: _____ _____ de ____ _______ ______ ___ de ____ _____ _
Edad
: _____ años _____ meses _____ días
Sexo
: _____F _____ M
Escolaridad
: _____ años
Establecimiento
: __ ___________ _________________ ______
Ocupación
: ____________________________
Curso: ____
Ocupación de los padres: _____________________________________________________ _____________________________________________________ Escolaridad de los padres: _____________________________________________________ _____________________________________________________ Otras Otras observ observaci acione oness
Evaluación Intelectual: Nombre del Instrumento Aplicado : _______________________ _______________________________________________ ________________________ Rango y / o C.I.
L. O. A.A. A.V. O. A.A.G. O. A.A. A.A.G. S. A.A. L. A.A. C. L. A.A. C.
Camina por la pieza sin ayuda Hace rayas con lápiz o crayón Mastica el alimento Se saca los calcetines Traslada objetos Supera pequeños obstáculos Va a buscar y trae objetos familiares Bebe de una taza o vaso sin ayuda Abandona el transporte en coche de guagua Juega con otros niños Come con cuchara Deambula por la casa o patio Discrimina entre sustancias comestibles Dice nombre de objetos familiares Sube las escaleras sin ayuda Desenvuelve dulces Habla pequeñas frases
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
A.A.G. O. A.V. A.V. A.A. A.V. A.A.G. A.V. O. C.
Pide ir al baño Inicia sus propias actividades de juego Se quita la chaqueta o vestido Come con tenedor Obtiene bebida sin ayuda Se seca las manos solo Evita pequeños riesgos Se pone la chaqueta o vestido sin ayuda Corta con las tijeras Relata experiencias
2 3 4 5 6 7 8 9
PREGUNTAS C.
Gorjea, sonríe Sostiene la cabeza Coge objetos que están a su alcance Se acerca a las personas que le son familiares Se da vuelta sobre sí mismo Alcanza objetos cercanos Se entretiene solo (cuando está desatendido) Se sienta sin apoyo Se yergue “Conversa” (imitando sonidos) Bebe de una taza o vaso con ayuda Gatea y se desplaza sobre el piso Coge con el pulgar y otro dedo Requiere atención personal Se para solo No saliva Sigue instrucciones simples
I – II
II - III
III – IV
45 46 47 48 49 50
L. S. A.V. O. S. A.V.
51 52 53 54 55 56
A.A.G. A.V. L. A.V. O. S.
57 58 59 60 61
O. C. S. A.D. L.
Usa patines, velocípedo, bicicleta o coche Escribe palabras muy simples Participa en juegos simples de mesa Se le puede confiar dinero Va solo al colegio
62 63 64 65
A.A. C. A.V. A.V.
Usa el cuchillo para esparcir Usa el lápiz para escribir Se baña con ayuda Se acuesta sin ayuda
66 67 68 69 70
A.A.G. A.A. S. S. A.V.
71 72 73 74 75 76 77
O. O. C. A.V. A.A. A.D. L.
78 79 80 81
S. C. O. C.
82 83 84
O. A.D. C.
Ejecuta trabajos creativos simples Cuida de sí mismo u otros Se entretiene con libros, periódicos y revistas
85 86 87 88 89
S. A.V. A.D. S. O.
Realiza juegos difíciles Cuida su ropa completamente Compra sus propios accesorios de vestuario Participa en actividades de grupo de adolescentes Ejecuta trabajos de rutina en forma responsable
Baja las escaleras colocando un pie por peldaño Juega cooperativamente a nivel de jardín infantil Se abotona la chaqueta o vestido Ayuda en pequeñas labores domésticas Efectúa “exhibiciones” para otros Se lava las manos sin ayuda
IV - V
Cuida de sí mismo en el baño Se lava la cara sin ayuda Anda por el vecindario sin que le presten atención Se viste solo, excepto anudar Se lava la cara sin ayuda Participa en juegos de competencia
V – VI
VI – VII
VII – VIII
Dice la hora en cuartos de hora Usa el cuchillo para cortar Pone en duda leyenda literal Participa en juegos de pre – adolescentes Se peina o cepilla su cabello
VIII - IX
Usa herramientas o utensilios Realiza tareas domésticas de rutina Lee por iniciativa propia Se baña sin ayuda Cuida de sí mismo en la mesa Hace compras menores Deambula por la ciudad libremente
X– XI
Escribe ocasionalmente cartas breves Hace llamadas telefónicas Hace pequeños trabajos remunerados Contesta avisos, compra por correo
XI- XII
XII - XV
XV – XVIII
90 91 92 93 94 95
C. C. L. A.D. A.D. A.D.
Se comunica por carta Se mantiene informado de los sucesos de actualidad Va solo a lugares cercanos Sale en el día sin vigilancia Tiene su propio dinero para sus gastos Compra toda su ropa
96 97 98 99 100 101
L. A.D. O. A.D. A.D. A.D.
Va solo a lugares distantes Se preocupa de su propia salud Tiene una ocupación o continúa su escolaridad Sale en las noches sin restricciones Controla sus gastos mayores Asume responsabilidad personal
102 103
A.D. S.
104 105
S. A.D.
Usa el dinero con prudencia Asume responsabilidad más necesidades Contribuye al bienestar social Economiza para el futuro
106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117
O. O. O. S. S. O. A.D. O. O. S. O. S.
Ejecuta trabajos de destreza Participa en recreaciones beneficiosas Sistematiza su trabajo Inspira confianza Promueve progresos cívicos Supervisa labores ocupacionales Compra para otros Dirige o maneja negocios de otros Ejecuta trabajo experto o profesional Comparte responsabilidades de a comunidad Crea sus propias oportunidades Promueve el bienestar general.
