PRINCIPIOS BÁSICOS EN EL MANEJO DE CONDUCTOS CURVOS Y ESTRECHOS

PRINCIPIOS PRINCIPIO S BÁSICOS EN EL MANEJO DE CONDUCTOS CURVOS Y ESTRECHOS

Jennifer Jovel Ingrid Sabillón

INTRODUCCIÓN El éxito de la terapia endodóntica se basa principalmente en un correcto diagnóstico y una adecuada limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares (1)(2)(3), a manera de remover química y mecánicamente los microorganismos presentes en el mismo (4)(5) (6), sin embargo, hay que tomar en consideración que la estructura anatóm ica de la cavidad pulpar resulta difícil de manejar debido a que el endodoncista debe interpretar la im agen de un plano tridimensional solamente en dos dimensiones (7)(8), presentándose innumerables variaciones anatómicas como conductos en forma de C, en cintados, en bayoneta, calcificaciones, curvaturas, etc. (7). El manejo de conductos curvos y estrechos dificulta la obtención del éxito ya que éste depende de factores como el instrumental utilizado, técnica de preparación, y el grado de curvatura del mismo (6)(7). A pesar de los grandes avances obtenidos en cuanto a instrumental endodóntico se refiere, resulta aún muy difícil para el endodoncista juzgar objetivamente las propiedades que poseen estos instrumentos (1)(2)(3), representando su selección un verdadero reto al momento de enfrentarse a conductos con curvaturas severas, ya que si bien es cierto los instrumentos rotatorios de Níquel-Titanio han venido a disminuir los errores iatrogénicos del procedimiento endodóntico, estos no resultan útiles en todos los casos, por lo que no deben utilizarse indiscriminadamente (7).

Generalmente se asume que una preparación ideal debe tener una conicidad uniforme y amplia que mantenga la curvatura original y la dirección del conducto (5)(9). Sin embargo, errores tales como transportaciones, formación de escalones, perforaciones en banda, fracturas de instrumental, sobreinstrumentación, subinstrumentación, pérdida de la longitud de trabajo son frecuentes al momento de instrumentar conductos curvos y estrechos (2)(5) (10)(11), perdiendo de esta forma su anatomía original. La presencia de estos errores se encuentra directamente relacionada con la incapacidad del operador para visualizar una anatomía compleja a través de métodos radiográficos (12) que proporcionan una imagen bidimensional de un objeto tridimensional. Este artículo presenta los principios básicos en el manejo de conductos curvos y estrechos, con el fin de conservar la anatomía o riginal del conducto, disminuyendo a la vez el porcentaje de errores durante su preparación, facilitando al endodoncista, la instrumentación de este tipo de conductos de una forma más segura.

FORMACIÓN RADICULAR El desarrollo radicular comienza una vez que se ha completado la formación de esmalte, las células del epitelio interno y externo comienzan a proliferar y form an la Vaina Epitelial Radicular de Hertwig. Es esta vaina la que determina el tamaño y la forma de las raíces (13). La vaina epitelial es una estructura que resulta de la fusión del epitelio interno y externo del órgano del esmalte sin la presencia del retículo estrellado a nivel del asa cervical o borde genético. El asa cervical es la zona de transición entre ambos epitelios. La vaina prolifera en profundidad en relación con el saco dentario por su parte externa y con la papila dentaria internamente (14). Las células del epitelio interno del esmalte influyen sobre las células

mesenquimatosas para su diferenciación en preodontoblastos y odontoblastos que comienzan a producir dentina; una vez mineralizada la primera capa de dentina (13) la vaina de Hertwig pierde su continuidad, es decir, se fragmenta y forma los restos epiteliales de Malassez (14)y permite que las células mesenquimatosas del saco dental se contacten con la dentina recién formada. Posteriormente estas células se transforman en cementoblastos y depositan matriz de cemento sobre la dentina (13).

Figura 1

Figura 2

Diagrama que muestra la Vaina Epitelial Radicular de Hertwig (H) en laregión cervical, (E) Esmalte; (D) Dentina; (O) Odontoblastos. Tomado de Endodontics. Catellucci . Vol I.

Fragmentación de la Vaina de Hertwig(H), que permite que los cementoblastos (CB) comiencen a Depositar cemento(C) sobre la dentina(D) recién Formada. (M) Restos Epiteliales de Malassez, (RE) Epitelio Reducido del Esmalte, (E) Esmalte, (O) Odontoblastos. Tomado de Endodontics. Catellucci . Vol I.

En dientes multirradiculares la vaina emite dos o tres lengüetas epiteliales o diafragmas en el cuello, dirigidas hacia el eje del diente destinadas a formar, por fusión, el piso de la cámara pulpar, una vez delimitado el piso proliferan de manera individual en cada una de las raíces. Una vez completada la formación radicular esta vaina se curva hacia adentro para formar el diafragma que marca el límite distal de la raíz y envuelve el foram en principal, por este entran y salen los nervios y vasos sanguíneos. Es en este momento cuando la paila se transforma en pulpa dental. La forma de este diafragma determina el número de raíces. Si posee forma de collar se formará una sola raíz; si se forman las lengüetas de epitelio, anteriormente mencionadas, a partir de este collar, se forman dos o tres diafragmas que darán origen a dientes multirradiculares (14).

Figura 3 Diagrama de la proliferación de la Vaina Epitelial Radicular de Hertwig, que determina la formación de una, dos o tres raíces. Tomado de Endodontics. Catellucci . Vol I.

Figura 3

TEORIAS DE LA FORMACION DE CURVATURAS RADICULARES  Existen varias teorías que tratan de explicar el origen de las curvaturas apicales (13)(15) estas se ven influenciadas por factores relacionados con el germen dentario. Pucci hace alusión a cuatro teorías (15) : 1. Influencias mecánicas y estáticas. Relacionada con las presiones de los tejidos bucales sobre los dientes. 2. Erupción Dentaria. Trata de explicar las curvaturas hacia distal debido a la dirección mesial de su erupción. 3. Crecimiento Maxilar. Atribuye el origen de las curvaturas a los procesos de desarrollo del hueso maxilar. 4. Hemodinamia. Relacionada esta con la adaptación de la raíz siguiendo la dirección de los vasos sanguíneos (13)(15).

MÉTODOS PARA MEDIR LAS CURVATURAS RADICULARES Los métodos de análisis de curvaturas resultan de gran utilidad ya que nos brindan una información más precisa del nivel de complejidad de las mismas, permitiéndonos de esta manera, realizar una correcta selección del instrumental al momento de preparar conductos curvos (12), disminuyendo con esto la incidencia de complicaciones que resultan en la preparación de estos conductos (6). Inicialmente la determinación del grado de curvatura de un conducto radicular se realizaba estableciendo simplemente el ángulo de la curvatura y así las raíces se clasificaban como rectas, moderadamente curvas o severamente curvas. Sin embargo, estudios posteriores determinaron que existen otros factores que debían ser analizados para esta clasificación (16)(12). Pocos estudios existen en la actualidad en donde se midan las curvaturas de los conductos radiculares. El primer método utilizado para medir estas angulaciones fue propuesto por Schneider en el año de 1971 (5)(16)(17). Este autor utiliza un ángulo arbitrario como único parámetro de medición sin tener en consideración el radio de la curvatura como parámetro secundario importante al momento de realizar estas mediciones (16). El método de Schneider consiste en trazar una línea paralela al eje longitudinal del conducto en el tercio coronal, una segunda línea se traza desde el foramen apical hasta que intersecta el punto donde la primera línea deja el eje axial del conducto, y se m ide el ángulo formado (6)(17). Este método ha sido cuestionado por vario s autores al considerar que “dos conductos medidos con este método que posean igual grado de angulación pueden tener diferentes radios o grados de curvatura que implican una mayor dificultad para su

instrumentación” (16). Así autores como Bone y Moule, realizan modificaciones a este método con el fin de describir curvaturas secundarias en la región apical (5). Otro método para la determinación de la angulación del conducto es el método de Weine que consiste en trazar una línea recta desde el foramen hacia la porción coro nal de la curva y una segunda línea es trazada desde el ápice hasta la porción apical de la curvatura, este ángulo formado se mide posteriormente (6)(17). Hankis y ElDeeb desarrollaron un método para m edir estas angulaciones el cual se conoce como técnica del “Eje Longitudinal” y consiste en trazar una línea paralela al eje longitudinal del diente, luego una segunda línea es trazada desde el ápice hasta la porción apical de la curvatura, y se mide el ángulo resultante (6)(17).

A.- Método de Schneider B.- Método de Weine C.-Método del Eje Longitudinal Tomado de Hasheminia S. M., Shafiee, M., “The Effect of  Using Patency File on Apical Transportation in Canals Prepared with Passive Step Back Technique” Journal of  Research in Medical Sciences 2004; 5 pag: 12-17

Figura 4

Varios autores consideran que el mejor método para la determinación del grado de curvatura del conducto radicular consiste en una combinación del método de Schneider y el radio de la curvatura (12)(16), ya que aunque el ángulo de la curvatura es independiente del radio, una curva más abrupta del conducto posee un menor radio. El radio de la curvatura y el estrés que éste produce en los instrumentos endodónticos parece ser un factor importante en la fractura de instrumentos y la transportación del conducto (6). Estos parámetros resultan de gran importancia para el éxito en la instrumentación de conductos curvos, y por lo tanto deben analizarse en conjunto, ya que resulta difícil la preparación de un conducto con un alto grado de angulación y una curva pequeña severa sin provo car una transportación, independientemente que se utilice instrumental rotatorio de Níquel-Titanio ó de acero inoxidable. Por otra parte el radio de la curvatura ejerce gran influencia en la fatiga cíclica de los instrumentos rotatorios de Níquel-Titanio ya que ha sido comprobado que a medida que disminuye el radio de la curvatura disminuyen los ciclos para la fatiga de estos instrumentos (16).

CLASIFICACIÓN DE CURVATURAS  Se ha establecido que cada conducto radicular tiene su individualidad en cuanto a forma, por lo tanto, tanto en la práctica endodóntica como en la investigación se han formulado clasificaciones en base a: 1. 2. 3.

Número y relación de conductos en una sola raíz Forma de la sección transversal Curvatura a lo largo de el eje longitudinal de la raíz principal del conducto (18).

El grado de curvatura es esencial para probar nuevos instrumentos y para elegir una adecuada técnica de preparación, por lo cual ha sido estudiada por diferentes autores que han propuesto diferentes clasificaciones (18). Ingle y Taintor, clasificaron las curvaturas radiculares como: curva apical, curva gradual, curva en forma de S, dilaceración y en bayoneta. Zidell añadió a esta clasificación conductos

que representan una complejidad durante la preparación y denominó la bifurcación apical, conductos adicionales y conductos laterales o accesorios (18). Schneider por su parte las clasificó en base al grado de curvatura siendo recta cuando presenta entre 0 a 5°, moderada cuando entre 10 y 20° y severa si tiene entre 25 a 70° (18). Backman y cols. clasificaron los conductos radiculares en base al “cociente del radio” el cual se obtenía dividiendo un ángulo dado con la medida de su radio. Dobó Nagy y cols. proponen una clasificación en la cual el ángulo de Schneider y el radio del círculo pueden superponerse en la porción curva del conducto radicular (18).

GENERALIDADES EN LA PREPARACIÓN DE CONDUCTOS RADICULARES  El éxito del tratamiento endodóntico depende en gran manera de la técnica de preparación de los conductos radiculares así como del instrumental utilizado (1). Existen tres puntos importantes que hoy en día se consideran desafiantes y controversiales en la conformación del conducto radicular: Identificación, acceso y ampliación de conductos principales sin errores de procedimientos Establecimiento y mantenimiento de longitud de trabajo adecuada durante el proceso de conformación. Selección del tamaño de preparación y de la geometría total que permita una adecuada desinfección y subsecuente obturación (12). •

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Las complejidades de la anatomía dental per se, se revelan tempranamente durante el procedimiento cuando se observan los orificios de los conductos o el conducto en su totalidad. Además, la irregularidad de la sección transversal del conducto, los conductos accesorios y los deltas apicales son casi siempre inaccesibles para la preparación mecánica. Aparte de esto, las curvaturas de los conductos resultan en una remoción asimétrica de material durante la conformación, llevando a una transportación del conducto en diferentes grados (12). Algunos profesionales de la Odontología conservan el concepto errado de que todos los conductos radiculares son redondos, sin embargo existen estudios recientes que reportan una alta prevalencia de conductos radiculares ovales en dientes humanos. Se ha demostrado en estudios que el 90% de conductos mesovestibulares de primeros molares superiores son ovales o aplanados (4). Esta anatomía varía ampliamente y debe ser considerada al momento de instrumentar estos conductos (5). El diámetro de preparación necesario para que un conducto reúna los requisitos de limpieza y conformación adecuados continúa siendo un mito. Grossman describe las reglas para la instrumentación mecánica, mencionando entre ellas que el conducto debe ser preparado tres tamaños más grandes que su diámetro original y a su vez menciona cuatro razones para ensanchar el espacio del conducto: 1. Remover bacterias y sus sustratos. 2. Remover tejido pulpar necrótico. 3. Aumentar la capacidad del conducto radicular para retener una mayor cantidad de agentes esterilizantes. 4. Preparar el diente para recibir la obturación del conducto (4). Estos enunciados son razonables, sin embargo, existen estudios que demuestran que un conducto no está completamente limpio aún después de haberse ensanchado tres veces más que su diámetro original (2)(4).

PRINCIPALES VARIANTES EN EL MANEJO DE CONDUCTOS CURVOS Y  ESTRECHOS 

Durante la preparación de conductos curvos y estrechos el instrumento utilizado tiende a ejercer presión de manera más agresiva hacia la pared opuesta a la curvatura, debido a que la flexión del instrumento ejerce una fuerza en la pared de la curva y consecuentemente una fuerza equivalente es ejercida sobre la dentina del lado contrario(5)(6); esto se traduce en defectos tales como transportaciones, escalones y perforaciones si el clínico no utiliza una técnica adecuada para contrarrestar estas fuerzas (5)(10). Weine reporta que estas complicaciones son más frecuentes en conductos con curvaturas mayores a los 30° (6).

Fig. 5 Primer Molar Superior con anatomía compleja, presentando curvaturas severas que dificultan su correcta preparación. Tomado de “Endodontics”. Catellucci. Vol I

Figura 5

La deformación de los instrumentos al ser introducidos en estos conductos provoca estrés en los mismos. El estrés generado se traduce en tensión en las porciones rectas del instrumento y en compresión en aquellas porciones curvadas del mismo. A medida que aumenta el grado de curvatura del conducto se incrementa el tamaño de la porción distorsionada de la lima, aumentando también de esta manera el riesgo de fractura. Como ya habíamos mencionado anteriormente otro factor importante en la generación de estrés en el instrumental endodóntico es el radio de la curvatura, incrementando éste la incidencia de fracturas y transportaciones (6).

Fig. 6 Molar Superior con una curva en apical que muestra la distorsión que sufre un instrumento dentro del conducto Tomado de “Endodontics”. Catellucci. Vol I

Figura 6

PRINCIPALES ERRORES QUE SE PRODUCEN DURANTE LA PREPARACIÓN DE  CONDUCTOS CURVOS Y ESTRECHOS  Durante la instrumentación de conductos curvos y estrechos se presentan algunos errores entre ellos: la fractura de instrumentos dentro del conducto, pérdida de la longitud de trabajo, y complicaciones como el zip, acodamiento, escalones, perforaciones en banda o el

adelgazamiento excesivo de las paredes del conducto que son el resultado de la transportación del conducto (12) (19). Estas complicaciones comprometen el pronóstico del tratamiento (20).

FRACTURA DE INSTRUMENTOS DENTRO DEL CONDUCTO La fractura de una lima en un conducto curvo ocurre generalmente como resultado de estrés excesivo sobre ésta cuando es manipulada dentro del conducto (11). Los instrumentos fracturados dentro del conducto representan un problema serio, ya que el clínico no puede determinar la existencia previa de infección en el área apical a la fractura del instrumento, cuando esta ocurrió. De acuerdo a esto, no es la fractura del instrumento en sí la responsable del fracaso del tratamiento endodóntico, sino que la porción separada del instrumento que queda dentro del conducto impide la correcta instrumentación mecánica del conducto infectado (apical al sitio de fractura del instrumento) y esta es la causa del fracaso del tratamiento (11).

Figura 7

Figura 8

Fig. 7

Fractura de instrumento en tercio apical de raíz mesial.

Fig. 8 Remoción de este fragmento a través de apicetomía mostrando la presencia de lima Hedstrom. Tomado de “Endodontics”. Catellucci. Vol I

Las limas de Ni-Ti han demostrado ser más flexibles que las de acero inoxidable. Estas limas presentan memoria, que es la habilidad del instrumento de retornar a su forma original después de su flexión. Sin embargo existe un límite en la cantidad de flexión que un instrumento puede soportar. Cuando este límite es alcanzado o sobrepasado, el instrumento sufrirá distorsión o fractura. El límite de elasticidad de las limas de Ni-Ti es de dos a tres veces mayor que el de las de acero inoxidable (19). Los sistemas rotatorios de Ni –Ti ProTaper, K3 Endo y Profile, fueron introducidos con el fin de disminuir la incidencia de errores en la preparación de instrumentos curvos. Algunas de las diferencias más significativas de estos instrumentos en comparación con los manuales son sus secciones triangulares convexas que reduce el área de contacto entre la lima y la dentina, algunos poseen puntas cortantes poco agresivas , áreas radiales amplias que hacen al instrumento más resistente a la torsión y al estrés generado durante su uso, algunos poseen áreas de “escape”, lo que impide el atornillamiento del instrumento dentro del conducto, reduciendo de esta manera la posibilidad de distorsión y de fractura. Sin embargo, pese a estas modificaciones, su uso en conductos curvos debe efectuarse con precaución ya que se han reportado fracturas de estos instrumentos al ser utilizados en este tipo de conductos (19). Clínicamente la posibilidad de remover una lima fracturada de un conducto es muy baja y en algunos casos imposible sin comprometer el diente (19).

TRANSPORTACIONES 

El enderezamiento de conductos curvos es uno de los errores más com unes durante la instrumentación (19). La transportación se verifica cuando en la radiografía postoperatoria no se mantiene el curso original del conducto (21). Las transportaciones ocurren debido a los siguientes factores (21): 1. 2. 3. 4. 5.

Falta de un acceso en línea recta hacia la porción apical del conducto. Irrigación y/ó lubricación inadecuada. Ensanchamiento excesivo de un conducto curvo, con limas de gran diámetro. Empaquetamiento de detritos en la porción apical del conducto. Obviar limas sin seguir la secuencia conforme a los tamaños de estas.

Se ha reportado además que este tipo de error es frecuente cuando se utiliza un movimiento de corte rotacional en combinación con un movimiento de limado. En un estudio se comparó la habilidad de limpieza de las limas tipo K utilizando un movimiento de ensanchado y de limado lineal, demostrando que el movimiento de ensanchado provee una mejor preparación que el limado lineal. En contraste a esto, otros autores establecieron que la conformación de conductos curvos con limas K manipuladas mediante limado lineal es un método satisfactorio para mantener la curvatura original del conducto (22).

 ADELGAZAMIENTO DE PAREDES Y PERFORACIÓN (STRIPPING) Las perforaciones en banda (stripping) constituyen un problema frecuente en raíces delgadas y cóncavas. El “STRIPPING” se refiere al adelgazamiento de las paredes del conducto con una perforación subsecuente (23).

Figura 9 Perforación a nivel de 2 y 3 mm de la región de la horquilla. Tomado de Ciencia Endodóntica Estrela. 1ª ed. 2005.

Figura 9

Por lo general ocurre en la pared distal de la raíz mesiobucal de molares maxilares y en la raíz mesial de molares inferiores, cerca de la furcación. Este error es causado por una técnica incorrecta de limado o por el uso de instrumentos m ecánicos como las fresas Gates- Glidden, Peesso y otros instrumentos utilizados en la preparación del tercio coronal del conducto, generando así un conducto recto en una raíz curva. (23).

“ZIP” Y ACODAMIENTO El término “ZIP” se refiere a la transportación o transposición de la porción apical del conducto radicular. Este fenómeno se caracteriza por el enderezamiento de un conducto curvo, especialmente en la porción apical; en este caso el foramen apical adopta una form a de gota o elíptica y es transportado de la curva o riginal del conducto (8). La presencia de “ZIP” se debe principalmente a los siguientes factores (8): 1. 2.

Rotación de instrumentos dentro de conductos curvos No precurvar las limas

3. Utilizar instrumentos rígidos y de gran diámetro en la preparación de conductos curvos Este error está comúnmente asociado a instrumentos rotatorios con puntas activas (12). En conductos curvos, debido a la memoria metálica, cualquier instrumento de acero inoxidable tiene la tendencia de enderezarse por sí mismo. De esta forma las puntas agudas convencionales pueden crear escalones en la porción externa de la curvatura produciendo zips y corte excesivo de la misma; esta acción tiene lugar en la parte convexa de la curva (1).

Figura 10

Figura 11

Presencia de Zip y perforación en raíz mesial de segundo molar inferior. Tomado de “Problem Solving in Endodontics” Gutman . 3 rd ed. Mosby 1997 El acodamiento se presenta cuando una lima, precurvada o no, es rotada dentro de un conducto curvo, creando un defecto coronal a la forma elíptica creada en la zona apical; siendo ésta la porción más estrecha del conducto radicular (8).

Fig. 12 Esquema que muestra la formación de Zip y un Acodamiento (Elbow) coronal a éste. Tomado de “Problem Solving in Endodontics” Gutman . 3th ed. Mosby 1997

Figura 12

PERDIDA DE LA LONGITUD DE TRABAJO Otro error es la obstrucción del conducto, resultando en la pérdida de la longitud de trabajo (21). Algunos autores reportan que la pérdida de un milímetro en la longitud de trabajo aumenta en un 14% la posibilidad de fracaso del tratamiento, en dientes con periodontitis apical (11).

Fig. 13 Cono de gutapercha que muestra la pérdida de longitud de trabajo por presencia de cuerpo extraño en la porción apical. Tomado de “Problem Solving in Endodontics” Gutman . 3th ed. Mosby 1997

Figura 13

A pesar que el bloqueo apical es causado, generalmente por el empaquetamiento de detritos en el área apical, este puede producirse por cualquier material que interfiera con la accesibilidad apical (24). Algunos autores enfatizan la importancia de mantener la patencia apical durante el tratamiento endodóntico. De lo contrario, cuando existe un bloqueo apical, la lima se dirigirá en sentido recto, transportando el conducto original (24).

EXISTE UN INSTRUMENTO IDEAL EN LA PREPARACIÓN DE ESTOS  CONDUCTOS?  Los instrumentos de uso endodóntico pueden ser manuales o rotatorios. E stos instrumentos han sido modificados a través de los años con el f in prevenir errores como transportaciones, escalones y perforaciones, sobretodo en el manejo de conductos curvos y estrechos (1).

Fig. 14 Instrumental endodóntico de uso manual. A.-Limas Hedstroem B.- Limas K- File C.-Limas KFlexoFile Tomado de “Ciencia Endodóntica” Estrela, 1era Ed., 2005 Figura 14

En los últimos años se han producido dos grandes innovaciones en el instrumental endodóntico de uso manual, una de ellas es el desarrollo de instrumentos altamente flexibles a base de nuevas aleaciones como el níquel-titanio y el segundo consiste en el desarrollo de nuevas formas geométricas con puntas modificadas o la introducción de instrumentos con segmentos de corte cortos. Los instrumentos flexibles modificados con puntas no cortantes se deslizan a lo largo del lado externo de la curvatura permaneciendo centrados en el diámetro del conducto original y producen menos transportaciones. Las limas de níquel titanio manuales en comparación con las de acero inoxidable permiten una preparación más eficiente, rápida y céntrica que las de acero inoxidable en conductos curvos. Sin embargo otros autores reportan que el uso de instrumentos de acero inoxidable flexible con puntas no cortantes resulta superior al uso de níquel titanio en la instrumentación de conductos curvos. Gambill y colaboradores reportaron lo siguiente: “La razón por la cual los instrumentos de níquel-titanio producen menos transportación que las limas K de acero inoxidable cuando se utiliza la misma técnica de limado, puede que no sea debido a la alta flexibilidad de los instrumentos de níquel-titanio si no a su baja eficiencia de corte” (1).

Fig. 15 Sistema NiTi ProFile. Esquema que muestra algunas de sus características. Tomado de “Ciencia Endodóntica” Estrela, 1era Ed., 2005 Figura 15

Sin embargo, aún con el uso de estos instrumentos, la preparación de conductos severamente curvos puede llevar a cambios en su forma o riginal produciendo resultados indeseables (1). Además, a pesar de su flexibilidad estos instrumentos tienden a fracturarse en conductos con dilaceraciones abruptas o severamente curvos (25). Debido a lo anteriormente expuesto podemos definir que no existe un instrumento ideal para la preparación de conductos curvos y estrechos. Por lo tanto nos inclinamos a realizar una recopilación de factores que deben ser considerados en conjunto durante la preparación de conductos curvos y estrechos.

PRINCIPIOS BÁSICOS EN LA PREPARACIÓN DE CONDUCTOS CURVOS Y  ESTRECHOS  Es importante destacar que el éxito en la preparación de conductos curvos no depende únicamente del instrumental utilizado sino que existen otros factores que influyen en la correcta preparación de estos conductos (26). Por esta razón se incluye en el presente artículo un breve resumen de las técnicas y métodos de instrumentación más adecuados en el manejo de conductos curvos y estrechos. Dado a que la aparición en el mercado de instrumentos más f lexibles y adecuados para la instrumentación de conductos curvos no ha sido absolutamente concluyente para eliminar los errores durante su preparación (1)(25), podemos asumir que el éxito no depende únicamente del instrumental utilizado sino que este resulta del cumplimiento de algunos principios básicos que serán descritos a continuación (7)(12). Estos principios incluyen una correcta preparación del tercio cervical (7)(27), el método anticurvatura para la instrumentación del conducto (10)(28), la utilización de quelantes e irrigación copiosa al momento de la instrumentación (7).

 I.- INSTRUMENTACIÓN DEL TERCIO CERVICAL El concepto moderno de preparación del conducto radicular incluye la preparación previa del tercio cervical. Este principio proporciona las siguientes ventajas (7): 1. Reducción en la formación de escalones, transportaciones, fractura de instrumentos debido a la disminución en la tensión del instrumento dentro del conducto. 2. Proporciona un mejor control de sobre la parte activa de la lima, disminuyendo también la tensión en el instrumento y posibilitando una acción más directa sobre las paredes del conducto. 3. Permite una mejor inserción de la aguja de irrigante y por lo tanto de la solución irrigante (27) (7). 4. Favorece el reflujo de la sustancia química, lo que permite la remoción del contenido dentro del conducto. 5. Supera la influencia de la curvatura apical debido al acceso más directo, facilitando de esta manera la preparación de conductos curvos indiferente del tipo de instrumento utilizado. Mejora la visión del conducto (29). 6. Facilita la inserción de medicamentos intraconductos, las maniobras de obturación 7. Elimina interferencias dentinales en los dos tercios coronales del conducto permitiendo que la instrumentación apical sea realizada de manera rápida y eficiente (29).

Fig. 16 Preparación del tercio cervical, permitiendo un acceso en línea recta. Tomado de “Ciencia Endodóntica” Estrela, 1era Ed., 2005

Figura 16

La preparación del tercio cervical permite la eliminación de proyecciones dentinarias (áreas de constricción) obteniendo un mejor control de la porción apical (7). Se debe realizar un acceso lo más recto posible, por lo que es necesario remover un poco más de tejido en la entrada de los conductos a manera de lograr un acceso más fácil, eliminando las obstrucciones para alcanzar la curvatura de la manera más sutil, sin interferencias (10)(29). Esta reducción permite que el instrumento penetre sin interferencias dentro del conducto disminuyendo el grado de flexión del instrumento (27) Existen actualmente en el mercado numerosos instrumentos para lograr la preparación del tercio cervical, entre ellos: fresas Gates-Glidden, fresas Peesso, en sanchadores de orificios rotatorios (orifice opener, orifice shaper, line-angle Axxess, etc), ensanchadores de orificios manuales (abridor de Auerback, limas modificadas) y además los sistemas rotatorios constan de instrumental específico para este fin (27) (29). Es importante destacar que la utilización de estos instrumentos debe acompañarse con la presencia de abundante sustancia química dentro del conducto.

Figura 17

Fig. 17 Abridor de Auerback (izquierda) Line-angle Axxess (derecha). Utilizadas para la instrumentación del tercio cervical (desgaste compensatorio). Tomado de “Ciencia Endodóntica” Estrela, 1era Ed., 2005

Figura 18

Fig. 18 Orifice Shaper (figura superior izquierda), Fresas Gates- Glidden (Figura superior derecha), Fresas Peesso (Figura inferior), utilizadas también en la instrumentación del tercio cervical Tomado de “Ciencia Endodóntica” Estrela, 1era Ed., 2005

Técnica de Instrumentación Los principios en la preparación de conductos curvos sirven de base para la instrumentación de conductos rectos. Se destaca la necesidad de obtener una preparación cónica en múltiples planos, con disminución de diámetro en sentido apical, a manera de lograr una correcta adaptación del material de obturación. En necesario destacar que la técnica seleccionada debe lograr una adaptación del instrumento al conducto y no la adaptación del conducto al instrumento (7).

Figura 19

Fig. 19 Preparación Cónica, objetivo en la preparación de todo conducto radicular. Tomado de “Ciencia Endodóntica” Estrela, 1era Ed., 2005

Durante la instrumentación del conducto la transportación de éste puede controlarse cuando se conocen y dominan los instrumentos endodonticos, utilizándolos adecuadamente y siguiendo una correcta técnica de preparación (7). Como se mencionó anteriormente, la presencia de conductos con diferentes formas parecen ser la regla y no la excepción, estos representan una dificultad al momento de realizar la limpieza ya que quedan espacios que no pueden incluirse si se mantiene la percepción de que el conducto es redondo. Hay estudios que demuestran que la prevalencia de conductos ovales es del 50 al 92% y que estos presentan un diámetro más largo en sentido bucolingual que en sentido mesodistal. Generalmente el diámetro más largo va disminuyendo entre más apical se observe, lo cual significa que el conducto tiende a tener una forma más redondeada, y explica porque se encuentran menos espacios sin instrumentar a 3 mm del ápice (45%) que a 5 mm de este (65%) (30) (31). Tam bién se ha encontrado que muchos conductos tienen una forma aplanada, resultando muy difícil su limpieza y confo rmación (30). Varios autores evidencian la ausencia de instrumentación mecánica en ciertas partes del conducto radicular, después del uso de varias técnicas de instrumentación (7); independientemente del instrumento que se utilice; por lo que es importante destacar que los instrumentos de Ni-Ti rotatorios solo pueden crear formas redondeadas independientemente de la forma original del conducto (26). Para la instrumentación de conductos curvos es importante considerar la anatomía de estos, la dirección de la curvatura y el diámetro del conducto antes de comenzar su instrumentación. En raíces curvas el conducto no se encuentra centrado en el diámetro de la

raíz, como ocurre en la mayoría de los conductos rectos, impidiendo un limado circunferencial ya que se corre el riesgo de perforar el diente (10). Cuando se manejan conductos curvos y estrechos la rotación de instrumentos produce menos transportación apical que el movimiento de limado por impulsión tracción, sin embargo, el movimiento rotacional deja espacios sin preparar. Por lo cual resulta im portante aumentar la eficacia de la irrigación con incrementos de temperatura, concentración y volumen del hipoclorito de sodio. También se ha sugerido el uso de ultrasonido con oscilación de la lima hacia los espacios ovales para promover la limpieza (30)(31). Otra propuesta para el manejo de estos conductos es el limado circunferencial después de la instrumentación rotatoria ya que estos no son siempre el método más conveniente debido a las diferencias existentes entre el diseño del instrumento y la forma del conducto. En teoría, debido a la morfología irregular de estos conductos, sería necesario un instrumento rotatorio muy grande para preparar todas las paredes de canal radicular. Pero hasta ahora no existe un instrumento disponible que pueda preparar en toda su extensión un conducto curvo y estrecho (32).

 II.- METODO DE LIMADO ANTICURVATURA Y DESGASTE COMPENSATORIO Como ya es de nuestro conocimiento la preparación de conductos curvos y estrechos representa un reto para el endodoncista, por lo cual se ha sugerido el limado anticurvatura donde la anatomía del conducto radicular, la dirección de la curvatura, el diámetro del conducto deben ser analizados cuidadosamente antes del acceso y preparación de este. El limado anticurvatura es necesario para prevenir la perforación y adelgazamiento de la estructura radicular por perforaciones en banda (10). El grosor en las paredes de conductos curvos y estrechos puede ser irregular y variable, de manera que su instrumentación en forma circunferencial puede resultar perjudicial, aumentando el riesgo de perforación a medida que se incrementa el diámetro de los instrumentos (10). Este método necesita de una buena preparación del tercio cervical para obtener mejores resultados. Las paredes de riesgo y las zonas de seguridad son factores importantes durante la preparación de conductos curvos, sobretodo con este método, así si un co nducto tiene una curva hacia distal éste será preparado apoyando el instrumento hacia mesial, bucal y lingual, a manera de no crear una perforación en banda (10).

Figura 20

Fig. 20 Ensanchamiento Anticurvatura con instrumental m anual Tomado de “Ciencia Endodóntica” Estrela, 1era Ed., 2005

 III.-IRRIGACIÓN CON HIPOCLORITO DE SODIO El proceso de instrumentación debe ser asistido por una irrigación abundante con Hipoclorito de Sodio, ya que por sus propiedades es el irrigante más utilizado a nivel mundial (7)(13) (33). La interacción entre los factores físico- químicos y antimicrobianos de la solución irrigante con los factores mecánicos involucrados en la instrumentación permite la correcta limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares (7). Los principales objetivos de las soluciones irrigantes son (7)(33): 1. Facilitar la acción del instrumento endodóntico manteniendo las paredes dentinarias hidratadas. 2. Controlar una posible infección, reduciendo la cantidad de bacterias existentes dentro del conducto 3. Neutralizar el contenido presente en las infecciones endodónticas 4. Eliminar los detritos presentes dentro del conducto evitando de esta forma la obstrucción de la porción apical y la consecuente pérdida de longitud de trabajo. El Hipoclorito de Sodio actúa como solvente de materia orgánica y de grasa, neutraliza los aminoácidos. Su elevado pH interfiere en la integridad de la membrana citoplasmática, promueve alteraciones biosintéticas, con inhibición enzimática irreversible (acción oxidante). En resumen los irrigantes tienen como objetivo la limpieza, desinfección y lubricación del conducto por lo que deben indispensablemente ser utilizados en la preparación de todo tipo de conducto (7)(33). La asociación de este con un agente quelante potencializa el efecto de este ultimo ya que la tensión superficial del líquido es disminuida y favorece el contacto del agente quelante con las paredes de la dentina radicular. Estas asociaciones al ser utilizadas en combinación con los instrumentos y técnicas adecuadas facilitan la correcta preparación del conducto radicular (7)(13). Por lo que su uso constituye otro principio básico en la preparación de conductos curvos y estrechos.

 IV.- EMPLEO DE SOLUCIONES QUELANTES (EDTA) Los quelantes son complejos particularmente estables de io nes metálicos con sustancias orgánicas que son el resultado de uniones con compuestos anillados. La estabilidad proviene de la unión del quelante, el cual tiene más de un par de electrones libres, y un ión metálico central. (34). El uso de quelantes está indicado en la odontología para la remoción del barrillo dentinario que suele obstruir los túbulos dentinarios (33)(34). La efectividad de estos compuestos depende más del tiempo de aplicación que de un producto específico, y su acción disminuye a medida que se va acercando hacia el foramen apical (34).

Figura 21

Fig. 21 Presencia de Barrillo Dentinario (izquierda), ausencia de Barrillo Dentinario (derecha) Tomado de “Ciencia Endodóntica” Estrela, 1era Ed., 2005

El uso de soluciones quelantes con ácido etilenediaminotetracético (EDTA) evita muchas frustraciones relacionadas con la instrumentación y conformación del conducto radicular. El objetivo de un quelante consiste en proporcionar lubricación, emulsión y mantenimiento e suspensión de residuos (13). Estos facilitan el deslizamiento de la lima y su paso suave por las calcificaciones, disminuyendo el riesgo de fractura de la lima (13)(34); en conductos estrechos y restrictivos su uso resulta imprescindible durante el acceso coronal puesto que estas soluciones emulsionan el tejido, ablandan la dentina, minimizan los bloqueos manteniendo los residuos en suspensión para que puedan ser aspirados posteriormente (13). Los agentes quelantes deben ser utilizados durante períodos breves debido a que su uso prolongado puede ablandar la dentina y predisponer iatrogenias (13). Para aumentar la seguridad con las técnicas de instrumentación rotatoria de níquel-titanio deben obedecerse algunas reglas básicas: 1. La menor velocidad rotacional recomendada es la más segura. 2. Usar lubricación con cada lima. 3. Tener un buen punto de apoyo para aumentar el control de la lima y evitar que la lima se atasque dentro del conducto. 4. Utilizar abundante irrigación durante la instrumentación. 5. No utilizar presión apical. 6. Rotar las limas continuamente. 7. Minimizar el tiempo de corte. 8. Hacer que la inserción de la lima sea cada vez más profunda. 9. Retirar inmediatamente cuando se esté a la longitud deseada. 10. Limpiar y observar las limas después de cada inserción. 11. Irrigar, recapitular y volver a irrigar después de la inserción de cada lima. 12. Hacer patencia frecuentemente (35).

CONCLUSIONES  La instrumentación de conductos curvos y estrechos representa un verdadero reto para el endodoncista, sin embargo la obtención del éxito en la preparación de estos es posible si se toman en consideración los principios básicos que han sido descritos en el presente artículo (7)(10)(13)(27). Teniendo en consideración que el manejo de este tipo de conductos requiere una adecuada percepción del tercio apical resulta indispensable realizar una correcta preparación de acceso en el tercio cervical (desgaste compensatorio), facilitando de esta manera el control de la punta del instrumento, permitiendo su libre inserción hacia el tercio apical (10)(27). Una vez alcanzado este acceso es posible instrumentar el conducto utilizando un limado anticurvatura a manera de eliminar más tejido de la superficie externa de la curvatura previniendo de esta forma errores como las perforaciones en banda, muy comunes en la instrumentación de conductos curvos y estrechos (7)(10). Otro factor a tener en consideración es identificar la dirección y localización de la fuerza generada con el instrumento al momento de pasar a través de una curvatura radicular. Para controlar estas fuerzas es necesario comparar su magnitud aplicando la regla de que “a toda acción corresponde una reacción opuesta” y además se deben identificar los movimientos que dirigen las fuerzas aplicadas por el operador de tal manera que superan aquellas producidas por la curvatura. Una vez obtenido este balance el conducto puede ser instrumentado correctamente, sobretodo en su tercio apical (2). El uso de soluciones irrigantes y quelantes durante la preparación de conductos curvos y estrechos es indispensable ya que estos permiten u n deslizamiento pasivo de la lima dentro del conducto, eliminan el barrillo dentinario y mantienen lubricado el sistema de conductos desminuyendo la incidencia de errores comunes en la preparación de este tipo de conductos (7)(13)(33).

Como ha sido descrito en el presente articulo, el éxito en el manejo de conductos curvos y estrechos no depende del instrumento utilizado sino que del seguimiento de algunos principios básicos como lo son la obtención de un correcto acceso en cervical (desgaste compensatorio), la utilización de irrigantes y quelantes; y el empleo de una técnica anticurvatura (7)(10)(13)(27)(33). De tal manera que “un instrumento ideal puede transformarse en el peor en manos del profesional que no siga estos principios básicos”.

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