Programa Diagnostico Físico i 2017

Depto. de Medicina, UES

GENERALIDADES D DE L LA A ASIGNATURA D DE DIAGNOSTICO FISICO I

NOMBRE DE LA INSTITUCION:

UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR.

NOMBRE DE LA FACULTAD:

FACULTAD DE MEDICINA

NOMBRE DE LA CARRERA:

DOCTORADO EN MEDICINA

NOMBRE DEL DEPARTAMENTO:

DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA FMUES

NOMBRE DE LA ASIGNATURA:

DIAGNOSTICO FÍSICO I

PERIODO

20 FEBRERO AL 30 JUNIO AÑO 2017

CODIGO DE LA ASIGNATURA:

DIF 1101 N° Pensum 29

UNIDADES VALORATIVAS:

4 U.V.

CARGA HORARIA:

80 HORAS

PRERREQUISITOS:

23 Farmacología II 24. Psicología II 25. Enfermedades Transmisibles II 26. Atención Comunitaria en Salud VI

COORDINADOR DE LA MATERIA:

Dr. Héctor Alejandro Bermúdez Caballero

JEFE a. i. DEL DEPARTAMENTO

Dra. Marta Jeannine Calderón Moreira

SECRETARIA:

Sra. Johanna Patricia de Morales

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Facultad de Medicina


I.

INTRODUCCIÓN DIAGNÓSTICO FÍSICO o SEMIOLOGIA (LEER AL SER HUMANO)

La SEMIOLOGIA, constituye la clave de una de las actividades médicas fundamentales: se considera la ciencia que se ocupa de la búsqueda y reconocimiento de los signos y síntomas tendientes al diagnóstico. El diagnostico sin una observación ilustrada de lo que le sucede al paciente. No resulta posible elaborar una hipótesis diagnostica. Examen medico Es la exploración metódica que se realiza en el ser humano para reconocer los síntomas “Aprende r a ver, apr ender ender a escuchar, a sentir, a oler y saber que con la práctica puedes volverte experto” experto”. La medicina se aprende junto al paciente y no en el salón de clases . No dejes que tus conceptos sobre las manifestaciones de la enfermedad provengan de las palabras escuchadas en la clase o leídas en el libro. Observa, luego razona, compara y verifica. Pero primero observa.

No desperdicies las horas del día escuchando lo que podrías leer de noche. Pero cuando hayas observado, lee . Y cuando puedas, estudia las descripciones originales de los maestros quienes, con métodos de estudio imperfectos, vieron con tanta claridad.

La Semiología ha sido diseñada y preparada para estudiantes, quienes tienen que ver con el cuidado de la salud, además están aprendiendo a realizar la exploración física del paciente en su totalidad, por lo que al inicio el estudiante se familiarizará con la forma de cómo abordar al paciente y elaborar la historia clínica completa; posteriormente se establecerá una relación directa con las regiones de los sistemas corporales, en los que se repasan los elementos más importantes de la anatomía y la fisiología como de poner en práctica las técnicas de exploración enseñadas previamente y así el estudiante puede reconocer e identificar anormalidades y desarrollar su propio juicio clínico. El estudiante deberá analizarlos con la guía del examen físico y apoyarse buscando mayor información información en los textos clínicos. Todo esto inicia al estudiante en las habilidades básicas necesarias para la evaluación de un paciente, la obtención de los datos, y la forma de evaluarlos y organizarlos. También proporcionan una estructura en la cual los clínicos principiantes pueden apoyarse para sus nuevos conocimientos y que en el futuro les servirá para diseñar planes terapéuticos y educacionales – educacionales – preventivos preventivos al paciente. La función del médico se caracteriza de la siguiente manera: El médico es un profesional comprometido a preservar, mejorar y restablecer la salud del ser humano; sus acciones se fundamentan en el conocimiento científico de los fenómenos biológicos, psicológicos y sociales. Su ejercicio profesional se orienta primordialmente a la práctica clínica, la que debe ejercer con conocimiento, diligencia, humanismo, prudencia y juicio crítico, guiándose por un código ético que considera a la vida humana como valor supremo.

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II.

OBJETIVOS GENERALES DEL APRENDIZAJE DE LA SEMIOLOGÍA

Al finalizar el estudio de esta materia el alumno se encuentre en condiciones de: Elaborar una historia clínica completa Interpretar los síntomas de enfermedad Identificar los signos de enfermedad Reconocer los principales síndromes y patologías de la medicina interna Identificar los condicionamientos sociales y ambientales del proceso s alud-enfermedad. Realizar un examen físico completo Aplicar las técnicas semiológicas en cada uno de los aparatos y sistemas Aplicar el razonamiento clínico para generar hipótesis diagnósticas Jerarquizar la actividad docente como un método de educación médica continua Comprender el concepto de que enseñar no es lo mismo que aprender Conocer la metodología de programación de toda actividad docente •

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DIAGNÓSTICO CLINICO •

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Reconocer los elementos en los que se basa el diagnóstico clínico Identificar las diferentes estrategias que pueden utilizarse para el diagnóstico. Emplear la estrategia diagnóstica de reconocimiento del patrón de una enfermedad Utilizar algoritmos como instrumento para el diagnóstico clínico Definir el método diagnóstico hipotético -deductivo

Objetivos de la Historia Clínica •

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Aprender los aspectos importantes de semiología, fisiopatología y Definir historia clínica y jerarquizar su valor como documentos médico y legal Identificar la totalidad de los constituyentes de la historia clínica Reconocer las diferentes funciones que cumple el interrogatorio o anamnesis (recolección de datos, orientación diagnóstica inicial, establecimiento de un vínculo con el paciente) Enumerar las preguntas que deben formularse para definir la enfermedad actual y sus antecedentes. Ajustar el interrogatorio a las características psicosociales del paciente. Interpretar las conductas verbales y no verbales del paciente, para una mejor comprensión de sus vivencias con respecto a su enfermedad. Desarrollar habilidades de comunicación verbal y no verbal que faciliten la interacción con el paciente, generen contención emocional y provean bienestar. Superar las barreras de comunicación, incluso aquellas derivadas de las diferencias culturales o vinculadas con el deterioro físico o mental. Señalar las distintas etapas que constituyen la sistemática del examen físico. Examinar a los pacientes en forma eficiente y sistemática, asegurando la precisión y exhaustividad de la recolección de los hallazgos. manifestaciones clínicas de las enfermedades por sistemas, adquiriendo conocimientos y desarrollando habilidades a través de la relación médico-paciente para elaborar una historia médica y desarrollar un examen físico adecuados para 3


Depto. de Medicina, UES orientar el (los) diagnósticos correctos en lo necesario para la actuación del médico general Cuidar la integridad física y respetar la intimidad del paciente durante la elaboración de la historia clínica. Enunciar los contenidos del resumen semiológico y su utilidad para el diagnóstico. Jerarquizar la importancia de las consideraciones diagnósticas iniciales (surgidas del interrogatorio y el examen físico) para para orientar el proceso proceso diagnóstico posterior Utilizar el interrogatorio y los exámenes físicos dirigidos y repetidos para monitorear la evolución de la enfermedad del paciente. Describir los datos que deben consignarse en la historia clínica sobre la evolución diaria de la enfermedad. Identificar otros tipos de modelo de historia clínica que se aplican en diferentes contextos (historia clínica orientada el problema, computarizada, para el consultorio) •

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III. REGLAMENTO DE LA FACULTAD DE MEDICINA Sistema de evaluación para las asignaturas impartidas por la Facultad de Medicina. Art. 1º  En cada asignatura los alumnos estarán sometidos a un mínimo de dos exámenes parciales por ciclo. Cada Departamento estará en libertad de realizar otros procedimientos que considere convenientes para asegurar en lo posible el tipo de evaluación continuada. Art. 5º  Para aprobar la materia será necesario que el estudiante obtenga una nota mínima de 6.00 ó más Art. 6º Las notas obtenidas en las pruebas se computarán por su exacto valor SIN PERMITIRSE  APROXIMACIONES Art. 7º  Cuando las asignaturas tengan 2 U.V. como mínimo su evaluación se hará por procedimientos especiales que serán indicados por el Departamento respectivo. Art. 9º EXAMEN SUFICIENCIA  Cuando el estudiante no obtenga la nota final mínima de 6.00 (A partir de 5.00 hasta 5.94); tendrá derecho a un examen de SUFICIENCIA (50%) que deberá celebrarse por lo menos 2 semanas después del Examen Final, para las pruebas de suficiencia no aplicará la repetición de la prueba. La nota obtenida en esta prueba prueba se promediara con la nota Final Final obtenida en el Ciclo (50%), y dicho promedio será la Nota Final Definitiva. Art. 147  El estudiante para tener derecho a las evaluaciones en cada unidad de aprendizaje, deberá tener una asistencia asistencia a las actividades académicas mayor o igual al 75%. (Reglamento de la Gestión Académico Administrativa; Julio 2013) IV. INTEGRACION HOSPITAL ESCUELA Aun cuando no existe un documento firmado entre las autoridades respectivas, el Hospital Nacional Rosales participa en la docencia de los médicos salvadoreños desde el año de su fundación en 1902. Por sus servicios han pasado la mayor parte de las generaciones médicas formadas en el país, trabajando en colaboración con la Facultad de Medicina. 4


Depto. de Medicina, UES Actualmente, los médicos profesores de la Facultad son médicos agregados o auxiliares de los distintos servicios hospitalarios y algunos otros son Jefes de Servicio en el Hospital, los restantes profesores tienen nombramiento de médico de cortesía, lo cual les incorpora al personal del hospital; los Residentes también desempeñan función Docente. Lo anterior hace que la integración del trabajo docente-asistencial sea complementaria, para beneficio de los pacientes asistidos en el hospital y del joven estudiante que reciba la educación médica en ese centro. Para conocimiento de los jóvenes estudiantes, se transcribe algunos artículos del Hospital Nacional Rosales:

Art. 1º Son objetivos del Hospital Rosales: 1. Dar cuidado y asistencia médica a las personas que lo soliciten 2. Proporcionar servicio de salud a la comunidad, cubriendo los aspectos curativos, preventivos, de promoción y de rehabilitación de grupos familiares. 3. Dar adiestramiento a médicos, enfermeras, estudiantes de disciplinas de salud y otro personal afín, y 4. Promover la investigación científica Art. 79° “Podrán ser practicantes externos los estudiantes de medicina y ciencias afines que conforme el plan de estudios hagan sus prácticas reglamentarias, deberán cumplir con las normas de conducta exigidas al personal de planta, verificar las labores técnicas que les encomienden sus jefes, profesores, cuerpo médico activo, residentes, practicantes internos de los correspondientes departamentos clínicos a los que estén asignados; levantar las observaciones clínicas a los pacientes que se les haya encomendado y seguir la evolución de la enfermedad, anotando en el expediente respectivo los datos pertinentes; escribir las indicaciones terapéuticas que les sea permitido en las hojas correspondientes del expediente clínico, pasar visita según se les indique a los pacientes de los departamentos clínicos a donde estén asignados y otros que establezcan las leyes y reglamentos pertinentes.” Art. 101° Todas las personas que tengan cargos o hagan prácticas en el Hospital Rosales deberán cumplir en lo que les corresponda a las Disposiciones Legales y Reglamentarias pertinentes. Deberán observar la mayor corrección en sus relaciones con el resto del personal, con los enfermos y visitantes, evitando todo acto que pueda perjudicar el prestigio de la Institución. Art. 113° Solamente podrán realizar prácticas en el Hospital, los estudiantes de la Facultad de Medicina con nombramiento o con permiso escrito otorgado por el Señor Director .

V.

BIBLIOGRAFIA. Libro de texto

Semiología Médica. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica Argente-Álvarez. Editorial Médica Panamericana.1ra edición marzo 2009

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Libros de consulta:         

Propedéutica Médica de Major. M.H. Delpt, R.T. Manning. Octava Edición. 1977 Propedéutica Médica. B. Bates, Semiología Médica y Técnica Exploratoria. Surós Batilló, Juan Manual Mosby de Exploración física. Seidel. Henry M Guía de Exploración Clínica. Novey, Donald W. Semiología Médica Fisiopatológica. Cossio. Pedro “Guia de exploración física e historia clínica”. Bates; Lynn S. Bickley, 10ª Edición, 2010.Wolters Kluwer, Lippicontt Williams/Wilkins Protocolos de Habilidades en el examen físico. Laboratorio de Habilidades y Destrezas Material auxiliar multimedia: CD´s de historia y exploración física, ruidos cardíacos y pulmonares

VI. METODOLOGIA Enseñanza teórico-práctica. AREA TEÓRICA Clases magistrales Impartidas por  Docentes Profesores invitados  Los temas de las clases deberán ser preparados previamente, leídos del libro , así también las preguntas de los exámenes serán sacadas del libro de texto. AREA PRÁCTICA  Tutorías en el Centro Médico  Laboratorio de Habilidades Tutorías Se realizarán de acuerdo a calendarización. Es obligación del alumno preparar con anticipación el contenido de la tutoría, leyendo los temas del libro de texto y los libros de consulta . HISTORIA CLINICA Los alumnos externos realizarán una historia médica SEMANAL a pacientes de los servicios donde estén asignados o según lo indique el tutor, las cuales constarán su contenido según las guías para tutoría. Las historias deberán ser escritas a mano y entregadas el día viernes a su tutor correspondiente (incluyendo a respectiva hoja de evaluación de historia clínica ) para ser calificadas y corregidas.

FUNCIONES  Laboratorio de habilidades y destrezas Se encarga de la enseñanza de las técnicas del examen físico en individuos sanos y/o modelos.  Tutores  Asistir con los alumnos al servicio o sala del hospital al cual han sido asignados. 6



  

Enseñar y orientar a los estudiantes en el aprendizaje de las técnicas de la anamnesis, examen físico e interpretación de los hallazgos patológicos. Enseñar a interpretar los exámenes de laboratorio clínico y de gabinete para su adecuada correlación con los datos de la historia médica. Revisar, evaluar y corregir semanalmente las historias médicas presentadas por los alumnos en forma oral y escrita a mano (Estas últimas se devolverán al estudiante con las observaciones pertinentes).

 Alumnos  Asistir puntual y obligatoriamente a las clases magistrales, ya que se tomará asistencia.  Recibir la orientación del médico encargado y participar activamente de la tutoría.  Presentar en forma oral y escrita una historia médica cada semana al tutor asignado.  Los alumnos deberán permanecer en los servicios aún en ausencia del tutor cumpliendo el horario designado y participando en las actividades propias de estas salas.  Asistir a clases y tutorías con vestimenta adecuada y debidamente identificados con el carnet y gafete de la Universidad de El Salvador.  Coordinador de la asignatura El coordinador de la asignatura, junto a la Comisión de Diagnóstico Físico I, evaluará a los estudiantes de los grupos de Tutoría eventualmente y al azar para valorar el cumplimiento de las guías de tutorías, tanto por el Docente como por los estudiantes.  Pre Requisitos: 

Para cursar Diagnóstico Físico I, el alumno debe haber cursado y aprobado satisfactoriamente: Farmacología II, Psicología II, Enfermedades Transmisibles II, Atención Comunitaria en Salud VI.

 Unidades Valorativas: 

VII.

La Asignatura cumple un total de 4.0 Unidades Valorativas.

SISTEMA DE EVALUACIÓN LAS EVALUACIONES SIGUIENTES DARÁN COMO RESULTADO EL 100%

EVALUACIONES 3

Exámenes Parciales

PONDERACION (20% cada uno)

60%

Historia Clínica Semanal

10%

Tutorías

15%

Laboratorios de Habilidades y Destrezas

10%

Exámenes prácticos (2.5% cada uno: 2)

5%

SUB TOTAL

100%

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Tienen derecho a revisión solamente de las notas sumativas, s egún el artículo 148 del Reglamento de Gestión Académica Administrativa de la Universidad de El No. COORDINADOR

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9 10. 11. 12. 13 14 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22 23. 24.

Docente

DR. HECTOR ALEJANDRO BERMUDEZ CABALLERO

DR. MARIO FRANCISCO QUIÑONEZ LAZO DR. RAUL AGUILAR CLARÁ DR. ALVARO ENRIQUE SANDOVAL VILCHEZ DR. NEMESIO PORTILLO DR. OVIDIO VALMORE SOLANO DRA. RHINA DEL CARMEN CAMPOS GOMEZ DR. ROLANDO JOAQUIN FLORES GUMERO DRA. JENNIFER GABRIELA CAÑAS ABREGO DR. JUAN GILBERTO ESCOBAR TOLEDO DR. LUIS ALONSO REYES MAJANO DR. RAFAEL ARTURO PINEDA RAMIREZ DRA. AURORA BEATRIZ MORENO DR. EDUARDO ALCIDES AREVALO AGUILAR DR. GUSTAVO ADOLFO ZALDAÑA MELENDEZ DR. MAURICIO ERNESTO ARENIVAR FRANCO DR. FRANCISCO AYALA DE PAZ TORRES DRA. CELINA ISABEL VIDES LOPEZ DRA. VIOLETA BRISEIDA PORTILLO ZELAYA DRA. LEYLA TATIANA YADA FLORES DR. MILTON HUGO REYES AYALA DR. ROBERTO CARLOS CUADRA SOTO DRA. VILMA PATRICIA MESTIZO DRA. LARISSA FRANCINA ESCALANTE DRA. KAREN SOFÍA CRUZ

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IX.

DISTRIBUCIÓN DE TUTORIAS DIAS: LUNES Y MIERCOLES LUNES Y MIERCOLES Se publicaran conforme a las fechas establecidas de rotación

NOMBRE DE D O C E N T E S 1a

2a

ROTACIONES/ GRUPOS 1 EP 3a 4a 5a HxCx

6ª

2 EP TxEx

TUTORIA DE MAÑANA 10 - 12:00 M Lunes y Miércoles DR. ALVARO ENRIQUE SANDOVAL VILCHEZ 8-10 AM 24 12 1 DR. GUSTAVO ADOLFO ZALDAÑA MELENDEZ 10-12 AM 23 11 2 DR. JUAN GILBERTO ESCOBAR TOLEDO 9-11 A.M 3 22 10 DRA. LEYLA TATIANA YADA FLORES 8-10 A.M 21 9 4 DR. MILTON HUGO REYES AYALA 10-12 M.D 5 20 8 DR. NEMESIO PORTILLO 9-11 A.M 19 7 6 DR. OVIDIO VALMORE SOLANO 8-10 A.M 18 6 7 DR. RAUL AGUILAR CLARÁ 10-12 M.D 8 17 5 DR. ROBERTO CARLOS CUADRA SOTO 8-10 A.M 16 4 9 DR. ROLANDO JOAQUIN FLORES GUMERO 9-11 A.M 10 15 3 DRA. VILMA PATRICIA MESTIZO 9-11 A.M 11 14 2 DRA. VIOLETA BRISEIDA PORTILLO ZELAYA 8:45 A.M 12 13 1

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6

19 20 21 22 23 24 13 14 15 16 17 18

6 5 4 3 2 1 12 11 10 9 8 7

18 19 20 22 21 23 24 13 14 17 15 16

TUTORIA DE TARDE 1 - 3:00 PM Lunes y Miércoles DR. KAREN SOFÍA CRUZ AGUILAR 12 24 13 DRA. RHINA DEL CARMEN CAMPOS GOMEZ 11 23 14 DR. MARIO FRANCISCO QUIÑONEZ LAZO 10 22 15 DR. LUIS ALONSO REYES MAJANO 9 21 16 DR. RAFAEL ARTURO PINEDA RAMIREZ 8 20 17 DRA. AURORA BEATRIZ MORENO 7 19 18 DR. EDUARDO ALCIDES AREVALO AGUILAR 6 18 19 DR. MAURICIO ERNESTO ARENIVAR FRANCO 5 17 20 DR. FRANCISCO AYALA DEPAZ TORRES 4 16 21 DRA. CELINA ISABEL VIDES LOPEZ 3 15 22 DRA. LARISSA FRANCINA ESCALANTE QUEZADA 2 14 23 DRA. JENNIFER GABRIELA CAÑAS ABREGO 1 13 24

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

19 20 21 22 23 24 13 14 15 16 17 18

7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6

18 17 16 15 14 13 24 23 22 21 20 19

6 5 4 3 2 1 12 11 10 9 8 7

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X. STAFF DE PROFESORES QUE COORDINARAN Y EVALUARAN EL CURSO DE SEMIOLOGIA Coordinador:

Dr. Héctor Alejandro Bermúdez Caballero

Jurado Calificador Presidente Jurado : 1er. Vocal : 2do. Vocal : XI.

FECHAS DE EXÁMENES

ACTIVIDAD PRIMER EXAMEN PARCIAL SEGUNDO EXAMEN PARCIAL 1er EVALUACIÓN PRÁCTICA

2do EVALUACIÓN PRÁCTICA TERCER EXAMEN PARCIAL EXAMEN DE SUFICIENCIA

FECHA LUNES 06 DE MARZO 2017

MATERIAL CLASES 1-12

MARTES 08 DE MAYO 2017 LUNES 20 – VIERNES 24 DE MARZO 2017

CLASES 13-26 Conducta del trabajador de salud, (observación y preguntas relacionadas por el docente) SIGNOS Y SINTOMAS GENERALES I y II cabeza y cuello.

LUNES 12 A VIERNES 16 DE JUNIO 2017 LUNES 19 DE JUNIO 2017 LUNES 26 DE JUNIO 2017

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XII. PROGRAMACION DE CLASES MAGISTRALES Local : Auditóriums de Facultad de Medicina UES. Días : MARTES Y JUEVES AUD.2 Hora : 12 md - 1 pm ESTAR P PENDIENTES D DE C CAMBIOS D DE F FECHAS D DE E ESTA P PROGRAMACIÓN, D DEBIDO A A C CASOS D DE NOTA: FAVOR E FUERZA M MAYOR.

No. Temas Clase Inaugural AUDITORIUM NO.1 UES 1

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La enseñanza y el aprendizaje de la medicina y el Diagnóstico físico. Objetivos y evaluación Fundamentos del diagnóstico clínico - El Paciente enfermo. -Objetivo y secuencia del proceso Diagnóstico. - Estrategias para el Diagnóstico Clínico. - Conclusión. Historia Clínica. Definición. Estructura. Anamnesis. a-Datos Personales. b- Motivo de consulta c-Presente Enfermedad y sus antecedentes d- Antecedentes Personales EXAMEN FISICO RESUMEN SEMIOLOGICO CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS El Examen físico y su confiabilidad. a. Inspección b. Palpación c. Percusión d. Auscultación e. Confiabilidad de los hallazgos físicos f. El examinador g. El examen h. Conclusión SIGNOS Y SINTOMAS GENERALES I: Dolor, fiebre disnea, cianosis, edema, ictericia astenia, pérdida y ganancia de peso. Semiología de los signos vitales: Peso, talla, presión arterial, frecuencia cardíaca, pulso (Tipos de pulso) frecuencia respiratoria (tipos de respiración), Temperatura. Semiología del tórax: topografía torácica; líneas convencionales regiones y proyecciones.

Responsable JURADO /JEFE Dr. Héctor Bermúdez Dr. Héctor Bermúdez

FECHAS LU06FEB17 MA07FEB017

JU09FEB17

Dr. Francisco Quiñónez Lazo MA14FEB017

Dr. Héctor Bermúdez JU16FEB17

Dr. Quiñonez Lazo Dr. Arturo Pineda Ramírez Dra. Jennifer Cañas

MA21FEB17

JU23FEB17

MA28FEB17

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No. Temas 8

SIGNOS Y SINTOMAS GENERALES II Facies, aspecto general, actitud, marcha, constitución.

Responsable Dr. Francisco Quiñónez

Primer Ex. Parcial Temas 1-8 9

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Dr. Rolando Domínguez Parada

Semiología de Cabeza y cuello. Tipos de cráneo, frente, cejas, párpados, ojos, nariz, boca, lengua, fauces, glándulas salivales y oídos morfología del cuello, arterias y venas y glándula tiroides la boca y la cavidad oral oídos, nariz y garganta. Semiología ocular II: Fondo de ojo. Tensión ocular, agudeza visual, campos visuales. Signos y síntomas pulmonares: Disnea, tos, cianosis, vómica, hemoptisis, esputo, dolor pleurítico matidez, hiperresonancia, estertores egofonía, pectoriloquia áfona.

Dr. Carlos Orellana Mejía

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Semiología de los derrames y de la condensación pulmonar Semiología de la mama: examen físico, y cambios anatómicos Signos y síntomas de Enfermedades Cardiovasculares: Disnea, Cianosis acrocianosis, frote pericardio. Facies de enfermedades cardiovasculares. Generalidades de soplos cardíacos. Síncope. Ciclo Cardíaco. Semiología y fisiopatología de soplos cardíacos.

VACACIONES DE SEMANA SANTA 17

Semiología y fisiopatología de Valvulopatias Aórtica y Mitral

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Semiología y Fisiopatología de Valvulopatías Tricúspide y Pulmonar.

Semiología y Fisiopatología de la Insuficiencia Cardíaca y del cor-pulmonale 19

Segundo Examen Parcial (Temas 9-19)

JU02MARZO17

LU06MARZO17

Semiología ocular I: Párpados globos oculares, conjuntivas, medios transparentes del ojo; movilidad y posición

PRIMER EXAMEN PRACTICO DE HISTORIA CLÍNICA (TEMAS DEL 1-8)

FECHAS

MA07MARZO17

JU09MARZO17

Dr. Rolando Domínguez Parada Dra. Silvia Marenco de Acosta

MA14MARZO17

JU16MARZO17

20-24MAZO17 MA28MARZO17 JU30MARZO17 Dr. Carlos Roberto MA04ABRIL17 Orellana Mejía JU06ABRIL17

10-17ABRIL17 Dr. Carlos Roberto MA18ABRIL17 Orellana Mejía JU20ABRIL17

Dr. Carlos Roberto MA25ABRIL17 Orellana Mejía

LUNES08MAY17

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No. Temas 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Responsable

SEMIOLOGIA DEL ABDOMEN: División topográfica, exploración física: Hígado, bazo, estómago Semiología de riñones, intestinos. Puntos Herniarios

Dr. Héctor Alejandro Bermúdez. Dr. Atilio Morataya. Semiología y fisiopatología del aparato genito-urinario Dra. Zulma De Trujillo. Semiología y fisiopatología de Recto y Ano. Tacto rectal Dr. Héctor A. Bermúdez C. Historia Clínica Neurológica. Dr. Ovidio Examen Físico del sistema nervioso central. Solano. Examen Físico del sistema nervioso periférico. Y funciones Dr. Nemesio cerebrales superiores Portillo. Nervios craneales del I al XII Dra. Erika López. Sistema sensitivo, reflejos Dr. Nemesio Portillo. Sistema Motor Dr. Nemesio Portillo.

Fechas JU04MAYO17 MA09MAYO17 JU11MAYO17 MA16MAYO17 MA23MAYO17 JU25MAYO17 MA30MAYO17 JU01UNIO17 MA06JUNIO17

SEGUNDO EXAMEN PRACTICO TECNICAS DE EXPLORACION

LUN29MAY VIE02JUN17

Tercer EXAMEN PARCIAL EXAMEN DE SUFICIENCIA

LUN19JUNIO17 LUN26JUNIO17

Temas 20-28

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XIII.

PERIODO Y TEMARIO DE LAS ROTACIONES No. DE ROTACION

PRIMERA GUIA

SEGUNDA GUIA

PRIMER EXAMEN PRACTICO

TERCERA GUIA

PERIODO

20 FEB - 03 MAR017

06 – 17 FEB017

20 – 24 MARZ017

27 MAR – 07 ABR017

TEMARIO Historia Clínica. Importancia, documento legal, orden Definición. Estructura. Anamnesis. a-Datos Personales. b- Motivo de consulta. c-Presente Enfermedad y sus Antecedentes. d- Antecedentes Personales. EXAMEN FISICO. RESUMEN SEMIOLOGICO CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS. Semiología de los signos vitales : Peso ( En kg?) talla en cm y superficie corporal en mts, presión arterial,(partes del tensiómetros y tipos, valores normales, de TA, sitios de toma) frecuencia cardíaca, (valores normales y variantes por edad),pulso (Tipos de pulso) frecuencia respiratoria (tipos de respiración), Temperatura.(curvas) SIGNOS Y SINTOMAS GENERALES I: Dolor, fiebre disnea, cianosis, edema, ictericia (tipos) astenia, pérdida y ganancia de peso. SIGNOS Y SINTOMAS GENERALES II: Facies, (tipos), Aspecto general, actitud marcha, constitución. (Descripción y Conceptos) Semiología de Cabeza y cuello. Tipos de cráneo, frente, cejas, párpados, ojos, nariz, boca, lengua fauces, glándulas salivales y oídos morfología del cuello, arterias y ve nas y glándula tiroides. Temas :conducta del trabajador de salud, (observación y preguntas relacionadas por el docente) y las 2 guías de rotación Semiología del tórax: topografía torácica; líneas convencionales regiones y proyecciones. Signos y síntomas de patologías más frecuentes (pulmonar) Semiología del tórax cardiaco: Puntos de auscultación, ruidos cardiacos, soplos, sg y stx de Patologías cardiacas

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… PERIODO Y TEMARIO DE LAS ROTACIONES

VACACION SEMANA SANTA 10 – 17ABR017 CUARTA - QUINTA GUIA

18ABR – 28ABR017

CUARTA - QUINTA GUIA

02 – 12MAY017

SEXTA GUIA 6 -1

15 - 26MAY017

SEGUNDO EXAMEN 29MAY - 02 JUN017 PRACTICO

Semiología del abdomen: Topografía, formas del examen físico, maniobras de examen de órganos abdominales, sg y síntomas de patologías abdominales Semiología del sistema genito urinario Maniobras para el exámenes y stx de patologías renales y genito urinarias Interpretación del examen general de orina Semiología del sistema nervioso: Pares craneales, sistema cerebeloso, sistema sensitivo, reflejos superficiales y profundos, síndrome meníngeo Guías 3, 4, 5, 6

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XIV. GUÍAS DE TUTORÍAS

Guía de Tutoría # 1

Historia Clínica

ESTRUCTURA Y FORMA Definición  La historia clínica (HC) es el documento legal en el que se anotan los signos y síntomas y procedimientos que se le realizan al paciente. Pertenece al paciente y lo custodia la institución de salud Describe y caracteriza los signos y síntomas que permitan desarrollar una lista de hipótesis de enfermedad que someterá a prueba mediante la búsqueda subsecuente, de datos clínicos y de laboratorio exámenes de gabinete que confirmen su impresión. Estructura básica de la Historia clínica ANAMNESIS 1.1 DATOS PERSONALES O DE IDENTIFICACION a) Nombre completo b) Edad c) Sexo d) Ocupación e) Estado civil f) Fecha de nacimiento g) Domicilio y número de teléfono h) Raza i) Nacionalidad j) Escolaridad k) Religión l) Fecha de Ingreso al hospital y hora m) Fecha de historia y hora n) Lugar donde se realizó 1.2 MOTIVO DE LA CONSULTA (consulta por) 1.3 Presente enfermedad o enfermedad actual (Lógica, cronológica, precisa y concisa) 1.4 Antecedentes personales a. Fisiológicos b. Patológicos c. De medio ambiente d. Hábitos 2. Examen físico a. Inspección b. Palpación c. Percusión d. Auscultación

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Depto. de Medicina, UES ra3. Confiabilidad de los hallazgos físicos 4. Resumen semiológico 5. Consideraciones diagnosticas 6. Evolución diaria 7. Resumen

Semiología de Signos Vitales

Objetivo General Conocer los equipos, su uso y las diferentes técnicas de medición de los signos vitales con sus variantes normales y la fisiopatología.

Semiología de los signos vitales : Peso (En kg) talla en cm y superficie corporal en met ros, presión arterial, (partes del tensiómetro y tipos, valores normales, de Presión Arterial, sitios de toma,) frecuencia cardíaca, (valores normales y variantes por edad), pulso (Tipos de pulso) frecuencia respiratoria (tipos de respiración), Temperatura. (Curvas)

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Guía de Tutoría # 2 Signos y Síntomas Generales SIGNOS Y SINTOMAS GENERALES I: Conceptos, fisiopatología, y descripción semiológica de: Dolor, (tipos, vías, y regulación, clasificación) fiebre (tipos y c urvas) disnea, cianosis, edema, ictericia (tipos) astenia, pérdida y ganancia de peso.

SIGNOS Y SINTOMAS GENERALES II: Facies, (tipos), Aspecto general, actitud marcha, constitución. (Descripción y Conceptos)

Semiología de Cabeza y cuello. Tipos de cráneo, frente, cejas, párpados, ojos, nariz, boca, lengua fauces, glándulas salivales y oídos morfología del cuello, arterias y venas y glándula tiroides 1. Descripción de hallazgos en cuero cabelludo. 2. Ojos, oído y nariz. Fondo de ojo y reflejos pupilares. 3. Boca y faringe. Tipos de lengua. 4. Cuello a) Descripción de límites anatómicos. b) Cadena ganglionar. c) Glándula tiroides

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Guía de Tutoría # 3 Tórax Pulmonar y Cardiovascular Objetivo General: Aprender las técnicas del examen físico pulmonar y cardiovascular. A. TÓRAX PULMONAR 1. Inspección A. Buscar signos de neumopatía (no es necesario que el paciente se encuentre totalmente descubierto en este momento). 1. Expresión Facial. 2. Cambios de color 3. Distensión Venosa Yugular 4. Respiración con los labios fruncidos (En la Respiración). 5. Dedos en Palillo de Tambor (Dedos hipocráticos). B. Observar el patrón de respiración. 1. Regularidad, ritmo y facilidad. 2. Buscar respiración audible. 3. Para seguir exploración es necesario que el tórax este descubierto. C. Observar el tórax óseo. 1. Elevación o depresión esternal. 2. Simetría de movimiento de costillas. 3. Movimiento del ángulo costal. 4. Observar la inclinación de las costillas en la cara posterior del tórax. 5. ¿Tiene el tórax forma de tonel? D. Observar si el paciente emplea los músculos accesorios del cuello durante la inspiración. E. Observar tiraje o retracciones inspiratorias transitorias. F. Exploración de la columna vertebral. 2.

Palpación 1. Tráquea 2. Frémito Táctil

3. Percusión Orden que se sigue para la exploración A. Iniciar en la cara anterior del tórax. B. Luego proceder en sentido lateral. C. Hacer la exploración de la cara posterior.

4. Auscultación. A. Demostrar al paciente como debe respirar. B. Comenzar en la cara anterior sobre los vértices pulmonares. C. Otras pruebas optativas (Emplearlas si se auscultan anomalías o se sospechan). 1. Los jadeos se acentúan si se auscultan durante la e spiración forzada. 1. Si se escuchan estertores, observar si desaparecen después de algunas respiraciones profundas. i. Despertar estertores después de toser. 19


Depto. de Medicina, UES ii. Buscar pectoriloquia áfona. iii. Auscultar en busca de broncofonía iv. Auscultar en busca de egofonía v. Por último el sujeto se queja de dolor torácico con la respiración. B. TÓRAX CARDIOVASCULAR

Inspección Simetría Punto de máximo impulso (PMI) Diámetros (AP y Transverso) Movimientos precordiales. Palpación Punto de máximo impulso (PMI) Thrill.

Percusión Delimitar el tamaño aproximado de la silueta cardíaca.

Auscultación Soplos: Aprender a identificarlos y tratar de distinguirlos así como su fisi opatología. Frote pericárdico Arritmias (Generalidades) Galope Disnea cardíaca

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Guía de Tutoría # 4 Abdomen Genito-Urinario Anatomía topográfica  Límites anatómicos Diafragma – paredes costales Diafragma pélvica  Líneas de referencia Línea media clavicular Línea apófisis tuberosas o ilíacas Línea subcostal Áreas topográficas  Nueve regiones Cuadrantes Hemiabdomen Técnicas de examen  Inspección - Descripción del abdomen - Telangiectasias Auscultación   Palpación  Percusión a) Evaluación de hígado Tamaño, consistencia, bordes, masas Técnicas de palpación y percusión b) Evaluación de Bazo Crecimiento Técnicas de palpación y percusión c) Evaluación Renal Puño percusión Puntos ureterales d) Tacto rectal A. LÍNEAS DE REFERENCIA. 1. Anteriores. a. Línea mediosternal del apéndice xifoides al pubis. b. Líneas medio claviculares, de la mitad de la clavícula al ligamento inguinal. 2. Laterales. a. Línea axilar anterior desciende desde el pliegue axilar anterior. b. Línea axilar media desciende desde la mitad de la axila. B. REFERENCIAS SUPERFICIALES DEL ABDOMEN (Se emplean como ayuda para describir la localización de signos y síntomas). 1. En la cara posterior el ángulo costovertebral está formado por la unión de las costillas con la columna vertebral. 2. La pared abdominal está limitada arriba por los bordes costales inferiores. a. Sin embargo, su contenido se extiende más arriba hasta las cúpulas diafragmáticas. 21



3. La línea media recorre desde los apéndices xifoides, atraviesa el ombligo y llega al borde superior del pubis. 4. El ligamento inguinal se extiende hacia arriba desde la espina del pubis hasta la espina iliaca anterosuperior. a. Estos son los límites inferiores de la pared abdominal, pero su contenido se extiende más abajo hasta llenar el hueco pélvico. C. PROYECCIONES ANATÓMICAS. 1. Dos métodos de subdivisión que se usan en forma común. a. Cuatro cuadrantes 1) Formados por dos líneas (a). La primera línea sigue un trayecto vertical desde el esternón al pubis. (b). La segunda línea perpendicular a la primera se intercepta en el ombligo. 2) Se denominan cuadrantes superiores e inferiores derechos e izquierdos. b. Nueve zonas. 1) Dos líneas verticales en la línea medioclavicular desde el borde costal al ligamento inguinal (cerca del borde lateral de los músculos rectos del abdomen) 2) Dos líneas horizontales que se interceptan a nivel de los bordes costales inferiores y las espinas iliacas anteros superiores. 3) La parte central con sus tres divisiones, se refiere con mucha frecuencia a. Se denomina, de arriba abajo, regiones epigástricas umbilical e hipogástrica (supra púbica). D. ORDEN DE LAS TÉCNICAS DE EXAMEN: 1. Inspección 2. Auscultación 3. Percusión 4. Palpación 5. La auscultación precede a la percusión y cualquier contacto con el intestino puede aumentar su motilidad. II. INSPECCIÓN. A. COLOCACIÓN DEL PACIENTE. 1. Para relajar los músculos abdominales 1. Encontrarse en posición supina 2. Colocar sus brazos a los lados o doblados sobre el tórax. No sobre o detrás de la cabeza (esto provoca tensión de los músculos abdominales) 3. Haber orinado antes de iniciar el examen 4. Respirar tranquila y lentamente

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2. EL EXAMINADOR DEBE. 1) Verificar que el paciente y la sala de exploración se encuentren a temperatura agradable 2) Apoyar la cabeza del paciente en una almohada pequeña. (a) Con frecuencia el paciente tratará de observar la exploración levantando su cabeza, lo que provoca contracción de los músculos abdominales. 3) Exponer en forma adecuada el abdomen. (a) Mantener el tórax cubierto a la altura del borde esternal inferior. (b) La piel abdominal debe estar expuesta desde el esternón hasta el pubis. (c) El área inguinal debe estar visible, pero los genitales, cubiertos. 4) Explicar la exploración antes de iniciarla. (a) Tranquilizar al enfermo durante la exploración. 5) Emplear la iluminación adecuada. (a) Es mejor usar sólo una fuente de luz. (b) Colocar en línea tangencial para destacar los detalles de la superficie. (c) Dirigir la luz, ya sea de izquierda a derecha hacia abajo, desde la cabeza del paciente B. OBSERVAR EL CONTORNO ABDOMINAL. 1. Colocarse en el lado derecho del paciente; la cabeza de éste ha de estar sólo un poco más alta que el abdomen. a. El abdomen debe dilatarse y contraerse fácilmente con la respiración b. Visto de costado, el abdomen suele ser: 1) Plano, de los apéndices xifoides al pubis. 2) O simétricamente hundido (escafoides) 3) O simétricamente prominente. (a) En lactantes y niños pequeños es normal un contorno redondeado. (b) En adultos, esto indica tono muscular abdominal deficiente, obesidad, o ambas cosas. c. Buscar cualquier zona de plenitud arriba o abajo del ombligo. 1) Puede representar agrandamiento de un órgano específico. d. Observe si el ombligo se encuentra invertido, plano o evertido. 2. Buscar movimiento en la superficie de la pared abdominal. a. En condiciones normales puede apreciar la pulsación aórtica en el área Epigástrica. b. En forma ocasional puede encontrarse peristaltismo visible en individuos delgados. 1) Pero esto no es normal en una pared abdominal de grosor promedio. c. Cuando las ondas peristálticas son visibles: 1) por lo común se debe a movimiento de intestino delgado o estómago. 2) Se observa como bandas oblicuas elevadas que se inician cerca del cuadrante superior izquierdo y se desplazan con lentitud hacia abajo y a la derecha. 3) Algunas veces las intersecciones paralelas dan lugar a un patrón escalonado. 23



C. OBSERVAR SIMETRÍA DEL CONTORNO ABDOMINAL. 1. Colocarse cerca de los pies de la cama o de la mesa de exploración. 2. Pedir al paciente que respire profundamente; la hepatomegalia o la esplenomegalia se pueden advertir como prominencia en los cuadrantes superiores derecho o izquierdo. 3. Observar cualquier protrusión de los flancos (como se observa en ascitis). 4. Buscar hernias de la pared abdominal. a. Observar en particular 1) Hacia abajo en la línea media. 2) Cerca del ombligo. 3) Cerca de los ligamentos inguinales. b. Pedir al enfermo que levante su cabeza y sus hombros, de la almohada. 1) De esta manera aumenta la presión abdominal, lo que hace muy visibles las hernias D. INSPECCIÓN DE LA PIEL. EN LA REGIÓN ABDOMINAL ES MUY ÚTIL LA INSPECCIÓN, PORQUE CUENTA CON UNA GRAN PORCIÓN DE PIEL. 1. ¿Se encuentra la piel suave y aterciopelada (su textura normal) o tensa y lustrosa? (lo que indica presencia de líquido o masas intraabdominales). a. La flaccidez notable puede indicar pérdida de peso y emaciación recientes. 2. Observa. a. Cicatrices quirúrgicas (localización y longitud). b. Lesiones o cambios de pigmentación de la piel. 1. En la piel abdominal a menudo se manifiesta ictericia o híper pigmentación de manera más visible, ya que por lo común se encuentra protegida del sol y por tanto está menos bronceada. c. Distribución del vello. d. Estrías (hendiduras largas y estrechas). 1) Aparecen como líneas irregulares, por lo común en los cuadrantes inferiores. 2) Las estrías de formación reciente son de color rosa violeta. 3) Las de más larga evolución adquieren color blanco plateado. e. Inspección de venas visibles. 1) En forma no son visibles, a menos que el paciente sufra emaciación. 2) La presencia de ingurgitación venosa abdominal indica obstrucción del retorno venenoso, en general a través de las venas porta o cava. 3) Determinar la dirección del retorno venoso. a. Colocar ambos dedos índices en un segmento de la vena ingurgitada b. Vaciar la vena al separar ambos dedos unos cuantos centímetros. c. Dejar colocado un dedo y observar la velocidad del nuevo llenado. d. Repetir la maniobra con el dedo opuesto. i. La velocidad del nuevo llenado suele ser más rápida en un sentido, lo que indica la dirección del flujo en dicha vena colateral. e. Observar epigastrio e hipogastrio. f. El retorno venoso normal se dirige en sentido distal al ombligo I. Si hay obstrucción de la vena porta, las venas superficiales se ingurgitan, pero su dirección al volverse a llenar es normal. 24


Depto. de Medicina, UES II. Cuando hay obstrucción de la vena cava, a la dirección del nuevo llenado es hacia el ombligo.

III. AUSCULTACIÓN: escuchar tres clases de ruidos A. RUIDOS PERISTÁLTICOS 1. Calentar en la mano el estetoscopio durante unos segundos. a. EL frío provoca contracción muscular o estremecimientos. 2. Colocar con suavidad el diafragma del estetoscopio sobre la piel. a. De ser posible dejar que se apoye por su propio peso. b. La presión excesiva en el estetoscopio puede inducir ruidos vasculares o elevar el tono de ruidos intestinales, que simulen síntomas patológicos. 3. Observar la frecuencia y el tono de los ruidos. a. Estos ruidos corresponden a la presencia de aire y líquido, que se mueven a través del intestino, e indican su movilidad. 1) Hay una amplia variedad de ruidos normales. 2) Por lo común, los ruidos son chasquidos o borbollones suaves de tono medio. a) Se presentan cada 5 a 15 segundos b) También pueden haber grandes pausas o estallidos de ruidos continuos. b. Los ruidos intestinales se trasmiten ampliamente a través del abdomen. 1) Sólo es necesario auscultar un cuadrante, por lo común el inferior derecho, ya que la válvula ileocecal provoca ruidos activos. 2) Auscultar todos los cuadrantes si se sospechan anomalías. c. Tratar siempre de relacionar los ruidos peristálticos con el estado clínico del sujeto. 1) Ejemplo: auscultar ruidos intestinales intensos y acelerado tiene mayor significado clínico en un paciente con diarrea, que en un individuo que acaba de tomar una bebida carbonatada. 4. Auscultar en particular en busca de dos anomalías. a. Ruidos intestinales hipoactivos o ausentes. 1) Si el peristaltismo no es audible de inmediato a) Auscultar durante cinco minutos medidos con reloj, antes de concluir que están ausentes. 1. El silencio auscultatorio sugiere intestino inmóvil en peritonitis o íleo paralítico. b) Tratar de estimular el peristaltismo, al golpear con suavidad la pared intestinal con los dedos. B. ROCES (poco frecuente). 1. Colocar el diagrama del estetoscopio sobre cada borde costal. a. Sobre la región hepática o esplénica. 2. Pedir al paciente que respire lenta y profundamente. a. El roce es un ruido rechinante o áspero. 1) Se escucha como dos piezas de cuero que se frotan entre sí. 2) Sólo se percibe durante el movimiento o la respiración b. El roce es raro aun en presencia de enfermedad. 25


Depto. de Medicina, UES 1) Sin embargo, resulta útil auscultar si el paciente refiere dolor sobre dichas áreas. 2) Puede presentarse en caso de inflamación o tumores hepáticos, o infarto esplénico. A. RUIDOS VASCULARES. 1. Soplos: presentes sobre todo en sujetos con hipertensión o enfermedad vascular de las extremidades inferiores; son suaves y de tono alto. a. Emplear la cápsula del estetoscopio; hacer presión suficiente para formar un sello a prueba de aire con la piel. b. Auscultar sobre: 1) Aorta abdominal, en la porción superior de la línea media. a) En ocasiones se escucha un soplo benigno, sobre todo en adultos jóvenes. 2) Las arterias renales, debajo de cada borde costal, o en la espalda sobre cada ángulo costo vertebral. 3) Las arterias iliacas, en el centro de cada cuadrante inferior, o calcular su trayecto 2.5 centímetros abajo del ombligo en dirección a cada pulso femoral. 4) Arterias femorales: auscultar debajo del punto medio de cada ligamento inguinal. a. Aplicar presión ligera b. La arteria es superficial, y la presión intensa puede inducir el soplo. c. Siempre que se escuche un soplo, auscultar de nuevo el corazón. 1. Algunos soplos se irradian al abdomen, en especial los que se originan en la válvula aórtica.

2. Soplos venosos. a. Auscultar en el borde costal derecho, debajo de 1) Este fenómeno auscultatorio puede presentarse sobre colaterales venosas que se formaron como consecuencia de hepatopatía. 2) Son más suaves que los soplos, y continuos más bien que sistólicos en el siglo cardiaco. IV. PERCUSION. A. VÉASE CAPÍTULO SEIS – TÓRAX Y PULMONES – PARA EXPLICACIÓN DE LA TÉCNICA. B. PROCEDIMIENTO GENERAL: 1. Percutir suavemente cada cuadrante. 2. De esta manera se obtiene una idea general de las áreas se tímpano o matidez. a. El timpanismo suele predominar según la cantidad de gas en el colon. b. En la percusión las masas sólidas se perciben como áreas inesperadas de matidez. 1) Percutir sobre cualquier área prominente inesperada. 2) Ejemplo: la distensión vesical produce matidez en la porción inferior de la línea media.

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Depto. de Medicina, UES C. PERCUSIÓN DE LA CÁMARA GÁSTRICA 1. Perpendicular en direcciones horizontal y vertical en la región antero inferior de la jaula costal izquierda. 2. La cámara gástrica se escucha, a percutir, como un ruido más suave e intenso que es producido por el intestino. 3. Su tamaño varía según el tiempo transcurrido desde el último alimento. D. ESTIMACIÓN DEL TAMAÑO DEL HÍGADO. 1. Percutir primero sobre la línea medio clavicular derecha a. Para localizar el borde superior. 1) Iniciar la percusión desde un área de resonancia, por lo común el cuarto espacio intercostal. 2) Percutir en sentido descendente, a intervalos de 2.5 centímetros, hasta encontrar los primeros cambios a matidez a) Señalar este punto como borde superior. b) Suele encontrarse entre el quinto y séptimo espacios intercostales. b. Para localizar el borde inferior: 1) Iniciar la percusión desde un área de timpanismo, por ejemplo cerca del ombligo a) Iniciar siempre a nivel bajo, en caso de que el hígado se encuentre agrandado (hepatomegalia). 2) Percutir hacia arriba a intervalos de 2.5 centímetros, hasta la que la percusión señale cambios a matidez. a) Una vez más, marcar dicho punto. b) En pacientes sanos suele estar a nivel del borde costal o un poco por arriba de este. c. Resulta útil pedir al paciente que detenga la respiración a la mitad de la espiración mientras se percute. 1) Si los bordes se mueven darán falsos aumentos o disminucione s de tamaño. d. Medición de la distinta vertical entre estos puntos. 1) Lo normal es de seis a 12 centímetros, en la línea medio clavicular. 2) El tamaño varía según sexo y constitución corporal. a) Por lo común el hígado es más grande en varones que en mujeres. b) También es más grande en sujetos con estructura ósea grande. c) Si existe algún problema para localizar los bordes. 1) Repetir la medición durante inspiración profunda. 2) Ambos bordes se desvían abajo 2 ó 3 centímetros. a) Excepción: pacientes con enfisema, en quienes el diagrama ya se encuentra aplanado. 2. Si el parecer el hígado está agrandado, percutir de nuevo. a. Sobre la línea medioesternal. b. Sobre la línea axilar anterior. 3. Variaciones de tamaño y localización. a. Ambos bordes pueden estar desviados. 1) Hacia abajo por enfisema o tórax en embudo 2) Hacia arriba por ascitis, embarazo, o tumor abdominal de gran tamaño b . El borde superior de matidez puede estar: 1) Falsamente elevado por derrame pleural o consolidación adyacente a dicho borde. 2. Falsamente abatido por la presencia de aire libre debajo del diagrama, 27


Depto. de Medicina, UES Como en la perforación de víscera hueca c. El borde inferior de matidez puede estar falsamente elevado en caso de haber gas en la flexura hepática. PERCUSIÓN DEL BAZO (Dos Procedimientos) 1. Región de matidez a. El bazo se encuentra cerca del décimo espacio intercostal, justo por detrás de la línea axilar media. b. Percutir desde la línea media en diversas direcciones hacia el área en que se espera encontrar matidez. c. Tratar de delimitar su borde. 1. Mediante percusión el bazo suele medir menos de siete centímetros de ancho. 2. La presencia de matidez por debajo del noveno espacio, puede indicar agrandamiento del bazo (esplenomegalia) 3. Puede obtenerse resultados positivos falsos si la porción inferior del pulmón izquierdo muestra consolación o derrame pleural. O en caso de que el lóbulo izquierdo del hígado esté aumentando de tamaño. 2. Desviación del borde inferior. a. Percutir sobre el espacio intercostal más inferior sobre la línea axilar anterior por lo general se encuentra timpanismo b. Continuar la percusión a medida que el enfermo inspira profundamente. 1) Durante la inspiración, el bazo se desplaza hacia delante. 2) Si el bazo es normal el ruido continuará siendo timpánico; si hay esplenomegalia el ruido cambiará a matidez. 3. En ambos casos el bazo puede aparecer: a. Falsamente agrandado por la presencia de heces en la flexura esplénica. b. Falsamente normal en tamaño (cuando se encuentra en verdad agrandado) por la presencia de aire en estómago o colon. 4. Cuando se encuentra un área amplia de matidez esplénica, siempre debe palparse con mayor detenimiento para comprobar si hay esplenomegalia. A.

2. 3. B.

IV. PALPACIÓN PREPARACIÓN DEL PACIENTE 1. El examinador debe calentar sus manos. a. Los principiantes por lo común tienen las manos frías debido a la ansiedad, la cual cede conforme se adquiere práctica. b. Mientras tanto, conviene lavarse las manos en agua caliente antes de iniciar la exploración. Acercarse al paciente con tranquilidad. Evitar movimientos rápidos en la superficie del abdomen. Si se sospecha áreas dolorosas, deben palparse hasta el final. PALPACION SUPERFICIAL: muy útil para identificar hipersensibilidad leve, masas grandes y defensa muscular. 1. Colocación de la mano: a. Dedos juntos b. Manos y brazo paralelos a la piel del abdomen c. Hacer presión con las yemas de los dedos. 4. Mover la mano con lentitud: tocar con movimientos suaves de presión. 28


Depto. de Medicina, UES a. Hacer presión sólo en un centímetro, no más; si en este momento se procede con suavidad el enfermo se sentirá más seguro y se ale jará. b. Palpar cada cuadrante en busca de: 1) Tono muscular; por lo común es elástico y resiente. 2) Hipersensibilidad; si se encuentra, realizar con mayor cuidado la palpación profunda. 3) Masas evidentes. c. Observar si la cara del paciente muestra signos de molestia, aun cuando no diga nada. 3. Si la pared abdominal continúa tensa: a. Lo más probable es que se deba a: 1) Presión demasiado vigorosa durante la palpación, o manos frías del examinador. 2) Paciente con ansiedad o siente cosquillas. 3) Espasmo involuntario por irritación peritoneal. b. Intentar que aumente la relajación. 1) Pedir al paciente que flexione ambas rodillas o colocar una almohada debajo de las rodillas. 2) Tratar de reducir el cosquilleo, si lo hay. (a) Colocar las manos del paciente debajo de las del examinador. i. Palpar unas cuantas veces. ii. El paciente no puede sentir cosquillas de sus propias manos. (b) Luego cambiar de posición las manos; las del examinador abajo i. Palpar de nuevo. (c) Conforme se relaja el abdomen del paciente colocar sus manos a los lados o atrás del Tórax. c. Observar si la pared se relaja en cierto grado durante la expiración lenta. 1) Cuando así ocurre, este fenómeno recibe el nombre de defensa voluntaria. (a) Es característica en el cosquilleo o en la ansiedad. 2) En caso de defensa involuntaria, o rigidez, no hay relajación en la espiración. a. Es un espasmo protector d los músculos abdominales, originado por irritación peritoneal. b. Cuando se encuentra, observar si es unilateral o bilateral. d. Intentar palpar con el estetoscopio. 1) Por lo común el paciente no relaciona esta maniobra con dolor. a. El sujeto puede no reaccionar tanto con defensa muscular. b. La defensa involuntaria, sin embargo, persistirá. C. PALPACION DE ORGANOS INTERNOS. 1. Hígado (dos procedimientos): recordar la localización del borde inferior del hígado al percutir; esto indica la probabilidad de encontrar un borde palpable. a. Procedimiento bimanual. a. Colocarse en el lado derecho del paciente. b. Colocar la mano izquierda debajo de la jaula torácica en el borde costal posteroinferior. c. Colocar la mano derecha en el ombligo, por fuera del músculo recto del Abdomen: a. Comenzar siempre abajo por si encuentra hepatomegalia. 29


Depto. de Medicina, UES b. Los músculos rectos abdominales son firmes y pueden evitar la palpación profunda. c. Pueden dirigirse los dedos en sentido vertical u oblicuo con respecto a la mano izquierda. d. Enseguida levantar con la mano izquierda y hacer presión suave con la derecha; esta maniobra eleva el hígado en dirección a la mano exploradora. e. Pedir al paciente que respire profundamente. f. Palpar el borde del hígado conforme desciende. 1. Si no se palpa el borde hepático a. Levantar con la mano derecha, unos 2.5 centímetros, y palpar de nuevo. b. Continuar hasta que los dedos alcancen el borde costal y queden ligeramente por debajo de éste. c. Durante el punto máximo de inspiración puede liberarse la presión que ejerce la mano derecha. Esto permite a la mano derecha palpar el borde hepático conforme éste desciende. d. Por lo común el hígado es palpable en individuos delgados. e. Si se palpa el borde buscar hipersensibilidad, textura y presencia de nódulos (uno o varios) 2. El hígado normal es firme y elástico. a. Su borde es agudo y regular, y su superficie lisa. b. Suele localizarse en el reborde costal derecho o un poco por debajo de éste. c. Puede ser ligeramente sensible, sobre todo en la palpación profunda. 3. Intentar localizar sus límites. a. En sentido interno en epigastrio. b. En dirección lateral, en la línea axilar anterior. c. Percutir de nuevo para delimitar su tamaño. d. El hígado puede encontrarse en posición más baja de lo normal sin que exista hepatomegalia. Siempre que se encuentre hepatomegalia. a. Buscar con cuidado esplenomegalia. b. Tanto para hígado como para bazo, cuando se sospecha agrandamiento intenso, buscar los bordes hepático o esplénico en la región inferior del abdomen. Maniobra de enganchamiento. a. Colocarse en la cabecera del paciente mirando hacia sus pies. b. Colocar ambas manos juntas por debajo de nivel de matidez hepática, por lo común cerca del borde costal derecho. c. Indicar al paciente que respire profundamente. d. Mientras lo hace, flexionar hacia adentro y hacia arriba las puntas de los dedos; de esta manera se logra palpar el borde con todos los dedos a la vez. Otras técnicas de palpación hepática. Percusión con el puño a. Colocar la palma de la mano izquierda en el borde costal inferior externo. b. Golpear ligeramente con el puño derecho. 30


Depto. de Medicina, UES c. Comparar la sensación de percusión en el borde costal izquierdo. d. Hipersensibilidad del lado derecho indica inflamación hepática. Vesícula biliar (en condiciones normales no es palpable. a. Si se encuentra agrandada se palpa en el borde costal inferior derecho, cerca del borde lateral del músculo recto del abdomen. b. Es una masa blanda y quística de aproximadamente seis a ocho centímetros de ancho que desplaza con la respiración. c. Encontrar hipersensibilidad solo en este sitio sugiere inflamación de la vesícula. Signo de Murphy. a. La vesícula biliar se palpa durante la inspiración profunda; a medida que desciende toca la mano del explorador. b. Cuando la vesícula está inflamada esta maniobra causa dolor. c. El paciente detiene la respiración a la mitad de la inspiración. d. Palpar siempre la vesícula biliar si se trata de un paciente ictérico. Bazo. Método bimanual a. Colocarse del lado derecho del paciente. b. Colocar la mano izquierda por detrás y rodeando el borde costal izquierdo posteroinferior. c. Colocar la mano derecha cerca del ombligo. d. Con los dedos dirigidos hacia arriba en dirección al bazo. e. Una vez más iniciar siempre en una porción baja del abdomen de tal forma de pasar por alto la esplenomegalia intensa. f. Levantar con la mano izquierda para desplazar el bazo en sentido anterior. g. Hacer presión suavemente con la mano derecha. h. Palpar mientras el paciente respira profundamente. i. Si hay esplenomegalia, se palpa un borde en el momento máximo d e la inspiración. Si no se palpa el borde esplénico: a. Mover la mano hacia el borde costal izquierdo unos 2.5 centímetros e intentar una vez más. b. Continuar el movimiento hasta tocar el borde del bazo. c. Es más fácil tocar el borde si se inicia a unos tres centímetros, de tal forma que la piel quede un poco floja y se pueda estirar por debajo del reborde costal. Rara vez es palpable el borde esplénico: a. En pacientes delgados y con buena relajación en ocasiones puede Palparse el bazo normal, pero en general esto indica esplenomegalia. (a) El borde esplénico es más firme y redondeado que el borde hepático. (b) Si es palpable, describir el borde en centímetros por debajo del borde Costal izquierdo. (c) Cuando hay esplenomegalia masiva, se palpa una masa firme que se Desliza hacia fuera del borde, y golpea contra los dedos. 1) Si se sospecha esplenomegalia pero no se palpa el borde. (a) voltear al paciente sobre su lado derecho. i. Con rodillas y caderas ligeramente flexionadas. ii. En esta posición la gravedad desplaza el bazo hacia delante y hacia a la línea media. (b) Intentar de nuevo la palpación. a. Método alternativo. 31


Depto. de Medicina, UES 1)

Colocar al paciente en posición supina. (a) Colocar el antebrazo y el puño izquierdos del paciente debajo de su Espalda. (b) Así se desplaza el bazo en sentido más anterio r. 2) Emplear la maniobra de enganchamiento ya descrita. (a) Colocarse en el lado izquierdo del enfermo. (b) Enganchar los dedos de ambas manos sobre borde costal interno izquierdo. (c) Hacer presión con los dedos hacia adentro y hacia arriba mientras el paciente respira profundamente. 5. Aorta. a. Hacer presión con los dedos de la mano derecha, profundamente en el epigastrio, un poco a la izquierda de la línea media. 1) Es común palpar la pulsación de la aorta, sobretodo en individuos delgados, y esto suele provocar hipersensibilidad. b. Si la pulsación es intensa, y sugiere aneurisma de la aorta, intentar medir la amplitud de la pulsación. 1) En sujetos delgados. (a) Rodear la pulsación con el pulgar y los demás dedos, y hacer presión hacia adentro. (b) La aorta normal mide 2.5 a 4 centímetros de ancho. (c) Un aneurisma de la aorta es mucho más ancho. La mayoría se presenta en el ombligo o ligeramente por arriba de éste. 2) En sujetos obesos. (a) Hacer presión con las yemas de los dedos de ambas manos, profundamente, en cualquiera de los lados de la pulsación de la aorta. (b) Percibir el tamaño de la aorta conforme los dedos son empujados con cada pulsación. (c) Estimar la amplitud según el grosor de la pared abdominal. i. Un incremento en grosor de la pared abdominal hace que la pulsación aórtica parezca más amplia. c. Cuando se palpa pulsación intensa. 1) Auscultar de nuevo en busca de un posible soplo aórtico. 2) Después de palpar para identificar aneurismas de las arterias ilíacas en ambos cuadrantes inferiores. 3) Por último observar si los pulsos femorales se encuentran presentes o ausentes. 3. Vejiga urinaria: se percibe como una masa tensa si se encuentra distendida por orina. a. Puede delinearse es forma más fácilmente percusión. D. ESTUDIO DE MASAS ABDOMINALES. 1. Palpar con la técnica bimanual, que es muy útil cuando se necesita hacer más presión a fin de palpar estructuras abdominales profundas. a. Colocar la mano no dominante sobre el abdomen. b. Apoyar la mano dominante encima de la otra, co n las yemas de los dedos tocando las uñas de la mano que está abajo.

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2. a. 1) 2) b. c.

d.

c. De este método la mano superior aplica la presión mientras que la inferior palpa las estructuras subyacentes. Así se incrementa la sensibilidad de la mano que palpa, que puede tener dicha sensibilidad si al mismo tiempo ejerce presión. d. El movimiento tiene tres componentes. 1) Primero empujar las manos hacia delante; esto da algo de tensión a la piel. 2) Luego empujar hacia abajo; los dedos se enroscan conforme se hace presión hacia adentro. 3) Enseguida hace presión al tirar hacia la espalda, ruedan las estructuras más profundas de los dedos. Palpar en forma completa cada cuadrante; iniciar siempre en el mismo sitio para no pasar por alto ninguna región. Si el paciente es aprensivo. Distraerle con la conversación o repasar con él los datos del interrogatorio. Continuar observando la cara del sujeto mientras se realiza la palpación. Recordar que puede palparse con más profundidad durante la espiración. Si palpa una masa. 1) Observar su tamaño, forma, localización, consistencia o te xtura, movilidad, o si se desplaza con la respiración. (a) La posición genupectoral puede ayudar a palpar un pulmón de epiplón, estomago, o porciones inferior o transversa del colon. 2) Recordar que en el abdomen pueden palparse muchas masas " Normales " (a) Los bordes laterales del músculo recto abdominal, o sus segmentos rectangulares. (b) Porciones ascendente o descendente, del colon con abundantes heces. i. O porción inferior del colon sigmoides, en el cuadrante inferior Izquierdo (se percibe como una estructura suave y tubular) (c) Distensión vesical o útero ocupado por embarazo. (d) Promontorio del sacro ii. Se presenta como una masa dura y pétrea, fija en la profundidad del abdomen por debajo del abdomen por debajo del ombligo. (e) Arterias aorta o ilíacas. Cuando no se puede establecer si una masa o área dolorosa se encuentra en la pared muscular o en la profundidad del abdomen. 1) Palpar de nuevo mientras el sujeto hace fuerza. Pedirle que levante su cabeza de la Almohada. 2) Conforme el músculo se endurece. (a) Las masas o las zonas de hipersensibilidad en la pared misma continúan palpables. (b) Las más profundas no, ya que la pared abdominal tensa actúa como barrera para la palpación profunda.

VI. OTRAS PRUEBAS A. ASCITIS (liquido libre en la cavidad abdominal) 1. Puede confirmarse por palpación o percusión. 2. Por lo común en la ascitis se presenta abdomen agrandado con flancos Prominentes a. Percusión observar matidez que cambia. 33


Depto. de Medicina, UES 1) Con el paciente en posición supina (a) Percutir desde el área umbilical hacia fuera en diversas direcciones (fig.8-77) (b) Marcar los bordes laterales entre timpanismo y matidez. 2) En seguida voltear al paciente hacia un lado; percutir y marcar los bordes una vez más. 3) En sujetos normales los bordes suelen permanecer constantes en los cambios de posición. 4) En la ascitis conforme el sujeto se rueda hacia un lado, el nivel de matidez se elevará más cerca del ombligo (a medida que las asas intestinales llenas de aire son desplazadas hacia arriba por el líquido). b. Palpar la onda líquida. 1) Colocar la mano en uno de los flancos. 2) Pedir al asistente que haga presión con el borde cubital de su mano hacia abajo dentro de la línea abdominal media. De esta manera se evita la transmisión de una onda a través del abdomen. 3) Golpear firmemente con una mano. 4) Cuando hay ascitis, se percibe un impulso (onda liquida) que golpea la mano opuesta. 5) Este signo es más intenso en ascitis grave.

B. PRUEBAS PARA INFLAMACION PERITONEAL: EMPLEAR CON CUIDADO PUES AUN LA PERITONITIS LOCALIZADA PUEDE SER MUY DOLOROSA. 1. Buscar hiperestesia cutánea. a. Tirar con suavidad la piel; levantar un pliegue del músculo subyacente; no pellizcar b. O dar golpecitos suaves en la piel, con un alfiler en diversos siti os. c. Preguntar al paciente si el dolor es más agudo en un área específica, lo que es dato de peritonitis. 2. Hipersensibilidad de rebote; en general se comprueba cuando hay hipersensibilidad intensa. a. ADVERTENCIA: realizar esta prueba al final del examen, ya que el dolor y espasmo muscular ulterior pueden interferir el resto del conocimiento. b. Presionar con firmeza y suavidad con las yemas de los dedos, en el abdomen, en un sitio distal al área sospechosa. c. Enseguida retirar la mano en forma rápida. d. Se encuentra hipersensibilidad de rebote cuando al retirar la mano se provoca dolor. 1) Si el paciente presenta un acceso agudo de dolor, ello indica inflamación del peritoneo parietal. El pedir al enfermo que tosa puede provocar el mismo resultado. e. Pedir al paciente que indique el sitio dolorido. Por lo común se encuentra bastante desplazado debido a la palpación. f. Un procedimiento alternativo es percutir con suavidad la pared abdominal con un solo dedo. El paciente percibe irritación en el sitio de inflamación peritoneal. C. HIPERSENSIBILIDAD A LA PERCUSIÓN RENAL. 1. Colocar la palma de la mano izquierda sobre un ángulo costovertebral. 34


Depto. de Medicina, UES 2. Percutir primero con suavidad y después con firmeza con el puño derecho. Repetir el procedimiento en el ángulo costovertebral contralateral. 3. En condiciones normales el paciente percibirá el impacto, pero no sufrirá dolor. D. PRUEBA DEL MUSCULO OBTURADOR. 1. Con el paciente en posición supina, flexionar rodilla y cadera en ángulo de 90 grados. 2. Tomar el tobillo y girar la cadera hacia adentro y hacia a fuera. 3. La inflamación intrapélvica provocará dolor en el cuadrante inferior del lado afectado. E. PRUEBA DEL PSOAS. 1. Hay dos procedimientos. a. con el paciente en posición supina, pedirle que flexione su muslo. Resistir ese movimiento con la mano colocada sobre la rodilla. b. Con el enfermo sobre su costado izquierdo ó viceversa, extender pasivamente la pierna derecha a la altura de la cadera. 2. Si existe inflamación cerca del músculo Psoas (como en la apendicitis extrapélvica), se provoca dolor en el cuadrante inferior del lado explorado. F. POR ULTIMO, SIEMPRE QUE EL DIAGNOSTICO DE PERITONITIS SEA INSEGURO POR LAS PRUEBAS ANTERIORES, HACER EXPLORACION PELVICA O RECTAL. Tomado de:

“Guía de Exploración Clínica”, Donald W. Novey, Nueva Editorial Interamericana, S. A. México, 1990.

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Guía de Tutoría #5 Genito-Urinario

Exploración física del riñón. CÓMO EXPLORAR EL RIÑÓN INSPECCIÓN Se evalúa el grado de nutrición. En la IRC existe atrofia muscular hasta llegar a la caquexia. Apreciar la coloración de la piel (rubicundez, cianosis, palidez, etc), Presencia de depresiones o abultamientos (neoplasias, hematomas) en uno o ambos lados del abdomen (hipocondrios y flancos) Expresión de agrandamiento renal unilateral o bilateral.; También fístulas cutáneas, edemas, etc 1. Efectuarlo con el paciente de pie y también sentado. • En posición “de pie” son visibles los defectos de la columna, la escoliosis por ejemplo, concavidad del lado de la lesión en los procesos inflamatorios renal o peri renales. Observar la contracción de las masas musculares que pretenden inmovilizar la zona dolorosa, así como t ambién la detección de edemas inflamatorios de la piel en los procesos peri renales. 2. FACIES RENAL • Tener en cuenta la facie renal, caracterizada por el edema de cara con localización palpebral, la palidez de los tegumentos, la lividez en los labios, es un paciente con movimientos lentos y que no ce de el dolor en ninguna posición. 3. PALPACIÓN 4. PALPACIÓN • Paciente en decúbito dorsal descansando la cabeza en una almohada, con los músculos del cuello y de la nuca bien relajados. • Brazos extendidos • El médico se coloca del lado del riñón que intenta palpar en el paciente. Temperatura e hidratación, masa, su tamaño y forma, dura o blanda, dolorosa o no, de bordes regulares o mal definidos, fija o desplazable en casos de tumor renal, hidronefrosis, riñón quístico, absceso perinefrítico.etc. 5. Maniobras de palpación • Puntos renales • Puntos ureterales 6. 1. PALPACIÓN PARIETAL Presencia de masas sensibles o no. Contractura muscular (casos de tumor renal). Hidronefrósis. Quistes de riñón. Hematoma peri renal o postraumátic o. Absceso peri nefrítico. 7. 2. PALPACIÓN PROFUNDA • Método de Guyon • Método de Glenard • Método de Goelet • Método de Israel • Maniobra de Montenegro • Peloteo renal 8. 2.1 MÉTODO /MANIOBRA DE GUYON… DEMUESTRA UN DESPLAZAMIENTO 1. Paciente acostado decubito dorsal 2. El médico sentado del mismo lado del riñón que explorará. 3. Coloque en la región lumbar del examinado su mano izquierda, si se trata de palpar el riñón derecho, con los dedos a 5 ó 6 cm de la línea media, de manera que quede sobre la fosa renal y ejerza contra ella una presión moderada y constante 4. La mano derecha se coloca en la pared anterior, por debajo del reborde costal, sobre el límite externo del recto anterior de ese lado. 5. Los dedos deben quedar en un plano paralelo a la pared abdominal, el médico hace la presión con la yema de los mismos, no con la punta, y los mantiene erectos, la mano derecha debe ir profundizándose hacia la pared posterior, impulsando los dedos solo en la inspiración hasta llegar a palpar el riñón de ese lado, cuando está descendido o aumentado. 9. 2.2 MÉTODO/ MANIOBRA DE GLENARD Tiene tres tiempos: acecho, captura y escape. investigación de la ptosis y movilidad renal. Acecho. Se coloca la mano izquierda (si se pretende palpar el lado derecho) de manera que el borde superior del dedo del medio quede por debajo y paralelo a la duodécima costilla, llegando su extremo hasta el límite con la masa sacrolumbar derecha. El pulgar se deja por delante, en oposición al dedo del medio, formando con él una especie de pinza. La mano derecha, se opone al deslizamiento lateral del riñón de modo que pueda ser capturado por la pinza de la mano izq. Captura. Durante la inspiración el riñón palpable sobrepasa la pinza digitopulgar, la cual lo captura Escape. En la espiración el riñón se escapa de la pinza digital, 36


Depto. de Medicina, UES moviéndose hacia arriba o se mantiene fijo por la pinza, lo que es frecuente en la ptosis renal. 10. 2.3 MÉTODO DE GOELET El examinado se encuentra parado sobre el miembro inferior contrario al lado que se va a palpar, y el otro miembro descansa, flexionado, sobre una silla, a fin de relajar el abdomen. El procedimiento es bimanual, con una mano en la zona lumbar y la otra en el abdomen, en acecho inspiratorio del riñón 11. 2.4 MÉTODO DE ISRAEL 12. 2.5 MANIOBRA DE MONTENEGRO • Para descartar masas extra renales. • El paciente se acuesta en decúbito ventral, los impulsos dados por la mano abdominal (mano derecha, si el explorador es diestro) son percibidos por la otra mano, colocada en la región lumbar, al tiempo que se ve sobre elevar el ángulo costolumbar. 13. 2.6 PELOTEO RENAL DE GUYON • Consiste en producir con las extremidades de los dedos de la mano izquierda (posterior), impulsos secos y repetidos en la pared posterior, manteniendo la mano derecha (anterior) plana en el sitio ya descrito. • Cuando existe un riñón palpable u otro tumor que hace contacto lumbar, la mano derecha (anterior) percibe una sensación de peloteo. 14. Cuando la maniobra es positiva, la mano derecha percibe en el abdomen un suave choque intermitente que corresponde al riñón que pelotea en su atmósfera gaseosa, ante el impulso provocado por la mano situada en la región posterior o lumbar. 15. PUNTOS RENALES DOLOROSOS ANTERIORES • Punto supraintraespinoso: A la salida del nervio femorocutáneo a través de la aponeurosis, frente a la espina iliaca anterosuperior. Se le busca contorneando la espina iliaca punto supraintraespinoso. 16. PUNTO RENAL LATERAL • Punto suprailiaco lateral de Pasteau: A 1cm por encima de la cresta iliaca, sobre la línea media axilar. Corresponde al ramo perforante lateral del XII Punto supra iliaco nervio intercostal. 17. PUNTOS RENALES POSTERIORES • Punto costovertebral de Guyon: borde inferior en la unión de la última costilla con su vértebra; corresponde a la salida del XII nervio intercostal. • Costo-lumbar: Se localiza en el borde inferior de la última costilla, en la intersección del borde externo de la masa muscular lumbar (rama perforanteposterior del XII nervio intercostal). 18. 4º PALPACIÓN DE URÉTERES - Punto ureteral superior - Punto ureteral medio - Punto ureteral inferior 19. PERCUSIÓN La percusión digital, o más comúnmente la puño-percusión, a nivel de la fosa lumbar, despierta o intensifica el dolor lumbar de origen capsular. 20. 1. Percusión de Murphy 2. Percusión de Giordano 3. Percusión de vejiga Murphy o Giordano + la presencia de dolor sugiere procesos como pielonefritis ,peri nefritis ,tumor renal) 21. 3.1 PERCUSIÓN DE MURPHY • Se percute la fosa renal con el puño cerrado. 22. 3.2 PERCUSIÓN DE GIORDANO • Se percute la fosa renal con el borde cubital de la mano 23. AUSCULTACIÓN 24. La auscultación de las regiones lumbares y los flancos ha adquirido renovado interés en relación con la pesquisa etiológica de la hipertensión arterial. • La búsqueda de soplos debe hacerse con el sujeto en decúbito lateral, con los muslos flexionados sobre el abdomen (para relajar bien la pared abdominal), hundiendo profundamente el estetoscopio en la región que se ausculta y en ambiente silencioso.

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Depto. de Medicina, UES Riñones a. Riñón derecho 1) Sostener el flanco con la mano izquierda colocar detrás y debajo del borde costal derecho. Esto ayuda a desplazar hacia delante el riñón derecho. 2) Colocar la mano derecha debajo del borde costal derecho, con las puntas de los dedos hacia la izquierda. 3) Hacer presión al mismo tiempo con ambas manos y palpar durante la inspiración profunda. (a) En sujetos delgados puede palparse el polo inferior redondeado, a Medida que desciende durante la inspiración. (b) Si es palpable, describir tamaño, contorno y presencia de Hipersensibilidad. 4) Tratar de atrapar el riñón en el punto máximo de la inspiración del enfermo. (a) Con ambas manos juntas haga el efecto de ventosa en sus bordes superiores; ejercer mayor presión con la mano que está arriba. (b) Pedir al paciente que detenga la respiración en el momento de la espiración. (c) Liberar lentamente la presión de los dedos. (d) Si se atrapa al riñón, se siento cómo se desliza hacia arriba. b. Riñón izquierdo: El riñón izquierdo se encuentra más alto que el derecho, y rara vez es palpable en condiciones normales. 1) Colocarse en el lado derecho del paciente. 2) Palpar de igual manera que se hace para el bazo, pero dirigir la mano derecha más hacia el flanco izquierdo. 3) Tratar de atrapar el riñón izquierdo; realizar esta maniobra desde el lado izquierdo del enfermo.

38



Guía de Tutoría # 6

Sistema Nervioso

Objetivo General Integración de conocimientos de fisiología, anátomo-patológicas con exploración clínica de áreas neurológicas . Objetivos Específicos a. Reconocer alteración del Sistema Nervioso b. Localización de áreas neurológicas afectadas c. Reconocimiento de síndrome neurológico más frecuente d. Adquirir la destreza necesaria para realizar procedimientos neurológicos. Los síntomas más comunes de las enfermedades neurológicas son: 1. Cefalea – Migraña - Lumbalgias 2. Alteración de la conciencia, síncope, lipotimia, convulsiones, semiconvulsivo 3. Mareo – Vértigo 4. Ataxia 5. Alteraciones motoras 6. Alteraciones Sensitivas 7. Alteración de Pares Craneales 8. Cambios de la conciencia – somnolencia – sopor obnubilación – con fusión. 9. Trastornos visuales: Pérdida visual aguda o crónica, visión doble o diplopía etc. 10. Disfasia (anormalidades del habla, lenguaje) afasia. 11. Trastornos para caminar (Hemiplejia, hemiparesia, paraplejia). 12. Temblor (Enfermedad Parkinson – esclerosis múltiple, corea de Huntington) 13. Parálisis – parestesia. 14. Debilidad (sistema motor) Paresia, diferencian en: fatiga, astenia, debilidad, abulia, adinamia. 15. Dolor (Neuralgias)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

EXAMEN FÍSICO - El Examen Neurológico consiste en evaluar lo siguiente: Funciones cerebrales superiores Nervios craneales Sistema Motor - reflejo Sistema Sensitivo Cerebelo Tipos de Marchas ESTADO MENTAL - Evaluar lo siguiente: Nivel de conciencia (Alerta, confuso, sopor, coma etc. – Definiciones) Lenguaje (disartria, disfonía, disfasia, afasia) Orientación, Atención Conocimiento de eventos corrientes. Evaluación de juicio y abstracción; vocabulario Evaluar la respuesta emocional, memoria, habilidad para calcular Evaluar la capacidad de reconocer objetos (agnosia visual, táctil y auditiva) Evaluar la integración de la actividad motora (praxis, apraxia, dispraxia)

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PARES CRANEALES Primer Par:

Métodos de exploración:

Nervio olfatorio. Función: oler Alteración clínica: anosmia. Método de exploración: Café, menta, canela.

Segundo Par: Nervio óptico. Función: visión Alteración clínica: Amaurosis Agudeza Visual. Campos visuales, fondo de ojo. Tercer Par:

Motor ocular común. Función: movimiento de los ojos

Constricción pupilar y acomodación. Alteración clínica: Diplopía, midriasis, pérdida de Acomodación. Cuarto Par:

Patético o troclear: Función: movimientos del ojo Alteración clínica: diplopía.

Quinto Par:

Nervio Trigémino (rama oftálmica, maxilar, la mandibular) Función: Sensación general de cara al cuero cabelludo y Los dientes, movimiento de la masticación. Alteración Clínica: Parestesias de la cara, debilidad de los músculos mandibulares.

Sexto Par:

Motor ocular externo. Función movimientos del ojo

Alteración clínica: Diplopía. Estrabismo convergente. Séptimo Par: Nervio facial. Función: sentido del gusto. Sensación general del paladar y del oído externo, glándula Lagrimal, submandibular y sublingual, expresión facial. Alteración: pérdida del gusto; de los 2/3 anteriores de la lengua, Boca seca, pérdida de lágrimas, parálisis músculos – facial. Octavo Par:

Nervio vestíbulo – coclear (estato – acústico) Función: oír, equilibrio. Alteración: sordera, tínitus, vértigo, Nistagmo. Pruebas de audición, lateralización, conducción aérea

y ósea. Uso de otoscopio. Noveno Par:

Nervio glosofaríngeo. Función: gusto, sensación de la faringe Y el oído, eleva el paladar, secreción de las glándulas parótidas Alteración: pérdida del gusto en el 1/3 posterior de la lengua, anestesia de la faringe.

Décimo Par:

Nervio vago o neumogástrico, Función: gusto sensación de laringe.

la

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Depto. de Medicina, UES La faringe y el oído, deglución, fonación. Función parasimpática del corazón y vísceras abdominales. Alteración: disfasia, disfonía, parálisis del paladar.

1. 2. 3. 4.

    

Undécimo Par:

Nervio, accesorio o espinal. Función: fonación. Movimientos de la cabeza, cuello y hombros. Alteración: ronquera, debilidad de músculos inervados.

Duodécimo Par:

Nervio hipogloso. Función: movimientos de la lengua. Alteración: debilidad y atrofia de la lengua.

FUNCIÓN MOTORA: Desarrollo muscular Tono muscular Movimientos involuntarios Fuerza muscular EXAMEN REFLEJOS: Superficiales y profundos Escala de reflejos Reflejos profundos más frecuentes: (bíceps, braquioradial, tríceps, patelar, aquíleo. Reflejos superficiales: abdominal, cremasteriano. Reflejos anormales: Babinski, Chaddock, Oppenheim, Hoffmann

FUNCIÓN SENSORIAL: 1. Sensibilidad táctil superficial y profunda 2. Sentido de la posición y movimientos EXAMEN DE FUNCIONES CEREBELOSAS Equilibrio - coordinación de movimientos. Pruebas mano – nariz etc. Tipo de marchas, postura, temblor y ataxia.

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VIII.

LISTADO DE ALUMNOS

No. GRUPO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

1

2

3

4

CARNÉ

AR14007 AV13003 AE11002 AM13007 AA13010 AB14005 AC14003 AC13016 AC08055 AM08077 AQ14002 AS14002 AC12095 AP14008 AP14007 AL14001 AH12052 AT09010 AS13013 AA14001 AA14002 AT12002 BM07021 BB09032 BH14001 BM14006 BR12001 BG14006 BL13004 BC14005 BP13006 BL12006 BB14014 CG12047 CA11071 CI12006 CM14011 CM14001 CM13025 CD11030

NOMBRES

Acevedo Ramírez Diana Gabriela Aguilar Ventura Toni Alberto Aguiluz Enamorado Joel Jonathan Alberto Martínez David Antonio Alfaro Araujo Yahaira Yozabeth Alfaro Beltrán Francisco José Alfaro Castaneda Mónica Gabriela Alvarado Castillo Xiomara Leticia Álvarez Calderón Erika del Carmen Alvarez Miranda Nidia Haydee Álvarez Quinteros Fernando José Amador Soto Rodrigo Amaya Castaneda Brenda Melany Anaya Peñate Andrea Noemy Anaya Peñate Gabriela Alejandra Ancheta López Jessica Tatiana Andrade Hernández Katherine Beatriz Aquino Torres Laura Estefany Arana Segovia Katherine Lizbeth Arévalo Alvarenga María José Arévalo Ayala Herbeth Alberto Arriaga Torres Mario José Bautista Marroquín Ernesto Antonio Beltrán Marcela Raquel Beltrán Hernández Moisés David Beltrán Martínez Mirna Maricela Beltrán Reyes Karen Arely Benítez García Katerine Alexandra Benítez López Rocío Abigail Berganza Campos Mariana Bernabe Pérez Iris Concepción Bolívar Leiva Alfonso Enrique Bonilla Barrera Daniela Sixgrith Cáceres Guzmán Jennifer Lisseth Campos Alberto Diego Eduardo Campos Iraheta Roxana Verali Campos Magaña Catalina María Campos Menjivar Luis Fernando Cano Mejia Eliezer Otoniel Cardoza Durán Mario Alexander

42



41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

5

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7

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CB13005 CA12076 CC12017 CM10170 CF10033 CH13034 CS13010 CA11002 CG12095 CG11003 CL12051 CM14004 CA12125 CF12035 CM14002 CR14001 CH11038 CN13001 DH14001 DS13003 DJ10001 DN12003 DO13001 DZ13002 DH11015 DL14001 EN09003 EA12019 EL14001 ES05012 EA11007 ER11026 FP13002 FC13005. FC13003 FM11023 FG14004 FM09051 FM11004 FF10003 FP13014 FS12002 FE14001

Carrillo Barrera Eduardo Casco Amaya Johnnari Cristina Castro Cantor Katya Beatriz Chachagua Martínez José Armando Chávez Flores Guillermo Emilio Chicas Hernández Alicia Isvelia Chirino Saravia Tatiana Stephanie Clímaco Alvarado Norman Ulices Coca Galdámez Karla Patricia Colocho González Paula Ivania Córdova López María de los Ángeles Córdova Mata Melany Nathalia Cortez Alvarado Cristian Geovanny Cortez Flores Julio Miguel Cortez Medrano Jonathan Daniel Cortez Ramos Oscar Arnulfo Courtade Herrera Walter Alexander Cruz Navarrete Jonathan Alexander De la Cruz Hernández Kevin Alberto De León Santos Blanca Judith Díaz Jovel Karen Stephanie Diaz Nuñez Irma Consuelo Díaz Olmedo Brenda Eloisa Díaz Zepeda Vanessa del Carmen Durán Hernandez Wilmer Alexander Durán López Carlos René Eduardo Najera Evelyn Ivonne Erazo Alfaro Tatiana Estefanie Escobar López Edgar Alexis Escobar Servellón Alex Omar Esperanza Angel Sofía Hazel Estrada Ramos Mariana Guadalupe Fernández Portillo Carlos René Feussier Canales Jennifer Alejandra Figueroa Castaneda José Salvador Figueroa Mendoza Xenia Jennifer Flores Gavidia Ricardo Sebastián Flores Mejía Elmer Jeovanny Flores Morán Claudia Patricia Franco Flores Sergio David Franco Portillo Herberth Alfonso Franco Sorto Dinora Azucena Fuentes Escolero Krissia Maribel 43



84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126

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GA10082 GA12002 GM12075 GM14005 GM08122 GV11009 GV13004 GM11011 GS14014 GG10100 GC11078 GF13017 GG14004 GM12108 GM12055 GP14002 GR13004 GR13021 GC13088 GF10033 GB14003 GO13006 GA12090 GZ13004 HC11038 HP11004 HV13004 HA11029 HA13006 HB12015 HC12004 HC14001 HC11039 HC10037 HC12035 HG11008 HL10020 HM14001 HR13019 HS13010. HV14004 HC13001 HM14006

Galindo Aguilar Jorge Alberto Gallardo Ayala Rafael Cristóbal Gálvez Medina Evelin Marielos García Majano Saraí Esther García Montiel Guillermo Elías García Vásquez Lilian Jeannette García Ventura Milena Alejandra Gavidia Magarin Cindy Priscila Girón Sanchez Carla Elizabeth Gómez Guzmán Ingrid Raquel González Chicas Stephanie Michelle González Fuentes Sara Nohemy González Gómez Pablo Ricardo González Martinez Joselyn Marcela González Montiel Javier Alfredo González Pérez María José Granados Romero Diana Stefanny Guardado Rodríguez Francisco José Guevara Chacón Ageo Guillén Fuentes Glendy Yossibeth Gutiérrez Bernal René Mauricio Gutiérrez Orellana Fernando Elías Guzmán Ávila Ismael Antonio Guzmán Zelaya Bertha Abigail Henríquez Córdova Byron Farid Henríquez Peña Xenia Elizabeth Henríquez Valle Vilma María Hernández Aragón Ricardo Samuel Hernández Arias Berenice Guadalupe Hernández Burgos Reina Yamileth Hernández Carballo Liliana Judith Hernández Carballo Sofía Beatriz Hernández Chavarría César Eduardo Hernández Cruz Tania Marisol Hernández Cuchillas Gabriela Fernanda Hernández Gómez Loida Noemy Hernández Lipe José Guillermo Hernández Menjivar Andrea Carolina Hernández Roca Carlos Alejandro Hernández Sorto Katherine Nahomy Hernández Vásquez Reyna Guadalupe Herrera Cabrera Yolanda Mariella Hurtarte Martínez Víctor Hugo 44



127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169

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IM13002 JG14003 LC07016 LV13004 LP14003 LO14002 LP07021 LB13001 LH12027 LO09017 MM14003 MN14001 MM13027 ML12068 MM10171 MM08243 MM13011 MN12012 MR14028 MR14004 MR10145 MV13007 MC12018 MM14017 MV12057 MF12015 MR09015 MR11025 MC14005 MG07045 MG12108 MM13079 MM12208 ML13066 MG14003 MB10009 MA13008 MC12015 MR11142 NA14002 ND12002 OH14001 OV14001

Interiano Mendoza Tani Rubí Juárez Gálvez Jacqueline Lissette Landaverde Chicas Bethania Jimena Larín Vega Verónica Esmeralda Larreynaga Portillo Ingrid Gabriela Lazo Ortíz Ludwig Francisco Lievano Palacios Julio César Linares Borjas Jesús Enrique López Hernández Lilian Carolina López Ortega Mirna Yamileth Magaña Marenco Gerardo Josué Manzur Núñez Einar André Martell Marroquin Carlos Ignacio Martínez Lazo Douglas Antonio Martínez Maravilla Maryuri Gissell Martínez Martínez Ana Tatiana Martínez Miranda Isis Amada Martínez Nolasco Freida Oshin Martínez Reyes Carlos David Martínez Ríos Katherine Alejandra Martínez Rivas Israel Mauricio Martínez Vásquez Luis Roberto Mejía Cisneros Mario Alberto Melgar Murillo Kendra Guadalupe Membreño Vásquez Erika Gabriela Méndez Flores José Luis Mendoza Romero Kathy Menéndez Ramírez Charlie Xavier Minero Canales Alicia Jeannette Miranda García Jorge Eduardo Miranda González Laura Guadalupe Miranda Miranda Fernando Javier Molina Martínez Tania Jasmín Monteagudo López Adela Saraí Montoya Granados Juan Carlos Moreira Bran Christian Eduardo Moreno Aguilar Mónica Natalia Murcia Chávez Ricardo Alexander Murcia Ramírez Juan José Nerio Aguirre Marcela Ivonne Nolasco Díaz Karen Yaneth Orellana Hernández Diego Alonso Orellana Valladares Carmen Elena 45



170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212

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OC14015 ON14001 OM13024 PC13005 PR11036 PS14004 PB13002 PC12002 PD10015 PL11018 PA13011 PP11042 PM11002 PM13022 PA10069 PB12001 RC13008 RL13003 RP08052 RR14002 RV09022 RM14008 RT11003 RM11089 RH09040 RG11074 RV14011 RA14002 RB09036 RO12011 RU14001 RG14006 RG11014 RH09033 RN08006 RP12003 RP14035 RH09037 RS13001 RG14001 RH11003 RM08124 SA10021

Ortez Contreras Carlos Eduardo Osorio Navarro Gabriel Alejandro Oviedo Martínez Diana Cristabel Palacios Canahuati Carmen Haydeé Palacios Rivera Karen Liset Palma Serrano Milton Wilmer Parada Baires Sofía Alejandra Penado Calles Luis David Peña Dimas Mirian Andrea Peña López Ruth Elizabeth Pérez Amaya Cristi Suseli Pérez Paz Mayra Alejandra Pineda Martínez Ada Rebeca Pineda Molina Gabriela Vanesa Portillo Amaya Gabriela Carolina Posada Benítez Juan Francisco Raimundo Cabrejo, Fátima Carolina Ramírez Linares Gerson Manuel Ramírez Paredes Fátima Julissa Ramírez Ramírez Diego Alejandro Ramírez Vásquez Katherine Andrea Ramos Muñoz Katherine Lisette Ramos Torres Karla María Reyes Márquez Marixa Esmeralda Reyes Gabriela María Reyna Galdámez Roberto Mario Rico Valles Mario Rodrigo Rivera Alvarez Santos Marcelino Rivera Bonilla Iris Graciela Rivera Orellana Alejandro Israel Rivera Umanzor Suyapa Abigail Rodríguez Garay Javier Eduardo Rodríguez Guerrero Rafael Eduardo Rodríguez Hernández Tatiana del Tránsito Rodríguez Navarro Nubia Johana Rodríguez Pablo Andrea Guadalupe Rodríguez Portillo Patricia del Carmen Romero Hernández Bernardo Antonio Romero Solis Nelsy Dayanna Ruano Girón Jonathan Gabriel Ruíz Hércules Josué Reynaldo RuÍz Martínez José Rodolfo Salinas Alvarado Melissa Gissel

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Salinas Díaz María José Sánchez Henríquez Jenmy Lorena Sánchez Joven Francisco Antonio Sánchez Osorio Boris Alexander Sánchez Portillo Oscar Adalberto Santos Hernández David Alberto Silva Velásquez José Miguel Solano Montepeque Manuel de Jesús Solís Canjura Inmer Elionai Sura Quintanilla César Ernesto Suria Vásquez Carolina Liseth Torres Alarcón Fátima Francisca Torres Sandoval Nancy Guadalupe Torres Vásquez Alba Yaneth Urquilla Rodríguez Douglas Eduardo Valencia Molina Pedro Antonio Vasconcelos Jiménez Warner Giancarlo Vásquez Pérez Juan José Vásquez Pineda Erika Gabriela Vásquez Quintanilla Fátima Marcela Vásquez Romero Mélida indhira Velásquez Morales Berta Guadalupe Ventura Avelar Ivania Denise Ventura García Elizabeth Eunice Vides Guzmán Tatiana Marisol Villalta Díaz Stefany Azucena Villeda Rodríguez Adriana Beatriz Villeda Salguero Hectór José Zavala Díaz Sandra Lissette Zelaya Menjívar Gustavo Alejandro

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Programa Diagnostico Físico i 2017

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