Prova USP 2010

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RESIDÊNCIA MÉDICA - 2010 Clínica Médica Prova de Respostas Curtas

CADERNO DE QUESTÕES INSTRUÇÕES •

Verifique se você recebeu um CADERNO DE QUESTÕES e um CADERNO DE RESPOSTAS.

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Verifique se os dois cadernos contém um total de 60 questões, numeradas de 1 a 60. Caso contrário solicite ao fiscal da sala um outro caderno completo. Não serão aceitas reclamações posteriores.

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Leia cuidadosamente cada uma das questões e responda exclusivamente no RESPOSTAS, no espaço delimitado

CADERNO DE

para cada questão, atentando para o enunciado.

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Não escreva seu nome fora do local indicado . Isto anulará sua prova.

•

Responda as questões com caneta de tinta azul ou preta.

ATENÇÃO •

Este CADERNO DE QUESTÕES e o CADERNO DE RESPOSTAS DEVERÃO ser entregues ao final da prova.

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Não será permitida qualquer espécie de consulta, nem o uso de aparelhos eletrônicos. As imagens de pacientes e de exames complementares exibidos têm prévia autorização para apresentação.

"Direitos autorais reservados. Proibida a reprodução, ainda que parcial, sem autorização prévia". Novembro/2009

edudata

FMUSP - Residência Médica 2010 – Clínica Médica – Resp. Curtas - 2

Caso 1 Atenção: As questões de números 1 a 3 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questões. Homem de 30 anos, com crises frequentes de asma que necessitam de atendimento de urgência, deu entrada no pronto socorro com quadro de dor abdominal, febre e náuseas há 1 dia. Exame físico: BEG, fácies cushingóide, pletora facial, FC=100bpm, PA= 140x85mmHg, T=38ºC. A tomografia abdominal revelou imagem compatível com apendicite e o paciente f oi submetido a cirurgia. Mantevese estável no primeiro dia pós-operatório, mas a partir do 2º dia evoluiu com queda nos níveis da pressão arterial sem melhora após a administração vigorosa de soro fisiológico. A avaliação laboratorial revelou hemoglobina= 12g/dL, Leucócitos: 13000/mm 3 sem desvio, lactato:12mEq/L; PCR: 15, Na= 125mEq/L, K= 4,0 mEq/L, uréia = 25 mg/dL, Cr= 1mg/dL .

QUESTÃO 1. Cite sua principal hipótese diagnóstica, para explicar a evolução pós-operatória. QUESTÃO 2. Cite quais exames devem ser solicitados para confirmação diagnóstica QUESTÃO 3. Cite a conduta terapêutica imediata

Caso 2 Atenção: As questões de números 4 a 6 referem-se ao caso abaixo.

Homem de 35 anos, diabético tipo 1 em uso de 40 UI de insulina NPH por dia, com insuficiência renal crônica dialítica em diálise peritoneal (anúrico), amaurótico e com disestesias em bota em membros inferiores procurou o pronto socorro com queixa de febre de 39ºC, mal estar, inapetência, fraqueza e dor abdominal difusa há 2 dias. Hoje a dor concentrou-se em fossa ilíaca direita. Ao exame físico: REG, Boa perfusão periférica, corado, desidratado, acianótico, febril (38,5ºC) Glasgow 15 sem déficits FC = 120 bpm; PA = 80x50 mmHg; FR = 35 ipm MV presente e bilateral s/RA; BRNF sem sopros em 2T Abdome com descompressão brusca positivo em fossa ilíaca direita Ver exames de entrada na tabela Recebeu antibióticos e 2000 mL de solução salina 0,9% com melhora da PA para 110x70 mmHg e FC = 100 bpm. Foi levado ao centro cirúrgico para realizar apendicectomia. Recebeu no intraoperatório 4000 mL de Ringer lactato. No pós operatório o paciente foi levado para a UTI: Extubado, FR = 25, FC = 110 bpm, PA = 120x80 mmHg, boa perfusão periférica. Confortável, sem dor; com incisão para apendicectomia de bom aspecto. Os exames do pósoperatório são exibidos na tabela abaixo.

(continua na próxima página) FMUSP - Residência Médica 2010 – Clínica Médica – Resp. Curtas - 3

(continuação do Caso 2)

EXAMES Entrada

Hb (g/dL) Leucócitos (cels/mL) Plaquetas (un/mL) pH PaO2 (mm Hg) PaCO2 (mm Hg) SBE (mEq/L) HCO3 (mEq/L) Sat O2 (%) Lactato – mg/dL (mEq/L) Na (mEq/L) Cl (mEq/L) K (mEq/L) Glicemia (mg/dL) Albumina (g/dL)

Pós operatório

10,9 22000 c/desvio E 350000 7,34 90 30 -8 14 98 18 (2)

7,29 110 25 - 16 9 27 (3) 130 109 4,0 120 3,0

QUESTÃO 4. Cite o diagnóstico sindrômico deste paciente na admissão. QUESTÃO 5. Cite o principal motivo da piora da acidose metabólica deste paciente no pós

operatório QUESTÃO 6. Cite as três principais medidas a serem tomadas para evitar a piora da acidose metabólica Caso 3 Atenção: As questões de números 7 e 8 referem-se ao caso abaixo. Homem de 68 anos é trazido ao pronto socorro com história de hemiparesia esquerda desde o momento em que acordou pela manhã. Refere ser hipertenso e diabético há 5 anos em uso irregular de captopril 75 mg/dia e glibenclamida 5 mg/dia. Nega tabagismo ou etilismo. Nega história de trauma. Ao Exame Físico: Bom estado geral, eupneico, corado, hidratado, desorientado. Glasgow 14 PA= 172 x 100 mmHg FC= 88 bpm sat O2= 95% CV= BRNF sem sopros P= MV+ s/ RA Hemiparesia esquerda completa de predomínio braquial.

QUESTÃO 7.

Cite os dois exames que devem ser solicitados imediatamente na sala de emergência.

Você recebe os seguintes resultados: ECG= ritmo sinusal, sem evidências de alterações isquêmicas. Hipertrofia ventricular esquerda. Tomografia de crânio = normal. Na= 138 mEq/L, K= 4,4 mEq/L, U= 39 mg/dL Cr= 1,2 mg/dL glicemia = 175 mg/dL Hb= 14,1 g/dL Leuco= 5600/mm 3 plaq = 156.000/mm 3 Coagulograma normal

QUESTÃO 8. Faça uma prescrição para este paciente para as próximas 12 horas. FMUSP - Residência Médica 2010 – Clínica Médica – Resp. Curtas - 4

Caso 4 Atenção: As questões de números 9 a 12 referem-se ao caso abaixo. Homem de 72 anos, procurou o pronto socorro com história de mal estar, dor abdominal em hipocôndrio direito, náuseas e vômitos há 2 dias. Ao exame físico: Ictérico 2+/4+, desidratado 3+/4+, corado, regular perfusão periférica FC = 130 bpm; PA = 80x50 mmHg; FR = 45 ipm Abdome com dor à palpação profunda de hipocôndrio direito, com sinal de Murphy positivo Radiografia de abdome e tórax normal Ultrassonografia de abdome com vesícula biliar distendida, líquido peri-vesicular, paredes delaminadas e um cálculo impactado no infundíbulo. Paciente recebeu 3000 mL de solução salina, ceftriaxona, metronidazol e necessitou de noradrenalina até 0,4 mcg/Kg/minuto para atingir um PAm = 70 mmHg. Foi levado ao centro cirúrgico, onde foi realizada colecistectomia clássica. Introduzido cateter central, recebeu mais 8000 mL de solução fisiológica e urinou 200 mL em 4 horas de cirurgia. Foi levado para UTI em ventilação mecânica. Exame físico: curativo em incisão infra costal à direita, extremidades pálidas e temperatura central = 34,8ºC Noradrenalina = 0,8 mcg/kg/minuto PAm = 65 mm Hg PVC = 18 mm Hg

Volume corrente = 400 mL FR = 16 PEEP = 5 cm H2O FiO2 = 0,5

Gasometrias coletadas: Arterial pH 7,30 PCO2 32 PO2 80 HCO3 10 Sat O2 96 SBE- 15 Lactato 80 (8,9)

Venosa 7,32 35mm Hg 45mm Hg 12 mEq/L 75% - 14mEq/L 84 (8,9)mg/dL (mEq/L)

Creatinina = 2,5 mg/dL Hb = 10,5 g/dL Leuco = 29000 com desvio à E Plaquetas = 60000 Bilirrubinas totais = 8,0, direta = 6 mg/dL

Realizada expansão volêmica com 1500 mL de solução salina 0,9% colhidas novas gasometrias após 90 minutos das primeiras (com a mesma ventilação): Gasometrias coletadas: Arterial pH 7,29 PCO2 31 PO2 65 HCO3 10 Sat O2 94 SBE - 19 Lactato 72 (8)

Venosa 7,33 33mm Hg 40mm Hg 12mEq/L 70% - 19mEq/l 72 (8)g/dL (mEq/L)

QUESTÃO 9. Cite o(s) diagnósticos sindrômico(s) e etiológico(s). QUESTÃO 10. Você concorda com a última expansão volêmica na UTI com 1500 mL? Justifique sucintamente.

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(continuação do Caso 4) Após 48 horas o paciente está acordado, confortável, sem queixa de dor, oligúrico (300 mL nas últimas 24 horas) e ventilando com pressão de suporte = 6 cm H2O, PEEP = 5 cm H2O e FiO2 = 0,4 (Volume corrente = 400 mL e FR = 19). Sem uso de vasopressores, inotrópicos ou expansão volêmica há mais de 12 horas. PVC = 20 mm Hg; PAm = 80 mm Hg; FC = 80 bpm Exame físico inalterado em relação ao último. Radiografia de tórax abaixo:

Gasometrias coletadas: Arterial pH 7,36 PCO2 36 PO2 62 HCO3 17 Sat O2 94 SBE -9 Lactato 27 (3)

Venosa 7,37 39 35 18 67 -9 28 (3)

mm Hg mm Hg mEq/L % mEq/L mg/dL (mEq/L)

Creatinina = 2,8 mg/dL Uréia = 90 mg/dL Hb = 10,5 g/dL Leuco = 21000/mm 3 com desvio à esquerda Plaquetas = 52000/mm 3 Bilirrubinas totais = 9,0 mg/dL, direta = 7,5 mg/dL

QUESTÃO 11. Cite a conduta mais adequada em relação ao suporte hemodinâmico e renal deste paciente. QUESTÃO 12. Cite conduta mais adequada em relação ao suporte respiratório deste paciente.


Caso 5 Atenção: As questões de números 13 a 20 referem-se ao caso abaixo. São apresentados abaixo alguns pacientes com distúrbios de coagulação. Considere como valores de referência: TP tempo de protrombina 18 a 22 segundos TTPA tempo de tromboplastina parcial ativada 25 a 35 segundos TS tempo de sangramento 2 a 7 minutos Paciente 1: Mulher de 55 anos, portadora de diabetes, hipertensão, dislipidemia, osteoartrose e depressão, apresenta algumas petéquias e gengivorragia. Os exames mostram creatinina de 1,1 mg/dL, 150.000 plaquetas/mm 3, TP = 20”, TTPA =30” e TS = 11 min.

QUESTÃO 13. Cite a provável fisiopatologia do distúrbio de coagulação. QUESTÃO 14. Cite a provável etiologia deste distúrbio. Paciente 2: Homem de 50 anos, em acompanhamento por neoplasia de pâncreas, apresenta petéquias e gengivorragia. Os exames mostram TP = 32”, TTPA = 45”, 45.000 plaquetas/mm 3 e D-dímero elevado.

QUESTÃO 15. Cite a provável causa deste distúrbio. QUESTÃO 16. Cite o provável achado no esfregaço de sangue periférico. Paciente 3: Mulher de 35 anos com quadro há 1 ano de acidente vascular cerebral isquêmico e sem uso de quaisquer medicamentos apresenta 95.000 plaquetas/mm 3, TP = 20” e TTPA = 47” que permaneceu igual após diluição 1:1 com plasma normal.

QUESTÃO 17. Cite a provável etiologia deste distúrbio. QUESTÃO 18. Cite dois outros achados clínicos que poderiam ser encontrados nesta paciente. Paciente 4: Homem de 20 anos apresenta hematomas em membros inferiores. Os exames mostram 350.000 plaquetas/mm 3, TS = 4 min, TP = 21” e TTPA = 47” que após diluição 1:1 com plasma fresco passou a valer 30”.

QUESTÃO 19. Cite a provável etiologia deste distúrbio. Paciente 5: Mulher de 25 anos , apresenta petéquias palpáveis em membros inferiores. Os exames mostram 280.000 plaquetas/mm 3, TP = 19”, TTPA = 26”.

QUESTÃO 20. Cite o provável diagnóstico clínico.


Caso 6 Atenção: As questões de números 21 a 23 referem-se ao caso abaixo. A seguir são apresentados 2 pacientes com crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas: Paciente 1 Homem de 17 anos, com história de crises convulsivas há 3 anos, não controladas com anticonvulsivantes, além ganho de peso progressivo. As crises ocorrem, preferencialmente, durante a madrugada ou no período matinal, antes do café da manhã. Ocasionalmente, o paciente apresenta, antes das refeições ou após exercícios, episódios de sudorese, palpitação e fraqueza, que melhoram com a ingestão de alimentos. Deu entrada no pronto socorro após crise convulsiva. Paciente encontrava-se em estado pós ictal, confuso, pálido, sudorêico, FC= 100 bpm PA= 135x80mmHg . Restante do exame físico normal. Paciente 2 Homem de 15 anos deu entrada no pronto socorro devido a crise convulsiva . Após hidantalização, o paciente encontrava-se consciente e orientado. Negava febre, uso de substâncias ilícitas, doenças crônicas e convulsões prévias. Informava que, há 2 anos, vinha apresentando parestesias em extremidades e espasmos musculares relacionados a esforço físico. Exame físico: normal exceto reflexos exacerbados e fundo de olho com suspeita de papiledema bilateral. A tomografia de crânio revelou calcificações dos núcleos da base e ausência de lesões expansivas.

QUESTÃO 21. Cite a hipótese diagnóstica para a causa da crise convulsiva para cada um dos dois

pacientes. QUESTÃO 22. Cite como confirmar as hipóteses diagnósticas. QUESTÃO 23. Baseado na história clínica, cite a provável origem etiológica das causas das crises convulsivas e como confirmar esses diagnósticos.

Caso 7 Atenção: A questão de número 24 refere-se ao caso abaixo. Homem de 58 anos, em acompanhamento para cessação do tabagismo há 03 meses. No início fumava 40 cigarros ao dia, chegou a parar por 2 dias, mas voltou por ter ficado muito nervoso. Fez parte de terapia de grupo semanalmente no primeiro mês, atualmente frequentando uma vez ao mês. Está fumando neste momento 10 cigarros ao dia. Fumo o primeiro cigarro antes do café da manhã, aproximadamente 10 minutos após acordar. Tem dificuldade em se manter sem fumar quando está em locais fechados. Ficou em observação há 15 dias atrás por suspeita de insuficiência coronariana, mas mesmo assim fumava escondido no banheiro. Quando consegue ficar um período maior sem fumar fica muito irritado, sem paciência, só melhorando quando volta a fumar. Antecedentes: Angioplastia com stent há 2 anos; hipertensão arterial em uso de propranolol; diabetes melitus em uso de metformina e dislipidemia em uso de sinvastatina.

QUESTÃO 24. Cite os próximos passos no tratamento do tabagismo deste paciente.


Caso 8 Atenção: A questão de número 25 refere-se ao caso abaixo.

Homem de 85 anos, internado há 1 dia por infecção de trato urinário por Echerichia coli multissenssível, em uso de ciprofloxacino 500 mg 12/12h. Houve remissão da febre e disúria, mas evolui com piora do estado geral. Passou a noite acordado segundo o acompanhante de quarto, inquieto e preocupado, pois não esquecia que estava no hospital e insistia em voltar para sua casa. Durante a noite teve suas mãos restringidas, pois retirou o acesso venoso por 2 vezes. Pela manhã está sonolento e pouco colaborativo. Antecedentes pessoais: Depressão, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, insuficiência cardíaca classe funcional II. Em uso de amitriptilina 75 mg a noite, carvedilol 25 mg 2x dia, enalapril 5 mg 2x dia, furosemida 40 mg dia, digoxina 0,25 mg dia, AAS 100 mg dia e sinvastatina 20 mg/dia. Exame Clínico: REG, sonolento (Glasgow 14), corado, desidratado, acianótico e eupneico. PA=140x60 mmHg, FC=54 bpm, FR=22 ipm, T= 37º C, mãos restritas Cardiológico: bulhas rítmicas Sopro sistólico ++/6+ em foco mitral. Respiratório: Murmúrios vesiculares sem ruidos adventicios Abdome: normotenso e indolor à palpação. Sem visceromegalias ao exame. Membros inferiores: sem edemas nem empastamento de panturrilhas. Neurológico: sem deficits focais e sem rigidez de nuca. Exames complementares: Na=138 mEq/L, K=4,1 mEq/L, Cálcio total= 10,1 mEq/L, Glicemia=98 mg/dL, uréia=80 mg/dL, creatinina=1,2 mg/dL TGO= 34 mg/dL e TGP=29 mg/dL, Hemoglobina=13,1 g/L, Leucócitos=15.800 cel/mm 3 e Plaquetas=220.000/mm 3.

QUESTÃO 25. Cite a conduta neste momento.


Caso 9 Atenção: As questões de número 26 a 30 referem-se ao caso abaixo. Em uma metanálise comparando-se o uso de betabloqueadores com outros anti-hipertensivos ou placebo para o tratamento inicial de hipertensão arterial, parte dos resultados são representados na figura abaixo: Betabloq

Outras drogas

Adaptado de The Cochrane Library 2007, Issue 1; Circulation May 20, 2008

Houve um aumento de 0,2% na incidência de acidentes vasculares cerebrais (AVC) no grupo que usou betabloqueadores em relação ao grupo que usou outras drogas, com Risco Relativo (RR): 1,16 (IC95%: 1,04-1,30). Quando comparado com o placebo, o uso de betabloqueadores diminui em 0,5% a incidência de acidentes vasculares cerebrais. Na figura apresentada, o que representam os seguintes símbolos?

QUESTÃO 26. QUESTÃO 27. QUESTÃO 28. QUESTÃO 29. QUESTÃO 30.

- quadrado - reta que cruza o quadrado

– losango ou diamante Cite quantos pacientes precisam ser tratados com betabloqueador ao invés outras drogas antihipertensivas para causar um AVC Cite quantos AVCs são evitados a cada 1000 pacientes tratados com betabloqueadores ao invés de placebo.


Caso 10 Atenção: As questões de números 31 a 34 referem-se ao caso abaixo. Homem de 30 anos, com diagnóstico de esquizofrenia há 9 anos, encaminhado ao clínico geral para avaliação de ganho de peso. Refere que sempre foi magro, mas que há alguns anos vem apresentando ganho progressivo de peso. Sedentário, tabagista 1 maço por dia há 15 anos. Nega etilismo. Atualmente em uso de fluoxetina 20 mg/dia, clonazepam 1 mg/dia e olanzapina 10 mg/dia. Ao exame físico: Peso= 91 Kg, alt= 1,70 m, índice de massa corpórea= 31,4 Kg/m 2. Cintura abdominal = 106 cm; PA= 130x82 mmHg Traz os seguintes exames: Glicemia de jejum = 134 mg/dL Colesterol total = 265 mg/dL, HDL = 35 mg/dL, LDL= 158 mg/dL, Triglicérides = 689 mg/dL

QUESTÃO 31. Cite as duas causas provavelmente relacionadas ao ganho de peso do paciente. O paciente foi orientado a realizar dieta hipocalórica e hipogordurosa, além de iniciar atividade física. Retorna ao consultório após 3 meses. Peso atual = 94 Kg. Traz os seguintes exames: Glicemia de jejum = 159 mg/dL Hemoglobina glicada = 7,3% Colesterol total = 274 mg/dL, HDL= 36 mg/dL, LDL = 159 mg/dL, Triglicérides = 789 mg/dL Na= 135 mEq/L, K= 3,9 mEq/L, U=38mg/dL, Cr= 1,1 mg/dL, Ácido úrico = 8,0 mg/dL TGO = 34, TGP = 65, CPK= 184 Hb= 14,8 g/L, Leuco = 5400/mm 3, Plaquetas = 234.000/mm3

QUESTÃO 32. Cite quais medicações devem ser prescritas neste momento. QUESTÃO 33. Cite quais orientações devem ser fornecidas ao paciente em relação aos efeitos colaterais das medicações prescritas. QUESTÃO 34. O médico assistente decide prescrever uma medicação para o tratamento da obesidade. Cite a medicação inicial mais segura para este paciente.

Caso 11 Atenção: As questões de números 35 a 37 referem-se ao caso abaixo. Mulher de 28 anos com diagnóstico de lupus cutâneo, articular e renal há 2 anos. Em uso de fluoxetina 40mg por depressão (desde o diagnóstico de LES), cloroquina 250mg e prednisona 10mg ao dia em desmame (usava 40mg por dia ate 8 semanas atras). Queixa-se de astenia (já acorda cansada) e dores generalizadas; nega febre, rash cutâneo ou alterações urinárias. Sem artrite ao exame clínico. Exames mostram leucograma normal. Sedimento urinário com 2 hemácias e 7 leucócitos por campo sem proteinúria. Glicemia de jejum=108mg/dL, função renal normal, VHS=12mm e PCR=3. Complemento sérico normal.

QUESTÃO 35. Cite as duas principais hipóteses diagnósticas. QUESTÃO 36. Como diferenciar as duas hipóteses diagnósticas? QUESTÃO 37. Cite a conduta terapêutica para cada uma das hipóteses.


Casos 12 e 13 Atenção: As questões de números 38 a 43 referem-se ao caso abaixo. Homem de 22 anos, préviamente hígido, procurou pronto socorro em 23/07/2009 por apresentar, há 4 dias, mialgia e há 2 dias febre (39º - 40ºC), tosse seca, dispnéia de piora progressiva, cefaléia e inapetência. Ao exame físico: Em REG, corado, hidratado e boa perfusão periférica.Temperatura = 39 ºC PA = 80 / 40 mm Hg; FC = 120 batimentos/min; FR= 30 inspirações por minuto Pulmões: MV+ com Estertores crepitantes em todo hemitórax esquerdo e na base direita. Sem outras alterações ao exame físico. A radiografia de entrada é apresentada abaixo:

Introduzido ceftriaxone e claritromicina (D0 - 23/07), realizada expansão volêmica com 3000 mL de solução salina 0,9%, com melhora da PA para 100x60 mm Hg e FC = 108 batimentos por minuto.

QUESTÃO 38. Cite o(s) diagnóstico(s) sindrômico(s) e etiológico(s) que podemos fazer até este ponto. QUESTÃO 39. Você concorda com a terapia empregada? Porque?

O paciente foi transferido para UTI , onde foram colhidos exames: Usando máscara com sistema de não re-inalação e fluxo de 15 L/minuto. pH = 7,28 PaO2 = 110 mmHg PaCO2 = 28 mmHg HCO3 = 8 mEq/L SBE = - 26 mEq/L SatO2 = 94% Lactato = 27 mg/dL (3 mEq/L)

Creatinina = 3,4 mg/dL Hb = 14 g/L Leucócitos = 9000 cel / mm3 Plaquetas = 90000 DHL = 7000 ELISA anti-HIV negativo

(continua na próxima página)


(continuação dos Casos 12 e 13) Ao exame físico: REG, dispneico (FR = 40 insp / minuto), extremidades bem perfundidas PA = 70x40 mmHg; FC = 140 bpm Realizada intubação orotraqueal, passado cateter arterial, venoso central e realizada nova radiografia:

Iniciada infusão de noradrenalina 0,1 mcg/kg de peso ideal/minuto (peso ideal calculado pela formula do NIH de 65 kg) e titulada até PAm = 65 mmHg. Após 3h destas intervenções, o paciente encontrava-se anúrico e com as seguintes medidas: PAm = 65 mmHg FC = 105 bpm PVC = 15 mmHg (em linha axilar média) ScvO2 = 65% pH = 7,02 PaO2 = 40 mmHg PaCO2 = 60 mmHg SBE = - 28 mEq/L Anúrico

Ventilação Mecânica: VC = 550 mL FR = 26 ipm PEEP = 10 cm H2O Pplat = 47 cm H2O (pausa = 2 seg) FiO2 = 1

QUESTÃO 40. Cite como conduzir a ventilação mecânica deste paciente Após 4 horas de ventilação protetora com FiO 2 = 1 as gasometrias arterial e venosa do paciente eram: pHa = 7,01 PaO2 = 38 mmHg PaCO2 = 75 mmHg SBEa = - 29 mEq/L Lactato = 1,5 mEq/L

pHv = 7,01 PvO2 = 30 mmHg PvCO2 = 79 mmHg SBEa = - 30 mEq/L

QUESTÃO 41. Cite três intervenções que possam corrigir a situação respiratória atual deste paciente. QUESTÃO 42. Cite como conduzir a reanimação hemodinâmica deste paciente nas próximas horas. QUESTÃO 43. Cite três intervenções que poderiam ser realizadas em relação à acidemia deste paciente.


Caso 14 Atenção: As questões de números 44 e 45 referem-se ao caso abaixo.

Mulher de 59 anos, refere obstipação intestinal crônica com piora há 2 anos. Tem antecedente de fratura de vértebra após queda da própria altura há 1 ano. Ex- tabagista (1 maço por dia durante 20 anos). Nega etilismo. Traz os seguintes exames: Na = 139 mEq/L, K= 4,5 mEq/L, U= 28 mg/dL, Cr= 0,9 mg/dL, Ca total = 11,8 mg/dL, Ca iônico = 5,9 mg/dL, P = 2,3 mg/dL Hb = 11,5 g/L, Leuco = 6500/mm3, Plaquetas = 189.000/mm3. Exame físico sem alterações, exceto discreta dor à palpação de coluna lombar.

QUESTÃO 44. Cite três hipóteses diagnósticas para este caso. QUESTÃO 45. Cite o próximo exame a ser solicitado para elucidação diagnóstica.


Caso 15 Atenção: As questões de números 46 a 48 referem-se ao caso abaixo. Homem de 56 anos, portador de hipertensão em uso de captopril e amlodipina e diabético sob controle dietético, foi admitido no PS de um grande hospital terciário às 6 horas da manhã com queixa de dor torácica opressiva de forte intensidade com irradiação para o dorso acompanhada de sudorese e falta de ar. A dor torácica o acordou por volta da meia-noite, piorando desde o seu aparecimento. O exame físico de admissão mostrava PA: 180x100 mmHg, FC: 80 bpm Sat O 2: 94% (AA). A ausculta cardíaca mostrava RCR com sopro mesositólico suave em foco mitral +/4+ com irradiacao axilar. A ausculta pulmonar mostrava MV bilatateral com ESC em bases de AHT. O ECG aparece a seguir.

QUESTÃO 46. Cite a melhor forma de tratamento para esse paciente, justificando sucintamente. QUESTÃO 47. Cite as medicações a serem administradas para esse paciente nesse momento. Após tratamento bem sucedido, o paciente apresentou piora progressiva da dispneia ao longo da semana seguinte associada a tosse seca mais intensa ao decúbito. A ausculta pulmonar evidenciava a presença de estertores em metade inferior de AHT. A ausculta cardíaca mostrava sopro sistólico regurgitativo mitral ++/4+. PA: 90x60 mmHg, FC 108 rítmico, Sat: 90% com catéter de O 2. O ECG segue abaixo.

QUESTÃO 48. Cite a principal hipótese diagnóstica para a piora clínica desse paciente e qual seria a melhor conduta terapêutica para essa hipóteses


Caso 16 Atenção: As questões de números 49 a 51 referem-se ao caso abaixo. Homem de 65 anos, com neoplasia de próstata metastática para ossos (coluna torácica e lombar) e derrame pleural neoplásico pequeno à direita, em atendimento domiciliar. Paraplégico há dois anos por desabamento de lesão metastática na oitava vértebra torácica. Diminuiu a ingesta nos últimos 10 dias e não se alimenta há 4dias. Queixa-se de náuseas, vômitos pós prandiais e astenia. Atualmente em uso de: morfina 60mg/dia, dipirona 4g/dia, naproxeno 750mg/dia, gabapentina 600mg/dia, bisacodil 30mg/dia, bromoprida 30mg/dia. Karnowski = 50 até 7 dias atrás (ajudava no auto cuidado). Exame físico: MEG, caquético, descorado, desidratado, eupnéico, Temp=35,5ºC, PA=88x50mmHg, FC=102 bpm, FR=20 ipm, sat O2=90% ar ambiente. Resp: MV diminuído na base D Abd: escavado, colon esquerdo palpável, toque retal com fezes endurecidas na ampola. OA: Atrofia muscular, dor à mobilização do tronco (nível de T8) Pele: úlcera de pressão sacral grau IV, sem sinal de infecção. Neuro: sonolento, orientado. Paraplegia com nível sensitivo-motor em T8. Dor torácica em faixa nesse nível, nota 7 em 10. Sem condições de acesso venoso periférico.

QUESTÃO 49. Cite três causas possíveis para a náusea. QUESTÃO 50. Cite a via de administração mais adequada para hidratar e medicar este paciente num primeiro momento no domicílio.

Ainda desidratado +, inapetente, com dor score 5, conseguiu transporte para o hospital 24h depois. Na admissão, os exames colhidos mostraram: Hb/Ht=6,5g/dL/23%, leucograma e plaquetas normais Glicemia=72g/dL, U/C=20/0,4 mg/dL, Na/K=147/3,4 mEq/L, albumina=3,0 g/dL, P:1,2 mg/dL; Mg:0,9 mg/dL; Cai: 3,9 mg/dL; Urina I com sedimento inocente. Foi internado para compensação clínica,com a seguinte prescrição.

QUESTÃO 51. Classifique os itens da prescrição como adequados (A) ou inadequados (I) e comente os inadequados, suscintamente.

a - Solução fisiológica 1000ml IV rápido b - Metoclopramida 10mg IV de 8 em 8h c - Morfina 10mg IV de 4 em 4h d - Enteroclisma com solução glicerinada VR 1000ml e - SG10% 1000ml + NaCl 20% 30ml + KCl19,1% 10ml IV de 8 em 8h f - Concentrado de hemácias 2 unidades IV g - Passagem de sonda nasoenteral h - Dieta por sonda 1200mL + água 800mL ao dia


Caso 17 Atenção: As questões de números 52 a 54 referem-se ao caso abaixo. Mulher de 33 anos, primigesta na 35ª semana de gestação, previamente assintomática, queixa-se de dispnéia rapidamente progressiva ao longo das últimas três semanas até pequenos esforços. Há quatro dias percebeu aceleração muito intensa do coração associada a ortopnéia e dispnéia paroxística noturna. Procurou o serviço de emergência pela extrema limitação física e sensação de desfalecimento. Ao exame de admissão encontrava-se pálida e sudoreica, taquidispneica (FR=40 ipm), taquicárdica (FC=165 bpm) com extremidades frias e pulsos filiformes. À ausculta cardíaca, as bulhas eram arrítmicas com aumento de B2. PA=90x60 mmHg. Ausculta respiratória com estertores crepitantes bilaterais até terço médio de AHT, Sat O 2 85% (AA) em uso de musculatura acessória. O ECG e a radiografia de tórax são apresentados abaixo.

QUESTÃO 52. Cite as duas principais hipóteses diagnósticas etiopatogênicas para essa paciente QUESTÃO 53. Cite três possíveis causas da descompensação cardíaca abrupta da paciente QUESTÃO 54. Cite o tratamento imediato a ser instaurado nessa paciente FMUSP - Residência Médica 2010 – Clínica Médica – Resp. Curtas - 17

Caso 18 Atenção: As questões de números 55 a 57 referem-se ao caso abaixo. Homem de 40 anos apresenta quadro de diarréia e, após 2 semanas, inicia fraqueza simétrica em membros inferiores, que em seguida acomete membros superiores culminando com dificuldade respiratória, sendo necessário entubação traqueal e ventilação mecânica. Ao exame físico chamava atenção diminuição dos reflexos profundos. Pressão arterial que oscilava de 160 x 110 mmHg a 110x 60 mmHg Bexigoma, sendo necessário sondagem vesical. Hemograma, eletrólitos, creatinina, glicemia e CPK foram normais. Na coprocultura isolou-se Campylobacter jejuni , sendo introduzido ciprofloxacina.

QUESTÃO 55. Cite a principal hipótese diagnóstica. QUESTÃO 56. Cite dois exames que poderiam corroborar a hipótese diagnóstica, descrevendo os prováveis resultados. QUESTÃO 57. Cite as duas principais condutas terapêuticas a serem adotadas.

Caso 19 Atenção: A questão de número 58 refere-se ao caso abaixo. Homem de 70 anos com queixa de dor lombar de início há 15 dias, de moderada intensidade, sem irradiação, que piora com esforço físico e no final do dia e melhora com repouso. Procurou o pronto socorro há 5 dias, onde realizou radiografia de coluna que tinha apenas “bico de papagaio”, segundo o médico que o atendeu. Foi receitado AINH sem melhora importante do quadro. Paciente obeso, com hipertensão arterial controlada com captopril e trabalha com entregas para uma farmácia de manipulação. Ao exame: corado, hidratado, cardiopulmonar sem alterações, abdome inocente; sem déficits motores ou sensitivos de MMII, Lasègue negativo bilateralmente. Dor a palpação de apófises espinhosas das vértebras da coluna lombar Trouxe alguns exames solicitados pelo seu cardiologista há 3 meses, que não foram avaliados ainda: Colesterol total: 178 mg/dL; LDL: 132 mg/dL; HDL: 33 mg/dL; Creatinina:0,98 mg/dL; Na:141 mEq/L; K:4,2 mEq/L; glicemia:99 mg/dL; PSA total: 29,8 mg/dL (valor normal até 4mg/dL).

QUESTÃO 58. Cite como deve ser a condução a partir desse momento.


Caso 20 Atenção: As questões de números 59 e 60 referem-se ao caso abaixo. Homem de 78 anos, será submetido a enxerto ilíaco–femoral esquerdo por isquemia crítica de membro inferior esquerdo. Refere dor em repouso em membro inferior esquerdo, com piora importante ao deambular poucos metros. Antecedentes: Ex-tabagista 60 anos.maço; hipertensão arterial; hipertrigliceridemia IAM há 9 meses, sendo feito cateterismo e colocado um stent não farmacológico. Em uso de: AAS; Clopidogrel; ciprofibrato; verapamil e ramipril Exames: função renal normal; hemograma normal; eletrólitos normais; radiografia de tórax normal ECG com área inativa antero-septal; Ecocardiograma: FE:66%, hipocinesia septal e alteração de relaxamento ventricular Exame Clínico: PA: 130x88 mmHg; FC: 88bpm; Cianose de pododáctilos e ausência de pulsos em membro inferior esquerdo

QUESTÃO 59. Cite como deve ser o manejo farmacológico desse paciente no perioperatório. Este paciente evoluiu no segundo pós operatório com queda da satO 2. Exame clínico: PA: 120x80 mmHg; FC: 96bpm; exame cardíaco e pulmonar sem alteração; abdome bastante doloroso no local da cicatriz cirúrgica, descompressão brusca negativa, ruídos hidroaéreos presentes, evacuou pela manhã. Radiografia de tórax sem sinais de congestão ou infecção. Radiografia de abdome normal. ECG sem alterações com relação ao realizado no pré-operatório. Hemograma, eletrólitos, uréia e creatinina normais

QUESTÃO 60. Cite três possíveis causas para hipoxemia pós operatória


Prova USP 2010

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