Refarat Tennis Elbow/Epikondilitis Lateral TENNIS ELBOW I. PENDA!L!AN Pada tahun 1882, Morris memperkenalkan istilah “lawn tennis elbow” yang merujuk pada suatu sindroma pada siku yang ditemukan pada para pemain tenis, istilah itu kemudian disingkat menjadi “tennis elbow”. Namun menurut menurut data epidemiolog epidemiologii terbaru, terbaru, para penderita penderita penyakit penyakit ini mayoritas mayoritas justru berasal dari orangorang yang bukan pemain tenis. !1" !2" !#" $ennis $ennis elbow merupakan salah satu jenis overuse syndrome dan syndrome dan kondisi ini timbul sebagai akibat dari ekstensi pergelangan tangan yang berlebihan. %al ini sering sering ditemukan ditemukan pada orangorang orangorang yang terbiasa terbiasa melakukan melakukan repetisi repetisi supinasi dan pronasi lengan bawah ketika sendi siku sedang dalam keadaan ekstensi !seperti gerakan pemain tenis yang melakukan pukulan backhand). !2" !#" !&"
'ambar 1( 'erakan ba)khand pada tenis yang menimbulkan tarikan pada epikondilus lateral. *ikutip dari kepustakaan "#$
*ulu, *ulu, tennis tennis elbow elbow dikena dikenall juga juga dengan dengan istila istilah h epiko epikondi ndilit litis is latera lateral, l, karena karena ada dugaan dugaan bahwa bahwa in+ama in+amasi si memain memainkan kan peranan peranan pentin penting g dalam dalam timbu imbullnya nya
gej gejala. ala.
Namu Namun n
pene eneliti litian an
terb terbar aru u
menu menunj njuk ukk kan
bahwa ahwa
penggu penggunaan naan istila istilah h terseb tersebut ut kuran kurang g tepat, tepat, karena karena se)ara se)ara umum, umum, ketik ketika a dilakukan pemeriksaan mikroskopik tendon, tidak ditemukan adanya tanda
tanda tanda in+ama in+amasi, si, namun namun yang yang ada justru justru degene degenerasi rasi angiobr angiobrobl oblast ast dan kolagenkolagen kolagenkolagen yang tersusun se)ara tidak beraturan. !#" !-" !" $endon $endon relati/ hipo0askuler pada daerah proksimal hingga pada daerah insersi tendon. %ipo0askularitas ini kemungkinan besar menjadi predisposisi degene degenerasi rasi tendon tendon hipoks hipoksik, ik, yang berimp berimplik likasi asi pada etiolo etiologi gi tendin tendinopa opati. ti. Patolo atologi gi prim primer er ters terser erin ing g kelai elainan nan ini ini adal adalah ah tendi tendino nosi sis s pada pada tendo tendon n extensor extensor carpi radialis brevis !34" 12 )m dari arah distal perlekatannya pada epikondilus lateral.
!&" !-" !8" !5"
II. EPIDE%IOLO&I 6nsi 6nside dens nsii tenn tennis is elbo elbow w ber0 ber0ar aria iasi si mula mulaii dari dari 17 hing hingga ga #7 dari dari populasi umum dan kelainan ini dapat ditemukan pada 97 pemain tenis. Meski Meskipun pun begitu begitu,, jumlah jumlah pemain pemain tenis tenis yang terke terkena na penyak penyakit it ini hanya hanya seki sekita tarr 7 dari dari juml jumlah ah semu semua a pasi pasien en tenn tennis is elbo elbow w. :leh :leh karen arena a itu itu penggunaan istilah tennis elbow sebenarnya kurang tepat, sebab mayoritas penderitanya justru bukan pemain tenis. !2" !#" !19" ;umlah pasien tennis elbow para pria dan wanita sama banyaknya.
III. ANATO%I LATERAL ELBOW =endi siku dibentuk oleh tiga potong tulang yaitu tulang humerus, ulna dan radius yang saling berhubungan dalam satu s atu rongga sendi yang bersama sama. !-" !" Pada ada dasa dasarrnya nya di dala dalam m send sendii sik siku ter terdapa dapatt dua dua gera geraka kan n yakn yaknii +eksi>ekstensi dan rotasi berupa pronasi dan supinasi. 'erakan +eksi dan ekstensi terjadi antara tulanghumerus dan lengan bawah !radius dan ulna", pron pronasi asidan dan su supi pina nasi si terj terjad adii kare karena na radiu radius s berp berput utar ar pada pada tula tulang ng ulna, ulna, seme sement ntara ara itu itu radiu radius s juga juga berp berput utar ar pada pada boro boros s buju bujurn rnya ya send sendir iri. i. =end =endii radioulnar proksimal dibentuk oleh kepala radius dan in)isura radialisulna
tanda tanda in+ama in+amasi, si, namun namun yang yang ada justru justru degene degenerasi rasi angiobr angiobrobl oblast ast dan kolagenkolagen kolagenkolagen yang tersusun se)ara tidak beraturan. !#" !-" !" $endon $endon relati/ hipo0askuler pada daerah proksimal hingga pada daerah insersi tendon. %ipo0askularitas ini kemungkinan besar menjadi predisposisi degene degenerasi rasi tendon tendon hipoks hipoksik, ik, yang berimp berimplik likasi asi pada etiolo etiologi gi tendin tendinopa opati. ti. Patolo atologi gi prim primer er ters terser erin ing g kelai elainan nan ini ini adal adalah ah tendi tendino nosi sis s pada pada tendo tendon n extensor extensor carpi radialis brevis !34" 12 )m dari arah distal perlekatannya pada epikondilus lateral.
!&" !-" !8" !5"
II. EPIDE%IOLO&I 6nsi 6nside dens nsii tenn tennis is elbo elbow w ber0 ber0ar aria iasi si mula mulaii dari dari 17 hing hingga ga #7 dari dari populasi umum dan kelainan ini dapat ditemukan pada 97 pemain tenis. Meski Meskipun pun begitu begitu,, jumlah jumlah pemain pemain tenis tenis yang terke terkena na penyak penyakit it ini hanya hanya seki sekita tarr 7 dari dari juml jumlah ah semu semua a pasi pasien en tenn tennis is elbo elbow w. :leh :leh karen arena a itu itu penggunaan istilah tennis elbow sebenarnya kurang tepat, sebab mayoritas penderitanya justru bukan pemain tenis. !2" !#" !19" ;umlah pasien tennis elbow para pria dan wanita sama banyaknya.
III. ANATO%I LATERAL ELBOW =endi siku dibentuk oleh tiga potong tulang yaitu tulang humerus, ulna dan radius yang saling berhubungan dalam satu s atu rongga sendi yang bersama sama. !-" !" Pada ada dasa dasarrnya nya di dala dalam m send sendii sik siku ter terdapa dapatt dua dua gera geraka kan n yakn yaknii +eksi>ekstensi dan rotasi berupa pronasi dan supinasi. 'erakan +eksi dan ekstensi terjadi antara tulanghumerus dan lengan bawah !radius dan ulna", pron pronasi asidan dan su supi pina nasi si terj terjad adii kare karena na radiu radius s berp berput utar ar pada pada tula tulang ng ulna, ulna, seme sement ntara ara itu itu radiu radius s juga juga berp berput utar ar pada pada boro boros s buju bujurn rnya ya send sendir iri. i. =end =endii radioulnar proksimal dibentuk oleh kepala radius dan in)isura radialisulna
dan merupakan bagian dari sendi siku. =endi radioulnar distal terletak dekat pergelangan tangan. !-" =endi =endi siku siku sangat sangat stabil stabil kare karena na diperk diperkuat uat oleh oleh simpai simpai sendi sendi yaitu yaitu liga ligame ment nt)o )oll llat ater eral al
medi medial al
dan dan
lat lateral eral..
?iga ?igame ment ntum um
annu annula larre
radi radiii
menst menstab abil ilka kan n teru teruta tama ma kepal epala a radi radius us.. :tot :toto otot tot yang yang ber/ ber/un ungsi gsi
pada pada
gerakan sendi siku ialah bra)hioradialis, bi)eps bra)hii, otot tri)eps bra)hii, pronat pronator or teres teres dan supina supinator tor.. =elain =elain otot otot di atas, atas, dari siku siku juga juga berasal berasal seju sejuml mlah ah otot otot yang yang ber/ ber/ung ungsi si untu untuk k perg pergel elan angan gan tang tangan an sepe sepert rtii otot otot ekstensor ekstensor )arpi
radialis radialis longus yang ber/ung ber/ungsi si sebagai pengger penggerak ak utama
ekstensi sendi pergelangan tangan dipersara oleh sara/ radialis akar sara/ ser0 ser0ik ikal al - , otot otot ekst eksten enso sorr )arp )arpii radi radial alis is bre0 bre0is is,b ,ber er/u /ung ngsi si seba sebaga gaii pengge penggerak rak utama utama eksten ekstensi si dan abduksi abduksi sendi sendi pergel pergelang angan an tangan tangan diper diper sara oleh sara/ radialis akar sara/ ser0ikal - @ ser0ikal . !11" $abel $abel 1( Anatomi otototot yang menyusun ?ateral ompartement o/ the lbow "'$
Otot
Btensor )arpi radialis longus
()n*si kstensi abduksi pergelangan tangan
Ori*o dan
Aspek distal dari lateral supr su pra a)o )ond ndyl ylar ar
ridg ridge e
humerus *a n
septum
intermus)ular lateral
Insersio Aspek dorsal dari tulang metakarpal kedua Aspek
ktensi 34
pergelangan tangan
$endon $endon )ommunis epikondilus humerus
basis
eBtensor dari
dorsal basis
dari tulang lateral metakarpal ketiga
ktensi Btensor
pergelangan
digitorum
tangan,
)ommunis
keduajari
$endon jari
kelima
pada sendi MP
eBtensor
)ommunis
dari
epikondilus
lateral
humerus aput humeral( $endon
Btensor )arpi ulnaris
kstensi
dan eBtensor
)ommunis
adduksi
dari epikondilus lateral
pergelangan
humerus, )aput ulnaris(
tangan
aspek dorsal dari mid ulna
ktensi
digiti minimi
jari
keduajari kelima
Aspek
ulnar
dari
basis
tulang metakarpal kelima
phalanB
proBimal Btensor
*orsum
jari
kelima pada sendi $endon MP
eBtensor
dan )ommunis
membantu
epikondilus
ekstensi
humerus
dari Area dorsal jari lateral kelima
pergelangan tangan Memperkuat kapsul sendi dan Aspek An)oneus
posterior Aspek
bertindak sebagai epikondilus ekstensor
lemah humerus
radial
lateral ole)ranon
dan
ulna proksimal
pada elbow aput
=upinator
=upinasi bawah
lengan
humeri( Aspek
epikondilus )aput
ulnaris(
lateralC dan
lateral anterior
aspek radius
lateral ole)ranon !krista proksimal supinator"
hingga medial
'ambar 2( 'ambar otototot pada aspek lateral elbow, yang berdekatan dengan origo tendon epikondilus lateral. $D )ommon eBtensor tendon, 34D eBtensor )arpi radialis bre0is, 3?D eBtensor )arpi radialis longus, ED eBtensor )arpi ulnaris, *D eBtensor digitorum )ommunis. *ikutip dari kepustakaan "'$. Btensor )arpi radialis bre0is !34", eBtensor digitorum )ommunis, dan eBtensor )arpi ulnaris bergabung membentuk suatu tendon yang kuat, diskret, serta melekat pada aspek anterior epikondilus lateral dan pada punggung suprakondilar lateral, dekat dengan origo bra)hioradialis dan eBtensor )arpi radialis longus. pikondilus lateral juga merupakan tempat perlekatan eBtensor digiti minimi dan supinator, yang bergabung bersama dengan 34, eBtensor digitorum )ommunis, dan eBtensor )arpi ulnaris, untuk membentuk tendon eBtensor )ommunis !'ambar 1". 34 terletak pada aspek anterior dan pro/unda tendon )ommunis dan memiliki insersi pada basis tulang meta)arpal ketiga. 4agian bawah 34 bersentuhan langsung dengan )apitellum dan bagian lateralnya senantiasa bergesekan dengan )apitellum selama proses ekstensi dan +eksi elbow. 3obekan dan abrasi repetiti/ akibat pergesekan tersebut kemungkinan besar memainkan peranan penting dalam patosiologi epikondilitis. ?esi primer yang paling sering kali menimbulkan epikondilitis adalah lesi yang terletak pada 34, lalu eBtensor digitorum )ommunis, dan sisanya adalah otototot lain dan
tendon pada kompartemen lateral. ?okasi origo dan insersio serta /ungsi otot dan tendon tersebut dapat dilihat pada $abel 1 !11".
'ambar #( Anatomi ligamentum elbow dari aspek lateral. A?D annular ligament, ?E?D lateral ulnar )ollateral ligament, 3?D radial )ollateral ligament. *ikutip dari kepustakaan "'$ pikondilitis
lateral
berhubungan
erat
dengan
)edera
kapsuler,
penebalan serta robekan pada lateral ulnar )ollateral ligament !?E?" dan radial )ollateral ligament !3?".
atau
robekan
pada
ligamentum
ini
dapat
menyebabkan
instabilitas radioulnar. ?igamentum a))essory lateral )ollateral membantu menstabilkan ligamentum annular namun ligamentum ini tidak selalu bisa ditemukan. Fiber ligamentum a))esory berasal dari krista supinator, di sepanjang aspek lateral ulna. ?E? berkontribusi dalam memberikan konstrain ligamentum guna melawan stres 0arus. ?E? berasal dari
epikondilus lateral sebagai persambungan dari 3?, namun ?E? berjalan di sepanjang aspek lateral dan posterior radius lalu masuk ke tuberkel krista supinator ulna. 'angguan pada ?E? akan menyebabkan instabilitas rotasi posterolateral elbow. !-"
I+. PATO&ENESIS =elain akibat )edera stres repetiti/, tennis elbow juga dapat terjadi karena trauma langsung.
hingga
menimbulkan
tendinosis.
=elain
gaya
mekanik
yang
mengakibatkan stres 0arus berlebihan pada 34, posisi anatomi tendon 34
yang
langsung
berhimpitan
dengan
aspek
lateral
)apitellum
menyebabkan tendon tersebut mudah mengalami abrasi berulang selama proses ekstensi elbow. %ipo0askularitas permukaan bawah tendon juga berkontribusi dalam proses degenerasi dan tendinosis.
!2" !#" !-" !19" !12"
'ambar
&(
A.
'ambaran
histologis
tendinosis
angiobroplasti)
! angiobroblasti) tendinosis" pada tennis elbow, terjadi disorganisasi kolagen normal akibat in0asi broblast.
4. $endon normal. *ikutip dari
kepustakaan ",-$ Pada pemeriksaan umum, tendon yang mengalami tennis elbow akan berwarna abuabu dan rapuh. Awalnya, banyak yang menduga bahwa epikondilitis terjadi karena adanya proses in+amasi yang melibatkan bursa humeral radial, syno0ium, dan ligamentum annular. Pada tahun 155, Nirs)hl dan Pettrone menemukan adanya disorganisasi arsitektur kolagen normal akibat in0asi broblast yang berhubungan erat dengan respon reparati/ 0askuler yang imatur, yang disebut juga dengan istilah “hiperplasia angiobroplastik”. Proses itu kemudian dikenal dengan nama “tendinosis angiobroplastik” karena tidak ada satu pun sel radang yang teridentikasi.
+. BIO%EANIA PADA TENNIS ELBOW Pada sendi elbow yang normal, stabilitas dipertahankan oleh kombinasi antara harmonisasi sendi, integritas )apsuloligamentous dan keseimbangan otototot yang intak. Persendian antara ole)ranon dan /ossa ole)ranon merupakan sumber stabilisasi utama pada sendi elbow ketika elbow melakukan +eksi yang kurang dari 29G atau lebih 129G. =edangkan ketika melakukan pergerakan +eksi antara 29G dan 129G, stabilitas sendi elbow dipertahankan oleh hambatan jaringan lunak, terutama E?. !#" !&" !" 3antai kinetik gerakan ser0is tenis dimulai dari telapak kaki, ke lutut, lalu menjalar melalui paha dan punggung, ke bahu kemudian melalui sendi elbow dan terakhir melalui pergelangan tangan dan tangan. =e)ara biomekanik, /ungsi utama elbow adalah sebagai penghubung rantai kinetik, untuk mentrans/er energi kinetik dari badan ke raket. !#" !&" !" *ari analisis 0ideo berke)epatan tinggi,
sedangkan saat melakukan pukulan ba)khand adalah
18!&8#5"G. =ehingga ke)epatan angular ekstensi elbow selama gerakan ser0is adalah 582G>detik. !#" !&" !"
'ambar ( Petenis sedang melakukan ser0is. =elama melakukan akti0itas itu, petenis dapat melakukan serangkaian gerakan +eksi dan ekstensi dengan ke)epatan angular 582 G>detik. *ikutip dari kepustakaan ",$ $ennis elbow lebih sering dialami oleh pemain tennis amatir karena pada umumnya mereka memukul bola ketika pergelangan tangan dalam keadaan yang terlalu +eksi. *ari model komputer diketahui bahwa kontraksi eksentrik pada !eBtensor )arpi" yang berlebihan merupakan penyebab utama timbulnya mikrotrauma repetiti/ yang dapat mengakibatkan )edera tennis elbow. !-" !2" !&" !" !"
+I. %ANI(ESTASI LINIS DAN DIA&NOSIS Ana0nesis *ari anamnesis, dapat diketahui bahwa pasien tennis elbow datang ke dokter karena keluhan utama nyeri di daerah lateral elbow, yang menjalar ke regio ekstensor. Pada umumnya mereka berusia antara 299 tahun, dan mayoritas berusia di atas #9 tahun. Pasien sering kali melaporkan bahwa onset timbulnya nyeri sulit diketahui, namun hal itu berhubungan erat dengan riwayat penggunaan tangan se)ara berlebihan !pada tangan dominan" tanpa adanya trauma spesik. !2" !#" !-" !5" !1" !8" :nset gejala biasanya timbul dalam 2&2 jam setelah melakukan akti0itas ekstensi pergelangan tangan se)ara berulangulang. Mani/estasi gejala terlambat timbul karena adanya robekan mikroskopik pada tendon.
!2"
!#" !-" !5" !1" !8"
Pasien mengeluhkan nyeri pada lateral elbow yang akan semakin memburuk beristirahat.
ketika Pasien
pasien juga
berakti0itas merasakan
dan kondisi
membaik yang
setelah
pasien
mengganggu
saat
melakukan akti0itas tertentu seperti ketika pasien melakukan pukulan ba)khand tenis atau menggunakan obeng se)ara berlebihan.
!2" !#" !-" !5" !1" !8"
Nyeri biasanya bersi/at tajam, intermiten, dan menjalar ke bawah melalui aspek posterior lengan bawah. $erkadang, pasien dapat menentukan lokasi nyerinya di sekitar 1, )m dari distal origo 34. Nyeri yang dialami
oleh pasien ber0ariasi,
mulai dari yang paling ringan !seperti rasa
mengganggu ketika melakukan akti0itas berat seperti bermain tennis atau menggunakan alat tangan se)ara berulangulang", atau nyeri berat yang terpi)u oleh akti0itas sederhana seperti hendak mengambil dan memegang gelas kopi. =e)ara umum, pasien tennis elbow akan mengeluhkan penurunan kekuatan ketika melakukan gerakan menggenggam, supinasi, dan ekstensi pergelangan tangan.
!2" !#" !-" !5" !1" !8"
=ekitar sepertiga kasus tennis elbow berhubungan dengan akti0itas hidup seharihari. =ehingga menanyakan riwayat pekerjaan dan akti0itas seharihari merupakan salah satu hal yang penting dalam menegakkan diagnosis. =elain tennis, akti0itas lain juga dapat menimbulkan tennis elbow. Akti0itasakti0itas tersebut dapat dilihat pada $abel 2. !"
$abel 2( Akti0itas yang berhubungan dengan epikondilitis lateral "#$
e*iatan
ata)
Ola1ra*a 4ermusik
&erakkan 4ermain biola
4isnis
Mengangkat tas yang berat
Pertukangan
Memalu atau memutar sekrup
Perlistrikan
Memotong kabel
Mekanik
'erakan repetiti/
4isbol
Pitching
:lahraga raket
Pukulan ba)khand
Angkat 4erat
Mengun)i siku ketika dalam posisi
4erlayar
ekstensi
Politik
Mendayung
=ekretariat
Menjabat tangan Mengetik
Pe0eriksaan (isis Inspeksi Pada inspeksi, sulit untuk menegakkan diagnosis tennis elbow karena biasanya tidak ditemukan adanya hematoma maupun edema pada lateral elbow. Namun pada pasien tennis elbow yang sudah kronik, dapat ditemukan atro otototot ekstensor. Meskipun tidak mungkin menegakkan diagnosis tennis elbow
hanya
dengan inspeksi, kita tidak
boleh
mengabaikan
pemeriksaan ini sebab jika kita menemukan adanya eritema, pembengkakan atau pun lesi lain pada elbow, maka hal tersebut justru akan menyingkirkan diagnosis tennis elbow.
!2" !#" !-" !5" !1" !8"
Palpasi *ari palpasi, ada beberapa jenis pemeriksaan pro0okati/ yang dapat dilakukan antara lain( 1. Penekanan pada lateral elbow. Nyeri maksimal dapat timbul ketika dilakukan penekanan pada daerah sekitar 12 )m dari distal origo 34 di epikondilus lateral. Apabila tanda ini tidak ditemukan, maka kita dapat menyingkirkan diagnosis tennis elbow.
!2" !#"
!-" !5" !1" !8"
'ambar -( $es penekanan pada lateral elbow untuk mendiagnosis tennis elbow. Nyeri akan timbul apabila penekanan dilakukan pada daerah sekitar 12 )m dari distal origo 34 di epikondilus lateral. *ikutip dari kepustakaan
",'$ 2. Tes Maudsley Pasien diminta untuk melakukan ekstensi jari ketiga !jari tengah" tangan lalu pemeriksa menahan ekstensi tersebut sambil mempalpasi epikondilus lateral. %al itu akan menimbulkan ketegangan pada otot eBtensor digitorum
dan tendon. %asil positi/ terjadi apabila pasien merasakan nyeri pada epikondilus lateral. 4ila positi/, berarti pasien menderita tennis elbow. !1-"
'ambar ( $es Maudsley. *ikutip dari kepustakaan ",'$. . Tes Mill Pemeriksa meminta pasien agar mem+eksikan elbow dan pergelangan tangan, sambil memperhatikan tiap nyeri yang timbul pada epikondilus lateral. %asil positi/ bila pasien merasakan nyeri pada epikondilus lateral. !1-"
'ambar 8( $es Mill. *ikutip dari kepustakaan ",'$ !. Tes "o#en Pemeriksa menstabilisasi elbow dengan )ara meletakkan ibu jari pada epikondilus lateral. ?alu pasien diminta untuk mengepalkan tangan sambil mempronasikan lengan bawah se)ara radial lalu pasien mengekstensikan
pergelangan
tangan
sambil
melawan
tahanan
yang
diberikan
oleh
pemeriksa. Atau pemeriksa dapat mem+eksikan dan mengekstensikan lengan bawah pasien se)ara pasi/. =emua tindakan itu akan menimbulkan nyeri apabila pasoen menderita tennis elbow. !1-" !1"
'ambar 5( $es oHen. *ikutip dari kepustakaan ",2$ $. Tes Mengangkat %ursi &"hair Test) Pasien diminta untuk mengangkat sebuah kursi dengan bahu diadduksi, kemudian elbow diekstensi, dan pergelangan tangan dipronasi. $indakan seperti itu akan mempresipitasi nyeri ;ika pasien merasakan nyeri pada epikondilus lateral, berarti )hair test positi/ dan itu salah satu indikasi yang menunjukkan bahwa pasien mengalami tennis elbow. !8" =elain testes di atas, kita juga harus melakukan pemeriksaan 3:M pada bahu, siku, dan pergelangan tangan. Pemeriksaan 3:M !range o/ mo0ements"
dan
uji
krepitus
sendi
radiohumeral
dilakukan
untuk
mengeksklusi bursitis, osteokondritis, atau P6N entrapment. !2" !8" ;ika ditemukan penurunan 3:M, maka kita dapat mempertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan radiologis untuk menge0aluasi sendi yang bermasalah.
Pe0eriksaan Radiolo*is Pemeriksaan radiologis biasanya dijadikan alat diagnostik )adangan untuk kasuskasus yang telah re/rakter terhadap terapi nonbedah, untuk mengeksklusi abnormalitas lain, dan untuk memeriksa luasnya kerusakan tendon. =e)ara umum, pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan adalah Iray, $s)an, M36, dan E='. 1. '(ay Pemeriksaan Iray biasanya dilakukan dengan tujuan untuk mengeksklusi abnormalitas lain. 'ambaran yang dapat ditemukan dari pemeriksaan Iray pada tennis elbow adalah deposisi kalsium !kalsikasi" pada daerah yang berdekatan dengan epikondilus lateral. !-" 2. *+, =ensiti0itas
E='
untuk
mendiagnosis
tennis
elbow
adalah
2887,
sedangkan spesisitasnya adalah #--2,7, namun ada juga penelitian yang melaporkan bahwa spesisitasnya men)apai -1997, terutama untuk pasienpasien yang simptomatik. *ari pemeriksaan E=', diagnosis tennis elbow dapat ditegakkan apabila pada tendon eBtensor )ommunis ditemukan salah satu gambaran berikut ini( !18"
3obekan linear intrasubtansi Penebalan tendon
'ambar 19( Foto posisi elbow dan transdu)er pada e0aluasi E=. *ikutip dari kepustakaan ",3$
'ambar 11( E=' longitudinal pada tendon eBtensor )ommunis pasien tennis elbow, tanda panah menunjukkan /okus hipoekoik linear yang sesuai dengan robekan intrasubstansi. *ikutip dari kepustakaan ",3$
'ambar 12( E=' longitudinal pada tendon eBtensor )ommunis pasien tennis elbow, tanda panah yang atas menunjukkan tendon yang mengalami kalsikasi, sedangkan tanda panah yang bawah menunjukkan iregularitas tulang yang dekat dengan tendon eBtensor
)ommunis.
*ikutip dari
kepustakaan ",3$
'ambar 1#( E=' longitudinal pada tendon eBtensor )ommunis pasien tennis elbow, tanda bintang menunjukkan tendon yang terlepas dari tulang yang disertai dengan )airan peritendinosus, sedangkan tanda panah menunjukkan enterot pada tulang. *ikutip dari kepustakaan ",3$ . MI Posis pasien dan pemelihan sekuensi yang tepat merupakan hal yang esensial untuk menegakkan diagnosis tennis elbow dengan menggunakan M36. Apabila digunakan dengan tepat, maka M36 memiliki sensiti0itas sekitar 591997 dalam mendiagnosis tennis elbow. !-" !15" Pasien yang akan menjalani pemeriksaan M36 sebaiknya berbaring dengan tangan terabduksi, elbow diekstensi, dan pergelangan tangan di supinasi. !-" !15" Abnormalitas
tendon
dan
ligamen
sebaiknya
diperiksa
dengan
menggunakan densitas proton @weighted dan $2weighted /ast = image !dengan atau tanpa saturasi lemak". !-" *engan pemeriksaan M36, kita dapat melihat penebalan serta robekan /okal pada tendon.
!-"
'ambar 1&( M36 tennis elbow. !a" tanda panah menunjukkan robekan /ull thi)kness dan retraksi 34 yang disertai dengan edema. !b" tanda panah menunjukkan
)airan
peritendinosus
pada
origo
34.
*ikutip
dari
kepustakaan "'$. !.-lektromiogra letromiogra dapat membantu kita dalam membedakan sindrom radial tunnel dengan epikondiliitis lateral. Pada sindrom radial tunnel, terjadi penurunan implus elektromiogra.
!2" !"
+II. DIA&NOSIS BANDIN& Adapun diagnosis banding tennis elbow adalah(
+indrom radial tunnel Penyakit ini ditandai oleh adanya nyeri dan kelemahan pada sisi lateral siku setelah pasien melakukan akti0itas berupa ekstensi siku atau rotasi lengan bawah se)ara berlebihan. 'ejalanya sangat mirip dengan epikondilitis lateral, hanya saja area nyeri pada sindrom radial tunnel adalah sekitar empat
jari
ke
menyingkirkan
arah
distal
diagnosis,
elektromiogra. !#" !29"
epikondilus kita
dapat
lateral.
Entuk
melakukan
benarbenar pemeriksaan
/ursitis olekranon Pada bursitis olekranon, biasanya gejala diawali oleh adanya riwayat trauma, perdarahan, sepsis atau riwayat rematik. Pada pemeriksaan sis, kita dapat menemukan adanya e/usi sendi siku dan eritema pada kulit siku, pada epikondilitis lateral kita tidak akan menemukan adanya tandatanda eritema. Pada bursitis olekranon, nyeri dapat timbul ketika dilakukan penekanan pada olekranon sedangkan pada epikondilitis lateral, nyeri timbul saat dilakukan
penekanan pada epikondilus lateral. !#" !-" !29" -pikondilitis medial &gol0er elbow) Pasien epikondilitis medial biasanya memiliki riwayat akti0itas sering melakukan gerakan +eksi seperti bermain gol/. Nyeri siku yang timbul pada epikondilitis medial dipresipitasi oleh gerakan +eksi dan supinasi, berbeda
dengan tennis elbow yang justru dipi)u oleh gerakan ekstensi dan pronasi. !29" Penyakit(penyakit intra(artikuler seperti artritis, dan osteokondritis disse)an pada )apitelum Penyakitpenyakit artikuler biasanya ditandai oleh gejala kontraktur +eksi !pasien sulit melakukan ekstensi baik se)ara akti/ maupun pasi/" dan nyeri sering kali timbul di akhir gerakan ekstensi. 4erbeda dengan epikondilitis lateral, di mana tidak ada keterbatasan gerakan +eksi.
!#" !-" !29"
+III. PENATALASANAAN Ada banyak pilihan penatalaksanaan untuk mengatasi tennis elbow, namun hingga saat ini belum ada satu pun penatalaksanaan yang benar benar e/ekti/ dalam mengatasi kelainan tersebut. Namun se)ara umum, terapi untuk tennis elbow dibagi menjadi 2 yakni terapi konser0ati/ dan pembedahan.
!2" !" !-" !" !5" !21" !22" !1" !2#" !2&" !22"
Entuk penatalaksanaan awal, biasanya terapi konser0ati/ menjadi pilihan utama, sambil terus melakukan obser0asi. Namun bila kondisi pasien tidak mengalami perbaikan setelah menjalani terapi konser0ati/ selama hingga 5 bulan, maka sebaiknya pasien segera dirujuk untuk menjalani pemeriksaan radiologis dan terapi pembedahan.
Terapi (ase Ak)t
!2" !" !-" !5" !21" !22" !1" !2#" !2&"
Entuk tennis elbow /ase akut, maka kita harus memberlakukan regimen 3.6.. seperti halnya )edera jaringan lunak lainnya.
!2" !#" !" !-" !8" !1" !21" !2"
%al tersebut melibatkan prosedur( est &istirahat) Ice &es) "ompression &kompres) -levation &elevasi)
'ambar
1(
Prosedur
36
untuk
epikondilitis
lateral.
*ikutip
dari
kepustakaan ",2$. 4ila terapi tersebut tidak berhasil, maka kita dapat melanjutkannya dengan(
Terapi onser4atif $erapi konser0ati/ yang dapat diberikan pada pasien tennis elbow antara lain( 1. +I3 &on(steroidal anti(in4ammatory drugs) N=A6* dapat digunakan sebagai analgesia untuk pasien tennis elbow. Ada banyak pilihan N=A6* yang dapat digunakan yakni di)lo/ena), naproBen, ibupro/en,
dan
inhibitor
siklooksigenase.
:batobatan
tersebut
dapat
digunakan se)ara topikal maupun sistemik. Meskipun memiliki banyak golongan, namun se)ara umum, prol khasiat N=A6* hampir sama. !21"
!2" !#" !-" !1"
N=A6* dapat menghambat in+amasi dengan )ara menghambat sintesis prostaglandin. Meskipun tennis elbow bukanlah suatu proses in+amasi, namun berbagai penelitian telah membuktikan bahwa penggunaan N=A6* dapat mengurangi gejala tennis elbow. Namun penggunaan N=A6* dalam jangka panjang tidak dianjurkan karena adanya e/ek samping pada traktus gastrointestinal dan ginjal. !" !"
!5" !22"
2. %ortikosteroid ;enis kortikosteroid yang digunakan untuk terapi tennis elbow sebaiknya yang memiliki e/ek antiin+amasi yang kuat seperti triam)inolone dan betamethasone. *an pemberiannya harus dilakukan se)ara intraartrikuler untuk mengurangi e/ek sistemik. !#" !-" !22" !2#"
'ambar 1-(6njeksi kortikosteroid pada epikondilus lateral. *ikutip dari kepustakaan "-5$ $riam)inolone dan betametahsone dapat menurunkan in+amasi dengan )ara menekan migrasi leukosit polimor/onuklear dan memperbaiki permeabilitas kapiler. 4anyak dokter yang lebih suka menggunakan betamethasone karena agen ini
tidak mengalami kristalisasi ketika di)ampurkan dengan sediaan
anestetik yang bebas paraben. !#"
$erapi ini terkadang juga dikombinasikan dengan anestetik lokalC salah satu kombinasi yang sering digunakan adalah 9, )) Iylo)aine 27 dan 9, )) methylprednisolone. !" . 5asodilator Jasodilator dapat diberikan pada pasien tennis elbow karena agen ini dapat menstimulasi sintesis kolagen dan membantu proses penyembuhan. =elain itu 0asodilator dapat mengurangi gejala nyeri. Jasodilator yang dianjurkan adalah nitrogliserin transdermal. :bat ini dapat menyebabkan relaksasi otot pembuluh darah dengan )ara menstimulasi produksi guanosine mono/os/at intraseluler. !#" !21" !. /otulinum 4otulinum telah terbukti dapat menurunkan gejala nyeri dengan )ara memblokade
pelepasan
asetilkolin,
sehingga
menimbulkan
dener0asi
kimiawi pada sistem sara/ simpatetik dan peri/er. Namun penggunaan botulinum harus dilakukan se)ara hatihati karena e/ek sampingnya dapat menimbulkan kelumpuhan pada otototot pernapasan. !#" $. Terapi 6isik 4anyak ahli yang menyarankan terapi sik untuk pasienpasien tennis elbow dengan )ara memberikan stressing pada insersi 34 melalui latihan gerakan eksentrik dan konsentrik. *iharapkan dengan terapi ini maka akan terbentuk jaringan kolagen yang padat pada area insersi 34, sehingga rasa nyeri akan tereliminasi. !#" !2&"
'ambar 1( ?atihan +eksi elbow 59G
!kontraksi konsentrik pada otototot
eBtensor pergelangan tangan". *ikutip dari kepustakaan "-$
'ambar 18( ?atihan ekstensi elbow 189G !kontraksi eksentrik pada otototot pergelangan tangan". *ikutip dari kepustakaan "-$ $erapi sik seperti ini murah dan )ukup e/ekti/ dalam mengatasi gejala tennis elbow. Namun sebelum melakukan gerakangerakan seperti itu, kita harus memberikan memberikan konseling pada pasien mengenai adanya e/ek eksarsebasi nyeri ketika sedang melakukan latihan. !2&" 7. Penggunaan 8rtosis atau /ebat "ounter0orce &"ounter0orce bracing) Penggunaan bebat )ounter/or)e dilakukan untuk mengurangi gaya tension !tegangan" pada tendon ekstensor pergelangan tangan, dan ortotik jenis ini lebih unggul dalam mengatasi tennis elbow jika dibandingkan dengan bebat biasa. 4ebat ini harus diletakan kirakira 19 )m di arah distal sendi elbow. Penggunaan bebat )ounter/or)e selama tiga minggu pada epikondilitis lateral, dapat menurunkan nyeri dan meningkatkan kekuatan genggaman. Namun beberapa ahli menganggap bahwa terapi ini tidak memberikan man/aat sama sekali dalam mengatasi tennis elbow. =ejumlah penelitian menunjukkan bahwa terapi ini masih kurang superior jika dibandingkan dengan terapi N=A6* topikal dan injeksi kortikosteroid. !#" !1" !21" !2-"
'ambar 15( ounter/or)e bra)ing. *ikutip dari kepustakaan "-,$
Terapi Pe0beda1an ;ika semua terapi konser0ati/ gagal dalam mengatasi tennis elbow, maka kita harus melakukan pemeriksaan radiologis guna menyingkirkan kemungkinan adanya kelainan lain yang menyertai tennis elbow dan mempertimbangkan terapi pembedahan. Ada dua jenis pembedahan untuk mengatasi tennis elbow, yakni operasi terbuka dan operasi dengan bantuan arthroskopi. !2" !#" !" !-" !8" !1" !21" !2" !2" !28" 8perasi Terbuka :perasi terbuka merupakan jenis pendekatan yang paling sering digunakan untuk mengatasi tennis elbow. Ada beberapa teknik operasi terbuka yang dapat dilakukan untuk mengatasi tennis elbow yakni( !2" !#" !" !-" !8" !1" !21" !2" !2" !28"
teknik ablasi origo ekstensor )ommunis, teknik melepaskan aponeurosis ekstensor dari epikondilus lateral !%ohmann", reseksi ligamentum orbikularis !4osworth", dener0asi sendi radiohumeral !
'ambar 29( Foto intraoperati/ prosedur Nirs)hl. $anda panah menunjukkan adanya robekan pada origo 34. *iskolorisasi abuabu keputihan pada tendon mengindikasikan adanya degenerasi. *ikutip dari kepustakaan "'$. Prinsip utama prosedur Nirs)hl adalah memperpanjang origo muskulo/as)ial pada pergelangan tangan dan ekstensor jari tangan. Prosedur ini diawali dengan memisahkan ekstensor digitorum bre0is dan eBtensor )arpi radialis untuk memudahkan akses
ke
34. 4agian 34
yang
mengalami
degenerasi dan sisi ekstensor digitorum bre0is yang ada di dekatnya dieksisi. 34 yang telah dipotong tidak perlu disambung kembali karena struktur ini didukung oleh perlekatan /as)ia yang ada di dekatnya sehingga bisa men)egah retraksi distal. ?alu kita membuat lubang di epikondilus, dan semua traksi spur disingkirkan.
8perasi dengan /antuan rtroskopi Artroskopi dapat menjadi salah satu pilihan utama untuk mengatasi tennis elbow.
in/eksi kerusakan sara/ dan pembuluh darah memperpanjang masa rehabilitasi penurunan kekuatan lengan penurunan +eksibilitas ehabilitasi =etelah menjalani pembedahan, terutama operasi terbuka, tangan yang dioperasi harus diimobilisasi dengan menggunakan bebat. =etelah 1 minggu, bebat dan jahitan dapat dilepaskan. !8" !1" ;ika bebat telah dilepaskan, maka kita harus segera memulai latihan sik dengan
melakukan
gerakan
peregangan
siku
dan
mengembalikan
+eksibilitas siku. ?atihan penguatan siku dapat dimulai dalam 2 bulan setelah pembedahan. =edangkan untuk latihan atletik yang jauh lebih berat, biasanya akan dimulai dalam & hingga -,minggu setelah operasi. !8" !2"
Alur Penatalaksanaan Tennis Elbow
'ambar 21( Alur penatalaksanaan tennis elbow menurut merican 6amily Physician. *ikutip dari kepustakaan "-,$ merican
6amily
Physician
!AFP"
merekomendasikan
suatu
alur
penatalaksanaan untuk mengatasi tennis elbow. 4ila anamnesis dan pemeriksaan sis sudah konsisten dengan diagnosis epikondilitis lateral, maka
pendekatan
terapi
yang
pertama
kali
dianjurkan
adalah
pengendalian in+amasi dengan memberikan N=A6* topikal atau oral, modikasi gaya hidup, koreksi biomekanik dan implementasi latihan sik.
Entuk
melakukan
hal
tersebut,
kita
dapat
mempertimbangkan
penggunaan bebat )ounter/or)e. !21" ;ika gejala tennis elbow tidak mengalami perbaikan, maka kita dapat melanjutkan terapi sik yang lebih lanjut dan mempertimbangkan injeksi kortikosteroid selama latihan sik berlangsung. =elama latihan sik ini, kita juga dapat menggunakan strategi terapi kontemporer berupa penggunaan nitrogliserin topikal dan akupuntur. Apabila gejala tennis elbow masih tetap bertahan, maka kita harus segera merujuk pasien ke dokter ahli bedah ortopedi untuk mendapat penanganan yang lebih lanjut. !#" !21"
I6. PRO&NOSIS Angka kesembuhan pasien dari penyakit ini )ukup tinggi, sekitar 57, meskipun tanpa terapi pembedahan. Meskipun begitu, epikondilitis lateral memiliki potensi menjadi masalah kronik terutama jika tidak tertangani dengan baik. Entuk menurunkan resiko kronik, maka pasien dianjurkan menjalani modikasi akti0itas dan koreksi biomekanik. !" !5" !21" 6. O%PLIASI
DA(TAR P!STAA 1. $egner L=. $ennis lbow. ?ondon( $he ?ondon %ospitalC 155. 2. Flatt A. $ennis elbow. Pro) !4ayl Eni0 Med ent". 2998 :)toberC 21!&". #. Lalrod 4;. Meds)ape. :nline.C 2912 )ited 2912 ;uly 25. A0ailable /rom( http(>>emedi)ine.meds)ape.)om>arti)le>5-5-5o0er0iew . &. ygendaal *, 3ahussen F$', *ier)ks 3?. 4iome)hani)s o/ the elbow joint in tennis players and relation to pathology. 4ritish ;ournal =ports Medi)ine. 299 ;ulyC &1!11". . 'eoOroy P, aOe M;, 3ohan
6.
*iagnosis
and
treating
lateral
epi)ondylitis. anadian Family Physi)ian. 155& ;anuaryC &-. -. LalH *M, Newman ;=,
in tennis(
update on aetiology, biome)hani)s and
treatment. 4ritish =port Medi)ine. 299 ;uneC &1. 8. =urgeons AAo:. :rtho6n/o. :nline.C 2995 )ited 2912 ;uly #1. A0ailable /rom( http(>>www.aaos.org> . 5. onnell *, 4urke F, oombes P, M)Nealy =, Freeman *, Pryde *, et al. $ennis injuries( o))urren)e, aetiology, and pre0ention. A;3. 2991 =eptemberC &9!". 19 Pluim 4M, =taal ;4, Lindler ', ;ayanthi N. $ennis injuries( o))urren)e, .
aetiology, and pre0ention. 4rit ; =ports Med. 299- ;anuaryC &9( p. &1
&2#. 11 =uharto. Fisioterapi pada $ennis lbow tipe 66. *<. 2999C 125. . 12 'riQn ?, Andrews ;3, ole 4;, MaOulli N, Mandelbaum 4, 3odeo =A, et .
al. AA:= Now. :nline.C 2919 )ited 2912 ;uly #1. A0ailable /rom(
http(>>www.aaos.org>news>aaosnow>o)t19>)lini)al1.asp . 1#
lbow".
lini)al
Features
and
Findings
o/
%istologi)al,
6mmunohisto)hemi)al, and le)tron Mi)ros)opy =tudies. $he ;ournal o/ 4one R ;oint =urgery. 1555 FebruaryC 81( p. 2528. 1& $ennis Freak. :nline.C 2919 )ited 2912 ;uly #1. A0ailable /rom( . http(>>tennis/reaks.)ontent)reatorH.)om> . 1 4erry N, Neumeister ML, 3ussell 3, *ellon A?. pi)ondyle)tomy . 0ersus dener0ation /or lateral. %and. 2911 FebruaryC -. 1-
.
Prin)iples o/ manual sports medi)ine. Philadelphia( ?ippin)ott Lilliam R
LilkinsC 299. p. 21-. 1 Anusha. Physiotherapy> %ealth $oday. :nline.C 2919 )ited 2912 ;uly .
#1.
A0ailable
/rom(
http(>>physiotherapy
health.blogspot.)om>2919>19>tenniselbowandeBer)iseproto)ol.htmlS http(>>physiotherapyhealth.blogspot.)om>2919>19>tenniselbowand eBer)iseproto)ol.html . 18 ?e0in *, NaHarian ?N, Miller $$, :T
?ateral pi)ondylitis o/ the lbow( E= Findings. 3adiology. 299
:)toberC 2#!2#92#&". 15 Patten 3M. :0eruse =yndromes and 6njuries 6n0ol0ing the lbow( M3 . 6maging Findings. A;3. 155 No0emberC 1-&!1291211". 29 ;ohnson $=, 4= A*. lbow anatomy and eBamination. 6n Frassi)a F;, .
=ponseller P*, Lil)kens ;%, editors. Minute :rthopaedi) onsult, 2nd
dition. E=A( ?ippin)ott Lilliams R LilkinsC 299. p. 11911#. 21 ;ohnson 'L, adwallader <, =)heOel =4, pperly $*. $reatment o/ .
?ateral pi)ondylitis. Ameri)an A)ademy o/ Family Physi)ians. 299
=eptemberC 1!-". 22 %ay M, Paterson =M, ?ewis M, %osie ', ro/t P. Pragmati) randomised .
)ontrolled trial o/ lo)al )orti)osteroid inje)tion and naproBen /or treatment o/ lateral epi)ondylitis o/ elbow in primary )are. 4M;. 1555
:)toberC #15!19". 2# *ooley P, Martin 3. orti)osteroid inje)tions and arthro)entesis. . anadian Family Physi)ian. 2992 FebruaryC &8!28252". 2& Finestone %M, 3abino0it)h *?. $ennis elbow no more. anadian Family . Physi)ian. 2998 AgustusC &( p. 111-. 2 Ladsworth $'. $ennis elbow( )onser0ati0e, surgi)al, and manipulati0e . treatment. 4M;. 158 Mar)hC 25&. 2- =truijs PAA, =midt N, Arola %, *ijk N0, 4u)hbinder 3, Assendel/t L;;. .
:rthoti) de0i)es /or tennis elbow( a systemati) re0iew. 4ritish ;ournal
o/ 'eneral Pra)ti)e. 2991 No0emberC 1!52&525". 2 :wens 4*, Murphye
epi)ondylitis. Arthros)opy( $he ;ournal o/ Arthros)opi) and 3elated
=urgery. 2991 ;ulyC IJ66!-". 28 =olheim , %egna ;, Uyen ;. Btensor tendon release in tennis elbow( .
results and prognosti) /a)tors in 89 elbows.
