Presentasi Kasus Sub Stase
PEDIATRI SOSIAL DAN TUMBUH KEMBANG
Oleh : Dita Ika Rahmawati
G0007009
D-1-12
Dataari Boma M
G0007007
D-15-12
G9911112009
D-35-12
Rizky Ocktarini
G0007147
E-10-12
Sanny Kusuma Sary
G0007064
E-13-12
Aila Mustofa
Pembimbing : Dra. Suci Murti Karini M.Si
KEPANITERAAN KLINIK SMF / BAGIAN BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
2012
2
SEORANG ANAK 16 TAHUN DENGAN CEREBRAL PALSY TIPE SPASTIK, FARINGITIS AKUT, GLOBAL DELAY DEVELOPMENT, DAN GIZI BURUK TIPE MARASMIK
STATUS PASIEN
I.
II.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. Y
Umur
: 16 tahun
Jenis Kelamin
: perempuan
Nama Ayah
: Tn. S
Pekerjaan Ayah
: Wiraswasta
Nama Ibu
: Ny. W
Pekerjaan Ibu
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Alamat
: Debegan RT04/05 Mojosongo, Surakarta
Tanggal Pemeriksaan
: 26 April 2012
Tanggal Masuk
: 18 April 2012
No. CM
: 01123546
ANAMNESIS
Alloanamnesis diperoleh dari ibu penderita tanggal 26 April 2012. A. Keluhan Utama :
Kejang B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien merupakan rujukan dari RS Dr. Oen dengan observasi febris hari ke-2 dengan konvulsi. Satu jam SMRS pasien dibawa ke RS Dr. Oen dengan keluhan batuk sejak 2 hari yang lalu disertai suara “nggrok-nggrok” dan demam hilang timbul, pilek (-), muntah (-). BAK (+) mengompol 2 jam SMRS, mencret (-). Saat di IGD pasien kejang 1 kali kurang dari 2 menit dengan posisi
3
tangan bergerak-gerak kaku, mata melitik ke atas. Pasien kemudian diberi oksigen nasal 2 liter per menit dan disuntik stesolid 5 mg secara intravena. Pasien diminta untuk rawat inap, tapi keluarga menolak karena alasan biaya sehingga disarankan ke RSDM. Selain
itu
pasien
juga
mengalami
keterlambatan
dalam
perkembangan, dimana pasien tidak bisa berdiri, berjalan, dan berbicara sejak kecil. Pada usia 3 bulan pasien mengalami kejang pertama kali, kejang tidak disertai demam, berlangsung hanya sebentar dan sering berulang beberapa kali.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Riwayat penyakit serupa : (+) pasien sudah sering kejang sejak usia 3 bulan, kejang terakhir pada usia 9 tahun sebanyak 4 kali tanpa disertai demam dan kejang hanya sebentar. 2. Riwayat asma
: disangkal
3. Riwayat alergi
: disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat sakit kejang
: disangkal
2. Riwayat asma
: disangkal
3. Riwayat alergi
: disangkal
4. Riwayat keterlambatan perkembangan
: disangkal
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ayah
: baik
Ibu
: baik
Saudara
: baik
F. Pemeliharaan Kehamilan dan Prenatal
Pemeriksaan di
: klinik bidan
4
Frekuensi
: Trimester I
Keluhan selama kehamilan
: 1x/ 1 bulan
Trimester II
: 1x/ 1 bulan
Trimester III
: 2x/1 bulan
: Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah
menderita sakit ataupun mengalami perdarahan. Obat-obatan yang diminum selama kehamilan : vitamin dan tablet penambah darah. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi jamu maupun obat-obatan yang lain.
G. Riwayat Kelahiran :
Pasien lahir di bidan dengan berat badan lahir 2700 gram dan panjang 47 cm, lahir spontan, langsung menangis, menangis kuat, usia kehamilan 9 bulan lebih 10 hari, ditolong bidan.
H. Riwayat Postnatal
Pemeliharaan post natal dilakukan di bidan sejak pasien berumur 3 hari.
I. Status Imunisasi
1.
Jenis BCG
I 2 bulan
II -
2.
DPT
2 bulan 4 bulan
6 bulan
3.
Polio
0 bulan 2 bulan
4 bulan
4.
Campak
9 bulan
5.
Hepatiti
Lahir
1 bulan
III -
3 bulan
IV 6 bulan -
sB
5
J. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Motorik Kasar
Mengangkat kepala
: 1 tahun
Tengkurap kepala tegak
: 2 tahun
Duduk sendiri
: belum bisa
Berdiri sendiri
: belum bisa
Berjalan
: belum bisa
Pasien sejak kecil hanya bisa miring dan tengkurap, belum pernah bisa duduk, berdiri dan berjalan. Bahasa
Bersuara “aah/ooh”
: 1 tahun
Berkata (tidak spesifik)
: belum bisa
Pasien belum bisa bicara, hanya bisa bersuara “aah, ooh”, bicara satu kata tidak bisa. Motorik halus
Memegang icik-icik : 1,5 tahun Personal sosial
Tersenyum
: 1 tahun
Mulai makan
: belum bisa
Tepuk tangan
: belum bisa
Denver II
− Personal sosial setara dengan usia 3 bulan − Motorik halus setara dengan usia 4 bulan − Bahasa setara dengan usia 6 bulan − Motorik kasar setara dengan usia 6 bulan − Kesan : Global Delay Development
K. Riwayat Makan Minum Anak
6
-
Pasien minum ASI sampai usia 4 tahun dengan frekuensi minum ASI tiap kali menangis dan tampak kehausan, sehari biasanya lebih dari 8 kali, bergantian kiri kanan.
-
Makanan pendamping ASI diberikan saat usia 3 tahun berupa nasi tim sehari 3 kali dan buah-buahan.
-
Pasien mulai makan nasi lauk pauk pada usia 5 tahun dengan porsi sedikit, rata-rata setengah sampai satu mangkok tiap kali makan.
L. Riwayat Keluarga Berencana :
Ibu penderita tidak mengikuti KB.
M. Pohon Keluarga
An. Y, ♀, 16 tahun, 16 kg
Penderita merupakan anak keempat dari 4 bersaudara. Riwayat anak lahir meninggal tidak ada, riwayat keguguran tidak ada. Ayah dan ibu menikah satu kali. Ketiga anak yang lain tidak ada keterlambatan tumbuh kembang, dalam keadaan sehat.
7
I. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
-
Keadaan umum
: baik
-
Derajat kesadaran
: compos mentis
-
Derajat gizi
: gizi kesan buruk
B. Tanda vital
-
Tekanan Darah
: 120/70 mmHg
-
Laju Jantung
: 98x/menit
-
Laju Nadi
: 98x/menit, regular, isi tegangan cukup
-
Laju Pernafasan
: 19 x/ menit, kedalaman cukup, reguler,
Suhu
tipe abdominal. : 37,0 0C peraksila
-
C. Kulit
Kulit sawo matang, kelembaban baik, turgor kembali cepat, ujud kelainan kulit (-) D. Kepala
Bentuk mesosefal, rambut warna hitam, mudah dicabut, moon face (-), old man face (+) E. Mata
Oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), air mata (+/+) (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/ +). F. Hidung
Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-). G. Mulut
Mukosa basah (+) , sianosis (-). H. Telinga
Daun telinga dalam batas normal, sekret (-/-) , mastoid pain (-/-), tragus pain (-/-). I. Tenggorok
Uvula di tengah, mukosa faring hiperemis (+), tonsil T1 – T1. 8
J. Leher
Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar, JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-). K. Lymphonodi
Retroaurikuler : tidak membesar Preaurikuler
: tidak membesar
Submandibuler : tidak membesar Submental
: tidak membesar
Servikalis
: tidak membesar
Supraclavikula : tidak membesar Infraclavicula
: tidak membesar
Colli anterior
: tidak membesar
Colli posterior : tidak membesar L. Toraks
Bentuk : normochest, retraksi (-), iga gambang (+) Cor
: Inspeksi Palpasi
: iktus kordis tidak tampak : iktus kordis teraba di SIC IV-V LMCS, tidak kuat angkat
Perkusi
: batas kiri atas
: SIC II LPSS
batas kiri bawah
: SIC IV LMCS
batas kanan atas
: SIC II LPSD
batas kanan bawah : SIC IV LPSS Kesan : batas jantung tidak melebar Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo : Inspeksi
: pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi
: fremitus raba dada kanan = kiri
Perkusi
: sonor /sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal suara tambahan (-/-) M. Abdomen
Inspeksi
: dinding perut sejajar dengan dinding dada
9
auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi
: timpani, pekak sisi (-), pekak beralih (-), undulasi (-)
Palpasi
: supel, turgor kembali cepat, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
N. Urogenital :
Vulvae: hiperemis (-), rambut pubis (-), tidak ada kelainan Uretra : hiperemis (-), tidak ada kelainan O. Status Pubertas: M1 P1 P. Ekstremitas
Akral dingin
Oedem
Sianosis
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Capillary refill time <2 detik
Arteri dorsalis pedis teraba kuat Baggy pants (+) Wasting (+)
Q. Pemeriksaan Neurologi
1. Koordinasi : baik 2. Sensorium : normal 3. Reflek Fisiologis : a. Biceps (+2/+2) b. Triceps (+2/+2) c. Patella (+2/+2) d. Achilles (+2/+2) 4. Reflek Patologis : a. Babinsky (-/-)
10
b. Chadock (-/-) c. Oppenheim (-/-) d. Gordon (-/-) e. Meningeal sign : 1. Kaku kuduk (-) 2. Brudzinsky I (-) 3. Brudzinsky II (-) 4. Kernig sign (-) 5. Hoffman (-/-) 6. Trommer (-/-)
R. Status Gizi
1. Secara antropometri -
Umur
:
16 tahun
-
Berat badan
:
16 kg
-
Tinggi badan
:
128 cm
-
Lingkar lengan atas
:
13,5 cm
BB
= 16/54 x100 % = 29,62%
U
TB U BB TB
BB
< p3 (CDC 2000)
U
= 128/163x 100 % = 78,53 % = 16/27 x 100 % = 59,25% %
Interpretasi
TB U BB TB
< p3 (CDC 2000) < p3 (CDC 2000)
: Gizi kesan buruk secara antropometri
11
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium darah tanggal 18 april 2012
-
Hemoglobin
:
11,8 g/dl (12-16 g/dl)
-
Hematokrit
:
35% ( 35-45 %)
-
Eritrosit
:
4,42.106 µL ( 4- 5,2 . 10 6 µL)
-
Leukosit
:
9,3.103 µL ( 4,5- 14,5.10 3 µL)
-
Trombosit
:
155.000 µL (150.000- 450.000 µL)
-
GD
:
O
-
GDS
:
63 gr/dl
-
SGOT
:
158
-
SGPT
:
83
-
Na
:
150
-
K
:
4,1
-
Cl
:
119
-
HbSAg reaktif
:
positif
Laboratorium urine tanggal 21 april 2012
Sekresi Makroskopis - Warna
:
yellow
-
:
clear
Kejernihan
Kimia Urine
12
-
Berat Jenis
:
1,015
-
pH
:
8,0
-
Leukosit
:
1000
-
Nitrit
:
(-)
-
Protein
:
(-)
-
Glukosa
:
normal
-
Keton
:
(-)
-
Urobilinogen
:
normal
-
Bilirubin
:
1
-
Eritrosit
:
(-)
Mikroskopis - Leukosit
:
18,1 /μL
-
Leukosit
:
3/LPB
-
Epitel squamous
:
-
-
Epitel transisional
:
-
-
Epitel bulat
:
-
-
Silinder
:
0,00/μL
-
Silinder
:
0/LPK
-
Hyline
:
0/LPK
-
Granulated
:
-
-
Lekosit
:
-
Bakteri
:
74,5/μL
Kristal
:
0,1/μL
Yeast Like Cell
:
0,0/μL
Mukus
:
0,00/μL
Sperma
:
0,0/μL
Epitel
Silinder
13
Konduktivitas
:
13,8 mS/cm
Lain-lain
:
kristal amorf (+), bakteri (+)
Kesan : hasil pemeriksaan urine dalam batas normal
Laboratorium fungsi thyroid 24 april 2012
TSH
:
1,96 uIU/mL
T4
:
15,97 pmol/l
Laboratorium feces tanggal 20 april 2012
Makroskopis -
Warna
:
coklat
-
Konsistensi
:
lunak
-
Lendir
:
-
-
Pus
:
-
-
Darah
:
-
-
Cacing
:
-
Mikroskopis -
Sel epitel
:
-
-
Eritrosit
:
-
-
Lekosit
:
-
-
Protozoa
:
-
-
Telur cacing
:
-
-
Lain-lain
:
kuman (+)
Kesan : tinja lunak warna coklat, tidak ditemukan parasit patogen
Uji sensitivitas obat dengan mikrobiologi tanggal 20 april 2012
Hasil: bila klinis mendukung maka antibiotika yang disarankan amikasin.
14
III. RESUME
Pasien merupakan rujukan dari RS Dr. Oen dengan observasi febris hari ke-2 dengan konvulsi. Satu jam SMRS pasien dibawa ke RS Dr. Oen dengan keluhan batuk sejak 2 hari yang lalu disertai suara “nggrok-nggrok” dan demam hilang timbul. Saat di IGD pasien kejang 1 kali kurang dari 2 menit dengan posisi tangan bergerak-gerak kaku, mata melitik ke atas. Pasien kemudian diberi oksigen nasal 2 liter per menit dan disuntik stesolid 5 mg secara intravena. Pasien diminta untuk rawat inap, tapi keluarga menolak karena alasan biaya sehingga disarankan ke RSDM. Selain itu pasien juga mengalami keterlambatan dalam perkembangan, dimana pasien tidak bisa berdiri, berjalan, dan berbicara sejak kecil. Pada usia 3 bulan pasien mengalami kejang pertama kali, kejang tidak disertai demam, berlangsung hanya sebentar dan sering berulang beberapa kali. Berdasarkan riwayat perkembangannya dapat dilihat bahwa pasien sejak kecil hanya bisa miring dan tengkurap, belum pernah bisa duduk, berdiri dan berjalan. Pasien belum bisa bicara, hanya bisa bersuara “aah, ooh”, bicara satu kata tidak bisa. Pada skrining Denver Ii didapatkan hasil bahwa personal sosial setara dengan usia 3 bulan, motorik halus setara dengan usia 4 bulan, bahasa setara dengan usia 6 bulan, motorik kasar setara dengan usia 6 bulan sehingga memberi kesan adanya global delay development . Dari pemeriksaan fisik ditemukan kelainan berupa iga gambang (+), baggy pants (+), wasting (+), status pubertas P1 M1. Dari penilaian status gizi dengan grafik CDC 2000 disimpulkan status gizi buruk secara antropometri. Sedang dari pemeriksaan lab darah didapatkan Hb turun yaitu= 11, 8 g/dl, kadar GDS= 63 g/dl, SGOT= 158 g/dl, SGPT= 83 g/dl, dan HbSAg reaktif. Pada pemeriksaan kimia
urin
didapatkan leukosit=
1000,
sedangkan pada
mikroskopisnya didapatkan leukosit=18,1/ul dan bakteri= 74,5/ul. IV. DAFTAR MASALAH
1. Kejang tanpa demam 2. Batuk berdahak
15
3. Pasien belum dapat berbicara, duduk, dan berjalan 4. Status gizi kesan buruk, wasting (+), baggy pants (+) 5. Status pubertas M1P1 6. Hb turun (11, 8 g/dl) 7. GDS turun (63 g/dl) 8. SGOT/ SGPT naik (158 g/dl / 83 g/dl), HbSAg reaktif 9. Leukosit urin (+) , bakteri urin (+) 74,5/ul.
V. DIAGNOSIS KERJA
1. Cerebral palsy tipe spastik 2. Faringitis akut 3. Global delay development 4. Gizi buruk tipe marasmik VI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat bangsal neurologi 2. O2 nasal 2 lpm 3. Diet F75 12 x 30 cc 4. D ¼ S 12 tpm makro 5. Injeksi sibital 50 mg/12 jam iv 6. 10 tatalaksana gizi buruk
VII. PROGNOSIS
a. Ad vitam
: baik
b. Ad sanam
: buruk
c. Ad fungsionam : buruk
16
