Lecciones Psicopatología de Infancia y Adolescencia Parte 1 Aspectos básicos dela Psicopatología de Infancia y Adolescencia Lección 1 Generalidades y Enfoques Autor: Ps. Alfredo Rojas Rojas Otálora Ph D
1. Introducción
¿Que es la psicopatología? Cuando Cuando el estudiante de psicología se hace esta esta pregunta, y ya ha tenido un conocimiento previo general, puede tener varias respuestas al respecto. Revisaremos algunas propuestas de diferentes autores y tendencias para enfocarnos luego en el campo más especifico de la Psicopatología de la Infancia y la Adolescencia. Adolescencia. Si revisamos un concepto desde un importante diccionario de psicología, encontramos la siguiente definición de psicopatología: “Estudio científico de los trastornos mentales, lo que comprende teoría, eti ología, progreso,
sintomatología diagnóstico y tratamiento. Este amplio campo de estudio puede hacer hacer que participe la psicología, la bioquímica, bioquímica, la farmacología, farmacología, la psiquiatría, la neurología, neurología, la endocrinología y otros ámbitos relacionados. El término en este sentido se utiliza en ocasiones como sinónimo de Psicología Anormal”. (APA, 2010, pág. 417) Otras definiciones definiciones son las siguientes: siguientes: independientemente “Psicopatología se refiere a los trastornos clínicos que afectan a los individuos independientemente de su entorno cultural” (Sarason & Sarason, 2006, pág. xxii) “La psicopatología es la ciencia descr iptiva que estudia en forma científica la fenomenología de los
trastornos del funcionamiento psicológico y su resultante, los trastornos de la conducta humana”. (Gómez, Hernández, A., Santacruz, Uribe, & M., 2008, pág. 104) “La psicopatología es la ciencia de la conducta desviada” desviada” (Maher, 1970, pág. 17) “La psicopatología, etimológicamente estudio de las dolencias del alma, puede definirse como una
ciencia que toma su objeto de la psiquiatría, y su espíritu de la psicología. En las fronteras de la medicina, lugar de la psiquiatría, y de la filosofía, asiento de la psicología, la psicopatología asume la misión de elaborar la observación psiquiátrica en teoría del conocimiento del hecho psiquiátrico”. (Vallejo, Bulbena, Grau, Poch, & Serrallonga, 1998, pág. 1) Al revisar estas definiciones podemos podemos preguntarnos cuales son los elementos elementos comunes y principales, y encontramos que el aspecto aspecto central es el estudio de los trastornos, o conducta desviada; y su metodología, buscando un estudio organizado, sistemático y que integre los campos que sean fundamentales para el adecuado estudio estudio del tema.
La psicopatología estudia entonces la conducta conducta anormal, y las dificultades del psiquismo que implican un concepto de trastorno y malestar o incapacidad para un individuo, que le alejan de un bienestar psicológico y salud mental óptimos. Es importante anotar que la psicopatología es una disciplina que se mueve en las fronteras de la psicología, y con especial especial importancia en la psicología psicología del desarrollo, desarrollo, la psicología social, la neuropsicología; y de la medicina, medicina, en el campo específico de la psiquiatría. psiquiatría. Por otra parte se nutre de los desarrollos en los campos de la biología humana y en todos los aspectos relacionados con el funcionamiento de relación, es decir con la neurología, bioquímica, farmacología e inmunología. inmunología.
La Psicopatología de la Infancia y la Adolescencia entonces es el estudio de los trastornos del psiquismo y el comportamiento en las edades del desarrollo del hombre previas a la adultez. Es importante tener en cuenta que los límites entre adolescencia y adultez no son tan precisos como a veces se propone, ya que a pesar de que existen aspecto legales que define la mayoría de edad, esto varía en el tiempo e incluso de país a país; y, por otra parte, existen otros criterios que se refieren también al grado de independencia social y económica que logra una persona en su contexto. La psicopatología puede entenderse como una desviación del desarrollo normal del individuo, aunque tradicionalmente el fenómeno en el adulto se ha considerado como un cambio cualitativo, más que una desviación, siendo esta apreciación más claramente visible en la psicopatología del niño y del adolescente. “La psicopatología infantil implica una desviación del curso normal del desarrollo, según Wenar
(1994), como un desarrollo normal que se altera. Así, un comportamiento que alguna vez fue considerado apropiado al nivel de desarrollo del niño, ya no lo es, considerándose psicopatológico” (Almonte & Montt, 2012, pág. 33) Es importante entonces enfocar el hecho de que la psicopatología de niñez y adolescencia tienen un poco de diferencia con la del adulto, y al respecto es importante anotar que se relacionan más con el estudio de la psicología del desarrollo, compartiendo el hecho de ser ambas genéticas, evolutivas y dialécticas, tal como lo plantean estos mismos autores al indicar que es genética porque se preocupa por el origen de los trastornos, ya sea por biológico o hereditario, o por lo ambiental o por la interacción de ambos. Es evolutiva pues se centra en los cambios y su relación con el desarrollo y como la patología puede ser superada superada por aspectos madurativos o por diferentes tipos de intervenciones. Y es dialéctica porque implica el interjuego interjuego del individuo con e contexto, lo que así como facilita la aparición de los trastornos, también puede puede permitir la modificación y superación de de los mismos mismos por la misma condición. (Ibid) Es la psicopatología de la Infancia y adolescencia un campo del conocimiento que permite entonces comprender cuales son y como se generan y estructuran los trastornos que afectan a las personas en esta etapa del desarrollo, y su saber permite el adecuado diagnóstico y asesoría así
como la posibilidad de desarrollar las intervenciones que permitan atender y prevenir estas dificultades.
2.
Antecedentes Históricos
En el estudio de la historia de la Psicopatología Infantil y de Adolescencia se encuentra que esta es tan moderna como la Psicología misma (vista como ciencia y disciplina independiente) y contemporánea de ella. Al revisar los antecedentes se encuentra que los primeros interesados en este tipo de problemas surgieron en el campo de la Educación y un primer personaje que podemos mencionar es Jean Jacques Rosseau (1712-1778) quien en el S XVII proponía que el niño debía ser educado en función de sus impulsos y tendencia naturales y que la educación debía orientar esas tendencia, más que imponer estructuras muy rígidas y ajenas al proceso de desarrollo natural, plasmando sus ideas en su libro “Emilio”; discusión que se mantiene hasta la época actual. Posteriormente se desarrollaron ideas y metodologías educativas de importantes personajes de este campo, como son es el caso de Heinrich Pestalozzi (1746-1827), quien inició grandes cambios en la pedagogía, precisamente a partir de las necesidades del desarrollo social que requerían que existiese un sistema educativo más completo dados los avances de la sociedad. Pestalozzi proponía una atención para niños abandonados con el objetivo de lograr su adecuado desarrollo psíquico más que interesarse en el logro de conocimientos, pensando en ello como una condición básica para su progreso, con lo cual se puede ubicar su metodología como una labor preventiva y de promoción de la Salud mental. Friedrich Fröbel (1782-1852) desarrolló la idea del jardín infantil (kindergarten, en alemán, nombre que se popularizó en todo el mundo) y el consideraba que el desarrollo infantil dependía del juego libre, espontaneo, del trabajo manual como actividad constructiva y del estudio de la naturaleza; y le daba mucha importancia a la expresión corporal, al dibujo, al juguete, al canto y al lenguaje. El primer kindergarten se abrió en Alemania en 1840. Jean Itard (1774‐1838) un médico que fue muy famoso al tratar de rehabilitar a un niño que se encontró en estado salvaje, conocido como “El niño salvaje de L´Aveyron” lo cual permitió conocer la importancia del desarrollo en el medio social para el logro del lenguaje y la cultura. María Montessori, médica y educadora, desarrollo toda una nueva pedagogía a partir de encontrar a niños con problemas que ella consideró podían ser reeducados y rehabilitados con métodos muy particulares. Posteriormente, al surgir el psicoanálisis se empezó a dar importancia a la infancia y se evaluaron los problemas psicológicos de los niños y se empezó a pensar en tratamientos para ellos. Autores importantes que generaron un significativo volumen de trabajos e investigaciones y desarrollo de técnicas fueron: Sigmund Freud, Hermine Von Hug-Helmuth, Ana Freud y Melanie Klein como pioneros en el campo.
Por otra parte, en Estado Unidos Lightner Witmer, alumno de James McKeen Catell, creo la primera Clínica Psicológica para tratar niños con problema de adaptación a necesidades escolares. Y de esta Clínica surgieron elementos para la investigación científica en Psicopatología. (Bernstein & Nietzl, 1983) Ya al transcurrir el Siglo XX se fueron generando diferentes enfoques de investigación desde la Psiquiatría, y desde la Psicología que permitieron hacer grandes avances en este campo.
3. Psiquiatría Clásica
El enfoque de la psiquiatría clásica se orienta por el modelo médico que plantea que existe una alteración biológica del sistema nervioso y lo equipara con la mayoría de las enfermedades biológicas, de manera que se busca una causa o serie de causas de tipo físico, tales como infecciones, deterioro del sistema nervioso, alteraciones bioquímicas etc., las cuales se deben detectar y modificar para lograr el resultado que es curar el trastorno. Posteriormente se han ido ampliando los criterios y aceptando las diferencias de los trastornos psíquicos con las otras patologías físicas, en parte debido al desarrollo de la psicología y también al mismo desarrollo de la medicina. El enfoque de la psiquiatría clásica se ubica como modelo biógeno, que indica que se ubica mayoritariamente los trastornos psicológicos en un origen biológico, por tanto muy asimilable a las enfermedades físicas de la medicina.
4. Psicoanálisis
El psicoanálisis surgió de la búsqueda de Sigmund Freud de encontrar explicación a los trastornos psíquicos y para lograr esta comprensión desarrolló su teoría que se basa en el concepto de Inconsciente, en donde hay una serie de aspectos motivacionales y estructuras psíquicos que no son claramente accesibles a la conciencia y que crearon toda una nueva explicación del funcionamiento psíquico del ser humano. Esta teoría ha tenido un largo desarrollo y muchos cambios como todas las teorías psicológicas, de manera que actualmente integra muchos aspectos del ambiente y de los factores biológicos para lograr una mejor comprensión de la patología. Grandes avances en Psicopatología se dieron a partir de investigaciones como las de René Spitz y el tema del “hospitalismo” y A. Freud sobre los huérfanos de la guerra, entre otros. Posteriormente se han dado importantes desarrollos como la Teoría del Apego de J. Bowlby, El concepto de Mentalización de Peter Fonagy y los avances en Psicoanálisis relacional de varios autores.
5. Conductismo
El enfoque del conductismo se basó en el método científico llevado al extremo, teniendo como modelo de las ciencias denominadas duras, es decir las que presentan evidencias muy precisas desde la perspectiva de un alto nivel de control y predicción, como es el caso de la física, química y biología. John B. Watson fue el principal autor en sus comienzos y enfocaba el estudio del hombre hacia lo que se podía evaluar y medir, y dado que en ese tiempo los aspectos del funcionamiento del sistema nervioso no eran muy accesibles a la tecnología, definía lo que sucedía en el cerebro como la “caja negra”, de manera que se centraba en lo observable que era la conducta. Este modelo además se apoyó de cierta manera en los descubrimientos de Pavlov acerca de los reflejos condicionados y se denomino el modelo del condicionamiento clásico. Su explicación de la psicopatología se hizo muy famosa a partir del caso del pequeño Albert, el cual se le condiciono un miedo por medio de la aplicación de e método de condicionamiento. Este aspecto sumado a la filosofía del pragmatismo propia de los modelos industrialistas de la economía dieron mucho auge a este sistema, y posteriormente otro importante psicólogo B.F. Skinner desarrollo el modelo del condicionamiento operante que tuvo mucha influencia en la psicología mundial hasta mediados de los años 80´s. Posteriormente se desarrolló la teoría cognitiva que se derivó de la necesidad de ampliar el campo de explicación.
6. Psicología Cognitiva
El desarrollo de la psicología cognitiva surgió por las limitaciones de la caja negra, es decir que el modelo del conductismo que fue muy potente, mostró un poco sus propios límites, por lo cual se desarrolló este modelo, en donde se plantea que las conductas desadaptativas se generan a partir de emociones y afectos alterados por pensamientos que surgen de percepciones alteradas de la realidad o pensamientos disfuncionales. Esta visión ha desarrollado importantes modelos de evaluación e intervención de las dificultades o trastornos, y entre ellos se peude mencionar la Terapia racional-emotiva de Albert Ellis, o el modelo para el manejo d ela depresión de Aaron beck.
7. Psicopatología Evolutiva
La psicopatología evolutiva o psicopatología del desarrollo enfoca a la conducta, tanto normal como anormal, como variaciones en un continuo y no como fenómenos separados. Desde esta visión se puede considerar que el origen de la psicopatología no es algo excesivamente diferente de lo que permite el desarrollo normal, sin embargo es importante tener en cuenta que las diferencias existen en el sentido de que la vivencia y el bienestar en el caso del desarrollo
adecuado son muy diferentes de los experimentados por quien presenta dificultades, trastornos o psicopatología. El enfoque de la Psicopatología evolutiva es relativamente reciente, para una mejor comprensión del mismo se remite al estudiante al documento al que puede acceder por el siguiente enlace: Lemos, S. (2003) LA PSICOPATOLOGÍA DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA: CONSIDERACIONES BÁSICAS PARA SU ESTUDIO en: http://www.papelesdelpsicologo.es/vernumero.asp?id=1075
8. Perspectiva actuales
La visión de la psicopatología surge de la perspectiva o modelo de explicación de la psicología que la aborde, y así como se han explicado algunos modelos que se consideran principales, existen muchos otros. El problema existe porque la investigación de la psicopatología surge de cada modelo, pero lo que se plantea es que estos modelos pueden estar explicando solo aspectos parciales de una realidad. Es decir que es posible que suceda algo similar a lo que se presenta en “Alicia en el país de las maravillas” donde se resuelve un concurso diciendo “Todos ganaron y todos tiene premio”, así se puede comprender que cada modelo explica sectores del conocimiento. Sin embargo es importante tener cuidado con la sobresimplificación, por un lado; y por otro, la ideología que subyace a las explicaciones del psiquismo y que implica un modelo filosófico e ideológico de explicación del individuo. El otro aspecto a tener en cuenta es el aspecto de adecuada consistencia metodológica, teórica, científica y de aplicación de los modelos que en parte validan su coherencia y consistencia. En el momento actual existen varias tendencias: algunos sectores promueven una explicación suficiente por parte de su modelo, es decir consideran que el modelo es suficiente y completo para explicar el comportamiento y por tanto la psicopatología; otros plantean un cierto nivel de eclecticismo, es decir se debe tomar lo que de cada modelo sea más aplicable y efectivo, y otros más plantean que tal vez se debe procurar integrar lo que es coherente con un modelo y desechar lo que no lo es, de manera que se vaya construyendo un nuevo modelo que supere los anteriores integrando diferentes explicaciones.
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Lección 2 Desarrollo y Psicopatología 1.
Concepto de Desarrollo
En el campo de la Psicología evolutiva existen varios conceptos que son importantes al momento de evaluar los procesos que se dan en el ser humano, y son aquellos que explican el por qué y el cómo de los cambios que se van dando a lo largo del ciclo vital. Estos conceptos son crecimiento, maduración y desarrollo. El concepto de crecimiento implica en una forma básica, el “proceso normal de incremento
del tamaño de un organismo, de sus diferentes partes constituyentes y órganos, que puede ser representado por un valor global de longitud” (Gispert, Carlos., 2000), así visto el crecimiento es un fenómeno de acumulación cuantitativa de masa en el cuerpo o en sus órganos. En la conceptualización del desarrollo psíquico del individuo, se han planteado teorías que conciben este desarrollo como una forma análoga a los cambios que se detectan en la esfera somática, y es así como estos teóricos denominan “crecimiento” al desarrollo psíquico. (Moraleda, M., 1995). Estas concepciónes propuestas relacionaban los cambios psíquicos con los procesos de crecimiento y se evaluaban a través de análisis de datos que se reflejaban en curvas y gráficas, siendo un ejemplo de ello el análisis del crecimiento de le edad intelectual, tal como lo hacía Anna Anastasi (1965, citada por Moraleda, op. cit.). Se utilizó el modelo para evaluar otras funciones y aspectos del desarrollo evolutivo, tales como funciones sensoriales, psicomotricidad, lenguaje, pensamiento, etc. (ibíd.) La esencia de este modelo es que el crecimiento físico y el desarrollo psíquico son procesos que se correlacionan y se generan en el mismo organismo por lo que deben entenderse del mismo modo, o sea como procesos de crecimiento, aunque este crecimiento comprenda además del aumento de peso y tamaño, modificaciones estructurales, como por ejemplo, de proporción y complejidad (Olson, 1953, citado por Moraleda, 1995) Al evaluar dichas concepciones actualmente es difícil mantener estas hipótesis, ya que, aunque hay muchas funciones que se sincronizan con el crecimiento somático, la influencia de las variables medioambientales es muy compleja, como lo propone, por ejemplo el modelo ecológico de Bronfrenbrenner. (Citado por Vasta, R. et. al., 1999) o el de Vygotsky (1979, citado por Moraleda, 1995)
Por otro lado, la maduración se refiere a la organización de sistemas y aparatos del organismo que se dan como consecuencia del crecimiento pero orientado por procesos determinados por la biología y el ambiente; que implican momentos, secuencias y periodos críticos y que están determinadas por la información genética de las células y los tejidos. Para algunos teóricos, esta maduración explica el desarrollo del ser humano. (Vasta, et. al. 1999) Para Munakata et. al. 2004, citados por Lozano & Ostrosky, 2011, la maduración es “el conjunto de cambios dirigidos por procesos genéticos de acuerdo a tiempos específicos, los cuales resultan fundamentales para tener las condiciones necesarias, aunque no suficientes, para un adecuado desarrollo” (p. 162) Otros autores plantean la maduración como procesos internos del organismo, como Helen Bee para quien la maduración “… se refiere a aq uellos patrones internos de cambio, tales como la estatura, la forma y habilidad” (Bee, Helen., 1996, p. 96). De acuerdo con esta autora, la maduración se produce sin la intervención de la práctica o del entrenamiento, y se debe a instrucciones que son codificadas en las células y el organismo básicamente por la información genética y se diferencia del concepto de crecimiento pues este sólo es el cambio gradual en cantidad y tamaño. (Ibíd.) Es importante anotar que en los conceptos propuestos, la maduración permite la aparición de situaciones que pueden dar paso a capacidades o conductas, pero que por sí sola no es determinante ya que se requieren otros factores, muchos de ellos ambientales, para que se dé el adecuado resultado. Si se tiene en cuenta el aspecto del ambiente, se determina que la maduración es un proceso diseñado para que se de en el marco de unos parámetros que son definidos parcialmente por el ambiente y que determinan una parte del éxito de estos procesos. Los anteriores conceptos se entrelazan y complementan para estructurar el de desarrollo, que se refiere a “...cambio ordenado, gobernado por una serie de secuencias a lo largo del tiempo.” (Escudero, Consuelo., 2001). Para otro autor (Gispert, op. cit.), el desarrollo es un “…conjunto de procesos de cambio que experimenta el ser humano desde que nace hasta que alcanza la madurez o edad adulta”. Otra propuesta de definición implica una aspecto más general y que se da durante todo el ciclo vital: “el desarrollo sucede como una
progresión de reorganizaciones cualitativas dentro, y entre, los sistemas biológico, social, emocional, cognoscitivo, representacional y lingüístico, procediendo a través de diferenciaciones hacia integraciones y organizaciones jerárquicas subsecuentes” (Cichetti, D. y Cohen, D.J. 2006, p. 43).
Un grupo de características importantes que para algunos autores posee el desarrollo son: •
Existencia de diferencias individuales en el desarrollo
•
Existencia de periodos críticos en el desarrollo
•
El desarrollo es ordenado
Existencia de diferentes tipos o dominios de desarrollo (motricidad, emocional, personalidad, cognitivo, neurológico, afectivo, moral, lenguaje, etc.) •
(Papalia D. y S. Wendoks, 1998) A estas características el autor propone incluir la importancia de la influencia del medio ambiente en sus distintos niveles, tal como plantean Bronfrenbrenner y Vigotsky en sus modelos. Desde otra perspectiva de interés en el niño, como es la pediatría, se encuentra un concepto de desarrollo que complementa lo ya propuesto: “Se entiende por desarrollo el avance en la diferenciación de células y tejidos, lo que
significa complejidad creciente de las estructuras orgánicas y funcionales; es, pues la adquisición de nuevas funciones mediante maduración.” (Posada, A. et. al., 2005, p. 35 [itálica en el original]) Este concepto permite recordar que el desarrollo y crecimiento psicológico tienen una significativa base en la estructura biológica partiendo de la herencia y lo innato, como es el cuerpo, y se relaciona con las interacciones del sistema nervioso, endocrino y musculoesquelético con el ambiente físico y social-cultural; y que lo psíquico tiene también su estructura funcional que se desarrolla en el interjuego con el ambiente y la cultura, como ya se ha propuesto. De acuerdo con lo anteriormente expresado el desarrollo integra una directrices que se apoyan en la maduración pero se complementan con las condiciones ambientales y socioculturales, de manera que permitan en las condiciones óptimas que se cumplan las condiciones de posibilidad de surgimiento de las mejores opciones del individuo, así como en condiciones menos adecuadas reducen estas condiciones generando deficiencias o retrasos en el desarrollo previsto.
Adicionalmente, se debe resaltar que el concepto de desarrollo dentro de la psicología tiene varios elementos que se deben destacar antes de especificar las nociones y teorías de desarrollo con que se trabajará en la presente investigación. Uno de estos elementos planteados es la dificultad en establecer teorías integrales del desarrollo (Valsiner, Jaan, 1995), y la ausencia de interés en desarrollar estas teorías, posiblemente por las tendencias actuales a desarrollar microteorías parciales, en lugar de antiguas tendencias que enfocaban a dar solución a través de macroteorías (Crick, 1988 citado por Valsiner, Jaan, 1995). Otro aspecto a revisar, es que en el estudio del desarrollo psicológico existen varios tipos de modelos, los que se pueden agrupar en dos grupos principales: 1.
Teorías que conceptúan el desarrollo como una sucesión de fases
2.
Teorías que consideran el desarrollo como crecimiento
Dentro de las primeras se encuentran todas aquellas teorías que plantean una serie de etapas y que se concretan en estadios que se pueden diferenciar claramente, como son la teoría psicosexual de Freud, cognitiva de Piaget o psicosocial de Erikson. Dentro del segundo grupo se encuentran teorías que plantean el desarrollo como una acumulación sucesiva de fenómenos basados en el crecimiento, similar a lo que sucede con el crecimiento físico. (Moraleda, 1995) La perspectiva psicodinámica se plantea dentro de las teorías que enfocan el desarrollo a través de etapas o estadios y se debe entender que el psicoanálisis aborda el desarrollo teniendo en cuenta que las estructuras internas de la persona son las que integran las experiencias, almacenando la información y estableciendo esquemas relacionales que a su vez van diferenciando las emociones, de manera que se muestra esa estructura cambiante que permite entender el proceso de desarrollo desde el seguimiento de sus secuencias y el entendimiento de las etapas planteadas. (Dallal, 2001) Relacionado con lo anterior se tiene en cuenta que para muchos autores el desarrollo se cumple a través de etapas que se van presentando a medida que se superan en forma dialéctica los pasos de la etapa anterior y que a pesar de ser muy similares para todos, van a mostrar variabilidad individual. (Russo, A; Tames, R., et. al. 2006). En este sentido el concepto de Dallal (Op. Cit, p.118) es adecuado ya que plantea que “el desarrollo es un proceso secuencial consistente en los cambios graduales que se dan cuando coinciden la maduración y el crecimiento biológico, el dominio de las funciones anteriores y la preparación para las funciones nuevas”. Otro factor que se debe tener en cuenta es la
existencia de periodos críticos que afectan la aparición de determinadas habilidades como el lenguaje, el movimiento y comportamientos más complejos. Para Maier (1971) el desarrollo se refiere a la integración de los cambios constitucionales (que implican la maduración y el crecimiento) y los aprendidos y desarrollados por la experiencia, que conforman la personalidad en constante evolución de un individuo. Enlazando los diferentes conceptos y comentarios revisados se puede proponer que el desarrollo se refiere a un fenómeno complejo en el cual se da la interacción de la maduración, el crecimiento y el ambiente en procesos biológicos, psicológicos y comportamentales, implicando un proceso de cambio organizado y la presencia de secuencias o etapas. Esta propuesta es equiparable a la concepción epigenética que subyace a las propuestas por la psicología dinámica y que es resaltada especialmente por Erikson, que de manera muy interesante establece el puente entre la realidad intrapsíquica de los modelos de Freud, con las estructuras sociales de la cultura. La concepción epigenética también es resaltada por otros autores al evaluar los aspectos conceptuales de las bases de la teoría psicoanalítica como Gedo & Goldberg, para quienes el concepto de desarrollo epigenético se opone a los de un simplificado modelo de crecimiento y destacan que “la epigénesis concibe la formación de la estructura como resultado de sucesivas transacciones entre el organismo y su ambiente” (1980, p. 19) De acuerdo con estos autores el desarrollo del organismo, y en particular refiriéndose al desarrollo del aparato psíquico, cada fase nueva o etapa que va surgiendo integra a las anteriores y posee un nuevo nivel de organización y regulación Este concepto de epigénesis reconoce etapas y fases que corresponden al primer grupo mencionado, como son las teorías de la Psicología Dinámica, complementada con los conocimientos de la biología actual, la neuropsicología y las teorías del desarrollo cognitivo de enfoque Piagetiano, ampliando el aspecto de interacción con el ambiente social.
2. Aspectos del Contexto
Asumiendo una visión de conjunto del desarrollo normal que engloba una amplia gama de procesos, implicaría detenernos sobre los determinantes de la psicopatología evolutiva. Para ello nos apoyaremos en Jaime Rodríguez Sacristán, que los encierra en tres grandes ámbitos, entre los cuales va establecer unas relaciones transaccionales que estarán mediatizadas pro el sentido unitar io de la personalidad infantil.” Esos tres polos son: 1) El organismo; 2) El contexto y 3) El devenir experiencial. El devenir existencial tiene que presidir la dinámica de interdependencias e interacciones porque sólo así recuperan su verdadero sentido los otros dos, el organismo y el contexto”. El autor nos ilustra a través del siguiente cuadro la vertebración de esos tres componentes que articulan lo biológico-psicológico-social más la historia personal aunado a lo existencial, componente que le permite al niño darle sentido a todo lo que vive en estos planos.
Los tres ámbitos que participan y constituyen la Psicopatología evolutiva: 1. El organismo que es el eje genético, terreno propio 2. El devenir existencial que preside y da sentido a los otros dos ámbitos 3. Los contextos
La dinámica es la siguiente: Para que pueda darse el devenir existencial, lo que implica retomarlo en el eje Genético genésico que cumple funciones como: 1) mantener patrones de desarrollo semicodificados, potencialidades y predisposiciones; 2) con la condición de la cronodependencia que 3) permite constituir y configurar patrones psicopatológicos evolutivos. Por su carácter genético puede conservar rasgos y trasmitirlos, mantener la programación de dotaciones psicobiológicas a través de órganos como el cerebro infantil (sensible, vulnerable, cambiante y capaz de contener, mantener, dirigir y aprender, si se le permite, le damos tiempo para confiamos en él). El organismo, es el soporte físico, capaz de mantener a lo largo de la vida patrones y vías de desarrollo que están entonces codifica dos en forma de potencialidades y predisposiciones, que son poco variables y que dirigen el desarrollo perceptor (sistema nervioso), motor, cognitivo (inteligencia, lenguaje y comunicación), emocional y social.
Organismo que se auto transforma, se adapta y se autorregula, asunto crucial que permite entender, los patrones psicopatológicos como los normales que se establecen durante la infancia en un devenir imparable e imprevisible como acota Jaime Rodríguez Sacristán en el libro antes citado. Los Entornos del niño. El otro polo determinante, el contextual en el que se dan una cadena de experiencias que van dando perfil a un devenir psicopatológico estructurante. Aquí son puntuales y claves los intercambios con lo externo al niño, que originan, modifican, matizan lo normal o lo patológico. La vida social infantil se convierte en una generación de estímulos, sucesos y hechos que el niño tiene que integrar. Unos, le son agradables y permiten su normal desarrollo, en cambio otros le cambian su dinámica psicológica. El contexto es extenso y puede entenderse como un tejido vivo, cambiante y donde el niño puede intervenir o coparticipar a través de numerosos mecanismos y dinámicas sociales. Cada uno de los contextos se relacionan entre sí de forma interdependiente y ellos son según Jaime Rodríguez Sacristán: microcontexto, el mesocontexto y el Macrocontexto. Veamos como los representa en la gráfica.
Los entorno del niño: El Microcontexto es la familia, estructura matiz, primer ambiente. El Mesocontexto lo comprenden la escuela, la calle, las organizaciones sociales. El Macrocontexto lo conforma el entorno cultural y ecológico. En el devenir existencial el mesocontexto es más móvil y ágil en sus dinámicas, formado por otros sujetos externos al núcleo familiar y con mayores posibilidades de estimulación psicosocial. Los pares hacen su presencia, empezando a ser estos más importantes que los propios miembros del grupo familiar, lo que puede incrementar los problemas psicológicos. Aparecen problemas como: fracaso escolar, marginación, desorganización social, violencia, que pueden convertirse en factores psicosociopatológicos.
El macrocontexto es el ámbito más extenso, circunscrito por el ambiente geográfico y sociopolítico y ecológico. Asuntos como los deterioros del medio ambiente, las formas de gobierno, los principios y valores de su comunidad o Mesocontexto
3. Desarrollo emocional
La expresión emocional forma parte del temperamento. Hasta los niños más pequeños manifiestan expresión emocional y responden a su vez a la expresión emocional de quienes les cuidan. Naturalmente, es imposible saber con exactitud lo que están experimentando. Los niños y niñas de dos y tres años son capaces de dominar emociones simples y de habla sobre ellas, así como de reconocer que un estado emocional depende de la manera en la que el individuo devalúa la situación a la que está respondiendo. A la edad de cinco años o seis, tanto la expresión como la comprensión de emociones están muy perfeccionada (Bullock y Russell, 1996). Un bebé o un niño pequeño parecen comprender que las emociones van dirigidas a un objeto o un fin.
Los seres humanos están preparados biológicamente para dicho desarrollo, y el desarrollo precoz de ciertas emociones puede ser universal. Aunque es de observar que, también se forman a través de los ambientes sociales específicos con los que el bebé y el niño van encontrando (Harris, 1994). Las emociones hacen prácticamente de todas las experiencias humanas. Tanto la calidad como la intensidad de las mismas desempeñan un papel importante en la mayoría de las dificultades con el comportamiento, ya sea como un factor principal (el caso de miedo extremo o como un efecto secundario como la tristeza debido a un acontecimiento). 4. Relaciones sociales
Con independencia de la disposición individual, los bebés y las personas que los cuidan parecen estar preparados biológicamente preparados par interactuar. La mayor parte de los padres son excepcionalmente hábiles en la comprensión de señales y necesidades de sus bebés, optimizando sus relaciones sociales.(Papousek y Papousek) . A su vez, los bebés son sensibles a las señales socioemocionales de sus padres. Tales interacciones son la base sobre la que creará ese vínculo socioemocional especial, denominado apego, que se hace manifiesto cuando el niño cumple seis o siete meses. El apego seguro depende en cierta medida de la sensibilidad y la capacidad de respuesta que los padres muestren ante el niño. El temperamento del bebé, así mismo como la forma en que él mismo interactúa con las características de los padres, pueden desempeñar u papel importante a la hora de determinar el apego (Goldsmith, Bradshaw y ReiserDanner, 1986). El apego inicial de considera importante debido a que en parte ayuda a establecer el curso de la adaptación y las relaciones sociales posteriores. A partir de allí el bebé el niño construirá un modelo de de adaptación y de relaciones sociales subsiguientes. En efecto, las investigaciones muestran que el apego seguro esta relacionado con el comportamiento adaptativo durante la niñez y la adolescencia, tales como las competencias y las buenas relaciones con sus iguales. Azar, 1995; Duna y McGuire, 1992). El concepto de apego se ha aplicado con gran provecho en trastornos del comportamiento tales como retraso mental y los trastornos de la conducta. Así mismo, se han estudiado otros tipos de aspectos del desarrollo emocional, entre éstos figuran cómo los individuos adquieren la identidad de género, o cómo se vuelven agresivos, amables, empáticos, se orientan hacia objetivos, se hacen autodisciplinados o se vuelven impulsivos Algunos de estas tendencias de la conducta, o atributos de la personalidad, se retomarán a lo largo de este módulo.
Lección 3 Evaluación y Diagnóstico
1. Introducción
El psicólogo dentro de su formación puede desarrollar la capacidad de conocer, evaluar y diagnosticar los trastornos mentales de acuerdo con la Ley 1090 de 2006 sobre la Profesión del Psicólogo en Colombia. En dicha Ley, en el Título III, artículo 3º, la cual dice: “A los efectos de esta ley, se considera ejercicio de la profesión de psicólogo toda actividad
de enseñanza, aplicación e indicación del conocimiento psicológico y de sus técnicas específicas en a) Diseño, ejecución y dirección de investigación científica, disciplinaria o interdisciplinaria, destinada al desarrollo, generación o aplicación del conocimiento que contribuya a la comprensión y aplicación de su objeto de estudio y a la implementación de su quehacer profesional, desde la perspectiva de las ciencias naturales y sociales; b) Diseño, ejecución, dirección y control de programas de diagnóstico, evaluación e intervención psicológica en las distintas áreas de la Psicología aplicada; c) Evaluación, pronóstico y tratamiento de las disfunciones personales en los diferentes contextos de la vida. Bajo criterios científicos y éticos se valdrán de las interconsultas requeridas o hará las remisiones necesarias, a otros profesionales” (Congreso de la República de Colombia, 2006, pág. 3) Con el fin de apoyar este conocimiento y como aspecto básico para la comprensión del contenido del presente curso se plantea la importancia de conceptos básicos que permitan la aplicación y comprensión de las temáticas revisadas en las siguientes Unidades. El estudiante tiene un curso específico en donde es trata la problemática de la Evaluación y el Diagnóstico Psicológico, por lo cual en este Tema se plantean aspectos básicos relacionados con la Psicopatología de Infancia y Adolescencia.
2. Concepto Básicos en Psicopatología.
El problema de la normalidad en Psicología, y en particular en Psicopatología se relaciona con la diferencia del tipo de dimensiones que se maneja en el área de la Salud Mental, pues la materia de revisión es muy diferente a la que se trabaja desde la perspectiva de la Salud Física, ya que la Medicina permite determinar con muy alto grado de precisión los problemas del funcionamiento del organismo y de los sistemas fisiológicos. En Psicología se trabaja con la mezcla de aspectos culturales, sociales e individuales y con la perspectiva de cómo se define lo normal, lo patológico, la enfermedad, el trastorno y todas las variables relacionadas, así como quien o quienes lo definen. Para tener un concepto de base nos referiremos a la definición que hace el Diccionario de Psicología de la APA, y que dice: “Normalidad: Concepto general aproximadamente equivalente a SALUD MENTAL. Aunque
no hay absolutos y existe una variación cultural considerable, pueden indicarse algunos criterios psicológicos y conductuales flexibles: (a) estar libre de conflictos internos discapacitantes; (b) capacidad para pensar y actuar de una forma organizada y flexiblemente efectiva; (c) capacidad para afrontar las exigencias y los problemas comunes de la vida; (d) estar libre de una angustia emocional extrema, como sería ansiedad, desaliento y molestia persistente; (e) ausencia de síntomas claros de trastorno mental, como obsesiones, fobias, confusión y desorientación.” (APA, 2010, pág. 347) En la anterior definición debemos pensar que se está enfocando más hacia el adulto, pero si se contextualiza en los diferentes niveles del desarrollo evolutivo del niño y del adolescente, podemos tomarla como punto de ubicación. El concepto de normalidad tiene algunas variantes que se deben tener en cuenta, y es que se puede ubicar el concepto desde varias perspectivas, como son: •
Normalidad como salud
•
Normalidad como promedio
•
Normalidad utópica (como ideal)
•
Normalidad subjetiva
•
Normalidad como proceso
Estos aspectos se pueden considerar para evaluar la relativa consistencia del concepto y e l cuidado con que debe manejarse en la Psicología, pues la cantidad de elementos que
entran en juego implican la responsabilidad del experto al momento de realizar la evaluación de las situaciones y definir un diagnóstico sobre un trastorno. Por otra parte, al mirar la concepción de patología como opuesta a la normalidad se debe tener en cuenta que los conceptos mas que ser antitéticos y contrapuestos, se pueden evaluar como dos extremos de un continuo, con condiciones intermedias, en donde se da un modificación cualitativa que además deben tener en cuenta los diversos dominios del desarrollo, por lo cual el concepto no es propiamente lineal. Esto nos permite pensar en criterios multidimensionales que deben valorar los diferentes dominios del niño o adolescente tales como lenguaje, afectividad, inteligencia, relaciones interpersonales, etc., para poder hacer una evaluación que evite la elaboración de un diagnóstico plano y simplificante sobre la realidad del niño o adolescente que se evalúa. Es necesario entonces revisar los conceptos complementarios: Trastorno mental, Psicopatología, Disfunción y Conducta Inadaptada para ello revisamos varias fuentes: “Trastorno mental: Trastorno que se caracteriza por síntomas psicológicos, conductas
anormales, deterioro del funcionamiento o cualquier combinación de los anteriores. Dichos trastornos pueden causar malestar clínicamente significativo y daño en una variedad de dominios de funcionamiento, y pueden deberse a factores orgánicos, sociales, genéticos, químicos o psicológicos.” (APA, 2010, pág. 547) El concepto de trastorno mental se hace equivalente a enfermedad mental, trastorno psiquiátrico o enfermedad psiquiátrica (ibid). En la Introducción de la Lección 1 en esta unidad se ha hecho un importante análisis del término psicopatología, así que el estudiante puede remitirse a esa sección para revisarlos e integrarlos con los temas propuestos en esta sección. Complementando lo anterior podemos hablar de conducta inadaptada, diciendo que es una conducta que implica la existencia de dificultades y se relaciona con alguno o varios de los siguientes aspectos: vulnerabilidad del individuo, incapacidad para afrontar las situaciones o para manejar el estrés en el ambiente, todo esto ocasionando problemas para la vivencia normal (Sarason & Sarason, 2006) Agregamos el concepto disfunción: “cualquier impedimento, alteración o deficiencia en la conducta.” (APA, 2010, pág. 143)
Esta revisión de términos nos permite ubicarnos en el contexto de la evaluación y diagnóstico, tema que desarrollaremos a continuación.
3.
Diagnóstico y juicio clínico
La palabra diagnóstico viene del griego “diagnosis” que significa, conocimiento a través de
los signos, reconocimiento, distinción, deliberación y decisión. El diagnóstico psicopatológico infantil permite dar una opinión sobre el estado del niño después de ser analizado, ordenado, integrado e interpretado las observaciones e informaciones sobre su problema. Lo que implica buscar relaciones de sentido entre los distintos signos y síntomas que el niño expresa y manifiesta. Implica elaborar una teoría o hipótesis acerca del funcionamiento mental del niño o adolescente, acerca de la estructura que sustenta ese funcionamiento y las posibles dificultades que presenta este funcionamiento y que permiten comprender el origen del trastorno o características del funcionamiento del evaluado. Es importante tener en cuenta que el diagnóstico se basa en varias herramientas que permiten finalmente establecerlo adecuadamente y enfocarlo en un juicio clínico que define la condición del caso y posibles pautas de intervención. Las herramientas que se manejan habitualmente son:
Entrevista clínica Historia clínica Pruebas médicas (cuando se requieren) Pruebas psicológicas (Test y escalas) Técnicas especiales (Ejemplo en niños: Hora de juego diagnóstica) Genogramas Clasificaciones de apoyo (Manuales Diagnósticos)
El diagnóstico puede tener diferentes fines y/o destinatarios, por ejemplo puede ser previo al proceso terapéutico para el mismo psicólogo, puede ser solicitado por otro terapeuta, puede ser remitido por un centro educativo, o puede ser parte de un peritazgo. En cada caso el diagnóstico debe enfocarse según la necesidad y teniendo en cuenta todas las normas éticas y técnicas requeridas. El informe psicológico de diagnóstico debe incluir un diagnóstico o juicio clínico que ubique el trastorno o las condiciones del individuo si no se concreta una definición de trastorno, pero si se considera la existencia del trastorno debe precisarse este relacionándolo con las categorías diagnósticas adecuadas, remitiéndose a una clasificación de uso reconocido tal como el DSM. El CIE o la Clasificación Francesa de las enfermedades mentales, precisando también el posible pronóstico e indicaciones sobre curso y terapia posible.
4. Diagnóstico diferencial y Manuales
Dentro dela tarea del diagnóstico es fundamental establecer claramente le diferenciación del trastorno con otros similares y para ello es el evaluador debe tener un adecuado conocimiento de las distintas clasificaciones y características de los trastornos. Se recomienda el conocimiento del DSM IV TR y su manejo ya que es uno de los Manuales de mayor uso, sin embargo es se deben conocer las limitaciones y condiciones del mismo, en especial en el momento actual, en donde se ha liberado la versión DSM V, pero que ha tenido importantes cuestionamientos, ya que se plantea un sesgo hacia una excesiva medicalización de este tipo de trastornos.
Bibliografía
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