USP 2012

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RESIDÊNCIA MÉDICA - 2012

Áreas Básicas ou Acesso Direto Prova de Respostas Curtas INSTRUÇÕES •

Verifique se você recebeu um

CADERNO DE QUESTÕES e um CADERNO DE RESPOSTAS.

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Verifique se os dois cadernos contêm um total de 58 questões, numeradas de 1 a 58. Caso contrário solicite ao fiscal da sala um outro caderno completo. Não serão aceitas reclamações posteriores.

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Leia cuidadosamente cada uma das questões e responda exclusivamente no RESPOSTAS, no espaço delimitado

CADERNO DE

para cada questão, atentando para o enunciado.

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Não escreva seu nome fora do local indicado . Isto anulará sua prova.

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Responda as questões com caneta de tinta azul ou preta.

ATENÇÃO •

Para as questões em que se solicita um número definido N de respostas, serão consideradas na correção apenas as N primeiras respostas do candidato. Por exemplo, onde for solicitado 5 respostas, serão consideradas apenas as 5 primeiras.

•

Caso seja necessário o uso de medicações, incluir obrigatoriamente a via de administração e tempo de tratamento. Não serão necessárias as doses dos medicamentos.

•

Não será permitida qualquer espécie de consulta, nem o uso de aparelhos eletrônicos. As imagens de pacientes e de exames complementares exibidos têm prévia autorização p ara apresentação. "Direitos autorais reservados. Proibida a reprodução, ainda que parcial, sem autorização prévia". Novembro/2011

edudata

LISTA DE ABREVIAÇÕES AA - ar ambiente AAS - ácido acetilsalicílico BCF - batimentos cardíacos fetais bpm - batimentos por minuto BRNF - bulhas rítmicas normofonéticas s/ sopros Cr - creatinina DHEG - Doença Hipertensiva Específ. da Gravidez FC - frequência cardíaca FR - frequência respiratória Hb - hemoglobina Ht - hematócrito IMC - índice de massa corpórea Ipm - incursões por minuto MV - murmúrios vesiculares nG nP nA número de Gestações, número de Partos, número de Abortos P – pulso PA - pressão arterial PCR - proteína C reativa PO - Pós-operatório Sat O2 - saturação de oxigênio TEC - tempo de enchimento capilar Temp. - temperatura axilar U – uréia UBS - Unidade Básica de Saúde USG – Ultrassonografia VHS - velocidade de Hemossedimentação

VALORES DE REFERÊNCIA PARA ADULTOS

Ácido úrico= 3,4 a 7,0mg/dL Alanina Aminotransferase (TGP)= inferior a 41U/l Amilase= 40 -140 UI/L Amplitude da distribuição de eritrócitos (RDW)=9,5 a 16% Antígeno prostático especifico total (PSA)= menor que 4 ng/dL Aspartato Aminotransferase (TGO)= inferior a 37U/l Bilirrubina direta= inferior 0,5 mg/dL Bilirrubina total= 1,1 mg/dL Ca++ iônico= 4,8 a 5,5 mg/dL Capacidade de ligação de ferro= 240-450µg/dL Colesterol total= inferior a 200 mg/dL Creatinina= 0,7 a 1,2mg/dL Creatino Fosfoquinase (CPK) = 40 a 300 U/l Desidrogenase láctica (DHL) = 240 a 480 U/L DHL= superior a 50 mg/dL Eosinófilos= 0,05 a 0,5 mil/ mm3 Estradiol= 4,0 ng/dL (menacme 1,3 a 21,1 ng/dL) Ferritina (índice)= 10-80 µg/L Ferro sérico= 60 a 170µg/dL Fosfatase alcalina (FA)= 40 a 130 U/l Fração de ejeção= maior que 55% FSH= 41 UI/L (menacme até 30 UI/L) Gama Glutamiltransferase (gama Gt)= 8 a 61 U/l Glicemia de jejum= 70 a 100mg/dL Haptoglobina= 30 a 200 mg/dL HDL = superior a 40mg/dL Hematócrito (Ht)= 40 a 52% Hemoglobina (Hb) = 12 a 14 g/dL Hemoglobina corpuscular média (HCM)= 27 a 32pg Hemoglobina glicada= 4-6% Índice de Segmentação de neutrófilos VN=2-4%; até 5% dos neutrófilos com 5 lobos K+= 3,5-5,0 mEq/L Lactato= <2,5 mmol/L LDL= inferior 160 mg/dL Leucócitos= 5.000 a 10.000/ mm3 Linfócitos= 0,9 a 3,4 mil/ mm3 VALORES DE REFERÊNCIA DE HEMOGLOBINA Lipase= 3-73 UI/L (HB) EM g/dL PARA CRIANÇAS Monócitos= 0,2 a 0,9 mil/mm3 Na+= 135-145 mEq/L Recém-nascido= 15 – 19 Neutrófilos= 1,6 a 7,0 mil/ mm3 2 a 6 meses= 9,5 – 13,5 PCR= até 4 mg/dL 6 meses a 2 anos= 11 – 14 Plaquetas=150.000 a 450.00/mm3 2 a 6 anos= 12 – 14 Reticulócitos corrigidos= 0,5% a 3,0% (20.000-120.000/mm3) 6 a 12 anos= 12 – 15 Saturação de transferrina= 20-50% T3= 40 a 180 ng/dL T4 livre= 0,7 - 1,5 ng/dL TP (INR)= 1,0 a 1,4 -70 à 100% Triglicérides= inferior a 150mg/dL TSH= 0,4 - 4,5 µU/mL TTPA - Até 1,2 Uréia= 10 a 50 mg/dL VHS= até 20mm/h FMUSP - Residência Médica 2012 – Acesso Direto – Resp. Curtas - 2 VLDL= inferior a 30 mg/dL Volume corpuscular médio (VCM)= 80 a 100 fl

Caso 1 Atenção: As questões de números 1 e 2 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Lactente, masculino, 1 mês e 7 dias de vida, nascido de termo, sem intercorrências perinatais, é trazido por sua mãe para consulta de puericultura. A mãe está aflita, pois foi informada pela maternidade que há uma alteração no “Teste do Pezinho”. A tripsina imuno-reativa, exame de triagem para fibrose cística, apresentou resultado acima do valor de referência. O exame foi repetido e confirmado. Apesar disso, diz que seu filho está bem, mamando bem e sem nenhuma outra alteração. Exame clínico: normal. QUESTÃO 1. Cite três outras doenças a serem rastreadas pelo Programa Nacional de Triagem Neonatal. QUESTÃO 2. Considerando o resultado do teste do pezinho neste caso, cite a próxima conduta obrigatória em relação ao lactente.

Caso 2 Atenção: As questões de números 3 a 5 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Lactente, masculino, 6 meses de idade, é trazido ao pronto socorro pelos pais, que notaram que a criança está mais “paradinha” hoje. Os pais informam que a criança nunca apresentou problemas de saúde antes ou histórico de quedas. Exame clínico: regular estado geral, corado, hidratado, temp. axilar= 36°C, FR= 46 ipm, Sat O2 = 96% em AA, FC= 110 bpm. Glicemia capilar 95mg/dL. Hipotônico, pouco reativo aos estímulos, sonolento, fontanela abaulada. Pupilas isocóricas, fotorreagentes. Fundo de olho: vide Figura 1.

Figura 1 Semiologias cardíaca, pulmonar e abdominal: sem alterações. Hematomas pardo-esverdeados em nádegas e arroxeados nos braços e pernas.

(CONTINUA NA PÁGINA SEGUINTE) FMUSP - Residência Médica 2012 – Acesso Direto – Resp. Curtas - 3

(CONTINUAÇÃO DO CASO 2) Foi realizado o atendimento inicial de urgência e foram colhidos os seguintes exames complementares: Hemograma completo com plaquetas, coagulograma e PCR normais para a idade. Tomografia computadorizada de crânio- vide Figuras 2 e 3.

Figura 2

Figura 3

QUESTÃO 3. Cite a principal causa para os achados clínicos e radiológicos encontrados. QUESTÃO 4. Cite um outro exame complementar que deve ser solicitado para o esclarecimento da principal hipótese diagnóstica. QUESTÃO 5. Após o tratamento do quadro agudo e estabilização clínica da criança, cite uma conduta obrigatória a ser adotada pela equipe de saúde responsável pelo atendimento a esta criança.

Caso 3 Atenção: As questões de números 6 a 9 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. A mãe de um menino de 27 dias de vida o leva ao pronto-socorro. Queixa-se de que, há 1 semana, seu filho vomita após todas as mamadas. Relata que já o havia levado a outro serviço, onde foi orientada a não deixar o bebê deitado após mamar. Refere que seguiu as orientações, sem melhora. A criança nasceu a termo, de parto vaginal, sem intercorrências, pesando 3750 gramas e está em aleitamento materno exclusivo. Exame clínico: recém-nascido irritado, choroso, desidratado de algum grau, emagrecido, FR: 48 ipm, peso atual: 4000 gramas. Abdome: ondas peristálticas visíveis no epigástrio. Os demais dados de exame clínico são normais. Foram colhidos os seguintes exames complementares: Na+ = 142 mEq/L, K+= 3,5 mEq/L, Cl-=92 mEq/L, U=35 mg/dL, Cr=0,3 mg/dL Gasometria arterial em AA: pH=7,48, pO2=98 mmHg, pCO2=44 mmHg, HCO3=32 mEq/L, BE=+5, SatO2=97% QUESTÃO 6. Cite o distúrbio presente na gasometria. QUESTÃO 7. Cite a principal hipótese diagnóstica para esta criança. QUESTÃO 8. Cite um exame complementar indicado para confirmação diagnóstica. QUESTÃO 9. Cite a conduta terapêutica para a criança nesta internação. FMUSP - Residência Médica 2012 – Acesso Direto – Resp. Curtas - 4

Caso 4 Atenção: As questões de números 10 e 11 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Uma menina de 4 anos de idade é trazida pela mãe ao pronto-socorro. A mãe refere tê-la encontrado há cerca de 3 horas brincando com a caixa de remédios da casa. Com a criança havia os seguintes medicamentos: Paracetamol ( gotas - 200 mg/mL), Lorazepam (comprimidos de 2mg), Varfarina sódica (comprimidos de 2,5 mg), Anlodipino (comprimidos de 5mg). O frasco de Paracetamol foi encontrado aberto e vazio e as cartelas de comprimidos estavam rasgadas e com vários comprimidos faltantes. Havia pedaços de comprimidos no chão e a mãe não sabe precisar a quantidade de medicamento ingerida de fato pela criança. A paciente apresentava quadro de vômitos e apatia. Exame clínico de entrada: regular estado geral, sonolenta, pontuação na escala de Coma de Glasgow: 14, algum grau de desidratação, eupneica, corada, anictérica, PA: 90X60mmHg, peso: 18 kg, glicemia capilar: 95mg/dL, oximetria de pulso em AA: 95%. Restante do exame clínico: sem alterações. QUESTÃO 10. Cite a conduta terapêutica inicial. QUESTÃO 11. Na tabela do caderno de respostas, preencha, para cada uma das drogas, a complicação associada e o antídoto/medicamento indicado para o tratamento.

Caso 5 Atenção: As questões de números 12 a 14 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Mulher de 68 anos de idade tem diagnóstico de artrite reumatóide há 5 anos e está em uso de metrotrexate e cloroquina regularmente. Há 4 dias refere dor intensa em joelho esquerdo e febre, sem controle com uso de nimesulida e dipirona. Tem antecedente de úlcera gástrica com episódio de sangramento há 2 anos e utiliza omeprazol. É hipertensa tratada com enalapril. Exame clínico: regular estado geral, consciente, orientada, emagrecida, desidratada 2+/4+, PA=110x70 mmHg, P=86 bpm, Temp. axilar: 38oC. Exame do joelho esquerdo: inspeção: vide Figura 1, sinal da tecla presente, intensa limitação à movimentação ativa e passiva por dor. Não há sinais inflamatórios nas demais articulações. Restante do exame clínico: sem alterações. Os exames laboratoriais colhidos no pronto socorro evidenciam: Hb= 14g/dL, Ht:42%, leucócitos: 18.000/mm3 (12% de bastonetes, 80% de segmentados, 8% de linfócitos), U=120mg/dL, Cr=1,4 mg/dL, K+=6,5mEq/L. Foi realizado o eletrocardiograma representado na Figura 2.


(CONTINUAÇÃO DO CASO 5)

Figura 1

Figura 2 Figura 2 QUESTÃO 12. Qual é a conclusão diagnóstica para o traçado eletrocardiográfico? QUESTÃO 13. Cite qual deve ser a conduta diagnóstica fundamental neste momento. Considere que a principal hipótese diagnóstica para o quadro agudo foi confirmada. QUESTÃO 14. Cite a conduta terapêutica para o quadro agudo.

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Caso 6 Atenção: As questões de números 15 a 18 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Mulher de 44 anos de idade, casada, com diagnóstico de diabetes tipo 1 há 24 anos e hipertensão arterial há 7 anos, comparece ao ambulatório para retorno. Está em uso de insulina NPH humana 18 UI de manhã e 22 UI antes de dormir, insulina regular 4 UI antes do café da manhã, 8 UI antes do almoço e 4 UI antes do jantar. Faz uso também de hidroclorotiazida e AAS. Apresenta queixa de dificuldade visual nos últimos 3 meses. Ao exame clínico: bom estado geral, consciente, orientada, afebril, eupneica, anictérica, PA= 156x88 mmHg, IMC= 24kg/m2. Semiologias pulmonar, cardíaca e abdominal: sem alterações. Extremidades sem edemas, pulsos presentes bilaterais e simétricos. Exame de fundo de olho: Figura 1.

Figura 1

Traz os exames solicitados na última consulta: Cr= 0,8mg/dL; U= 45mg/dL; Na+ =138 mEq/L; K+=4,1 mEq/L; microalbuminúria= 66mg/ 24hs (normal até 30mg/ 24 horas), colesterol total= 245mg/dL; LDL=140mg/dL, HDL= 40mg/dL, triglicérides= 180 mg/dL, hemoglobina glicada: 9%. Traz também controle de glicemia capilar (média dos últimos 7 dias): jejum Pós café Pré almoço Pós almoço Pré jantar Pós jantar Madrugada 7h 9h 12h 14h 19h 21h 3h Média 220 (mg/dL)

210

190

160

120

200

190

QUESTÃO 15. Cite duas alterações presentes no exame de fundo de olho. QUESTÃO 16. Escreva na tabela da folha de respostas os instrumentos mais apropriados a serem utilizados para a avaliação da sensibilidade tátil superficial e profunda. QUESTÃO 17. Anote com um X na figura da folha de respostas, três pontos fundamentais a serem avaliados para testar a sensibilidade tátil superficial. QUESTÃO 18. Cite qual deve ser a conduta terapêutica farmacológica para a paciente. FMUSP - Residência Médica 2012 – Acesso Direto – Resp. Curtas - 7

Caso 7 Atenção: As questões de números 19 e 20 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Mulher de 36 anos de idade, previamente hígida, é trazida ao pronto-socorro de um hospital terciário com queixa de dor de cabeça há um mês, holocraniana, constante, de intensidade progressiva. Refere náuseas eventuais e escurecimentos visuais repentinos de duração de poucos segundos, na última semana. A dor é diária e responde parcialmente aos analgésicos. Não há fatores de melhora ou piora. Nega dores semelhantes anteriormente ou febre. Refere também aumento do peso corpóreo (15kg) há quatro meses associado a edema facial e de membros inferiores. Faz uso de anticoncepcional combinado oral há cerca de dois anos. Exame clínico: regular estado geral, eupneica, corada, acianótica, afebril, PA = 148x98 mmHg, FC= 60 bpm, FR= 20 ipm, presença de edema palpebral bilateral. Semiologia cardíaca: sem alterações. Semiologia pulmonar: murmúrios vesiculares diminuídos em terço inferior de hemitórax esquerdo com egofonia. Semiologia abdominal: hepatimetria de 10 cm em linha hemiclavicular direita, macicez móvel à percussão de flancos, restante sem alterações. Membros inferiores: sinal de Godet 2+/4+, bilateral e simétrico. Exame neurológico: consciente, orientada, interagindo adequadamente com o examinador, sem sinais meníngeos. A foto do exame de fundo de olho encontra-se na Figura 1. O restante do exame neurológico é normal.

Figura 1 A glicemia capilar é de 75mg/dL. A tomografia de crânio é normal. O resultado do exame de líquido cefalorraquidiano está descrito em seguida: Aspecto: límpido Pressão de Abertura: 64 cm H2O (normal até 20 cm H2O) Células: 1 (82% Linfócitos – 18 % monócitos), 0 hemácias Proteínas: 26 mg/dL (normal até 40 mg/dL) Glicorraquia: 58 mg/dL GRAM : ausência de bactérias. Cultura: em análise. Tinta da China: negativa QUESTÃO 19. Cite a conclusão diagnóstica do exame do fundo de olho. QUESTÃO 20. Cite a principal hipótese diagnóstica e o respectivo exame complementar fundamental para cada um dos quadros, neurológico e edematoso. FMUSP - Residência Médica 2012 – Acesso Direto – Resp. Curtas - 8

Caso 8 Atenção: As questões de números 21 e 22 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Homem de 29 anos de idade, publicitário, é trazido pelos familiares a uma consulta ambulatorial. Os familiares dizem que ele sempre foi uma pessoa sorridente e extrovertida, não bebia e nem fumava. Há duas semanas está ainda mais falante e agitado, por vezes fazendo comentários indelicados para pessoas com quem não tem intimidade. Está dormindo pouco (menos de quatro horas por noite), mas não se sente cansado. Ao contrário, tem demonstrado um grande entusiasmo pelo seu trabalho, onde permanece muito além do necessário. Diz ter descoberto um método inovador que revolucionará a sua profissão e com isso ficará muito rico. Em função desses projetos, adquiriu equipamentos para o seu negócio, contraindo uma enorme dívida. Seus colegas de trabalho informam que se irrita facilmente quando os seus projetos são questionados quanto à viabilidade e aos aspectos técnicos. Mostra-se verbalmente agressivo com quem contesta suas idéias. Por outro lado, chora facilmente com propagandas de televisão, dizendo que “o emocionam muito”. Os familiares negam que o paciente tenha doenças prévias ou que tenha realizado qualquer tipo de tratamento. Contudo, seu pai já foi internado várias vezes por problemas mentais. Exame clínico: Durante a consulta, mostra-se inquieto e não presta atenção às perguntas. Está logorreico e com pensamento arborizado. Revela para o médico que os seus talentos são confirmados por mensagens divinas, que ouve diretamente ou que deduz pelos sinais que identifica no seu cotidiano. O restante do exame clínico: sem alterações. Ao final da consulta o paciente foi encaminhado ao pronto socorro. Feita glicemia capilar: 90mg/dL. QUESTÃO 21. Cite três exames complementares fundamentais para excluir os principais diagnósticos diferenciais. Considere que todos os exames complementares aos quais se refere a Questão 21 não mostraram alterações. QUESTÃO 22. Cite as principais hipóteses diagnósticas para o estado mental atual e o transtorno de base do doente.

Caso 9 Atenção: As questões de números 23 a 26 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Homem de 33 anos de idade, branco, vítima de queda de moto, é levado ao pronto socorro pelo resgate (suporte básico), cerca de uma hora e meia após o trauma. Está com colar, imobilizado em prancha longa e recebendo oxigênio por máscara. A perna direita está enfaixada e imobilizada com tala. Exame clínico: consciente, orientado, pontuação na escala de coma de Glasgow: 15, perda de memória recente sem sinais localizatórios, corado, P= 120 bpm; PA= 110 X 80 mmHg; FR= 26 ipm. Semiologias pulmonar e cardíaca: normais. Semiologia abdominal: dor leve à palpação do abdome, difusamente, sendo a dor mais acentuada no abdome superior. Perna direita: deformidade com fratura exposta tipo 1 na sua porção distal. Há sangramento pelo local de exposição da fratura, sem outros sinais de comprometimento neurológico ou vascular. Foram realizados os exames reproduzidos nas Figuras 1 a 3: (CONTINUA NA PÁGINA SEGUINTE) FMUSP - Residência Médica 2012 – Acesso Direto – Resp. Curtas - 9

(CONTINUAÇÃO DO CASO 9) Figura 1- tomografia computadorizada de crânio

Figura 2- tomografia computadorizada de abdome


(CONTINUAÇÃO DO CASO 9)

Figura 3- Radiografia da perna direita

QUESTÃO 23. Cite o diagnóstico neurológico e a conduta correspondente. QUESTÃO 24. Cite uma informação da história e um dado do exame clínico que justificam a solicitação da tomografia computadorizada de abdome. QUESTÃO 25. Cite um achado alterado na tomografia computadorizada de abdome deste paciente. QUESTÃO 26. Cite cinco medidas imediatas para tratamento de urgência da fratura/luxação da perna.


Caso 10 Atenção: As questões de números 27 a 30 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Mulher de 72 anos de idade chega ao pronto-socorro com queixa de dor e distensão abdominal progressivas, há quatro dias. Atualmente a dor é intensa (8/10), em cólica, com picos de piora. Há cinco dias não evacua e há um dia parou de eliminar gases. Hoje teve três episódios de vômitos biliosos, que melhoravam temporariamente a dor. Sempre foi obstipada. Teve duas cesarianas. Exame clínico: regular estado geral, consciente, orientada, descorada 2+/4+, desidratada 3+/4+, afebril, P=116bpm, rítmico; PA= 140 x 90 mmHg; FR= 24 ipm, IMC= 40 kg/m2. Abdome globoso, distendido, tenso, difusamente doloroso à palpação com cicatriz longitudinal infraumbilical de cerca de 10cm. Não tem sinais de irritação peritoneal, ruídos hidroaéreos presentes e claramente aumentados. Há dificuldade na avaliação da região inguinocrural devido à obesidade. Restante do exame clínico: sem alterações. Radiografia simples de abdome: apresentada na Figura 1.

Figura 1 QUESTÃO 27. Cite a conclusão diagnóstica da radiografia simples de abdome. QUESTÃO 28. Cite o diagnóstico sindrômico para o quadro abdominal. QUESTÃO 29. Cite três possíveis causas para o quadro apresentado por esta paciente. QUESTÃO 30. Cite quatro medidas para o tratamento inicial desta doente.


Caso 11 Atenção: As questões de números 31 a 34 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Mulher de 78 anos de idade, há 10 anos faz tratamento para hipertensão arterial e diabetes. Há 4 anos foi submetida a cirurgia cardíaca devido a lesão valvar por infecção, sendo utilizado prótese biológica. Atualmente toma as seguintes medicações: atenolol (100 mg/dia), hidroclorotiazida (25mg/dia), enalapril (20 mg/dia), varfarina (2,5 mg/dia), omeprazol (20 mg/dia) e metformina (850mg/dia), com controle satisfatório. Realizou colonoscopia que revelou lesão úlcerovegetante no ceco, cuja biópsia constatou a presença de adenocarcinoma. Será submetida a cirurgia eletiva para ressecção do cólon direito e anastomose íleo-transverso.

QUESTÃO 31. No período pré-operatório, qual deve ser a conduta com relação às medicações atualmente utilizadas pela paciente, esclarecendo se devem ser mantidas, suspensas ou modificadas e em qual o momento? QUESTÃO 32. Quando deve ser iniciado o uso de antibiótico para a paciente e por quanto tempo deve ser mantido?

A paciente foi submetida à cirurgia, sem intercorrência intra-operatória. Quatro horas após o término da operação apresentou náuseas e vômitos.

QUESTÃO 33. Cite uma causa provável para os sintomas/sinais apresentados pela paciente no pósoperatório imediato. QUESTÃO 34. Cite quatro parâmetros clínicos (sinais e/ou sintomas) que permitam indicar a reintrodução da dieta oral no pós-operatório.


Caso 12 Atenção: As questões de números 35 e 36 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Mulher de 75 anos de idade, sem antecedentes, queixa-se de episódios de dor abdominal em cólica, localizada principalmente em hipocôndrio direito, há 4 meses. A dor inicia-se alguns minutos após as refeições e, algumas vezes, vem associada a vômitos. Normalmente a dor melhora com escopolamina. Há 5 dias a dor tornou-se contínua. Há 2 dias a paciente passou a apresentar icterícia, colúria e febre de 39°C, sendo internada em um hospital terciário. Exame clínico: regular estado geral, consciente, orientada, acianótica, ictérica 1+/4+, desidratada 1+/4+, FC= 100 bpm, FR= 22 ipm, PA= 120x80mmHg, temp. axilar: 39,5oC. Abdome: flácido, doloroso à palpação do hipocôndrio direito, sem sinais de irritação peritoneal, ruídos hidroáereos presentes, fígado palpável no rebordo costal, não há massas palpáveis. Restante do exame clínico: sem alterações. A paciente fez ultrassonografia de abdome que confirmou a hipótese de dilatação de vias biliares por coledocolitíase. Foi introduzido antibiótico, analgesia, anti-térmico e hidratação. QUESTÃO 35. Considerando o próximo passo no tratamento da paciente, cite duas condutas terapêuticas possíveis. Apesar da indicação do tratamento não foi possível realizá-lo porque a paciente evoluiu com piora progressiva do nível de consciência, instabilidade hemodinâmica e óbito em 24 horas, apesar de todos os cuidados intensivos adotados. QUESTÃO 36. Preencha os campos do atestado de óbito.

Caso 13 Atenção: As questões de números 37 e 38 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Maria Aparecida, 35 anos de idade, gestante de termo, é trazida pelo marido para a maternidade em veículo próprio. Dez minutos antes de chegar, o bebê nasceu no carro. Na porta da maternidade, foi clampeado o cordão e a criança foi encaminhada aos cuidados do pediatra. Exame clínico da mãe: bom estado geral, PA: 110 x 70mmHg, FC: 82 bpm. O útero é palpável na altura da cicatriz umbilical, levemente hipotônico. Na inspeção, identifica-se o coto do cordão umbilical na vulva, clampeado com pinça hemostática, com sangramento ativo em pequena quantidade pelo canal vaginal. O toque vaginal não foi realizado na admissão devido à queixa de dor. QUESTÃO 37. Cite três manobras para a dequitação. Após a realização das manobras, ocorreu a dequitação. O volume de sangramento vaginal é aceitável, o útero está contraído e a paciente encontra-se hemodinamicamente estável. QUESTÃO 38. Cite duas condutas obstétricas a serem adotadas neste momento.


Caso 14 Atenção: As questões de números 39 e 40 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Primigesta de 8 semanas, 24 anos de idade, procura o pronto atendimento com queixa de dor em hipogástrio e sangramento genital moderado há dois dias. Exame clínico: bom estado geral, consciente, orientada, acianótica, anictérica, hidratada, FC= 92 bpm, FR= 20 ipm, PA= 110x70mmHg, temp. axilar: 36,5oC. Exame ginecológico: sangramento moderado pelo orifício do colo, útero aumentado para 8 semanas de gestação, colo uterino amolecido e pérvio. Foram colhidos os seguintes exames: Hb=9,5 g/dL, Ht=28%, tipagem sanguínea: O Rh negativo. QUESTÃO 39. Cite o diagnóstico obstétrico da paciente. QUESTÃO 40. Cite qual deve ser a conduta na internação.

Caso 15 Atenção: As questões de números 41 a 43 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Mulher de 19 anos de idade foi ao pronto socorro com queixa de dor em hipogástrio e fossa ilíaca direita há 4 dias. Referia corrimento amarelado com odor desagradável há 10 dias, além de alguns episódios de febre. Negava náusea ou anorexia. Negava atraso menstrual. Utiliza preservativo masculino irregularmente como método anticoncepcional. Exame clínico geral no pronto socorro: regular estado geral, consciente, orientada, acianótica, anictérica, hidratada, P= 92 bpm, FR= 20 ipm, PA= 120x80mmHg, temp. axilar: 37,9oC. Abdome: dor à palpação de hipogástrio e fossa ilíaca direita e descompressão brusca positiva, com ruídos hidroaéreos presentes. Exame especular: corrimento amarelado e fétido. Toque vaginal: colo fibroelástico, útero de tamanho normal e doloroso à palpação, abaulamento em fórnice lateral direito de vagina, doloroso à palpação. Restante do exame clínico: sem alterações. Após confirmação da principal hipótese diagnóstica, a paciente foi internada e tratada com antibióticos durante três dias, com melhora clínica. Está afebril há mais de 24 horas e não sente dor. QUESTÃO 41. Faça a prescrição de alta hospitalar da paciente. QUESTÃO 42. Cite três orientações que devem ser dadas à paciente em sua alta hospitalar, excetuando o reforço à adesão ao tratamento. QUESTÃO 43. Cite três complicações tardias que podem ocorrer nesta paciente.


Caso 16 Atenção: As questões de números 44 e 45 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Mulher de 30 anos de idade queixa-se de dismenorreia há 4 anos. Refere que os sintomas têm piorado neste período e atualmente estão incapacitantes. Refere ciclos regulares e nega menorragia, sendo a última menstruação há 15 dias. Nega alterações intestinais ou urinárias cíclicas. Queixa-se de dispareunia de profundidade. O casal usa preservativo masculino como método anticoncepcional. Tem enxaqueca com aura há 6 anos, controlada com uso de propranolol (40mg/dia). Exame clínico geral: bom estado geral, consciente, orientada, anictérica, afebril, acianótica, eupneica, PA: 120x70mmHg, P: 80 bpm, o restante sem alterações. Exame ginecológico: exame especular representado na Figura 1. Toque vaginal: colo de consistência normal, útero retrovertido, com mobilidade reduzida. Mamas: sem alterações.

Figura 1 QUESTÃO 44. Cite a principal hipótese diagnóstica. QUESTÃO 45. Considerando que a principal hipótese diagnóstica foi confirmada, cite duas opções terapêuticas farmacológicas para esta paciente.


Caso 17 Atenção: As questões de números 46 a 48 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. O uso de estatinas na prevenção primária de doença coronariana, em indivíduos assintomáticos com risco baixo para doenças cardiovasculares, pode ter importantes implicações para saúde pública. Os resultados de ensaios clínicos comparando estatinas com placebo são apresentados em investigação publicada recentemente, parcialmente apresentados abaixo e adaptados de Brugts et al. BMJ 2009. Considere que em todos os estudos o erro alfa é de 5%. Número de pacientes/número de eventos Grupos experimental

Risco Relativo

controle

FAVORECE ESTATINAS

FAVORECE CONTROLES

QUESTÃO 46. Cite o tipo de estudo apresentado. QUESTÃO 47. Cite a medida de efeito utilizada neste estudo, incluindo o valor das estimativas pontual e intervalar. QUESTÃO 48. Interprete quantitativamente o resultado principal, indicando a conclusão do estudo em relação ao efeito da estatina.


Caso 18 Atenção: As questões de números 49 e 50 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. A intervenção multifatorial intensificada, com rígida regulação da glicose e uso de bloqueadores do sistema renina-angiotensina, aspirina e agentes hipolipemiantes, tem sido indicada para reduzir o risco de doença cardiovascular não fatal em pacientes com Diabetes mellitus (DM) tipo 2 com microalbuminúria. Um estudo procurou avaliar se essa conduta terapêutica teria efeito também sobre a mortalidade. Um total de 160 indivíduos com DM tipo 2 e microalbuminúria persistente foi alocado aleatoriamente para receber esse tratamento multifatorial intensivo (80) ou o convencional (80). Após um período mediano de seguimento de 7,8 anos, ocorreram 24 óbitos no grupo de tratamento intensivo e 40 no convencional (adaptado de Gæde et al. N Engl J Med 2008;358:580-91). QUESTÃO 49. Qual foi o tipo de estudo realizado no presente trabalho? QUESTÃO 50. Qual é a medida utilizada para saber quantos indivíduos necessitam receber o tratamento multifatorial intensivo para evitar uma morte e qual é o seu valor neste estudo?


Caso 19 Atenção: As questões de números 51 a 53 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Em investigação de surto de toxoplasmose aguda entre os 706 convidados de uma festa, 600 aceitaram participar do estudo e realizaram a coleta de material para exame sorológico de infecção pelo Toxoplasma gondii . Nesse estudo foi considerado um nível de significância estatística de 5%. Os resultados foram os seguintes: Tabela 1 – Resultados das sorologias para toxoplasmose realizadas durante a investigação de surto (Goiás, 2005). Resultado da sorologia n % IgM + e IgG +

50

8,3

IgM + e IgG -

10

1,7

IgM – e IgG +

300

50,0

IgM – e IgG –

240

40,0

Total

600

100,0

Adaptado do Boletim Eletrônico Epidemiológico 7(8):1-6, 2007

Na investigação, os participantes aceitaram responder a um questionário sobre os alimentos consumidos durante a festa. Os resultados estão resumidos na Tabela 2. Tabela 2 – Investigação dos fatores de risco para toxoplasmose aguda entre os participantes da festa (Goiás, 2005) Exposição RC* P Boi no rolete

0,9

0,50

Boi no rolete mal passado

1,9

0,07

Churrasco mal passado

5,3

0,01

Farofa

3,3

0,06

Maionese

6,4

0,08

*RC = Razão de Chances (Odds Ratio ) Adaptado do Boletim Eletrônico Epidemiológico 7(8):1-6, 2007

Considerando casos novos, adquiridos durante o surto, todos aqueles que apresentaram IGM positivo, responda: QUESTÃO 51. Qual é a taxa de ataque de toxoplasmose aguda entre os convidados da festa que aceitaram participar do estudo? QUESTÃO 52. No estudo, cite qual ou quais fatores de risco mostraram-se associados ao adoecimento por toxoplasmose entre os participantes do estudo? QUESTÃO 53. Qual é o significado do valor de RC para o ou os fatores de que trata a questão 52.


Caso 20 Atenção: As questões de números 54 a 58 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Você é contratado como médico de uma Unidade Básica de Saúde (UBS) com a Estratégia de Saúde da Família implantada. Na discussão de casos com a equipe, a Agente Comunitária de Saúde (ACS) apresenta o caso de uma família. Na casa moram dois idosos, senhor Osmar (68 anos de idade) e dona Maricel (72 anos de idade), ambos diabéticos, além de Cleide (filha do casal) e Juan (namorado atual de Cleide). Cleide, 44 anos de idade, natural e procedente de São Paulo, costureira, trabalha em casa e sustenta a família. QUESTÃO 54. Juan tem 46 anos de idade, é natural da Bolívia e reside no Brasil há seis meses. Trabalha como comerciante autônomo. Cite o princípio ou a diretriz estabelecida pelo SUS que permite que Juan seja atendido pela UBS. QUESTÃO 55. Cleide passou em consulta médica pois, apesar de não apresentar qualquer sintoma, tem medo de “sofrer de diabetes” pela sua história familiar. Além de abordar a demanda trazida por ela (“Quero uma consulta com o “especialista” ), você também aborda ao longo da consulta outras situações de vida e de saúde. Cite o princípio ou a diretriz estabelecida pelo SUS que justifica essa abordagem. QUESTÃO 56. Logo que Cleide mudou-se para a região quis levar seus pais diretamente para um especialista para tratar do diabetes, mas não conseguiu. A ACS agendou as consultas com o médico de Saúde da Família. Cite o princípio ou a diretriz estabelecida pelo SUS que determina que a porta de entrada no Sistema de Saúde é a Atenção Primária. QUESTÃO 57. A amiga de Cleide, que mora nas proximidades, tentou marcar uma consulta nessa Unidade Básica de Saúde, mas foi informada que deveria procurar a outra UBS do bairro. Cite o princípio ou a diretriz estabelecida pelo SUS que justifica essa orientação. QUESTÃO 58. O senhor Osmar tem um diagnóstico de síndrome coronariana crônica, e o médico que o acompanhava solicitou a realização de uma cineangiocoronariografia. O exame evidenciou a necessidade de revascularização miocárdica cirúrgica. Cite o princípio ou a diretriz estabelecida pelo SUS que garante ao senhor Osmar o direito à realização do exame e do procedimento cirúrgico.


USP 2012

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