considera
que
dificultan
el
proceso
terapéutico
(condicionado
respuestas
contratransferenciales, sea de rechazo o de satisfacción contraproducente o “perversa”).
Se habla de paso al acto cuan do la comunicación en la relación terapéutica no pasa por las palabras, sino por los actos destinados a alterar las condiciones pactadas (tiempo, espacio, actividad) y obligando a intervenciones extraverbales del terapeuta si se ve desbordado para poder contener la situación con palabras.
Conviene recordar que la palabra y la expresión simbólica son el terreno primordial de toda psicoterapia y que en aquellas situaciones clínicas (por ej: psicosis, trastornos caracteriales, funcionamientos maníacos) que la s imposibilitan, conviene optar por otras opciones terapéuticas o utilizarlas complementariamente (psicopedagogía, apoyos institucionales o grupales, coterapias, psicofármacos, etc.) Otros factores Ya se ha hablado de de la importancia de los factores es pecíficos a tener en cuenta en la
investigación en psicoterapia de niños o adolescentes.
La valoración de una indicación en psicoterapia, de su terminación o modificación tiene que ver, a veces y a diferencia de lo que ocurre con los adultos, con variaciones evolutivas
propias de la maduración psíquica (por ej. La entrada al período de latencia) y de las modificaciones, tanto intrapsíquicas como de sus intereses (investimientos) cognitivos, lúdicos, y relacionales, que se producen en consecuenc ia.
La actitud previa de los padres, su colaboración o desacuerdo, también inciden, a veces de forma definitiva, en el desarrollo de la psicoterapia. Es impensable que no lo sea, puesto que suelen ser ellos quienes la solicitan, o al menos la aprueban y pactan, la financian.
Pero su actuación no termina ahí. Suele ocurrir que ciertos padres, particularmente los acostumbrados a comprar servicios, “delegan” en la psicoterapia la solución de problemas que necesitan una mayor participación y co mpromiso por su parte. No debe iniciarse un
tratamiento sin explicar que deberán ayudar al niño activamente en momentos difíciles del mismo, que se verán afectados por seria dudas y ambivalencias, en muchos casos trasmitidas por el niño. También deben estar preparados para las modificaciones, de la sintomatología y, sobre todo, de actitudes de relación hacia ellos, que puede generar el tratamiento. En definitiva, una psicoterapia solo es posible con la colaboración de los padres, y la relación con ello es imprescindible.
Ello no debe hacer olvidar que el respeto a la intimidad del niño -adolescente y el carácter confidencial de sus comunicaciones son primordiales. De hecho suele ser espontáneamente solicitado y siempre bien recibido por los interesados. La formulación “tendremos que hablar
con ellos de ti, peo de que me has dicho” suele ser habitualmente bien recibida. Lógicamente con niños pequeños (más dependientes para expresarse) y con adolescentes (que reivindican celosamente su independencia y ruptura de lazos) surgen situaciones diferentes que vale la pena ser analizados con mayor profundidad).
Son cada vez más frecuentemente utilizadas, sobre todos en dispositivos de salud públicos habituados a una realidad asistencial generalizada: el escaso número de consultas de las que podrán disponer en la mayoría de los casos. Sus características pueden resumirse siguiendo las ideas generales de la escuela de Ginebra (B. Cramer; F. Palacio-Espasa; J. Manzano).
Su indicación se basará en la evaluación del funcionamiento psíquico de los padres y del niño, y en particular en la naturaleza de las interacciones fantasmáticas y reales que les ligan.
La primera entrevista juega un papel d ecisivo para la evaluación diagnóstica y la indicación.
En la que se evalúan los siguientes parámetros: a) La formulación de las quejas -motivos. Bajo la formulación de los síntomas del niño, aparecen fantasías parentales ligadas a conflictos, objetos y acontecimientos de su propia historia, activados en proyecciones
concretas hacia el hijo. La naturaleza de éstas, el tipo de angustia que entrañan, el grado de focalización de los conflictos en la relación parento -filial fundamentan la indicación. b) Pre-transferencia-pre-contratransferencia
Desde el primer momento deberá captarse la predisposición a solicitar y aceptar la ayuda, y la introspección. La pre-transferencia positiva debe, se debe en parte a la idealización con que se inviste, de entrada, al terapeuta. Pero también a aspectos positivos de la relación pasada de los padres con sus propios padres.
Su evaluación se basa en la reacción de los padres a las primeras intervenciones del terapeuta. La pre-contratransferencia debe ser igualmente positiva y estar libre de toda tentación de activismo o de toda convicción de omnipoten cia de poderes curativos mágicos.
Sin duda exige una personalidad y formación adecuada por parte del clínico. b) Evaluación de la interacción ( proyecciones-identificación) padr es-niño. Las terapias breves se dirigen más al conflicto que marca la relación padres -niño, que a la sintomatología que generan. El tipo de proyecciones y de identificaciones, así como las interacciones reales que condicionan es esencial en la indicación. Se valora en particular la transferencia de los padres hacia el niño, dado que con frecuencia que este es el depositario de conflictos pasados entre los padres (o uno de ellos) y sus
propios padres, recayendo sobre el niño la proyección de intensos senti mientos ambivalentes y reprimidos, y duelos mal resueltos, y en origen dirigidos a figuras del pasado de los padres.
Pero además de esta dinámica intrapsíquica debe captarse una homología entre los conflictos y su actualización en una interacción observable y patógena puesto que incide en la sintomatología. En cuanto a la edad y la sintomatología del niño, las psicoterapias breves pueden practicarse a cualquier edad, y en numerosas patologías. Pero en los trastornos reactivos importantes en niños de corta edad (menores de 5 años) cuando la indicación es prioritaria. pueden deducirse en contraposición a la indicaciones: a) Cuando la relación con el niño es prevalentemente agresiva, con proyecciones rígidas y masivas que hace que del niño la confirmación material de objetos o sentimientos escindidos (no integrables) por los padres. b) Cuando el terapeuta no puede captar un conflicto focalizado y
predominan en él la confusión y el desbordamiento que impiden toda comprensión. c) Cuando existe una importante patología del niño o de los padres (psicosis, trastornos graves
de carácter).
D.W. Winnicott denominó así a su particular y creativa manera de diagnosticar y la vez tratar a los niños que, por razones prácticas en sus principios, veía un número muy limitado de veces. El punto clave está en su particular capacidad de relacionarse con el niño (su
auténtico self), y de movilizar la comprensión y cooperación de los padres. Aunque encontró críticas por su manera anárquica y no sistematizada e imposible de ser enseñada, verificada y poco menos que irrepetible.
Kurt Lewin1938 ya la utilizaba con niños en edad de latencia y Aichom (1925) la utilizó en instituciones para jóvenes delincuentes. Las técnicas utilizadas se inspiran en la teoría general de los campos de la escuela de K. Lewin y de la teoría psicoanalítica de los grupos. Las modalidades son diversas, desde los grupos donde estrictamente el único recurso es la palabra, hasta los centrados en alguna actividad (psicomotricidad, lúdicos, psicopedagógicos,
psicodramáticos), o los grupos de apoyo constituidos por niños con problemáticas comunes (por ej. Trastornos de alimentación, víctimas de la violencia y situaciones catastróficas etc.)
El trabajo consiste en reunir pequeños grupos de niños de edad semejante, para facilitar la
interacción y los fenómenos de identificación y diferenciación. La evolución del grupo acarrea fenómenos individuales y viceversa, habitualmente son mixtos y suelen tener entre 5-6 participantes.
La duración suele variar entre 1 -3 años durante los cuales, al ser generalmente abiertos, pueden producirse algunas altas y bajas que nunca deben comprometer la continuidad del proceso.
Algunos autores proponen períodos más cortos y que sean cerrados (Charach, 1983, Scheidlinger, 1984). La frecuencia es de 1-2 sesiones por semana con una duración de 54 -60 minutos. Una
menor frecuencia puede acarrear problemas (movilización de aspectos regresivos, explosión de comportamientos arcaicos) que pueden llegar a imposibilitar el proceso de elaboración
grupal (Bachean, Pérez 1989). El material es variable según el tipo de actividad y la edad de los participantes del grupo. En general debe ser escueto y semejante al material usado ha bitualmente por el niño, evitando
objetos demasiado llamativos que distraigan la atención de los procesos grupales. En los grupos únicamente verbales (adol escentes basta con tener sillas) Conviene instaurar claros límites en cuanto a las descargas agresivas hacia los demás o hacia el material de la sala, que no debe ser estrecha pero tampoco que fomente la
dispersión, fragmentación o deambulación, al tiempo que debe prescindirse de objetos que representen peligro (objetos contundentes, vidrio). Como vemos la edad marca la modalidad de predominante de expresión lúdica. En niños de 4-6 años el juego tiene que tener gran riqueza imaginativa y se acompaña de movilidad física
y verbalización espontánea referida. Al juego. Hacia los 7 -8 años la verbalización es más defensiva, organizan juegos competitivos, que provocan agresiones frecuentes que deben
frenadas. En compensación hablan más entre ellos y se comentan los acontecimientos exteriores.
En los grupos entre 9-10 años, la persistencia de juegos muy reglados , y a veces
excesivamente repetitivos y defensivos, permite contener la expresión de agresiones aún más intensas y son utilizados al servicio de las sólidas defensas del carácter que se organizan a esta edad.
A partir de los 12 años, la verbalización y el diálogo sobre temas de interés común (deportes, televisión, ídolos y mitos sociales) predomina. Aumenta la tendencia a excluir a los terapeutas.
Con ello se posibilita el paso del material lúdico (que solo debe ser un instrumento favorecedor de la comunicación) a la expresión puramente verbal.
Si el grupo tiene la continuidad y duración suficientes se generan los fenómenos de transferencia y contra-transferencia, de regresión y por supuesto de paso al acto. La naturaleza grupal en que surgen hace que ten gan un carácter múltiple, colateral y cruzado.
Por eso la interpretación (al grupo o individual) plantea dificultades específicas, que obligan a un trabajo reflexivo “desde afuera” del grupo. Pocas veces los grupos terapéuticos suelen merecer el tiempo y la evaluación que necesitan.
En modalidades grupales no psicoanalíticas (transaccionales, no -directivas) se busca fundamentalmente el carácter socializador de la experiencia, y su afecto favorecedor de la adaptación. A veces la indicación grupal se plante a por razones ligadas a los padres (intolerancia al tratamiento individual), o por puro pragmatismo (insuficiencia de recursos). No por ello se debe subvalorar el tratamiento. Las contraindicaciones incluyen las psicosis y los trastornos graves de la personalidad con
agresividad desmesurada y descontrolada, con tendencia a la utilización perversa del otro; las situaciones de crisis reaccionales agudas.
Inspirada en la técnica de Moreno, su aplicación en psiquiatría ya tiene un largo recorrido. El marco espacial es sencillo y no necesita ningún material. La frecuencia habitual de sesiones
es semanal y su duración 45 minutos. La sesión se estructura en tres tiempos: el primero, los pacientes componen el tema a representa y distribuyen los roles; el segunda, se escenifican,
con participación del terapeuta el tema y la tercera el terapeuta el/los terapeuta/s realizan los comentarios o interpretaciones. Esta estructuración suele permitir que no haya otros límites (aparte de las agresiones físicas) má s que el respetar. Las indicaciones son amplias. En cuanto a ladead los niños pueden estar en la etapa de latencia (9-12) son los que más fácil y placenteramente se benefician dado que esta técnica les permite movilizaciones defensivas sin sentirse acosados, puesto que ya no temen tanto la
dependencia física hacia el adulto. Además, justo cuando son más “pudorosos” y reticentes son a mostrar sus mecanismos intrapsíquicos, la distancia y el humor que la dramatización permite, les facilita verse “en otros y ejercer la comprensión y la tolerancia hacia la rigidez “ajena”. En los adolescentes el “riesgo” de la proximidad corporal puede despertar serias reservas y solidad defensas (relacionadas con la exacerbación de la dinámica edípica y fantasías agresivas o incestuosas) que obstaculizan y hasta pueden hacer desaconsejar esta
indicación. En cuanto al diagnóstico los trastornos neuróticos son la indicación más frecuente. El contraste entre realidad interna y externa que la dramatización acentúa, puede ser conf usionante para niños con una mala diferenciación yo (mundo interno) – mundo exterior
(psicosis), pero también puede ayudar a diferenciarlo. En el cuadro 26, se da una orientación general sobre los principales Tratamientos con apoyo empírico para diferentes trastornos en niños (as) y adolescentes. Cuadro 26
Terapia cognitivo conductual
Modelado
participante
Práctica reforzada Terapia cognitivo conductual Terapia cognitivo conductual Entrenamiento
de
padres
Modificación de conducta en la clase Terapia
conductual
Manejo de contingencias
La
en su aplicación a la terapia familiar adquirió desarrollo desde las
décadas de 1950 y 1960, y desde entonces no ha dejado de desarrollarse. Debido a que en sus comienzos se desarrolló especialmente estudiando la dinámica de la organización , como una manera genérica de
familiar, actualmente se habla de
mencionar a las lecturas sistémicas que se ocupa de las organizaciones humanas en general.
Las lecturas sistémicas de basan en diferentes teorías y lecturas epistemológicas. A grandes rasgos la terapéutica apoyada en concepciones sistémicas ( ) se nutre principalmente de tres grandes fuentes.
, según la cual un sistema es un conjunto de
Por un lado en la
elementos en interacción dinámica en el que el estado de cada elemento está determinado por el estado de cada uno de los demás que lo configuran, de esta manera un sistema puede ser cerr ado (cuando no intercambia información con su entorno) o abierto (cuando
intercambia información con su entorno, por lo que es modificado y a la vez modifica a ese mismo contexto). Según la teoría general de los sistemas , cualquier cambio en un miembro del sistema afectará a los demás, de esta manera se piensa en la “totalidad”, y no en
“sumatividad”, porque las pautas de funcionamiento del sistema no son reducibles a la suma de sus elementos constituyentes. En este sentido a un mismo efecto pueden responder
distintas causas, y esto se da porque hay una permanente circularidad e interconexión entre los
miembros
de
un
sistema.
La otra gran fuente teórica que sirve como base de sustentación es
. El
concepto de “Feedback”, determina que cualquie r conducta de un miembro de un sistema se transforma en información para los demás. En este sentido se habla entonces de feedback positivo o negativo, según que las acciones favorezcan o tiendan a corregir acciones. La cibernética toma el concepto de “Homeostasis”, según el cual a partir del feedback se tiende al
mantenimiento
de
la
organización
del
sistema.
, sirve como la tercera gran fuente de desarrollo teórico. Se toma partida en un axioma básico. “Es imposible no comunicar”, en este sentido todo comportamiento de un miembro de un sistema tiene un valor de mensaje para los demás (incluso el silencio o la mirada, o la indiferencia dirían: "prefiero ignorarte", pero siempre comunican algo)
Por otra parte la comunicación implica considerar no solo el nivel semántico de una comunicación (nivel digital), sino también el emisor, el receptor, el entendimiento de un mensaje, la interacción, la puntuación de las secuencias comunicacionales entre los participantes, etc. (nivel analógi co). Vale destacar que los sistemas abiertos se caracterizan por patrones de circularidad, sin que el comienzo o finalización estén precisados claramente. Por lo que la teoría general de los sistemas se interesa por la manera en que los participantes en l a comunicación, marquen, pauten o dividan las secuencias de
comunicación, y como estas se acomodan como causas y efectos de las interacciones. La , se interesa así en las posibles modificaciones de los sistemas de relac iones, donde se dan relaciones simétricas (basadas en cierta igualdad) o complementarias (basadas en determinadas diferencias). No considerando disfuncional a
ninguno de los dos tipos, salvo cuando se da una sola de estas formas (cronificación de la interacción) y no un permanente y necesario cambio. La
utiliza también conceptos evolutivos, por ejemplo al considerar
diferentes etapas de desarrollo, por ejemplo de un sistema familiar (noviazgo, matrimonio,
procreación; o niñez, adolescencia, maduración). De esta manera cobra importancia no sólo lo que ocurre en cada una de esas fases, sino también las crisis que acompañan el paso de cada fase evolutiva hacia otra. La manera en que se modifican las pautas de relación en un
sistema dado, la f inalización de la utilidad de un sistema de relaciones específico y el paso a
otros sistemas nuevos, la construcción de los mismos, la modificación de la estructura familiar, de pareja, de relacionarse, las nuevas pautas de organización, etc. Toda organización busca su estabilidad mediante diversos procesos. Y desde esta
estabilidad sobreviene el caos, el desorden, que no es más que el principio de un nuevo ordenamiento diferente, que seguramente será un nuevo estado con mayor experiencia y de mayor complejidad. Por lo tanto esto implica una idea de salud que incluye el desorden. En
este sentido la terapéutica se ocupa de los sistemas estructurales de las relaciones, de los subsistemas basados en uno mayor, de la integración de los miembros en él, del respet o hacia cada uno de los miembros (protegiendo la diferenciación de cada uno), de las nueva y viejas reglas de conducta de cada sistema o subsistema (límites familiares, alianzas internas). Desde esta perspectiva la terapéutica tiene un amplio campo de acción. Trabaja sobre las jerarquías, la permeabilidad de los miembros y las formas de organización de los sistemas.
Se observan dos tipos de sistemas, los aglutinados (límites difusos de familias o grupos) o los sistemas llamados desligados (límites rígidos). Los sistemas aglutinados desdibujan los roles de cada uno de sus miembros, exagerado el sentido de pertenencia y desdibujando la
autonomía personal, inhibiéndose la autonomía (por ejemplo de los niños). En estos sistemas pierden diferenciación los subsist emas, todos los miembros sufren cuando uno lo hace, y cualquier modificación de la estructura del sistema modifica al resto. En cambio los sistemas desligados se organizan de manera en que en los casos más extremos, cada miembro constituye un pequeño subsi stema, porque si bien se relacionan, lo hacen escasamente, por lo que se manifiesta un amplio sentido de independencia y tolerancia a las variaciones entre
sus miembros. En estos casos la influencia de cada uno de los miembros no influirá en demasía en los demás. La clave de la
es introducir un cambio
significativo en la interacción de los miembros de un sistema que haga innecesaria la manifestación sintomática de uno varios miembros. En la práctica se suscitan diferentes enfoques qu e el terapeuta no debe dejar de tener en cuenta, por ejemplo los dichos de un médico, de un docente o un familiar, o un compañero de trabajo de un paciente dado no tienen porque coincidir, porque no importa cuál es la idea de mayor veracidad, sino que se pueda producir otro tipo de relaciones. Para ello el
psicoterapeuta recurrirá a diferentes alianzas terapéuticas, y podrá intervenir utilizando técnicas paradojales en las relaciones estereotipadas. La
se ocupa de
las terapias llamas de parejas o intervenciones grupales. Considera que los vínculos
conyugales también presentan las características de un sistema. Aquí se puede aplicar el útil concepto de “tríada rígida” entendida como los sistemas relacionales paterno -filiales en las que uno o varios de los hijos son usados (sin una necesaria intención deliberada) para evitar conflictos familiares.
La Intervención Sistémica se diferencia de la mayoría de las demás expresiones terapéuticas, en que estas se interesan en el psiquismo huma no. La en cambio plantea el paso del individuo al sistema, de lo intrapsíquico a lo interpersonal. Así no interesa un individuo “enfermo” sino las maneras de organización del sistema en el que un individuo demanda atención. Se diferencia también de otras maneras de intervención grupal o familiar en que no considera a los miembros de un grupo familiar como apoyatura del individuo enfermo. La
utiliza así la interacción como elemento de
trabajo y comunicación. Es así que no se atiende en el “¿por qué?” Un individuo acciona de determinada manera sino en el “¿cómo?” lo hace. De igual manera no importa quién hace qué, sino ¿cuándo? se realiza una determinada conducta.
La intervención terapéutica en los procesos psicosomáticos de la infancia y la adolescencia no es sencilla. Precisa formación adecuada y experiencia clínica. Es muy relevante señalar lo siguiente: una intervención terapéutica o psicoterapéuti ca desafortunada o intempestiva hace que aparezca una descompensación en la zona sensible, en los pacientes la descompensación se traduce en una reactivación del cuadro somático (nueva crisis, reagudización de un proceso crónico) lo que hace focalizar los cuidados y atención en el restablecimiento de las funciones corporales.
Por ello la complejidad terapéutica aconseja una gran experiencia clínica de los profesionales, que incluya la obtención de habilidades y conocimientos en los procesos
clínicos de las formas de presentación (e j. se debe conocer principios de fisiopatología y psicología clínica. )
1. Realizar una buena anamnesis y exploración clínica, tanto desde la perspectiva Orgánica como psicopatológica (evolutiva, familiar , relacional). No es oportuno hacer la historia clínica en una sola sesión, recomendamos fraccionar la exploración en fases: primero referirse al proceso objeto de la consulta con todo detalle, después la historia evolutiva y de desarrollo psicosocial, para finalizar con la historia familiar, a lo largo de varias entrevistas.
Un aspecto fundamental es que las entrevistas, en estos procesos con más ahínco si cabe, el cumplimiento del encuadre terapéutico es muy importante, sobre todo en cuanto al principio, duración y final de las entrevistas. 2. Valorar la presencia de factores estresantes (ej. exámenes, discusión con amig os,
expresión de celos, cambios en estilos de vida o domicilio, enfermedad de padres/hermanos/familia/amigos). 3. La entrevista con el n iño y adolescente cobra en estos trastornos toda su importancia. La
mezcla de conocimiento y arte adquiere aquí toda su aplicación real. Ver el funcionamiento psíquico, el nivel de empatía, la presencia o ausencia de formaciones simbólicas ( ej. dibujos temáticos (sugerimos: la familia, un sueño, el miedo, el colegio, la enfermedad, una persona
que no es normal y uno inventado), juego diagnóstico, contar sueños, fantasías diurnas). González de Rivera ha ingeniado una secuencia de gran interés para averiguar el funcionamiento simbólico de la infancia en caso de clínica psicosomática, sobre todo cuando se presenta una somatización en forma de dolor; consiste en preguntar una posible identificación del dolor/molestia/malestar en relación a: un animal, un color, una persona, un objeto/cosa, un sentimiento, una sensación y otorgarle una forma. El valor semiológico, incluso para señalizaciones terapéuticas es de gran interés.
Para realizar un buen diagnóstico infantil y adolescente, el psicólogo debe apoyarse en la
aplicación de diferentes instrumentos que nos brindan información en diferentes áreas del desarrollo, entre los cuales están: 1. Test de Bender: Refleja el nivel de madurez del ni ño en la percepción visomotriz y puede revelar posibles disfunciones en la misma. Puede ser empleado como un test de
personalidad (factores emocionales y actitudes) y también como test de sondeo para detectar niños con problemas de aprendizaje. Pero no fue diseñado específicamente para predecir los resultados en lectura o para diagnosticar deterioro neurológico; en estos aspectos su validez es relativa. Es relativamente sencillo, rápido, fiable y fácil de aplicar incluso con grupos culturales diversos, independientemente del nivel previo de escolarización o del idioma.
Es apropiado para alumnos de educación primaria. Ha sido estandarizado para edades entre 5 años 0 meses y 10 años 11 meses. Es válido para niños de 5 años con capacidad normal o superior, pero no discrimina con niños de esta edad muy inmaduros o con disfunción. Del
mismo modo, después de los 10 años, una vez que la función visomotriz de un niño ha madurado, pierde precisión en casos normales y solamente será útil en niños con una marcada inmadurez o disfunción en la percepción visomotriz (se puede aplicar en sujetos de
hasta 16 años cuya edad mental sea de unos 10 años.) 2. Test de la familia: El Test de la familia es una técnica especialmente interesante para la evaluación de la afectividad infantil, pero además resulta también de gran utilidad en la exploración psicológica de los adolescentes. La versión que se ofrece la prueba adopta la consigna "dibuja tu familia", lo que proporciona al profesional de la psicología información muy amplia s obre la dinámica de las relaciones reales del niño o del adolescente con los diversos miembros que integran su unidad familiar. La información que se obtiene a partir de
la aplicación de este test puede ser analizada e interpretada a partir de cualquier ma rco teórico. No importa si el paradigma de referencia es el psicodinámico, el de rasgos, el biológico o el social -cognitivo. En todos los casos la técnica puede resultar igualmente útil e insustituible.
El test ofrece al sujeto evaluado la posibilidad de expresar contenidos diversos que tienen
que ver con sus sentimientos, el grado de vinculación, la autoestima, las actitudes, los celos, el egocentrismo, la regresión, el grado de maduración emocional, etc. La técnica permite también apreciar otras muchas características implicadas en las grandes dimensiones de personalidad, siendo de especial relevancia las indicativas de ansiedad, hostilidad e
impulsividad, extraversión y autocontrol. 3. Test de la Figura Humana: El Test de la Figura Humana es muy utilizado, como todo test proyectivo tiene como premisa base que la persona expresa sus conflictos, necesidades y
personalidad
a
través
de
sus
actividades
artísticas,
entre
ellas
el
dibujo.
Dentro de los lineamientos interpretativos de mayor validez y reconocimiento mundial se
encuentran los de Karen Machover. Ella realizó una sistematización del análisis del producto gráfico que es comprensible, comunicable y hace justicia a las intrincaciones de la personalidad, a través de numerosas hipótesis basadas en la Teoría psicoanalítica. 4. Test CAT: El objetivo del Test de Apercepcion Tematica es Explorar los Factores
esenciales en la dinámica de la personalidad infantil. Su uso permite conocer y obtener una información muy rica respecto a la Estructura de personalidad del niño, acerca de las características de la vida familiar que lo rodea, en
cuanto a su dinámica, asimismo permite explorar la actitud y comportamiento del infante frente a los problemas de crecimiento, la sexualidad, la socialización, que forman part e de su vida en estos primeros años. El test está formado por 10 láminas que han sido confeccionadas mediante personajes de
animales. Esta idea fue de Ernest Kris (psicoanalista), quien le sugirió a Bellak esta idea, pues pensó que los niños podrían iden tificarse más fácil con figuras de animales que con figuras humanas, así de esta forma las 10 laminas resultantes que quedaron definitivamente seleccionados intentan a través de estas escenas con animales, recrear una situación de cuento en tanto se le pid e al niño un relato acerca de lo que ve en la lamina , manteniendo la
exploración de su psiquismo desde un lugar imaginario tan mágico como el mundo del niño.
