PRESENTASI KASUS
SEORANG WANITA 60 TAHUN DENGAN
TENNIS TENNI S ELBO EL BOW W DEXTRA
Disusun oleh: Mega Astriningrum G 9911112095
Pembimbing: DR. dr. Hj. Noer Rachma, Sp KFR dr. Titi Lastiti, Sp KFR dr. Desy K. Tandiyo, Sp KFR
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET RSUD DR. MOEWARDI 2013
STATUS PASIEN I. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien Nama
: Ny. S
Umur
: 60 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Griyan RT. 08/ 10 Pajang
Status Perkawinan : Menikah Tanggal Periksa
: 22 Januari 2013
2. Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan utama
: nyeri pada siku sebelah kanan
Onset dan kronologis
:
Pasien mengeluh nyeri pada siku tangan sebelah kanan sejak + 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan tiba-tiba saat pasien mengangkat sebuah ember berisi air. Selain nyeri, pasien juga merasakan ngilu dan pegal di tangan kanan. Nyeri dirasakan menjalar sampai ke pergelangan tangan. Pasien merasakan nyeri bertambah berat apabila digunakan untuk mengangkat benda yang berat, cuaca dingin, atau saat pasien lama diam/istirahat kemudian tiba-tiba digunakan untuk bergerak. Jika terasa nyeri, pasien biasa memberi “salonpas” dan terasa sedikit membaik. Selama 1 bulan ini pasien belum pernah sama sekali minum obat penghilang nyeri. Kesemutan (-), rasa tebal (-). Karena dirasa makin lama nyeri makin bertambah berat, akhirnya pasien memeriksakan diri ke RSU Dr. Moewardi Surakarta
2
3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat trauma/jatuh
: disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi
: (+) 3 tahun yang lalu, tidak terkontrol
Riwayat diabetes mellitus
: (+) 3 tahun yang lalu, OAD rutin
Riwayat penyakit jantung
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat mondok dan operasi
: disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit serupa
: disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi
: disangkal
Riwayat diabetes mellitus
: (+) kedua orangtua
Riwayat penyakit jantung
: disangkal
5. Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok
: disangkal
Riwayat minum alkohol
: disangkal
Riwayat olahraga
: jarang
6. Riwayat Sosial Ekonomi Penderita adalah seorang istri yang tinggal bersama suami, ketiga anak. Suaminya adalah seorang PNS dan pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Saat ini pasien mondok di RSU Dr. Moewardi dengan menggunakan menggunakan Askes PNS.
II. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis
1. Kesan Umum
: sedang, kompos mentis, gizi kesan cukup
2. Tanda Vital
: Tensi : 130/80 mmHg Nadi : 88 x/menit
3
RR
: 20 x/menit
Suhu : 36,2 ºC 3. Status Gizi
: BB
: 50 Kg
TB
: 155 cm
BMI : 20,81 Kg/m2 4. Kepala
: bentuk mesocephal, simetris, jejas (-)
5. Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikteri (-/-), reflek cahaya (+/+), isokor 3mm/3mm, secret (-/-).
6. Telinga
: sekret/darah (-/-), deformitas (-/-).
7. Hidung
: nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-).
8. Mulut
: gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), lidah tremor (-).
9. Leher
: JVP tidak meningkat, limfonodi dan kelenjar tiroid tidak membesar.
10. Thorax : retraksi (-)
Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi
: Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi
: Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi: BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-).
Paru Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri Palpasi
: Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
: Sonor / Sonor
Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-) 11. Abdomen Inspeksi
: Dinding perut sejajar dinding dada
Palpasi
: Supel, nyeri tekan (-)
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: Peristaltik (+) normal
4
12. Ektremitas Oedem
Akral dingin
-
-
-
-
-
-
-
-
13. Range of Motion Neck
Aktif
Pasif
Extensi-0-Flexi
40-0-40o
40-0-40o
Laterofleksi D-S
45-0-45o
45-0-45o
Rotasi D-S
50-0-50o
50-0-50o
Dextra
Sinistra
Extremitas Superior Shoulder
Ekstensi-0-
Aktif
Pasif
Aktif
Pasif
45 -0-180
45 -0-180
45 -0-180
45 -0-180
1800-0-450
1800-0-450
1800-0-450
1800-0-450
450-0-900
450-0-900
450-0-900
450-0-900
0-0-135
0-0-135
0-0-135
0-0-135
90 -0-90
90 -0-80
90 -0-90
90 -0-90
700-0-800
700-0-800
700-0-800
700-0-800
200-0-450
200-0-450
200-0-450
200-0-450
0 -0-50
0 -0-50
0 -0-50
0 -0-50
20 -0-90
20 -0-90
20 -0-90
20 -0-90
30 -0-90
30 -0-90
30 -0-90
30 -0-90
Fleksi Abduksi-0Adduksi Eksorotasi-0Endorotasi Elbow
Ekstensi-0Fleksi Supinasi-0Pronasi
Wrist
Ekstensi-0Fleksi Abduksi-0Adduksi
Finger
MCP I Ekstensi-0Fleksi IP I Ekstensi0-Fleksi MCP II – V
5
Ekstensi-0Fleksi DIP II – V
200-0-900
200-0-900
200-0-900
200-0-900
0-0-100o
0-0-100o
0-0-100o
0-0-100o
Ekstensi-0Fleksi PIP II - V Ekstensi-0Fleksi Trunk
ROM pasif
ROM aktif
Ekstensi-0-Fleksi
30 -0-90
30 -0-90
Laterofleksi D-S
30 -0-30
30 -0-30
Rotasi D-S
45 -0-45
45 -0-45
Extremitas Inferior
Dextra
Sinistra
Aktif Hip
Pasif
Aktif
Pasif
Ekstensi-0-Fleksi
100-0-1250
100-0-1250
100-0-1250
100-0-1250
Abduksi-0-
450-0-400
450-0-400
450-0-400
450-0-400
40 -0-40
40 -0-40
40 -0-40
40 -0-40
Adduksi Ekso-0-Endo Knee
Ankle
Ekst-0-Fleksi
00-0-1300
00-0-1300
00-0-1300
00-0-1300
Ekso-0-Endorotasi
100-0-100
100-0-100
100-0-100
100-0-100
Dorso-0-
20 -0-50
20 -0-50
20 -0-50
20 -0-50
50-0-50
50-0-50
50-0-50
50-0-50
plantarfleksi Inversi-0-eversi
Kesimpulan: ROM dalam batas normal, meskipun ada nyeri ketika fleksi dan ekstensi elbow.
14. Manual Muscle Testing (MMT) Ektremitas Superior Fleksor Shoulder Ekstensor
Dekstra
Sinistra
M. Deltoideus anterior
5
5
M. Bisepss anterior
5
5
M. Deltoideu
5
5
M. Teres Mayor
5
5
6
M. Deltoideus
5
5
M. Biseps
5
5
M. Latissimus dorsi
5
5
M. Pectoralis mayor
5
5
M. Latissimus dorsi
5
5
M. Pectoralis mayor
5
5
Eksternal
M. Teres mayor
5
5
Rotasi
M. Infra supinatus
5
5
M. Biseps
5
5
M. Brachilais
5
5
Eksternsor
M. Triseps
5
5
Supinator
M. Supinatus
5
5
Pronator
M. Pronator teres
5
5
Fleksor
M. Fleksor carpi radialis
5
5
Ekstensor
M. Ekstensor digitorum
5
5
Abduktor
M. Ekstensor carpi radialis
5
5
Adduktor
M. Ekstensor carpi ulnaris
5
5
Fleksor
M. Fleksor digitorum
5
5
Ekstensor
M. Ekstensor digitorum
5
5
Dekstra
Sinistra
Abduktor
Adduktor
Internal Rotasi
Fleksor Elbow
Wrist
Finger
Ektremitas Inferior Hip
Knee
Ankle
Fleksor
M. Psoas mayor
5
5
Ekstensor
M. Gluteus maksimus
5
5
Abduktor
M. Gluteus medius
5
5
Adduktor
M. Adduktor longus
5
5
Fleksor
Hamstring muscle
5
5
Ekstensor
Quadriceps femoris
5
5
Fleksor
M. Tibialis
5
5
Ekstensor
M. Soleus
5
5
7
B. Status Lokalis
Regio Elbow Dextra Inspeksi
: edema (+), merah (+), luka (-), deformitas (-)
Palpasi
: nyeri tekan (+), suhu lebih hangat daripada sekitar
C. Status Neurologis
a. Kesadaran
: kompos mentis, GCS E4V5M6
b. Fungsi luhur
: dalam batas normal
c. Fungsi vegetatif : dalam batas normal d. Fungsi sensorik
:
Rasa eksteroseptik
Rasa propioseptik
N
N
+
+
N
N
+
+
e. Fungsi motorik
:
Kekuatan
: MMT nilai 5
Reflek fisiologis : +2
+2
+2
+2
Tonus
N
N
N
N
Reflek Patologis -
-
-
-
f. Pemeriksaan nervus cranialis N. III
: Reflek Cahaya (+/+), Pupil Isokor (3 mm/ 3mm)
N. VII
: dalam batas normal
N. XII
: dalam batas normal
8
C. Satus Psikiatrik
a. Penampilan
: sesuai umur, perawatan diri cukup
b. Kesadaran:
: compos mentis
c. Afek
: appropriate
d. Psikomotor
: normoaktif
e. Proses pikir
: Bentuk
f. Insight
: realistik
Isi
: waham (-), halusinasi (-), ilusi (-)
Arus
: koheren
: baik
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah
Tanggal 2 Juli 2012 Kolesterol : 228 mg/dl
Tanggal 16 Januari 2013 GDP
: 136 mg/dl
GD2PP
: 203 mg/dl
IV. ASSESMENT
Tennis Elbow, Diabetes Mellitus Type 2
V. DAFTAR MASALAH
Masalah Medis
:
Tennis Elbow
Diabetes Mellitus Type 2
Masalah Rehabilitasi Medik 1. Fisioterapi
: pasien merasa tidak nyaman karena nyeri pada siku tangan sebelah kanan
2. Speech Terapi
: (-)
3. Okupasi Terapi
: gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-hari (ADL) karena kesulitan untuk bergerak bebas.
4. Sosiomedik
: nyeri pada siku tangan, memerlukan bantuan untuk
9
mengangkat benda berat 5. Ortesa-protesa
: (-)
6. Psikologi
: (-)
VI. PENATALAKSANAAN
a. Terapi Medikamentosa
Meloxicam 1 x 15 mg
Lodem 3 x 30 mg
Diaversa 1 x 2 mg
Eclid 2 x 50 mg
Sohobion 1 x 1
b. Terapi non-Medikamentosa
Fisioterapi: Terapi panas berupa Ultrasound Diathermy TENS
(Transcutaneous
Electrical
Nerve
Stimulation):
untuk
mengurangi rasa nyeri, baik akut maupun kronis
Occupational therapy Strengthening exercises (latihan penguatan) untuk sistem muskular, serta berlatih dalam melakukan kegiatan sehari-hari
Sosiomedik Mengevaluasi kegiatan sehari-hari pasien di rumah agar tidak memaksakan mengangkat benda yang berat karena dapat memperberat nyeri.
Psikoterapi Memberikan support mental dan psikoterapi pada pasien, karena pengobatan tennis elbow harus dilakukan perlahan dan bertahap, selain itu rasa nyeri dapat timbul berulang apabila tangan digunakan untuk aktivitas yang berat atau posisi tangan yang salah saat istirahat.
10
VII. IMPAIRMENT, DISABILITAS, dan HANDICAP
1. Impairment
: Tennis Elbow
2. Disabilitas
: Nyeri siku tangan kanan menjalar ke pergelangan tangan
3. Handicap
: Keterbatasan aktivitas sehari-hari karena rasa nyeri
VIII. GOAL
1. Mengurangi rasa nyeri 2. Perbaikan keadaan umum sehingga mempersingkat lama perawatan 3. Memelihara dan meningkatkan luas gerak sendi dan kekuatan otot 4. Minimalisasi impairment, disabilitas, dan handicap pada pasien 5. Mencegah terjadinya komplikasi yang dapat memperburuk keadaan penderita 6. Mengembalikan semangat pasien untuk sembuh dari penyakitnya.
IX. PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad sanam
: dubia ad bonam
Ad fungsionam
: dubia ad bonam
11
TINJAUAN PUSTAKA A. TENNIS ELBOW
1. Definisi Tennis Elbow atau juga dikenal dengan lateral epicondylitis atau lateral epicondylalgia adalah sebuah kondisi dimana regio elbow atau siku bagian luar menjadi nyeri dan bengkak. Tennis elbow disebabkan cidera yang terus-menerus terjadi pada regio elbow lateral yang secara spesifik hal ini terjadi pada tendon extensor yang berada di epicondyle lateral. Rasa nyeri yang dirasakan seseorang dengan Tennis Elbow biasanya terjadi ketika mengekstensikan siku tangannya. Penyebab Tennis Elbow yang paling sering adalah terlalu banyak digunakan dan berulang-ulang dalam posisi yang sama dan tennis elbow ini paling sering terjadi di tangan kanan. 2. Etiologi dan Epidemiologi Tennis Elbow memang paling sering terjadi pada atlit terutama pemain tenis lapangan. Sekitar 39,7% pemain tenis lapangan dilaporkan memiliki keluhan di siku tangannya. Dimana 24% atlit di bawah 50 tahun dan 42% di atas 50 tahun mengeluhkan gejala yang berat dan sangat menganggu. Tennis Elbow lebih sering terjadi pada individu yang berusia lebih dari 40 tahun. Tennis Elbow dapat menyerang kedua jenis kelamin baik itu lakilaki maupun wanita dan lebih banyak menyerang pada laki-laki dibandingkan wanita. Penyebab Tennis Elbow
sering disebabkan penggunaan yang
berlebihan dan terus menerus siku tangannya. Selain itu, trauma langsung pada epicondyle lateral atau ekstensi yang berlebihan pada siku tangan juga bisa menyebabkan keluhan ini. 3. Gejala dan Tanda Gejala yang sering dirasakan pada Tennis Elbow adalah:
Rasa nyeri di siku bagian luar
Adanya bengkak di bagian lateral dari elbow
12
Rasa nyeri ketika memegang benda atau digunakan untuk bergerak, terutama saat ekstensi atau saat mengangkat benda berat
Kekakuan sendi di pagi hari
4. Pencegahan Pada pasien dengan tennis elbow perlu diperhatikan beberapa aktivitas atau gerakan yang dapat mencederai tangan. Hal-hal yang perlu diperhatikan untuk mencegah terjadinya rasa nyeri yang berlebihan pada tennis elbow adalah sebagai berikut:
Mengurangi aktivitas-aktivitas yang berat yang menyebabkan gerakan siku terlalu banyak
Memposisikan tangan dalam posisi yang benar
Memperkuat otot-otot tangan bagian depan (pronator quadratus, pronator teres, dan supinator), otot-otot lengan atas (biceps, triceps, deltoid), otot bahu, dan muskulus trapezius.
Meningkatkan kekuatan otot tangan dapat meningkatkan kestabilan gerak sendi seperti siku tangan.
5. Diagnosis a. Anamnesa Beberapa pertanyaan yang dapat diajukan dalam menganamnesa pasien dengan kemungkinan diagnosa Tennis Elbow.
Adanya nyeri pada siku tangan ketika tangan di ekstensikan atau ketika tangan mengangkat benda yang berat
Adanya keterbatasan gerak tangan akibat rasa nyeri
Adanya kekakuan di pagi hari atau jika terkena udara dingin
Riwayat trauma, mengangkat beban berat, aktivitas olahraga yang berat atau sering dengan menggunakan tangan
b. Pemeriksaan fisik
Inspeksi : terdapat bengkak, kemerahan
13
Palpasi
: suhu di daerah elbow/siku tangan lebih hangat
dibandingkan sekitar (terutama kondisi akut), nyeri tekan apabila ditekan di daerah tulang di sekitar sendi elbow/siku
c. 1.
Pemeriksaan sensorik
ROM
Pemeriksaan Penunjang : Plain: Foto X-ray dilakukan jika ada kecurigaan adanya arthtitis di sendi elbow/siku tangan
2. Magnetic Resonance Imaging (MRI), dilakukan apabila terdapat keluhan atau masalah di regio cervical, seperti kemungkinan adanya herniasi diskus atau adanya arthtritis di regio cervical. 3. Electro Miography ( EMG ) / Nerve Conduction Study ( NCS ). EMG / NCS merupakan tes yang aman dan non invasif yang digunakan untuk memeriksa adakah kompresi saraf di sekitar tangan atau sendi elbow/siku tangan.
B. REHABILITASI MEDIK PADA KASUS TENNIS EL BOW
F isioterapi a. Terapi Dingin Tujuan terapi ini adalah untuk mengurangi bengkak dan mengurangi rasa nyeri. Terapi dingin diberikan pada kondisi akut, trauma akut (mengurangi perdarahan), arthtritis akut, spasme otot dan spastisitas, dll. Teknik pemberian terapi dingin bisa berupa:
Massage es
Kompres es
Inersi es
b. Terapi Panas Tujuan terapi ini adalah untuk mengurangi rasa nyeri, memperlancar peredaran darah, mengurangi pembengkakan, merangsang otot yang lemah. Ada dua jenis terapi panas, yaitu: - Terapi Panas Superficial, seperti kompres hangat, infrared radiation, dll.
14
- Deep Heating , seperti Short Wave Diathermy (SWD), Medium Wave Diathermy (MWD), Terapi Ultrasound, dll c. Elektro Stimulus Terapi ini menggunakan stimulasi listrik untuk mengurangi rasa nyeri. Penggunaannya biasanya dikombinasikan dengan terapi panas dalam, sehingga memberi efek penurunan nyeri maksimal. Misalnya adalah Trans Cutaneous Electrical Nerve Stimulation ( TENS )
Exercise Latihan pada Tennis Elbow terutama adalah latihan penguatan atau Strengthening exercises pada sistem muskular yang memiliki peranan penting dalam pemulihan injury/cedera. Ada 2 tipe latihan lainnya yaitu strengthening exercise eksentrik dan strengthening exercise isokinetik – kedua-duanya dapat dibedakan. Strength (kekuatan) maksimum dari otot dapat dicapai dengan menggunakan semua tipe latihan tersebut. Derajat, intensitas, durasi, dan frekuensi dari ketegangan otot yang dihasilkan dapat menentukan peningkatan strength (kekuatan) otot. Fase Pertama : selama immobilisasi pada Extremitas yang injury/cidera
Latihan isometrik dan isotonik pada extremitas yang sehat.
Latihan isometrik yang hati-hati pada extremitas yang injury/cidera. Latihan isotonik dapat diberikan pada sendi didekat extremitas yang injury/cidera. Latihan ini dimulai setelah nyeri hila ng/menurun.
Latihan sirkulasi-respirasi-metabolik untuk memelihara fungsi sistem tersebut selama immobilisasi.
Fase Kedua : setelah Gerakan diperbolehkan; Partial Stress
Latihan isometrik pada extremitas yang injury/cidera dan yang sehat.
Latihan isotonik melawan tahanan yang kuat untuk extremitas yang sehat.
Isotonik training pada extremitas yang injury/cidera. Pertama dengan tanpa beban, kemudian melawan berat tubuhnya sendiri, kemudian melawan manual resistance
15
Latihan otot auxotonic, seperti latihan dalam air, remedial walking (berjalan) didalam air, dan latihan yang menggunakan peralatan sling.
Latihan sirkulasi, latihan pernapasan dan latihan metabolik yang ditingkatkan.
Fase Ketiga : setelah Full Stress diperbolehkan
Maximal stress dengan latihan isometrik dan isotonik pada kedua extremitas, konsentrasi pada extremitas yang injury.
Latihan auxotonic training untuk kedua extremitas dengan konsentrasi pada extremitas yang injury. Juga latihan dalam air dengan tahanan melawan alat pelampung.
Latihan gerakan-gerakan kompleks 3-dimensi.
Latihan remedial dengan menggunakan alat-alat untuk injury pada extremitas atas (seperti bola-bola dengan ukuran dan berat yang beragam, palang, dumbbell, dan lain-lain). Universal Gym training untuk meningkatkan elastisitas, arah gerakan dan skill-skill motorik yang halus.
Alat Bantu Brace: dapat digunakan di bagian distal lengan bawah, dapat mengurangi rasa nyeri pada siku dengan cara mengistirahatkan otot dan tendon tangan. Selain itu brace ini juga bisa meningkatkan kekuatan otot tangan.
16
DAFTAR PUSTAKA
Bisset L, Paungmali A, Vicenzino B, Beller E. 2005. "A systematic review and meta-analysis of clinical trials on physical interventions for lateral epicondylalgia". British Journal of Sports Medicine 39 (7): 411 – 22; discussion 411 – 22. Kaminsky SB, Baker CL; Baker. 2003. "Lateral epicondylitis of the elbow". Techniques in Hand & Upper Limb Surgery 7 (4): 179 – 89. Kurppa, K., Waris, P. and Rokkanen, P. Tennis elbow: Lateral elbow pain syndrome. Scand j. work environ. & health 5 (1979): suppl. 3, 15-18. A review of the etiology, occurrence and pathogenesis of "tennis elbow" is presented. Owens, Brett D; Moriatis Wolf, Jennifer; Murphy, Kevin P. 2009. "Lateral Epicondylitis: Workup". eMedicine Orthopedic Surgery. Regan WD, Grondin PP, Morrey BF. 2009. Elbow and forearm. In: DeLee JC, Drez D Jr., Miller MD, eds. DeLee and Drez's Orthopaedic Sports Medicine. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier: chap 19. Schmidt MJ, Adams SL. 2009. Tendinopathy and bursitis. In: Marx JA, ed. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 7th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier: chap 115. Tyler, Timothy F., Thomas, Gregory C., Nicholas, Stephen J., McHuch, Malachy P., "Addition of isolated wrist extensor eccentric exercise to standard treatment for chronic lateral epicondylosis:a radomized trial", Journal of Shoulder and Elbow Surgery, Volume 19, issue 6 , pg 917-922.
17
