BAB III PRESENTASI KASUS I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Saidi Ali
No CM
: 94-52-99
Umur
: 78 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: Dsn Family, Kec. Badat, Aceh Timur
Tanggal Masuk
: 28 Maret 2013
Tanggal Pemeriksaan : 28 Maret 2013 2013 Tanggal Keluar
II.
:-
IDENTITAS KELUARGA AYAH
Nama
: Ali
Umur
:-
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Aceh Timur
IBU
III.
Nama
: Aisyah
Umur
:-
Agama
: Islam
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Aceh Timur
ANAMNESIS
Autoanamnesa dan alloanamnese (pada saat pasien dirawat di Rumah Sakit Umum dr.Zainoel Abidin, 28 Maret 2013)
18
A. Keluhan Utama
Nyeri Pinggang B. Keluhan Tambahan
Nyeri BAK, Demam, Batuk berdahak dan Badan terasa lemas serta pucat C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang yang dirasakan sejak 5 tahun yang lalu dan memberat dalam 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri pinggang hilang timbul tidak teratur. Pasien juga mengeluhkan BAK yang tertahan yang sudah dirasakan sejak 5 hari yang lalu. BAK keruh dan tidak jernih yang disertai nyeri saat berkemih. Dalam sehari pasien berkemih kurang lebih 1 botol aqua sedang. Riwayat kencing berpasir dan keluar batu disangkal. Riwayat BAK merah seperti air cucian daging disangkal. Pasien juga mengeluhkan demam sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. Demam hilang timbul tidak teratur. Demam tidak tinggi yang juga tidak disertai menggigil atau berkeringat. Selain itu pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas dan pucat yang disertai penurunan selera makan sejak 1 bulan yang lalu. Selain itu, pasien juga mengeluhkan batuk berdahak yang dijumpai dalam 1 bulan terakhir. Dahak berwarna putih. Penurunan berat badan juga dijumpai dalam 1 bulan terakhir. Riwayat berkeringat di malam hari disangkal. Riwayat menggunakan jamu-jamuan untuk nyeri pinggang dan lutut diakui oleh pasien. D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi dan DM disangkal E. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Penyakit Keluarga disangkal F. Riwayat Pemakaian Obat
Jamu-jamuan untuk menghilangkan nyeri (pasien lupa) G. Riwayat Kebiasaan Sosial
19
IV.
PEMERIKSAAN FISIS
STATUS PRESENT
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Tekanan Darah
: 120/60 mmHg
Frekuensi Nadi
: 84 kali/menit
Pernapasan
: 18 kali /menit
Suhu
: 38,1 C
Berat Badan Sekarang
: 45 kg
Tinggi badan
: 165 cm
Berat Badan Ideal
: kg
Status gizi
:BBS/BBIx100%=73,6%,gizi kurang
STATUS GENERAL
Kepala
: Normocephali, rambut sebagian uban sukar dicabut, Ubun-ubun Besar (UUB) tertutup.
Mata
: Konjungtiva palpebra inferior pucat (positif/positif), sklera ikterik
(negatif.negatif)
reflek
cahaya
langsung
(positif/positif), oedem (negatif/negatif). Hidung
: NCH (negatif), sekret (negatif)
Mulut
: Sianosis (negatif).
Telinga
: Sekret (negatif)
Leher
Bentuk
: simetris
Kelenjar getah bening
: dalam batas normal
Kelenjar Tiroid
: dalam batas normal
Tekanan Vena Jugularis
: tidak terlihat
Thorax Anterior Inspeksi : simetris, tidak tampak sikatrik, tidak ada massa/pembengkakan terlihat gerakan dada kiri dan kanan sama saat inspirasi dan ekspirasi
20
Palpasi Paru kanan
Paru kiri
Lobus atas
SF normal
SF normal
Lobus tengah
SF meningkat
SF normal
Lobus bawah
SF normal
SF normal
Paru kanan
Paru kiri
Lobus atas
Sonor
Sonor
Lobus tengah
Sonor memendek
Sonor
Lobus bawah
Sonor
Sonor
Paru kanan
Paru kiri
Vesikuler (positif)
Vesikuler (positif)
rhonki (negative)
rhonki (negative)
wheezing
wheezing (negatif)
Perkusi
Auskultasi
Lobus atas
(negative) Lobus tengah
Vesikuler (positif)
Vesikuler (positif)
Rhonki basah
Rhonki (negatif),
kasar(positif)
wheezing (negatif)
wheezing (negatif) Lobus bawah
Vesikuler
Vesikuler
(positif)
(positif)
rhonki (negatif),
rhonki (negatif),
wheezing (negatif)
wheezing (negatif)
Jantung Inspeksi
: ictus cordis terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba di ICS 5 Linea Midclavikula Sinistra
Perkusi
: batas jantung
Atas
: ICS 3 Linea Midclavikula Sinistra
Kiri
: ICS 5, satu jari didalam Linea Midclavicula
Kanan : Linea parasternal kanan
21
Auskultasi : BJ I> BJ II, reguler, bising (negatif)
Abdomen Inspeksi
: Simetris, tidak ada sikatrik. tidak terlihat massa atau pembengkakan,
Palpasi
: Nyeri tekan (negatif), hepar/lien/pancreas tidak teraba, massa/ pembesaran organ (negatif)
Perkusi
: timpani di seluruh bagian perut
Auskultasi
: peristaltik (normal), bising usus (negatif)
Ekstremitas EKSTREMITAS
V.
SUPERIOR
INFERIOR
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Pucat
+
+
+
+
Edema
-
-
-
-
Ikterik
-
-
-
-
Petechi
-
-
-
-
RESUME Anamnesa
Pasien Tn. S, laki-laki, umur 78 tahun, datang dengan keluhan nyeri pinggang yang dirasakan sejak 5 tahun yang lalu dan memberat dalam 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan pasien dalam 1 minggu
yang
lalu,
hilang
timbul
tidak
teratur.
Pasien
juga
mengeluhkan nyeri saat berkemih disertai BAK keruh dan tidak jernih. Lemas dan penurunan selera makan dirasakan pasien dalam 1 bulan terakhir. Selain itu juga pasien mengeluhkan batuk berdahak sejak 1 bulan yang lalu. Dahak berwarna putih yang disertai penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir. Riwayat berkeringat malam hari disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi dan DM disangkal
22
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Penyakit Keluarga disangkal
Pemeriksaan Fisis
Status Present
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Tekanan Darah
: 120/60 mmHg
Frekuensi Nadi
: 84 kali/menit
Pernapasan
: 18 kali /menit
Suhu
: 38,1 C
Berat Badan Sekarang
: 45 kg
Tinggi badan
: 165 cm
Berat Badan Ideal
: kg
Status gizi
:BBS/BBIx100%=73,6%,gizi kurang
Status General
Kepala
: Normocephali, rambut hitam sukar dicabut, Ubun-ubun Besar (UUB) tertutup.
Mata
: Konjungtiva palpebra inferior pucat (positif/positif), sklera ikterik
(negatif.negatif)
reflek
cahaya
langsung
(positif/positif), oedem (negatif/negatif). Hidung : NCH (negatif), sekret (negatif) Mulut
: Sianosis (negatif).
Telinga : Sekret (negatif) Leher
: Pembesaran KGB (negatif), TVJ 5-2 cm H2O
Thorax : Dalam batas normal Jantung Inspeksi
: Ictus cordis terlihat
Palpasi
: Ictus cordis teraba 2 jari di bawah papila mammae line midclavikula Sinistra.
Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler (positif)
23
Abdomen
: distensi (negatif), peristaltik (normal)
Ekstremitas
:
EKSTREMITAS
SUPERIOR
INFERIOR
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Pucat
+
+
+
+
Edema
-
-
-
-
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Lab
(13 Maret 2013 – 17 Maret 2013)
28 Maret 2013
31 Maret 2013
1 April 2013
Hematologi Hb
5,2 gr/dl
7,0
7,2 gr/dl
Leukosit
19,8 x 10 3/ul
9,6
11,6 x 103/ul
Trombosit
536 x 10 3/ul
309
297 x 10 3/ul
Hematokrit
19 %
21%
21 %
Eritrosit
Diftell Eosinofil
3
2
Basofil
0
0
N.Batang
0
3
N.Segmen
90
64
Limfosit
5
25
Monosit
2
6
SGOT
17
31
Alk. Posfatase
167
150
Protein Total
6,6
6,4
Albumin
3,1
3,1
Globulin
3,5
3,3
Kreatinin darah
2,5
1,6 mg/dl
Ureum darah
67
42 mg/dl
Kimia Klinik
24
Total Kolesterol
107
133
HDL LDL Trigliserida Gula Darah Acak
89
Elektrolit Natrium
132 Meq/L
135 Meq/L
Chlorida
108 Meq/L
107 Meq/L
Kalium
4,8 Meq/L
3,9 Meq/L
Berat Jenis
1,010
1,010
PH
6,0
6,6
Leukosit
+
-
Nitrit
+
-
Protein
+
-
Glukosa
-
-
Keton
-
-
Urobilinogen
-
-
Bilirubin
-
-
Urinalisis
Blood Sedimen Urine Leukosit
Penuh
Eritrosit
1-2
Epitel
0-1
Serologi HBsAg Rapid
negatif
25
2) Pemeriksaan Ekokardiografi (1 April 2013)
Irama
: Sinus
QRS Rate
: 75 kali/menit, reguler
Axis
: Normoaxis
Gelombang P
: 0,085 detik
Interval PR
: 0,165 detik
QRS complex
: 0,085 detik
ST Elevasi
: Negatif (tidak ada)
ST Depresi
: Negatif (tidak ada)
T Inverted
: Negatif (tidak ada)
Q Patologis
: Negatif (tidak ada)
Kesimpulan : Sinus Ritme
DIAGNOSIS
Diagnosis Banding: 1. Pneumonia 2. TB Paru 3. Mikosis Paru Diagnosis Sementara: Pneumonia + Anemia berat e.c. dd 1. Occult bleeding 2. Defisiensi besi 3. Perdarahan + Osteoartritis Lumbal + AKI Grade II
RENCANA Rencana Diagnosis
Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan sputum BTA 3x
26
Kultur urin dan sputum
Foto thoraks AP
Foto LS AP dan Lat
Konsul divisi Pulmonologi
Konsul divisi GH
Konsul divisi rheumatologi
Konsul divisi geriatri
Urinalisa
Rencana Terapi
Konsul Divisi Pulmonologi : Injeksi Ceftriaxone 1 gr/24 jam, Azitromicyn 1x500 mg oral. Planning: Kultur darah dan s putum BTA.
Konsul
Bagian
Pulmonologi
:
Istirahat
sendi,
coditam
3x1,
fisiotherapi. Saran: foto lumbosakral AP/Lat, Foto Genu D/S AP/Lat, Konsul GEH (pro endoskopi)
PENATALAKSANAAN
UMUM
- Bed rest - Diet ginjal m III + 45 gr protein
●
KHUSUS
- IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/menit - IV Ceftriaxone 1 gr/24 jam (skin test) - Transfusi PRC sampai dengan Hb >9 gr/dl - Istirahat sendi
PROGNOSIS
Dubia et bonam
VI.
PEMBAHASAN
Pneumonia adalah .....
27
28
