2013 PROVA USP

Nome do Candidato:

ASSINE SOMENTE NESSE QUADRO

______ ___ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ _____ __ assinatura

RESIDÊNCIA MÉDICA - 2013

Áreas Básicas ou Acesso Direto Prova de Respostas Curtas INSTRUÇÕES 1. Verifique se você recebeu um

CADERNO DE QUESTÕES e um CADERNO DE RESPOSTAS.

2. Verifique se os dois cadernos contêm um total de 63 questões, numeradas de 1 a 63. Caso contrário solicite ao fiscal da sala um outro caderno completo. Não serão aceitas reclamações posteriores.

3. Leia cuidadosamente cada uma das questões e responda exclusivamente no RESPOSTAS, no espaço delimitado

CADERNO DE

para cada questão, atentando para o enunciado.

4. Não escreva seu nome fora do local indicado. Isto anulará sua prova. 5. Responda as questões com caneta de tinta azul ou preta. 6. Não será permitida qualquer espécie de consulta, nem o uso de aparelhos eletrônicos.

LEIA COM MUITA ATENÇÃO AS INSTRUÇÕES ABAIXO, VÁLIDAS PARA TODA A PROVA (QUESTÕES, (QUEST ÕES, RESPOSTAS E CORREÇÃO): Para as questões em que se solicita um número definido N de respostas, serão consideradas na correção apenas as N primeiras respostas do candidato. Por exemplo, caso sejam solicitadas cinco hipóteses diagnósticas, serão consideradas apenas as cinco primeiras hipóteses diagnósticas indicadas na resposta do candidato.

Quando necessário necessário o uso de medicações siga as seguintes regras: 1. Não são necessárias as doses dos medicamentos. 2. Medicações devem ser prescritas usando-se o nome genérico. 3. Prefira a prescrição por princípio ativo. A prescrição por classe de medicação só será considerada correta se o uso de qualquer das medicações dessa classe estiver igualmente indicado para o caso. 4. Em prescrições hospitalares, inclua obrigatoriamente a via de administração. 5. Em prescrições ambulatoriais: a. Se o medicamento não for de uso contínuo, inclua o tempo de tratamento. b. Se o medicamento não for administrado por via oral, inclua a via de administração 6. Caso o paciente em questão já faça uso de medicações, deve-se sempre explicitar a sua manutenção ou suspensão nas respostas que exijam conduta terapêutica. As imagens de pacientes e de exames complementares exibidos têm prévia autorização para apresentação.

Boa Prova! "Direitos autorais reservados. Proibida a reprodução, ainda que parcial, sem autorização prévia". Novembro/2012

edudata

LISTA DE ABREVIAÇÕES

ALGUNS VALORES DE REFERÊNCIA (ADULTOS)

AA - ar ambiente AAS - ácido acetilsalicílico BCF - batimentos cardíacos fetais bpm - batimentos por minuto BRNF - bulhas rítmicas normofonéticas s/ sopros Cr – creatinina DUM: data da última menstruação FC - frequência cardíaca FR - frequência respiratória Hb – hemoglobina Ht – hematócrito IMC - índice de massa corpórea ipm - incursões por minuto MV - murmúrios vesiculares mmHg: milímetros de mercúrio

Sangue: Ca++ iônico= 4,8 a 5,5 mg/dL Creatinina= 0,7 a 1,3 mg/dL Eosinófilos= 0,05 a 0,5 mil/ mm3 Glicemia de jejum= 70 a 100mg/dL HDL = superior a 40mg/dL Hematócrito (Ht)= 40 a 52% Hemoglobina (Hb) = 12 a 14 g/dL Hemoglobina corpuscular média (HCM)= 27 a 32pg K+= 3,5-5,0 mEq/L Leucócitos= 5.000 a 10.000/ mm3 Linfócitos= 0,9 a 3,4 mil/ mm3 Monócitos= 0,2 a 0,9 mil/mm3 Na+= 135-145 mEq/L Neutrófilos= 1,6 a 7,0 mil/ mm3 Plaquetas=150.000 a 450.00/mm3 Tempo de Protrombina (TP): INR entre 1,0 e 1,4; Atividade 70 à 100% Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA): R até 1,2 Uréia= 10 a 50 mg/dL Volume corpuscular médio (VCM)= 80 a 100 fl

P – pulso PA - pressão arterial PO - Pós-operatório Sat O2 - saturação de oxigênio TEC - tempo de enchimento capilar Temp. - temperatura axilar U – uréia UBS - Unidade Básica de Saúde USG – Ultrassonografia VHS - velocidade de Hemossedimentação

Gasometria Arterial: pH = 7,35 a 7,45 pO2 = 80 a 100mmHg pCO2 = 35 a 45mmHg Base Excess (BE) = -2 a 2 HCO3 = 22 a 28mEq/L SatO2 > 95% Líquor (punção lombar): Células até 4/mm3 Proteína até 40mg/dL

VALORES DE REFERÊNCIA DE HEMOGLOBINA (HB) EM g/dL PARA CRIANÇAS

Recém-nascido= 15 – 19 2 a 6 meses= 9,5 – 13,5 6 meses a 2 anos= 11 – 14 2 a 6 anos= 12 – 14 6 a 12 anos= 12 – 15

FMUSP - Residência Médica 2013 – Acesso Direto – Resp. Curtas - 2

CASO 1 Atenção: As questões de números 1 a 4 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Homem de 77 anos de idade está internado em enfermaria de cirurgia geral de um hospital secundário para correção de hérnia inguinal recidivada. Há 30 anos foi submetido a correção de hérnia inguinal direita. Há cinco anos notou abaulamento no local da cirurgia de correção, que aumenta à manobra de Valsalva, com dor em queimação no local. Antecedentes pessoais: Obeso desde a adolescência, hipertenso e diabético há 20 anos. Foi submetido a colecistectomia há quatro anos e a ressecção transuretral de próstata há três anos. No exame clínico, consciente, orientado, pressão arterial = 134x68mmHg, pulso = 72bpm, frequência respiratória = 16ipm, Peso = 89 kg, altura = 1,66m. Presença de hérnia inguinal direita redutível, de tamanho moderado. Presença das cicatrizes decorrentes dos procedimentos descritos na história clínica. Não há outras anormalidades de exame clínico. QUESTÃO 1. Com exceção da idade do paciente e do tempo decorrido desde a primeira cirurgia para correção da hérnia, cite dois fatores de risco para recidiva da hérnia neste paciente. O paciente foi encaminhado ao centro cirúrgico para cirurgia corretora. QUESTÃO 2. Cite o tipo de hérnia inguinal mais provável neste caso. Justifique brevemente sua resposta. QUESTÃO 3. Cite a técnica cirúrgica mais adequada para o caso, visando diminuir o risco de nova recidiva. O diagrama abaixo representa o campo cirúrgico da cirurgia corretora. QUESTÃO 4. Respeitando a numeração expressa no diagrama, escreva no caderno de respostas os nomes dos reparos anatômicos apontados.

1 2

4

3


CASO 2 Atenção: As questões de números 5 e 6 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Homem de 32 anos de idade foi trazido por amigos após ser vítima de ferimento único por arma branca em região entre o dorso e flanco direitos, durante um assalto. Estava ansioso, mas colaborativo. Queixava-se de dor no local do ferimento. No exame clínico em sala de emergência, estava em regular estado geral, consciente, orientado, pontuação na escala de coma de Glasgow = 15. Pressão arterial = 90X62 mmHg, Pulso = 120 bpm e Frequência respiratória = 28 ipm. Semiologia cardíaca e pulmonar normais. Seu abdome era flácido e pouco doloroso em hipocôndrio direito. Presença de lesão penetrante de 5 cm de extensão no maior eixo (horizontal), centrada na linha axilar posterior direita, 2 cm acima da altura da cicatriz umbilical. QUESTÃO 5. Cite a conduta na sala de emergência para o caso. Após 30 minutos realizando as medidas iniciais adequadas, a pressão arterial do paciente é de 110X66 mmHg e o pulso 100 bpm. Foi submetido a uma tomografia de abdome com contraste oral, retal e endovenoso, que evidenciou enfisema de retroperitônio à direita, sem outras alterações. Vinte minutos após a tomografia, a pressão arterial era 100X60 mmHg e seu pulso em 96 bpm. O quadro abdominal permanece inalterado. QUESTÃO 6. Cite a conduta adequada para o caso neste momento e justifique brevemente.

CASO 3 Atenção: As questões de números 7 a 10 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Homem de 64 anos está sendo internado neste momento por astenia progressiva há 2 meses e, há três dias, evacuações com fezes enegrecidas. É diabético controlado com metformina, e hipertenso, controlado com captopril. Nega tabagismo ou etilismo. No exame clínico, está em bom estado geral, consciente e orientado. Pressão arterial = 150x90 mmHg, Pulso = 80 bpm e índice de massa corpórea de 30,2 Kg/m². Semiologia cardíaca, pulmonar, abdominal e de membros sem alterações. Toque retal com fezes enegrecidas. Foi indicada colonoscopia para investigação diagnóstica, que ocorrerá daqui a três dias. QUESTÃO 7. Cite três complicações mais frequentemente associadas à execução do preparo para a colonoscopia neste paciente. QUESTÃO 8. Faça a prescrição para o primeiro dia de internação. QUESTÃO 9. Considerando que o paciente não apresentou complicações, outras queixas ou outros diagnósticos, faça a prescrição para o dia anterior à colonoscopia. QUESTÃO 10. Considerando que o paciente não apresentou complicações, outras queixas ou outros diagnósticos, faça a prescrição para o dia da colonoscopia.


CASO 4 Atenção: As questões de números 11 a 14 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Mulher de 56 anos de idade, parda, vem ao pronto socorro por dor em cólica, localizada em epigástrio e flanco esquerdo, há 6 dias. Refere também inapetência, náuseas, com um episodio de vomito, de conteúdo bilioso no período. Não evacua há 2 dias. Há 1 dia a dor se tornou constante e de maior intensidade. Antecedente pessoal: hipertensão arterial sistêmica tratada com hidroclorotiazida. No exame clínico, regular estado geral, corada, hidratada, afebril, com facies dolorosa. Pulso = 98 bpm, Frequência respiratória = 24 ipm, Pressão arterial = 160 x 110 mmHg, Temperatura axilar = 37,7°C. Semiologia cardíaca e pulmonar sem alterações. Abdome globoso, flácido doloroso a palpação em hemiabdome esquerdo (principalmente flanco esquerdo). Ausculta abdominal evidencia ruídos hidroaéreos presentes e normais. Exames complementares realizados na entrada do pronto-socorro: Hb

Leucócitos

Ureia Creatinina

14,0 g/dl 16.000/mm 86% de neutrófilos, sendo 15% bastões e 71% segmentados; 10% linfócitos; 2% eosinófilos; 2% monócitos 56 mg/dl

Ht

45%

Plaquetas

366.000/mm3

Glicemia

1,1 mg/dl

Tomografia de abdome com contraste retal

130 mg/dl Espessamento da gordura perimesocolica e pequena quantidade de liquido junto à parede do sigmoide.

QUESTÃO 11. Cite a principal hipótese diagnostica para o quadro agudo. QUESTÃO 12. Cite a conduta terapêutica indicada nesse momento. Após dois dias do tratamento adequado, a paciente apresentou piora do estado geral e da dor abdominal. Durante investigação do quadro, foram realizadas as radiografias a seguir.

(CONTINUA NA PÁGINA SEGUINTE) FMUSP - Residência Médica 2013 – Acesso Direto – Resp. Curtas - 5

(CONTINUAÇÃO DO CASO 4)

QUESTÃO 13. Cite três achados anormais presentes nas radiografias apresentadas. QUESTÃO 14. Cite a conduta indicada nesse momento.


CASO 5 Atenção: As questões de números 15 a 17 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. As questões que seguem utilizam dados adaptados do inquérito nacional de prevalência de marcadores sorológicos de hepatites virais na população brasileira de 10 a 69 anos de idade realizado em 2006, pelo Ministério da Saúde. Em uma amostra representativa da população brasileira nesta faixa etária foram realizados testes sorológicos para as hepatites B e C. O tamanho da amostra foi de 20.000 indivíduos. Neste estudo foi considerado um nível de significância estatística de 5%. O quadro 1 mostra os resultados da investigação para hepatite B. Quadro 1 – Resultado dos testes sorológicos para hepatite B. Brasil, 2006 Anti-HBc IgM + -

Anti HBc IgG + + +

HBs Ag

HBeAg

+ +

+

Número de indivíduos 18.400 10 1.500 70 20

QUESTÃO 15. Considere a sorologia para hepatite B o exame padrão-ouro para o diagnóstico. Qual a prevalência da infecção pelo vírus da hepatite B, presente na amostra estudada, no momento de realização do inquérito? O inquérito investigou também alguns potenciais fatores de risco para infecção pregressa pelo vírus da hepatite C. O quadro 2 traz alguns resultados dessa investigação. Quadro 2 - Fatores investigados quanto a sua associação com teste positivo para anti-HCV, Brasil, 2006 Fator

Razão de chances para anti-HCV + 1,02 6,65 0,67 0,80 1,52

Intervalo de 95% de confiança 1,01 – 1,04 2,47 – 17,9 0,49 – 0,92 0,63 – 0,98 0,97 – 2,36

0,001 0,0001 0,013 0,04 0,06

- Nos últimos 12 meses - Durante a vida

1,90 1,44

1,03 – 3,51 0,94 – 2,21

0,04 0,09

Rede sanitária - Fossa séptica - Esgoto a céu aberto, rio ou córrego

1,39 2,53

0,91 – 2,12 1,38 – 4,64

0,13 0,003

Idade (anos) Uso de droga injetável Escolaridade nível médio e superior Renda > 3 salários mínimos Injeção com seringa de vidro Hospitalização:

p

QUESTÃO 16. Segundo os resultados apresentados, cite as exposições que se apresentaram como fatores de risco para infecção pelo vírus da hepatite C neste estudo. Outro exame para diagnóstico para hepatite C (teste A) foi testado nesta mesma amostra de 20.000 indivíduos e comparado com seu padrão-ouro. Ambos os testes foram feitos na totalidade da amostra. O teste A resultou positivo em 360 indivíduos. A sensibilidade do teste A é de 90% e, nessa amostra, seu valor preditivo positivo foi de 75% = ¾. QUESTÃO 17. Baseando-se nos dados do parágrafo acima, estime a prevalência de hepatite C na amostra, indicando os cálculos. FMUSP - Residência Médica 2013 – Acesso Direto – Resp. Curtas - 7

CASO 6 Atenção: As questões de números 18 a 20 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Você é o médico responsável pela elaboração e condução do Programa de Controle da aids de um determinado município. Você acessou recentemente informações de saúde disponíveis no DATASUS referentes a esse município em que ele se encontra: Quadro. Dados relativos ao ano de 2011 para o município: Informação População Óbitos totais Óbitos por aids Casos novos de aids

Dados do município 50.000 250 10 5

Baseie-se nos resultados acima para nomear e calcular, no caderno de respostas: QUESTÃO 18. O indicador de saúde adequado para identificar a contribuição relativa dos óbitos por aids no total de óbitos desse município QUESTÃO 19. O indicador de saúde adequado para expressar o risco de morrer por aids nesse município no ano. QUESTÃO 20. O indicador de saúde adequado para expressar o risco de vir a ter aids no período de um ano nesse município.

CASO 7 Atenção: As questões de números 21 a 24 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Homem de 30 anos de idade foi retirado desacordado de veículo automotor acidentado; trazido ao pronto-socorro de um hospital terciário pelo resgate aéreo. No exame clínico estava intubado, sob ventilação mecânica, agitado. Frequência cardíaca = 120 bpm, pressão arterial = 60x40mmHg, pontuação na escala de coma de Glasgow 8T. Semiologia cardíaca normal. Ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares audíveis à direita e ausentes à esquerda. Abdome doloroso à palpação, presença de crepitação à mobilização da pelve no sentido ântero-posterior. Toque retal com pequena quantidade de sangue. Realizada sondagem vesical, também com pequena saída de sangue. Entre seus documentos havia uma declaração de que era portador de epilepsia, em acompanhamento regular por colega neurologista nesse mesmo hospital. QUESTÃO 21. Descreva sucintamente a conduta na sala de emergência com relação às alterações semiológicas presentes no exame da pelve desse paciente. QUESTÃO 22. Complete o quadro do caderno de respostas citando as três principais hipóteses diagnósticas capazes de justificar a alteração da semiologia pulmonar desse paciente e a conduta terapêutica imediata indicada para cada uma delas. Cerca de uma hora após a entrada no Pronto Socorro, a despeito da realização das medidas adequadas, o paciente faleceu. QUESTÃO 23. Cite a causa básica do óbito. QUESTÃO 24. Quem é responsável pelo preenchimento da declaração de óbito no caso? FMUSP - Residência Médica 2013 – Acesso Direto – Resp. Curtas - 8

CASO 8 Atenção: As questões de números 25 e 26 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. As questões a seguir são baseadas no artigo Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. O sistema de saude brasileiro: história, avanços e desafios. Lancet , 2011 (doi: 10,1016/S01406736(11)60054-8). A figura a seguir representa a evolução quantitativa, entre 1970 a 2010, de cinco diferentes tipos de serviços de saúde no Brasil: Ambulatórios especializados Hospitais Postos e centros de saúde Serviços de emergência Serviços diagnósticos e terapêuticos

• • • • •

A

B

C

D E

QUESTÃO 25. Complete a tabela no caderno de respostas indicando quais dos serviços indicados acima correspondem às linhas (a) A e B e (b) D e E. QUESTÃO 26. Considerando a organização do Sistema Único de Saúde brasileiro, qual o nível de governo prioritariamente responsável pela gestão da atenção primária? FMUSP - Residência Médica 2013 – Acesso Direto – Resp. Curtas - 9

CASO 9 Atenção: As questões de números 27 a 29 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Mulher de 25 anos de idade, com idade gestacional de 39 semanas, estimada pela DUM e confirmada pelo USG de primeiro trimestre, procura o pronto-socorro obstétrico, pois “percebeu que seu bebê esta se movimentando menos”. Realizou acompanhamento pré-natal regular e adequado, sem intercorrências médicas. No exame clínico, bom estado geral, corada, hidratada, eupneica. Pressão arterial = 120x80mmHg, pulso = 84bpm, frequência respiratória = 16ipm, temperatura axiliar = 36,7ºC. Semiologia cardíaca, pulmonar, abdominal e de membros sem alterações. Exame obstétrico: altura uterina de 37 cm, dinâmica uterina ausente, batimentos cardíacos fetais rítmicos, com frequência de 140 bpm, apresentação cefálica. Toque vaginal: colo grosso, posterior e impérvio. QUESTÃO 27. Cite os exames complementares indicados para o caso neste momento. QUESTÃO 28. Considerando os exames complementares de que trata a questão 27, cite quais hipóteses diagnósticas para o caso são investigadas por cada um deles. QUESTÃO 29. Considere que os exames complementares de que trata a questão 27 foram normais para uma gestação de 39 semanas. Cite a conduta neste momento.

CASO 10 Atenção: As questões de números 30 a 32 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Mulher de 60 anos de idade, casada, nuligesta, foi internada por apresentar sangramento uterino há quatro meses. Refere ciclos menstruais espaniomenorreicos durante a menacme, até a menopausa, ocorrida há 6 anos. Não faz uso de nenhum medicamento hormonal. Antecedentes pessoais: crises convulsivas, em uso de fenitoína e flutter atrial crônico em uso de varfarina. Sem outros antecedentes relevantes. No exame clínico, bom estado geral, corada, eupneica, hidratada. Peso = 75kg, altura = 1,50 m, pressão arterial = 120x80mmHg, frequência cardíaca = 86bpm. Semiologia cardíaca, pulmonar, abdominal e de membros normais. Órgãos genitais externos: pilificação e trofismo adequados para idade, ausência de procidência de paredes vaginais. Exame especular: colo uterino epitelizado. Toque vaginal: útero de volume adequado para a idade, móvel, em ante-verso-flexão; anexos não palpáveis e não dolorosos. A ultrassonografia transvaginal evidenciou endométrio com espessura de 20 mm e ecogenicidade heterogênea, ricamente vascularizado. Para esclarecimento diagnóstico foi indicada a realização de curetagem uterina. No dia agendado para o procedimento, a paciente foi levada ao centro cirúrgico e encontra-se anestesiada e em posição ginecológica. QUESTÃO 30. Cite a hipótese diagnóstica para o caso que justifica a realização da curetagem uterina. QUESTÃO 31. Cite os tempos cirúrgicos da curetagem uterina. QUESTÃO 32. Cite quatro fatores de risco para a doença a que se refere a questão 30 e que estão presentes no caso.


CASO 11 Atenção: As questões de números 33 a 35 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Mulher de 26 anos de idade, casada, nuligesta, retorna ao ambulatório de ginecologia para consulta de rotina. Nega queixas atuais. Antecedentes menstruais: Ciclos regulares, última menstruação há 7 dias. Utiliza dispositivo intra-uterino (DIU) de cobre. Exame clínico geral, cardíaco, pulmonar, abdominal e de membros dentro dos parâmetros de normalidade. Exame clínico ginecológico: mamas normais ao exame; órgãos genitais externos adequados para idade. Exame especular: colo do útero com mácula rubra de 1 cm e fio do DIU visualizado. Toque vaginal com útero de volume normal para a idade em ante-verso-flexão, não doloroso à mobilização, anexos não palpáveis. QUESTÃO 33. Descreva a técnica convencional adequada para coleta da colpocitologia oncótica. Considere que o material coletado será analisado em lâmina de vidro. O resultado da colpocitologia foi compatível com lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau. Optouse pela realização de biópsia do colo uterino. QUESTÃO 34. Cite duas estratégias de propedêutica complementar (testes ou exames) que auxiliam na determinação da área do colo do útero a ser biopsiada. A biópsia do colo uterino evidenciou neoplasia intra-epitelial grau 1 (NIC 1). QUESTÃO 35. Cite a conduta para o caso, adequadas para o tratamento da neoplasia diagnosticada.

CASO 12 Atenção: As questões de números 36 e 37 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Mulher de 24 anos de idade procura pronto-socorro de um hospital secundário queixando-se de atraso menstrual há 10 dias. Há dois dias, dor em fossa ilíaca esquerda e sangramento genital. Antecedentes pessoais: vida sexual ativa, uso irregular de preservativo masculino. Ciclos menstruais variáveis, com intervalo entre 28 e 40 dias. No exame clínico: bom estado geral, descorada +/4, hidratada. Pulso = 90 bpm, Pressão Arterial = 110 x 70 mmHg. Abdome flácido, doloroso à palpação profunda em fossa ilíaca esquerda, sem dor à descompressão brusca. Exame especular evidencia saída de sangue em pequena quantidade pelo orifício externo do colo. Toque: útero discretamente aumentado de tamanho, em ante-verso-flexão, colo impérvio, com espessamento anexial esquerdo doloroso à palpação. QUESTÃO 36. Cite três hipóteses diagnósticas, além de abortamento e/ou ameaça de abortamento, adequadas ao caso. QUESTÃO 37. Cite os dois exames complementares fundamentais para o caso.


CASO 13 Atenção: As questões de números 38 a 40 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Menino de 5 anos de idade, previamente hígido, é trazido ao pronto socorro de pediatria por sua mãe, que notou “inchaço” progressivo no olho esquerdo, há cerca de 3 dias. Ela refere que a criança apresentou um pico febril hoje, de 38,3 oC. O menino caiu da própria altura há cerca de 1 semana, apresentando apenas escoriações na região frontal esquerda, que ela tratou com curativo local. Nega qualquer outro sintoma. No exame clínico, bom estado geral, corado, hidratado, boa perfusão periférica. Pulso = 96 bpm, Pressão arterial = 84x52mmHg, frequência respiratória = 25 ipm, temperatura axilar = 37,7 oC. Semiologia cardíaca, pulmonar, abdominal, otoscopia e oroscopia sem alterações. Inspeção da face (vide imagem abaixo):

QUESTÃO 38. Cite a principal hipótese diagnóstica para o quadro. QUESTÃO 39. Cite três complicações mais frequentemente associadas à principal hipótese diagnóstica. QUESTÃO 40. Cite duas alterações da semiologia ocular que indicam a ocorrência de complicação.


CASO 14 Atenção: As questões de números 41 a 43 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Menino de 8 anos de idade, previamente hígido, é trazido pela mãe ao pronto-socorro com queixa de aparecimento de manchas em todo o corpo há 2 dias. Esteve resfriado há uma semana, por três dias. Nega febre, vômitos, sintomas respiratórios atuais ou alterações do hábito intestinal ou urinário. Relata também que esta noite acordou com sangramento nasal que demorou a melhorar, somente cessando com uso de compressas geladas. Antecedentes pessoais: Vacinação adequada. Antecedentes familiares: mãe hipertensa. Sem outros antecedentes mórbidos relevantes. Ao exame clínico observa-se escolar em bom estado geral, corado, hidratado e afebril. Peso no percentil 25, altura no percentil 50, pressão arterial = 92x64mmHg e pulso = 80bpm. O exame do tórax e abdome é normal. Não há adenomegalias palpáveis. A figura abaixo mostra as manchas observadas em todo o corpo, que não desaparecem à vitropressão. O restante do exame clínico é normal.

Foram colhidos os seguintes exames: Hb Leucócitos Tempo de protrombina Atividade de protrombina

12,0 g/dl 12.500/mm 46% neutrófilos 48% linfócitos 3% eosinófilos 3% monócitos

Ht

36%

Plaquetas

6.000/mm3

12 s

RNI

1,05

92%

TTPA (R)

1,10

QUESTÃO 41. Cite a principal hipótese diagnóstica. QUESTÃO 42. Cite a conduta terapêutica para o caso. (CONTINUA NA PÁGINA SEGUINTE) FMUSP - Residência Médica 2013 – Acesso Direto – Resp. Curtas - 13

(CONTINUAÇÃO DO CASO 14) A principal hipótese diagnóstica foi confirmada. Após dois dias de tratamento específico adequado foi colhido novo hemograma, cujo resultado encontra-se abaixo: Hb Leucócitos

12,3 g/dl 14.000/mm 53% neutrófilos 43% linfócitos 1% eosinófilos 3% monócitos

Ht

36%

Plaquetas

37.000/mm3

QUESTÃO 43. Cite três orientações que a criança e seus familiares devem receber.

CASO 15 Atenção: As questões de números 44 a 46 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Você está atendendo no alojamento conjunto a um menino recém-nascido a termo, por parto vaginal, sem intercorrências. O peso ao nascer foi de 2.950 g, e o boletim de Apgar 9/10/10. A mãe, primípara, tem 19 anos de idade e realizou apenas 3 consultas pré-natais. Nega intercorrências ou uso de medicações durante a gestação. As informações de seu cartão pré-natal trazem sorologias negativas para HIV, sífilis e hepatite B, realizadas no primeiro trimestre da gravidez. No primeiro dia de vida, o recém-nascido apresentou evolução adequada com boa aceitação do aleitamento materno e eliminações fisiológicas presentes. O exame clínico era normal. No segundo dia de vida, a equipe da neonatologia foi informada de que a sorologia treponêmica materna, colhida na presente internação, é reagente; o teste não treponêmico também foi positivo com título 1:8. Foi instituído tratamento para a mãe e seu parceiro. QUESTÃO 44. Cite a(s) sorologia(s) indicada(s) para a realização do diagnóstico de sífilis no recémnascido. QUESTÃO 45. Além da(s) sorologia(s) para sífilis, cite os três exames complementares fundamentais para definição da conduta terapêutica para o recém-nascido. Considere que os títulos sorológicos do recém-nascido foram superiores aos títulos maternos e que os exames de que se trata a questão 45 resultaram normais. QUESTÃO 46. Cite a conduta terapêutica para a criança.


CASO 16 Atenção: As questões de números 47 a 49 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Menino de 7 anos de idade, apresenta crises recorrentes de sibilância e tosse desde os 3 anos de idade. Há um ano, iniciou acompanhamento ambulatorial e há 9 meses seu médico prescreveu aminofilina 100mg por via oral a cada 12 horas. A mãe, por decisão própria, administra apenas um comprimido diário de 100mg da medicação. Devido à mudança de endereço há 15 dias, a mãe e a criança não têm mais contato com o médico citado. Você é o novo responsável pelo acompanhamento ambulatorial dessa criança. Na primeira consulta, a mãe refere que o menino apresentou seis crises no último ano, sem necessidade de internação, melhorando com uso de broncodilatador de curta duração. A última crise ocorreu há 15 dias. No período intercrítico, mantém tosse noturna aproximadamente duas vezes por mês, e, ao correr ou dar muita risada, apresenta cansaço e acessos de tosse. Não apresenta sinais ou sintomas de rinite alérgica. A prova de função pulmonar, realizada há 1 mês, é normal. QUESTÃO 47. Complete a tabela do caderno de respostas indicando os cinco parâmetros utilizados para a classificação do controle ambulatorial da asma em crianças e, para cada um deles, o critério que define asma controlada. QUESTÃO 48. Classifique a asma deste paciente quanto ao grau de controle atual. QUESTÃO 49. Cite a terapêutica medicamentosa para o caso.


CASO 17 Atenção: As questões de números 50 a 52 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Mulher de 38 anos de idade é trazida ao pronto-socorro de um hospital secundário por seus familiares com queixa de alteração do comportamento há três dias, após discussão com o atual namorado. O quadro se caracterizava inicialmente por irritabilidade e, nas últimas 24 horas, sonolência. Há dois dias também tem febre em torno de 38º C. Realizou tratamento para depressão maior há 10 anos, sem outros antecedentes mórbidos relevantes. No exame clínico, Pulso = 96 bpm, Pressão arterial = 124 x 74 mmHg, Frequência respiratória = 20 ipm, temperatura axilar = 37,9º C. Saturação de O 2 em ar ambiente: 99% glicemia capilar 104 mg/dl. Desorientada têmporo-espacialmente, abertura ocular com o chamado e obedece comandos simples. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Rigidez de nuca terminal. Semiologia de pele, cardíaca, pulmonar, abdominal e de membros normais. Realizou os seguintes exames: Na+ Ureia Ca++ iônico

140mEq/l 30 mg/dl 5,0 mg/dl

K+ Creatinina Anti-HIV

Hemoglobina

13,4g/dl

Leucócitos

Plaquetas

300.000/mm 3

Tomografia de crânio

4,2 mEq/l 0,8 mg/dl negativo 7.000/mm3 65% neutrófilos 28% linfócitos hipoatenuação difusa em lobo temporal sem realces anômalos com contraste

Exame do líquido cefalorraquidiano, colhido por punção lombar: Células Proteínas Tinta da China

70 células/mm 3 88% linfócitos 10% neutrófilos 60 mg/dl

Glicose

80 mg/dl

Reação de Pandy

Positiva

Negativo

QUESTÃO 50. Cite a principal hipótese diagnóstica para o quadro neuropsiquiátrico agudo. Considere que a principal hipótese diagnóstica foi confirmada. QUESTÃO 51. Faça a prescrição inicial. Após dois dias, a paciente teve piora clínica, evoluindo para uma pontuação de 7 na escala de coma de Glasgow. Manteve saturação de O 2 em ar ambiente de 99%. Optou-se por sedação, intubação e ventilação mecânica em modo controlado por volume. QUESTÃO 52. Cite os parâmetros do ventilador a serem ajustados nesse modo de ventilação.


CASO 18 Atenção: As questões de números 53 a 56 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Mulher de 55 anos de idade, previamente hígida, é trazida por familiares ao pronto-socorro de um hospital terciário por quadro de dor torácica, dispnéia, tosse produtiva e febre de até 39 °C há 2 dias. No exame clínico na sala de emergência, a paciente se encontra monitorizada e apresenta-se em regular estado geral, hidratada, descorada +/4+. Desorientada têmporo-espacialmente, pontuação na escala de coma de Glasgow: 14. Pressão arterial = 80x50 mmHg, frequência cardíaca= 120 bpm, tempo de enchimento capilar de 6 segundos, frequência respiratória = 32 ipm, temperatura axilar = 37 °C, saturação de O 2 em ar ambiente = 88%, glicemia capilar = 100 mg/dl. Murmúrios vesiculares presentes em ambos hemitórax com estertores grossos difusos e respiração soprosa em base direita. Demais dados da semiologia cardíaca, abdominal e de membros normais. QUESTÃO 53. Faça a prescrição médica imediata. Após as medidas iniciais adequadas, a paciente se encontra com pontuação na escala de coma de Glasgow de 15, pressão arterial= 100x70 mmHg, frequência cardíaca = 90bpm, frequência respiratória = 24ipm, tempo de enchimento capilar de 2 segundos, saturação de O 2: 92%, pressão venosa central: 10 mmHg. Demais parâmetros inalterados. Foram realizados os seguintes exames complementares após as medidas iniciais: Na+ Ureia Cloro Hb

136 mEq/l 70 mg/dl 100 mEq/l 13,5 g/dl 16.500/mm3 76% neutrófilos, sendo Leucócitos 16% bastões e 60% segmentados; 14% linfócitos Opacificação e Radiografia broncograma aéreo em de tórax base direita Gasometria arterial pH pCO2 Base excess

7,39 30 mmHg -7,0 mEq/l

Gasometria venosa central pH pCO2 Base excess

7,37 34 mmHg -7,2 mEq/l

K+ Creatinina Albumina Ht

4,5 mEq/l 1,8 mg/dl 4,0 g/dl 40%

Plaquetas

120.000/mm 3

Hemocultura e urocultura

Em análise

pO2 Bicarbonato Saturação de O2

60 mmHg 18 mEq/l

pO2 Bicarbonato Saturação de O2

37 mmHg 18 mEq/l

92%

60%

QUESTÃO 54. Cite a(s) conclusão(ões) diagnóstica(s) da gasometria arterial. QUESTÃO 55. Cite a conduta terapêutica indicada neste momento QUESTÃO 56. Cite o principal parâmetro que justifica a conduta de que trata a questão 55.


CASO 19 Atenção: As questões de números 57 a 60 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Você é o médico de um ambulatório de clínica médica e responsável pelo atendimento de um homem de 60 anos de idade com quadro de dispnéia e tosse há dois anos. O paciente está se sentido mais cansado nos últimos 6 meses. Por causa desse cansaço, não consegue acompanhar mais a esposa na feira e tem que parar uma vez ao caminhar até o metrô (± 400 metros). É sedentário e tabagista de um maço ao dia desde os 15 anos de idade. Nega outras doenças. Não se lembra de todas as doses vacinais, mas sabe que a última vacina que recebeu foi para febre amarela, há 12 anos. Na última semana, após a realização dos exames, foi uma vez ao pronto atendimento por um quadro gripal. Nessa ocasião foi prescrito associação de corticosteroide e broncodilatador de ação prolongada inalados (formoterol + budesonida) que vem usando desde então. Há 2 dias tem medo de sair de casa devido quadro de tontura rotatória pior ao deitar-se e virar a cabeça para o lado direito. Nega hipoacusia ou zumbido. No exame clínico, bom estado geral, corado, hidratado, acianótico, anictérico, eupneico, afebril. Pulso = 88 bpm, Frequência respiratória = 18 ipm, Pressão arterial = 134x78mmHg, Temperatura axilar = 36,7°C. Semiologia pulmonar evidencia diminuição dos murmúrios vesiculares globalmente. Presença de vertigem e nistagmo geotrópico à manobra de posicionamento vestibular. Restante do exame clínico normal. Os exames a seguir foram solicitados em sua primeira consulta com o paciente há 3 semanas, e realizados no intervalo entre essas consultas. Radiografia de tórax:

(CONTINUA NA PÁGINA SEGUINTE) FMUSP - Residência Médica 2013 – Acesso Direto – Resp. Curtas - 18

(CONTINUAÇÃO DO CASO 19)

Prova de função pulmonar: Resultados Predito (Prd) CVF (L) 3,07 VEF1 (L) 2,41 VEF1/CVF 0,79 FEF25-75% (L/s) 2,16

Pré 2,72 1,81 0,67 0,88

Prd (%) 89% 75% 85% 41%

Pós 2,92 1,87 0,67 1,02

Prd (%) 95% 78% 86% 47%

Variação (%) 7% 4% 1% 16%

QUESTÃO 57. Cite os diagnósticos para o caso. QUESTÃO 58. Classifique o quadro pulmonar quanto à gravidade. QUESTÃO 59. Considerando os diagnósticos de que trata a questão 57, cite as condutas terapêuticas não medicamentosas e orientações necessárias para este paciente. QUESTÃO 60. Escreva a prescrição medicamentosa, incluindo de quimioprofilaxia, para o paciente neste momento.


CASO 20 Atenção: As questões de números 61 a 63 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Mulher de 36 anos de idade procura o ambulatório de clinica geral com queixa de falta de memória e dificuldade de concentração há 4 meses. Durante o período, refere perda de 6 kg, equivalente a 12% de seu peso, além de dificuldade para dormir e palpitações. Nega dispneia, dor torácica ou síncope no período. Nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas. Não tem doenças prévias conhecidas e não faz uso de medicamentos. No exame clínico, regular estado geral, hidratada, corada, acianótica, eupneica. Pressão arterial = 170x60mmHg, frequência cardíaca = 132 bpm, frequência respiratória = 20ipm, saturação de O2 em ar ambiente= 99%. Ausculta cardíaca: bulhas taquicárdicas normofonéticas em dois tempos, sem sopros. Semiologia pulmonar, abdominal e de membros sem alterações. Traz eletrocardiograma, realizado na última semana:

QUESTÃO 61. Cite a conclusão do laudo do eletrocardiograma QUESTÃO 62. Cite o exame que confirma a principal hipótese diagnóstica para o caso. QUESTÃO 63. Considere que a principal hipótese diagnóstica etiológica foi confirmada. Cite a(s) conduta(s) terapêutica(s) indicada(s) ao caso.


2013 PROVA USP

Recommend Documents